Elementos Complementarios Poi

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

2

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

CURSO DE GESTIÓN EN LAS REDES DEESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOSPARA EL PLAN OPERATIVO

INSTITUCIONAL

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOSPARA EL PLAN OPERATIVO

INSTITUCIONAL


4

Revisión: Dr. Pedro Mendoza Arana

Lic. Julio Salcedo Ponce

Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera

Enero de 1999

© MINISTERIO DE SALUD

Programa de Fortalecimiento de Servicios de SaludÁrea de Capacitación y Apoyo a la Gestión

Av. Salaverry, cuadra 8 s/n

Teléfono 432-3535, Fax 431-6665

[email protected]

http://www.minsa.gob.pe

Jesús María, Lima-Perú

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARAEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Ministerio de SaludDr. Carlos Augusto de Romaña y García

Ministro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga RecuencoVice Ministro de Salud

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud(PFSS)

Dr. Augusto Meloni NavarroCoordinador General

Dr. Ricardo Corcuera RodríguezSub Director Técnico

Ing. Fernando Ferrero PavíaSub Director Administrativo

Dra. Luisa Hidalgo JaraCoordinadora

Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión

5

ÍNDICE

Presentación 7

Introducción 9

Texto de Autoformativo 17

Índice 19

Guía de Trabajo Aplicativo 143

Índice 145

Texto de Apoyo 173

Índice 175


6

Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad deSalud Pública y Administración y la Facultad de Educación de la Universidad Peruana CayetanoHeredia, con la participación del Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión del PFSS - MINSA, enel marco del Concurso Nº 006/MINSA-BID.

Responsable por UPCH:

Dr. Fernando Salazar Silva

Asesora Pedagógica:

Mg. Elisa Perea Villacorta

Autores del Texto Autoformativo:

Dr. Humberto Castillo : Unidad I

Dr. Fernando Salazar : Unidad II

Unidad III

7

PRESENTACIÓN

Dr. Augusto Meloni Navarro

Coordinador GeneralPFSS-MINSA

Uno de los objetivos del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud es el contri-buir a elevar la capacidad de gestión de las redes de servicios de salud, a fin de mejorarprogresivamente la equidad, calidad y eficiencia de la atención de salud a la población.

En este contexto se inscribió la ejecución de los “Cursos de Gestión en redes de estableci-mientos y servicios de salud”, orientados a contribuir en el desarrollo de la capacidad degestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortale-ciendo especialmente su capacidad para hacer viable el Plan Operativo Institucional, uti-lizar el enfoque epidemiológico para producir información útil para la toma de decisionesen el proceso de gestión y mejorar la calidad de atención del servicio de salud.

Estos cursos se desarrollaron bajo una metodología de enseñanza-aprendizaje mixta, quecombina una fase previa de autoaprendizaje, de una duración aproximada de 30 días, conun refuerzo presencial de 4 días destinado a solucionar las áreas críticas en el manejo delos instrumentos de gestión puestos a su alcance. La validación de esta metodología anivel nacional, nos ha demostrado que los elementos claves para el éxito de la misma loconstituyen el diseño adecuado de materiales autoinstruccionales y las tutorías localesdurante las fases de autoaprendizaje.

En ese sentido, el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, financió la elabora-ción de un juego de materiales de capacitación, validados en un grupo de establecimien-tos de salud, los mismos que reproducimos para su distribución a nivel nacional.

El presente documento compila tres tipos de materiales de capacitación:

• Un Texto Autoformativo, diseñado en un lenguaje coloquial que pretende paulati-namente introducir al lector en el tema de gestión seleccionado.

• Una Guía para el diseño de un Trabajo Aplicativo, que permite aplicar en su propioestablecimiento los módulos aprendidos en el texto autoinstruccional, llevandopaso a paso al lector en el diseño, aplicación o adaptación de instrumentos degestión.

• Un Texto de Apoyo, que resulta de la selección de lecturas recomendadas parareforzar los contenidos del texto autoinstruccional.

Nos sería de mucho interés recibir información relacionada a la aplicación y utilidad deéstos en el mejoramiento de la gestión de los establecimientos de salud; para ello, sírvaseenviar sus comentarios al Ministerio de Salud - Programa de Fortalecimiento de Serviciosde Salud.

Esperamos que este documento logre sensibilizarlo, motivarlo y comprometerlo en laaplicación de herramientas de gestión que permitirán lograr una atención de salud concalidad, equidad y eficiencia.


8

Texto Autoformativo: Unidad I

9

INTRODUCCIÓN

La estrategia para lograr el cambio y la modernización de las Redes de Establecimien-tos y Servicios de Salud, se desarrolla a través de un proceso continuo de capacita-ción, lo que permitirá el mejoramiento de las competencias del personal de los esta-blecimientos de salud, requisito para alcanzar los cambios reales en la estructura ydinámica de dichos centros.

Proponemos una capacitación sustentada en el autoaprendizaje, proceso que se ca-racteriza por ser autoformativo y se basa en la convicción de que los participantestienen expectativas, intereses y compromiso con la capacitación permanente. Partien-do de sus conocimientos y experiencias, cada uno de los participantes puede asumirresponsablemente las actividades autoinstructivas que proponemos. Mediante el de-sarrollo de las actividades de este material, los participantes consolidarán y mejoraránsus competencias respecto a la gestión de los establecimientos de salud. Cada una delas partes de este módulo brindan información teórica y metodológica acerca deldiseño y ejecución de los instrumentos de gestión. Para lograr una participacióndinámica se propone una serie de actividades aplicativas en relación directa a lodesarrollado teóricamente y a sus responsabilidades laborales.

¿QUÉ CONTENIDOS Y CON QUÉ METODOLOGÍA SE DESARROLLA ELCURSO?

1. ¿Qué contenidos estudiar?

Generalmente los cursos de capacitación determinan los objetivos educativos a lo-grar y ofrecen para ello un programa establecido de conocimientos a desarrollar.Nosotros consideramos que los participantes tienen experiencias, conocimientos, ha-bilidades, actitudes y también inquietudes, dudas y expectativas respecto a los instru-mentos de gestión; de acuerdo a esto, usted puede seleccionar entre los contenidosofrecidos aquellos que responden mejor a sus intereses y necesidades.

Lo invitamos a tomar una decisión respecto a los contenidos a estudiar tomando encuenta:

a) La información acerca de los objetivos y contenidos de cada unidad.

b) La relación que guardan esos contenidos con sus actividades de gestión en elestablecimiento de salud y su interés por estos temas.

1.1 Selección de contenidos y asignación de tiempo

De acuerdo a lo anterior, usted podrá considerar que algunos temas están directa-mente vinculados a sus actividades como miembro del Equipo de Gestión y los reco-nocerá como de gran interés, estos temas serán elegidos para un estudio detenido ycon profundidad. Otros temas, aún cuando son vinculados a su labor de gestión, si los


10

considera como de mediano interés, podrán ser estudiados con menor detenimiento yaquellos de interés mínimo serán revisados ligeramente, de este modo seleccionarálos contenidos del módulo que necesite y desee estudiar.

De la selección realizada podrá considerar necesario el estudio completo de todos lostemas o elegir algunos para un estudio profundo y detenido, dejando otros para unarevisión superficial. Inclusive puede ocurrir que algún participante haya decidido rea-lizar sólo una revisión de repaso de todos los temas de este módulo por considerarlosya conocidos.

De acuerdo a su decisión usted abordará el estudio de todos o parte de los conteni-dos teóricos del módulo y luego deberá realizar todas las actividades aplicativas pro-puestas que generalmente se realizan en equipo.

El desarrollo completo de este módulo autoinstruccional comprende 72 horas acadé-micas, aproximadamente 24 días, correspondientes al estudio teórico de todos lostemas y al desarrollo de los trabajos aplicativos. El tiempo sugerido para estudiar cadadía es de tres horas.

La modalidad de estudio autoformativo requiere de una planificación personal en laque hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos:

a) Los temas seleccionados.

b) El tiempo disponible personalmente.

c) La conformación del equipo de estudio y el tiempo disponible para los trabajosgrupales.

De acuerdo a lo expuesto ahora usted podrá seleccionar los temas para su estudio yasignarles el tiempo necesario con la siguiente actividad.

2. ¿Con qué metodología estudiar?

2.1 Metodología del curso

La metodología del presente curso corresponde al “Modelo pedagógico de laproblematización”. Esta metodología considera como base de la capacitación losconocimientos, habilidades, actitudes, en suma las competencias previas de los parti-cipantes a partir de las Cuáles se produce una reconstrucción y mejoramiento delnivel de competencias para diseñar, seleccionar, adaptar, aplicar y evaluar instrumen-tos de gestión de los establecimientos de salud.

Las técnicas didácticas que corresponden al modelo autoinstruccional son:

a. Lectura y análisis individual:

• De los contenidos de los temas desarrollados en el Texto Autoformativo.

• De las lecturas seleccionadas en el Texto de Apoyo.


11

b. Ejercicios interactivos individuales o grupales.

• Estos ejercicios se presentan en los temas desarrollados en el TextoAutoformativo.

c. Trabajos grupales para actividades aplicativas:

• Se presentan en el Texto Autoformativo y tienen instrucciones específicas yherramientas para su ejecución en la Guía de Trabajo Aplicativo.

2.2 Materiales educativos

Cada módulo tiene como materiales educativos los siguientes:

a. Un Texto Autoformativo.

b. Una Guía de Trabajo Aplicativo.

c. Un Texto de Apoyo.

d. Un video educativo.

¿CÓMO REALIZAR EL AUTOAPRENDIZAJE?

1. Actitudes favorables para el autoaprendizaje

Llamamos actitud favorable para el autoaprendizaje a una buena disposición y a unpositivo estado de ánimo que se debe tener frente a las actividades de aprendizaje.

Si su actitud es negativa, usted se encontrará siempre luchando contra una actividadnecesaria e importante que nos mantiene actualizados y activos intelectualmente yque además realizaremos toda la vida. Si aceptamos esto no debemos rechazar elmedio para nuestro perfeccionamiento profesional.

Revisaremos a continuación diferentes aspectos que debemos considerar para desa-rrollar esa actitud favorable en el estudio de este curso.

1.1 Metas y expectativas

Usted tiene actualmente determinadas metas personales y profesionales y segura-mente, en aras de la modernidad institucional, ha pensado en cambios apropiados,que generan expectativas en usted y en su equipo de trabajo.

Alcanzar las metas de calidad expresadas en la Visión y Misión del Sector salud re-quiere del aprendizaje o desarrollo de competencias para un mejor desempeño profe-sional. Si comprendemos que esas competencias pueden ser fortalecidas con el desa-rrollo de este tipo de cursos estamos seguros que usted realizará el esfuerzo necesariopara lograrlas.

Le sugerimos considerar lo siguiente: Usted tiene conocimientos, habilidades, actitu-des y experiencia profesional, y se encuentra actualmente en una situación que llama-


12

mos “A”. El futuro próximo lo visualizamos con mejores conocimientos, con mayordestreza y con actitudes que facilitan su desempeño, a esta situación la llamamos “B”.Para pasar de la situación “A” a la futura situación “B” el camino es el fortale-cimiento de sus competencias mediante su capacidad de autoaprendizaje.

1.2 El interés

Para lograr éxito en el aprendizaje es indispensable tener interés en el conocimientoo la competencia que se está estudiando, ese interés le brindará una fuerza motivadorapara realizar el esfuerzo en su autoaprendizaje.

El interés es garantía de éxito y su ausencia es causa directa del fracaso en el apren-dizaje, esto lo puede comprobar personalmente si responde a estas preguntas:

a) Cuando leyó un tema de su interés ¿Se cansó o se aburrió?

b) Si asistió a una conferencia que le causó interés, ¿mantuvo su atención y logró sucomprensión?

c) Cuando observó una situación interesante ¿la recordó mejor posteriormente?.

La respuesta a estas interrogantes puede demostrar la importancia del interés. Sinembargo más importante será entender de qué depende que en algunos casos nues-tro interés sea mayor y en otros disminuya o esté ausente.

El interés o la fuerza motivadora para el aprendizaje tiene una causa totalmen-te objetiva: la real necesidad del conocimiento que será estudiado. Si usted nonecesita saber un tema, si no carece de esa habilidad, si sus competencias de gestióninstitucional tienen un alto nivel, entonces no tiene porque tener interés en estecurso. De lo contrario si usted reconoce que debe mejorar sus conocimientos ytécnicas para mejorar la gestión de su establecimiento, entonces estamos se-guros que tendrá un gran interés, y eso garantizará su éxito en este curso.

1.3 La voluntad

La voluntad es la capacidad de cumplir lo que usted se propuso realizar, es unadeterminación interior que permite emprender y terminar las jornadas de estudioresistiendo otras tentaciones: sueño, fastidio, diversión, juegos, etc.

Esto no significa que deba dejar todas sus otras ocupaciones y distracciones, sino quelas realice en otros momentos respetando los horarios de estudio establecidos.

El cumplir con férrea voluntad con sus horas de estudio tiene una gran ventajaal realizar sus otras actividades: que no habrá ningún conflicto, ni preocupa-ción por tareas pendientes y podrá disfrutar mejor incluso de sus diversiones.

La voluntad permite iniciar oportunamente su jornada de autoaprendizaje o su re-unión para realizar los trabajos aplicativos, la perseverancia es mantener esa fuerzade voluntad aun cuando las jornadas duren bastante o los trabajos se hagan difíciles.Sin embargo, si ha llegado a su nivel de resistencia entonces será razonable suspen-der el estudio y descansar o distraerse.


13

1.4 La satisfacción

Existen dos actividades que permiten el desarrollo personal y social: el estudio y eltrabajo y ambos son fuente genuina de satisfacción, sobre todo cuando se realizancon libertad, sin imposiciones y con éxito.

Usted tiene diversas expectativas y metas, y conseguirlas, naturalmente le causa satis-facción. Si este curso responde a sus necesidades de realización personal e institucional,debe generar en usted expectativas y el lograrlas le producirá un gran placer. Suautoaprendizaje le permitirá lograr los objetivos de capacitación previstos y lohará sentir satisfecho y feliz.

2. El proceso de autoaprendizaje

En el proceso de autoaprendizaje, al usar los textos autoformativos se presentan tresactividades fundamentales: leer, comprender y memorizar. Veamos a continuacióncomo realiza usted estas actividades.

2.1 Leer

La lectura le permite recibir y asimilar la información ofrecida en los textos. Parahacerlo con eficiencia debe considerar que este “ingreso” se realiza por medio de susconocimientos previos y está influido por sus actitudes favorables en su autoaprendizaje,entre las Cuáles una de las más importantes es el interés con que lo haga.

Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. No debemossentirnos mal por tener que consultar nuevamente el texto. La lectura debe realizarseprimero en forma individual y luego puede ser grupal, sin embargo, advertimos queesta segunda forma debe ser usada luego de una lectura personal pues no se adecuaa la velocidad y estilo de comprensión individual de todos los del grupo.

2.2 Comprender

El texto leído para ser asimilado, requiere de una comprensión del significado de lainformación. En algunos párrafos esta asimilación requiere sólo de una lectura rápida,pues su contenido puede ser para usted relativamente fácil. Otros párrafos demandanuna lectura lenta e inclusive una nueva lectura con mayor esfuerzo. Para comprendermejor se recomienda:

• Buscar las ideas principales.

• Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales.

• Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados.

• Relacionar lo estudiado con las situaciones reales.

La comprensión de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre las Cuá-les analizar, relacionar y sintetizar son las más importantes. Más adelante se desa-rrollan unas técnicas acerca de estas operaciones, que sirven para fortalecer su com-petencia de comprensión.


14

2.3 Memorizar

La memorización de lo aprendido es un proceso indispensable si quiere utilizar pos-teriormente los conocimientos o habilidades adquiridos.

La aplicación de sus competencias para la gestión sólo es posible si las tiene conser-vadas en su memoria y la recuperación depende de cómo fue “grabada” en su cerebro.Consideramos que una conservación eficaz depende principalmente de tres condi-ciones:

a. El Interés por aprender un determinado asunto o una determinada actividad. Sidesea saber o poder hacer algo habrá cumplido con una primera condición.

b. La comprensión de un contenido garantiza su retención, si una informacióntiene significado claro para usted, es seguro que lo recordará con más seguridad.

c. La repetición de una información, la práctica reiterada de una acción o el repa-so de un tema aseguran su memorización siempre y cuando se hayan cumplidoantes los requisitos a) y b). La sola repetición no es suficiente para un aprendizajeeficaz produciendo una memorización mecánica.

Una forma eficaz de fortalecer nuestra memorización es realizar con verdaderointerés una síntesis escrita de lo estudiado y repasar luego ese resumen. Comopuede comprobarse, esta propuesta cumple las tres condiciones anteriores.

3. Técnicas de estudio

Las técnicas de autoaprendizaje más adecuadas son:

Para analizar: El subrayado y las anotaciones

Para sintetizar: El resumen

Para relacionar conceptos: Esquemas y gráficos

3.1 El subrayado

Subrayar un texto significa identificar las ideas principales o párrafos significativospara nosotros. Como es comprensible esto requiere un análisis cuidadoso del texto.Es recomendable realizar el subrayado sólo después de haber realizado una lecturadetenida que ha hecho significativa la información. Generalmente el subrayado ocu-rre en la segunda o tercera lectura de un texto.

Podemos usar diferentes formas de subrayado, usar una línea para ideas secundariasy dos líneas para las ideas principales, o colocarlas dentro de un cuadro. Recomenda-mos usar líneas para ideas importantes y encuadrar los conceptos básicos. En estetexto usamos como técnica equivalente al subrayado el colocar en negrilla los concep-tos clave.


15

3.2 Las anotaciones

El subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos queidentifican lo encontrado, señalan su importancia o establecen relación con otroasunto conocido o tratado. Las anotaciones también sirven para mostrar dudas ofalta de comprensión del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas almargen del texto. Las páginas de los textos están diagramadas para permitirle escribirsus apuntes a los costados de los párrafos que deseen comentar.

3.3 El resumen

El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilación comprensiva de un conte-nido o una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la información recibi-da y todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de síntesisque se presenta como un resumen escrito.

El resumen debe presentar las ideas básicas en una secuencia adecuada, en formaabreviada y en lo posible usando nuestro lenguaje personal, “nuestras propias pala-bras”. Se recomienda lograr un resumen que se presente en una extensión que noexceda la tercera o cuarta parte del texto total.

3.4 Los esquemas y gráficos

Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura. El esquema debemostrar los términos que contienen las nociones principales y las relaciones queidentificamos entre ellas, es decir con un esquema o un gráfico logramos la mejorsíntesis de un texto.

Un esquema es adecuado y útil si presenta:

• Información fundamental e importante.

• Contenido elaborado con palabras propias.

• Relaciones entre los conceptos clave.

• Información clara y abreviada.

• Contenido coherente y comprensible.

Si durante el estudio de este curso usted usa su texto autoformativo elaborando es-quemas le aseguramos que mejorará su asimilación significativa.

Existen diversas formas de esquematizar entre ellas sugerimos las siguientes:

a. Esquema vertical. Es la presentación de los principales temas y tópicos de untexto, se construye de arriba hacia abajo y es llamado también cuadro sinóptico.Esta forma permite presentar frases cortas.

b. Esquema vertical con llaves. Es similar al anterior, pero es construido además deizquierda a derecha para incluir divisiones, partes o clasificaciones.

c. Diagrama o esquema. Es la forma más sintética que permite destacar las ideascentrales y además graficar las relaciones entre ellas mediante líneas o flechas. Elmódulo presenta al principio un “mapa de contenidos” que es un buen ejemplo deeste tipo de esquemas.


16

17

TEXTO AUTOFORMATIVO


18

19

ÍNDICE

Unidad I: Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional 21

Unidad II: Sistema de Información Epidemiológica 61

Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad 107


20

21

Unidad I

Análisis de Viabilidad delPlan Operativo Institucional


22


23

UNIDAD I

Objetivo General

Ampliar la viabilidad del Plan Operativo Institucional buscando un equilibrio pro-gresivo entre «lo deseable» y «lo posible»

Objetivo Específico

1. Aplicar conceptos e instrumentos para el cálculo de viabilidad de las activida-des claves del plan.

2. Aplicar estratégias y tácticas para ampliar los niveles de viabilidad del POI.


24

APRENDIZAJES PREVIOS

Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere:

Conceptualización e internalización deMisión y Visión compartida.

Bases del Pensamiento Estratégico.

Fases y momentos de la elaboración del POI.


25

MAPA DE CONTENIDOS


26

ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I

Para el estudio de esta unidad deberá:

• Leer ‘La Sociedad Fragmentada’ del Texto de Apoyo.

• Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual de Autoformativo

• Leer Análisis de Viabilidad en la Planificación Local del Texto de Apo-yo.

• Desarrollar la autoevaluación y calificarse.

• Desarrollar el subproducto de la unidad en la Guía de TrabajoAplicativo, conjuntamente con sus compañeros de trabajo.


27

En el Módulo POI, hemos elaborado un plan operativo para nuestro establecimientode salud. En él plasmamos las aspiraciones de cambios que queremos provocar en lasalud de nuestra población (objetivos); diseñamos las acciones concretas que nosproponemos hacer para lograr los cambios (actividades); estimamos los recursos queutilizaremos para realizar las actividades; e incluso nos aproximamos a los costosoperativos de cada actividad.

Ahora estamos listos para llevar a la práctica todo lo que hemos propuesto. Sinembargo, creemos necesario hacernos las siguientes preguntas:

• ¿Podemos hacer lo que nos hemos propuesto en el plan?

• ¿Nuestras capacidades o posibilidades de hacer son fijas, o podemos ampliarlas?

• ¿Qué decisiones habría que tomar para ampliar nuestras capacidades y posibilida-des para ser eficientes y eficaces?

Estas reflexiones y acciones, al filo de la acción, son el eje de análisis y las bases parala ampliación de la viabilidad del plan, que nos ocupará en esta unidad.

Iniciaremos la unidad, explorando en qué medida el POI que estamos diseñando,refleja nuestras aspiraciones y posibilidades, luego trabajaremos instrumentos pararealizar un cálculo de la viabilidad del POI Más adelante presentaremos pautas, quese irán convirtiendo en una agenda estratégica para ampliar la viabilidad del plan.Finalmente integraremos la reflexión en un ajuste del plan operativo inicial.

INTRODUCCIÓN


28


29

Como sabemos el proceso de planificación se da en una permanente tensión entre losdeseable y lo posible. Por tanto el análisis de viabilidad está presente de modo implí-cito en los diferentes momentos del proceso de construcción del Plan OperativoInstitucional.

1) En el diagnóstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que nos senti-mos capaces de enfrentar;

2) En el análisis, al formular explicaciones que estén a nuestro alcance y proponerobjetivos que sean realizables en las condiciones actuales;

3) En la selección de alternativas de acción, y

4) En la Matriz de Programación, al ajustar los objetivos y las metas a los recursosdisponibles.

Sin embargo, con frecuencia se van generando desequilibrios ya sea por exceso relati-vo de aspiraciones o por exceso relativo de seguridades, produciéndose lo que podría-mos llamar desequilibrios optimistas y desequilibrios pesimistas.

Un desequilibrio optimista consiste en un exceso relativo de aspiraciones frente alas posibilidades actuales del actor que planifica. Este desequilibrio es propio de losllamados soñadores o visionarios.

Un desequilibrio pesimista, por el contrario es un exceso relativo de seguridades detal manera que las posibilidades reales del actor sobrepasan sus aspiraciones. El actorpromete menos de lo que puede cumplir, con lo cual asegura el cumplimiento de lapromesa. Este es un caso típico en las organizaciones burocráticas, donde la acciónde los sujetos aparece como sobredeterminada por decisiones jerárquicas y constreñi-da por excesos normativos.

Un equilibrio regresivo, es la situación en que las aspiraciones como las posibilida-des han alcanzado cierta armonía, que asegura el cumplimiento del plan sin mayoresesfuerzos. Este equilibrio es típico de los pragmáticos que no prometen más de lo quepueden cumplir, con sus recursos propios actuales.

ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL POI

1. Viabilidad como equilibrio entre lo deseable y lo posible

UNIDAD I


30

Un equilibrio progresivo es una situación en que las aspiraciones de actor se com-parten y se traduce en una visión, sin salir del espacio de lo posible, de un posibledinámico que crece con las propias acciones. Esto es típico de los llamados empren-dedores, que arriesgan para lograr objetivos en el filo de lo posible.

En el siguiente cuadro podemos observar estas diferentes situaciones de viabilidaddel POI.

Para “corregir” la desviación pesimista es necesario revisar la visión y los objetivos delPOI. Debemos examinar si la visión es lo suficientemente direccionadora y recoge losdeseos de progreso de lo miembros del establecimiento y sus usuarios. Asimismo; esnecesario examinar la potencia direccional de los objetivos, es decir analizar si elcumplimiento de los objetivos realmente acerca a la visión. Si no es así, tal vez debe-mos plantear objetivos más potentes y tal vez más ambiciosos.

El desequilibrio optimista, en general, tiende a corregirse de modo regresivo más queprogresivo, es decir, reduciendo las aspiraciones y no ampliando la viabilidad. La solu-ción progresiva del desequilibrio optimista consiste en ampliar la viabilidad para nuestrasaspiraciones. Para esto es necesario superar las concepciones estáticas de viabilidad,para dar paso a enfoques estratégicos, donde la viabilidad deja de ser una constantey se convierte en una variable, que se construye con la propia acción e interacción conotros actores.

Para corregir el equilibrio regresivo, que como dijimos es el “pecado” de los pragmáti-cos, es necesario, tanto elevar el umbral de las aspiraciones, como ampliar la viabili-dad del plan. Para esto es necesario seguir las recomendaciones propuestas paracorregir las desviaciones optimistas y pesimistas.

Altas

ASPIRACIONES

Bajas

DESEQUILIBRIOOPTIMISTA

EQUILIBRIOREGRESIVO

EQUILIBRIOPROGRESIVO

DESEQUILIBRIOPESIMISTA

AltasBajas

POSIBILIDADES

Hacer un reajuste del POI, significa alterar las situaciones de desequilibrio ode equilibrio regresivo y manejar adecuadamente el equilibrio progresivo.


31

En el siguiente cuadro presentamos una síntesis que nos oriente en los reajustes delPOI

SITUACIÓN DEL POI ORIENTACIÓN DEL REAJUSTE

Desequilibriopesimista

Revisar si la misión refleja las aspiraciones de desarro-llo de los sujetos.Revisar si el logro de los objetivos nos acercasignificativamente a la visión.Ensayar nuevos objetivos o ampliar el alcance de losactuales.

DesequilibrioOptimista

Hacer un cálculo estratégico de la viabilidad (utilizandolas herramientas que trabajaremos más adelante).Construir una agenda estratégica para ampliar la viabili-dad.

EquilibrioRegresivo

Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de correccióndel desequilibrio pesimista.Ampliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibriooptimista.

EquilibrioProgresivo

Ratificar y si es posible maximizar la situación de equi-librio.

Haremos ahora un ejercicio de análisis genérico de la viabilidad y reajuste del POIque venimos elaborando.


32

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?BALANCE ESTRATÉGICO DEL POI

1. Revisemos nuestro POI y hagamos la siguiente reflexión colectiva:

¿Los objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiracio-nes sobre la institución y la población?

Trate de llegar a una conclusión utilizando la siguientes categorías:PlenamenteSignificativamenteModeradamente

Incipientemente

¿Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las activi-dades que nos hemos propuesto?

Trate de llegar a un conclusión utilizando la siguientes categorías:Más que suficienteSuficienteLimitadasEscasas

2. Ubique las conclusiones de ambas preguntas en las coordenadas o matriz deequilibrio ASPIRACIONES-POSIBILIDADES, que presentamos a continuación.

3. Si el POI está en una situación de desequilibrio o equilibrio regresivo discutalas salidas progresivas.

Proponga reajustes en la visión, objetivos y/o actividades POI

Si entre los reajustes (del qué hacer) ha considerado ampliar la viabilidad, pon-ga atención que seguidamente estudiaremos algunas pautas e instrumentospara calcular la viabilidad de las actividades claves de nuestro POI. Más ade-lante revisaremos algunas tácticas usadas en la ampliación de la viabilidad.

Plenamente

SignificativamenteDESEQUILIBRIO

EQUILIBRIO

EQUILIBRIO

DESEQUILIBRIOModeradamente

Incipientemente

SATISFACCIÓN

Escasas Limitadas Suficientes Más que Suficientes

POSIBILIDADES


33

2. Cálculo de la viabilidad de las actividades del PlanOperativo

Este tema desarrollaremos a partir de las actividades programadas en el ejemplo de lapoblación de San Gazú.

La realización de una actividad, como purificar el agua en los domicilios de San Gazúresulta de la concurrencia en un momento dado de varios factores: La puesta enacción de una técnica o tecnología (cloración), el uso de recursos materiales (el cloro),la aceptación o participación de los sujetos (familias). La falla o carencia de alguno deestos factores hace imposible la acción. Podemos tener la técnica y los recursos perosi no hay aceptación de la población no es posible la acción. A éstos les llamaremosfactores primarios de viabilidad.

2.1. Factores primarios de viabilidad

Los factores primarios de viabilidad, también llamados recursos, los podemos clasifi-car en: Técnicos, Económicos, Políticos y Gerenciales.

Los factores o recursos técnicos se refieren a las diversas maneras de realizar unaactividad. Por ejemplo, si queremos purificar el agua, lo podemos hacer con métodosquímicos (cloración) o métodos físicos (ebullición). Así para capacitar, para controlarla deshidratación, para diagnosticar infecciones respiratorias, también hay diferentestécnicas o tecnologías. Cada técnica o tecnología tiene potencialidades y requerimien-tos diferentes, por lo que la selección de la técnica resulta clave para la eficacia poten-cial y viabilidad de la acción.

Los factores económicos son más propiamente los bienes y servicios fundamenta-les para la aplicación de la técnica o tecnología central de la actividad. Generalmentetoman la forma de insumos, equipos e infraestructura.

Los factores políticos dado que las actividades en el campo de la salud involucran,generalmente, a dos o más sujetos (prestador-usuario, servicio-comunidad-otros acto-res) el componente de participación en cualquiera de sus formas (activa, pasiva, coer-citiva, democrática) es indispensable para la actividad. Notemos que hay diferentesmodos de producir estas interacciones que no sólo tienen que ver con la viabilidad dela actividad sino también con la producción-reproducción de estructuras sociales yorganizaciones que definen el tipo de sociedad en la que vivimos.

El factor gerencial es el conjunto de dispositivos y acciones tendientes a hacerconcurrir los demás factores en un momento dado para que se produzca la actividad.

2.2. Viabilidad.

La viabilidad está dada en función de la concurrencia del factor tecnológico, económi-co, político y gerencial.

Viabilidad = f (tecnología + recursos económicos + factor político + factor gerencial).


34

La identificación de los factores primarios o críticos de viabilidad, es el primer pasodel cálculo de viabilidad de las actividades del POI. Para realizar esto nos ayudamosde un instrumento que denominaremos “Matriz de Factores Críticos de Viabilidad”. Acontinuación presentamos un ejemplo de uso de la matriz, tomando una actividad delPlan Operativo Institucional del Centro de Salud de San Gazú

MATRIZ DE FACTORES CRÍTICOS DE VIABILIDAD DE LAS ACTIVIDADESPRINCIPALES DEL POI

Esta matriz es fundamentalmente cualitativa y su construcción nos permite explicitary esclarecer los requerimientos para realizar las actividades. Se puede convertir en labase de una agenda tanto para definir tareas claves, como para hacer encargos ytomar decisiones. En términos de cálculo de la viabilidad esta matriz es un pasoinicial básico para la construcción de las siguientes.

Ensayaremos un ejercicio con esta matriz:

ACTIVIDADES FACTORTECNOLÓGICO

FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL

Purificación delAgua.

Capacitación de tra-bajadores en EDA.

Implementación delLaboratorio.

Cloración.

Profes ionalescon experienciaen el tema y do-minio de tecnolo-gía educativamoderna.

Técnicos de la-boratorio.

Cloro en canti-dad suficiente.

Viáticos y sala-rios de profeso-res.

Material de ins-trucción.

Equipo e insu-mos para el man-tenimiento deequipos

Compromiso demantenimientode la población.

Motivación e in-terés autenticode los participan-tes.

Vinculos del jefede donadores.

Gerencia del pro-grama de sanea-miento.

Permanencia dela directora decapacitación.

Gestión de laDIRES.


35

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

MATRIZ DE FACTORES CRÍTICOS DE VIABILIDAD

1. En primer lugar, seleccione tres actividades del POI que elaboraron. Reco-mendamos que estas actividades sean lo más diferenciadas una de otra.

2. Pregúntense por los factores o recursos necesarios e indispensables para larealización de la actividad.

3. Diferencien los factores tecnológicos, económicos, políticos y gerenciales quese requieren para realizar las actividades. Sólo debe consignar los más signi-ficativos (críticos). Muchos de estos datos ya han sido trabajados en la matrizde programación.

4. Construya la matriz, siguiendo el ejemplo propuesto.

5. Haga un análisis respecto a los factores críticos de viabilidad del Plan Ope-rativo.


36

La Viabilidad: una cuestión de Poder

¿A esta altura y con estos elementos podemos decir que el POI es viable?

La viabilidad no es una condición inherente al plan. La viabilidad esta en función alactor que planifica. Un plan podría ser muy viable en manos de un actor y tener muyescasa viabilidad en manos de otro. La capacitación de promotores tiene una distintaprobabilidad de ser viable dependiendo de si es plan de la subregión de salud o si esplan de uno u otro centro de salud, del mismo modo que un mismo plan turísticotiene diferente viabilidad para una u otra familia.

Esto nos lleva al tema del Poder como la capacidad de un ACTOR SOCIAL paraimplementar o mantener un PROYECTO, PROGRAMA O ACTIVIDAD.

Dado los diferentes tipos de factores o recursos de viabilidad, podemos hablar dediferentes formas de poder que ostentan los actores sociales.

Poder Técnico: Tener competencias, habilidades, conocimiento e información paraproducir cambios o resultados deseables.

Poder Económico: Tener capacidad de adquirir (comprar) bienes y servicios requeri-dos para una actividad o proyecto.

Poder Político: Tener capacidad de convocar e involucrar a diferentes actores en unaactividad o proyecto.

Poder Gerencial u Organizativo: capacidad de hacer concurrir los factores necesa-rios en un momento dado, cantidades y calidades apropiadas para la realización de laactividad.

Entonces la viabilidad de nuestro POI depende de los recursos que controlamos omejor dicho del poder que tenemos. Si nosotros controlamos los factores tecnológi-co, económico, político y gerencial, entonces nuestro plan es altamente viable. Sinembargo, esta situación es ideal o se da cuando el actor tiene una alta concentraciónde poder o cuando sus aspiraciones son relativamente modestas o pesimistas.

La situación más frecuente en una planificación tendiente al cambio y al progreso esaquella en la que el actor que planifica sólo controla una fracción de los recursos. Portanto, la segunda pregunta clave para examinar la viabilidad es:

¿Quién o quiénes controlan los factores necesarios para la acción?

Controlar un recurso significa poder decidir, orientar, distribuir, o disponer la utiliza-ción de un recurso o factor. Y es siempre un sujeto o colectivo quienes deciden ycontrolan los recursos. A éstos genéricamente le estamos llamando actores sociales.En términos operativos un actor puede ser una persona que ostenta un cargo o unaposición, una institución, un grupo organizado o casi organizado.

En términos operativos el poder se expresa en el control de los factores orecursos que los actores tienen para llevar a cabo una actividad.


37

En seguida veremos un ejemplo en el que identificamos los actores que controlan losrecursos o factores de viabilidad. Consignaremos las instituciones, dependencias opersonas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor nece-sario para la realización de las actividades. Como instrumento utilizaremos la matrizde actores claves.

MATRÍZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROL DE LOSFACTORES DE VIABILIDAD

La matriz presentada nos da información global de nuestra posición estratégica enrelación a los otros. Podemos identificar la presencia de actores internos (del estable-cimiento), actores institucionales (MINSA), sectoriales, comunitarios, extrasectoriales,etc. La proporción entre actores internos y externos puede indicarnos las posicionesde autonomía-dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos. Si lamayoría de actores claves son internos podemos afirmar una posición de autonomía,pero a la vez debemos sospechar de aislamiento. El predominio de cierto tipo deactores sobre otros reflejará los sesgos, relaciones preferenciales, interdependencias yalianzas. Esto, analizado críticamente, puede permitirnos reajustar nuestras relacio-nes estratégicas.

También podemos analizar la matriz en sentido vertical observando en qué factoressomos más autónomos y en cuáles somos más dependientes, esto nos dará una ideade nuestras ventajas y desventajas estructurales y podrían orientarnos en un desarro-llo estratégico. Por ejemplo, si la dependencia técnica se repite a menudo podríasuponer que necesitamos nuevos cuadros o tal vez capacitación de nuestro personal.Si el factor gerencial aparece como escaso será también el indicativo de un cambioprofundo.

Con estos elementos podemos construir, a modo de ejercicio una matriz de actoresque controlan los factores de viabilidad.


FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL

Purificación delAgua.

Capacitación de tra-bajadores en EDA.

Implementación delLaboratorio.

Técnicos deDIGESA.

Profesores deUPCH.

Técnicos de la-boratorio.

ONG Buen Am-biente.

Proyecto de for-t a l e c i m i e n t oinstitucional -MINSA.

Donadores filán-tropos.

Asociación decomedores po-pulares.

Jefes de centrosde salud de lasubregión.

El jefe del Centrode Salud.

Jefe de sanea-miento del CS.

Directora de ca-pacitación de laDIRES.

Director Regio-nal del Salud.


38

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

MATRIZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROLDE LOS FACTORES DE VIABILIDAD

1. Utilizando una matriz como la que presentamos en el ejemplo, consigne a lasinstituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o tomanlas decisiones respecto al factor necesario para la realización de las activida-des programadas.

Analicen los resultados respecto a los actores que controlan los factores deviabilidad del plan operativo.


39

2.3 La voluntad de los actores

Los planes operativos expresan la voluntad de los actores que planifican. Con el POIpretendemos construir situaciones que son altamente valoradas por nosotros y tam-bién por otros, pero no por todos. El sector salud, como cualquier otro, es un escena-rio estratégico donde los actores se movilizan en función a sus intereses eintencionalidades. Por tanto toda actividad tenderá a realizar más los intereses eintenciones de unos que de otros. En el escenario donde pretendemos realizar laactividad habrá actores interesados positivamente por la actividad (socios o aliados),interesados negativamente (oponentes) y actores neutrales.

Esta situación es de suma importancia para la viabilidad, ya que será diferente que losfactores que necesitamos estén controlados por socios reales o potenciales, o queestén controlados por aquellos cuyos intereses son contrarios a la realización de laactividad.

En términos operativos podemos valorar el posicionamiento actual de los actores,tomando en cuenta su actitud específica frente a las actividad o el problema quepretende enfrentar la actividad. La direccionalidad del posicionamiento actual puedeser proactiva, facilitadora, neutral, resistencia y oposición.

• Proactiva: Está tan interesado y comprometido como nosotros para llevar a cabola actividad o resolver el problema.

• Facilitadora: Está dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad

• Neutral: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de momentono tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad.

• Resistencia. La realización de la actividad le puede generar algún tipo de proble-ma o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o proyectos

• Oposición. La realización de la activa perturba significativamente sus intereses oproyectos por lo que esta dispuesto a poner obstáculos para la realización de laactividad.

En base a nuestra experiencia y conocimiento de la realidad que estamos planifican-do podemos hacer una aproximación al posicionamiento de los actores que contro-lan los factores críticos de viabilidad de las actividades de nuestro plan. Esto haremosa modo de ejemplo con nuestro caso de San Gazú, para lo cual utilizaremos la matrizde posicionamiento.


40

MATRIZ DE POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES

2.4. Cálculo ordinal de la viabilidad

Como estamos viendo la viabilidad de un plan en última instancia depende de lavoluntad de los actores para disponer de sus recursos de poder, a fin de realizar lasactividades, para lograr los cambios o resolver problemas, propuestos a modo deobjetivos.

Si bien la voluntad de un actor es un asunto sumamente complejo de medir, ya quetiene que ver con sus intereses y deseos, es posible aproximarnos con una escalaordinal. Podemos calificar el posicionamiento de los actores claves para la viabilidadde las actividades utilizando la siguiente escala:

• PROACTIVA 5• FACILITADORA 3• NEUTRAL 0• RESISTENCIA -3• OPOSICIÓN -5

A partir de esto podemos hacer sumas horizontales que nos de una aproximación dela viabilidad de una actividad frente a otra. Asimismo, podemos hacer sumas vertica-les que reflejen el nivel de control de cada factor. Esto lo haremos sobre la base de lamatriz de posicionamiento, en la que agregaremos sus equivalencias numéricas deacuerdo a la escala anterior.

MATRÍZ DE CÁLCULO ORDINAL DE VIABILIDAD DEL POI


FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL

Purificación del Agua

Capacitación de tra-bajadores en EDA

Implementación delLaboratorio

DISPUESTO

NEUTRAL

DISPUESTO

NEUTRAL

RESISTENCIA

DISPUESTOS

PROACTIVO

PROACTIVO

PROACTIVO

PROACTIVO

DISPUESTO

NEUTRAL

13

5

11

ACTIVIDAD

FACTORTECNOLÓGICO

FACTORECONÓMICO(RecursosCriticos)

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL

Purificación delAgua.Capacitación de tra-bajadores en EDA

Implementación delLaboratorio

FACILITADOR(3)

NEUTRAL (0)

FACILITADOR(3)

6

NEUTRAL (0)

RESISTENCIA (-3)

FACILITADOR (3)

0

PROACTIVO (5)

PROACTIVO (5)

PROACTIVO (5)

15

PROACTIVO (5)

FACILITADOR (3)

NEUTRAL (0)

8

Ptaje.


41

La tercera matriz es la que nos puede ofrecer información cuasi cuantitativa sobre laviabilidad de las actividades y el POI en general. En primer lugar debemos analizaractividad por actividad, especialmente aquellas cuya puntuación de algún modo sor-prende o no coincide con lo esperado. En el ejemplo, encontramos que la implemetacióndel laboratorio tiene más viabilidad de lo esperado, por lo que deberíamos intentaruna justificación. En este caso la viabilidad está dada por el factor político y técnico,dado el particular empeño y las buenas relaciones del jefe del centro de salud y la fácildisponibilidad de especialistas. El factor más crítico lo constituye el gerencial ya queestá en función del Director subregional que no está muy comprometido (neutral) conla actividad y cierta pasividad en los donadores que si bien están dispuestos no sonproactivos en esta función.

Otro nivel de análisis es el comparativo ordinal. Para esto debemos ordenar los resul-tados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo. Esto además de permitirnos unabordaje diferenciado en la ampliación de la viabilidad, nos puede permitir identifi-car aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad. Podemos obser-var, por ejemplo, que las actividades más viables son aquellas que están vinculadas altrabajo comunitario, o podemos encontrar que las menos viables son las que requie-ren inversión económica.

Además de esta información comparativa inter-actividades podemos construir un in-dicador que nos permita la comparación de la viabilidad de diferentes planes. A esteindicador le denominamos Indice Global de Viabilidad (IGV).

El IGV es el porcentaje del puntaje máximo posible que representa el puntaje totalobservado. Para calcularlo podemos aplicar la siguiente ecuación:

Este análisis semi cuantitativo global de la matriz, tomado prudentemente, nos puededar una idea de viabilidad global del POI. Valores de 60% o más pueden ser indicati-vos de alta viabilidad del plan. Valores entre 30% y 60% pueden interpretarse comomedia y valores menores pueden ser indicativos de alto riesgo del POI.

En el ejemplo que estamos trabajando el IGV lo calculamos del siguiente modo:

Esto nos da idea de una viabilidad media de las actividades propuestas. En el QuéHacer siguiente se harán estos cálculos. Asimismo, ponemos a su disposición unamatriz de análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional para que pueda utili-zarla cuando realice la correspondiente actividad sugerida en la Guía de TrabajoAplicativo.

Puntaje total observado x 100Número de actividades x 20

IGV=

29 x 1003 x 20

IGV= = 48%


42

MATRIZ DE ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

CENTRO DE SALUD: ………………….....……………………………………………

AUTORES: ...............……………………………………………………………………

factor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactorfactor

factorfactor


FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL


43

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

CÁLCULO ORDINAL DE LA VIABILIDAD DELPLAN OPERATIVO

1. Vea la matriz de posicionamiento, que trabajó en el ejercicio anterior y califi-que el posicionamiento de los actores claves frente a las actividades utilizandola siguiente escala:

• PROACTIVA 5• FACILITADORA 3• NEUTRAL. 0• RESISTENCIA -3• OPOSICIÓN -5

Para el análisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales enambas coordenadas, respectivamente.

2. Calcule el Indice Global de Viabilidad del POI (porcentaje del puntaje máximoposible que representa el puntaje total observado). Aplique la siguiente ecua-ción

3. Analice los resultados obtenidos respecto a su POI.

Puntaje total x 100Numero de actividades x 20

IGV=


44

3. Pautas para la ampliación de la viabilidad del planoperativo: Hacia una agenda de soporte estratégico

Dado que la viabilidad de un plan se sustenta en el poder del actor que planifica y ensus correlaciones con otros actores, o dicho de modo más simple en los recursos queél controla y en los recursos de los otros, hay tres grandes líneas de ampliación de laviabilidad:

• Maximizar el uso de recursos propios y ejecución de proyectos de soporte• Construir poder colectivo y convocar recursos de otros• Abordar y prevenir contingencias críticas

3.1 Maximizar el uso de recursos propios y ejecución de actividades desoporte

En relación a la primera estrategia es necesario que el actor defina con la mayorprecisión sus fortalezas y debilidades, es decir, el tipo de poder que ostenta y trate demaximizar los intercambios, basándose en el siguiente principio de la dinámica delpoder.

Los poderes que determinan la viabilidad de una actividad pueden ser intercambia-bles unos con otros, pero sólo hasta cierto punto. Por ejemplo teniendo un quantummayor de poder económico podemos compensar o descargar las exigencias en losotros poderes: podemos comprar tecnología, comprar algunos servicios organizacionales,etc. También si tenemos un quantum mayor de poder político, podemos persuadir aotros para disponer de sus recursos económicos o técnicos.

Otra forma de maximizar el uso de recursos propios es la ejecución de proyectos oactividades de soporte. Un proyecto de soporte es aquel cuyo objetivo es proveer oelevar la cantidad de un recurso o factor crítico necesario para la realización de unaactividad o más actividades del POI. La condición es que la realización de este pro-yecto u actividad requiere tan sólo de recursos que el actor o sus aliados controlan.

Un ejemplo típico puede ser la venta de servicios generales a terceros (como estacio-namiento, servicios de mecánica, o lavandería) a fin de obtener fondos para comprarequipos (por ejemplo un televisor) que estén destinados a mejorar la satisfacción delusuario. En este caso la primera es una actividad no direccional que sirve para darsoporte a otra que si es direccional (parte del plan).

Los proyectos o actividades de soporte, en lo posible, deben ampliar la viabilidad demás de una actividad del POI, fortaleciendo predominantemente un determinadofactor de viabilidad. En otras palabras podemos tener proyectos de soporte tecnológi-co, económicos, políticos o gerenciales.

En este sentido, los proyectos de soporte pueden articularse al plan estratégico dedesarrollo o fortalecimiento institucional. En este caso, para el diseño de actividadesde soporte es necesario tener en cuenta el balance de fortalezas y debilidadesinstitucionales, así como las amenazas y oportunidades del entorno institucional, através de un instrumento que se ha popularizado como matriz FODA.


45

Si analizamos nuestra situación institucional en relación a los cuatro factores deviabilidad, podemos contar con una: “matriz FODA” adaptada al análisis de viabilidaddel POI con el desarrollo y fortalecimiento institucional.

MATRIZ FODA ADAPTADA A LA VIABILIDAD DEL POI

AMENAZASOPORTUNIDADES DEBILIDADESFORTALEZAS

FACTORTECNOLÓGICO

FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL


46

PROYECTOS Y ACTIVIDADES DE SOPORTE

Analice la situación de cada uno de los factores de viabilidad (tecnológico, eco-nómico, político y gerencial) del POI. Para lo cual puede utilizar la matriz FODAadaptada a la viabilidad del POI, o, en su defecto, realice un cálculo intuitivoobservando las diferencias de puntaje entre los factores obtenidos en la matrizde cálculo ordinal de viabilidad.

Proponga actividades, operaciones u proyectos que tendría que realizar paragenerar o ampliar el control de los factores más críticos:

Proyectos de soporte tecnológico,

Proyectos de soporte económico,

Proyectos de soporte político, y/o

Proyectos de soporte gerencial.

Verifique que los recursos que requieran estas actividades o proyectos de soportesean controlados por usted o sus socios o aliados en el Plan.

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?


47

3.2. Construir poder colectivo y utilizar recursos de otros

Cuando nos enfrentamos a actividades complejas, aún maximizando el uso de nues-tros recursos, es fundamental el trabajo con los otros. La pregunta es ¿Cómoinvolucramos a otros actores, para que participen con sus recursos en una actividadque nosotros estamos planificando?

Esto se logra en procesos más o menos complejos y prolongados de interacción conlos diferentes actores que controlan los recursos. En este caso, es muy útil tener encuenta la matriz de actores claves que trabajamos en el acápite anterior, ya que lastácticas a desarrollar con cada uno de ellos pueden ser diferenciadas.

Es necesario conocer y reconocer a los actores que controlan factores claves de lasactividades críticas (de baja viabilidad). Para esto utilizaremos la herramienta “códigooperacional del actor social”, en la que destacamos los intereses, expectativas e inten-ciones del actor, tanto en el problema motivo de la intervención como en la actividaden sí.

Sobre la base de dicho análisis, el planificador deberá planear una estrategia deinteracción con los actores que resulten claves para viabilidad de la actividad.

A continuación presentamos tres de los patrones más usados en la construcción depoderes colectivos para ampliar la viabilidad de proyectos y actividades : 1) La Coop-tación, 2) La Negociación y 3) La Confrontación.

La COOPTACIÓN es ganar a otros actores a la causa del proyecto, fundamental-mente, a través del ejercicio de un liderazgo participativo.

La NEGOCIACIÓN es la conciliación de intereses en la cual las partes buscan acuer-dos integradores, en los Cuáles los beneficios (realización de sus objetivos) de cadauna resultan mayores a los obtenidos cuando se actúa independientemente. Estepatrón es la base de las alianzas y sociedades.

La CONFRONTACIÓN es la actuación ante intereses irreconciliables, en los queunos hacen prevalecer sus proyectos sobre los otros. Esta confrontación puede asu-mir diferentes formas, en muchos casos es frontal, en otros velada y en otros casos esintermitente (enfrentamientos y retiradas).

A fin de ampliar la viabilidad del POI es necesario realizar interacciones estratégicascon los diferentes actores que controlan recursos o factores críticos. Para esto esnecesario tener en cuenta los posicionamientos de los actores frente a la actividad.Utilizaremos la matriz de interacciones para atender los requerimientos para ampliarla viabilidad de las actividades que a modo de ejemplo estamos siguiendo.


48

MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATÉGICAS PARA AMPLIAR VIABILIDAD

A continuación haremos un ejercicio de aplicación de la matriz, en la ampliación deviabilidad de las actividades seleccionadas

Acuerdo con el director deDIGESA en base a intereses com-partidos (NEGOCIACION)

Convenio de trabajo conjunto ensalud ambiental

Demostración de los beneficios in-dividuales con la actividad y acuer-dos para compartir responsabilida-des.

Delegación de autoridad

Contrato de servicios definiendoenfoques, métodos, contenidos ypresupuestos.

Acuerdos de gestión compromisosde productividad

Concertación en base al interésgeneral por la actividad y acuer-dos de cronogramas locales y con-tribuciones.

Demanda y emplazamiento paraque asuma sus responsabilidades.

Contratos laborales definiendo ni-veles de salarios y compromisosde productividad.

Compromiso de orientación socialde la obra.

Demostración de mayor responsa-bilidad económica y política parala gestión.

Técnicos de DIGESA

ONG Buen Ambiente

Asociaciones de comedo-res populares

Jefe de saneamiento del CS

Profesores de la UPCH

Proyecto de Fortalecimien-to Institucional-MINSA

Jefes de centros de saludde la sub región

Director de capacitación dela DIRES

Técnicos de laboratorio

Donadores filántropos

Director Regional de Salud

Interesados en ampliar co-berturas

Pretenciones de trabajo pro-longado en la comunidad,necesidad de articular su tra-bajo al Estado

Fortaleciendo relaciones conlas instituciones estatales

Interesados en ampliar co-berturas del programa

Interesados en la integracióndocencia servicio

En fase de ampliación deliderazgo institucional

Amplia voluntad de ampliarsus competencias técnicas ygerenciales

Interesado en cambiar laimagen burocratizada de ladirección

Alta oferta laboral

Intenciones de dar más rele-vancia y prestigio social asus organizaciones

Altas intenciones de promo-ver la reforma en su región

ACTOR CÓDIGO OPERACIONAL ESTRATEGIA INTERACTIVA


49

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATÉGICASPARA AMPLIAR VIABILIDAD

• Vea la matriz de posicionamiento de los actores trabajada en el ácapite ante-rior

• Analice el perfil de los actores que controlan los factores críticos: interesesque tienen en juego, intenciones sobre la situación o problema que pretenderesolver la actividad, nivel de injerencia y poder.

• Formule modos de interacción con cada actor para acceder a los recursoscríticos.

• Discuta los resultados posibles de esta interacción y su impacto en la viabili-dad de la actividad


50

3.3. Pautas para el abordaje de las contingencias

Recordemos que la viabilidad no es una condición fija sino variable en el tiempo conaceleraciones, desaceleraciones, y aún con cambios inesperados o radicales. Estosignifica que si ocurrieran condiciones contingenciales (contingencias críticas) pue-den cambiar dramáticamente el mapa de viabilidad del POI. Si bien la probabilidadde ocurrencia de esta contingencia en el curso de un año que durará la ejecución delPOI es poco probable, el planificador deberá tomar cuenta de ésto.

En este acápite señalaremos algunas pautas para abordar dichas contingencias quepueden poner en riesgo la actividad.

El abordaje de las contingencias, como lo señala Matus, puede hacerse en cuatroestrategias: 1) Predicción, 2) Previsión, 3) Reacción ante la sorpresa (sala de situacio-nes) y 4) Aprendizaje de los errores. Estas son complementarias y pueden operarsecuencialmente, si falla la primera, debemos estar preparados para la segunda y siésta falla debemos preocuparnos para la tercera y así sucesivamente para la cuarta.

La PREDICCIÓN resulta fundamentalmente del análisis de las tendencias históricasde las amenazas y oportunidades del escenario.

La PREVISIÓN consiste en la formulación de planes alternativos ante la ocurrenciade contingencias.

La REACCIÓN ANTE LAS SORPRESAS o SALA DE SITUACIONES es másbien una actitud de estar alerta sensible a los cambios en el escenario o las relacionesde poder de los actores que obligan a hacer modificaciones en el curso de los proyec-tos.

APRENDIZAJE DE LOS ERRORES. Los errores y los fracasos son experienciasacumulables que nos dejan en mejores condiciones para enfrentar otros problemas.Por lo tanto deberían manejarse en ese sentido.


51

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

CONTINGENCIAS CRÍTICAS

1. Tomando en cuenta el panorama o escenario general de la salud, discuta engrupo los cambios más significativos (contingencias críticas) que puedan ocu-rrir en este año, y que afecten las relaciones de poder en cuanto a:

• Factores políticos.• Factores económicos.• Factor gerencial organizativo.• Factor tecnológico.

2. Discuta el impacto que puede tener estas contingencias en la viabilidad delPOI.

3. Discuta los mecanismos como se puede abordar dicha contingencia para mini-mizar su impacto en la viabilidad del POI.


52

3.4. AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO

Una agenda de soporte estratégico está compuesta por las acciones que se debe rea-lizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones puede ser de tres tipos:

• Interacciones estratégicas con actores claves

• Proyectos o acciones de soporte

• Acciones de prevención de contingencias

Para construir esta agenda integramos los productos producidos en este acápite.

ACTIVIDADESCRÍTICAS

INTERACCIONESESTRATÉGICAS

PROYECTOS DESOPORTE

PREVENCIÓN DECONTINGENCIAS


53

I. ENCIERRE EN UN CÍRCULO LA RESPUESTA CORRECTA

1. Reajustar el POI significa:

a) Alterar las situaciones de desequilibrio o de equilibrio

b) Manejar adecuadamente el equilibrio progresivo

c) Plantear alternativas de acción

d) a y b

e) b y c

2. Factor Crítico de Viabilidad es:

a) Posibilidades reales de ejecución de una actividad

b) Mecanismo o método básico de producción de la actividad

c) Factores o recursos cuya ausencia o limitación imposibilita la ejecución de laactividad.

d) Todas las anteriores

3. Posicionamiento significa:

a) Voluntad de los actores para direccionar sus recursos o factores en pro o encontra de la realización de la actividad.

b) Voluntad de los sujetos que están actuando para realizar las actividades.

c) Voluntad de los sujetos que tienen interés en la realización de las actividades.

d) Todas las anteriores.

4. El análisis de viabilidad de Plan Operativo está presente de modo implícito:

a) En la selección de alternativas de acción

b) En la matriz de programación

c) En el diagnóstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que se vaha enfrentar

d) Todas las anteriores

PRUEBA DE AUTOEVALUACIÓN


54

II. DEFINA:

1. Equilibrio progresivo

2. Viabilidad

3. Poder gerencial u organizativo


55

III. DISEÑE UNA MATRIZ PARA:

1. Definir factores críticos de viabilidad de las actividades principales del POIque ha elaborado.

2. Definir actores claves que ejercen control de los factores de Viabilidad delPOI que ha elaborado.


56

CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE

ESCALA DE CALIFICACIÓN

19 a 20 puntos Excelente: ¡ Muchas felicitaciones!17 a 18 puntos Bueno : ¡Felicitaciones!14 a 16 puntos Regular : Siga esforzándose, inténtelo de nuevo.11 a 13 puntos Malo : Estudie más, vuelva a repasar el manual e

inténtelo de nuevo.10 puntos o menos Muy malo : Preocúpese, estudie mucho más, vuelva a

repasar el manual e inténtelo de nuevo.

I. 1d, 2c, 3a, 4d

II. 1. Equilibrio Progresivo: Ratificar y si esposible maximizar la situación de equilibrio

2. Viabilidad: Está dada en función de laconcurrencia del factor tecnológico,económico, político y gerencial.

3. Poder gerencial u organizativo: Capacidad dehacer concurrir los factores necesarios en unmomento dado, cantidades y calidadesapropiadas para la realización de la actividad

III. 1. Matriz factores críticos de viabilidad de lasactividades principales del POI

Considerar la matriz respectiva presentadaen el numeral 2.2 y adecuar a losrequerimientos del POI que elaboró.

2. Matriz de actores claves que ejercen controlde los factores de viabilidad

Considerar la matriz respectiva presentada en elnumeral 2.2 y adecuar a los requerimientos delPOI que elaboró.

RESPUESTAS PUNTAJE

1 c/u (4 PUNTOS)

2 c/u (6 PUNTOS)

5 c/u (10 PUNTOS)

20 PUNTOSTOTAL


57

VIABILIDAD Posibilidades reales de ejecución de una actividad.

FACTORES CRÍTICOS Factores o recursos cuya ausencia o limitaciónDE VIABILIDAD imposibilita la ejecución de la actividad.

FACTOR TECNOLÓGICO Mecanismo o método básico de producción de laactividad.

FACTOR ECONÓMICO Bienes o servicios indispensables y específicos parala actividad.

FACTOR POLÍTICO Participación de sujetos involucrados.

FACTOR GERENCIAL Capacidad de integrar los diferentes factores en laproducción de la actividad.

ACTORES SOCIALES Sujetos o instituciones con intereses e intenciones en larealización de la actividad.

PODER Capacidad de usar, controlar y direccionar recursosfactores para producir actividades.

POSICIONAMIENTO Voluntad de los actores para direccionar sus recursos ofactores en pro o en contra de la realización de laactividad.

PROACTIVOS Sujetos que están actuando para realizar la actividad.

DISPUESTOS Sujetos que tienen interés en la realización de laactividad.

NEUTRALES Sujetos que no les interesa si se realiza o no la actividad.Pueden ser convocados.

RESISTENCIA Sujetos a quienes la realización de la actividad lesincomoda.

OPOSICIÓN Sujetos a quienes la realización de la actividad lesperturba y tratan activamente que no se realice.

RECURSOS PROPIOS Recursos o factores que controla el actor que planifica.

INTERCAMBIABILIDAD Reducción de la necesidad de factores que el planifica-DE FACTORES dor no controla, en función de aquellos que tiene

disponible.CONSTRUCCIÓN DE Acumulación de poder para realizar acciones que son

GLOSARIO UNIDAD I


58

PODER COLECTIVO imposibles tan solo con los recursos del actor queplanifica.

COOPTACIÓN Ganar a otros actores a la causa del actor que planifica.

NEGOCIACIÓN Construir acuerdos que permitan realizar los objetivosde diferentes actores

CONFRONTACIÓN Ganar grados de libertad o control a costa de la pérdidade otros.

CONTINGENCIAS Situaciones inesperadas que pueden significativamenteCRITICAS cambiar las condiciones de viabilidad de la actividad.

PREDICCIÓN DE Anticipar la ocurrencia de la contingencia en base aCONTINGENCIAS sus tendencias históricas.

PREVISIÓN DE Construcción de opciones alternativas ante contingen-CONTINGENCIAS cias posibles.


59

MODULO ECPOI - UNIDAD IARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACIÓN

En esta hoja anote la información que le falta para el desarrollo de las actividades dela Unidad.


60

BIBLIOGRAFÍA UNIDAD I

Matus, CarlosPolítica, Planificación y Gobierno. Caracas. Organización Panamericana de la Salud; 1987.

Matus, CarlosAdiós Señor Presidente: planificación, antiplanificación y gobierno. Caracas. Pomaire;1987.

Testa, MarioPensar en salud. Buenos Aires; Organización Panamericana de la Salud; 1990.

Testa, MarioPensamiento estratégico y Lógica de Programación. El caso de salud.Washington D.C.; Organización Panamericana de la Salud; 1989.

Rovere, MarioPlanificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud: PERHUS (cuarta versión) Lima.Organización Panamericana de la Salud; 1992.

61

Unidad II

Sistema de InformaciónEpidemiológica

Texto Autoformativo: Unidad II

63

UNIDAD II

Objetivo General

Utilizar el enfoque epidemiológico para producir información útil para la toma dedecisiones en el proceso de gestión del Plan Operativo Institucional.


1. Identificar los elementos básicos de la vigilancia epidemiológica.

2. Aplicar los elementos básicos del sistema epidemiológico para la vigilancia dela salud de la población, como parte de la evaluación del impacto del planoperativo en la población.

3. Aplicar los elementos básicos del sistema de información epidemiológica paraaproximarse al perfil de la demanda del establecimiento.

4. Aplicar los elementos básicos del sistema de información epidemiológica parala identificación de problemas de los servicios al interior del establecimiento,en función al plan operativo.


64


Para un adecuado desarrollo de la presente Unidad se requiere de un míni-mo nivel de información sobre:

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Perú.

La hoja de información de salud (HIS MIS).

Elementos básicos de estadística descriptiva.

• Elaboración de Gráficos.

• Elaboración de tablas.


65

MAPA DE CONTENIDOS


66

ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I


• Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativodel numeral 1.0

• Leer la lectura del texto de apoyo: La Vigilancia epidemiológica. Cons-trucción de una curva endémica

• Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativodel numeral 2.0

• Desarrollar la autoevaluación y calificarse

• Desarrollar el subproducto de la Unidad en la Guía de TrabajoAplicativo, conjuntamente con sus compañeros de trabajo.


67

La ejecución de un plan operativo institucional requiere de un sistema de informaciónque permita al equipo de gestión tomar decisiones informadas. El monitoreo y lasupervisión de los programas dan un parte de esta información, mientras que otramuy importante es la información que produce el sistema de vigilancia epidemiológica.

Los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene una larga historia. Sin embargo, enmuchos casos estos sistema han sido sub-utilizados, restringiéndose a una simplerecolección de datos por la necesidad de registrarlos en vez de convertir estos datos eninformación útil para uso inmediato. Por otro lado, el desarrollo posterior de los siste-mas de vigilancia permitió establecer relaciones casuales entre algunos factores deriesgo y eventos de salud–enfermedad. Actualmente, también sirven como un sistemade evaluación de las intervenciones que se hacen a nivel poblacional, lo cual los hacemuy coherentes para su empleo en la evaluación de los planes operativos institucionales.

En estructura, los sistemas de vigilancia epidemiológica, en general, siguen básica-mente el ciclo de un sistema de información, el cual aplicaremos a distintas situacio-nes en las Cuáles se requiera convertir datos en información útil para la toma dedecisiones.

En un establecimiento de salud usualmente se hace registro de datos como parte de laRed Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la información proveniente de estos datosde forma casi directa permitiría evaluar el efecto del Plan Operativo a nivel poblacional,mediante un análisis de tendencias de los problemas prioritarios determinados parael plan operativo. Por otro lado, la información que se puede obtener de los registrosgenerales del establecimiento nos permite aproximarnos al perfil de la demanda. Esteperfil a su vez daría información que permita evaluar al Plan operativo, al observartendencias o variaciones de la demanda respecto a lo planeado. Finalmente, la aplica-ción de los procedimientos de la vigilancia en los servicios de un establecimientopermitirá obtener rápida y oportunamente información complementaria a la de lasupervisión y monitoreo, lo que a su vez lleva a una mejor gestión del Plan operativo.Esquemáticamente, esta vigilancia seria:

INTRODUCCIÓN


68

La vigilancia de la población en parte nos permite evaluar el efecto del POI en sumayor dimensión, es decir a nivel de la población, la Vigilancia del perfil de la deman-da nos permite evaluar el efecto del POI sobre la utilización de los servicios, y lavigilancia al interior del establecimiento nos sirve como una herramienta de apoyo almonitoreo de los programas del establecimiento, en relación al POI. Ahora, como sepretende obtener información relevante al POI, no se debe de perder de vista que sedebe identificar la información ya existente en el establecimiento, evaluar su calidad,y establecer las propuestas para su mejoramiento. Esta tarea inicialmente recaerá enel equipo de gestión del establecimiento, y luego la implementación de la vigilanciadebe constituirse en parte de los futuros planes operativos de la institución.

A través de todos los procesos se buscara poner en practica una cultura de la calidadentendida como la preocupación constante por el mejoramiento continuo que nosolo reduce errores sino que busca la excelencia.

La vigilancia epidemiológica planteada en el sentido de detectar y evaluar problemasa nivel de la población del establecimiento, de los usuarios del mismo, y al interior delos servicios creemos que se constituirá en una herramienta esencial para tomar deci-siones oportunas y así lograr mejorar la calidad de las intervenciones programadas delPlan operativo.

Esquemáticamente, en la lógica de la oferta y demanda de los servicios podemosubicar a la vigilancia como sigue:

No debemos perder de vista que la vigilancia y sus modalidades presentadas en estaunidad didáctica están en función al fortalecimiento de la gestión del plan operativoinstitucional.


69

1. Las características básicas de un sistema deinformación epidemiológica

Si revisamos el concepto y definición de vigilancia epidemiológica (y vigilancia sanita-ria) presentada en la Unidad II del Texto de Apoyo y en otros documentos distribuidospor el Ministerio de Salud en distintas oportunidades, vemos que estos correspondena un esquema simple:

Es decir cumple un ciclo en el cual podemos ver que cualquier intervención quehagamos nos conducirá a tener una serie de datos, estos datos los podemos clasificar,ordenar y analizar, y como paso siguiente podemos volver a intervenir o reintervenir,pero esta vez de manera informada.

Ahora veamos que ocurre en cada una de las etapas de este proceso para luego apli-carlas a nuestra practica diaria e introducir mejoras donde sea posible.

1.1 La recolección de datos

La recolección de datos de da en sitios específicos de los servicios de salud y en lacomunidad, por ejemplo, en los servicios de salud necesariamente se registran datosde morbilidad, entre otros, y en las municipalidades se registran defunciones (mortali-dad) y nacimientos (natalidad). A estos sitios de recolección de datos se les llamafuentes de información. ¿Cuáles podría identificar en su comunidad?

La recolección de datos parece ser una tarea sencilla, y efectivamente lo es si se cum-ple con algunas condiciones mínimas que den una información de calidad, es decirque lo que registremos realmente refleje lo que estamos observando.

UNIDAD II

SISTEMA DE INFORMACIÓNEPIDEMIOLOGICA


70

A continuación presentamos algunos pasos para obtener información de calidad:

• Establecer criterios para clasificar los eventos de salud-enfermedad que ob-servemos. ¿Por que es importante esto? Por ejemplo, si alguien establece que lasdiarreas acuosas y los vómitos son suficientes para determinar que es un cuadro decólera, es posible que estemos clasificando como casos de cólera a otros cuadrosdiarreicos que no son cólera, y así artificialmente podríamos alarmar a nuestrosservicio pensando que existe un brote de cólera.

También se puede dar una situación inversa, si recordamos que el problema prio-ritario en San Gazú fueron las EDAs, un incremento de las EDAs debido a unamala clasificación de los problemas de salud, podría llevarnos a conducir que nues-tro plan operativo no esta siendo eficaz.

Otro ejemplo, si es que queremos determinar los hábitos de fumar de las personas,y simplemente preguntarnos: ¿Ud. fumó cigarrillos?, algunas personas que fumaronalguna vez en su vida quedaran clasificadas como fumadoras al igual que las queactualmente fuman una cajetilla de cigarrillos por día, y obviamente ambas perso-nas no son comparables respecto al habito de fumar.

Es decir que si los criterios no están clara-mente definidos podríamos incurrir en un pro-blema de mala clasificación de casos y causasy nos llevaría a tomar algunas acciones inne-cesarias o equivocadas.

• Establecer los procedimientos de recolección y registro de datos de salud-enfermedad que estamos observando. ¿Por que es importante? Por ejemplo, si esque queremos determinar la edad de una persona y alguien pregunta cuantos añostiene la persona entrevistada, la respuesta podría ser 16 años y este es el dato queregistraría. Mientras que si otra persona le pregunta al mismo entrevistado por lafecha de su nacimiento, luego por la diferencia con la fecha actual podría registrar16 años 11 meses y 7 días. Esto podría ser critico en menores de un año donde lasdiferencias de meses o semanas en la edad podría llevarnos a conclusiones diferen-tes.

Otro ejemplo, la información respecto a antecedentes de salud de un niño proba-blemente varíe si es que la da la madre, el padre o algún encargado del niño. Por lotanto, en el ejemplo anterior, si es que requieren tener datos confiables y compara-bles de los niños es preferible que obtengan la información preferentemente de lasmadres. En el caso de San Gazú, seguramente es de importancia registrar adecua-damente los datos para los menores de un año, donde las EDAs son de mayorincidencia.

Otra vez, la falta de procedimientos y regis-tros establecidos a priori nos lleva a proble-mas de mala clasificación de los eventos.


71

• Establecer la periodicidad de recolección y registro de los datos. Esto esimportante porque si por ejemplo registramos las EDAs solamente entre junio yAgosto, probablemente tengamos una figura completamente distinta a sí la regis-tramos entre Enero y Marzo. Es decir que si los datos no se registran de maneraperiódica y programada tendremos información incompleta e imágenesdistorsionadas del evento de salud-enfermedad que estemos observando.

Ahora, al inicio de esta sección se estableció que las fuentes de información son lossitios donde se recolectan datos. Bajo esa premisa se planteo que era la informaciónque sé esta recolectando de rutina en el establecimiento. Ahora bien, como para ayu-dar en la gestión del Plan Operativo sé esta planteando un Plan de supervisión,monitoreo y evaluación, debemos ción en lo correspondiente a las fuentes de informa-ción. El ciclo de información los podemos plantear como sigue:

y en conexión al registro de datos:

Este mismo esquema se plantea posteriormente de manera simplificada sin reiterar ladiversidad de fuentes de información que existen o se plantea que deban existir. Esteesquema simple también nos muestra la relación dinámica entre los distintos proce-sos de apoyo a la gestión del plan operativo institucional.


72

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA FUENTES DE INFORMACIÓNY LA CALIDAD DE LOS DATOS

Para este trabajo de grupos se recomienda que el equipo de gestión del estable-cimiento trabaje coordinadamente con los encargados de las unidades deepidemiología y/o estadística del establecimiento, y en caso de no existir estaunidad con las oficinas regionales de la OGE-MINSA. Se ha incluido un directo-rio de las oficinas regionales de la OGE, al final de esta unidad.

En relación a los problemas de salud prioritarios de su comunidad:

1. Identifiquen y hagan un listado de las fuentes de información de morbilidad,mortalidad, y factores de riesgo.

2. Determinen si hay estandarización de criterios de diagnostico.

3. Determinen si están establecidos los procedimientos de recolección y regis-tro de datos de la morbilidad y mortalidad.

4. Determine si esta establecida la periodicidad de recolección y registro de losdatos.

5. Discutan con la unidad de Epidemiología y/o Estadística del Establecimien-to los hallazgos de este ¿Qué hacer?, y sugieran estrategias para subsanar lasdeficiencias.

Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que nocuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.


73

1.2 El Procesamiento de datos

Recordemos que los datos registrados, no son todavía información, por loque requieren de un procesamiento que nos permita convertirlos en infor-mación útil para tomar decisiones.

Existen muchas formas de procesar datos y obtener información. Entre las distintasformas que existen voy a presentar formas simples de análisis gráfico que permitanestablecer tendencias de “normalidad” del problema de salud que estemos observan-do, y en base a las tendencias hacer predicciones simples de alteraciones de esta“normalidad”, porque no se puede esperar que la presencia de un evento que afecte lasalud de las personas sea normal, es decir que no debemos confundir la presenciahabitual de un evento con que este sea normal.

Interpretación de las curvas de tendencias

Una forma de establecer la “normalidad” de un problema de salud es ver sus tenden-cias en el tiempo y fijar algunos parámetros que nos permitan decidir si lo estamoscontrolando o no. Sólo presentaré algunas curvas de tendencias y la forma de inter-pretarlas, siempre teniendo en cuenta que la información nos debe permitir tomardecisiones para optimizar la gestión del plan operativo.

Veamos la curva de tendencias de la mortalidad infantil en Cajamarca de 1991 a1996.

¿Qué interpretación haría de estos datos?

Seguro coincidiríamos en afirmar que, este simple gráfico nos esta mostrando que lamortalidad infantil (MI) esta disminuyendo de año a año, y podría ser razonable espe-rar que para 1997 esta tendencia se mantenga, o que la (MI) sea similar a la delperiodo 94-96. En esta situación es posible pensar que los programas relacionadoscon el control de la mortalidad infantil están cumpliendo su cometido, aunque comoveremos posteriormente hay que ser muy cuidadosos con esta interpretación.

Veamos este mismo gráfico de nuestros amigos cajamarquinos, con un añadido de


74

datos ficticios para 1997 y 1998 añadidos para el gráfico anterior.

¿Cómo interpretaría estos datos?

Con la información del gráfico anterior podríamos pensar que nuestros programas decontrol de la MI están fracasando ya que en 1997 la MI esta regresando a los nivelesde 1991, inclusive esta figura es aun peor. Si esta fuera nuestra interpretación obvia-mente los programas de control de la MI serían evaluados como ineficaces. Sin embar-go, esta interpretación podría ser muy apresurada e injusta, ya que este “incremento”de la MI podría deberse a una mejora del sistema de registro y reporte de datos lo cualnos lleva a otra decisión respecto a los responsables de los programas de control de laMI, y a la vez cuestiona la validez de la tendencia observada para los años previos a1997.

Tengamos presente que la forma sugerida para la interpretación de los gráficos llevala predicción es decir adelantarnos a los eventos futuros en base a hechos delpasado. Por ejemplo, se ha planteado que si la MI estuvo disminuyendo del 93 al 96entonces esta debe seguir disminuyendo para el 97 y en adelante.

En el ejemplo planteado, el análisis se basa en datos anuales de la MI, pero, depen-diendo del tipo de enfermedad que estemos observando, se podría utilizar periodosmás cortos como meses, semanas e inclusive días, para establecer las tendencias. Porejemplo, en los servicios de emergencia hospitalarios el personal se prepara especial-mente para trabajar adecuadamente en los fines de semana: preguntémonos: ¿cómollegaron ellos a esa conclusión?, ¿Cuál fue la unidad de tiempo que emplearon paraordenar sus datos y hacer predicciones?

Interpretación de las curvas endémicas

Esta forma de análisis gráfico se puede mejorar con la construcción de curvas endé-micas. En el Texto de Apoyo correspondiente a esta unidad, se detalla la forma deconstrucción de una curva endémica, podría apreciar que el procedimiento es simple,y lo que importa es saber interpretar la curva endémica. Veamos ejemplos de curvasendémicas:


75

¿Cómo interpretar esta curva?

La Enfermedad X tiene un comportamiento estacional, es decir más frecuente enverano, e inicia su ascenso en la primavera.

¿Qué decisión se podría tomar en base a esta información?

Prevenir la enfermedad X, porque podemos predecir su aparición.

¿Cuánto se debería establecer un programa preventivo de la Enfermedad X?

¿Podría decir que logro tener éxito su programa preventivo basándose en as observa-ciones que haga entre los meses de Junio y Julio?

A la pregunta de ¿cuando establecer el programa preventivo?, se puede responder, queen cualquier momento es bueno prevenir las enfermedades; Pero ¿si hiciéramos nues-tro programa preventivo en Febrero?, no sabríamos decir, si la disminución de casosque se observe después, se debe a nuestra intervención o no. Esto también ayuda aresponder la segunda pregunta, porque el menor número de casos que observemos enJunio y Julio respecto a Febrero es lo esperable de acuerdo al comportamiento naturalde la enfermedad y no debido a nuestra intervención.

Las pregunta anteriores se pueden responder más fácilmente empleando algunas con-venciones de interpretación de las curvas endémicas. Estas son:

El área bajo la curva Q1 representa la zona de éxito, es decir que si establecemosun programa preventivo y vemos que el número de casos que luego se observa esmenor al numero de casos correspondiente a Q1, nuestro programa preventivo habrásido exitoso. Por ejemplo, si en Marzo observamos menos de 45 casos (los que corres-ponden a Q1) podemos pensar que nuestro programa preventivo esta funcionandobien.

En este caso, con una buena decisión es co-municar al equipo de gestión, al personal delestablecimiento, y otros, que sus esfuerzos es-


76

tán logrando su cometido.

El área entre Q1 y Q2 es la zona de seguridad, ya que inclusive en el caso de quepasen Q2, no estamos ante un brote epidémico, como veremos adelante.

En este caso se deberá comunicar al equipo degestión, al personal del establecimiento, y otros, quecon un poco más de esfuerzo tendrán éxito en con-trolar el problema de salud.

El área entre Q2 y Q3 es la zona de alarma, esto nos indica que estamos cerca aun brote epidémico que se detectara si estos exceden a Q3.

¿Qué decisiones tomar?

Creemos que seria interesante, verificar si la super-visión y el monitoreo y la vigilancia de la calidadestán ayudando en el proceso de gestión del plan,ya que cualquier incremento adicional en esta zonaindicara que existen problemas.

El área encima de Q3 representa la zona de epidemia, es decir que tenemos unproblema de salud que excede lo que podríamos esperar como “normal” para la enfer-medad X. Si lo que estamos vigilando es uno de los problemas prioritarios del Planoperativo, entonces podríamos decir que este no esta cumpliendo con sus objetivos.

¿Qué pasa si en marzo observamos más de 75 casos (los que correspondena Q3?

Estamos frente a un brote epidémico.

¿Qué hacer en esta situación?

Identificar las causas del brote.

¿Quién debe hacer esta identificación?

Si el establecimiento cuenta con un equipo de epidemiología, ellos son losmás indicados. Si no hubiera equipo local, deben comunicarse de inmediatocon la oficina regional o central de la OGE.

¿Es acertada esta decisión?

La respuesta es sí. Conviene resaltar que la investigación de brotes requierede rigurosidad metodológica y rapidez, para intervenir informadamente, y laforma de identificar causas empleando la propuesta de Ishikawa, no es sufi-ciente. En el texto de Apoyo, se detalla la forma de hacer una investigaciónde un brote.

Analicemos el siguiente gráfico:


77

Recuerde que, en el gráfico anterior se muestra una curva endémica (Q1, Q2, Q3)sobre la cual se ha graficado los datos (ficticios) correspondientes) a 1998. Vemos quela enfermedad X se salió del curso esperado entre Junio y Setiembre y se consideraque hubo una epidemia de la enfermedad X. Nuevamente, ¿Qué haría Ud. Ante estasituación? ..... ¿Hubiese podido detectar la epidemia sin ayuda de registros ordenadosde la enfermedad X?.

Veamos ahora algunos ejemplos de curvas endémicas producidas por nuestros nota-bles amigos cajamarquinos.

Si por ejemplo, se plantea la pregunta ¿Por qué se eleva el número de casos entre abrily Agosto?, la respuesta a esta nos llevara a identificar las causas del problema. Estetipo de enfoque es un producto adicional del uso de las curvas endémicas.


78

Otro ejemplo de curva endémica:

Nuestros amigos cajamarquinos entre Julio y agosto esperan una disminución de ca-sos de malaria, pero inmediatamente se tienen que poner en alerta con la leishmania.Sin esta información probablemente ellos no sabrían a que problemas tienen queenfrentar en cada periodo del año.

Recordemos que estamos en la sección deprocesamiento de datos, es decir estamosprocesando los registros de salud, los esta-mos interpretando, y estamos tomando de-cisiones. Para el proceso anterior hemos uti-lizado las curvas endémicas.

Construcción de proporciones para analizar la morbilidad

Ahora vamos a introducir una forma de análisis simple de datos de morbilidad, quenos permitan identificar problemas. Recuerdan la RMP?, la razón de mortalidad pro-porcional. Lo que la RMP básicamente hace es estimar el porcentaje con el cual estacontribuyendo cada causa de muerte a la mortalidad total de un servicio o región.

Entonces veamos a aplicar este concepto a los registros de morbilidad de un servicioo una región, es decir si es que tenemos el total de enfermedades registradas en elestablecimiento, podemos ver cuanto por ciento representan del total de consultascada una de las causas de consulta. Esta es una aproximación al perfil de la demandade establecimiento. Veamos un ejemplo cajamarquino.


79

Los datos de la tabla los podemos presentar gráficamente, Uds. Pueden utilizar larepresentación que más les ayude a interpretar la información.

CONSULTAS EN LA PROVINCIA DE CAJAMARCA1992-1996

Enfermedad / Daño Nro. De Casos Porcentaje

Enf. del Aparato Respiratorio 29078 43.4

Enf. del Aparato Genitourinario 16558 24.7

Enf. del Aparato Digestivo 12812 19.1

Deficiencias de la Nutrición 3118 4.7

Enf. del Aparato Circulatorio 2029 3.0

Transtornos Mentales 1189 1.8

Tumores 789 1.2

Demás Enf. Infecciosas y Parasitarias 641 1.0

Traumatismos y Envenenamientos 272 0.4

Afecciones Perinatales 221 0.3

Enf. Isquémicas del Corazón 113 0.2

Otras Enf. de las Glánd. Endocrinas 107 0.2

TOTAL 66927 100.0

¿Qué es lo que hemos hecho?

Hemos calculado los porcentajes que representa cada uno de los motivos de consultade Cajamarca de 1992 a 1996, y esto nos permite estimar de alguna manera la de-manda de los servicios de salud en la provincia.


80

Pero, seamos muy cuidadosos con la interpretación de estos datos, ya que estos po-drían estar afectados por varios hechos. Por ejemplo, donde no hay dentista no apare-cerán los problemas orales como parte de la demanda, ya que en este caso la ofertaesta orientada a la demanda Igualmente sucederá con problemas de salud mental,que no aparecerán si es que no hay servicios de psicología o psiquiatría, y así puedesuceder con otros problemas de salud.

Otro punto de cautela para esta interpretación es que algunas personas que acuden aun servicio no pertenecen a la provincia, y otras personas de la provincia se atiendenen establecimientos que están fuera de la provincia. Asimismo, en los servicios desalud no se registran los casos atendidos por servicios privados o en la comunidad(parteras, curanderos, etc.).

También podríamos pensar que los casos que llegan a los servicios de salud sonsolamente los que alcanzan un cierto nivel de severidad que hacen que una personabusque atención especializada. En realidad esta propuesta de análisis de datos podríatener limitaciones, pero nos refleja el perfil de la demanda de un establecimiento.

Recordemos:

Ahora regresamos a nuestro ejemplo, ¿cómo emplear esta información para tomardecisiones?

Con los datos cajamarquinos, podríamos apostar a que a nues-tros amigos cajamarquinos no se les ocurriría quitar recursos oescatimar esfuerzos de capacitación para el personal de los ser-vicios que tengan que ver con el control de las enfermedadesrespiratorias, ya que estas constituyen el mayor porcentaje de lasconsultas.

Por otro lado, si el control de las enfermedades respiratorias fue-ra una de las prioridades del plan, podríamos esperar que varíeel porcentaje de consultas por enfermedad respiratoria luego deimplementando nuestro programa. Esta variación debería refle-jar el objetivo del Plan operativo, ya sea este de incrementar lasconsultas si esto hubiese sido contemplado en el plan, o de dis-minuirlas, si el enfoque fuera preventivo, y por lo tanto se espera-ría menor cantidad de consultas por enfermedad respiratoria.

Por otro lado, pensando en el perfil de necesidades de Cajamarca, cabe la siguientepregunta: ¿Las enfermedades respiratorias son las más prevalentes en Cajamarca? Larespuesta a esta pregunta podría ser contestada contrastando los resultados del aná-lisis del perfil de la demanda con un perfil de necesidades. Esto ultimo constituye aunun reto metodológico y conceptual en estos momentos.


81

En síntesis en esta sección hemos presentado tres formas simples de orde-nar los datos y analizar la información. Existen muchas otras formas, por lotanto el objetivo real es pasar del registro de datos a la obtención de infor-mación para actuar. Uds. Pueden utilizar las formas de ordenamiento y aná-lisis con las que se sientan más cómodos, pero no desperdicien la oportuni-dad de aproximarse a representar los problemas de salud de la población ode los servicios de tal forma que mejoren su gestión cotidiana.

Recordemos las tres formas gráficas que hemos empleado:

Análisis de tendencias:

Curvas Endémicas:


82

Análisis de proporciones:

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

1. Obtenga los registros de datos de los últimos cinco años de los problemas desalud prioritarios de su comunidad.

2. Construyan las curvas endémicas para la enfermedades prioritarias. Incluyanen el gráfico los datos de 1998, y determinen en que zonas de la curvaendémica se encuentran los datos de 1998.

¿A qué causas corresponden éstas variaciones?

¿Qué decisiones tomarán respecto al control de las causas, si estas variacio-nes constituyeran problemas?

3. Tomando en consideración la información proporcionada, haga un análisisde la “morbilidad proporcional” para 1997 y para 1998, por separado. Discu-ta con su grupo las diferencias y semejanzas que puedan existir entre 1997 y1998.

¿A qué causas corresponden estas variaciones?

¿Qué decisiones tomarán respecto al control de las causas, si estas variacio-nes constituyeran problemas?

Recuerden de preparar su archivo de necesidades de información.


83

1.3 la intervención informada

Si en el análisis de los datos identificamos problemas, el paso lógico a seguir es solu-cionar los problemas. Pero surge la pregunta: ¿cómo solucionarlos?, para responder aesta pregunta vamos a plantear un esquema de casualidad que se usa en epidemiologíadonde se identifican las causas de los problemas.

Veamos algunas premisas básicas de casualidad:

primero, todo evento que observamos es efecto de una causa, y

segundo, los eventos no ocurren al azar.

El diagrama que sigue es un esquema muy simple de causa única efecto único.

Este se puede ampliar a otros como el de causa única efecto múltiple

....o al de causa múltiple efecto único:


84

Posiblemente, empíricamente hemos utilizado estos esquemas para explicar algunoseventos. Por ejemplo, cuando implementamos un programa de contemplaciónalimentaria (causa única) esperamos que el estado nutricional de los niños mejore,que su rendimiento escolar sea mejor, y sean menos vulnerables a las enfermedadesentre otros resultados (efectos múltiples).

Asimismo, cuando vemos a fumadores, a personas “estresadas”, o personas que con-sumen mucha sal (causas múltiples) podemos esperar que se han hipertensas (efectoúnico).

Independientemente del modelo que empleemos para la casualidad, una idea centralde esta es el concepto de la predicción que lleva intrínsecamente, es decir que siconocemos las causas entonces podemos predecir los eventos, por lo tanto los po-demos prevenir estos eventos eliminando o controlando las causas.

En los diagramas de casualidad presentados se ha empleado una flecha para relacio-nar las causas con los efectos pero además para presentar que entre la presencia deuna causa y u efecto existe una separación. Esta separación es el periodo de induc-ción que es el tiempo que transcurre desde que se presenta la causa hastaque se manifiesta el efecto. Este concepto de periodo de inducción lo vamos utilizarcuando planteemos una mejora metodológica y conceptual a los sistemas de vigilan-cia epidemiológica corrientes.

Recordemos que esta sección revisa la intervención informada .... cuandoregistramos datos y lo convertimos en información e identificamos proble-mas necesitamos intervenir, y se esta proponiendo que intervengamos sobrelas causas del problema.La tarea de emplear la información para tomar decisiones es básicamentefunción del equipo de gestión.La información que nos lleva a tomar decisiones debe ser compartida en losniveles que sea pertinente.


85

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA INTERVENCION INFORMADA

1. Discutan que modelo de casualidad se empleo para el análisis del problemaprioritario de la comunidad de San Gazú.

2. Sobre un problema de salud prioritario de su comunidad, identifique lascausas que lo hayan originado. Luego indique a que modelo de casualidadpresentado se aproxima. Empleen el “Diagrama de causa-efecto” o Esquele-to de Pescado (Ishikawa)

3. Identifiquen formas de intervención para controlar el problema. Discutan sisu intervención es una causa o un efecto ¿Qué esperan obtener con su inter-vención?

4. Discutan las ventajas de la prevención y hagan un listado de estas ventajas.


86

2. Aplicaciones de los conceptos básicos de un sistema deinformación epidemiológica para la vigilancia de la saludde la población

Los elementos básicos del sistema de información epidemiológica se pueden aplicarpara problemas de salud al interior y en relación a los servicios, y para los problemasde salud externos a los servicios de salud. Es así se propone vigilar estos problemas enlas siguientes modalidades:

• vigilancia epidemiológica de la salud de la población.

• vigilancia epidemiológica para el análisis de la morbilidad que constituye la deman-da del establecimiento.

• vigilancia epidemiológica al interior del establecimiento.

Recordemos el esquema planteado en la introducción:

2.1 La vigilancia epidemiológica de salud en la población

Es la vigilancia de los problemas de la salud que se presentan en las comunidades y seregistran de manera rutinaria en los servicios de salud como parte de Red Nacional deVigilancia Epidemiológica. Este es el sistema de información más empleado en saludpublica, y su alcance es a nivel nacional y la tendencia actual es que el sistema seamplíe a nivel regional o mundial.

En este sistema se registran y analizan los datos de las “enfermedades sujetas a vigi-lancia”. En el Perú la lista de enfermedades de notificación inmediata y obligatoriacomprende a las siguientes:


87

Enfermedades de Notificación Semanal Obligatoria:

• Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)

• Otras de interés local. (Ejem. Leishmaniasis, Bartonellosis, Trynosomiasis)

La oficina general de epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud ha establecido loscriterios para su clasificación precisa, así como procedimientos y periodicidad de reco-lección de los datos establecidos. La forma de análisis que usualmente utiliza es la detendencias temporales y geográficas, así como la construcción de curva endémicas.Este parece ser el escenario perfecto de un sistema de información epidemiológica,sin embargo ni nosotros incluimos el concepto de casualidad nuestra apreciaciónpodría cambiar. Sabemos que estas enfermedades son producto de una causa, por lotanto debería surgir la siguiente pregunta ¿por qué no se vigilan los factores ca-suales de las enfermedades bajo vigilancia?, si como ya se estableció, la elimina-ción de los factores casuales nos llevaría a prevenir a aparición de las enfermedades.

En realidad este procedimiento ya se esta implementando en varios lugares, y comosiempre nuestros amigos cajamarquinos nos están dando el ejemplo, por que para lavigilancia de la peste bubónica, de manera preventiva vigilan la tasa de atrape deroedores. Es decir que nuestros amigos manejan la hipótesis de que si hay un incre-mento en el número de roedores entonces habrá un incremento en el número decasos de peste. Entonces ¿qué deben hacer con este factor de riesgo? Casi mecá-nicamente se puede responder que hay que eliminarlo del medio, sin embargo comoel factor de riesgo, en este caso los roedores, es parte de nuestro ecosistema debemosser muy cuidadosos con las medidas que tomemos, ya que su erradicación completapodría conducirnos a otro tipo de problemas debido al desbalance ecológico queestamos produciendo.

Aunque no se ha establecido empíricamente, podemos plantear la siguiente propues-ta teórica: los incrementos en la prevalencia de los factores de riesgo nos llevarían aun incremento en la aparición de enfermedades. No parece una propuesta mala. Sinembargo, requiere que se conozca que existe una relación causal real entre el factorde riesgo y la enfermedad. Veamos una representación gráfica de esta propuesta:

Inmunoprevenibles

• Difteria

• Parálisis flácida aguda

• Sarampión

• Tétanos

• Tétanos Neonatal

• Tos ferina

• Hepatitis B

• Rubéola

• Fiebre amarilla

Metaxénicas

• Dengue

• Tifus exantemático

• Malaria por p.

• Falciparum

Zoonosis

• Peste bubónica

• Rabia humana

Otras enfermedadestransmisibles

• Cólera

• SIDA

• Meningitis

• Meningocócica


88

Con la gráfica anterior lo que se quiere representar es que a un incremento de unfactor de riesgo le sigue un incremento de la enfermedad que causa, luego de untiempo equivalente al periodo de inducción, en nuestro ejemplo el periodo de induc-ción es de aproximadamente tres meses. Entonces, si se pudieran establecer las “cur-vas endemicas” de los factores de riesgo podríamos inclusive establecer cuando hayun “brote” de factores de riesgo y por lo tanto podríamos prevenir la enfermedad,eliminando o controlando el factor de riesgo.


89

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LASALUD DE LA POBLACION

Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamentecon los encargados de las unidades de epidemiología y/o estadística del esta-blecimiento, y que se comuniquen con la OGE, al final de esta unidad. Asi-mismo, Uds. Pueden acceder por internet a las estadísticas del MINSA, ladirección donde encuentran estas estadísticas es www.minsa.gob.pe

1. Identifique cuáles de las enfermedades sujetas a vigilancia (ESV) se presen-tan en su comunidad. Luego indiquen si esta sirviendo para tomar decisio-nes para mejorar la gestión del plan operativo. Si existen limitaciones sugie-ran soluciones.

2. Identifiquen si los problemas de salud prioritarios de su comunidad estánsujetos a vigilancia. Tengan en cuenta que el problema de salud prioritariode su comunidad puede no ser parte de las ESV. Si este fuera el caso sugie-ran una forma de incorporación de la vigilancia del problema a la OGEregional o Central. Recuerden que la vigilancia epidemiológica es instrumen-to de apoyo a la gestión del plan operativo del establecimiento, por lo tantola selección de problemas a ser vigilados debe responder a las necesidadeslocales.

3. Indiquen a quienes deben hacer llegar la información derivada de la vigilan-cia de los problemas prioritarios de su comunidad.

4. Sugieran que factores de riesgo podrían ser incorporados en la vigilancia.


90

2.2 La vigilancia epidemiológica para el análisis de la morbilidad que cons-tituye la demanda del establecimiento

Recordemos nuestro esquema de vigilancia:

En parrafos anteriores presentamos la idea que las consultas realizadas en un estable-cimiento de alguna manera reflejan la demanda de salud de la población. Asimismo,hicimos la advertencia de estos datos podrían estar limitados por la orientación queles da la oferta de los servicios. Por ejemplo, donde no hay psicólogo no habríanproblemas de salud mental, debido a que no habrían registros de esta morbilidad en elestablecimiento de salud. Sin embargo, sin desconocer los procedimientosmetodológicos de un análisis de demanda de servicios de salud, los equipos de ges-tión requieren de información para la toma de decisiones respecto a la demanda quese presenta en el establecimiento. El ministerio de salud recientemente ha publicadouna serie “Manuales de Gestión” en los que se detallan los procedimientos para unestudio de demanda, los Cuáles recomendamos que se revisen para completar la in-formación que se presenta en este manual.

Recordemos que la información debe ayudarnos a tomar decisiones, y estasdecisiones requiere que se identifiquen problemas o que simplemente lasactividades estén siguiendo un curso normal.

Los pasos a seguir son: identificar las fuentes de información, registrar y analizar losdatos al interior del establecimiento, y luego intervenir informadamente. Es imprescin-dible que en cada lugar donde registre información esta cumpla con los criterios queestablecimos para evaluar la calidad de la información.

Ahora, introduciremos formas sencillas de análisis, que vimos como “razón demorbilidad proporcional”. Es decir, acumularemos la información pertinente a las con-sultas totales que se dan en un establecimiento y calcularemos el porcentaje queconstituye cada causa de consulta. En una sección anterior se presento el siguientegráfico como ejemplo de análisis de la “razón de morbilidad proporcional”.


91

Este tipo de análisis refleja con limitaciones, como ya dijimos anteriormente, el perfilde la demanda de los servicios del establecimiento. Ahora, podríamos enriquecer esteanálisis estratificando, es decir poniendo esta misma información organizada en cate-gorías de otras variables de interés, como por ejemplo: edad, sexo, día de la semana,lugar de procedencia, nivel socioeconómico, nivel de instrucción, etc.

Por ejemplo, si organizamos la información de las consultas de emergencia según díade la semana, posiblemente confirmemos lo que empíricamente apreciamos, comoque hay más demanda de emergencia los fines de semana.

Otro ejemplo, si organizamos la información según estrato socioeconómico, podría-mos ver que segmento de la población esta utilizando los servicios. Arroyo, J. (1996)planteo un estudio para determinar si los segmentos más pobres de la poblaciónestaban siendo desplazados de los servicios de salud estatales, por los segmentos declase media. ¿Qué segmento de la población acude mayormente a su establecimiento?

Si, por ejemplo, en los objetivos generales del Plan Operativo Institucional se estable-ce que la población a ser atendida son las personas con escasos recursos, y encontra-mos que las personas con mayores recursos económicos están utilizando los servicios,¿esta esto en contradicción con los objetivos del Plan operativo? La respuesta es di.Esto debe llevar a que el equipo de gestión del establecimiento analice las causas queoriginaron el tipo de demanda que están observando, y una vez encontradas las cau-sas deberá actuar para corregir este problema, corrigiendo las causas. Por ejemplo, sien San Gazú, esperan que la demanda este constituida por la población con menosrecursos, y se encuentra que esto no ocurre, la identificación de las causas de estedesplazamiento de la demanda permitirá que se cumpla con los objetivos del PlanOperativo.

Recordemos que el análisis de los datos de consulta del establecimiento nospuede dar información muy valiosa para la toma de decisiones.

Otro ejemplo de análisis que puede ser fácilmente conducido es el de determinar laprocedencia (o residencia) de los que acuden a la consulta. Es posible que una pro-porción de los que acuden al establecimiento no sean de la población en la cual seencuentra este. Este dato podría ser muy importante para ver el flujo de usuarios entrelos diferentes establecimientos de una red, y particularmente importante para las ca-


92

bezas de red. Nuevamente, si en San Gazú se planteo que el objetivo era el de incre-mentar la cobertura, y se observa que los que utilizan los servicios no son de la comu-nidad, es posible que lo propuesto en el Plan Operativo no vaya a cumplir con susobjetivos. Una vez identificada esta demanda foránea deben ver las causas de esta ycon el equipo de gestión deben tomar decisiones al respecto, para lograr los objetivosplanteados en el Plan Operativo Institucional.

También, si es que fuera de interés se podrían construir “curvas endémicas” de lasconsultas del establecimiento, ya que un sistema de vigilancia debe proporcionarnosinformación para tomar decisiones. En esta s curvas en vez de graficar enfermedadesse graficarian consultas.

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA VIGILANCIA DE LA DEMANDA DEL ESTABLECIMIENTO

Para este trabajo de grupo se recomienda que el equipo de gestión trabajecoordinadamente con los encargados de la unidades de epidemiología y/oestadística de establecimiento, es posible que ellos fueran la fuente primariade los datos que se necesitan para este trabajo, además podrían ayudar conel análisis en conjunto el equipo de gestión del establecimiento y de lasunidades de epidemiología y/o estadística deben trabajar en la toma de deci-siones.

1. Identifiquen donde se registra la información de consultas del establecimien-to, y señalen los criterios de clasificación de las enfermedades, los procedi-mientos de recolección y registro de datos, así como la periodicidad de surecolección.

2. Identifiquen las variables (ejem. Procedencia, sexo, edad, etc.) que son impor-tantes para analizar los datos de consulta de su establecimiento.

3. Organicen los datos y preparen la información respecto a la consulta delestablecimiento. Recuerde que este análisis nos aproxima al perfil de la de-manda del establecimiento.

4. Señalen a quienes deben hacer llegar la información producida.

Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que nocuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.


93

2.3 La Vigilancia epidemiológica al interior del establecimiento

Recordemos nuestro esquema de vigilancia:

La vigilancia al interior del establecimiento nos servirá para convertir los datos regis-trados en los servicios que presta en información que nos permita identificar proble-mas, sus causas e intervenir sobre estas.

Nuevamente, se deben identificar las fuentes de información, registro y análisis dedatos al interior del establecimiento. Lo recomendable es que en cada lugar donde seeste produciendo y registrando la información esta deba cumplir con los criterios queestablecimos para evaluar la calidad de la información. No perdamos de vista que lasupervisión, el monitoreo y la evaluación son también fuentes de información quedebemos emplear conjuntamente con los registros usuales de los servicios.

Ahora, como la idea es identificar problemas lo que introduciremos son formas senci-llas de análisis, que son aplicaciones de lo que vimos como “razón de morbilidadproporcional”, y también de la RMP (razón de mortalidad proporcional). La variante esque en vez de considerar a las causas de las enfermedades como criterio de estratifica-ción de la morbilidad o mortalidad en este caso se emplearan los servicios del estable-cimiento.

Veamos un ejemplo ficticio, si en un establecimiento (un hospital regional) de SanGazú mueren 120 personas en un año y estas se distribuyen de la siguiente manera.

Servicio Nº Muertes “RMP”

Pediatría 37 31%

Cirugía 15 13%

Ginecología/obstetricia 23 19%

Cardiología 17 14%

Neurología 6 5%

Endocrinología 1 1%

Oncología 21 18%

TOTAL 120 100%


94

Con esta información podemos identificar los servicios en los que están ocurriendomás cantidad de muertes. Esta misma información en forma gráfica nos muestra losiguiente.

Con esta información podríamos rápidamente empezar a establecer algunas hipótesisque nos ayuden a explicar esta distribución homogénea de las muertes en los distin-tos servicios del Hospital. Por ejemplo, llamaría la atención lo que esta ocurriendo enel servicio de pediatría, ya que aproximadamente 1 de cada tres muertes ocurren eneste servicio del establecimiento. Entonces se deben plantear las siguientes preguntas:

¿Qué origino (causo) que 31% de las muertes ocurran en este servicio?

¿Cómo se puede controlar o eliminar las causas?

¿Cuáles son las decisiones que debe tomar el equipo de gestión del establecimiento?

Para responder a la primera pregunta, es posible que los encargados del servicio depediatría, donde se están dando 31% de las muertes, deseen obtener la siguienteinformación:

RAZON DE MORTALIDAD PROPORCIONALSERVICIO DE PEDIATRIA

Servicio Nº Muertes “RMP”

EDA 14 31%

IRA 15 13%

TBC 23 19%

Desnutrición 17 14%

Congénitas 6 5%

TOTAL 37 100%


95

Los datos anteriores vistos gráficamente son:

Subsecuente, como la causa principal de muertes en el servicio de pediatría es EDA,se deberá revisar las causas de la mortalidad por EDA, y tomar las decisiones queayuden a corregir este problema, que si recordamos es el problema prioritario se SanGazú, y hacia el cual el plan operativo esta dirigido.

Es decir que a partir de una información muy sencilla podríamos inclusive tener unpunto de evaluación del plan operativo del establecimiento, y al corregir las causas delos problemas nos estaremos acercando a un proceso de mejoramiento continuo delservicio y del establecimiento.

Esta vigilancia al interior del establecimiento plantea un procedimiento complemen-tario al Plan de supervisión, monitoreo y evaluación del plan operativo institucional,ya que este nos da la información acerca de la relación más estrecha de la demandacon la oferta, o de los usuarios con los servicios específicos a los que acuden. Si, comose estableció arriba, identificamos que el servicio que atiende directamente los proble-mas prioritarios de la comunidad es el que tiene mayores proporciones de mortalidad,o retratamientos, o fracasos en los tratamientos, o deserciones, entre otros, debemosanalizar las causas que están produciendo estos problemas e intervenir correctivamente,ya que de otra manera no llegaremos a alcanzar los objetivos del plan operativoinstitucional.


96

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA VIGILANCIA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO

Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamentecon los encargados de las unidades de epidemiología y/o estadística del esta-blecimiento, es posible que ellos sean fuente primaria de los datos que senecesitan para este trabajo, además podrían ayudar con el análisis y en con-junto tomar decisiones.

1. Identifiquen los sitios donde se registra la información en su establecimien-to.

2. Identifiquen los criterios de clasificación de las enfermedades, los procedi-mientos de recolección y registro de datos, así como la periodicidad de surecolección.

3. Preparen gráficos y tablas de la razón de mortalidad proporcional y de larazón de morbilidad proporcional, tomando como criterio de estratificaciónlos servicios del establecimiento.

4. Identifiquen donde existen problemas potenciales y sugieran estrategias deintervención.

5. Discutan: ¿en que servicios se debería vigilar el problema de salud prioritariode la comunidad de San Gazú?


97

PRUEBA DE AUTOEVALUACION

1. Indique Cuáles son los elementos básicos de un sistema de informaciónepidemiológica.

2. Señale los criterios para establecer una información de buena calidad.

3. En caso de encontrar un problema de salud, ¿Cuáles son los pasos que debe dar elequipo de gestión?

4. ¿Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son indepen-dientes? Explique su respuesta.

5. ¿Cuál es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo? (2puntos)


98

6. Supongamos que los datos que siguen muestran el número de casos de diarreasregistrados en el establecimiento de salud de San Gazú desde 1992 hasta 1996.

Con estos datos construya una curva endémica.

7. Suponga ahora que en San Gazú, en setiembre de 1998 se registraron 53 casos, enOctubre 61, y en Noviembre 67. Indique ¿que es lo que esta observando?

8. ¿Qué medidas tomaría de inmediato?

9. ¿Qué le indicarían estos datos respecto al POI de San Gazú?, recordemos que lasEDAs son el problema prioritario en San Gazú.

10. ¿Qué medidas tomaría luego de controlar el problema?

1992 1993 1994 1995 1996Ene 80 77 73 72 69Feb. 95 90 86 84 81Mar 78 75 71 70 67Abr. 66 63 60 59 56May. 46 44 42 41 39Jun. 47 45 43 42 40Jul. 48 46 44 43 41Ago. 42 40 38 37 36Set. 52 49 47 46 44Oct. 58 56 53 52 50Nov. 61 58 55 54 52Dic. 73 69 66 65 62


99


1. Indique Cuáles son las características básicas de un sistema de informaciónepidemiológica. (2 puntos)

Búsqueda y recolección de datos

Procesamiento de datos (Información)

Intervención Informada

2. Indique los criterios para obtener una información de buena calidad. (2puntos)

Establecer criterios para clasificar los eventos

Establecer los procedimientos de recolección y registro dedatos

Establecer la periodicidad de recolección y registro de los datos

3. En caso de encontrar un problema de salud, ¿Cuáles son los pasos que debe dar elequipo de gestión? (2puntos)

Identificar las causas del problema

Establecer una estrategia de control de los factores causales del problema.

Evaluar los efectos del control de los factores causales

4. ¿Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son indepen-dientes? Explique su respuesta. (5puntos)

Las tres modalidades constituyen parte de un solo proceso.

La vigilancia poblacional nos da parte de la evaluación del efecto del Plan Operati-vo de San Gazú contempla el control de las EDAs, entonces no deberían producir-se brotes epidémicos de EDAs, o incrementos reales de EDAs en le población.

La vigilancia de la demanda nos indican si el Plan Operativo tiene efecto sobre laprevalencia de la enfermedad en la población. Por ejemplo, se debería producir quea menor prevalencia menor demanda, entonces en San Gazú debería disminuir elnivel de consultas debido a EDAs.

La vigilancia al interior de los servicios del establecimiento nos permite identificarproblemas en los servicios. Por ejemplo, en San Gazú los servicios en relación alcontrol de EDAs deberían tener la menor proporción de mortalidad, y morbilidadderivada de las complicaciones de la atención de las EDAs.

5. ¿Cuál es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo?(1 punto)

Que exista una relación causal comprobada entre la exposición (causa) y elefecto (enfermedad, muerte, condición de salud).


100

6. Supongamos .... una curva endémica (2 puntos)

7. Suponga ahora que en San Gazú, en Setiembre de 1998 se registraron 53 casos,en Octubre 61, y en Noviembre 67. Indique ¿qué es lo que esta observando? (1punto)

Un brote epidémico.

8. ¿Que medidas tomaría de inmediato? (2 puntos)

Si las causas del brote son conocidas controlarlas de inmediato, si estas noson conocidas comunicarse con la OGE y pedir una investigación del brote.

9. ¿Qué le indicarían estos datos respecto al POI de San Gazú?, recordemos que lasEDAs son el problema prioritario en San Gazú. (1 punto)

Que puede haber deficiencias en la formulación o ejecución de los progra-mas del POI

10. ¿Qué medidas tomaría luego de controlar el problema? (2 puntos)

Fortalecer la supervisión, el monitoreo y la vigilancia de la calidad de losservicios.

ESCALA DE CALIFICACION

19 a 20 puntos. Excelente: ¡Muchas felicitaciones!

17 a 18 puntos. Bueno: ¡Felicitaciones!

14 a 16 puntos. Regular: ¡Siga esforzándose, inténtelo de nuevo.

13 a 11 puntos. Malo: ¡Estudie más, vuelva a repasar el manual e inténtelo denuevo

10 puntos o menos. Muy malo: ¡Preocúpese, estudie mucho más, vuelva a repasarel manual e inténtelo de nuevo.


101

GLOSARIO UNIDAD II

Brote (sinónimo de epidemia): A veces constituye un termino preferible al de epidemia,para evitar el sensacionalismo que pueda asociarse al usode esta ultima palabra. Alternativamente, epidemia loca-lizada, no generalizada.

Causa necesaria: Factor causal cuya presencia es necesaria para que apa-rezca el efecto y que siempre se sigue de este.

Casualidad: Relación entre las causas y los efectos por ellas produci-dos. La casualidad interviene en una gran parte de laepidemiología; y pueden distinguirse varios tipos de cau-sas. No obstante, debe quedar bien claro que las pruebasepidemiológicas son, por si solas, insuficientes para esta-blecer una relación de casualidad. Una causa denomina“necesaria” cuando debe preceder siempre al afecto. Unacausa recibe el nombre de “suficiente” cuando inevitable-mente inicia o produce un efecto. Cualquier causa puedeser: necesaria; suficiente; ambas cosas a la vez, o ningunade ellas.

Casualidad múltiple: (sinónimo de etiología multifactorial). Este termino seutiliza para ilustrar el concepto de que una enfermedaddeterminada u otro tipo de resultado pueden tener másde una causa. Puede ser necesaria una combinación decausas o combinaciones alternativas de estas para pro-ducir el efecto.

Clasificación falsa Clasificación errónea de un individuo, valor o atributo,(mala clasificación): dentro de una categoría diferente de aquella a la que

debería ser asignado. Las probabilidades de clasificaciónfalsa pueden ser las mismas en todos los grupos en estu-dio (clasificación falsa no diferencial) o variar entre estos(clasificación falsa diferencial).

Epidemia: (del griego epi [encima] y demos [pueblo]). Aparición enuna comunidad o región de casos de una enfermedad,conducta especifica u otros hechos, en relación con lasalud, claramente excesivos con respecto a lo que cabeesperar en condiciones normales. La comunidad o re-gión y el periodo en que se presentan los casos se hallannetamente definidos. El número de casos necesarios parahablar de epidemia varia según el agente casual, el tama-ño y tipo de la población expuesta, la experiencia previao falta de exposición a la enfermedad y el tiempo y lugarde su aparición; por lo tanto, el carácter epidémico estaen relación con la frecuencia usual de la enfermedad enla misma área, entre la población especificada y en la


102

misma época del año. Un solo caso de una enfermedadcontagiosa, ausente desde hace largo tiempo en la pobla-ción o la primera invasión de una enfermedad que ante-riormente no había hecho su aparición en esa zona, re-quieren su inmediata notificación y una completa inves-tigación in situ; dos caos de estas características, asocia-dos en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para decla-rar la existencia de una epidemia.

Mala clasificación: Ver clasificación falsa.

Periodo de inducción: Periodo necesario para que una causa especifica origineuna enfermedad. De modo más preciso, intervalo entrela acción causal de un factor y la iniciación de la enfer-medad. Por ejemplo, puede transcurrir un plazo de mu-chos años desde (presumiblemente) las mutaciones in-ducidas por la radiación y la aparición de leucemia; estelapso seria el periodo de inducción para la leucemiaradiofónica.

Validez externa Un estudio es externamente válido o generalizable si(posibilidad de pueden extraerse de el deducciones no sesgadas congeneralización) respecto a la población de donde se toma la muestra.

Validez interna: Grado en el cual lo observado en una muestra poblacionalrepresenta los valores de los sujetos seleccionados en lamuestra.

Vigilancia: Observación continuada, que generalmente sirve de mé-todos caracterizados por ser prácticos, uniformes y, confrecuencia, rápidos más que por su completa exactitud.Su principal propósito es el de detectar cambios de ten-dencia o de distribución, con el fin de poner en marchamedidas de investigación o de control.

Vigilancia de la enfermedad: Observación continuada de todos los aspectos relativosa la aparición y diseminación de una enfermedad, queposean importancia para lograr su control efectivo.

generalización)generalización)generalización)generalización)generalización)generalización)generalización)generalización)


103

MODULO ECPOI – UNIDADIIARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION



104

OFICINAS DE DIRECCIONES DE SALUD

DIRECTORIO OFICINAS DE EPIDEMIOLOGIA

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)Jr. Camilo Carrillo Nº 402 – Jesús María, Lima 11Telefax (51-1) 4330081 – 4335859 – 4336140

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)Capac Yupanqui Nº 1300 – Jesús María, Lima 11

Teléfono: 4719920

ORGANIZACION PANAMERICANA DE SALUD (OPS)Los Cedros Nº 269 – San Isidro, Altura cdra. 12 de la Av. Javier Prado Oeste Telefax

4424634 – teléfono 4213030

Dirección de Salud ApurimacDaniel Alcides Carrion s/n AbancayTelefax: 084-321117

Dirección de Salud ArequipaAv. Independencia Calle Paucarapata 103Teléfono 054-224902 Fax: 054-233852

Dirección de Salud AyacuchoAv. Independencia s/nTeléfono: 064-914539 Fax: 064-912075

Dirección de Salud CajamarcaAv. Mariano Urteaga 500Teléfono 044-912408 Telefax: 044-923864

Dirección de Salud CallaoJr. Colina 879 BellavistaTelf.: 4655279, 4651801- fax: 4655279Telf.: 044-231515 – Telefax: 044-233901

Dirección de Salud ChachapoyasAv. El Triunfo s/n ChachapoyasTelefax: 074-757446

Dirección de Salud HuánucoAv. Dámaso Beraún 1017 – HuánucoTeléfono: 064-513410 fax: 064-513261

Dirección de Salud IcaUrb. San Miguel Letra I-233 – IcaTeléfono: 034-235481 Telefax: 034-234791

Dirección de Salud JaenAv. Bolívar 1560 – JaenTelefax: 074-731154, 074-731764

Dirección de Salud de JunínParra del Riego Nº 486Urb. El Tambo – HuancayoTeléfono: 064-245445 Fax: 064-242067

Dirección de Salud la LibertadAv. Nicolás de Piérola 904Urb. Primavera – Trujillo

Dirección de Salud LambayequeAv. Salaverry 1610 – ChiclayoTelf.: 074-201896 Fax: 074-233441


105

Direcciones de Salud Chanka–AndahuaylasJr. Hugo Pesce s/n – AndahuaylasTelf.: 084-721020 – Fax: 084-721161Telefax: 084-721706

Dirección de Salud ChavínAv. Villón s/n HuarazTelf. 044-721321 fax: 044-722038

Dirección de salud ChotaEzequiel Montoya 736 – ChotaTelf.: 074-220201 Anexo 71Telefax: 074-220300

Dirección de Salud CuscoAv. La Cultura s/n – CuscoTelefax: 084-223561 C.T. 084-226261

Dirección de Salud HuancavelicaAv. Andrés A. Cáceres s/n HuancavelicaTelf.: 064-953145 Telefax: 064-953113

Dirección de Salud Luciano CastilloAv. Santa Rosa s/n Sullana PiuraTelf.: 074-502344 Fax: 084-502309

Dirección de Salud Madre de DiosJr. Cajamarca 171 – Puerto MaldonadoTelf.: 084-571127 Fax: 084-572125

Dirección de Salud MoqueguaAv. Bolívar s/n – MoqueguaTelf.: 054-762217 Telefax: 054-762196

Dirección de Salud PascoAv. Los Incas s/n San Juan Cerro de PascoTelf. 064-722070 Fax: 064-722284

Dirección de Salud PiuraAv. Irazola s/n – Urb. Miraflores CastillaTelf.: 074-342424 Fax: 074-342452

Dirección de Salud Lima CiudadJr. Antonio Raymondi 220-2do Piso-La VictoriaTeléfono: 423-2352, 423-2922Fax: 473-3453

Dirección de Salud Lima EsteAv. César Vallejo s/n El AgustinoTelf.: 385-0820 Fax: 385-0303

Dirección de Salud Lima NortePasaje San Germán 270 Villacampa-RimacTeléfono: 482-8757, 482-6575Fax: 482-8292

Dirección de Salud Lima SurJr. Martínez de Pinillos 124 A- BarrancoTelf.: 465-5279, 465-1801 fax: 465-5279

Dirección de Salud LoretoAv. 28 de Julio – Punchana, IquitosTelefax: 094-251742, 094-252722

Dirección de Salud PunoAv. José Antonio Encinas 145- PunoTelefax: 054-351513, 054-354052

Dirección de Salud San MartínJr. Cahuide 146- TarapotoTelf.: 094-522221 Telefax: 094-523236

Dirección de Salud TacnaBlondell s/n – Casa k-3 – TacnaTelef.: 054-723872 – Fax: 054-714987

Dirección de Salud TumbesAv. 24 de julio 565 – TumbesTelefax: 074-523789, 074-523788

Dirección de Salud UcayaliJr. Agustín Cauper 285 – PucallpaTelf.: 064-571446 Telefax: 064-572375


106

BIBLIOGRAFÍA UNIDAD II

Abdelhak, M; Grostick, S; Hanken, MA; Jacobs, E.

Health information: Management of strategic resource. Philadelphia. W.B. SaundersCompany. 1996

Alan Dever G.E.

Epidemiologia y administración de servicios de salud. Washington, D.C. OrganizaciónPanamericana de la Salud 1991

Greenberg,R

Epidemiology Boston 1ra. Edición Appleton & Lange 1996

Last,J

Diccionario de epidemiologia Barcelona Salvat Editores 1989

Armijo,R

Epidemiologia Basica en Atención Primaria de la Salud Madrid Ediciones Diaz deSantos, S.A. 1994

Rothman, K

Epidemiologia moderna Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1987

San Martin, H

Epidemiologia: Teoría, Investigación y Practica Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A.1990.

107

Unidad III

Elementos para laVigilancia de la Calidad


108

Texto Autoformativo: Unidad III

109

UNIDAD III

Objetivo General

Promover una cultura de calidad y su vigilancia para garantizar una mejora con-tinua de los servicios del establecimiento de salud, en función al plan operativoinstitucional (POI). Así como apoyar al proceso de supervisión y monitoreo delPOI.


1. Identificar las dimensiones de la calidad en los servicios de salud

2. Identificar estándares de calidad (protocolos de atención) para las actividadesdel plan operativo

3. Detectar la percepción de los usuarios sobre los servicios que brindan losestablecimientos de salud.

4. Diseñar un sistema de vigilancia de la calidad de los servicios de salud


110


Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere de un mínimonivel de información de:

Formulación del Plan Operativo Institucional

Sistemas de supervisión, monitoreo y evaluación

Protocolos de atención Programa de Salud Básica MINSA


111

MAPA DE CONTENIDOS


112

ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD III


• Leer el texto de apoyo la lectura: El mejoramiento continuo como idealde la atención de la salud.

• Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo

• Hasta antes del numeral 2.1

• Leer el texto de apoyo las lecturas correspondientes al Proceso Mejora-miento Continuo de la Calidad en Salud (PMC)

• Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo

• Leer en el texto de apoyo la lectura: manual de Herramientas básicaspara el análisis de datos.

• Desarrollar la autoevaluación y calificarse

• Desarrollar el subproducto de la unidad en la guía de trabajo aplicativo,conjuntamente con sus compañeros de trabajo.


113

INTRODUCCIÓN

El plan operativo institucional en su fase ejecutiva incluye una serie de servicios desalud, que son el contacto entre la institución y los usuarios. Esta relación dinámicaentre ambos debe ser armónica para lograr el cometido de mejorar las condiciones devida y salud de las personas. Entonces cabe preguntarse: ¿que procesos involucra estarelación dinámica entre los servicios y los usuarios? Una respuesta a esta pregunta esla entrega de los servicios y la percepción que tengan los usuarios de los mismo.Parece obvio que la percepción de los usuarios, no solamente a nivel individual sinotambién a nivel colectivo, dependerá, por ejemplo, de si los servicios estén dando bieny sean accesibles. La información proveniente de esta percepción de los usuarios per-mitirá mejorar los servicios si existe al interior de los servicios una intención de supe-ración continua.

Por otro lado, podemos pensar que los establecimientos tienen un afán de hacer bienlas cosas, y con este propósito establecen sus propios mecanismos para ir mejorandocontinuamente sus productos y así satisfacer a los usuarios. Entonces ¿Cuáles son losmecanismos que empleara el servicio de salud para “automejorarse”? La respuesta aesta pregunta ha tenido históricamente dos vertientes. La primera bastante policiacade buscar a los que hacen mal las cosas e ir separándolos o castigándolos. Esta ver-tiente ha sido superada por otra más participativa, en la cual el conocimiento de losprocesos a desarrollarse (servicios de salud) y la identificación de los servicios con elpropósito del servicio, ha generado productos de mejor calidad cuando este ha sidoun proceso continuo.

Es así, que podríamos sintetizar la idea de la calidad de los servicios en que es unproceso (servicio de salud) en el cual existen dos participantes estrechamente vincula-dos: los usuarios y los servidores, y que ambos deben estar satisfechos con el procesoque los relaciona. Los primeros con lo que recibe y los segundos con lo que hace, yque para lograr un mejoramiento continuo del proceso, la opinión y las acciones deambos es valida, creativa y no están disociadas.

En esta unidad didáctica aplicaremos a los servicios de salud los conceptos básicosque han permitido el mejoramiento continuo de los servicios en general, como partedel soporte a la gestión del Plan Operativo Institucional, de tal manera de obtenercomo producto un conjunto de elementos importantes para la vigilancia de la calidad.


114


115

1. La calidad: Dimensiones, componentes

La calidad es un proceso de hacer bien las cosas para que todos queden satisfechos.El enfoque de la calidad es holístico (integral y globalizador) y ha generado una cultu-ra en torno a ella (cultura de la calidad). El carácter holístico esta dado por las dimen-siones que abarca.

LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD

¿Cuáles son estas dimensiones de la calidad? Según Donavedian existe lassiguientes dimensiones: técnica, administrativa e interpersonal.

Por otro lado, como todo proceso, la búsqueda de la calidad necesita ser analizada enforma permanente. Para este fin necesitamos producir información en base a a la cualpueden tomarse decisiones que nos ayuden a mejorar continuamente el proceso debúsqueda de la calidad.

UNIDAD III

ELEMENTOS PARA LAVIGILANCIA DE LA CALIDAD


116

Asimismo, la calidad esta vinculada a la eficiencia, en tanto esta orientada al mejora-miento continuo en base a:

• evitar el desperdicio,

• evitar la duplicación,

• evitar la complejidad.

También la calidad se vincula a la equidad en el sentido de ofrecer buenos servicios ala mayor cantidad de población, sobre todo a la más necesitada. De allí la importanciade lograr “un sector salud con equidad, eficiencia y calidad” como señala el MINSA.(El Desafío del Cambio de Milenio: Un Sector Salud con Equidad, Eficiencia y Cali-dad. Lineamiento de Políticas de Salud 1995-2000. Ministerio de Salud, Perú).

La presente unidad se centrara en la vigilancia de la calidad de dos de sus dimensio-nes componentes: los procesos técnicos y los procesos interpersonales.

Ahora, se debe tener en cuenta que la búsqueda de la calidad no es un procesoindividual sino más bien colectivo. Esta ultima idea la hace coherente con la gestióndel Plan Operativo en la cual deben participar todos los miembros del establecimien-to, para lograr alcanzar, en un marco de mejoramiento continuo, la visión que sepropusieron.

Deming y Juran (los gestores del enfoque de la calidad) han dado las basespara la gestión bajo el enfoque de calidad, que resumimos en las siguientesfases:

1. Un compromiso hacia la calidad desde los más altos niveles del servicio.

2. Un entorno participativo, donde todos los miembros son apreciados.

3. Un buen sistema de calidad, concentrandose más en los procesos queen los individuos.

4. Una aproximación al personal basada en la formación y/o entrenamien-to y en desarrollo del mismo

5. Una relación para con el cliente enfocada en sus puntos de vista y en susdeseos

6. Un reconocimiento de la importancia de la mejora continua , orientadaa la calidad.

7. Una inversión en el desarrollo de la calidad, al reconocer que esta mejo-ra los niveles de beneficios al disminuir lo que se malgasta.

Con estas bases para una gestión de calidad junto con la visión estructurada de lasdimensiones componentes de la calidad es posible que logremos mejorar nuestrosservicios.

Recordemos que la calidad es un proceso demejoramiento continuo.


117

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

IDENTIFICACION DE LAS DIMENSIONES DELA CALIDAD

Empleando los postulados para una gestión de calidad sugeridas por Demingy Juran señale cuáles de ellos se están dando en su establecimiento y Cuálespueden ser incorporadas o mejoradas.

Recuerde elaborar su archivo de necesidadesde información si es que no cuenta con lo re-querido para realizar adecuadamente este tra-bajo.


118

2. La vigilancia de la calidad

La vigilancia de la calidad estará dado por un conjunto de procedimientos para eva-luar si un determinado servicio se esta cumpliendo con cubrir las tres dimensiones dela calidad anteriormente referidas, y si en este servicio se esta desarrollando una ges-tión de calidad. Esta vigilancia de la calidad la estamos presentando como un procesocomplementario a la supervisión y al monitoreo.

Por otro lado la vigilancia de la calidad, tal como se menciono anteriormente, va aproducir datos que hay que convertir en información, que debe ser oportuna y adecua-da, para intervenir informadamente sobre las causas de los problemas potenciales yasí, un ciclo de mejoramiento continuo. Cada intervención que se haga debe ser en-tendida como el inicio de una nueva etapa que debe ser analizada para nuevamenteintervenir correctivamente para lograr la visión propuesta en el plan operativoinstitucional.

Planteamos que para la vigilancia se ha de desarrollar los siguientes pasos para garan-tizar el mejoramiento continuo de la calidad:

1. Identificar un área donde se puedan hacer mejoras

2. Definir un problema en el área identificada y la secuencia de actividades (elproceso) del problema analizado.

3. Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispensablespara cumplirlos.

4. Establecer los pasos específicos a ser analizados, y para cada paso enumerarlos factores que llevan a conseguir el resultado esperado.

5. Registrar y analizar la información de los factores que ayudan a lograr losresultados.

6. Hacer correcciones que mejoren el proceso.

7. Revisar los resultados de las correcciones emprendidas.

El punto 6 del ciclo de mejoramiento continuo en realidad debe ser tomado como unnuevo punto de partida para el ciclo, y el punto 7 es un llamado a repetir los pasos 1al 6. Nuevamente nos estamos encontrando en una espiral infinita, ya que cada co-rrección es nuevo punto de partida. Esta idea que estamos reiterando es una de lasbases del enfoque epidemiológico, que se basa en que toda intervención puede serentendida como la causa de un efecto nuevo.

En los pasos planteados para la vigilancia de la calidad la “causa” son la correccionesal proceso y el “efecto” es el mejoramiento continuo. Esto nos ayuda a evitar algunasformas de pensar muy comunes en la gestión de los establecimientos: “por milagro elprograma salió bien”. Este pensamiento asume que la casualidad (no confundir concausalidad) es la que ha producido un efecto. Esto es injusto por que si un programaresulto exitoso, probablemente las causas sean una buena planificación y ejecucióndel programa.


119

Si alguien del equipo de gestión manifiesta: “tengo mala suerte que me haya tocadogente que critica mucho mis servicios”. ¿El razonamiento que esta usando esta basadoen la causalidad o en la casualidad?

Ahora, para hacer operativa la vigilancia de la calidad, esquemáticamente tenemos:

EL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO

El supuesto de este ciclo es que cada nueva intervención nos llevara a un nivel supe-rior en el que las tres dimensiones de la calidad: interpersonal, administrativa y técni-ca, van mejorando entrelazadamente.

En la vigilancia de la calidad abordemos la vigilancia de los procesos técnicos einterpersonales, y debe ser vista como un proceso complementario al de la supervisióny el monitoreo, siempre en busca de mejorar la gestión del POI para alcanzar la visiónplanteada para el establecimiento.


120

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

CARACTERIZACION DEL CICLO DELMEJORAMIENTO CONTINUO

1. Analicen los pasos del ciclo de mejoramiento continuo y vean Cuáles se danen su establecimiento. Si este en parte o totalmente no se esta dando, con elequipo de gestión establezcan como establecerían un proceso de mejora-miento continuo de la calidad.

2. Plantear un diagrama de flujo de mejoramiento continuo de la calidad queimplementaran en su Establecimiento.

Recuerde elaborar su archivo de necesidades deinformación si es que no cuenta con lo requeri-do para realizar adecuadamente este trabajo.

121

2.1.La vigilancia de los procesos técnicos


121

2.1.La vigilancia de los procesos técnicos

Cuando hablamos de procesos técnicos nos referimos a procedimientos cientificamentefundados y socialmente aceptados que se ejecutan para satisfacer las necesidades desalud de la población, en este caso cumpliendo ciertas pautas de calidad.

La vigilancia de estos procesos implica aplicar a ellos el ciclo de mejoramiento conti-nuo presentado arriba. Tomemos como ejemplo el caso de enfermedades diarreicasque son el problema prioritario de San Gazú:

Paso 1: Identificar un área donde se puedan hacer mejoras

Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y cólera

Paso 2: Definir un problema en el área identificada y la secuencia de activida-des (el proceso) del problema analizado

No se evalúa adecuadamente el estado de hidratación de los niños con EDA. Elproceso que se sigue es examinar boca y lengua y preguntar a la madre si el niñotiene más sed que en días anteriores.

Paso 3: Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispen-sables para cumplirlos

El ministerio de salud, en 1996, público una serie de protocolos de atención de lasenfermedades que forman parte del paquete básicos de servicio. Si asumimos queestos protocolos son los estándares de calidad, entonces la verificación del cumpli-miento de los pasos indicados en estos protocolos nos indicara si estamos. Alcanzan-do a un nivel satisfactorio en el procedimiento técnico.

Paso 4: Establecer los pasos específicos a ser analizados, y para cada pasoenumerar los factores que llevan a conseguir el resultado esperado

Si tomamos el protocolo: Atención al paciente con diarrea (MINSA, 1996), se señalaque para evaluar y determinar el estado de hidratación del paciente se debe de cum-plir con observar lo siguiente:

• Estado de conciencia

• Ojos

• Boca y Lengua

• Sed

• Signo del pliegue cutáneo

Si alguno de estos criterios que permiten determinar el estado de hidratación delpaciente no se evalúa, entonces concluiremos que el procedimiento técnico no es decalidad, ya que no es completo y podría conducirnos a errores en el diagnostico delgrado de deshidratación y errores subsecuentes en el tratamiento.


122

Paso 5: registrar y analizar la información de los factores que ayudan a lograrlos resultados

El procedimiento que estamos empleando para determinar la calidad de este pro-cedimiento diagnostico se ubica dentro de lo que se conoce como LISTAS DECHEQUEO.

Por otro lado, cada uno de los criterios para clasificar el estado de hidratación en simismos son procesos con una serie de pasos internos.

Por ejemplo, el estado de conciencia se debe verificar de acuerdo a lo siguiente:

Preguntando a la madre si el niño esta desusadamente somnoliento.

Observando si el niño se despertó cuando la madre le hablo o le sacudió.

Es decir que si no se cumple con verificar esos pasos, el criterio de estado deconciencia no ha sido evaluado adecuadamente. Recordemos que estamos en elsupuesto que el encargado del diagnostico cumplió con verificar el estado de con-ciencia, pero si lo hizo de manera distinta a como indica el protocolo entoncesrealmente no se cumplió con el cometido de clasificar correctamente el estado dehidratación del paciente.

Entonces en nuestro ejemplo la lista de chequeo tendría aproximadamente la si-guiente forma:

Es decir en la lista de chequeo estamos verificando los procesos internos de cadacriterio de diagnostico. La lista anterior debe incluir los procesos internos para laobservación de la boca y la lengua, sed, y signo de pliegue cutáneo.

Paso 6: Hacer correcciones que mejoren el proceso

¿Qué hacer en caso de que el encargado del diagnostico no este cumpliendo conlos pasos para llegar a un buen diagnóstico?

VERIFICÓ SI NO

Estado de conciencia

Ojos

Preguntó a la madre si los ojos del niño son usualmentehundidos

Preguntó a la madre...

Observó si el niño...

Boca y lengua

Sed

Signo del pliegue cutáneo

•

123

VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS


123

Para responder a esta pregunta, primero recordemos que estamos en un proceso demejoramiento continuo, y que no debemos buscar culpables de las fallas si no detec-tar porque fallo el proceso. Es decir, Cuáles son las raíces del problema (falla delproceso).

Supongamos, que una de las causas del problema es la falta de información de losencargados del diagnostico respecto a los procedimientos diagnósticos entonces elprocedimiento que debería seguir el equipo de gestión es el de garantizar que loscriterios de diagnostico sean conocidos por los encargados.

Estos supone que todos los que trabajan controlando las enfermedades Diarreicasestén calibrados (en la misma frecuencia, en la misma onda), es decir siguen los mis-mos procedimientos recomendados.

Paso 7: Revisar los resultados de las correcciones emprendidas

Por experiencia sabemos que los servidores de salud tienen distintas formas de enca-rar un problema de salud, ya sea debido a las formas en que se capacitaron o laexperiencia que van adquiriendo con el tiempo, entre otros aspectos. Una solución aesta variedad de enfrentamiento de los problemas en la actualización (capacitación enotros casos) y posterior cumplimiento de protocolos de atención.

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS

1. Identifiquen si en su establecimiento existen protocolos, para los distintosprocedimientos involucrados en los programas de control de los problemasprioritarios que estableció en su plan operativo.

2. Elaboren listas para el chequeo de los procedimientos identificados en elpunto anterior:

Recuerde elaborar su archivo de necesi-dades de información si es que no cuen-ta con lo requerido para realizar ade-cuadamente este trabajo.

124

2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales


124

2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales

Todo intento de ofrecer calidad técnica, calidad administrativa, en un ambiente orde-nado, apropiado y cálido para el usuario, será inútil si no tomamos en cuenta susexpectativas respecto del servicio que recibe y de sí efectivamente percibe si encuentrarespuesta a su problema.

Muchas veces, estas expectativas exceden la sola competencia técnica, o el racionalcumplimiento de un protocolo. Más bien, demandan aspectos que podrían ser consi-derados superfluos, por quienes privilegian la lógica de la organización y prestacióndel servicio. Es por eso que nunca se insistirá lo bastante para llamar la atención sobrela relación humana que se debe establecer con el paciente, sobre la calidez, que tie-nen una valoración altamente subjetiva y variable de paciente a paciente.

La vigilancia de los procesos interpersonales se abordara con dos perspec-tivas: La primera referida a las recomendaciones que deben ser seguidaspor el personal para brindar un buen servicio, y la segunda la percepción delos usuarios sobre la atención recibida.

Ambas perspectivas serán abordadas a partir de un ejemplo aplicado al control de lasEDAs, que si recordamos fue el problema priorizado en San Gazú.

• Recomendaciones que deberían seguir el personal para el trato a los usua-rios del servicio:

1. Todo paciente con EDA considera que su caso es una emergencia:

En primer lugar, debemos considerar que todo paciente (o su familiar cuando esun niño), como vivencia subjetiva, considera que su caso es el más importante yurgente de todos. Más aun en el caso de una EDA o cólera, que debe por si consti-tuye una situación de emergencia. De allí la necesidad de una adecuada organiza-ción del servicio, que garantice que el paciente pueda ser atendido tan pronto llega.

Aquí es importante considerar la programación del personal, la cual nunca debeser sobrepasada por la demanda. Es en este punto donde suele originarse las pri-meras dificultades y quejas del paciente. No olvidemos que un paciente satisfechoes nuestra mejor propaganda.

2. El paciente, grande o pequeño, debe ser atendido y recibido con cortesía yrespeto:

En este punto es importante considerar que la primera impresión en la relaciónpersonal con el paciente es la marca su relación con el servicio, con su tratamiento,con su cumplimiento e inclusive con las recomendaciones que debe recibir con lafinalidad de cortar la cadena de transmisión de las EDAs cuando retorne a sudomicilio.

Entonces, todo paciente debe ser saludado al ingresar al consultorio, y salvo excep-ciones debe ser tratado de Ud.


125

3. Todo paciente tiene el derecho a conocer su enfermedad:

No debe sorprender que a veces los pacientes (o sus familiares) pregunten condetalles las causas, pronósticos y posibles consecuencias del cuadro de EDA que lotrajo a la consulta. Esto no debería exasperar al personal. Antes, por el contrario,debe entender que este tipo de pacientes puede resultar altamente colaborador nosolo con el tratamiento, sino con las necesarias medidas preventivas y promocionalesque atenúen la desiminación de la enfermedad.

4. La cortesía debe ponerse por delante al tratar a los pacientes y sus fami-liares, en un ambiente acogedor y limpio.

Debemos tratar de entender la situación de inseguridad y angustia que se generaentre los que padecen un episodio de EDA. De modo que muchas veces una solaexplicación cortes puede no ser suficiente cuando enfrentan una situación de emer-gencia, como una EDA grave del tipo del cólera. En no pocos casos los familiarespueden ser importantes difusores de las medidas preventivas.

Parte de la atención que merece cualquier persona que demanda nuestro servicios,y que se pretenda de calidad, es la limpieza y orden que deben mostrar nuestrosambientes. Imaginemos, si no, lo que sentimos cuando visitamos un ambiente su-cio y desordenado, y más aun con baños en mal estado de higiene.

5. El paciente desea conocer el tratamiento que se esta recibiendo

Un paciente informado, o su familiar en caso de ser un menor de edad, al conocerel tratamiento, y los beneficios que le reportan, estará más dispuesto a colaborar acumplirlo y de esa forma a completarlo. De esa manera estará colaborando acortar la cadena de transmisión.

Esto significa, además, que nuestro paciente atendido por EDA, debiera tambiénestar informado de los beneficios y tiempo que le tomara notar los efectos deltratamiento, con la finalidad de no alentar falsas expectativas respecto de su evolu-ción. Informado, sabrá que puede volver al servicio, cuando lo considere convenien-te.

6. El paciente puede ser un buen vehículo de transmisión de valores preventi-vos de las EDAs:

Como parte de la estrategia educativa que debe orientarse a la comunidad, lospacientes que llegaran al servicio, bien pueden contribuir a la promoción de hábi-tos higiénicos que detengan la aparición de nuevos casos. Estas medidas incluyen:la promoción de la lactancia materna, aun los casos de diarrea, a fin de evitar ladeshidratación y la desnutrición, eliminación segura de las deposiciones, la reco-mendación del uso de letrinas, la difusión del lavado de manos, etc.

Estas recomendaciones le harán sentir al paciente que cuenta con la confianza delpersonal de salud, así incrementara su confianza en los servicios, mejorando sucalidad percibida.


126

7. Promover la atención integral con cada paciente:

No debemos olvidar que cada vez que tomamos contacto con el paciente, nosbrinda una oportunidad de ofrecerle a el y a su acompañante la ocasión de ofrecer-le información, sino también interesarnos sinceramente por otras posibles afeccio-nes que pudieran presentar. Por ejemplo, la madre de un niño que llega al Centrode Salud de San Gazú para ser atendido por EDA, se le puede interrogar, superadoya el momento de la emergencia o antes de retirarse, si ya se ha tomado unamuestra de Papanicolau, si ha separado una cita en el consultorio de planificaciónfamiliar o, si fuera el caso, si tose y lo amerizara, si le han tomado una prueba deesputo.

Para el caso del niño, no debemos pasar por alto interrogar si ha recibido todas susvacunas, o si ah sido controlado en el programa de crecimiento y desarrollo. Lomismo puede haserce con respecto a algún familiar, a fin de alentarlos a visitar elestablecimiento, a la brevedad posible.

Todo esto forma parte de la estrategia de atención integral en salud, desarrolladoen sus respectivos módulos por el Programa de Salud Básica para todos.

8. Escuchar y atender a las recomendaciones del paciente:

Todo paciente puede, desde su experiencia en los servicios, brindar recomendacio-nes para su mejora continua. Una recomendación suya, convertida en realidad encuanto a la organización, implementación o entrega de servicios, hará que mejorela identificación del usuario con el servicio

A manera de sugerencia les presentamos una lista de chequeo.

127

Lista de chequeo del desempeño del personal desalud en la atención de usuarios de servicios de EDA


127

Recordemos que un programa con altos niveles de calidad técnica y admi-nistrativa es malo si es que no tiene un alto nivel de calidad en las relacio-nes con sus usuarios.

Lista de chequeo del desempeño del personal desalud en la atención de usuarios de servicios de EDA

1. ¿El paciente es atendido con rapidez?

2. ¿Cuánto tiempo debió esperar el paciente para ser atendido?

3. ¿El paciente es saludado por la persona que le atenido al ingresar a laconsulta?

4. ¿El paciente es atendido con cortesía y respeto por el personal de sa-lud?

5. ¿El establecimiento y los servicios higiénicos están limpios?

6. ¿Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado la consulta?

7. ¿Se le ha explicado al usuario en que consiste el tratamiento y la formaen que debe tomarlo y por cuanto tiempo?

8. ¿Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas desu familiar se contegien de diarrea?

9. ¿Se ha programado una próxima visita de control al establecimiento desalud?

10. ¿Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibirotros servicios adicionales?

128

LAS RECOMENDACIONES AL FINAL


128

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LAS RECOMENDACIONES AL FINAL

1. Identifiquen en su establecimiento los lineamientos y/o recomendacionespara ser seguidos por el personal en relación a la atención integral a losusuarios.

2. Elaboren recomendaciones que deba seguir el personal en relación a losusuarios y discuta la pertinencia de estos con el equipo de gestión y elpersonal en general.

Recuerde elaborar su archivo de necesidadesde información si es que no cuente con lo re-querido para realizar adecuadamente estetrabajo.

129

• Percepción de los usuarios sobre la atención recibida


129

• Percepción de los usuarios sobre la atención recibida

La lista de chequeo del desempeño del personal debe ser complementada con unaencuesta a ser aplicada al salir del establecimiento, al azar entre los usuarios quedemandan tratamiento por EDAs y con el fin de evaluar permanentemente su gradode satisfacción en relación al servicio. El objetivo de estas evaluaciones periódicas esseguir en el Plan de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Lassiguientes preguntas son un ejemplo de los aspectos a ser interrogados a los usuarios.

Preguntas que debieran incluirse en las encuestas de satisfacción en atendidos porEDA.

Colocados en la situación real de nuestro Centro de salud de San Gazú, analicemos elcaso hipotético de resultados de nuestra encuesta, aplicada para evaluar la satisfac-ción del usuario, a la salida del establecimiento.

Supongamos que como antecedente se empleara una encuesta realizada a la salidadel servicio de salud, y que fue aplicada por los escolares del centro educativo de SanGazú. Los jóvenes encuestadores se ofrecieron como voluntarios cuando se vio lanecesidad de mejorar los servicios de salud del centro de salud, en una reunión en laque participaron no solo ellos y el personal de salud, sino muchos vecinos de la loca-lidad. En dicha reunión se identifico que unos de los problemas de salud más sentidosen nuestro gallardo pueblo fue la elevada incidencia de casos de EDA, en especialentre los niños. La expresión de éxito, en términos del impacto del programa, fue quela incidencia en este grupo de edad disminuya.

Los resultados de la encuesta realizada por los escolares serán considerados como elnivel basal de la satisfacción de los usuarios con los servicios del Centro de Salud de

1. ¿Fue Ud. Atendido con rapidez?2. ¿Cuánto tiempo debió Ud. Esperar para ser atendido?, ¿Considera Ud.

Este tiempo excesivo, aceptable?3. ¿Fue Ud. Saludado por la persona que lo atenido al ingresar a la consul-

ta?4. ¿Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado su consulta?5. ¿Se ha sentido Ud. Atendido con cortesía y respeto por el personal de

salud?6. ¿Ha encontrado limpio el establecimiento y los servicios higiénicos?7. ¿Se le ha explicado en que consiste el tratamiento y la forma en que

debe tomarlo y por cuanto tiempo?8. ¿Se le ha explicado la forma de evitar que otras personas de su familia

se contagien de diarrea?9. ¿Se le ha preguntado por otras molestias?, ¿Ha programado una próxi-

ma visita al establecimiento de salud?10. ¿Qué recomendaciones sugeriría Ud. Que permitan mejorar el servicio

de salud?


130

EncuestaBasal

SegundaEncuesta

TerceraEncuesta

CuartaEncuesta

QuintaEncuesta

Promedio

Atención con rapidez 30 28 32 36 42 4.5

Tiempo de espera aceptable 35 36 38 43 50 6.75

Saludo al ingresar 60 65 70 65 75 8.75

Diagnostico explicado 25 32 37 42 45 14

Atencion con cortesia 40 56 65 70 82 25.75

Baños limpios 20 24 28 39 46 11.75

Tratamiento explicado 31 36 40 31 28 2.75

Orientacion preventiva 46 42 39 40 37 -6.5

Atención integral 59 54 53 50 45 -8.5

San Gazú. Debemos de tomar en cuenta que en muchos casos los estándares provie-nen generalmente de otras realidades.

Dado que entendemos la vigilancia de la calidad como un proceso de mejoramientocontinuo, consideremos que no estamos mejorando si en cada situación planteada enla lista de chequeo mantenemos el mismo puntaje obtenido en la encuesta basal oeste puntajes es inferior al del resultado inicial. Consideremos que vamos mejorandoen el caso de superar nuestros puntajes básales.

Veamos los resultados de una secuencia de encuestas entre usuarios, y las áreas criti-cas en las que hay que concentrar los esfuerzos para superar la deficiencia en unproceso de mejoramiento continuo.

El promedio de la ultima columna corresponde a la suma de los incrementos odecrementos de encuesta a encuesta respecto del basal, dividido entre cuatro. Porejemplo, en el caso de la atención con rapidez, a la segunda encuesta, bajo 2 puntosdel valor

Basal (de 30 a 28, mientras que a la tercera encuesta del resultado fue 2 puntos mayordel valor basal (de 30 a 32). Siguiendo con este razonamiento, en la cuarta encuesta elavance fue de 6 puntos y en la quinta el 12 puntos. La suma de los resultados encues-ta tras encuesta respecto del basal es:

(-2+2+6+12)/4 = 18/4 = 4.5

que representa el incremento para el periodo local después de la encuesta basal.

Veamos otro ejemplo, el de la atención integral, que es la que en promedio entre enencuesta y encuesta muestra el mayor decremento. Entre la encuesta basal y las si-guientes, la disminución primero es 5 puntos, a la que sigue otra caída respecto delbasal del 6, seguido de 9 y 14 puntos. El promedio de decremento entre encuesta yencuesta, estaría dado por:

(-5-6-9-140/4 = -34/4 = -8.5.


131

En nuestro ejemplo, los resultados de la encuesta nos muestran que las actividades deorientación preventiva y de atención integral son las que muestran un creciente dete-rioro, no habiéndose establecido las medidas correctivas oportunamente. Si bien em-piezan la encuesta basal con niveles comparativamente altos, ya al primer mes mos-traban porcentajes decrecientes que se mantienen en todo el periodo.

Por otro lado, la atención con respecto y cortesía y la presencia de baños limpios es laque ha mostrado, según los usuarios, los mayores incrementos porcentuales. Sin em-bargo, en el caso de los baños, su nivel basal de 20 es muy bajo, por lo que deberáseguir trasmitiéndose en su mejora.

Recordemos:

• Hemos obtenido datos de nuestros usuarios,hemos convertido esos datos en informaciónque nos permite tomar decisiones, como porejemplo mejorar algunos de los aspectos de larelación con los usuarios.

• Esta información nos permitirá observar unade la dimensiones de la calidad, nos referimosal nivel interpersonal.

• Si no satisfacemos a nuestros usuarios no ten-dremos un servicio de calidad por más que estetenga un nivel de calidad técnica y adminis-trativa buenos.

• La calidad es total o simplemente no se da

• Es posible lograr un servicio de calidad

• El mejoramiento de nuestros servicios nos ayu-dara a lograr los objetivos que nos propusi-mos al formular el Plan Operativo de nuestrainstitución.

132

LA PERCEPCION DE LOS USUARIOSSOBRE LA ATENCION INTEGRAL


132

TRABAJEMOS EN GRUPO

¿QUÉ HACER?

LA PERCEPCION DE LOS USUARIOSSOBRE LA ATENCION INTEGRAL

1. Identifiquen si en su establecimiento existen los mecanismos para evaluarla percepción de los usuarios sobre la atención integral recibida.

2. Establezca con el equipo de gestión estrategias para evaluar la satisfacciónde los usuarios.

Recuerde elaborar su archivo de necesidadesde información si es que no cuenta con lo re-querido para realizar adecuadamente este tra-bajo.

133

3. Especificaciones acerca del enfoqueepidemiológico de la vigilancia de la calidad


133

í

3. Especificaciones acerca del enfoqueepidemiológico de la vigilancia de la calidad

La epidemiología se basa en un concepto central que es el de la casualidad. Estosignifica, como ya se menciono anteriormente que los eventos que observamos, cual-quiera sea la naturaleza de estos, son producto de causas que los anteceden en eltiempo. Este concepto se puede aplicar en la vigilancia de la calidad. Veamos unejemplo de causa única efecto múltiple, desarrollado en la Unidad II, aplicado a unproceso interpersonal:

Si no asumimos que la disminución de la demanda, el abandono de los tratamientos,y las criticas al establecimiento son efectos de una causa, podríamos pensar que estosse deben, por ejemplo, a que las necesidades de salud de la población están disminu-yendo y por lo tanto hay menos demanda, a que el abandono de los tratamiento sedebe a la poca importancia que le dan a su salud los usuarios, o que las criticas alestablecimiento se deben a la mala voluntad de los usuarios. Es decir podríamosequivocarnos de cabo a rabo y no intervenir correctamente. El enfoque epidemiológiconos lleva a indagar las causas de los eventos, y al identificar estas causas, podemosintervenir sobre esta manera correctiva. Esta intervención correctiva permanentemen-te basada en información confiable sobre las causas nos presenta un nexo muy claroentre el mejoramiento continuo, que es la base del enfoque de la vigilancia de lacalidad y la epidemiología.

Recordemos que este enfoque epidemiológico se puede aplicar a cualquierade los procesos componentes de la calidad.


134

No perdamos de vista que lo que queremos lograr es:

TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRASCOMUNIDADES MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARA LLEGAR A UNA CONDICIONDISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR ... ES DECIR QUEREMOS LOGRAR LA VISION

QUE NOS PROPUSIMOS

¿Cuál ha sido la lógica que nos ha acompañado?

1. Todo efecto es producto de una o varias causas.

2. Podemos mejorar continuamente mediante intervenciones sobre las causas de losproblemas y plantearnos nuevas intervenciones.

Recordemos que este es un ciclo infinito en elcual la condición final que alcancemos siem-pre podrá ser modificada con una nueva in-tervención, sin perder de vista que lo impor-tante es alcanzar la visión que nos plantea-mos.

135



135


Relacione la dimensión de la calidad de la columna de la izquierda con su contenidode la columna de la derecha.

4. Según Deming, una de las bases para una gestión de calidad es, una relación paracon el cliente enfocada en:a) Sus puntos de vista y su capacidad económicab) Sus deseos y su ubicación en el mercadoc) Sus puntos de vista y sus deseosd) Todos los anteriorese) Ninguna de las anteriores

5. La vigilancia de la calidad aportaba información oportuna y adecuada que garanti-ce:a) Un ciclo de mejoramiento continuo

b) El control del personalc) El control de los procesosd) Todos los anteriorese) Ninguna de la anteriores

6. La vigilancia de procesos técnicos se hace verificando y analizando el cumplimien-to de:a) El estado del equipamiento del serviciob) Protocolos de atención o estándares de calidadc) La capacitación del personal

d) Todos los anteriorese) Ninguna de las anteriores

CONTENIDO

( ) Lo que los clientes requieren del servicio

( ) Procedimientos que se ejecutan paracubrir necesidades del cliente

( ) Uso de recursos en forma eficiente yproductiva

ETAPA

1. Técnica

2. Interpersonal

3. Administrativa


136

7. El instrumento recomendado para la vigilancia de los procesos técnicos se conocecomo:

a) Encuesta a usuariosb) Entrevistas a profundidad a usuariosc) Listas de chequeo

d) Todos los anteriorese) Ninguna de las anteriores

Relacione perspectiva de la vigilancia de los procesos interpersonales de la colum-na de la izquierda con el instrumento para su realización correspondiente de lacolumna de la derecha:

PERSPECTIVA INSTRUMENTO

8. Recomendaciones que debe ( ) Encuestasseguir el personal

9. Percepción de Usuarios ( ) Listas de chequeo

10. Según Deming algunas de las bases para una gestión de calidad son, identificar unárea donde se puedan:

a) Realizar criticasb) Definir problemas

c) Hacer mejorasd) Todas las anteriorese) Solo a y cf) Solo b y c

137




137


19 a 20 puntos. Excelente: ¡Muchas felicidades!

17 a 18 puntos. Bueno: ¡Felicitaciones!

14 a 16 puntos. Regular. Siga esforsandoze, inténtelo de nuevo.

11 a 13 puntos. Malo. Estudie más, vuelva a repasar el manual e intén-telo de nuevo.

10 puntos o menos. Muy Malo. Preocúpese, estudie mucho más, vuelva arepasar el manual e inténtelo de nuevo.


Preguntas 1 al 3:Secuencia 2 / 1 / 3

Pregunta 4:Respuesta c)

Pregunta 5:Respuesta a)

Pregunta 6:Respuesta b)

Pregunta 7:Respuesta c)

Pregunta 8 y 9:Secuencia 2 / 1

Pregunta 10:Respuesta f)

2 PUNTOS CADA UNA

2 PUNTOS

2 PUNTOS

2 PUNTOS

2 PUNTOS

2 PUNTOS CADA UNA

2 PUNTOS

RESPUESTAS PUNTAJE

20 PUNTOS TOTAL

138

GLOSARIO UNIDAD III


138

GLOSARIO UNIDAD III

Calidad: Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientesde manera congruente. Es ele juzgamiento de una realidad fren-te a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluacionessistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia yun indicador para verificar si este estándar fue alcanzado o no.

Garantía de calidad: Subprograma de programación local de los servicios de saludque garantiza que cada paciente recibirá atención diagnostica oterapéutica específicamente indicada para alcanzar un resulta-do optimo de acuerdo con los adelantos recientes de las cienciasmedicas y en relación con la enfermedad principal o secundaria,la edad y el régimen terapéutico asociado. Para ello, se utilizaraun mínimo de recursos necesario con el nivel más bajo de riesgode lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento,obteniéndose la máxima satisfacción de los servicios recibidos,independientemente de si el nivel de atención es primario, se-cundario o terciario, en un sistema de salud.

Círculos de calidad: Grupo de estudio para mejoramiento personal y de la calidad,compuesto de los trabajadores y del superior que actúa comolíder.

Cliente: Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organi-zación o individuo suministra bienes o servicios, pudiendo serinterno o externo.

Tendencia de Tipo clave de configuración de los datos que consiste en lalos datos: orientación general de las mediciones de los datos (por ejemplo,

tasas de un indicador). Puede conducir a que se profundice lainvestigación de un proceso o resultado vigilado por indicadores.

Desempeño: Capacidad de un individuo, de un grupo o de una organizaciónpara llevar a cabo los procesos que aumentan a probabilidad deobtener los resultados que se buscan.

Diagrama de causa y efecto, de la espina de pescado o de Ishikawa:un diagrama que ilustra gráficamente la relación entre un resul-tado dado y todos los factores que influyen en ese resultado.

Evaluación: Proceso sistemático de recopilar y analizar datos para determi-nar la situación actual, histórica o proyectada de una organiza-ción.

Evaluación y mejora- Conjunto de actividades en curso diseñadas para evaluar demiento de la calidad: manera objetiva y sistemática la calidad de los servicios y de la

asistencia al paciente, buscar oportunidades para mejorar losservicios y la asistencia al paciente, y resolver los problemas quese hayan presentado. La evaluación de la calidad aporta infor-


139

mación que puede emplearse en las actividades de mejoramien-to de calidad.

Flujogramas o: Herramienta o instrumento o técnica de mejoramiento de ladiagrama de Flujo calidad que consiste en representar ordenadamente en un gráfi-

co todos los pasos de una función o proceso. Descripción de que“entra” y de que “sale” del departamento o servicio. Se puedentrazar líneas con distintos colores, ejemplificando la circulaciónde personas, materiales, familiares, medicamentos, lavandería, ali-mentos, etc. Las rutinas operacionales son las bases para el dise-ño de flujogramas.

Gestión de la calidad: La gestión de un proceso para lograr la máxima satisfacción delgráfico de pareto cliente al costo general más bajo para la organización. Un méto-

do estadístico de medición para los problemas más importantespor medio de diferentes escalas de medida; por ejemplo, frecuen-cia, costos, etc. Dirige la atención y los esfuerzos a los problemasmás significativos.

Histograma: Instrumento o herramienta técnica de mejoramiento de la cali-dad que consiste en representar mediante un gráfico la distribu-ción de frecuencias de un conjunto de datos con la finalidad deevaluar la cantidad de variación que existe para el conjunto detodos los datos.

Es un diagrama que contiene datos sobre medidas (por ejemplo,temperatura) y expone su distribución. Un histograma revela lacantidad de variación en cada proceso.

Mejoramiento: Método para la gestión de la calidad que se apoya en loscontinuo métodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo

hincapié en los sistemas y en los procesos de organización (y noen los individuos), en la necesidad de contar con datos objetivosque permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de quelos sistemas y el desempeño siempre puedan mejorar aun cuan-do se hayan satisfecho los estándares, patrones o normas másaltas. Los sinónimos incluyen: mejoramiento continuo de la cali-dad, gestión de la calidad total y mejoramiento de la calidad.

Monitoreo: Proceso concebido para ayudar a las organizaciones y a susy evaluación componentes a emplear eficazmente sus recursos de la evalua-

ción y mejoramiento de la calidad mediante la concentración enlos aspectos de mayor prioridad para la calidad de la atención. Elproceso incluye la determinación de los aspectos más importan-tes de la asistencia que presta la organización (o el departamen-to o servicio); el uso de estándares e indicadores para vigilarsistemáticamente estos aspectos de la asistencia; la evaluaciónde la atención, al menos cuando se ha llegado cerca o se hanalcanzado los valores mínimos aceptables; las medidas que de-ben tomarse para mejorar la atención o resolver problemas; laevaluación de la efectividad de las medidas y la comunicación delos resultados por conducto de los canales establecidos.

140

MODULO ECPOI – UNIDAD IIIARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION

141

BIBLIOGRAFIA UNIDAD III


141

BIBLIOGRAFIA UNIDAD III

Aguirre, H.

Evaluación y garantía de la calidad de la atención medica. Salud Pública de México1991; 33; 623-629

Ruelas Barajas, Enrique

Hacia una estratégia de garantía de calidad. De los conceptos a las acciones. SaludPública de México 1992; 34 (suplemento): 29-35

Ruelas Barajas, Enrique

Calidad, Productividad y costos. Salud Pública de México 1994; 35 298-304

Salinas Oviedo, Carolina; et. Al

La satisfacción laboral y su papel en la evaluación de la calidad de atención médicaSalud Pública, México, 1994; 36: 22-29

Berwick, Donald

El mejoramiento continuo como ideal de la atención. New England Journal of Medici-ne. 320:53-56 USA. 1989


142

143

GUIA DE TRABAJO APLICATIVO


144

145

ÍNDICE

Introducción 147

Objetivo 148

Matriz orientadora del trabajo 149

Unidad I: Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional 151

Unidad II: Sistema de Información Epidemiológica 161

Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad 165


146

Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad deSalud Pública y Administración y la Facultad de Educación de la Universidad Peruana CayetanoHeredia, con la participación del Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión del PFSS - MINSA,en el marco del Concurso Nº 006/MINSA-BID.

Responsable por UPCH:

Dr. Fernando Salazar Silva

Asesora Pedagógica:

Mg. Elisa Perea Villacorta

Autores de la Guía de Trabajo Aplicativo:

Dr. Humberto Castillo : Unidad I

Dr. Fernando Salazar : Unidad II

Unidad III

147

INTRODUCCIÓN

Todos somos conscientes que en todo proceso educativo si bien los conocimientosconceptuales son esenciales, éstos cobran su verdadera relevancia cuando se convier-ten en «saber hacer», y mucho más aún, si estos haceres están impregnados de actitudesde respeto al otro, responsabilidad de hacer lo mejor que se pueda, de optimizar losrecursos, de ofrecer calidad y calidez en cada proceso que se ponga en práctica, etc. Esen esta línea que se pretende desarrollar cada una de las cuatro actividades sugeridasen la presente Guía de Trabajo Aplicativo.

Tal como se especifica en la Matriz Orientadora de Trabajo, el producto consistirá enobtener un plan operativo viable, así como su respectivo plan de supervisión, monitoreoy evaluación que permita poner en práctica la definición de elementos, componentes yprocesos para el mejoramiento de la calidad de los servicios y la vigilancia epidemiológicadel POI.

Ambos productos permitirán hacer del Sistema de Información del establecimiento elsoporte de las Decisiones Gerenciales, las mismas que garantizarán la eficiencia, efica-cia y efectividad del Centro o Establecimiento de Salud.

Conviene resaltar, además, que el trabajo de esta guía, así como de los demás compo-nentes del módulo toman su real dimensión en la medida que siendo trabajados enequipo (espacio en el cual la palabra y la experiencia de cada integrante es valorado ytomado en cuenta) sirven para mejorar la praxis diaria de trabajo.


148

OBJETIVO

• Desarrollar la capacidad de uso del sistema de información del establecimientopara la toma de decisiones en la organización y operación de los propios servi-cios.

• Formular el Plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación(*) con fundamentosepidemiológicos, orientado a operativizar el ciclo de mejoramiento continuo dela calidad.

(*) Para elaborar el Plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación revisar el Módulo Nº 4 delpresente curso.

Guía de Trabajo Aplicativo

149

MATR

IZ O

RIE

NTA

DO

RA

DEL T

RA

BA

JOL

a si

guie

nte

mat

riz

(en

su

s pa

rtes

som

brea

das)

, pr

esen

ta u

n p

anor

ama

gen

eral

de

lo q

ue

se h

ará

con

la

Gu

ía d

e Tr

abaj

o A

plic

ativ

o .

Es

deci

r, se

an

aliz

ará

la v

iabi

lidad

del

pla

n o

pera

tivo

,se

ela

bora

rá e

l pl

an d

e su

perv

isió

n,

mon

itor

eo y

eva

luac

ión

del

pla

n y

fin

alm

ente

se

defin

irán

los

ele

men

tos,

com

pon

ente

s y

proc

esos

par

a la

cal

idad

de

los

serv

icio

s y

para

la

vigi

lan

cia

epid

emio

lógi

ca.

La

mat

riz

men

cion

ada,

asi

mis

mo,

pla

nte

a el

pen

sam

ien

to e

stra

tégi

co,

pen

sam

ien

to i

nte

rper

son

al,

cult

ura

de

calid

ad y

en

foqu

e de

red

com

o ej

es d

e tr

abaj

o qu

e en

cuad

ran

las

cu

atro

acti

vida

des

que

inte

grad

as y

con

solid

adas

per

mit

irán

al

final

del

mód

ulo

con

tar

con

un

pro

duct

o fin

al:

Sis

tem

a de

In

form

ació

n y

Sop

orte

de

las

Dec

isio

nes

Ger

enci

ales

.

EJE

S D

E T

RA

BA

JO

Pen

sam

ien

to E

stra

tég

ico

Hab

ilida

d de

per

cibi

r lo

s in

tere

ses

o in

ten

-ci

ones

de

otro

s ac

tore

s y

con

stru

ir a

lian

zas,

neg

ocia

r o

con

fron

tar

con

efic

acia

y a

lar

gop

lazo

.

Pen

sam

ien

to E

pid

emio

lóg

ico

Hab

ilida

d pa

ra c

onve

rtir

dat

os d

e sa

lud

enin

form

ació

n ú

til

para

la

gest

ión

y t

oma

dede

cisi

ones

en

el

enfo

que

de l

a ca

usa

lidad

.

Inte

lig

enci

a I

nte

rper

son

al

Hab

ilida

d pa

ra f

orm

ar e

quip

os d

e tr

abaj

oes

tabl

es y

con

sin

ergi

a.

Cu

ltu

ra d

e C

ali

da

dH

abili

dad

para

org

aniz

ar y

rea

lizar

el

tra-

bajo

en

fu

nci

ón a

las

nec

esid

ades

y s

atis

fac-

ción

de

los

clie

nte

s, r

edu

cien

do p

erm

anen

-te

men

te e

rror

es y

rea

lizan

do l

as a

ctiv

idad

esen

el

mar

co d

e u

n m

ejor

amie

nto

con

tin

uo.

En

foq

ue

de

Red

Hab

ilid

ad p

ara

com

par

tir,

in

terc

amb

iar

yci

rcu

lar

recu

rso

s e

info

rmac

ión

, m

axim

i-za

ndo

los

efe

ctos

glo

bale

s y

en c

ada

pun

tode

la

red.

Un

idad

II

I

Mód

ulo

Nº

1

Pla

n O

pera

tivo

Inst

itu

cion

al

Un

idad

II

PR

OD

UC

TO

MIS

IÓN

VIS

IÓN

PE

RFI

L D

EM

OG

RÁ

FIC

OY

EPI

DE

MIO

LÓG

ICO

AR

CH

IVO

DE

PR

OB

LE

MA

S

MAT

RIZ

DE

PR

OG

RA

MA

CIÓ

N

MA

TR

IZ D

E V

IAB

ILID

AD

PLAN OPERATIVOPROPUESTA

PARA LA VIGILANCIADE LA CALIDAD Y EL

MEJORAMIENTOCONTINUO

PLA

N D

E SU

PER

VISI

ÓN

,M

ON

ITO

REO

YE

VALU

AC

IÓN

EP

IDE

MIO

LOG

ÍAY

SOP

OR

TE A

LA

TO

MA

DE

DE

CIS

ION

ES

Mód

ulo

Nº

4: S

uper

visi

ónM

onit

oreo

y E

valu

ació

n

Un

idad

I


150

151

Unidad I

Análisis de Viabilidad delPlan Operativo Institucional


152

UN

IDA

D I

: R

EAJU

STA

ND

O E

L P

LAN

OP

ERAT

IVO

Y E

LAB

OR

AN

DO

LA

AG

END

A D

E SO

PO

RTE

EST

RAT

ÉGIC

OA

plic

ando

los

con

cept

os c

onst

ruid

os a

tra

vés

del

Man

ual

de

Au

toap

ren

diza

je y

el

Text

o de

Apo

yo y

pon

ien

do e

n j

ueg

o el

pen

sam

ien

to e

stra

tégi

co, e

n l

a pr

esen

te a

ctiv

idad

pod

rem

os a

nal

izar

si p

odem

os h

acer

lo

que

nos

hem

os p

ropu

esto

en

nu

estr

o pl

an o

pera

tivo

y h

acer

los

rea

just

es p

erti

nen

tes

a fin

de

con

tar

en n

ues

tro

Cen

tro

o E

stab

leci

mie

nto

de

Sal

ud

con

un

PO

I vi

able

.A

sim

ism

o, e

star

emos

en

con

dici

ones

de

form

ula

r u

na

agen

da d

e so

port

e es

trat

égic

o qu

e pe

rmit

a am

plia

r la

via

bilid

ad d

el P

lan

Ope

rati

vo I

nst

itu

cion

al.

EJE

S D

E T

RA

BA

JO

Pen

sam

ien

to E

stra

tég

ico

Hab

ilida

d de

per

cibi

r lo

s in

tere

ses

o in

ten

-ci

ones

de

otro

s ac

tore

s y

con

stru

ir a

lian

zas,

neg

ocia

r o

con

fron

tar

con

efic

acia

y a

lar

gop

lazo

.

Pen

sam

ien

to E

pid

emio

lóg

ico

Hab

ilida

d pa

ra c

onve

rtir

dat

os d

e sa

lud

enin

form

ació

n ú

til

para

la

gest

ión

y t

oma

dede

cisi

ones

en

el

enfo

que

de l

a ca

usa

lidad

.

Inte

lig

enci

a I

nte

rper

son

al

Hab

ilida

d pa

ra f

orm

ar e

quip

os d

e tr

abaj

oes

tabl

es y

con

sin

ergi

a.

Cu

ltu

ra d

e C

ali

da

dH

abili

dad

para

org

aniz

ar y

rea

lizar

el

tra-

bajo

en

fu

nci

ón a

las

nec

esid

ades

y s

atis

fac-

ción

de

los

clie

nte

s, r

edu

cien

do p

erm

anen

-te

men

te e

rror

es y

rea

lizan

do l

as a

ctiv

idad

esen

el

mar

co d

e u

n m

ejor

amie

nto

con

tin

uo.

En

foq

ue

de

Red

Hab

ilid

ad p

ara

com

par

tir,

in

terc

amb

iar

yci

rcu

lar

recu

rso

s e

info

rmac

ión

, m

axim

i-za

ndo

los

efe

ctos

glo

bale

s y

en c

ada

pun

tode

la

red.

PR

OD

UC

TO

MIS

IÓN

VIS

IÓN

PE

RF

IL

DE

MO

GR

ÁF

ICO

Y

EP

IDE

MIO

LÓ

GIC

O

AR

CH

IVO

DE

PR

OB

LE

MA

S

MA

TR

IZ D

EP

RO

GR

AM

AC

IÓN

MA

TR

IZ D

E V

IAB

ILID

AD




PLA

N D

E SU

PER

VISI

ÓN

,M

ON

ITO

REO

YE

VALU

AC

IÓN

EP

IDE

MIO

LOG

ÍAY

SOP

OR

TE A

LA

TO

MA

DE

DE

CIS

ION

ES

UN

IDA

DES

Mód

ulo

Nº

1:P

lan

Ope

rativ

oIn

stit

ucio

nal

Un

idad

II

I

Un

idad

I

Mód

ulo

Nº

4: S

uper

visi

ón,

Mon

itor

eo y

Eva

luac

ión.

Un

idad

II

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad I

153

ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVOINSTITUCIONAL

Junto con su equipo, se sugiere desarrollar las siguientes actividades:

GUÍA DE TRABAJOAPLICATIVO


FACTORECONÓMICO

FACTORPOLÍTICO

FACTORGERENCIAL

factoractorposicfactor

actorposic

factoractor

posic

factoractorposicfactor

actorposic

factoractor

posic

factoractor

posic

1. CÁLCULO DE LA VIABILIDAD DEL POI

Paso 1. En primer lugar examine la estructura de la siguiente matriz, que servirá deinstrumento para el trabajo de aplicación y luego siga las instrucciones para el trabajo.

MATRIZ DE ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO

INSTITUCIONAL

CENTRO DE SALUD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AUTORES: .............................................................................................................


154

Instruccionesa) Haga un listado de actividades fundamentales del POI: por ejemplo purificación

de agua, capacitación en control de EDA a trabajadores, etc.

b) Examine los factores tecnológicos, económicos, políticos y gerenciales que serequieren para realizar las actividades. Sólo debe consignar los más significativos(críticos).

c) Analice brevemente los actores internos, externos que controlan los diferentesfactores. Para ésto es necesario consignar las instituciones, dependencias o per-sonas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor ne-cesario para la realización de las actividades.

d) Analice el posicionamiento actual de los actores en relación específica con laactividad o el problema que pretende enfrentar la actividad. La direccionalidaddel posicionamiento actual puede ser proactiva, facilitadora, neutral, resis-tencia y oposición.

• PROACTIVA: Está tan interesado y comprometido como nosotros para llevar acabo la actividad o resolver el problema.

• FACILITADORA: Está dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad.

• NEUTRAL: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de mo-mento no tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad.

• RESISTENCIA: La realización de la actividad le puede generar algún tipo deproblema o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o pro-yectos.

• OPOSICIÓN: La realización de la activa perturba significativamente sus intere-ses o proyectos por lo que está dispuesto a poner obstáculos para la realizaciónde la actividad.

Califique el posicionamiento de los actores claves para la viabilidad de las actividadesutilizando la siguiente escala:

• PROACTIVA 5• FACILITADORA 3• NEUTRAL 0• RESISTENCIA -3• OPOSICION -5

Para el análisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales en ambascoordenadas, respectivamente.

Para el cálculo del Indice Global de Viabilidad (porcentaje del puntaje máximo posibleque representa el puntaje total observado) aplique la siguiente ecuación:

IGV = Puntaje total * 100Número de actividades * 20


155

Para el análisis debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Explicitar y esclarecer los requerimientos para realizar actividades.

• La proporción entre actores internos y externos puede indicarnos las posicionesde autonomía dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos.

• El predominio de cierto tipo de actores sobre otros reflejará los sesgos, relacio-nes preferenciales, interdependencias y alianzas.

• En qué factores somos más autónomos y en cuáles somos más dependientes.

• Analizar actividad por actividad, especialmente aquellas cuyas puntuación de al-gún modo sorprende o no coincide con lo esperado.

• Ordenar los resultados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo.

• Identificar aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad.

• Valores de 60% o más pueden ser indicativos de alta viabilidad del plan. Valoresentre 30 y 60 pueden interpretarse como media y valores menores pueden serindicativos de alto riesgo del POI.


156

2. AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO

Recuerden que una agenda de soporte estratégico está compuesta por las acciones quese debe realizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones pueden ser de trestipos:

• Interacciones estratégicas con actores claves.

• Proyectos o acciones de soporte.

• Acciones de prevención de contingencias.

Paso 1.- En base a la matriz de análisis de viabilidad, identifique las actividades deriesgo o de menos viabilidad de su POI.

Paso 2.- Discuta en grupo las posibles causas de la baja viabilidad de las actividadesseleccionadas y proponga una agenda estratégica para la ampliación de la viabilidaddel plan. Utilice la siguiente matriz:

AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO DEL POI

CENTRO DE SALUD: ..................................................................................................

AUTORES: ...................................................................................................................

ACTIVIDADESCRÍTICAS

INTERACCIONESESTRATÉGICAS

PROYECTOS DESOPORTE

PREVENCIÓN DECONTINGENCIAS


157

3. REAJUSTE DEL PLAN OPERATIVO

Paso 1.- En base a la reflexión grupal sobre los siguientes aspectos, identifique lassituaciones de equilibrio o desequilibrios entre aspiraciones y posibilidades.

• ¿Los Objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiraciones sobre lainstitución y la población?

• ¿Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las actividades quenos hemos propuesto?

Paso 2.- De acuerdo a la situación que ubique trate de hacer reajustes en el POI. Puedeutilizar las siguientes pautas:

Haga una síntesis de los reajustes utilizando el siguiente instrumento.

SITUACIÓN DEL POI

Desequilibrio pesimista

Desequilibrio optimista

Equilibrio Regresivo

Equilibrio Progresivo

ORIENTACIÓN DEL REAJUSTE

Revisar si la misión refleja las aspiraciones de desarrollo de lossujetosRevisar si el logro de los Objetivos nos acerca significativamentea la visiónEnsayar nuevos Objetivos o ampliar el alcance de los actuales

Hacer un cálculo estratégico de la viabilidad (utilizando las he-rramientas que trabajaremos más adelante)Construir una agenda estratégica para ampliar la viabilidad.

Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de corrección del des-equilibrio pesimistaAmpliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibrio optimista

Ratificar y si es posible maximizar esta situación siguiendo laspautas anteriores.


158


159

HOJA DE SÍNTESIS DE REAJUSTES DEL POI

CENTRO DE SALUD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ajustes en la visión

Ajustes en Objetivos

Ajustes en actividades

Ajustes en factores y recursos críticos

Plan Reajustado


160

161

Unidad II



162

UN

IDA

D I

I: D

EFIN

IEN

DO

LO

S EL

EMEN

TOS,

CO

MP

ON

ENTE

S Y

PR

OC

ESO

S PA

RA

LA

VIG

ILA

NC

IA

EPID

EMIO

LÓG

ICA

Tom

ando

com

o m

arco

de

refe

ren

cia

la m

atri

z or

ien

tado

ra d

e tr

abaj

o y

empl

ean

do l

a in

form

ació

n e

xist

ente

en

el

Cen

tro

o E

stab

leci

mie

nto

de

Sal

ud;

en

est

a ac

tivi

dad

defin

irem

os u

na

prop

ues

ta q

ue

con

ten

ga u

na

seri

e de

com

pon

ente

s y

proc

esos

par

a la

vig

ilan

cia

epid

emio

lógi

ca e

n f

un

ción

al

Pla

n O

pera

tivo

In

stit

uci

onal

.

EJE

S D

E T

RA

BA

JO

Pen

sam

ien

to E

stra

tég

ico

Hab

ilida

d de

per

cibi

r lo

s in

tere

ses

o in

ten

-ci

ones

de

otro

s ac

tore

s y

con

stru

ir a

lian

zas,

neg

ocia

r o

con

fron

tar

con

efic

acia

y a

lar

gop

lazo

.

Pen

sam

ien

to E

pid

emio

lóg

ico

Hab

ilida

d pa

ra c

onve

rtir

dat

os d

e sa

lud

enin

form

ació

n ú

til

para

la

gest

ión

y t

oma

dede

cisi

ones

en

el

enfo

que

de l

a ca

usa

lidad

.

Inte

lig

enci

a I

nte

rper

son

al

Hab

ilida

d pa

ra f

orm

ar e

quip

os d

e tr

abaj

oes

tabl

es y

con

sin

ergi

a.

Cu

ltu

ra d

e C

ali

da

dH

abili

dad

para

org

aniz

ar y

rea

lizar

el

tra-

bajo

en

fu

nci

ón a

las

nec

esid

ades

y s

atis

fac-

ción

de

los

clie

nte

s, r

edu

cien

do p

erm

anen

-te

men

te e

rror

es y

rea

lizan

do l

as a

ctiv

idad

esen

el

mar

co d

e u

n m

ejor

amie

nto

con

tin

uo.

En

foq

ue

de

Red

Hab

ilid

ad p

ara

com

par

tir,

in

terc

amb

iar

yci

rcu

lar

recu

rso

s e

info

rmac

ión

, m

axim

i-za

ndo

los

efe

ctos

glo

bale

s y

en c

ada

pun

tode

la

red.

PR

OD

UC

TO

MIS

IÓN

VIS

IÓN

PE

RF

IL

DE

MO

GR

ÁF

ICO

Y

EP

IDE

MIO

LÓ

GIC

O

AR

CH

IVO

DE

PR

OB

LE

MA

S

MA

TR

IZ D

EP

RO

GR

AM

AC

IÓN

MA

TR

IZ D

E V

IAB

ILID

AD




PLA

N D

E SU

PER

VISI

ÓN

,M

ON

ITO

REO

YE

VALU

AC

IÓN

EP

IDE

MIO

LOG

ÍAY

SOP

OR

TE A

LA

TO

MA

DE

DE

CIS

ION

ES

UN

IDA

DES

Mód

ulo

Nº

1:P

lan

Ope

rativ

oIn

stit

ucio

nal

Un

idad

II

I

Un

idad

I

Mód

ulo

Nº

4: S

uper

visi

ón,

Mon

itor

eo y

Eva

luac

ión.

Un

idad

II

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad II

163

EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

En función de la gestión del Plan Operati-vo, se requiere de información de los pro-blemas de salud y otros de la comunidady el establecimiento, para la toma de de-cisiones informada y oportuna.

Se recomienda que trabajen coordinadamente con las oficinas de la OGE-MINSA, paraobtener información respecto al sistema de información existente y para que la pro-puesta del sistema de vigilancia para la gestión del plan operativo institucional no seconvierta en un sistema paralelo.

Paso 1: Efectúen el Análisis del sistema de información epidemiológica existente en elestablecimiento.

• Identifiquen los sistemas de información epidemiológica que existen en elestablecimiento, en las modalidades propuestas en esta unidad didáctica.Señale los que falten.

• Evalúen si estos sistemas de información cumplen con el ciclo: registro dedatos, análisis de datos, y apoyo para la intervención informada. Señaledonde se presentan deficiencias.

• Analicen si el sistema de información responde a las necesidades de vigi-lancia, en sus tres modalidades, de los problemas prioritarios del plan ope-rativo de su establecimiento. Señale las carencias y deficiencias del siste-ma.

Paso 2: Elaboren una propuesta que contenga una serie de componentes y procesospara la vigilancia epidemiológica en apoyo a la gestión del plan operativo institucional.

• Empleando como base los sistemas de vigilancia existentes sugieran losaspectos que deban ser mejorados.

• Establezcan la incorporación del sistema que Uds. propongan como partedel plan operativo institucional para 1999.



164

165

Unidad III

Elementos para laVigilancia de la Calidad


166

UN

IDA

D I

II:

DEF

INIE

ND

O L

OS

ELEM

ENTO

S C

OM

PO

NEN

TES

Y P

RO

CES

OS

PAR

A L

A V

IGIL

AN

CIA

DE

LA C

ALI

DA

DE

n e

l de

sarr

ollo

de

esta

act

ivid

ad e

ntr

an e

n j

ueg

o lo

s ej

es d

e tr

abaj

o de

scri

tos

en l

a M

atri

z O

rien

tado

ra;

todo

s el

los

han

de

con

curr

ir o

per

ativ

izan

do

el

cicl

o d

e m

ejo

ram

ien

to c

on

tin

uo

de

la c

alid

ad.

Com

o re

sult

ado

del

trab

ajo

se e

sper

a de

finir

los

ele

men

tos

com

pon

ente

s y

proc

esos

de

la c

alid

ad d

e lo

s se

rvic

ios

de c

alid

ad q

ue

se o

frec

e en

el

Est

able

cim

ien

to d

e S

alu

d.

EJE

S D

E T

RA

BA

JO

Pen

sam

ien

to E

stra

tég

ico

Hab

ilida

d de

per

cibi

r lo

s in

tere

ses

o in

ten

-ci

ones

de

otro

s ac

tore

s y

con

stru

ir a

lian

zas,

neg

ocia

r o

con

fron

tar

con

efic

acia

y a

lar

gop

lazo

.

Pen

sam

ien

to E

pid

emio

lóg

ico

Hab

ilida

d pa

ra c

onve

rtir

dat

os d

e sa

lud

enin

form

ació

n ú

til

para

la

gest

ión

y t

oma

dede

cisi

ones

en

el

enfo

que

de l

a ca

usa

lidad

.

Inte

lig

enci

a I

nte

rper

son

al

Hab

ilida

d pa

ra f

orm

ar e

quip

os d

e tr

abaj

oes

tabl

es y

con

sin

ergi

a.

Cu

ltu

ra d

e C

ali

da

dH

abili

dad

para

org

aniz

ar y

rea

lizar

el

tra-

bajo

en

fu

nci

ón a

las

nec

esid

ades

y s

atis

fac-

ción

de

los

clie

nte

s, r

edu

cien

do p

erm

anen

-te

men

te e

rror

es y

rea

lizan

do l

as a

ctiv

idad

esen

el

mar

co d

e u

n m

ejor

amie

nto

con

tin

uo.

En

foq

ue

de

Red

Hab

ilid

ad p

ara

com

par

tir,

in

terc

amb

iar

yci

rcu

lar

recu

rso

s e

info

rmac

ión

, m

axim

i-za

ndo

los

efe

ctos

glo

bale

s y

en c

ada

pun

tode

la

red.

PR

OD

UC

TO

MIS

IÓN

VIS

IÓN

PE

RF

IL

DE

MO

GR

ÁF

ICO

Y

EP

IDE

MIO

LÓ

GIC

O

AR

CH

IVO

DE

PR

OB

LE

MA

S

MA

TR

IZ D

EP

RO

GR

AM

AC

IÓN

MA

TR

IZ D

E V

IAB

ILID

AD




PLA

N D

E SU

PER

VISI

ÓN

,M

ON

ITO

REO

YE

VALU

AC

IÓN

EP

IDE

MIO

LOG

ÍAY

SOP

OR

TE A

LA

TO

MA

DE

DE

CIS

ION

ES

UN

IDA

DES

Mód

ulo

Nº

1:P

lan

Ope

rativ

oIn

stit

ucio

nal

Un

idad

II

I

Un

idad

I

Mód

ulo

Nº

4: S

uper

visi

ón,

Mon

itor

eo y

Eva

luac

ión.

Un

idad

II

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III

167

Como conclusión de la Unidad «Vigilancia de la Calidad» debe consolidar, con todo elpersonal de su establecimiento, una propuesta con los elementos básicos para vigilarla calidad del Plan Operativo Institucional, en base al ciclo de mejoramiento continuo.

Paso 1: Reconstruya un ciclo de mejoramiento continuo para las principales activida-des de su plan operativo (vigilancia de los procesos técnicos). Guíese por el siguienteesquema:

EL CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO



168

Paso 2: Formule las principales recomendaciones que el personal debe seguir parabrindar atención integral a los usuarios. Revise este proceso a partir de un análisis a lasposibles respuestas a las siguientes preguntas:

1. ¿El paciente es atendido con rapidez?

2. ¿Cuánto tiempo debió esperar el paciente para ser atendido?

3. ¿El paciente es saludado por la persona que le atendió al ingresar a laconsulta?

4. ¿El paciente es atendido con cortesía y respeto por el personal de salud?

5. ¿El establecimiento y los servicios higiénicos están limpios?

6. ¿Se le ha explicado el diagnóstico que ha motivado la consulta?

7. ¿Se le ha explicado al usuario en qué consiste el tratamiento y la formaen que debe tomarlo y por cuánto tiempo?

8. ¿Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas de sufamilia se contagien de diarrea?

9. ¿Se ha programado una próxima visita de control al establecimiento desalud?

10. ¿Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibirotros servicios adicionales?

Paso 3: Identifique otras áreas que conviene mejorarlas, seleccione un o unos procesosde servicio de atención al cliente, analícelos utilizando una lista de cotejo o un cuestio-nario similar al aplicado en el paso 2. Luego de tener el resultado del análisis formulelas recomendaciones que el personal debe seguir para brindar un servicio de calidad alos usuarios.


169

ACTIVIDAD INTEGRADORA

SUPUESTOS DE PUNTO DE PARTIDA PARA LA ACTIVIDAD INTEGRADORA

Hasta aquí, luego de un trabajo responsable y participativo, contamos con losiguiente:

Plan Operativo Institucional (POI), reajustado en base al análisis de viabilidad.

Plan de supervisión, monitoreo y evaluación del POI.

Elementos para la vigilancia epidemiológica de nuestro ámbito de responsabili-dad.

Elementos para la vigilancia de la calidad del POI.

Ahora, ¿qué es lo que queremos lograr?

TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRASCOMUNIDADES (CONDICIÓN INICIAL 1) MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARALLEGAR A UNA CONDICIÓN DISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR (CONDICIÓNFINAL 1).

FIGURA 1

¿Cuál ha sido la lógica de nuestro pensamiento?

Esta interrogante la contestamos con las cuatro siguientes afirmaciones:

1. TODO EFECTO ES PRODUCTO DE UNA CAUSA

En la Figura 1, presentada arriba, el efecto es la Condición Final y la causa elPOI. Sin embargo, también establecimos que este es un proceso infinito, es decir,la condición final es una nueva condición inicial, sobre la que hay que actuar yobtendremos un nuevo resultado o condición final 2, como se presenta en lasiguiente figura.

FIGURA 2


170

Recordemos que éste es un ciclo infinito en el cual la condición final que alcan-cemos siempre podrá ser modificada con una nueva intervención y así movilizar-nos en un marco de mejoramiento continuo.

2. TODA ACCIÓN DEBE SER ANALIZADA PARA LLEVARNOS A TOMARDECISIONES

En las distintas unidades del curso planteamos un ciclo de información que pue-de ser aplicado a cualquier acción que tomemos.

3. LAS DECISIONES INFORMADAS QUE TOMEMOS NOS LLEVARÁN AUNA MEJOR GESTIÓN DEL POI

La gestión del POI del establecimiento requiere que tomemos decisiones, si éstasse basan en información confiable nuestras decisiones tienen mayor probabili-dad de ser correctas, y esto nos lleva a una mejor gestión.

4. ES POSIBLE LOGRAR UN PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO LACALIDAD DE NUESTROS SERVICIOS

El POI se lleva a cabo en un ámbito real (el establecimiento y la comunidad)donde participan los usuarios y el personal de establecimiento, se llevan a caboprocedimientos técnicos y éstos tienen un soporte administrativo. Todos éstos sepueden mejorar continuamente, siempre y cuando analicemos la informaciónque se produce y tomemos decisiones informadas.


171

Los procesos interpersonales:

Los procesos administrativos:

Los procesos técnicos:

Ahora tenemos que hacer un esfuerzo de integración que nos permita reforzar nuestrascompetencias para una gestión de calidad.


172

Paso 1:

Integraremos los procesos señalados sobre la base de lo que se denomina un Sistemade información y soporte a las decisiones gerenciales, las mismas que pueden serestructuradas de la siguiente manera:

Todos estos componentes forman parte de lo que se denomina un Sistema de Infor-mación y soporte a las decisiones gerenciales que se estructura de la siguientemanera:

Paso 2:

Ahora, sobre la base del esquema presentado, estructure su sistema de información ysoporte a las decisiones gerenciales para su Establecimiento de Salud.

FUENTE DEDATOS

SOPORTE A LASDECISIONES

PROCESAMIENTOY ANÁLISIS

• Perfildemográfico yepidemiológicode la población.

• Oferta deservicios deSalud

• Reportesactividades

• Presupuesto yejecuciónpresupuestal

• Informessupervisión

• Matrices demonitoreo

• Listas dechequeo

• Encuestas desatisfacción ausuarios

• Rendimiento yproductividad delpersonal

• Calidad

• Eficiencia

• Eficacia

• Efectividad

• Desarrollo derecursoshumanos

• Planificacióncon enfoqueestratégico:priorización deintervenciones

• Programas demejoramientocontinuo de lacalidad

173

TEXTO DE APOYO


174

175

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 177

UNIDAD I

ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL POI 179

• La Sociedad Fragmentada 181

Anónimo bajo el seudónimo de Lucas Barbin

• El Momento Estratégico 195

Sonia Obregón y Leonardo Montilva

• Evaluación de Programas 215

Programa de Educación Permanente UPCH

UNIDAD II

SISTEMA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 235

• Concepto, objetivos, características, etapas y modalidadesoperacionales de la vigilancia epidemiológica 237

Organización Panamericana de la Salud

UNIDAD III

ELEMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD 271

• El mejoramiento continuo como ideal de la atención 273

Berwick, Donald

• Manual de Herramientas Básicas para el análisis de datos 297

Michael Brassard de GOAL/QPC, material producido por ESAN


176

177

INTRODUCCIÓN

La lectura comprensiva desempeña un papel fundamental en el aprendizaje, ya queproporciona los elementos conceptuales, la reflexión adecuada que permite luego en-trar en actividad y actuar. En este marco, el presente Texto de Apoyo, se constituye enun componente importante del módulo conformado por el Manual Autoformativo y laGuía de Trabajo Aplicativo.

Con sumo cuidado se han seleccionado las lecturas del texto, que permitirán a losparticipantes ampliar la visión respecto a la construcción de planes en escenarios difí-ciles y conocer herramientas para la contrucción progresiva de la viabilidad de un planinstitucional.

Se encontrará asimismo, información relevante que permitirá profundizar y ampliarconceptos sobre evaluación de Programas de Salud.

El texto también contiene información y herramientas para implementar el procesocontinuo de la calidad y obtener una visión específica y detallada del proceso de vigi-lancia epidemiológica y su evaluación.

Para aprovechar al máximo la información, casos y ejemplos proporcionados, acompa-ña a cada lectura una “Ficha de Lectura Guiada” la que se constituirá en un elementoimportante para el aprendizaje personal y también para socializar los aprendizajes du-rante las reuniones presenciales, razón por la que se recomienda de manera especialdedicar el tiempo prudencial a la lectura del presente texto.


178

179

Unidad I

Análisis de viabilidad delPlan Operativo Institucional


180

Texto de Apoyo: Unidad I

181

EL ANÁLISIS DE LA VIABILIDAD

La Sociedad fragmentada

Autor: Anónimo (bajo el seudónimo de Lucas Barbin)

Editorial: Revista Nueva Sociedad. Nº 11

País: Venezuela.

Fecha de edición: 1991.

ESTRATEGIA DIDÁCTICA

Sentido de la lectura

En el Manual Autoformativo se ha hecho un llamado para la revisión de la lecturaLa sociedad fragmentada, en esta lectura se presenta que la sociedad ha sidofragmentada como una forma de dominación social, y que frente a esta fragmen-tación podemos ejercer un sentido contrario, que se nutre de la cultura del en-cuentro y la tolerancia, estas serían las bases conceptuales que permitan inclusi-ve a analizar la viabilidad de un programa.

Contenido

La sociedad fragmentada, de inicio presenta el concepto de una sociedad frag-mentada y la relación dinámica que existe entre sus componentes. Luego se pre-senta la relación entre la fragmentación y la democracia, y el concepto de lapolítica de encuentro.

Momento de Lectura:

Se recomienda la lectura La Sociedad Fragmentada al inicio de la Unidad I delManual Autoformativo.

Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura:

2 Horas


182


183

LA SOCIEDAD FRAGMENTADA

ANÓNIMO

Cualquier análisis de la situación de las minorías en América Latina debe enmarcarseen el fenómeno de la “sociedad fragmentada”. Ella es la base social propia de las demo-cracias restringidas y denota una sociedad en la que, mediante distintas “estrategias defragmentación”, transforma a la mayoría o a la totalidad de la sociedad en un conjuntode grupos aislados (minorías), que se declaran la guerra entre sí y adquieren una condi-ción dual de víctimas y victimarios. De este modo, se evita la construcción de mayoríashegemónicas y se condiciona de un modo estructural a la democracia, evitando que seconvierta en una democracia transformadora. Frente a la fragmentación de la sociedadse halla la pedagogía del encuentro, único modo de restaurar una base social verdade-ramente democrática y de restablecer las condiciones de la política por encima de laguerra.

Cualquier persona que camine por las calles de nuestras ciudades latinoamericanas oviaje por los pueblos del interior de los países de la región, tendrá, sin ninguna duda,una experiencia personal y directa de la marginación de diferentes grupos sociales.

Una percepción honesta alcanza para discernir, con poca dificultad, que el conjunto deesos grupos sociales constituye la mayor parte de nuestras poblaciones.

Sin embargo, la afirmación corriente de que son las “mayorías” las que, en nuestrospaíses, se hallan en la situación de verdaderas “minorías” discriminadas, si bien es unaverdad doliente, no aporta mucho de novedoso en el plano analítico aunque esa verdadsiga siendo una nutriente para la praxis política.

Tampoco nos sirve ya una definición puramente cualitativa. Cuando los grupos sondiscriminados por características raciales muy definidas, o por situaciones sociales cla-ramente circunscritas, es admisible la utilización de un concepto de minoría que secentre en los atributos definitorios del grupo. Sin embargo, las nuevas y complejasformas de discriminación han complicado toda caracterización cualitativa de los gru-pos marginados, salvo que nos atengamos a la descripción superficial que nos dictanuestro contacto casi cotidiano con ellos.

Si nos atenemos a definiciones tales como los “sin techo”, los desocupados, los despo-seídos de la tierra, los jóvenes que no han ingresado al mercado laboral, los drogadic-tos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los rockeros,los punks, los ancianos sin familia, los niños de la calle, las prostitutas, los ropavejeros,los guerrilleros y, además de ello, no abandonamos las categorizaciones clásicas sobrelas minorías ya experimentadas en el sufrimiento de la marginación, descubriremos

LECTURA Nº 1:


184

que, en definitiva, estamos describiendo prácticamente la totalidad de la sociedad bajoel prisma de su fragmentación.

Por el contrario, toda definición del concepto de “minoría” debe basarse en el únicoelemento que a mi juicio se mantiene inalterable tras todas las formas de marginacióny discriminación; siempre existe una determinada relación de poder, un determinadogrado de alejamiento del poder. Las mayorías son, en realidad, una función del podermismo.

Ensayemos una definición: una “minoría”, es un grupo social, relativamente aislado deotros grupos sociales, con una imposibilidad absoluta de adquirir la hegemonía políti-ca en un contexto social determinado, con nula o muy escasa posibilidad de producirpolíticas sociales, y que, por lo tanto, sufre, como sujeto pasivo, prácticas arbitrarias, porparte de otros grupos sociales (de diferente o igual condición que ella) y es sometida acondiciones de vida por debajo del respeto a los derechos humanos fundamentales, sinposibilidades de obtener defensa o protección, por razón de su misma condición.

Luego de este ensayo de definición pareciera que afirmar, como hemos hecho, el carác-ter poco productivo de la consideración que las mayorías como minorías, es una francacontradicción, ya que resulta evidente que gran parte – y en algunos casos la totalidad –de la población de nuestros países podría ingresar dentro del universo dibujado pornuestra definición.

Sin embargo, lo que pretendemos demostrar es que no se trata de que las mayoríassean tratadas como minorías, por una simple relación de poder, como si se tratara deuna relación entre bloques, sino de un fenómeno más complejo, que provoca la “frag-mentación” de la mayoría de los grupos sociales, que son tratados y se tratan entre sícomo “minorías discriminadas”, que impide o dificulta la “constitución” de una “mayo-ría” y, por tanto, produce el efecto político de que esas mayorías tengan una imposibili-dad absoluta de adquirir la hegemonía política y muy escasa posibilidad de provocarpolíticas sociales.

La fragmentación de la sociedad es una estrategia del poder dominante y la sociedadfragmentada es la situación de gran parte de la población, que no solo está alejada delpoder, sino afectada en su propia capacidad de constituirse en mayoría con aspiracio-nes a lograr la hegemonía política.

La fragmentación de la sociedad, como estrategia de poder, busca construir o fabricargrupos sociales aislados, “minorías” en el sentido de la definición dada precedentemen-te, y busca generar prácticas de “guerra” entre esas minorías, logrando un control socialhorizontal, que involucra a esos mismos grupos sociales en una relación víctima – victi-mario, dual y cambiante. La sociedad fragmentada es la condición de nuestros pueblos,trabados en contradicciones superficiales, desorientados respecto a objetivos comunes,imposibilitados de asumir luchas colectivas. La fragmentación implica estrategias dedesorientación. La sociedad fragmentada implica una mayoría – y a veces un puebloentero- que ha perdido el rumbo de su propia causa nacional. Bajo esta perspectiva,afirmar que las verdaderas minorías discriminadas de nuestros pueblos latinoamerica-nos son las mayorías sociales, es una afirmación nuevamente rica para el análisis teóri-co y mucho más rica aún para la práctica política.


185

La sociedad hecha pedazos

La fragmentación, repetimos, es una estrategia del poder dominante. Esta estrategia sebasa en la puesta en marcha de ciertos mecanismos que constituyen una verdaderapolítica de “desorientación social” que actúa, fundamentalmente, en tres niveles:

a) la atomización de la sociedad en grupos con escasa capacidad de poder,

b) la orientación de esos grupos hacia fines exclusivos y parciales, que no suscribenadhesión;

c) la anulación de su capacidad negociadora para celebrar “pactos”. Generalmentelos diversos mecanismos de desorientación producen efectos en los tres niveles,aunque existen algunos específicamente dirigidos hacia alguno de estos nivelesen particular.

En primer lugar, una estrategia de fragmentación necesita romper el horizonte de latotalidad. Este horizonte de la totalidad constituye, por una parte, el espacio en el que seproyectan los objetivos transgrupales, es decir, que pueden ser compartidos por otrosgrupos; por otra parte, constituye el espacio en el que los pactos políticos son posibles,es decir, el ámbito en el que los sujetos del consenso se reconocen a sí mismos comopotenciales aliados (y no como enemigos) y donde el consenso se hace efectivo por elacuerdo.

El primer mecanismo es el de la “muerte de las ideologías”. Mediante esta prédica serompe el horizonte de la totalidad, ya que la ideología implica un análisis de la realidadque aspira a brindarnos una comprensión de la sociedad y de la práctica política, igual-mente abarcadora. No interesa, en el fondo, la demostración de que no es cierto que lasideologías hayan muerto, o explicar que, por el contrario, la prédica misma consiste enun ejemplo de uno de los triunfos más aplastantes de una ideología definida. Al poderdominante no le interesa que se grabe en la conciencia de los ciudadanos la idea de lamuerte de las ideologías, por que esa idea no es un antídoto suficiente para adquiriruna ideología remozada. El virus que contiene tal prédica busca generar una proyec-ción del futuro de carácter parcial. Toda ideología implica la asunción de una utopíasocial. Y como tal, se proyecta sobre un horizonte de totalidad. No interesa que serepudien las ideologías, sino que se introduzca un modo particular de pensamiento yde proyección de las acciones de los grupos sociales donde el espacio total no existe, sehalla “fragmentado”. Esta fragmentación del espacio en el que se proyectan los objeti-vos grupales favorece modos de incomunicación social, dado que la posibilidad de quelos objetivos específicos del grupo se conviertan en objetivos transgrupales, se ve afecta-da en su propia base. La prédica desideologizadora es un mecanismo para anular lacapacidad de asumir utopías sociales y para eliminar la idea de espacio total en el queellas están inmersas.

Existe otro mecanismo para destruir la capacidad utópica de los grupos sociales. El quehemos descrito, busca anular el espacio de la totalidad. El que ahora analizaremosbusca ocupar todo ese espacio, eliminarlo por saturación. A este mecanismo lo deno-minamos “milenarismo”.


186

El milenarismo se presenta como una versión de la historia y del desarrollo político denuestras sociedades según el cual hubo una antigua época de oro, donde nuestrospaíses gozaban de una buena situación social y económica, el progreso era constante,las clases políticas cultas y responsables, la moneda fuerte, y en general, se vivía en unaépoca de prosperidad y bienestar. Cada país, tiene su propia visión milenarista, segúnsus propias condiciones históricas y presentes.

Es obvio que se trata de una visión simplista y falsa, pero la estrategia milenaria, consis-te, precisamente, en instalar en la conciencia social una idea de pérdida, la sensación,de que “antes” estábamos bien, y luego estuvimos mal. Tal simplificación del análisishistórico, tiene entre sus objetivos facilitar la fractura que requiere la ruptura de latotalidad: “Olvidemos los sufrimientos del pasado, abandonemos la génesis de nuestropresente, acabemos con las viejas rencillas que han paralizado a nuestros pueblos! Sóloimporta recuperar el pasado de gloria, la abundancia de los viejos tiempos!” ¿No hemosescuchado frases de nuestros diversos países? ¿Esas frases no son un lugar común delanálisis político que realizan muchos de nuestros gobernantes?. De este modo se pro-duce un nuevo factor de desorientación: el presente se define como algo nuevo, comouna nueva fundación, que no tiene que saldar ninguna deuda con el pasado; pero a lavez, se presenta como la restauración de un tiempo, idílico. La estrategia milenaristabusca apropiarse de la historia y con ella busca adueñarse de la conciencia histórica,generando un vaciamiento de la conciencia colectiva.

Ahora bien, si se pierde la conciencia histórica, se pierde también la posibilidad dedefinir el futuro, ya que el presente se convierte en el único espacio libre. Y esto esprecisamente lo que busca la versión milenarista. El futuro ya está definido y legitimadopor que es la restauración de la edad de oro.

El mecanismo de desorientación es sencillo:

a) Se elige un determinado momento histórico:

b) Se lo define de un modo simple, destacando todas sus bondades:

c) Luego todo lo que ha ocurrido desde el momento hasta el presente es una pérdi-da, un retroceso , la destrucción de la edad de oro (así se presenta a la historianacional, como una historia de la decadencia):

d) Por lo tanto , es necesario restaurar aquel momento glorioso y esa restauración esel único camino posible. Cualquiera podría decir que es imposible que las perso-nas acepten un mecanismo tan claramente falso y simplista. Sin embargo, no esun problema de aceptación; se trata, antes bien, de una imposición, aunque seaesa lenta y vaga imposición a cuenta gotas que se hace a través de los medios decomunicación o del discurso oficial y periodístico.

La perspectiva milenarista que busca imponer a nuestras sociedades como un esquemageneral del análisis de la realidad, funciona, entonces, como una contrautopía, ya quesatura el futuro, deslegitimando todo aquello que no sea la restauración.

Ya hemos visto cómo la muerte de las ideologías y el milenarismo destruyen el futurocomo espacio posible para que allí se instalen los objetivos transgrupales y se produz-


187

can los pactos que organizan el consenso. Esta destrucción del futuro (por anulación ysaturación) es crucial, ya que la política es esencialmente proyectiva, es decir, comotoda praxis, se organiza a partir de finalidades comunes que, necesariamente, estáninstaladas en un futuro desde el cual se programa y organiza el presente.

Pero las estrategias de fragmentación no se conforman con asegurarse la destruccióndel futuro, ellas necesitan destruir los espacios que puedan construirse en el presente,que , desde el punto de vista de la vida humana y social no es una simple línea, sino unafranja que incluye el futuro y pasados cercanos.

La ruptura del presente se logra mediante la declaración de la “peste” y generando lacultura del “naufragio”. Ambos son mecanismos para lograr que el presente sea untiempo y un espacio propicio para el desencuentro, e incluso se transforme en unaguerra entre grupos sociales igualmente marginados.

La peste es un mecanismo mediante el cual, repentinamente se infunde en la sociedadel miedo a un mal potencial, inminente e incierto, que amenaza a todos y cada uno delos miembros de la sociedad. Estos males pueden ser absolutamente falsos o puedenutilizarse problemas reales. Por ejemplo, en muchas ocasiones se manipula la sensa-ción de inseguridad frente a los delitos para generar este mecanismo de miedo colec-tivo. Otras veces se utiliza el problema de la droga. Lo cierto es que este mecanismobusca producir los mismos efectos sociales que antiguamente cumplía la declaraciónde la peste.

En primer lugar, se genera una situación de emergencia, que permite alterar la escala devalores: lo único importante es combatir la enfermedad. En segundo lugar, divide a lasociedad en cuatro clases de individuos o grupos sociales:

a) Los contaminados (los más peligrosos);

b) Los “cuasicontaminados” (portadores sanos, “tontos, útiles”, en el lenguaje delterrorismo de Estado);

c) Los contaminados V potenciales o contaminables (la casi totalidad de la socie-dad) y, por supuesto

d) Los incontaminables (que tendrán que asumir la tarea de limpiar a la sociedad dela peste).

En tercer lugar, una situación de emergencia habilita medidas de emergencia y cuandoun mal es definido como peste se puede perder la proporcionalidad entre las medidaspara combatir ese mal y la gravedad de ese mal. Como la peste es siempre un malpotencial, cualquier medida es adecuada para combatirla. La peste es siempre un malmuy grave ya que nos puede atacar a todos y dejar quedar “fuera de control”. El cuartoque produce este mecanismo es la victimización de la sociedad. Por tratarse de un malpotencial, todos somos potenciales víctimas, seres débiles necesitados de protección.La victimización produce por consiguiente transferencia de poder hacia los“incontaminables”.

La peste es el mecanismo mediante el cual los grupos sociales se declaran la guerra a símismo, ya que cualquiera puede transmitir el mal. Sin embargo, es propio de la peste


188

que existan chivos , grupos de personas que son especialmente culpables de la conta-minación social, así como antiguamente existía siempre un judio o un gitano a quien seacusaba de haber envenenado las aguas de las fuentes.

Así se genera la cultura de la peste que es una cultura del desencuentro, agresiva, casinocibles sino una guerra interna de la sociedad; pero no ya entre bandos perfectamentereconocibles sino una guerra sorda, instalada en el espacio interpersonal e intergrupal.Una guerra informal que, como toda guerra, implica y genera la destrucción de la polí-tica.

Pero además de este mecanismo activo de desencuentro agresivo, existe otro de frag-mentación: se trata de la cultura del ‘naufragio’, nueva versión del individualismo, quevea desde la difusión de la imagen light de la personalidad (“debes ser una personalinda, que se ocupa de sí misma, que cuida su salud y su cuerpo, que corre por lasmañanas, limita sus preocupaciones y ‘diseña’ una vida feliz, sin demasiadas interferenciasde los otros”), hasta el desarrollo de formas de asociación que privilegian sólo susobjetivos particulares. En la cultura del naufragio toda su solución colectiva no es unasolución sino filantropía. “Si te ocupas de los demás, podrá ser loable, pero es querenuncias a tu solución verdadera, que es algo que sólo lograras por ti mismo”. De estemodo el ‘encuentro’, condición positiva de los pactos políticos se convierte en algoquizás posible pero heroico y como tal extraordinario. Las soluciones colectivas no sonsoluciones; toda solución es por definición, una solución individual.

He descrito someramente lo que considero ciertos mecanismos de construcción de lasminorías en el marco de una visión amplia, que permite percibirla como una estrategiaglobal del poder dominante, que busca hacer pedazos a la sociedades e imposibilitarde un modo absoluto la construcción de un concepto de mayoría. ¿Y si lo que se destru-ye es la posibilidad de construir verdaderas mayorías, existirán verdaderas minoríasdiscriminadas? ¿O ya estamos hablando de un fenómeno social distinto en el que latotalidad o prácticamente la totalidad de la sociedad se haya en la condición de unconjunto de minorías que se discriminan entre sí? ¿Se puede seguir hablando enLatinoamérica de las minorías políticas, sin una referencia obligada al fenómeno de lafragmentación?

Posiblemente el análisis que se ha realizado hasta aquí no sirva, ni pretende hacerlo,para destruir el concepto tradicional de minorías de un país algunas sufren formas dediscriminación más graves que otras.

Su objetivo consiste en llamar la atención sobre el hecho de que el contexto de lospaíses latinoamericanos, por ahora irremediablemente pobres, cualquier análisis delproblema de las minorías debe ser realizado en el marco del fenómeno de la sociedadfragmentada y de los mecanismos de fragmentación.

Resta preguntarse, brevemente, ¿cómo repercute este fenómeno en los procesos demo-cráticos y si existe alguna forma de contrarrestar la fragmentación de la sociedad?

Democracia y Fragmentación

Pareciera que la descripción de la sociedad fragmentada puede acercarse a los térmi-nos de una sociedad democrática. En ella también existe una infinidad de grupos socia-


189

les y la vida democrática misma favorece la creación y el mantenimiento de grupos conintereses u objetivos comunes, aunque parciales. Se puede decir, incluso, que la vida deuna democracia estable se nutre de la interacción de esos propios grupos y movimien-tos sociales de base.

¿Cuál es la diferencia, entonces, entre una y otra? Si existen coincidencias en las defini-ciones de democracia y sociedad fragmentada es por que hay entre ellas una relaciónprofunda, que produce un efecto de espejo: la sociedad fragmentada es precisamente,la versión estructural y profunda de la ‘antidemocracia’; es, justamente, la base social dela democracia ‘formal’.

Una democracia puede ser formal y restringida por diversas razones. Muchas vecesexisten presiones externas que así lo establecen (por ejemplo, la presión de la deudaexterna); en otras ocasiones la supervivencia de factores de poder antidemocráticos ensu propio seno genera las restricciones y condicionamientos (por ejemplo, la presiónpolítica de los ejércitos); otras veces, la falta de experiencia política de los mismosdirigentes, hace que la democracia pierda en profundidad, despreciando su contenidopor prácticas corruptas (lo que la gente común, con gran acierto, suele llamar “politi-quería). Sin embargo, todas estas circunstancias son transitorias y modificables: ningu-na de ellas señala un fenómeno estructural de la sociedad que genere una disminuciónen la posibilidad misma de la vida democrática. Por lo contrario, la sociedad fragmen-tada es la condición estructural de una base social compatible con la democracia res-tringida, ya sea por que es sumisa a ella o por que carece de posibilidades de modifi-carla.

Una sociedad en la que existen muchos grupos sociales organizados, que establecenentre sí formas de cooperación o alianza fundadas en su capacidad de negociación ypacto, que aspiran a construir formas de hegemonía política a través del ejercicio coti-diano del poder y que tiene, incluso, capacidad para generar estrategias de autodefensa,es una sociedad que podrá tener o no una democracia social y participativa, pero que seencuentra en condiciones de tenerla. Una Sociedad, por el contrario, en la que existenmuchos grupos sociales organizados pero aislados entre sí, que han perdido la capaci-dad de establecer alianzas o pactos y por lo tanto, se hallan en la imposibilidad absolutade construir la hegemonía política; que no desarrolla formas de cooperación entre sí,sino que se embarcan en una guerra sorda, en la que mutuamente se agreden eintercambian sus papeles de víctimas o victimarios, donde no tienen posibilidades deconstruir estrategias efectivas de defensa y, por lo tanto, viven sometidos a formas dediscriminación social, esa es una sociedad fragmentada que, como tal, o no vive en unademocracia o se amolda perfectamente a las características políticas de las democra-cias restringidas, esto es, aquellas en las que la libertad democrática es más una decla-mación que una realidad, la tolerancia es una práctica reservada a ciertos círculos noto-rios y el poder popular una vaga aspiración.

Existe una coincidencia llamativa en la lógica de la dependencia: Latinoamérica cami-na, al mismo tiempo, hacia la democracia y hacia la sociedad fragmentada. Existen almismo tiempo, estrategias de democratización junto con las estrategias de fragmenta-ción de las que hemos hablado. Ello nos descubre un problema político crucial: lademocracia real y profunda, cuando es una democracia pobre, en la que millones de


190

personas no viven como seres dignos, por su propia esencia (la voluntad general) deviene,necesariamente, en una democracia transformadora y ¿por qué no? , revolucionaria. Portal razón, una democracia dependiente debe asegurar que no se convertirá en unademocracia transformadora. Para lograr ese objetivo la democracia dependiente debesustentarse en - y generar al mismo tiempo- una sociedad fragmentada.

Podemos permanecer inmóviles frente a una visión pesimista de nuestro futuro. Si nues-tros pueblos están siendo atacados en un nivel tan primario ¿existe alguna posibilidadconcreta de dotar a las nacientes democracias de un perfil transformador?. O acaso lafragmentación de la sociedad, el proceso político-cultural de denominación que con-vierte a todos, o casi todos los grupos sociales en minorías discriminadas, con el agra-vante de que los procesos de discriminación son producidos por ellas mismas, ¿se hallaen una posición de tal fuerza, que no existe, por el momento, poder popular capaz deoponérsele? Mal que nos pese, o nos duela, pareciera que los procesos económico-sociales de los países latinoamericanos caminarán durante un buen tiempo por esasenda, de un modo irreversible. Sin embargo, así como los procesos sociales sólo pue-den ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida política real de los pue-blos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como los procesos sociales sólopueden ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida política real de laspueblos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como la historia misma. Sepodrá objetar que esta última afirmación es un acto de fe, propio de una visiónescatológica. Nada se puede responder a esa objeción, salvo que toda proyección sobreel futuro -y no existe política sin esa proyección- implica una determinada cuota de fe.

Hacia una política del encuentro

Por lo tanto, el primer acto de resistencia contra las estrategias de fragmentación es larecuperación del futuro como espacio de la política. El segundo paso, ligado al prime-ro, consiste en la recuperación del análisis histórico, que nos permita una interpreta-ción genética de nuestro presente. Toda génesis, por lo menos en el plano de la vidahumana, nos habla de un proceso y nos abre las puertas del futuro. El tercer paso, ‘actode resistencia’ consiste en la recuperación de la capacidad de encuentro: a nivel perso-nal, lo que implica la revaloración de los espacios personales para el diálogo, la ideaprimaria, pero central, de que la vida es impensable e inviable como un acto aislado eindividual; como consecuencia de ello, a nivel grupal, el rescate de la organizaciónpopular y social, como el horizonte vital más propiamente humano; por último, a nivelcolectivo, la recuperación del espacio de la política. Todo ello implica una ‘pedagogíadel encuentro’, que se enfrenta, con el mismo efecto de espejo, a las estrategias de lafragmentación. Ella nos permitirá superar el milenarismo, la muerte de las ideologías, lapeste, la vida light, la cultura del naufragio, el control social horizontal y tantos otrosfenómenos que quieren asegurar la apropiación capitalista de realizar pactos, de cons-truir el consenso y lograr la hegemonía política. Para el poder dominante ya está asegu-rada la apropiación de la fuerza de trabajo, también corre riesgo la apropiación de lasfuerzas de consumo, sólo resta apropiarse de la fuerza misma.

Conclusiones

En este breve ensayo hemos desarrollado las siguientes ideas, cuya enumeración sinté-tica puede valer como conclusión:


191

a) la situación sociopolítica de Latinoamérica nos obliga a superar cualquier des-cripción tradicional de ‘minoría’, o por lo menos, nos obliga a destacar el atributocomún a todo proceso de discriminación de una minoría: su carácter funcionalrespecto al poder dominante;

b) del mismo modo, la afirmación “son las inmensas mayorías de nuestros paíseslatinoamericanos las que sufren procesos de discriminación”, si bien es aún váli-da, debe ser profundizada en el marco de las nuevas estrategias de poder.

c) esas estrategias del poder dominante se caracterizan por la fragmentación de lasociedad, es decir, la creación de grupos sociales aislados, que realizan prácticasde guerra entre sí (los nuevos modelos de lucha contrainsurgente son un buenejemplo de ello);

d) la existencia de grupos sociales aislados, sin posibilidad de construir pactoshegemónicos, en una relación dual de víctima-victimario, que los sumerja a todosen condiciones de vida infrahumanas (definición sustancial y no relacional dediscriminación), nos señala la presencia de la sociedad fragmentada;

e) la sociedad fragmentada es la base social propia de las democracias formales orestringidas y, como tal, genera un condicionamiento estructural, que imposibili-ta la profundización de la democracia hacia formas populares y participativas,que por la misma lógica de la voluntad mayoritaria, harán de esas democraciasinstrumento de liberación de nuestros ‘pueblos-minorías’ y no de dependencias:

f) por esa misma razón se produce un efecto de espejo entre el concepto de demo-cracia y la sociedad fragmentada, que puede enturbiar el análisis político, sindejar ver las diferencias entre movimientos sociales de base y grupos socialesaislados, puja legitima por el poder (condición positiva del pacto político) y gue-rra sorda (anulación política) o ruptura del horizonte de la totalidad (milenarismoo muerte de las ideologías);

g) el proceso de fragmentación de la sociedad parece un proceso irreversible en elcorto plazo;

h) frente a las estrategias de fragmentación podemos enfrentar la pedagogía del en-cuentro, acto de ‘resistencia-rescate’ de la política, que se nutre de una cultura delencuentro y la tolerancia.

Si la fragmentación de la sociedad es un fenómeno sociopolítico, la “fragmentación delanálisis” es su peculiar manifestación en el campo de la sociología y de la teoría políti-ca, muchas veces oculto en una sana búsqueda de precisión y de utilidad teórica. Sinembargo, nunca como ahora el pensamiento latinoamericano necesita de una audaciaresponsable, que se lance de lleno al análisis de los fenómenos sociales y políticos,aunque las condiciones propias de producción del pensamiento generen algún tipo detosquedad insuperable.

No debemos olvidar que si estamos rodeados de los ‘sin techo’, los desocupados, losdesposeídos de la tierra, los jóvenes que no han ingresado al mercado laboral, los dro-gadictos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los


192

rockeros, los punks, los ancianos sin familia, los niños de la calle, los solitarios, lasprostitutas, los ropavejeros, los guerrilleros o directamente formamos parte alguna deestas minorías o de otras que la imaginación discriminadora de nuestras sociedades olas estrategias del poder dominante puedan crear, la prueba de fuego de nuestros pro-ductos intelectuales sigue siendo su capacidad para generar prácticas políticasliberadoras, como una contribución más a la construcción de democracias que verda-deramente sean sociedades de hombres igualmente libres e igualmente dignos, sinimportar su raza, su color, su condición social, sus ideas, su pasado, sus ‘rarezas’, susgustos; en fin, una sociedad en la que ser ‘distinto’ no signifique ser un enemigo.


193

FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I

LA SOCIEDAD FRAGMENTADA

Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ...........................................

Título de la Lectura ........................................................................................................................................

Autor del Documento Base .........................................................................................................................

Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................

Objetivos Específicos

1. Motivar y despertar el interés para el análisis de las características de la sociedad,en función a la situación de la minorías.

2. Comprender la relación dinámica existente entre los distintos grupos sociales.

Realice las siguientes actividades:

• Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el ManualAutoformativo.

1. Establezca el concepto de fragmentación social.

2. Cuáles son los mecanismos de desorientación que se plantea en relación ala fragmentación social?


194

3. Cómo influye la fragmentación en la construcción de la sociedad?

4. Analice la propuesta de la pedagogía del encuentro frente a la fragmenta-ción social?

5. Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundi-dad.

Firma .....................................................................


195

EL MOMENTO ESTRATÉGICO

Autores: Sonia Obregón y Leonardo Montilva

Editorial: Organización Panamericana de la Salud

País: U.S.A.

Fecha de Edición: 1990


Sentido de la Lectura

La presente lectura permitirá ampliar y profundizar los conceptos y metodologíassobre análisis de construcción de viabilidad y manejo de estrategias.

Contenido

Los autores tratan didácticamente: enfoque de supervisión en equipo, las ventajasde este enfoque sobre enfoques tradicionales, sus pasos básicos, el desarrollo desistemas de supervisión y su fortalecimiento

En la descripción del enfoque de supervisión en equipo, aborda de manera inte-resante: el propósito de la supervisión orientado al mejoramiento de la calidad delos servicios y a favorecer el desarrollo del personal a su máximo potencial.

Presenta un conjunto de pasos básicos para el proceso de supervisión en equipoasí como algunas interrogantes que ayudan a evaluar el fortalecimiento de lossistemas de supervisión.

Momento de lectura

Se recomienda al final de la Unidad I

Número de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura

1 hora 30 minutos


196


197

El problema de viabilidad del plan está presente en todos los momentos del proceso deplanificación, pero es dominante en el momento estratégico. En este momento el actoranaliza las distintas formas en que parece posible sortear los obstáculos y restriccionesque se oponen a la ejecución de los proyectos y operaciones seleccionados por sueficacia direccional, es decir por su potencia para alterar las características de la situa-ción inicial. En buena cuenta, el momento estratégico articula el debe ser diseñado enel momento normativo, con el puede ser.

En el espacio de un sistema local de salud, los problemas de viabilidad más importan-tes llegan resueltos y los que están por resolver deben enfrentarse bajo las restriccionesque impone el sistema en el espacio de determinación general. No puede, por consi-guiente, cumplirse la misma finalidad y sofisticación en el análisis de viabilidad enambos espacios. A nivel local este análisis debe ser muy informal y simplificado.

Ese análisis de viabilidad no es estático, no se refiere a la posibilidad de ejecutar hoy lasoperaciones que el actor ha incluido en su programa direccional, sino a las posibilida-des de construirle viabilidad al plan, a partir de una situación concreta. Las preguntasbásicas son ¿Cómo puede un actor crear posibilidades para realizar sus operaciones?¿Cómo puede acumular los recursos que necesita para ejecutar sus operaciones a lolargo del tiempo? Todo esto significa que la construcción de viabilidad al plan suponeaplicar el ingenio creativo del actor para convertir espacios de restricciones en espaciosde libertades para su acción y, a la vez, estar permanentemente preparado para aprove-char las oportunidades que se abren en la situación para realizar esas acciones.

De allí la necesidad de sistematizar el análisis dinámico de viabilidad como instrumen-to de cálculo para la acción. Lo contrario sería, por una parte, aceptar las restriccionesy limitar la acción a lo que es viable hoy, o ignorar esas restricciones y condenar el planal fracaso y, por otra, el desperdicio de oportunidades de acción por no estar prepara-dos para aprovecharlas.

El cálculo estratégico se complejiza a medida que se amplia el espacio donde la accióndel actor es pertinente. Así, cuando se planifica desde el gobierno del estado, las varia-bles que incluye y la complejidad del cálculo son mayores que las de un actor cuyoámbito es más reducido, como el caso de un sistema local de salud. Sin embargo, porreducido que sea ese ámbito, no puede obviarse ese cálculo estratégico, aunque a algu-nos actores les basta asumirlo como una forma de pensamiento permanente, que norequiere de un instrumental sofisticado para hacerlo con eficacia, ya que el problemade viabilidad que enfrenta no amerita recurrir a técnicas que excederían sus capacida-des y necesidades.


LECTURA Nº 2:


198

En las páginas que siguen, intentaremos abordar el momento estratégico de la planifi-cación desde la perspectiva y de acuerdo con las necesidades del equipo directo de unsistema local de salud. Esto supone dimensionar la propuesta teórica general de laplanificación situacional en función de las características y capacidades propias de unsistema local de salud, para dotarlos del instrumental y las formas de proceder querequieren para realizar el análisis dinámico de viabilidad de sus proyectos de acción.

LAS ESTRATEGIAS POSIBLES

Para intentar materializar el programa direccional es posible pensar en las siguientesestrategias :

• Cooptación

• Cooperación

• Cooperación y conflicto

• Conflicto negociable

• Confrontación

La estrategia de cooptación. Es apropiada cuando la dificultad para construirle via-bilidad al plan reside en que el “foco de atención” del SILOS no coincide con el “focode atención” de los actores decisivos para la realización de las operaciones. En estecaso, no hay intereses opuestos sino indiferencia o neutralidad que puede ser superadapor la vía de la motivación, argumentación y persuación. De esta manera es posiblesumar fuerzas al plan sin conceder nada a cambio.

La estrategia de cooperación. Es apropiada cuando hay intereses distintos entre losactores cuyo apoyo es necesario para la viabilidad del plan. En este caso se da un juegode suma positiva que puede ser resuelto mediante la negociación, donde todas laspartes ceden algo y ganan mucho más de lo que ceden.

La estrategia de cooperación y conflicto. Es una estrategia mixta, donde algunosaspectos son tratables como un juego de suma positiva y otros, como un juego de sumacero. La negociación aquí es posible, pero más difícil.

La estrategia de conflicto negociable. Se puede dar en una situación donde losintereses son opuestos porque se trata de un juego de suma cero. De manera que lo queuna gana, el otro lo pierde; pero la alternativa de confrontación es más costosa paraambos que la negociación .

La estrategia de confrontación. Se da en un juego de intereses irreconciliables quetienen como única solución la mediación política de fuerzas. En este caso logra suobjetivo el actor que tiene más peso.

En cualquiera de estas estrategias se trata de un proceso de construcción de viabilidadque consiste en buscar varias trayectorias de cambio situacional que constituyan unpuente posible entre la situación inicial y la situación - objetivo.


199

ANÁLISIS DE CONSTRUCCIÓN DE VIABILIDAD DELPROGRAMA DIRECCIONAL

El análisis dinámico de construcción de viabilidad consiste en similar anticipadamenteel cambio poblacional más probable, a partir de un ensayo de distintas secuencias deejecución de las operaciones y escenarios posibles, para determinar si es viable ejecutarlas operaciones que integran el programa direccional en las distintas situaciones previs-tas. Se asume que esas distintas secuencias producen distintos encadenamientos delcambio situacional, que crean condiciones diferenciadas para la cooptación la coope-ración y el conflicto.

El análisis de viabilidad no se limita a la posibilidad de tomar la decisión, se extiendetambién a su ejecución y a su permanencia. En consecuencia, una operación será viablesi :

a) podemos decidir sobre su ejecución;

b) podemos hacer que opere eficazmente en la realidad, y

c) podemos hacer que su ejecución tenga una duración eficiente en relación a supropósito.

La respuesta a estas interrogantes abarca, al menos, tres dimensiones: la política, laeconomía y la institucional organizativa. Si damos por supuesta la factibilidad científi-ca-técnica (en este caso la factibilidad médica) de las operaciones analizadas se agrega-ría la dimensión ideológico-cultural, entendida como las resistencias, de tal naturaleza,que se opondrían a la realización del plan y, a la vez, como elemento que en determina-das circunstancias podría favorecer su ejecución. Sin embargo, nos centraremos en lastres dimensiones señaladas por cuanto son, a nuestro criterio, las de mayor relevancia.

Por ejemplo, si en el problema de la ineficiencia de los servicios asistenciales de saludse identifica como nudo crítico la insuficiencia de los horarios de consulta, para aten-der al público que demanda ese servicio, y se propone como operación necesaria ysuficiente para atacarlo ampliar los horarios de atención al público, de 5 horas diariasa 8 horas diarias, se requiere determinar si :

a) El nivel directivo del sistema local de salud puede tomar la decisión de aumentarlas horas de trabajo al personal médico que presta el servicio de consulta, me-diante una instrucción dictada a tal efecto. Aquí debe tomar en cuenta la autono-mía de decisión que tiene dentro del sistema de salud, es decir tiene la potestadde dictar normas para la organización de los servicios dentro de su ámbito, o siesa potestad solo corresponde al nivel central del Ministerio de Salud que impo-ne normas de carácter general al respecto. Si estamos en el primer caso, el cuer-po directivo del SILOS podría decidir ampliar los horarios de atención al públicoporque tiene la suficiente autonomía para hacerlo. La decisión en este caso esviable por la vía de la cooptación, la cooperación o el conflicto.

b) Pero no basta con que se pueda tomar la decisión, es necesario que se puedaejecutar, por eso, la dirección del SILOS tendrá que considerar elementos distin-tos a los de su autonomía decisoria, como son, entre otros:


200

• La oposición del personal médico a cumplir el horario de trabajo propues-to, pues esas horas las ocupan en consultas privadas; la fuerza con quecuenta para imponerles su decisión, o la posibilidad de negociar con ellosesa modificación en el horario.

• Los recursos económicos que necesita para aumentar la remuneración delpersonal médico en función de la ampliación del horario de trabajo y paraenfrentar el incremento de los gastos de operación que conlleva.

c) Además, necesita darle a su operación la permanencia que requiere para asegu-rar los resultados que persigue. Así tendrá que analizar, entre otras cosas:

• Si puede mantener su decisión de ampliar los horarios de atención frente ala oposición del personal médico que, a pesar de la imposición inicial,incumpla los horarios, o si es capaz de mantener las concesiones que tieneque hacer al negociar con ellos la ampliación de los horarios.

• Si de acuerdo a sus previsiones presupuestarias, podrá mantener el ritmode gastos que supone la extensión de horarios de trabajo.

• Si cuenta con una estructura institucional organizativa que pueda respon-der a las nuevas demandas que generaría la disposición comentada.

FIGURA 1: RELACIÓN ENTRE DIRECCIONALIDAD Y VIABILIDAD

INCÓGNITA

INCÓGNITA PROGRAMADIRECCIONAL

MARCO DEVIABILIDAD

INICIAL

DIRECCIONALIDAD VIABILIDAD

DATO

PROGRAMADIRECCIONAL

VIABILIDADDATO


201

En este caso, el cuerpo directivo del SILOS decidirá que la operación propuesta esviable, si la respuesta es afirmativa para las tres instancias y dimensiones estudiadas enuna situación concreta. Si en alguna de las instancias la respuesta es negativa, tendráque repensar su estrategia de acción para buscar la forma de construirle viabilidad endicha operación a través de un encadenamiento de acciones que modifiquen la situa-ción hasta crear las condiciones en que pueda ser viable o rediseñarla y, en función delnuevo diseño, analizar su viabilidad.

Ahora bien, ¿Cómo se hace el análisis de viabilidad? ¿Cuáles son los elementos quedebe tomar en cuenta el autor para efectuarlo? ¿Cuáles son los instrumentos y procedi-mientos a seguir para sistematizar ese análisis?

En el caso de los sistemas locales de salud, con las características que se le atribuyen enlos distintos documentos de la OPS, el análisis de viabilidad podía realizarse en lasecuencia y con los alcances que a continuación pasamos a describir.

Análisis de viabilidad política. El análisis dinámico de viabilidad versa sobre el pro-grama direccional que ha pasado el examen de direccionalidad , el cual supone explicitarlas consecuencias de toda naturaleza que traería la materialización del programadireccional, asumiendo que su realización es posible en los escenarios considerados.La relación entre viabilidad política y direccionalidad puede ser graficada (Figura 1).

En el momento normativo, cuando se hace el inventario de las operaciones necesariasy suficientes para provocar una serie de cambios situacionales que nos aproximen a lasituación - objetivo, asumimos un marco de viabilidad política inicial como un dato quecomenzamos a deducir desde el mismo momento explicativo, cuando identificamos losprincipales actores en el proceso con sus espacios direccionales, su posición frente alos problemas en debate, sus capacidades de acción en contraste con las nuestras y,aunque de un modo grueso, las principales restricciones a nuestra acción.

Dentro de ese marco de viabilidad inicial formulamos un programa direccional com-puesto por un conjunto de operaciones con una coherencia y una masa crítica suficien-tes, para lograr un cambio situacional en una dirección y alcance determinados.

En el momento estratégico, ese programa direccional pasa a ser nuestro dato, lo que noquiere decir que sea inalterable, como veremos más adelante, y sobre él practicaremosel análisis de viabilidad política.

En realidad, el análisis de viabilidad política toma en cuenta sólo a los proyectos con-flictivos, para cuya materialización es previsible la oposición más o menos abierta deotros actores sociales. Ese carácter conflictivo se deduce, igualmente, del momentoexplicativo, cuando construimos la matriz actores-problemas valorados de los proble-mas de los actores relevantes en el proceso, manifiestan las posibilidades de concertacióno potencialidades de conflicto, según las características en valor y signo de dichas inter-secciones. Al mismo tiempo, precisamos que aún en los casos de intersección positivade un mismo valor sobre un problema, podría darse conflicto si acaso el consenso noabarcara las operaciones para enfrentarlo.

Por esta vía podemos identificar, con cierta facilidad y precisión los proyectos de acciónconflictivos que serán objeto del análisis de viabilidad política. Se supone que los otrosproyectos pueden realizarse mediante el consumo o la autoridad.


202

El análisis requiere simular las trayectorias posibles de construcción de viabilidad a losproyectos conflictivos. Para ello es conveniente cumplir los siguientes pasos:

a) Análisis de las relaciones de fuerzas e intereses en la situación inicial en rela-ción a los proyectos de acción seleccionados. En realidad ese análisis comenzóen el momento explicativo y sirvió como marco de viabilidad inicial a la formula-ción del programa direccional. Pero, en ese momento, conviene hacer explícitasalgunas variables que no eran necesarias precisar con mayor detalle en los mo-mentos anteriores, en función de nuestro programa direccional ya construido.Con los SILOS, será necesario :

• Identificar y precisar los actores implicados en la decisión, materializacióny consecuencias de las operaciones del programa direccional. Esto es, pre-cisar en el momento de su decisión, ejecución o permanencia.

• Apreciar la intensidad con que se supone que esos actores rechazarán oapoyarán dichas operaciones.

• Estimar la fuerza que dichos actores tienen en la situación, tomando encuenta la diversidad de elementos que constituyen sus capacidades de pro-ducción de acciones en ámbitos bien determinados, y la instancia (deci-sión ejecución y permanencia) donde esa fuerza tiene mayor relevancia enrelación con cada proyecto específico. La fuerza es el concepto que utilizala planificación situacional para operacionalizar la categoría de poder. Lafuerza de los actores sociales puede precisarse a través de su vector depeso, o conjunto de elementos que conforman la capacidad de un actorsocial determinado para producir acciones de ámbitos específicos. El vectorde peso de un actor está compuesto, por ejemplo, por el grado de adhesiónpopular con que cuenta, los conocimientos que ha acumulado, las tecno-logías que domina, el grado de control que ejerce sobre las instanciasdecisorias, las alianzas que a hecho, etc. La fuerza que tienen distintosactores en la situación es comparable a través de sus correspondientesvectores de peso, siempre que los elementos considerados se precisen demanera homogénea, de tal forma que sea posible compararlos.

La aplicación de fuerza no tiene siempre la misma eficacia. Es posible que un determi-nado actor posea un gran fuerza para producir acciones en determinado ámbito oinstancia (decisión, ejecución, permanencia) y poca o ninguna fuerza en otros. Por ejemplo,un sindicato poderoso puede tener la suficiente fuerza para lograr que se apruebe unaumento salarial; pero puede tener poca o ninguna fuerza para alterar la estructura deproducción de servicios de salud en un SILOS.

En el momento de analizar la viabilidad política de las operaciones diseñadas por elcuerpo directivo de un SILOS, es necesario determinar si los actores relevantes tienenla suficiente fuerza para oponerse a ellas, en la oportunidad de producir la decisión,ejecutar lo decidido y mantenerla en funcionamiento.

b) Análisis de la fuerza propia. Dentro de la fuerza (equipo médico y personal admi-nistrativo del sector asistencial de un SILOS), conviene explicar las posicionesque posiblemente se adoptarán frente a la materialización de los proyectos. Por


203

ejemplo, si frente a determinada operación el equipo médico o administrativoadoptará una actitud de oposición o si, por el contrario, actuará a favor de suproducción. Esta consideración es necesaria si reconocemos que ninguna fuerzaes completamente homogénea en sus intereses, propuestas, comportamientos,reacciones y distribución de poder; pues, obviamente, la cohesión interna de unactor es un factor importante en su capacidad de acción.

c) Simulación de trayectorias. Con estas precisiones, es posible abordar el estudiodinámico del cambio situacional y del cambio situacional y del cambio en lasposibilidades de materializar los proyectos de acción. Para ello, es necesario iden-tificar y simular trayectorias, tanto en sus condiciones de viabilidad en cada situa-ción presente, como en sus efectos para generar arcos de coyuntura que condu-cen a una situación siguiente.

Ese análisis por trayectorias y operación por operación en cada trayectoria puede ha-cerse mediante un juicio de expertos conocedores de la situación, quienes compararánsus juicios hasta llegar a una conclusión fundamentada.

En ese punto conviene que nos detengamos a explicar algunos conceptos que acaba-mos de introducir, como son el arco de coyuntura y trayectoria.

Un arco de coyuntura es el camino que se construye entre la situación inicial y unasituación inmediatamente siguiente.

Se puede graficar como sigue:

FIGURA 2: ARCOS DE COYUNTURA

El arco direccional es el camino rector entre la situación inicial (Si) y la situación-objetivo (So). La evaluación del arco de coyuntura indica si el paso o movimiento inme-diato objeto de decisión se aleja o se acerca a la situación-objetivo. Los conceptosalejarse o acercarse no tienen significado temporal, sino probabilístico. Por ejemplo, enel gráfico, si se sigue la trayectoria Si —> Sg —> Sk—> So, cabe preguntarse si en Sg laprobabilidad de llegar a So es mayor o menor que en Si.

Sg

Si

Sk

So

Sd

ARCO DIRECCIONAL

Sc

ARCO DECOYUNTURA


204

El arco de coyuntura se construye de varias formas, es decir, se puede pasar de la Si aSg, bien por eventos de azar, por acontecimientos en el escenario que nos envuelve yque son ajenos a nuestro control, o como consecuencia de la producción de las opera-ciones previstas en el programa direccional nuestro o de los otros. Dejemos de lado, porahora, las dos primeras causas del cambio situacional y centrémonos en la construc-ción del arco de coyuntura como resultado de la producción de acciones calculadas eintencionales.

La trayectoria es una secuencia de situaciones y operaciones que se da entre la situa-ción inicial y la situación - objetivo. Es el encadenamiento de arcos de coyuntura queempieza en la situación inicial y termina en la situación - objetivo. La figura siguientepresente el encadenamiento entre —> Si —> Sg —> So, lo que constituye una trayectoriaproducida, en este caso, por la aplicación de las operaciones 01 —> 02 —> 03 en cadauna de las situaciones. En otras palabras, la operación 01 aplicada en la Si genera uncambio situacional hacia Sg y construye el arco de coyuntura Si Sg y, así, sucesiva-mente.

El conjunto de operaciones del plan se puede ordenar de distintas maneras y conformardiversas trayectorias, considerándolas como operaciones integradas, o como operacio-nes desagregadas en parte.

FIGURA 3: TRAYECTORIA HACIA LA SITUACIÓN OBJETIVO

Cuando el número de operaciones es grande, el número de trayectorias teóricas puedeser tan elevado que, de antemano, desanime cualquier intento de analizarlas y hasta deenumerarlas. Pero no todas las trayectorias teóricas son trayectorias prácticas y esta esla primera selección que debe hacer el actor.

En efecto, entre las trayectorias teóricas identificadas hay algunas que son imposiblespor cuanto ciertas operaciones deben, necesariamente, proceder a otras. Por ejemplo,la dotación de equipos e instrumental médico que requiere el diagnóstico precoz dealguna enfermedad, necesariamente precede a la ejecución de un programa permanen-te de diagnóstico precoz de la misma enfermedad. También hay trayectorias que, si bienno presentan restricciones de orden que las hagan imposibles, su ejecución desvirtúa elpropósito del actor o lo alejan de la situación - objetivo; son trayectorias ineficientes.

01

02

03

Sg Sk

Si So


205

Con estos criterios se descarta un número importante de trayectorias teóricas y se dejapara el examen de viabilidad solo las trayectorias prácticas. Una vez seleccionadas lastrayectorias prácticas se examinan, una a una, según el orden de análisis que se elija.Ese orden no es arbitrario porque algunas trayectorias pueden arrojar luces sobre otras,en la medidas que producen situaciones y arcos de coyuntura similares.

A continuación, el actor inicia el ensayo de cada trayectoria preguntándose por la viabi-lidad de la primera operación que la compone en la situación inicial. Es decir, al actoranalizará si en la situación inicial puede decidir la producción de la operación queinicia la trayectoria, ejecutarla y mantenerla en el tiempo esto es, si su fuerza para deci-dir, ejecutar y mantener la operación es superior a la fuerza de los actores que se opo-nen a su producción. Si del análisis resulta que la operación que inicia la trayectoria noes viable, toda la trayectoria será nula y se descartarán todas las demás trayectorias quese inicien con la misma operación. Si el actor encuentra que puede realizar la opera-ción que inicia la trayectoria en la situación inicial, deberá simular los efectos del éxitoo fracaso de la operación en la conformación de la situación siguiente. En otras pala-bras, debe analizar si en realidad la ejecución de la operación bajo análisis cambiaría lasituación inicial y hasta qué punto crearía una situación nueva.

Al mismo tiempo, debe simular cuál sería la acción más probable de los otros actoresrelevantes frente a la producción de la operaciones que analiza, y considerar como susposibles acciones pueden modificar la situación. Esta simulación se fundamenta en lasdeducciones que se puedan hacer sobre las estrategias de los demás actores, en fun-ción del conocimiento que se tenga de sus respectivos espacios direccionales.

En la nueva situación imaginable, como resultado de la aplicación de la operación queinicia la trayectoria que se está analizando y de la simulación de las acciones másprobables de los otros actores, se estudiará la posibilidad de ejecutar la operación quesigue y así, sucesivamente, hasta completar el análisis de cada trayectoria.

Una trayectoria es viable si y solo si todos sus arcos son viables. Por tanto, la inviabilidadde un arco cualquiera de la trayectoria la inválida completamente.

En este análisis aparecerá la necesidad de considerar operaciones adicionales a lasseleccionadas en función de los nudos críticos. Estas operaciones, de efecto esencial-mente táctico, generalmente sólo son imaginables en la coyuntura misma, en el mo-mento de la acción.

d) Selección de trayectorias. Una vez realizado el análisis de las trayectorias prácti-cas, se puede elegir un haz de trayectorias entre las que hayan pasado el examende viabilidad política. Los criterios para seleccionar ese haz de trayectorias son,fundamentalmente, los siguientes :

• Que sean constructoras de viabilidad, es decir que las operaciones se orde-nen de tal manera que cada una le construya viabilidad a la siguiente, valedecir, que con la producción de cada una de ellas el actor pueda acumularrecursos de poder para ejecutar la que sigue.

• Que sean trayectorias eficientes en el sentido que su ejecución nos acerquecon razonable posibilidad a la situación-objetivo.


206

De ese haz de trayectorias, el actor elegiría una, que sería su trayectoria central, peromantendría la posibilidad de recurrir a cualquiera de la otras que integran el grupo parael caso en que las circunstancias lo obliguen a abandonar su trayectoria central.

La secuencia del análisis de viabilidad política se puede sintetizar como se ve en laFigura Nº 4

FIGURA Nº 4: ANÁLISIS DE VIABILIDAD POLÍTICA DE UNA TRAYECTORIA

Análisis de Viabilidad económica. El análisis de viabilidad económica supone queel actor se pregunte por las restricciones de recursos de esta naturaleza que debe sor-tear para realizar sus proyectos de acción y, a la vez, por las consecuencias de tipoeconómico que traería la materialización de las operaciones que los integran.

En realidad, el análisis de viabilidad económica se centra en aquellas operaciones exi-gentes en recursos económicos, al igual que el análisis de viabilidad política se refierea los proyectos conflictivos. En el primer caso, el recurso escaso es el recurso económi-co; en el segundo se trata de la escasez de recursos de poder.

Existen operaciones cuya realización no demanda la aplicación de recursos económi-cos, son las acciones de regulación, en cuya producción los recursos de esta naturalezano son significativos. Pero es posible que esas acciones de regulación traigan conse-cuencias que alteren la situación económica en forma favorable o desfavorable para el

PROGRAMA DIRECCIONALDEL ACTOR A1

SELECCIÓN DETRAYECTORIAS PRÁCTICAS

SELECCIÓN DE UN ORDEN DEANÁLISIS DE LAS TRAYECTORIAS

ANÁLISIS DE LAS TRAYECTORIASARCO POR ARCO

REVISIÓN

NINGUNAES VIABLE

Tn T3 T2 T1


207

actor, o generen a la larga necesidades de recursos económicos no previstas inicial-mente. Por ello, es importante que el actor se pregunte acerca de las consecuenciaseconómicas que razonablemente puede prever de la ejecución de sus operaciones, seano no exigentes en recursos de tal naturaleza.

El examen dinámico de viabilidad económica supone entonces:

• El análisis de los recursos económicos y financieros disponibles para el actorque planifica, a fin de verificar si los usos exigidos coinciden con tales recursos.

• La simulación de la posibilidad de crear nuevos recursos económicos y financie-ros en el horizonte de tiempo del plan, a fin de equiparar los usos requeridos, osolicitar ante el espacio jerárquico superior una mayor asignación de recursos.

• El análisis de las consecuencias económicas de la materialización de las opera-ciones analizadas.

Estas pruebas pueden hacerse con las técnicas ya conocidas y aplicadas tradicional-mente. Lo que se destaca en la propuesta de planificación situacional es la interdepen-dencia entre los análisis de viabilidad económica y las demás dimensiones de dichoanálisis. Tal como veremos cuando nos refiramos al análisis de viabilidad de síntesis,para que se decida que un plan es viable, debe examinarse en todas dimensiones ypasar dicho examen; pues si alguno de los análisis arroja resultados negativos, seránecesario volver a nuestro programa direccional para reformarlo.

Análisis de viabilidad organizativa. En este caso el actor se pregunta acerca de suscapacidades institucionales y organizativas para llevar adelante la ejecución de su pro-grama direccional.

En el caso de un sistema local de salud, el equipo directivo estudiará si los recursos conque cuenta su organización son los que requiere la materialización de su plan, o si soninsuficientes para tal propósito. Por ejemplo, analizará si la organización actual de losservicios asistenciales le permiten ejecutar un proyecto ambicioso de extensión de lacobertura de dichos servicios, o si sus capacidades lo limitan solo a mejorar la cobertu-ra existente.

A diferencia de los otros casos, donde el análisis versaba sobre algún tipo de operaciónen particular el análisis de viabilidad institucional organizativa se refiere a todo tipoorganizativo influye en todos los ámbitos de la producción del actor. Por eso, no sepuede establecer de antemano sobre cuáles operaciones se realizará el análisis y, encada caso, el actor debe decidir cuáles de las operaciones que ha incluido en su progra-ma direccional requieren ser analizadas a la luz de las restricciones de carácterinstitucional organizativo que ha identificado en su situación actual.

Puede ocurrir que el análisis de viabilidad en este ámbito le revele la necesidad deincluir una operación cuyo objeto sea ampliar las capacidades organizacionales delactor. Si ello es necesario, esa nueva operación debe estudiarse en términos de suviabilidad política y económica, al igual que el resto de las operaciones que componenel programa direccional original. Por esa vía de ensayo es posible corregir el programadireccional hasta que sea política, económica y organizativamente viable.


208

Análisis de viabilidad de síntesis. Ya hemos dicho que las dimensiones que com-prende el análisis de viabilidad están interrelacionadas, por ello, no basta con realizarlos análisis de viabilidad específicos en cada uno de esos ámbitos, sino que se requierehacer una prueba de viabilidad de síntesis y articular direccionalidad con viabilidad.

FIGURA Nº 5: SECUENCIA DEL ANÁLISIS DE VIABILIDAD DE SÍNTESIS

VIABILIDADPOLÍTICA

SI

SIMULACIÓN SUPUESTO DE VIABILIDADY EFICACIA

PROGRAMADIRECCIONAL

VIABILIDAD POLÍTICAVIABILIDAD

INSTITUCIONALORGANIZATIVA

VIABILIDAD POLÍTICAVIABILIDAD ECONÓMICA

VIABILIDAD INSTITUCIONAL Y

ORGANIZATIVA

MOMENTOTÉCNICO - OPERACIONAL

PARA DECISIÓN

SI

SI

SI

VIABILIDAD ECONÓMICAVIABILIDAD

INSTITUCIONALORGANIZATIVA

SI

VIABILIDADECONÓMICA Y TÉCNICASI


209

En el momento de analizar la viabilidad política se asume como dada la viabilidadeconómica e institucional-organizativa del programa direccional. Si ninguna de las tra-yectorias prácticas analizadas resulta viable, será necesario revisar el programa direccionalpara modificarlo y recomenzar el análisis de viabilidad política, hasta que se consigaformular un programa que pueda pasar dicho examen.

Luego se analiza la viabilidad económica, suponiendo dadas la viabilidad institucional-organizativa y la viabilidad política probada. Si del análisis se desprende la necesidadde incluir alguna otra operación, esta deberá ser analizada en su dimensión política.Igualmente, si el programa resulta económicamente inviable, volveremos a revisarlo y areiniciar el examen.

De la misma manera se procede en el caso de la viabilidad institucional-organizativa y,si es necesario, se harán los sucesivos ajustes al programa direccional hasta encontrarel diseño que sea, a la vez, consistente y coherente desde el punto de vista normativo yviable en las dimensiones e instancias a que nos hemos referido a lo largo de estecapítulo.

Recordemos que a nivel local, todo este análisis de viabilidad puede reducirse a unaforma de reflexionar las posibilidades del plan y elegir entre tres caminos: la coopta-ción, la cooperación y el conflicto.


210

FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I





Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................


1. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos trata-dos en la unidad 5, marcando con un señalador las que consideran de mayorutilidad.

2. Explicar qué se entiende por “análisis de construcción de viabilidad” según losautores de la lectura.

3. Definir los diferentes tipos de estrategias posibles.

4. Sustentar las ventajas que representa el análisis de viabilidad en sus componen-tes político, económico e institucional-organizativo

5. Describir los pasos del análisis de viabilidad de síntesis.

6. Resumir con precisión la lectura propuesta.

Realice las siguientes actividades:

1. Lea íntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas más signficativasrespecto a: estrategias posibles, análisis de viabilidad política, análisis de viabili-dad económica y análisis de viabilidad institucional-organizativa.

2. Describa brevemente cómo definen los autores el análisis de construcción deviabilidad.


211

3. ¿Cómo se definen las diferentes estrategias posibles en la lectura?

4. Enumere por lo menos 3 ventajas que representa realizar el análisis de viabilidaden sus componentes político, económico e institucional-organizativo

5. Aplique los pasos básicos del proceso de análisis de viabilidad de síntesis a unaactividad de su plan operativo.

6. Utilizando un mapa conceptual, realice una síntesis de la lectura.

7. ¿Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectosdesarrollados? Recomiéndela.

Firma ..................................................


212

213

Lectura complementaria

Evaluación de Programas


214


215

EVALUACIÓN DE PROGRAMAS

Autor : Equipo Programa de Educación Permanente

UPCH (adaptación)

Editorial : Universidad Peruana Cayetano Heredia

País : Perú

Fecha de edición : 1995



La presente lectura permitirá ampliar y profundizar los conceptos y metodologíassobre evaluación de programas.

Contenido

Los autores tratan didácticamente: definición de evaluación de programas, tiposde evaluación y etapas de evaluación.

En la definición de evaluación de programas, aborda de manera interesante: laestimación de valor o emisión de juicios que implica, la finalidad de la evalua-ción y la pertinencia de los programas.

Propone varios tipos de evaluación: ex-ante, durante y expost describiendo lascaracterísticas de cada una de ellas.

Presenta un conjunto de etapas para el proceso de evaluación y termina destacan-do la importancia de la evaluación participativa.

Momento de lectura

Se recomienda para complementar el marco teórico acerca del tema de evalua-ción.

Número de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura:

1 hora


216


217

PRESENTACIÓN

La evaluación del programa conlleva a una evaluación de cada uno de sus componen-tes fundamentales, a saber sus objetivos y sus recursos (económicos, materiales y tecno-lógicos incluyendo los organizacionales), también se evalúan la participación de losdiversos actores que bajo la lógica de la programación reciben el tratamiento de recur-sos.

Es una función de la gestión de programas permanente e integrada que permite apre-ciar y medir los resultados y efectos (impacto) de la intervención.

DEFINICIÓN

Evaluar un programa es hacer una estimación de valor o emitir juicios sobre diversosaspectos del mismo.

Es un proceso que consiste en buscar, reunir y procesar información útil sobre losdiferentes elementos de un programa en vías de realización para decidir entre diversasposibilidades de acción, es decir, alternativas de decisión concernientes al futuro y alquehacer de un programa.

Esta definición incluye en el término de “evaluación” la información, análisis y la tomade decisión. (Stufflebeam).

La finalidad de la evaluación es la toma de decisiones concernientes a la continuación,modificación o abandono de una actividad o programa o cualquier otro tipo de deci-sión relacionada al programa; esto es sobre la pertinencia y la suficiencia y la suficien-cia del programa.

Un programa es pertinente (pertenece a) si responde adecuadamente a :

• Las necesidades sociales (de salud) que supuestamente le dieron origen.

• A los objetivos, políticas y prioridades del actor (institución, sector salud).

Un programa es suficiente si sus intervenciones tienen la capacidad para conseguir losresultados esperados o propuestos.

En base a estos criterios se deberá tomar las decisiones mencionadas (continuar, modi-ficar o abandonar algunas de sus actividades o la totalidad del programa). Por ello laevaluación es uno de los puntos más importantes en la gestión


LECTURA Nº 1:


218

He aquí las principales razones que motivan una evaluación de programa:

a) El actor (institución u organismo) desea conocer los resultados de un programateniendo en cuenta los objetivos que perseguía.

b) La institución u organismo desea saber si el impacto del programa sobre el me-dio corresponde a lo esperado.

c) El organismo desea saber si los objetivos perseguidos conservan todas laspertinencias, es decir si corresponden siempre a las necesidades del medio.

d) El organismo desea verificar si el programa responde verdaderamente a las nece-sidades que desearía atender o si reúne usuarios o aquellos que desearía reunir.

La evaluación puede ser realizada por dos tipos de evaluadores: Los Evaluadores Exter-nos, que son personas entrenadas para ello y que no son participantes directos delprograma evaluado, o por Evaluadores Internos que son personas que están dentro delprograma.

Ambos tipos de evaluadores presentan ventajas y desventajas:

EVALUADOR EXTERNO

• Puede tener una visión fresca del programa.

• No está comprometido personalmente, y es más fácil que sea “objetivo”.

• No es parte de la estructura normal de poder.

• No gana nada del programa, pero puede ganar prestigio de la evaluación.

• Un foráneo puede no entender el compromiso del programa, o de la gente.

• Puede causar ansiedad en el personal del programa y en los participantes, porqueno es conocido en el programa y no se conocen sus motivos.

EVALUADOR INTERNO

• Conoce el programa muy bien.

TIPOS DE EVALUACIÓN

La evaluación puede tipificar en función de la etapa del desarrollo del programa en quese realiza; así, se tiene :

A. Evaluación ex-ante:

Se realiza antes de que el programa se inicie y tiene por finalidad proporcionar loscriterios racionales para una decisión cualitativa : si el programa debe o noimplementarse. También permite realizar un ordenamiento de las actividades del pro-


219

grama según su grado de eficacia y eficiencia. Tanto el análisis costo-beneficio (ABC)como el análisis costo-efectividad (ACE) son metodologías aptas para la evaluación ex-ante.

B. Evaluación durante la ejecución:

Que se realiza sobre programas en curso aquí la decisión a tomarse está entre si conti-nuar o no con el programa. En caso de que se justifique continuar, surge una interro-gante. ¿Se debe mantener la formulación original, o es necesario introducir modifica-ciones para lograr mejoras?

C. Evaluación ex-post:

Se realiza al término de un programa, de allí que su uso sea poco frecuente en laevaluación de programas, debido a la naturaleza permanente de este tipo de interven-ciones. En cualquier caso permiten tomar decisiones respecto de la validez en el futurode la intervención realizada.

Igualmente, la evaluación se clasifica en función de los propósitos perseguidos, delimi-tándose cinco tipos de evaluación; a su vez cada uno de ellos guarda correspondenciacon los tipos de evaluación según las etapas del desarrollo de un programa y respondea preguntas que surgen de las preocupaciones de aquel que solicita la evaluación.

EX- ANTE DURANTE EX-POST

1. Evaluación de necesidades 2. Evaluación del proceso 4. Evaluación de resultados

3. Evaluación de la estructura 5. Evaluación del impacto

1. Evaluación de necesidades es el estudio y análisis de necesidades de unapoblación dentro de un ambiente dado para establecer un orden de prioridad.Tiene por objetivo guiar la elaboración y el establecimiento de un programa.

2. Evaluación del proceso es el estudio y análisis de las actividades para estable-cer su pertinencia en relación a los objetivos es mejorar el desarrollo del progra-ma.

3. Evaluación de la estructura es el estudio y análisis de los recursos humanosmateriales y financieros, en vías de determinar si la naturaleza y el nivel de recur-sos son adecuados para el producto o rendimiento de los objetivos del programay necesidades de la población blanco. Su principal objetivo es mejorar el funcio-namiento del programa.

4. Evaluación de resultados es el estudio y análisis de los resultados específicosobtenidos seguidos a la aplicación del programa para determinar la pertinenciareal por rendimiento a las necesidades y problemas identificados en la poblaciónreunida. Tiene por objetivo preparar las decisiones concernientes a la continua-ción de las operaciones para un mejor alcance y asimismo la revisión de suspropios objetivos.

5. Evaluación de impacto es el estudio y análisis de las consecuencias, efectos no


220

específicos y muchas veces atendidos, que continúan la aplicación de un progra-ma y que permita determinar los efectos más grandes del programa sobre lasituación global de la población.

A los cinco tipos o modalidades de evaluación de un programa.

Necesidades Elaboración del programa

Recursos Estructuración del programa

Actividades Puesta en marcha, implantación y desarrollo del programa.

Resultados Modificación en el interior del programa y de sus objetivos.

Impacto Pertinencia y suficiencia del programa del cómo se aplica.

Condiciones requeridas para la evaluación de un programa.

1. Conocimiento de los problemas que deseamos mejorar y de la población quedeseamos atender.

2. Identificación de aquellas necesidades que el programa desea atender.

3. Formulación de objetivos generales y de objetivos específicos mensurables deprograma.

4. Determinación precisa de actividades y tareas que faciliten la realización de losobjetivos.

5. Identificación cuidadosa de los recursos utilizados.

ETAPAS DE EVALUACIÓN

1. Etapa de delimitación :

Consiste en diseñar e instalar los mecanismos de funcionamiento de la evaluación.Comprende los siguientes aspectos:

a. Identificación de miembros de la evaluación

b. Formación de un comité de evaluación.

c. Determinación de responsabilidades y mandatos

d. Identificación de modalidades de evaluación a seguir.

2. Etapa de descripción:

Se trata aquí de ubicar una imagen clara del programa a evaluar. Esta etapa descansasobre informaciones obtenidas en relación a diversos aspectos del programa que sonsometidos a evaluación.

Comprende los siguientes aspectos:

a Identificación de componentes del programa y sus indicadores


221

b. Determinación de intenciones y de observaciones

c. Identificación de recursos de información

d. Formulación de intenciones y observaciones

3. Etapa de medición:

Se concentra en la determinación y elección de criterios y de instrumentos de mediciónque permitirán juzgar sobre el valor del programa. Comprende los siguientes aspectos :

a. Determinación de criterios de evaluación

b. Elaboración de instrumentos y de protocolos de medición

c. Validación de instrumentos

d. Administración de instrumentos y compilación de medidas.

4. Etapa de apreciación:

En esta fase, el comité de evaluación despeja el significado de los resultados obtenidos.Comprende los siguientes aspectos

a. Determinación de formas de desarrollo.

b. Análisis de diferencias entre los datos de medida y las formas de desarrollo.

c. Análisis de diferencias entre intenciones y observaciones.

5. Etapa de juzgamiento :

El comité de evaluación identifica los puntos deficientes y hace inventario de las diver-sas medidas correctivas susceptibles a mejorar el estado del programa.


a. Identificación de deficiencias y sus causas.

b. Identificación de posibles correcciones.

6. Etapa de modificación:

Esta última es el puente entre la situación del programa y la planificación; es la queasegura la revisión o modificación del programa de los resultados de la evaluación.


a. Elección de los correctivos apropiados.

b. Aplicación de los correctivos seleccionados.

La evaluación que realiza la población beneficiaria de un programa es de vital impor-tancia para el mismo. Cuando esta población, en las instancias correspondientes, es


222

incorporada como agente evaluador se da la llamada EVALUACIÓN PARTICIPATIVA;bajo este nombre, sin embargo, se han dado diferentes formas de evaluación, en la cualla población beneficiaria ha jugado diversos roles. En general, pueden distinguir cua-tros subtipos:

a. Los “Especímenes de estudio”

La población e institución que promueve el programa en los casos de una evaluación.El evaluador (persona o equipo) explica brevemente los objetivos de la evaluación, y lapoblación e institución se muestran de acuerdo para ser “estudiadas”.

b. La entrega de algunos resultados

El evaluador explica solamente algunos los objetivos de la evaluación a la población ya la institución promotora, las que pueden ser estudiadas completamente pero partici-pan en una pequeña parte del análisis de los datos y otros aspectos de la evaluación.

Al final de la evaluación solamente reciben las conclusiones que los evaluadores consi-deran pertinentes.

c. Dependencia continua del evaluador

La población y la institución promotora del programa participan ampliamente en todoslos pasos de la evaluación, pero no se establece un sistema de monitorización realmen-te efectivo que capacite al personal del programa y a los participantes a realizar unaevaluación por ellos mismos sin una gran dependencia del evaluador externo.

d. Socios reales en la evaluación

La gente toma parte en decidir cuándo y cómo evaluar; en seleccionar los métodos aser usados; en la recolección, procesamiento y análisis de datos; en la preparación delos reportes; en la decisión de cómo usar los resultados y poner sus recomendacionesen práctica.

Se construyen métodos adecuados para el programa que permitan a la institución ypoblación monitorear sus progresos y llevar a cabo una evaluación periódica.


223

INDICADORES DE EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD

CONCEPTO

Un indicador es una medida que se puede usar para ayudar a describir una situaciónexistente o para medir cambios o tendencias a lo largo de un período de tiempo. Lamayoría de los indicadores de salud en su naturaleza son cuantitativos, aunque algunosson más cualitativos (a estos últimos usualmente se les llama criterios).

Es todo aspecto mensurable del estado de la salud y/o del comportamiento de laspersonas, que se utilizan como parámetro para evaluar.

Los indicadores de salud son necesarios para poder :

• Analizar la situación actual

• Hacer comparaciones

• Medir cambios en el tiempo

Por lo tanto, un indicador es una característica o variable que se puede medir.

Si se está frente a variables complejas, se tiene que analizar las diferentes dimensionesde la variable y buscar indicadores que sean capaces de medirlas. Al elegir los indicadoreshay que tener en cuenta hasta qué punto son válidos, objetivos, sensibles y específicos.

El indicador es :

• Válido si revela efectivamente los cambios que se pretenden indicar.

• Objetivos (consistente), si arroja los mismos resultados cuando lo utilizan dife-rentes personas en distintos momentos y en circunstancias no idénticas.

• Sensible si registra los cambios de la situación o fenómeno de que se trate. Sinembargo, algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación ofenómeno.

• Específico si refleja los cambios exclusivamente en la situación o el fenómenode que se trate.


224

MARCO DE EVALUACIÓN

Estructura 1. Accesibilidad

2. Disponibilidad

Proceso 3. Actividades

4. Productividad

5. Uso

6. Utilización

7. Calidad

Resultados Directos 8. Cobertura

(Productos) 9. Eficiencia

10. Eficacia

Resultados Indirectos 11. Efectividad

Resultados Esperados o Impacto)

INDICADORES DE ESTRUCTURA

1. Accesibilidad

Es la condición variable de la población de poder utilizar o ser atendido por los servi-cios de salud.

Costos de la atención : tarifas, movilidad, costos de oportunidad:

Tiempo - distancia

Tiempo de espera

Indice de rechazos

Indice de insatisfacción

Indice de quejas por el servicio

2. Disponibilidad

Se define como la relación entre los recursos existentes y el sujeto o la población a cuyaatención están destinadas. Lo mencionado permite evaluar la equidad pues se refiere ala existencia de recursos (humanos , físicos o financieros), con que se cuenta paraatender las necesidades de una población dada.


225

(Cociente entre la cantidad de un determinado recurso y la población de referencia).

Nº de trabajadores de salud (es preferible usar el número depoblación objetivo horas realmente contratadas)

Nº de médicos .población objetivo

Nº de camas .población objetivo

Nº de Centros de Salud .población objetivo

Nº de ambulancias .población objetivo

INDICADORES DE PROCESO

3. Volumen de actividades

Acciones realizadas por los recursos ( instrumentos) en el cumplimiento de los objeti-vos.

Egreso ( Nº. de egreso)

• Días cama ocupada

• Consulta (Nº de consultas)

• Examen (Nº de exámenes)

• Radiografías (Nº de exámenes radiográficos).

• Dosis aplicada

• Visita inspección

• Estudio de casos

4. Duración media de la actividad

Tiempo promedio que dura la realización de una actividad

• Control de crecimiento infantil : 10’

• Atención prenatal : 15’

5. Productividad y Rendimiento

Productividad:

Es el número de actividades o servicio por unidad de recursos disponibles por unidadde tiempo.


226

Rendimiento:

Se define como número de actividades realizadas por unidad de recurso utilizado. Elrendimiento es semejante a la productividad, pues en ambos casos el numerador es elnúmero de actividades o servicios realizados, pero mientras en la productividad el de-nominador es el recurso disponible, en el rendimiento es el recurso utilizado. Por ellocuando la utilización de un recurso es 100%, el rendimiento coincide con la productivi-dad.

Nº de controles prenatales .Nº de horas de trabajo de TS

Nº de controles de crecimiento .Nº de horas de trabajo de TS

TS : trabajador de salud (horas contratadas)

Si uno determina para cada actividad específica un tiempo promedio, es posible calcu-lar la productividad de cualquier trabajador de salud, dividiendo el tiempo usado enactividades específicas entre el número de horas contratadas para ella.

6. Concentración

Es el número promedio de los servicios recibidos por los usuarios en un período detiempo. Se calcula dividiendo el número de unidades de servicio ( o actividades ) por elnúmero de usuarios de los mismos.

Total de ConsultasTotal de Consultantes

Nº de Consultas para emb. normalConsultantes de embarazo normal

Nº de Consultas para emb. con morbilidadConsultantes de emb. con morbilidad

Nº de Consultas de casos de TBCNº de pacientes con TBC


227

7. Extensión de Uso

Es la proporción de la población que usa un servicio determinado en un período detiempo. Se calcula dividiendo el número de usuarios por la población y multiplicandoesto por el número sobre el cual se quiere dar la tasa.

Nº de consultantes x 1000Población objetivo

Nº consultantes Pediatría x 1000Poblac. 0-14 años

(Total egresos ) (Partos) x 1000Población objetivo

Partos x 1000N.V.

8. Utilización

Se define como la relación entre el recurso utilizado y el recurso disponible para unaactividad o por un servicios por unidad de tiempo.

Ejemplos de indicadores cuantitativos de utilización:

Recurso Indicador

Consulta externa Nº horas trabajadas (reales)Nº horas contratadas

Cirugía Nº horas quirófano ocupadoNº horas quirófano disponible

Nota: La utilización del hospital puede ser medido mediante tres indicadores :

% Ocupación = Nº días cama ocupada x 100Nº días cama disponible

x Estancia = Nº días cama ocupadaNº egresos

Productividad = Nº egreso x 100Nº de camas


228

9. Calidad

Es una combinación de características humanas y tecnológicas que los servicios desalud deben poseer para poder cumplir sus objetivos .

La calidad técnica se define en términos de cuatro variables :

1. La integridad, es decir satisfacer todas las necesidades de los pacientes.

2. Los contenidos, es hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.

3. La destreza, hacer bien lo que se debe hacer.

4. La oportunidad, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada.

En el proceso de atención se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posibleevaluar, unos de carácter técnico y otros de carácter humano y ambiental. Los elemen-tos de carácter técnico tienen que ver preferencialmente pero no exclusivamente con laeficacia clínica de los servicios. Lo propio puede decirse de los elementos humanos yambientales que determinan preferencialmente la satisfacción del usuario pero quepueden afectar de manera notable los resultados clínicos esperados.

Otra manera de medir calidad es a través de la Auditoría Médica. La satisfacción con elservicio de parte de los pacientes puede ser medida con cuestionarios.

INDICADORES DE RESULTADOS

10. Cobertura

Se entiende por Cobertura la proporción de personas con necesidades de servicios desalud que recibe atención para tales necesidades.

Se determina la tasa de cobertura dividiendo el número de personas que hacen uso deun determinado servicio por el número de personas que tienen esas necesidades. Lacobertura indica si el servicio de salud está llegando a la población que realmentenecesita.

Vacunación = Nº de niños vacunados x 100Nº de niños susceptibles

Atención Prenatal = Nº embarazadas en control x 100Nº total embarazadas

Atención partos = Nº partos atendidos x 100Nº total de partos esperados

Consulta Externa = Nº de consultas x 100Nº de personas que necesitanatención

Nota: Una vez cuantificada la cobertura, su interpretación es fácil porque su maximizaciónes un objetivo universalmente aceptado. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que


229

logra altas coberturas sólo representa la mitad de la lucha, la otra mitad es la alta cali-dad que debe ser simultáneamente.

11. Eficacia

Se define como el logro del objetivo del servicio sobre los usuarios del mismo.

Programa de vacunación = Nº de niños protegidos x 100Nº de niños vacunados

Control de tuberculosis = Nº de pacientes curados x 100Nº de pacientes tratados

Consulta externa = Nº de pacientes curados x 100Nº de pacientes tratadas

Eficacia humana

Entrevistar muestras de pacientes para conocer sus quejas y satisfacciones en todos losaspectos del servicio. Es un análisis cualitativo. Importa más el contenido que la canti-dad de quejas, cumplimientos y recomendaciones.

Personas inmunizadasPersonas vacunadas

12. Eficiencia

Muestra la relación entre los efectos de un programa o servicio de salud y los gastoscorrespondientes de recursos e insumos.

Programa de vacunación = Costo del programa .Nº de niños vacunados

Control de tuberculosis = Costo del programa .Nº de pacientes curados

Trabajador Básico de Salud = Costo del programa .Nº de actividades del TBS


230

13. Efectividad

Se define como el resultado de las acciones de salud sobre la población objeto de losmismos.

ACTIVIDADES Y RESULTADOS INDICADORES

Estrategias multisectoriales Tasas de natalidad, fecundidad, mortalidadinfantil, esperanza de vida al nacer.

Programas Materno - Infantil Tasa de mortalidad materna, porcentaje deniños nacidos con bajo peso, prenatal,neonatal, tasa de mortalidad infantil,Incidencia de enfermedades del programaextendido de vacunación.

Control de Malaria Incidencia de malariaControl de Tuberculosis Prevalencia de Tuberculosis

Efectividad a veces se calcula por la diferencia de tasas en años diferentes (llamado“efecto” de intervenciones de salud) o como el porcentaje reducido por los años.

Ejemplo: MI 1985 - MI 1991 X 100MI 1985

(MI = mortalidad infantil)

INDICADORES ADICIONALES DE PROCESO

Tasa de abandono = Nº de pacientes que no completan su tratamiento x 100Nº de pacientes que comenzaron el tratamiento

Funcionamiento del = Nº de informes disponibles en un momento dado x 100sist. información Nº esperado de informes

Participación del Nº de trabajadores de salud según categoría quepersonal en cursos = participó un año en los cursos ofrecidos . x 100de capacitación Nº total de trabajadores de salud


231

FICHA DE LECTURA GUIADA: LECTURA COMPLEMENTARIA





Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................


1. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos trata-dos sobre evaluación, marcando con un señalador las que consideran de mayorutilidad.

1. Explicar qué se entiende por “enfoques tradicionales de supervisión” según elautor de la lectura.

2. Identificar y definir los diferentes tipos de evaluación.

3. Describir las etapas de evaluación.

4. Analizar la importancia de la evaluación participativa.

5. Resumir con precisión la lectura propuesta.

Realice las siguientes actividades

1. Lea íntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas más significativasrespecto a: evaluación de programas, tipos de evaluación y etapas de evaluación.

2. Describa brevemente cómo define la evaluación de programas el autor.


232

¿Conoce otra definición de evaluación de programas que le sea más significativa?Escríbala si la recuerda.

3. Describa los diferentes tipos de evaluación que identifica el autor.

4. Aplique las etapas de evaluación a su establecimiento de salud.


233

5. Describa en que consiste la evaluación participativa y su importancia.

6. Utilizando un mapa conceptual, realice una síntesis de la lectura.

7. Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectosdesarrollados. Recomiéndela:

Firma……………………………

235

Unidad II



236

Texto de Apoyo: Unidad II

237

CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, ETAPAS

Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA

Autor: Organización Panamericana de la Salud

Editorial: Organización Panamericana de la Salud

País: U.S.A.




En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisión del presenteTexto de Apoyo, con el fin de obtener una visión específica y detallada del proce-so de la vigilancia epidemiológica y su evaluación. Se pretende que la revisión deeste documento ayude a entender que la vigilancia epidemiológica es parte de unsistema de información que ayuda a tomar decisiones.

Contenido

Se presentan el concepto, objetivos y modalidades operacionales de la vigilanciaepidemiológica, así como las características que debe tener la información quedebe ser analizada para que permita tomar decisiones. También se presentandefiniciones de términos usualmente empleados en la vigilancia epidemiológica,y los procedimientos a seguirse en la investigación de un brote epidémico.

Otro punto importante de la lectura es que incorpora los elementos para la eva-luación del sistema de vigilancia epidemiológica.

Momento de Lectura:

Se recomienda la lectura del ítem:

Conceptos, objetivos … de la vigilancia epidemiológica, al final del acápite1.1. (la recolección de datos) de la Unidad del Manual Autoformativo.

Investigación de brotes, luego del acápite 1.2 (Procesamiento de Datos) de laUnidad III del Manual Autoformativo

Evaluación del sistema de vigilancia, antes de iniciar el Trabajo de Aplicacióncorrespondiente a esta unidad.

Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura :

1 Hora


238


239

CONCEPTO

En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alertaresponsable, con observaciones sistemáticas y tomando las acciones que correspondanen cada caso, cuando están indicadas.

En la esfera correspondiente a la población, el concepto recibe el nombre de vigilanciaepidemiológica y fue introducido inicialmente en 1995 por el Centro de EnfermedadesTransmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, en reemplazo deinteligencia epidemiológica, y definido como el conjunto de actividades que permitereunir la información indispensable para conocer el momento la conducta o historianatural de la enfermedad ( o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cual-quier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el finde recomendar oportunamente sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes,que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventosde salud).

Mas recientemente, el uso del término vigilancia en salud pública (VSP) ha venido enascenso. Esto es debido a que éste término es más global e incorpora no solamente a lavigilancia epidemiológica sino a otros componentes que necesariamente deben ser vi-gilados en el campo de la salud pública, ya sea por parte del sistema o porque sonelementos inherentes al estado de salud de la población y por lo tanto su monitoreo esparte fundamental.

PROPÓSITOS Y USOS DE LOS DATOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Los datos de la VSP son utilizados como insumos para:

• contribuir a mejorar el nivel de salud de la población.

• definir prioridades de salud pública:

• evaluar programas;

• conducir investigaciones.

En la práctica, ambos conceptos (vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud públi-ca), requieren de un trabajo multidicisplinario activo e implica control y evaluación

CONCEPTO, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS,ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES

DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

LECTURA Nº 1:


240

permanente de todas las acciones en salud. Tienen un ámbito intersectorial en la medi-da en que la evaluación y control de los riesgos de enfermar y morir en la poblaciónrequieren de acciones que comprometen a todos los sectores.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción que la po-blación tiene de sus problemas y se hace más eficaz en la medida en que lamisma población participa en la evaluación y control de los mismos.

OBJETIVOS

• Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las en-fermedades de un país, región o localidad.

• Establecer la suceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajovigilancia.

• Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar suimpacto.

• Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud.

• Determinar necesidades de investigación en salud.

La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del métodoepidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica rutinaria de losservicios de salud y pasó a ser definida como información para la acción, un procesointegral de conocimiento de la problemática sanitaria, indispensable para la optimizaciónde las acciones en salud, incrementándose más sus relaciones con los sistemas deinformación y , por su propio carácter de elemento básico en la descripción y análisisde la situación de salud, imprescindible en el pleneamiento y programación local einstitucional. Si bien su objetivo sigue relacionado con la enfermedad, amplía su cam-po hacia el conjunto de las determinaciones de los procesos, de una manera más inte-grada e integral.


241

CARACTERÍSTICAS

Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos exis-tentes:

• datos de mortalidad,

• información demográfica de la población en estudio.

• en casos necesarios, se determinarán otras fuentes.

Son características a considerar para la información de la vigilancia epidemiológica:

Validez: grado en que una condición observada refleja la situación real.

Sus componentes son:

• sensibilidad probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que hanpadecido una determinada enfermedad.

• especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos queno han sufrido una patología determinada o en estudio;

• oportunidad: para que sea útil la información debe estar disponible en el mo-mento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actuali-zados.

• integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir conla finalidad de la vigilancia epidemiológica.

• comparabilidad: debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección alfuturo. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional,regional, local como internacional.

Métodos de análisis; existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y cuan-titativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación :

• análisis de problemas; metologías de ¿por qué? y el ¿cómo?

• estudio y análisis de casos o procesos : mediante la utilización del método de-ductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y solucio-nes;

PARA OPTIMIZAR ESTOS OBJETIVOS LA VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA DEBE CONTEMPLAR:

• El establecimiento de problemas de salud prioritarios.

• El uso racional de los recursos disponibles.

• Una mejor coordinación de los diversos niveles de prestación de servicios.


242

Análisis de la situación epidemiológica:

• construcción de tendencias representación gráfica de la presentación de un eventoa través de un período de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento entérminos de frecuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o losobjetivos de la vigilancia;

• elaboración de mapas de riesgo permiten a través de una rápida visualización,evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. El espacio puedevariar desde territorios delimitados hasta países, continentes.

Fuentes de información:

• registros de antecedentes demográficos: son los datos del registro civil y com-prenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitacionesen sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayoría delos países, lo que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias;

• censos de población y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya quelos censos se realizan cada diez años . Se puede ajustar la información paraactualizarla , utilizándose otras fuentes de información;

• registros de los servicios de salud: son útiles para ayudar a determinar la morbilidady mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por losprogramas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy pobre ya queel volumen de datos es grande, el personal es poco y está poco adiestrado y nohay control de su calidad;

• encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad (sitios centinela):se uti-lizan para complementar información de los servicios. El hogar suele ser la uni-dad de observación y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad;

• registro de enfermedades; sirven para calcular la prevalencia e incidencia de en-fermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.

Recolección de la información: esto implica un proceso de notificación, la existen-cia de canales de comunicación y un sistema de registro para la información, a diferen-tes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la informa-ción del propio sistema de salud sino de otras fuentes o instituciones que contribuyana su integridad.

Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce eldato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato de elaboración y toma dedecisión. El dato debe producir información suficiente para el nivel donde se tomaránlas medidas de intervención.

Análisis e interpretación de la información: es utilizado básicamente para:

• investigación de brotes;

• estudios epidemiológicos de las principales patologías;


243

• investigaciones operativas, para establecer medidas de control así como para suevaluación;

• alerta frente a situaciones especiales de endemicidad o epidémicas;

• formulación de políticas, planes y programas;

• implementación de medidas de acción

Flujo de Información: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y alnivel nacional, utilizándose en cada nivel la información útil para la toma de decisiones.

Cada una de estas instancia procesa según la finalidad requerida y según sus recursos.

En el nivel local se realiza el análisis correspondiente, mientras que la información quellega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de cono-cimiento para el país y reajustar las políticas a implementar. Debe haber un doble flujode información desde el nivel local hasta el central para su consolidación y procesa-miento y de regreso al nivel local para su conocimiento y comparabilidad con otroslugares.

LOS ORGANISMOS ENCARGADOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA TIENEN TRES GRUPOS DE ACTIVIDADES DEFINIDAS:

• la vigilancia propiamente dicha;

• la evaluación de las actividades de control de los problemas de salud;

• el control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica.


244

ETAPAS

Búsqueda y recolección de datos actualizados; esta información debe ser precisa,completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En estaetapa, se deben describir los criterios de diagnósticos estandarizados con el fin de quela información a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferentepersonal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuentaque las fuentes de información tanto al interior del sector de salud como los proceden-tes de otros sectores o de la comunidad.

La unidad de vigilancia epidemiológica debe:

• seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar;

• definir la periodicidad de recolección de los datos y sus mecanismos;

• identificar las fuentes de información ;

• recibir las notificaciones e informes previamente con los criterios antes señala-dos;

• realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al proble-ma en estudio;

• reunir toda la información disponible, para el análisis e interpretación del pro-blema en estudio incorporando nuevos indicadores que amplien la capacidadde análisis de cada situación y sus posibles determinantes;

• reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sis-tema de información.

Procesamiento de la información: comprende la tabulación, consolidación e inte-gración de los datos. Esta etapa comprende :

• elaboración de tablas y gráficos;

• cálculo de tasas y otro tipo de indicadores;

• establecimiento de patrones de comparación ;

• análisis de la información y comparación con los patrones establecidos para sudebida interpretación;

• redacción, presentación y difusión de las diferentes instancias de informes quereúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los problemasidentificados y su interpretación.

Políticas de acción: el producto de un sistema de vigilancia epidemiológica no es unindicador en sí mismo, sino el cambio logrado en la situación de salud con relación alproblema vigilado.

La vigilancia debe proporcionar información continua y acumulada sobre la situaciónde salud de la población y los factores que en ella influyen. Esa información debe servir


245

de base para las decisiones, definiéndose y operativizándose las acciones de acuerdo alos recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de intervenciónsegún la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecuciónpodrá ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa debenconsiderarse:

• actualización y evaluación de la situación epidemiológica, para medir el impactode las acciones según los objetivos y metas propuestas;

• evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema a través de indicadores de cali-dad atención y de costo beneficio;

• ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de interven-ción.

MODALIDADES OPERACIONALES

Estructura: la implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica se rela-ciona con la infraestructura de salud en cada país, por lo que las estrategias serándiferentes de acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, del grado de desarro-llo alcanzado, de las enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones decontrol que puedan ser utilizadas.

De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientesniveles : local, regional y nacional.

Nivel local:es responsable de la recolección de datos , su procesamiento interpreta-ción y análisis, adopción de medidas, medición de su impacto y evaluación. Efectúa lasactividades de salud necesarias dentro de las posibilidades de su alcance técnico yremite la información a su nivel superior, para consolidación y procesamiento. Es elnivel estrechamente vinculado a la comunidad y el encargado de tomar las accionesacordes al momento de su evaluación posterior.

Nivel Regional; es intermedio entre la localidad y el nivel central o nacional. Ademásde recibir información de las unidades de salud operativas y de apoyo, funciona comoorganismo de apoyo, para confirmar y consolidar el diagnóstico de la situación, analizalos datos y los interpreta. Colabora en la ejecución de las medidas decididas en el nivelsuperior. Supervisa el nivel local e informa al nivel central de todas sus acciones.

Para los niveles anteriores, es necesario adiestrar a los equipos de salud para obtener deellos la capacidad de ordenación e interpretación de los datos y de las posibilidades deacción.

Nivel central o nacional : establece las normas y pautas técnicas del sistema, la nor-mas para el control del sistema y los distintos niveles de responsabilidades con lasfunciones y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apo-yando a los niveles inferiores. La información recibida a este nivel es condensada,procesada y analizada para tener la información rápida de la evaluación define y ajustalas políticas para ciertos problemas de salud pública.


246

A este nivel la información es útil para:

• analizar la situación del país en relación a la vigilancia epidemiológica y mante-ner actualizado el conocimiento sobre la estructura de morbilidad y mortalidad;

• normar sobre los procedimientos generales de la vigilancia epidemiológica;

· establecer prioridades en el abordaje de los principales problemas de salud delpaís;

• fortalecer y orientar la investigación en todos los niveles ;

· establecer los mecanismos de comunicación para divulgar la información a to-dos los niveles.

• informar a otras instituciones del país y organismos internacionales sobre la si-tuación de salud del país y organismos internacionales sobre la situación de sa-lud del país y sus prioridades de atención.

La información suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en losdistintos niveles en función de las circunstancia locales. De aquí, que lo importante dela estructura de los servicios de salud permita una descentralización y que la informa-ción esté a disposición de las autoridades para que puedan tomar decisiones corres-pondientes y de manera oportuna.

DEFINICIÓN DE CASO:

Con el objeto de obtener información estandarizada, una de las definiciones de impor-tancia fundamental es la definición de caso. Esta puede basarse en los síntomas, en losresultados de laboratorio o en ambos.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y UTILIDAD DEL LABORATORIO:

La estructuración de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es funda-mental y permite integrar y coordinar las actividades del diseño de sistemas. La red delaboratorios debe permitir la confirmación diagnóstica, contribuir a la identificación delas fuentes de infección , el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, ydebe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiológica establecidopor el país.

DETECCIÓN DE BROTES:

Un sistema de vigilancia epidemiológica permite detectar la presencia de un brote epi-démico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidémico es un momento de la historianatural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situación dinámica y transi-toria aunque su duración pueda ser prolongada.

Dicho estado se carateriza por la existencia de un número elevado, inusual, de casos enun momento y lugar determinados. Los aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y


247

factores de riesgo son esenciales y sin su consideración no puede establecerse en formafidedigna la presencia de un brote.

El poder establecer el carácter desusado de la frecuencia de casos en tiempo y lugardeterminados, exige el conocimiento habitual (recolección y análisis de datos) de losmismos casos y de la tendencia en el pasado en mismo lugar.

INVESTIGACIÓN DE BROTES:

La investigación epidemiológica de campo se constituye en uno de los elementos demayor dinamismo dentro del sistema de vigilancia epidemiológica. La investigaciónoportuna de los primeros casos en una epidemia puede permitir identificar y corregirtempranamente el problema.

El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigación epidemiológica contri-buye al conocimiento y toma medidas de intervención adecuadas :

INVESTIGACIÓN DE BROTES:

• verificación de la alerta;

• confirmación de la existencia de la epidemia;

• definición de caso;

• análisis de la situación en términos de persona, lugar y tiempo;

• definición y confirmación de hipótesis de trabajo;

• medidas de intervención;

• informe final y divulgación de resultados


248

Verificación de la alerta: para confirmar la información proveniente de las distintasfuentes (comunidad, medios de información, sector salud), y corroborar si realmenteamerita una investigación.

Confirmación de la existencia de la epidemia : de acuerdo a la información dispo-nible, evaluar si el número de casos observados supera el número de casos esperados.

Definición de caso: al confirmarse la epidemia, elaborar un diagnóstico lo más espe-cífico posible, combinando los criterios clínico - epidemiológico para su definición.

Búsqueda activa de casos : conlleva mecanismos de interrelación entre diferentesinstituciones, centros de salud, laboratorios, sector salud privado, seguridad social, paraconocer la magnitud de la epidemia y su etiología, a fin de establecer las medidas decontrol y prevención adecuadas.

Análisis de la situación en términos de personas, tiempo lugar : en relación alos casos, analizar variables como sexo, edad, ocupación, residencia, hábitos alimenti-cios y calcular la tasa de ataque frente a la posible expansión. Esto permite determinarquiénes tienen o han tenido mayor riesgo de enfermar.

El análisis de tiempo incluye la elaboración de la curva epidémica y facilita el cálculode los períodos de incubación, duración y distribución de los casos.

Para las variables de lugar, es útil la elaboración de un mapa de la zona para ubicar loscasos y las áreas más afectadas.

Definición y confirmación de hipótesis de trabajo: la información recolectada sir-ve de base para el análisis y se formula una hipótesis de trabajo definiendo el tipo deenfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente,modo y momento de exposición, mecanismo de transmisión, población expuesta ymedidas de control.

Medidas de Intervención: de acuerdo a las hipótesis de trabajo definiendo el tipo dehipótesis de trabajo definidas. Se establecen las medidas de intervención. Estas puedenser a corto, mediano o largo plazo, según la viabilidad y factibilidad de las mismas.

Informe final y divulgación de resultados : es el paso final de la investigación ydeben divulgarse los hallazgos encontrados, sus conclusiones y recomendaciones atodos los niveles, incluyendo la oportunidad.

Otros elementos de apoyo para la gestión administrativa de la vigilancia epidemiológicaUnidades de vigilancia epidemiológica: tienen la responsabilidad de establecer yactualizar normas, pautas y procedimientos:

• del sistema de vigilancia;

• de las medidas de control;

• de la evaluación de esas medidas

• de la medición del impacto de las intervenciones sobre los problemas de saludpriorizados.


249

Esta instancia promueve al análisis y discusión para la toma de decisiones, basados enlos cambios experimentados en la situación analizada y que permite reformular lagestión. Aporta elementos para la integración de la epidemiología a la administraciónde los servicios de salud.

Protocolos de vigilancia epidemiológica estos conforman un conjunto de pautasde acción y orientación para los equipos de salud sobre el quehacer frente a una deter-minada situación particular. No son de aplicación rígida y se orientan de acuerdo a laoportuna realización de prevención y control.

Disposiciones legales: es de gran importancia contar con un marco legal que forta-lezca aquellas decisiones relacionadas con actos administrativos que deben adoptarsepara el cumplimiento de las normas sanitarias vinculadas con la vigilancia y el controlepidemiológico.

Boletines epidemiológicos: es un instrumento mediante el cual, el sistema de vigi-lancia epidemiológica disemina su información sobre la situación de salud a todos losservicios de salud, otras instituciones involucradas y organismos internacionales. Sucontenido debe orientarse a servir como fuente de información y referencia y comomecanismo de educación continua. Su presentación y periodicidad dependerá de losrecursos disponibles.

Vigilancia comunitaria: como parte integral para el fortalecimiento de la vigilanciaepidemiológica. Permite vincular a la comunidad con el sistema de salud. Este vínculopuede ser más efectivo a través del uso de criterio diagnósticos simples y estandarizados,que puedan ser usados como guías para el informe simplificado elaborado por losmiembros de la comunidad, utilizando su lenguaje local.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA*

La evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene como propósito, pro-mover el mejor uso de los recursos de salud pública a través del desarrollo de sistemasde vigilancia eficientes y efectivos. Ello puede servir como una guía para aquellas perso-nas que realizan su primera evaluación y como una referencia para aquellos que yaestén familiarizados con el proceso de evaluación.

La evaluación de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursosde salud pública, asegurando que estén bajo vigilancia sólo los programas importantesy que los sistemas funcionen eficientemente.

En la medida de lo posible, la evaluación de los sistemas de vigilancia debe incluirrecomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando laduplicidad innecesaria. Aún más importante, la evaluación debe valorar si el sistemaestá desempeñando una función útil para la salud pública y si está cumpliendo susobjetivos.

* Este capítulo ha sido adaptado de “Guías para evaluar los sistemas de vigilancia” del Centro para el Controlde Enfermedades de los Estados Unidos de América. Atlanta. Georgia.


250

Debido a que los sistemas de vigilancia varían ampliamente en cuanto a metodología,alcance y objetivos, las características que son importantes para otro.

Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, tales como la capacidad de un sistemapara detectar un evento de salud (sensibilidad), pueden disminuir otros, como por ejem-plo, la simplicidad o la oportunidad. Así el éxito de un sistema de vigilancia individualdepende del propio balance de las características y la fuerza de la evaluación dependede la habilidad del evaluador para valorar dichas características con respecto a losrequerimientos del sistema.

En un esfuerzo por ajustarse a estos objetivos cualquier enfoque de evaluación debe serflexible. Con estos elementos, los lineamientos que se presentan a continuación des-criben muchas medidas que pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con laclara comprensión de que todas las medidas no serán adecuadas para todos los siste-mas.

TAREAS PARA LA EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DEVIGILANCIA DE LA SALUD

Tarea. Describir la importancia del evento para la salud pública.

Definición. La importancia de un evento para la salud pública y la necesidad de suvigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud que afectan amuchas personas requieren grandes gastos de recursos que claramente tienen impor-tancia para la salud pública. Sin embargo, los eventos que afectan relativamente a po-cas personas también pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo yespacio, por ejemplo: un brote limitado de una enfermedad severa.

En otras ocasiones, las preocupaciones de la población pueden dirigir la atención ha-cia un evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Lasenfermedades que actualmente son raras por las medidas de control que han sidoexitosas, pueden ser percibidas como no importantes, pero debe ser valorado su nivelde importancia a la luz de su potencial para resurgir.

Finalmente, la importancia para la salud pública de un evento de salud está influenciadopor la posibilidad de su prevención.

Medidas. Los parámetros para medir la importancia de un evento de salud, y porconsiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual el monitoreo, incluye :


251

Estas importantes mediciones no toman en cuenta el efecto de las medidas de controlexistentes. Por ejemplo : el número de casos de enfermedades prevenibles por vacunasha disminuido después de su implementación de las leyes de la inmunización en lasescuelas y la importancia de estas enfermedades para la salud pública se subestimaríasi se considerara solamente el número de casos. En tales circunstancias, puede serposible estimar el número de casos que se esperarían en ausencia de los programas decontrol.

La posibilidad de prevenir puede definirse a diversos niveles, desde la prevención de laocurrencia de la enfermedad (prevención primaria) hasta la detección precoz y la inter-vención con el objetivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de unacondición (prevención secundaria) o minimizar los efectos de la enfermedad y laincapacidad entre aquellos ya enfermos (prevención terciaria).

Desde las perspectivas de la vigilancia, la evitabilidad o posibilidad de prevención ex-presa el potencial para la intervención efectiva de salud pública a cualquiera de estosniveles. Se han hecho intentos para cuantificar la importancia de varias enfermedadesy condiciones de salud para la salud pública. Dean y colaboradores, describen esteenfoque utilizando un puntaje que toma en cuenta las tasas de mortalidad y morbilidadpor grupos de edad, así como los costos de la atención médica.

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

Tareas :

• enunciar los objetivos del sistema;

• describir los eventos de salud bajo vigilancia;

• establecer la definición de caso para cada evento;

• describir los componentes y la operación del sistema;

PARÁMETROS

• Número total de casos, incidencia y prevalencia.

• Indice de severidad, por ejemplo, la letalidad.

• Tasa de mortalidad.

• Indice de productividad perdido. p.ej., días de incapacidad en cama.

• Indice de mortalidad prematura, (años de vida potencialmente perdidos,AVPP).

• Costos médicos.

• Evitabilidad o posibilidad de prevención


252

• trazar el diagrama de flujo del sistema;

Métodos. Los objetivos pueden incluir la detección o monitoreo de los brotes, monitoreode las tendencias, identificación de contactos y administración de profilaxis, inclusiónde casos en un estudio y la generación de hipótesis sobre una etiología.

Los objetivos del sistema definen un marco para evaluar los componentes específicos.

La próxima tarea consiste en describir los componentes de un sistema de vigilancia.

Esto puede realizarse al responder a las siguientes preguntas :

• ¿qué población está bajo vigilancia?

• ¿qué período de tiempo abarca los datos recogidos?

• ¿qué información se recoje?

• ¿quién suministra la información de vigilancia, cuál es la fuente de los da-tos?

• ¿cómo se transfiere la información ?

• ¿cómo se guarda la información ?

• ¿quién analiza los datos?

• ¿cómo son analizados los datos y con qué frecuencia?

• ¿ se realizan tabulaciones preliminares y finales, análisis e informes?

• ¿con qué frecuencia se envían los informes?

• ¿a quiénes se les distribuyen los informes?

• ¿cómo son distribuidos los informes?

Con frecuencia resulta útil señalar los pasos dados por el sistema para el procesamien-to de los informes y luego representar estos pasos en un diagrama de flujo.

NIVEL DE UTILIDAD

Tareas:

• describir las acciones que se han tomado como resultado de los datos del siste-ma de vigilancia;

• describir quién ha utilizado los datos para la toma de decisiones y acciones;

• enumerar otros usos esperados de los datos.

Definición. Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevención ycontrol de los eventos adversos a la salud, incluyendo una mejor comprensión de lasimplicaciones de dichos eventos para la salud pública. También puede ser útil si ayu-da a determinar que un evento adverso a la salud, que previamente ha sido consideradocomo no importante, actualmente sí lo sea.

Método. La valoración de la utilidad de un sistema de vigilancia debe comenzar conuna revisión de los objetivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones


253

políticas y las medidas de control sobre la vigilancia. Dependiendo de los objetivos deun sistema particular de vigilancia, este puede ser considerado útil si de manera satis-factoria responde al menos una de las siguientes preguntas: puede el sistema :

• ¿detectar las tendencias que señalan los cambios en las ocurrencia de la enfer-medad?

• ¿detectar epidemias?

• ¿proporcionar estimados de la magnitud de la morbilidad y mortalidad relaciona-das con el problema de salud bajo vigilancia?

• ¿estimular las investigaciones epidemiológicas con probabilidad de conducir alcontrol o la prevención?

• ¿identificar los factores de riesgo que están asociados con la ocurrencia de laenfermedad

• ¿evaluar los efectos de las medidas de control?

• ¿conducir el perfeccionamiento de la práctica clínica por los proveedores de laatención médica, quiénes son componentes del sistema de vigilancia?

Discusión. La utilidad puede ser afectada por todos los atributos de la vigilancia. Lasensibilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poderidentificar epidemias que surjan y comprender el curso natural de un evento adversopara la salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite que las activida-des de control y prevención sean iniciadas más precozmente.

El incremento en el valor predictivo positivo posibilita que los funcionarios de saludpública centren su atención en actividades productivas. Un sistema de vigilancia repre-sentativo mejorará la caracterización epidemiológica de un evento de salud en unapoblación definida. Los sistemas que son simples, flexibles y aceptables también tien-den a ser más útiles.

ATRIBUTOS DEL SISTEMA

Tarea:

Evaluar el sistema para uno de los siguientes atributos :

Simplicidad

Flexibilidad

Aceptabilidad

Sensibilidad

Valor predictivo positivo

Representatividad

Oportunidad


254

SIMPLICIDAD

Definición. La simplicidad de un sistema de vigilancia se refiere tanto a su estructuracomo a la facilidad de la operación. Los sistemas de vigilancia deben ser tan simplescomo sea posible, en tanto alcancen sus objetivos.

Métodos. Un diagrama que describa el flujo de información y las líneas de respuesta enun sistema de vigilancia puede ayudar a valorar la simplicidad o la complejidad delmismo.

Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de unsistema:

• cantidad y tipo de información necesaria para establecer el diagnóstico;

• número y tipos de fuentes de información ;

• método(s) de transmisión de datos e información de casos;

• número de organizaciones participantes en la recepción de la notificación decasos;

• requerimientos para el entrenamiento del personal

• tipo y extensión del análisis de los datos;

• número y tipo de los usuarios de la información;

• método de distribución de los informes o de la información de casos a estosusuarios;

• tiempo dedicado a las siguientes tareas;

- mantenimiento del sistema;

- recolección de información;

- transmisión de información;

- análisis de la información;

- preparación y distribución de los informes de vigilancia.

Discusión. Puede ser útil pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desdedos perspectivas; Un ejemplo de sistema simple en cuanto a diseño es aquel cuya defi-nición de caso sea también la que analice y utilice la información.

Un sistema más complejo pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos:

• pruebas especiales de laboratorio para confirmar el caso;

• contacto telefónico o visitas a las casas por enfermeras para recolectar informa-ción detallada;

• niveles múltiples de información (por ejemplo, con el sistema de informe de en-fermedades notificables de los Estados Unidos, la notificación de casos suelecomenzar por el médico que hace el diagnóstico y pasa por el condado y por los


255

departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para elcontrol de las enfermedades).

La simplicidad está estrechamente relacionada con la oportunidad y afectará la canti-dad de recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.

FLEXIBILIDAD

Definición. Un sistema de vigilancia flexible puede adaptarse a las necesidades deinformación cambiantes o las condiciones de operaciones con bajo costo adicional entiempo, en personal o en fondos asignados.

Los sistemas flexibles pueden ajustarse nuevas enfermedades y condiciones de salud alos cambios que se produzcan en las difiniciones de casos y a las variaciones en lasfuentes de información.

Métodos. La flexibilidad probablemente es mejor juzgada de forma retrospectiva alobservar como un sistema ha respondido a una nueva demanda. Por ejemplo, cuandosurgió el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, el sistema existen-te de información para las enfermedades notificables de los departamentos de salud delos estados fue utilizado para notificar casos.

Luego la vigilancia del SIDA ha sido adaptada al conocimiento de la enfermedad, queavanza rápidamente, su diagnóstico y sus factores de riesgo.

Otro ejemplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para ajustarle unsistema de vigilancia especial para la neisseria gonorrehae productora de penicilinasa.

Discusión. A menos que se hayan hecho esfuerzos para adaptar un sistema a otraenfermedad, puede resultar dificil valorar la flexibilidad de ese sistema. En ausencia deexperiencia práctica uno puede observar el diseño y el funcionamiento de un sistema.Por lo general, los sistemas más simples serán más flexibles y se necesitará modificarmenos componentes, cuando se adapte al sistema para emplearlo con otra enfermedad.

ACEPTABILIDAD

Definición. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y de las organizacio-nes para participar en el sistema de vigilancia.

Métodos. En términos de evaluación de un sistema de vigilancia, la aceptabilidad serefiere al interés de usar el sistema por:

• personas fuera de la entidad patrocinadora, por ejemplo aquellos a quienes se lespide que hagan algo para el sistema;

• personas en la entidad patrocinadora que opera el sistema.

Para evaluar la aceptabilidad debe considerarse los puntos de interacción entre el siste-ma y sus participantes, incluyendo las personas con la condición y aquellos que consti-tuyen casos notificados. Los indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen:


256

• tasas de participación de la entidad o de los sujetos;

• si la participación es alta, con qué rapidez se logró;

• tasas de entrevistas completadas;

• modelos de informes completados y tasa de rechazo de las preguntas (si el siste-ma incluye entrevistas con sujetos);

• tasa de informes sobre los médicos, laboratorios u hospitales, e instalaciones;

• oportunidad de los informes.

Algunas de estas medidas pueden obtenerse a partir de una revisión de los modelos deinformes de vigilancia, mientras que otras requerirían de estudios o encuestas especia-les.

Discusión. La aceptabilidad constituye un atributo , subjetivo en gran medida, queabarca la voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionardatos exactos, consistentes, completos y oportunos. Algunos factores que influyen en laaceptabilidad de un sistema particular son:

• la importancia del evento para la salud pública;

• reconocimiento por el sistema de la contribución de las personas;

• respuesta del sistema a las sugerencias o comentarios ;

• carga de tiempo con respecto al tiempo disponible;

• restricciones legislativas estatales y federales sobre la recolección de datos y laseguridad de la confidencialidad;

• requerimientos legislativos estatales y federales para notificar.

SENSIBILIDAD

Definición. La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dosniveles.

Primero: a nivel de notificación de casos puede evaluarse la proporción de casos deuna enfermedad o condición de salud detectada por el sistema de vigilancia.

Segundo: el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias.

Métodos. La sensibilidad de un sistema de vigilancia es afectado por la probabilidadde que:

• personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atenciónmédica;

• las enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habi-lidad de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas;

• el caso sea notificado al sistema una vez hecho el diagnóstico.


257

Estas tres condiciones pueden extenderse por analogía a los sistemas de vigilancia queno se ajustan al modelo tradicional de atención a las enfermedades. Por ejemplo, lasensibilidad de un sistema de vigilancia de la morbilidad o factores de riesgo, basadoen la vía telefónica es afectada por:

• el número de personas que poseen teléfonos, quienes se encuentran en casacuando se realice la llamada, y que están de acuerdo en participar;

• la habilidad de las personas para comprender las preguntas e identificar correcta-mente su estado,

• la voluntad de los que la responden a las preguntas para informar su estado ocondición.

El grado en que estos aspectos son explorados, dependen del sistema y de los recursosdisponibles para la evaluación. La medición de la sensibilidad de un sistema de vigilan-cia requiere:

• la validación de la información recolectada por el sistema;

• la recolección de información externa al sistema para determinar la frecuenciade la condición en una comunidad.

Desde un punto de vista práctico, el énfasis primario al valorar la sensibilidad, asumien-do que la mayoría de los casos notificados han sido correctamente clasificados, consis-te en estimar la proporción del número total de casos en la comunidad detectados porel sistema.

Discusión. Un sistema de vigilancia que no tenga alta sensibilidad puede aún ser útilen el monitoreo de las tendencias en la medida en que la sensibilidad permanezcaconstante. Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigi-lancia, la mayoría de las veces surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia dela enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimien-tos tales como una elevación en el grado de conciencia sobre una enfermedad determi-nada, la introducción de nuevas pruebas diagnósticas y los cambios en la forma deconducir la vigilancia. La búsqueda de tales artefactos en la vigilancia, con frecuenciaconstituyen un paso inicial en las investigaciones de brotes.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Definición. El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de personas identifica-das como casos que realmente tienen la condición bajo vigilancia.

Métodos. Al valorar el VPP puede requerir se mantengan los registros de todas lasintervenciones iniciales a causa de la información obtenida del sistema de vigilancia.Un registro del número de investigaciones de casos realizados y la proporción de perso-nas que realmente tuvieron la condición bajo vigilancia, permitiría calcular el VPP anivel de detección de casos . Los informes de actividad personal, los registros de viaje ylos diarios telefónicos pueden ser útiles para estimar el VPP a nivel de detección deepidemia.


258

Discusión. El VPP es importante por que un valor bajo significa que :

• los no-casos están siendo investigados;

• pueden identificarse epidemias equivocadamente.

Los informes de falsos positivos pueden conducir a una intervención innecesaria y ade-más, las falsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y unapreocupación indebida de la comunidad.

Un sistema de vigilancia con alto VPP conducirá a menor número de acciones de saludinnecesarias y despilfarro de recursos.

Un ejemplo de evaluación de vigilancia que examinó el VPP fue dado a conocer porBarker y colaboradores. Ellos revisaron los gráficos del hospital con vistas a determinarla proporción de personas ingresadas con diagnóstico de ataque cardíaco y a las cualesse les confirmó el diagnóstico. De 1,604 pacientes ingresados en siete hospitales, quecuentan con atención de urgencia, con diagnóstico relacionado con un ataque cardía-co, 903 (VPP = 56%) fueron posteriormente confirmados con la enfermedad.

El VPP para un evento de salud está estrechamente relacionado con la claridad de ladefinición del caso. La buena comunicación entre las personas que informan casos y laentidad que las recibe también puede mejorar el VPP.

El VPP refleja la sensitividad y la especificidad de la definición del caso y la prevalenciade la condición en la población . El VPP aumenta con el incremento de la especificidady la prevalencia.

REPRESENTATIVIDAD

Definición. Un sistema de vigilancia que sea representativo describe de manera exacta:

• la ocurrencia de un evento de salud en el tiempo;

• su distribución en la población según lugar y persona.

Métodos. La representatividad es valorada por la comparación de las características delos eventos informados con todos los eventos reales. Aunque por lo general la últimainformación no es conocida, resulta posible establecer algún juicio sobre larepresentatividad de los datos de vigilancia, basado en el conocimiento de :

• características de la población (Ejemplo: edad, situación socioeconómica, ubica-ción geográfica);

• historia natural de la condición (Ejemplo: período de latencia, modo de transmi-sión, resultados fatales);

• prácticas médicas prevalecientes (Ejemplo: lugares para realizar pruebasdiagnósticas, patrones médicos de referencia;

• fuentes múltiples de datos (Ejemplo: tasa de mortalidad para comparar con losdatos de incidencia, informes de laboratorio para comparar con los informesmédicos).


259

La representatividad puede ser analizada a través de estudios especiales dirigidos aidentificar una muestra probabilística de todos los casos.

La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. Una gran partede la discusión en este documento está dirigida a la identificación y clasificación decasos. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de vigilancia dependen de algo mássimple conteo de casos.

La información comúnmente recogida incluye las características demográficas de laspersonas afectadas, los detalles sobre eventos de salud y la notificación de la presenciao ausencia de factores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad deesta información dependen de esta información dependen de que sea completa y váli-da.

La calidad de los datos está influenciado por la claridad en los modelos para la vigilan-cia, la calidad del entrenamiento y supervisión de las personas que llenan dichos mode-los y el cuidado ejercido en el manejo de los datos.

Una revisión de estas facetas del sistema de vigilancia brinda una medida indirecta de lacalidad de los datos. Es preciso examinar el porcentaje de respuestas desconocidas oen blanco en los modelos de vigilancia. La evaluación de la confiabilidad y la validez delas respuestas requeriría estudios especiales como revisiones de los gráficos o reentrevistasa los encuestados.

Discusión. Con el objetivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de lavigilancia a toda la población, los datos de sistema de vigilancia deben reflejar las carac-terísticas de la población que son importantes para los fines y objetivos. Estas caracte-rísticas por lo general están relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona.

Un resultado importante de la evaluación de la representatividad de un sistema de vigi-lancia es la identificación de los sub grupos de la población que pueden sersistemáticamente excluidos del sistema de informe. Este proceso permite la modifica-ción adecuada en la recolección de datos y una proyección mas exacta de la incidenciadel evento de salud en la población objeto.

Por ejemplo un evaluación de hepatitis en un condado de Washington, EUA. sugirióque había sub-registro de hepatitis tipo B entre homosexuales masculinos y de casosde hepatitis No A-No B entre personas que no habían recibido transfusiones de sangre.La importancia de estos factores de riesgo como contribuyente en la ocurrencia deestas enfermedades aparentemente estaba subestimada por el sub registro selectivo deciertos tipos de casos de hepatitis.

En cualquier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. Debi-do a que los datos de vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo ypara identificar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de lasventajas y limitaciones de la información en el sistema.

Hasta aquí, la discusión de los atributos ha estado dirigida a la información recolectadapara los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de morbilidady mortalidad.


260

Los denominadores para estos cálculos con frecuencia se obtienen de un sistema dedatos completamente independiente y mantenido por otra entidad, por ejemplo la ofici-na de censos.

Debe pensarse en la comparabilidad de las categorías (por ejemplo: raza, edad, residen-cia) en las cuales se basan los numeradores y los denominadores para los cálculos detasas.

OPORTUNIDAD

Definición. La oportunidad refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistemade vigilancia.

Métodos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es eltiempo entre la aparición de un evento adverso para la salud y su notificación a laagencia de salud pública responsable de implementar las medidas de control y controly prevención.

Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificación de lastendencias, de los brotes o el efecto de las medidas de control. Con las enfermedadesagudas es común emplear el comienzo de los síntomas; algunas veces se utilizan lasfechas de exposición. Con las enfermedades crónicas puede ser más provechoso obser-var el tiempo transcurrido desde el diagnóstico en lugar de estimar una fecha de co-mienzo.

Discusión. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en términosde disponibilidad de información para el control de la enfermedad, ya sea medianteesfuerzos para el control de inmediato o por la planificación de un programa a largoplazo.

Por ejemplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las infecciones por shigellaindicó que el caso típico de shigellosis llamó la atención de los funcionarios de saludonce días después de aparecer los síntomas, un período suficiente para la aparición dela transmisión secundaria y terciaria. Esto sugiere que el nivel de oportunidad no fuerealmente satisfactorio para el control de la enfermedad.

En contraste, cuando existe un largo período de latencia entre la exposición y la apari-ción de la enfermedad, la identificación rápida de casos puede que no sea tan impor-tante como la rápida disponibilidad de datos de exposición que conduciría a la enfer-medad.

La necesidad de una rápida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la natu-raleza del problema de salud bajo vigilancia y de los objetivos del sistema. Reciente-mente, ha sido integrada la tecnología de la computación a los sistemas de vigilancia, loque puede promover una mayor oportunidad.


261

RECURSOS PARA OPERACIÓN DEL SISTEMA

Tareas. Describir los recursos que son utilizados para operar el sistema (costos direc-tos).

Definiciones. Este documento abarca solamente los recursos que se requieren directa-mente para operar un sistema de vigilancia. En ocasiones estos son considerados cos-tos directos e incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la recolecciónde procesamiento, análisis y diseminación de los datos de vigilancia.

Métodos. Para estimar estos recursos debe considerarse lo siguiente :

• Requerimientos del Personal. Un primer paso consiste en estimar el tiempoque toma operar un sistema (por ejemplo, el tiempo-persona utilizado por año deoperación ). Si se desea estas medidas pueden ser estimadas en cifras monetariasal multiplicar el tiempo - persona por los datos apropiados de salarios y costos.

• Otros recursos. Estos pueden incluir el costo de viaje, entrenamiento, suminis-tros, equipamiento, y servicios (por ejemplo, correos, teléfono y tiempo de com-putación).

Debe considerarse la aplicación de estos recursos en todos los niveles del sistema desalud pública, desde el que brinda la atención médica local hasta las agencias de saludmunicipales, de condados, de estados federales.

Discusión. Este enfoque de evaluar recursos incluye solamente aquellos recursos hu-manos y materiales necesarios para las operaciones de la vigilancia y excluye una defi-nición de costos más amplia que pudiera ser considerada en una evaluación másgeneral.

Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso comple-jo.

Los cálculos pueden incluir la estimación de :

• costos indirectos, tales como las pruebas de laboratorio para seguimiento o eltratamiento realizado como resultado de la vigilancia.

• costos de las fuentes de los datos secundarios (p. ej, estadísticas vitales o datos deencuestas);

• costos evitados (beneficios) por la vigilancia.

Los costos son relacionados frecuentemente con los beneficios, pero son pocas lasevaluaciones de los sistemas de vigilancia que incluyen un análisis formal de costo -beneficio y tales van más allá del alcance de este documento.

En algunas ocasiones es posible estimar los beneficios (p.ej. los ahorros que resultan dela prevención de la morbilidad de los datos de vigilancia), aunque este enfoque no tieneen cuenta todo el espectro de beneficios que pudieran resultar de los sistemas de vigi-lancia. De modo más realista, los costos deben ser relacionados con los objetivos y lautilidad de un sistema de vigilancia.


262

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Tareas. Al enunciar las conclusiones y recomendaciones, estas deben plantear si elsistema está enfocándose hacia un problema importante de salud y si está cumpliendosus objetivos. Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuación y/o modificación del sistema de vigilancia.

Discusión. Los atributos y costos de un sistema de vigilancia son interdependientes.Antes de recomendar cambios en un sistema deben considerarse las interaccionesentre los atributos y los costos para asegurar que los beneficios resultantes del fortaleci-miento de un atributo no afecten de manera adversa a otro.

Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP), laoportunidad y la representatividad tienden a aumentar el costo de un sistema de vigilan-cia, aunque los ahorros en la eficiencia con la automatización pueden compensar algu-nos de estos costos.

Mientras la sensibilidad y el VPP se acerquen al 100%, un sistema de vigilancia tienemás probabilidad de ser representativo de la población que es monitoreada.

Sin embargo, cuando la sensibilidad se incrementa el VPP puede decrecer.

Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad y el VPP tienden a ser más complejosque el sistema de vigilancia, decreciendo potencialmente su aceptabilidad, oportuni-dad y flexibilidad. Por ejemplo, un estudio comparando vigilancia (activa) iniciada porel departamento de salud y la vigilancia (pasiva) iniciada por un proveedor de salud nomejoró la oportunidad, a pesar del aumento de la sensibilidad.

RESUMEN

Evaluar sistemas de vigilancia no resulta fácil. No existe un sistema perfecto,siempre deben realizarse intercambios. Cada sistema es único y por consiguienterequiere de balance de los esfuerzos y los recursos puestos en cada uno de suscomponentes si se quiere lograr el objetivo deseado.

Estas guías, no absolutas, para la evaluación de los sistemas de vigilancia, descri-ben atributos que pueden ser examinados y analizados en la evaluación de lacapacidad de un sistema para lograr objetivos para los cuales fue diseñado ytratan de contribuir a realizar el proceso de evaluación más explicito y objetivo.


263

MODELO DE INFORME DE LA EVALUACIÓNDE LA VIGILANCIA:

Importancia para la salud pública:

Describa la importancia para la salud pública del evento de salud. Las tres cate-gorías más importantes a considerar son:

• número total de casos, incidencia, prevalencia;

• índice de severidad como la mortalidad o letalidad;

• prevención.

Objetivos y utilidad:

Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos de salud que estánsiendo monitorizados (definición de caso). Describa las acciones que deben sertomadas como resultado de los datos del sistema de vigilancia.

Describa quiénes deberían usar los datos para la toma de decisiones.

Mencione otros usos de datos.

Sistema de Operaciones:

Describa la población bajo vigilancia, el período de tiempo de recolección de

los datos, la información ha sido recolectada, quién brinda la información,

cómo la información es referida y con qué frecuencia, cómo son analizados

los datos. Incluir un informe de la simplicidad, flexibilidad y aceptabilidad delsistema.

Atributos cuantitativos:

Incluir una evaluación de la sensitividad, valor predictivo positivo, representatividady oportunidad del sistema.

Costos operativos del sistema de vigilancia:

Estimación de costos directos e indirectos y, si es posible, un análisis de costobeneficio.

Conclusiones y recomendaciones:

Incluir si el sistema es acorde con los objetivos y si es posible direccionar losresultados, ya sea para continuar o modificar el sistema de vigilancia.


264

CURVA EPIDÉMICA Y ENDÉMICA

CURVA EPIDÉMICA

Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedentede la enfermedad. Una de las maneras más simples es construir una curva epidémica, lacual consiste en la representación gráfica de las frecuencias semanales o mensuales dela enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual es eje horizontal representa eltiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en númerosabsolutos o tasas, y el tiempo puede corresponder a varios años.

N° DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AÑOS 1980 - 1986

N° DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AÑOS 1980 - 1986

Mes 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1996

Febrero 65 32 35 46 62 47 50

Marzo 48 58 41 49 58 49 41

Abril 40 66 43 58 47 57 65

Mayo 25 46 38 27 38 39 49

Junio 30 40 35 22 40 31 21

Julio 33 32 34 15 15 22 21

Agosto 35 31 32 21 14 13 19

Septiembre 34 32 34 23 19 18 26

Octubre 35 30 31 39 41 24 23

Noviembre 45 35 38 45 26 25 33


265

CURVA ENDÉMICA

Una segunda forma es la curva endémica. Para construir una curva endémica se requie-re contar con las frecuencias mensuales de la enfermedad correspondientes a una seriede 5 a más años. El número de años de observación depende de la regularidad con quese presentan los casos de un año a otro, si es irregular se debe tomar menos años; si esregular se pueden tomar más años.

Para construir la curva endémica existen diversas técnicas, una de las más simples siguelos siguientes pasos:

1. Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de un mes de todos los años quecorresponden a la serie. Así mismo si tomamos el mes de Enero el ordenamientoserá: 56-50-48-36-25-20. De la misma forma se trabaja con todos los meses.

2. Se ubica la posición de la mediana de esa serie de valores. En el ejemplo, lamediana corresponderá al 4to valor : 40.

3. Se ubica la posición del primer cuartil (el punto medio de la mitad inferior a lamediana) y del tercer cuartil ( el punto medio de la mitad superior a la mediana),los cuales son el ejemplo, los valores : 25 y 50, respectivamente.

4. Se repite el procedimiento con los otros meses. Luego se trasladan los 3 valores:la mediana (Q2), primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (Q3) a un eje de coordena-das en el cual el eje vertical representa el número de casos y el eje horizontal, losmeses en la línea correspondiente al mes se representan los valores de cada mescon 3 puntos; luego se unen los puntos conformando así tres líneas. La líneasuperior corresponde a Q3, la intermedia a q2 y la interior a Q1. Ahora ya tene-mos es espacio gráfico dividido en zonas, como se muestra en la figura de la zonade éxito, debajo de Q1, la zona de seguridad entre Q1 y Q2, la zona de alarma,entre Q2 Y Q3, y la zona de epidemia por encima de Q3.

CURVA ENDÉMICA


266

FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD II

CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, ETAPAS YMODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA




Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................


1. Identificar los conceptos, objetivos y características de un sistema de vigilanciaepidemiológica.

2. Identificar los procedimientos a seguir en la investigación de un brote epidémico.

3. Identificar los elementos para la evaluación de un sistema de vigilanciaepidemiológica.


Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el ManualAutoformativo.

1. Indique los parecidos y diferencias entre un sistema de vigilancia epidemiológicay un sistema de vigilancia en salud pública.


267

2. ¿Cuál es la relación entre la vigilancia epidemiológica y el plan operativoinstitucional?

3. Haga un esquema del flujo que debe seguir la información de la vigilanciaepidemiológica.


268

4. Identifique las etapas de la investigación de un brote epidémico.

5. Identifique las herramientas para la evaluación de un sistema de vigilancia.

6. Construya una curva endémica con los datos presentados en el cuadro del 6.1.


269

7. Indique qué aspectos quisiera Ud. revisan con mayor amplitud y profundidad.

Firma……………………………


270

271

Unidad III

Elementos para la vigilanciade la calidad


272

Texto de Apoyo: Unidad III

273

EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIÓN

Autor: Berwick Donald

Editorial: New England Journal of Medicine. 320:53-56

País: U.S.A.




En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisión del presenteTexto de Apoyo, con el fin de ampliar la visión acerca del enfoque de la calidad.Se pretende que la revisión de este documento ayude a entender que el mejora-miento continuo de la calidad es de entera aplicabilidad en el campo de la salud.

Contenido

Se presentan ejemplos de cómo enfocar en el trabajo el proceso de mejoramientocontinuo de la calidad, así como parte de su desarrollo histórico y de su aplica-ción en el campo de la salud. Asimismo, se presentan gráficos y descripciones delciclo de mejoramiento continuo de la calidad y estrategias para su implementación.

Momento de Lectura:

Se recomienda la lectura del ítem:

El mejoramiento continuo como ideal de la atención de la salud, al iniciode la Unidad II del Manual Autoformativo.

Proceso de mejoramiento continuo de la calidad en salud (PMC), antesdel tema Vigilancia de la Calidad del Manual Autoformativo.

Manual de Herramientas Básicas para el Análisis de Datos, antes de ini-ciar el tema 2.1. de Vigilancia de los Procesos Técnicos del Manual Autoformativo.

Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura:

2 Horas


274


275

(Marco Filosófico de la Calidad)

Berwick Donald M, Profesor asociado de Pediatría de la Escuela Médica de la Univer-sidad de Harvard e Investigador principal del Proyecto de “Mejoría de la Calidad deAtención” a la Salud de los Estados Unidos de América. “New England Journal ofMedicine” 320:53-56 (January 5), 1989.

Imagínese dos cadenas de montaje, supervisadas por sendos capataces.

El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente. “Pue-do verles a todos”, advierte, “tengo los medios necesarios para medir su trabajo y loharé. Sabré quiénes de ustedes no están preparados o no están dispuestos a cumplircon su cometido, y cuando lo sepa, habrá consecuencias. Hay muchas personas dispo-nibles para estos puestos de trabajo y ustedes pueden ser sustituidos”.

El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y también observa a lostrabajadores. “Estoy aquí para ayudarles, si me es posible”, afirma, “a la larga, todosnecesitamos los unos de los otros. Ustedes y yo no tenemos un interés común en reali-zar una buena labor. Sé que la mayoría de ustedes está tratando de hacer el mejortrabajo posible, pero a veces hay cosas que pueden marchar mal. Mi responsabilidadconsiste en captar cuales son las oportunidades para mejorar aptitudes que podríancompartirse, lecciones que podemos aprender del pasado o experimentos que ensayarjuntos y darles los medios para realizar el trabajo mejor aún que ahora. Deseo ayudar altrabajador promedio, no sólo a los pocos trabajadores excepcionales que se hallan auno y otro extremo del espectro de competencia.”

¿Qué cadena de montaje funciona mejor? ¿Cuál tiene mayor probabilidad de realizaruna buena labor a largo plazo? ¿En cuál de ellas quisiera usted trabajar?

En la atención de salud norteamericana moderna, hay dos enfoques para resolver elproblema del mejoramiento de la calidad: Dos teorías de la calidad que describen elclima en el que se proporciona la atención primaria de salud. Una nos será útil, la otraprobablemente no.

La teoría utilizada por el Capataz 1, depende de la inspección para mejorar la calidad.Podemos llamarla la “Teoría de las manzanas podridas”, ya que quienes la siguen creenque la calidad se logra óptimamente descubriendo las “manzanas podridas” y sacándo-las del montón. Los expertos llaman a esta modalidad “calidad por inspección”, y deacuerdo con los activistas de la calidad en la atención de salud este enfoque predominaencubierto por las etiquetas de “comprar bien”, de “recertificar” o de “disuadir” median-

EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMOIDEAL DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

LECTURA Nº 1:


276

te litigio. Dicha perspectiva entraña o establece límites para la aceptación, de la mismaforma que el inspector al final de una cadena de montaje decide si aceptar o rechazarlos artículos acabados.

Quienes en la atención de la salud adoptan la Teoría de las manzanas podridas “seesfuerzan por hallar mejores herramientas de inspección”.

Dichas herramientas han de tener una capacidad de medición excelente – alta sensibi-lidad y especificidad simultáneamente para que los malhechores no escapen o los ino-centes se conviertan en víctimas. Buscan valores anómalos datos estadísticos que seapartan lo suficiente del promedio para que sea improbable que la casualidad por sísola proporcione una buena excusa. Los defensores de la Teoría de las manzanas podri-das publican datos sobre mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas deajuste de la combinación de casos y financian a atentos organismos de control. Algunosmiden su éxito por el número de cabezas que hacen rodar.

La “Teoría de las manzanas podridas” da lugar inmediatamente a la respuesta: “Mi man-zana no tiene nada de malo, gracias” por parte de los trabajadores supervisados por elCapataz 1. El capataz ha definido las reglas de un juego llamado “Demuéstreme queusted es aceptable” y ése es el juego que practican los trabajadores. Por supuesto, eljuego no es divertido; los trabajadores se muestran atemorizados, encolerizados y apáti-cos; pero a pesar de ello, participan en el juego. Cuando se pretende conseguir calidadtratando de identificar a los trabajadores deficientes, las personas a las que se somete aanálisis, desempeñan un papel defensivo. Por lo general, utilizan tres tácticas: dar muer-te al mensajero (el capataz no es su amigo y el inspector lo es incluso menos); distorsio-nar los datos o cambiar las medicinas (cada vez que sea posible, controlar los mecanis-mos que pueden serles perjudiciales); y, si todos los demás falla, delatar a algún otrotrabajador (y desviar la atención del capataz).

Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo atemorizada.En realidad, prácticamente ningún sistema de medición, al menos ninguno que mida eldesempeño de las personas es lo suficientemente robusto para sobrevivir al miedo dequienes son sometidos a medición. La mayoría de las herramientas de medición caen,con el tiempo, bajo el control de las personas estudiadas y, en su miedo, dichas perso-nas no preguntan que puede decirles la medición, sino mas bien, en que forma puedenhacer que no les perjudique. El inspector dice: “Le descubriré si es deficiente”. El traba-jador contesta: “Por tanto, le demostraré que no soy deficiente”, no procura la compren-sión sino el escape.

Las señales de este juego se hallan en todos los niveles de la atención de salud. Condeterminación y enormes recursos técnicos, la Administración de Financiación de laAtención de la Salud, ha publicado datos voluminosos por dos años consecutivos acer-ca de los perfiles de mortalidad de los beneficiarios de Medicare1“ en casi todos loshospitales de los Estados Unidos - perfiles que se ajustan de acuerdo con complejosmodelos de variables múltiples para indicar muchas características importantes de laspoblaciones de pacientes. Dicha información, aunque no está carente en modo algunode deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin embargo, loscientos de páginas de respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar


277

cualquier cosa que los hospitales necesitan demostrar para erigir sus defensas. ¿Quéotra cosa deberíamos esperar?

El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Inscripción en Medicina y otrosorganismos de control que requieren que los hospitales y los médicos produzcan seriesde informes sobre los contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por ejemplo, unmera charla con un médico acerca de su participación en un caso fallido puede obligara un administrador del hospital legalmente a delatar a dicho médico ante la Junta deInscripción en Medicina.

El triste juego realizado en este teoría y la respuesta prognosticable al mismo entrañanun determinado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la deficiencia en laatención de salud , al igual que ocurre en cualquier industria que participe en ese juego.El punto de vista es que en los problemas de calidad son ocasionados por intencionesdeficientes. Hay que echar las culpas a la “manzana podrida”. La causa del problema loconstituyen las personas: su venalidad, incompetencia o falta de atención. De acuerdo asu perspectiva, es posible utilizar la disuación para mejorar la calidad ya que es necesa-rio cambiar las intenciones; se puede utilizar la recompensa o el castigo para controlara las personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden o lo que sabenque es correcto. La “Teoría de las Manzanas Podridas” prescribe que hay que obligar ala gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que uno sepreocupa lo suficiente.

Qué desperdicio¡ La “Teoría de la manzanas podridas” ha servido mal a la industrianorteamericana durante décadas. Se necesitaron algunos teóricos visionarios, muchosde ellos en el ramo de la estadística, en empresas con gran visión para cerciorarse dequé depender de la inspección para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos,ineficiente y en el peor de los casos, una fórmula para el fracaso. Los japoneses apren-dieron primero de los teóricos norteamericanos, irónicamente - que había formas mu-cho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia económica internacional.Hoy ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de videocasettes, aparatospara discos compactos o cámaras reflex de lente única; simplemente hemos desistidode hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron Japón en 1979, hallaron copiado-ras producidas a la mitad del costo de las fabricadas en las instalaciones de la Xerox,con sólo 1/30 del número de defectos.

Lo que el Japón había descubierto era principalmente una forma nueva, más lógica ymás válida de concentrarse en la calidad. Llamémosla “Teoría de mejora continua”. Suspostulados son simples, pero son extrañamente ajenos a algunas hipótesis básicas de laindustria norteamericana - hipótesis plenamente evidentes hoy en la atención de salud.Estos postulados han sido codificados enfáticamente por dos teóricos norteamerica-nos, W. Edwards Deming. y Joseph M. Juran y Deming, guiados principalmente por ungrupo visionario de menores en los Laboratorios de la Western Electric (posteriormenteAT & T Bell Laboratories) en la década de 1930, utilizaron una comprensión más pro-funda de las fuentes generales de problemas, y por tanto las oportunidades para mejorarla calidad, habían sido incorporados de ordinario directamente en los complejos proce-sos de producción que estudiaban y que los defectos de calidad sólo en raras ocasionespodrían atribuirse a falta de voluntad, aptitudes o intención benigna entre los trabajado-


278

res participantes en los procesos. Incluso cuando los trabajadores eran la fuente deldefecto, el problema no se debía a falta de motivación o esfuerzo sino, más bien, a undeficiente diseño del trabajo, a falta de liderazgo o a fines poco claros. La calidad puedemejorarse mucho más cuando se supone que las personas están tratando de hacer unabuena labor y no se les acusa de despreocupación. El miedo engendrado por el enfo-que disciplinario se interpone al mejoramiento de la calidad ya que inevitablementeconduce a enajenamiento, a distorción de la información y a pérdida de oportunidad deaprender.

El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la “Teoría de la mejoracontinua”, de la comprensión y revisión de los procesos de producción tomando comobase los datos acerca de los propios procesos. Los teóricos afirman que “Cada procesoproduce información en base a la cual puede mejorarse el proceso”. Se hace hincapiéen la mejora continua mediante la organización a través de un esfuerzo constante enca-minando a reducir el desperdicio, la duplicación y la complejidad. Cuando se compren-de claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar, cuando el miedo nocontrola el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el aprendizaje se guía por informa-ción exacta y por sólidas reglas de deducción, cuando los proveedores de los serviciospermanecen en diálogo con quienes dependen de ellos y cuando se consigue aplicar lavoluntad y talento de los trabajadores a la identificación de nuevas formas de realizar eltrabajo, las posibilidades de mejoramiento de la calidad son casi ilimitadas. Traducidasa normas culturales en los sistemas de producción y hechas realidad mediante sólidastécnicas estadísticas, estas lecciones son la base de la revolución industrial japonesa, yhan demostrado su valía.

Retrospectivamente, su éxito no es tan sorprendente. Las modernas teorías del mejora-miento de la calidad en la industria son persuasivos principalmente debido a que seconcentran en el productor promedio, no en el atípico, en el aprendizaje, no en laautodefensa o justificación al igual que el Capataz 2, el moderno experto en mejora-miento de la calidad se preocupa mucho más acerca de aprender y cooperar con eltrabajador típico que de censurar al verdaderamente deficiente. La teoría de la MejoraContinua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e irresistible derivada decambiar toda la curva de producción hacia arriba, aunque sólo sea ligeramente, encomparación con una concentración en disciplina. Los Japoneses llaman a este con-cepto kaisen: la búsqueda continua de oportunidades para que mejoren todos los pro-cesos. Un epigrama capta este espíritu: “ Todo defecto es un tesoro”. En el descubri-miento de la imperfección está la posibilidad de mejoramiento de los procesos.

¡ Cuánto se ha alejado kaisen se ha apartado la atención de salud! Esto no quiere decirque la idea del mejoramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, elaprendizaje continuo, la búsqueda de realización total son todos temas familiares en lainstrucción e historia médicas. Sin embargo, hoy nos hallamos casi totalmente despo-seídos de dichos criterios al iniciar el debate sobre la calidad. Los defensores de ladisciplina tratan de justificarse como satisfactorias. Hoy, es el “cliente” y “proveedor”excepcional de la atención de salud quien funciona como socio en el mejoramientocontinuo; en su mayor parte, están desarrollando un juego diferente.


279

Sería inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en elJapón, hay policías. Políticamente, al menos, es absolutamente necesario que los orga-nismos de control sigan excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos ypeligrosamente incompetentes. Pero, ¿qué ocurre con el resto de nosotros? Cómo senos puede ayudar óptimamente a ensayar un poco de kaisen en nuestro ambiente mé-dico?


280

Las técnicas y principios del mejoramiento de la Calidad fueron formuladas en la déca-da de 1950 por Edward Deming. Estas técnicas han sido aplicadas en empresas detodo el mundo, sobre todo en Japón, donde han revolucionado el pensamiento y lapráctica empresarial. Aunque el mejoramiento de la calidad fue introducido original-mente y ha sido más empleado en el ambiente de los negocios y la manufactura, suutilidad no se limita a este tipo de organizaciones; recientemente, el concepto de Mejo-ramiento de la Calidad ha sido usado para la Administración de Servicios de Salud.

Los Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad pueden aplicarse a toda organi-zación sean de negocios, hospitales entidades de Salud o de prestación de serviciossociales, o en las escuelas. Los gerentes pueden adaptar y usar las técnicas de Mejora-miento Continuo para perfeccionar los servicios de unidades o departamentos específi-cos de una organización, o los de varias unidades a la vez. En un establecimiento, losadministradores o gerentes pueden adaptar las técnicas a su ambiente de trabajo. Ya seaque el PMC sea establecido en toda organización o en una sola unidad o departamento,son necesarios un sólido compromiso de la gerencia, los recursos apropiados y el tiem-po suficiente para el que el PMC sea exitoso.

El PMC establece que muchos problemas de la organización son el resultado de siste-mas y procesos, más que de fallas individuales. Un PMC alienta al personal de todos losniveles a trabajar en equipo, a sacar provecho de la experiencia colectiva y las habilida-des con que cuenta, a analizar procesos y sistemas, a utilizar la información para iden-tificar la naturaleza y magnitud de cada problema, y a diseñar y ejecutar acciones quemejoren los servicios. Cuando el personal empieza a realizar mejoras, él mismo supervi-sa el impacto de sus cambios. Si al principio no se obtienen los resultados esperados, elpersonal puede continuar mejorando hasta que los objetivos sean alcanzados.

En esta parte se presentan los principios del Proceso de Mejoramiento Continuo deCalidad (PMC). Se analizan las necesidades para preparar un PMC, cómo iniciar unPMC en su organización y los pasos que hay que seguir para implantar el Ciclo deMejoramiento Continuo de la Calidad.

Al iniciarse un PMC, los administradores pueden crear un ambiente favorable para elmejoramiento de la calidad comprometiendo a la dirección de la organización, hacien-do énfasis en la perspectiva del cliente, analizando los procesos de trabajo y motivandoa todos los niveles del personal a participar en un esfuerzo continuo para mejorar losservicios de salud.

Una vez que la fase de preparación de un PMC se ha cumplido, es necesario formarequipos de mejoramiento continuo, los cuales deben ser capacitados para iniciar dichoproceso. Hay siete pasos que deben seguirse para establecer el ciclo del mejoramientocontinuo de la calidad.

PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUODE LA CALIDAD EN SALUD (PMC)


281

Paso 1: IDENTIFICAR UN ÁREA en la que haya oportunidades de mejora.

Paso 2: DEFINIR UN PROBLEMA en un área específica y delinear la secuencia deactividades (el proceso) implicadas en el problema analizado.

Paso 3: DEFINIR LOS RESULTADOS ESPERADOS del proceso y los requisitos indis-pensables para lograrlos.

Paso 4: ESTABLECER PASOS ESPECÍFICOS en el proceso de análisis y, para cadapaso, enumerar los factores que garantizan el logro del resultado esperado.

Fase 5: OBTENER Y ANALIZAR INFORMACIÓN sobre los factores que garantizan ellogro de los resultados esperados de cada paso específico que esté siendoanalizado y cuantificar los resultados del mismo.

Fase 6: HACER CORRECCIONES que mejoren el proceso.

Fase 7: REVISAR LOS RESULTADOS de las acciones emprendidas.

Es esencial incorporar el PMC en los procedimientos rutinarios de la organizaciónmediante la continua repetición del ciclo de PMC. Esto ayudaría a mantener las mejorasefectuadas y a identificar y atender nuevas áreas en las que los servicios puedan mejo-rarse en forma regular.


282

Los administradores que emprenden un proceso de mejoramiento continuo de la cali-dad deben incorporar cinco principios básicos en su estilo de administración.

LA DIRECCIÓN DEBE COMPROMETERSE Y APOYAR FIRMEMENTE EL PRO-CESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO. El Mejoramiento Continuo de la Calidadrequiere de nuevas formas de pensamiento, una voluntad de cambio y apoyo mutuoentre los administradores y el personal. No obstante, el administrador de un servicio desalud, sea el director del establecimiento o el administrador de una clínica con granactividad, debe tener la disposición de iniciar el proceso de mejoramiento continuo ybrindar liderazgo y orientación al personal en cada momento del proceso. Los adminis-tradores deben considerar el mejoramiento de la calidad como una prioridad, transmi-tir esto a su personal, proporcionar suficientes recursos para que el proceso de mejora-miento continuo marche bien y estar preparados para implantar los cambios propues-tos por el personal.

SATISFAGA A SUS CLIENTES. Conforme vimos anteriormente hay dos tipos declientes: internos y externos.

Los clientes internos son los trabajadores de los establecimientos que reciben los servi-cios de las operaciones de la organización. Por ejemplo, los proveedores de servicios seconvierten en clientes internos satisfechos de un sistema de logística cuando, los admi-nistradores, el personal del almacén y las instancias de distribución han asegurado quesiempre haya cantidades suficientes de insumos almacenados. El PMC requiere que losadministradores estén convencidos de la importancia de satisfacer plenamente a losclientes internos.

Para mejorar la satisfacción de éstos, los administradores deben estar dispuestos a invo-lucrar a todo el personal, en todos los niveles, en las actividades de mejoramiento de lacalidad.

Los clientes externos son las personas que acuden a recibir los servicios de atenciónasistencial.

Cuando los clientes externos están satisfechos, el establecimiento no sólo incrementasu cobertura, sino que tambien contribuye fundamentalmente al impacto que tienen losservicios sobre salud de la población a la que sirve. Un PMC implica que los administra-dores estén convencidos de que cubrir las necesidades y expectativas de los clientesmejorará tanto los servicios prestados como su satisfacción.

ENFASIS DE LOS PROCESOS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS

Un proceso, o un sistema, es una serie de operaciones o actividades que se realizanrepetidas veces para producir servicios. Un PMC asume que los problemas en la ofertade servicios son el resultado de procesos ineficientes, mal diseñados o disfuncionales,más que el producto de las actividades del personal ineficiente. Si se mejora la parte

PRINCIPIOS DEL MEJORAMIENTOCONTINUO DE LA CALIDAD


283

adecuada en un proceso o un sistema donde se identificó un problema, éste, por logeneral, se resolverá. Así pues, el PMC se concentra en la definición y mejoramiento deprocesos para lograr los resultados esperados de los servicios que la organizaciónofrece.

RESPETE LA CAPACIDAD DE SU PERSONAL PARA MEJORAR LOS PROCE-SOS. Los administradores que respetan las habilidades y destrezas de sus empleadospueden facultarse (o permitirles autonomía) para trabajar juntos para solucionar proble-mas y mejorar la calidad de los servicios. El personal que cotidianamente realiza lasactividades conoce los aspectos de su trabajo que funcionan bien y los que no. Son losempleados quienes dan vida a los procesos, y quienes están en una excelente posiciónpara usar este conocimiento y proponer cambios prácticos que finalmente ellos mis-mos ejecutarán. Los administradores que emprendan un PMC tienen que crear un climapropicio para que el personal contribuya con sus ideas, tome decisiones y no temarepresalias. Este ambiente da al personal la capacidad de tomar decisiones en su nively aumenta la satisfacción en el trabajo, lo cual a su vez, contribuye a incrementar lasatisfacción de los usuarios y la calidad de los servicios prestados.

OBTENGA Y USE LOS DATOS DEL PROCESO. Las decisiones en torno al mejora-miento de los procesos deben estar basadas en hechos. La mayor parte de los puestosde servicio de planificación familiar generan una gran cantidad de datos que puedenser analizados para sugerir soluciones a problemas detectados. En un PMC, los admi-nistradores deben utilizar estos datos para determinar la naturaleza y la dimensión delos problemas, así como para justificar cualquier decisión tomada para mejorar losprocesos.


284

Concientizar y Comprometer a la Dirección

Creación de un Grupo Asesor Interno del PMC

Importancia de la Fase de Preparación: Elementos Críticos del Proceso

Inicio de las Actividades de un PMC

Creación de Equipos de Mejoramiento Continuo

LA CAPACITACIÓN

La preparación para la iniciación de un Proceso de Mejoramiento Continuo de la Cali-dad implica crear en la conciencia de los ejecutivos que el PMC puede mejorar la admi-nistración de la organización y que se requiere de la formación de un grupo interno quese encargará de dirigir el proceso.

Concientizar y Comprometer a la Dirección:

Un ejecutivo en alto nivel debe ser el iniciador del esfuerzo de Mejoramiento Continuode la Calidad. Este ejecutivo debe conseguir la participación plena de los demás geren-tes, ayudándoles a entender los principios del Mejoramiento Continuo, los beneficiosque ha producido en otras organizaciones y los riesgos inherentes a la iniciación de unproceso de esa naturaleza. Para obtener material, puede recurrirse a las escuelas deadministración locales o a las universidades.

Los ejecutivos deben desarrollar una visión realista de lo que desearían que el PMCofreciera a su empresa y ser capaces de comunicar esta visión a los empleados entodos los niveles de organización. En esta fase de preparación, los ejecutivos puedenidentificar y adaptar materiales de capacitación que serían usados para dar a conocer yexplicar el proceso al personal.

Creación de un Grupo Asesor Interno del PMC:

En una organización grande el ejecutivo que coordinará la iniciación del proceso serámás efectivo si organiza a un grupo de gerentes para ese fin, el cual a menudo se deno-mina “Grupo de la Calidad” el cual estará encargado de dirigir el proceso. Este grupointerno deberá planear la puesta en marcha del PMC, iniciar el proceso y brindar apoyoa todos los niveles de la organización en el desarrollo del mismo. El grupo trazará lospasos para dar continuidad al proceso, desarrollará el material educativo, organizaráasistencia técnica a los equipos que consecuentemente se formarán para desarrollar elPMC. Si el PMC se inicia en pequeña escala, un solo ejecutivo responsable o un emplea-do designado para el efecto puede desarrollar la mayor parte de las funciones asigna-das.

Si usted está dirigiendo un PMC, descubrirá que aún creando un grupo interno para elPMC, usted será finalmente el único responsable del proceso. Su trabajo consistirá en

CÓMO PREPARAR LA IMPLEMENTACIÓNDE UN PMC


285

brindar apoyo total al proceso. Deberá asegurarse que su grupo asesor está capacitado yque las responsabilidades inherentes al Mejoramiento Continuo están incluidas en lasfunciones de los miembros del grupo. El grupo interno dará a otros grupos tanto duran-te su formación como durante el proceso de PMC, similar al que dicho grupo recibió ensus inicios.

INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

Hay algunos instrumentos y técnicas que pueden ser utilizadas en la iniciación deprocesos de Mejoramiento Continuo. Por favor consulte al anexo de Instrumentos

Gerenciales para el PMC para obtener más información sobre :

la utilización de una matriz para la selección de áreas de mejoramiento;

• diagramas de flujo;

• lluvia de ideas;

• diagramas de causa-efecto;

• análisis de flujo de clientes;

• hojas de registro;

• gráficas de barras e histogramas;

• análisis de “Pareto”;

• análisis de casos modelo (“benchmarking”)

IMPORTANCIA DE LA FASE DE PREPARACIÓN:

ELEMENTOS CRITICOS EL PROCESO

El proceso de Mejoramientos Continuo De La Calidad debe considerarse a largo plazo.

Los resultados de PMC son permanentes debido a que se institucionalizan.

Los sistemas básicos de apoyo del PMC incluyen el conocimiento de las necesidadestanto de los clientes internos como de los externos, la producción y análisis de infor-mación, y la medición de los resultados.

Los dirigentes del proceso son también responsables de la promoción del cambio, defacilitar el proceso y de ser participantes activos que guían con el ejemplo.

Las actividades del PMC son una inversión más que un gasto. Los resultados positivos alargo plazo van a compensar de sobra el esfuerzo.

El PMC no elimina necesariamente los problemas normales y los conflictos que siem-pre surgen.


286

El PMC brindan mejores instrumentos para identificar y resolver problemas. La utiliza-ción del PMC como habilidades de análisis intelectuales.

INICIO DE LAS ACTIVIDADES DE UN PMC

Para iniciar un PMC en su organización será necesario formar equipos de mejoramientocontinuo y capacitar a sus miembros en los métodos correspondientes.

CREACIÓN DE EQUIPOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO

Una vez que haya formado y capacitado a su grupo asesor interno, está usted listo pararealizar las funciones de apoyo para emprender el PMC. La primera tarea consiste encrear un equipo de mejoramiento continuo con miembros del personal que analizaránlos procesos y actividades administrativos, e identificarán áreas de oportunidad (demejorar). Los miembros del equipo de mejoramiento continuo son trabajadores de unmismo departamento de la organización. Otra posibilidad es que se cree un equipointerfuncional, integrado por miembros de varios departamentos, como enfermería, ser-vicios de laboratorio y administración. Los equipos interfuncionales tienen la ventaja depoder analizar procesos, sistemas y problemas desde diferentes perspectivas.

El equipo de mejoramiento continuo debe incluir a miembros de grupo asesor delPMC, al menos en un principio, para ayudar a guiar al proceso. Una vez que se hayacreado el equipo, los papeles y responsabilidades de cada uno de sus miembros debendefinirse. Debe haber por lo menos un líder o facilitador y un secretario. Si el equipo espequeño, el líder y el facilitador pueden ser la misma persona.

La composición del equipo de mejoramiento continuo puede cambiar una vez que susmiembros se hayan puesto de acuerdo en la primera área que será mejorada.

La incorporación de personas con experiencia en una área determinada puede fortale-cer la capacidad del equipo para abordar con eficacia el problema seleccionado. Porotra parte, aquellos miembros del equipo de mejoramiento continuo con pocas habili-dades en relación con el problema puede tener poca actividad hasta que el equipo hayacompletado su trabajo y decida trabajar en otra área de mejoramiento.

Los equipos de PMC pueden ser permanentes o formarse para un proyecto específicode mejoramiento de la calidad y una vez que la mejora se institucionaliza, pueden des-aparecer. Dependiendo de la situación, cualquiera de estos enfoques puede ser exitoso.

LA CAPACITACIÓN

Los miembros del equipo de PMC deben ser capacitados en las técnicas que utilizaránpara aplicar el PMC. Esta capacitación incluye temas como: trabajo en equipo, análisisde procesos, medición e interpretación de datos, solución de problemas y actividadesde revisión y control de calidad. El personal debe ser capacitado formalmente, a travésde seminarios, o informalmente, mediante grupos de lectura y discusión. Los materiales


287

de capacitación deben obtenerse o prepararse con anterioridad suficiente para que lacapacitación se inicie en cuanto se formen los equipos de mejoramiento continuo. Lacapacitación inmediata es la forma más efectiva de motivar al personal de los equiposde PMC, una vez que éstos se han constituido.


288

El mejoramiento continuo es un proceso cíclico. Implica la identificación de un área y ladelineación de la secuencia de actividades (el proceso) que subyace en el área del pro-blema, la selección de resultados deseados del proceso y de los requisitos para lograr-los, la selección de pasos específicos en el proceso de análisis, la obtención y análisis dedatos sobre el proceso, la ejecución de acciones correctivas y, finalmente, la revisión y elcontrol de los resultados de las acciones realizadas. Una vez que el ciclo se ha comple-tado, el equipo de mejoramiento continuo debe determinar si el problema ha sido re-suelto. Si el problema se resolvió, el ciclo de la mejora se inicia nuevamente identifican-do y enfocando una nueva área de mejora.

El grupo asesor interno apoya al equipo de PMC a implantar el ciclo de la mejora y debeser flexible en la aplicación de la metodología del mejoramiento continuo.

No hay una sola forma de realizar un PMC. El aporte de ideas individuales y de diferen-tes estilos de trabajo le enriquecerá y hará más factible el éxito del esfuerzo.

Paso 1

Identificar un área para mejorarse. Hay muchas áreas en los servicios de salud quepueden presentar oportunidades para mejorar, por ejemplo el manejo de los clientes ylos sistemas de administración. Las ideas para mejorar pueden provenir de una granvariedad de fuentes, tanto de dentro como de fuera de la organización. Para identificaráreas de oportunidad, se puede recurrir a diagnósticos organizacionales, entrevistas agrupos focales o individuos, buzones de sugerencias, a los supervisores o administrado-res, los mismos empleados y a las estadísticas de servicio. Si en un equipo se presentanmuchas ideas diferentes, los miembros querrán desarrollar criterios para ayudarles adecidir cuál área atenderá en primer lugar.

Paso 2

Definir un problema y delinear el proceso implicado : Una vez que ha sido selecciona-da un área de mejoramiento continuo debe definir un problema en esta área y delinearla secuencia de actividades (el proceso) que ocurren en dicha área. Este paso es el másimportante para llevarnos al éxito en un PMC.

Después que el equipo de mejoramiento continuo define el problema, sus miembrosdeben describir el proceso completo (la secuencia de actividades) relacionado con elproblema. La elaboración de un diagrama de flujo ayuda a identificar las actividades deun proceso rutinario. El equipo necesitará definir el inicio y el fin del proceso y hacer eldiagrama de las actividades que lo componen. Esto permite al equipo profundizar en ladefinición y análisis de cada proceso.

Paso 3

Establecer los resultados deseados del proceso y los requisitos para lograrlos. El equi-po debe establecer los resultados separados del proceso completo, así como los resul-

PUESTA EN MARCHA DEL CICLO DELMEJORAMIENTO CONTINUO


289

tados esperados de cada paso del proceso. Estos resultados esperados se utilizan paradefinir estándares que deben ser obtenidos consistentemente.

Ya que se determinaron los resultados esperados, el equipo identifica las condiciones orequisitos indispensables para lograr cada paso del proceso. Los requisitos general-mente se relacionan con los recursos (humanos, financieros y materiales).

Los resultados esperados y los requisitos para lograrlos se escriben en un lado del pasocorrespondiente en un diagrama de flujo debe circularse entre todo el personal y debehacerse constante referencia a él, de tal forma que se sepa en lo que el equipo demejoramiento continuo está trabajando y puedan aportársele ideas.

Paso 4

Seleccionar pasos específicos del proceso para analizarlos, y listar los factores queimpiden el logro de los resultados esperados para cada paso. El equipo necesitaráidentificar los pasos específicos del proceso en que consideren que no se están logran-do los resultados esperados. El concentrarse en estos pasos ayudará al equipo atenderlos principales factores que están invirtiendo (causas del problema) para que se produz-ca un proceso eficaz o ineficiente.

Hay varias técnicas que pueden ayudar al equipo a identificar las causas posibles deésta falla del proceso y que incluyen: la revisión del diagrama del proceso, examen delos factores que influyen en el problema y realizar una sección de lluvia de ideas en lacual el equipo pueda discutir sobre todas las posibles razones por las cuales no seobtuvieron los resultados esperados.

El equipo debe considerarse y listar todos los posibles factores de tal forma que esténseguros que no han pasado por alto alguna de las causas más importantes del proble-ma, pero menos obvias. El equipo puede elaborar una lista de posibles causas y hacerun diagrama que organice y agrupe las causas del problema de manera que le ayude aidentificar las causas principales y secundarias del problema, que se esté atendiendo.

Paso 5

Obtener y analizar datos. El equipo de mejoramiento continuo necesita obtener datoscon objeto de confirmar sus impresiones sobre el problema específico que está estu-diándose y las causas potenciales del mismo, como los que se muestran en el pasoanterior. Posteriormente el equipo obtendrá y analizará los datos para asegurarse quelos requisitos se cumplen y que en efecto conducen a los resultados deseados.

Debido a que la obtención de datos es costosa y toma tiempo, el mejoramiento conti-nuo debe establecer límites sobre la cantidad de datos que deben obtenerse. Al lograréstos, el equipo debe analizarlos regularmente, para elaborar las acciones correctivasque deberán emprenderse. Una vez que se han obtenido resultados especiales en formaregular. Si no se obtiene resultados útiles, se tendrá que reevaluar esta actividad y con-siderarse la obtención de otros datos.


290

UTILIZACIÓN DE LOS DATOS EN EL PMC

El equipo de PMC puede utilizar datos de estadísticas y de expedientes médicos paracorroborar la existencia de problemas e identificar sus causas. Alternativamente, tendráque obtener datos no rutinarios mediante distintos tipos de encuestas o discusionesespeciales de grupos. El equipo de PMC deberá iniciar el trabajo con el estudio de datosde fuentes no convencionales para profundizar en su análisis.

Las estadísticas de servicio sobre usuarios nuevos, abandono o la mezcla de métodos amenudo proporcionan un primer indicio que existe un problema y regularmente orien-tan hacia qué proceso puede obstaculizar el que se presten servicios de alta calidad.

La información selectiva de los expedientes médicos pueden ayudar a precisar la natu-raleza y la dimensión del problema que pudiera estar afectando la salud y el bienestarde los clientes. Por ejemplo, el calculo del porcentaje de mujeres que tienen infeccionespélvicas y a las cuales se les colocó un DIU, o el porcentaje de usuarias que tienenhipertensión y que está recibiendo pastillas, mostrará en qué medida están siendo apli-cadas las normas.

Investigaciones especiales pueden aclarar la raíz de un problema. Por ejemplo, el usode un registro para determinar el porcentaje de médicos que siguen todos los pasos deuna norma de atención puede ayudar a conocer la naturaleza y dimensiones de unproblema así como su origen.

Las entrevistas con clientes, ya sea en grupos (grupos focales) o individualmente al salirdel establecimiento (entrevistas de salida) , pueden identificar los aspectos del sistemade presentación de servicios que pudieran estar causando satisfacción en los clientes.

El análisis de los datos en el PMC puede ayudar a un equipo de mejoramiento continuoen los siguientes aspectos:

• A cuantificar la diferencia entre los resultados obtenidos anualmente y los desea-dos. Estos resultados mostrarán qué tan serio es el problema y si se está afectan-do otros aspectos del servicio.

• A determinar si el problema se limita a un paso específico de un proceso o si seextiende a varios pasos.

• A determinar si a los clientes les preocupa el problema.

• A determinar por cuánto tiempo ha existido el problema y a saber si el problemaha empeorado o no.

• A mostrar si ha habido mejoría en el proceso.

Conforme el equipo vaya analizando los datos, será capaz de identificar con gran exac-titud los principales factores que están provocando que no se obtengan los resultadosdeseados. El análisis de los datos también permitirá al equipo definir qué tipo de accio-nes pueden emprenderse para corregir el problema.

El equipo de mejoramiento continuo puede utilizar técnicas sencillas de graficaciónpara ilustrar los datos y la magnitud del problema que está analizándose. Es importante


291

mostrar los datos de tal forma que permitirán al grupo reconocer tendencias para quepuedan descubrirse las causas básicas del problema. La utilización de gráficas de pas-tel, barras y los datos pueden facilitar sus análisis y permiten también observar clara-mente las causas de fondo del problema.

Paso 6

Aplicación de acciones correctivas. Como siguiente paso, el equipo de mejoramientocontinuo decidirá qué acción correctiva deberá llevarse a cabo. En el análisis de losdatos por sí solo no define las acciones específicas que serán tomadas, pero sugeriráalgunas alternativas que puedan ensayarse. El equipo de mejoramiento continuo puedeutilizar una técnica llamada “análisis de casos de modelo” para comparar que se desa-rrolla en la organización con el de otra de reconocido prestigio en el mismo campo. Elanálisis de casos de modelo es especialmente útil cuando los administradores quierenrediseñar un proceso. Puesto que el personal a menudo se aferra a los procedimientosque se ha seguido siempre, este tipo de comparación generalmente aporta ideas valio-sas para mejorar el desempeño, no imaginadas por el personal.

El equipo debe elaborar un plan que especifique las acciones que deberán efectuarse,los resultados esperados con estas acciones, la persona que será responsable de lapuesta en marcha de cada acción y un cronograma de actividades que incluya los mo-mentos en que se deberá obtener nuevos datos y aquellos en los cuales se revisará ycontrolará la acción correctiva. El plan de acción debe integrarse con otros obligacio-nes del personal, para asegurarse que sea realista.

Es razonable esperar que el plan de acción se modifique durante la aplicación del PMC:es probable que las fechas cambien, otros empleados pueden participar u otras activi-dades agregarse o suprimirse por circunstancias imprevistas. Estos cambios deben co-municarse al personal, ser objeto de acuerdos y tendrán que ser incorporados al plan deacción , de tal forma que el documento escrito siempre refleje la realidad y sea siempreun registro preciso del proceso de aplicación de la acción correctiva.

Paso 7

Control de los resultados. Utilizando las mismas técnicas que se usaron para la obten-ción de datos, un equipo de mejoramiento continuo puede determinar si la acción queemprendió realmente corrigió el problema que pretendía solucionar. Hay tres posibili-dades:

Se obtuvieron los resultados esperados tanto para el paso específico en que se identifi-có el problema como el proceso implicado en su conjunto.

Los resultados esperados no se obtuvieron, ni para el paso específico en que se identi-ficó el problema ni para el proceso en su conjunto.

Se obtuvieron los resultados esperados para los pasos específicos, pero no para elresultado esperado del proceso en su conjunto.

Cada posibilidad requiere de una respuesta diferente. El objetivo final del PMC esdesarrollar un proceso que mejore continuamente los servicios que brinda su organiza-ción .


292

Una vez que se ha adoptado el nuevo proceso, debe designarse un miembro del equipopara revisar periódicamente el proceso. El debe estar atento a cambios que pudieranaparecer en los datos y que se muestren un regreso a la situación que causó el proble-ma la primera vez.


293

FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD III

EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEALDE LA ATENCIÓN




Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................


1. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos trata-dos en la Unidad II.

2. Identificar los conceptos básicos del proceso de mejoramiento continuo de lacalidad (PMC)

3. Identificar las diferentes herramientas para el análisis de datos utilizadas en elproceso de mejoramiento continuo de la calidad.


Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el ManualAutoformativo.

1. Indique los conceptos básicos en la relación trabajo-trabajador (kaisen) en elPMC.


294

2. Haga un mapa conceptual del PMC y relaciónelo con las actividades cotidianasde su establecimiento.

3. Distinga las dimensiones componentes de la calidad, y establezca una relacióncon el trabajo de su establecimiento.


295

4. Identifique las etapas de implementación de un PMC.

5. Identifique las herramientas de análisis que son aplicables a un PMC de su esta-blecimiento.

6. En una situación en la cual Ud. cuente con información óptima ¿qué forma deanálisis emplearía Ud. para medir la satisfacción de los usuarios?


296

7. ¿Qué tipo de información requiere Ud. para construir un Gráfico de Pareto?

8. Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundidad.

Firma……………………………


297

Lectura Nº 2

MANUAL DE HERRAMIENTAS BÁSICAS PARAEL ANÁLISIS DE DATOS

Guía de Bolsillo con las Herramientas para el Mejoramiento Continuo

Este Manual está diseñado para ayudar a Ud. y a cada una de las personas en suCompañía a MEJORAR DIARIAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS, LOS SISTEMAS DECALIDAD, EL COSTO Y LA EFICIENCIA RELACIONADOS CON SU TRABAJO.

Este proceso de mejoramiento continuo es el enfoque de la llamada hoy en día REVO-LUCIÓN DE LA CALIDAD.

En las compañías que están involucradas en esta revolución; el proceso de mejoramien-to continuo tiene dos componentes:

1) Filosofía

2) Técnicas Gráficas para la Solución de Problemas

1. FILOSOFÍA

Hay puntos comunes en las filosofías operativas en estas compañías los cuales son lossiguientes:

• El mejoramiento de la calidad logrado mediante la eliminación de las causas delos problemas en el sistema inevitablemente conduce a mejorar la productividad.

• La persona encargada de un trabajo es quien tiene mayor conocimiento acercade él.

• Toda persona desea sentirse como un contribuyente importante.

• Para mejorar un sistema, es mejor trabajar en equipo que trabajar individualmen-te.

• Un proceso estructurado para la solución de problemas con la ayuda de técnicasgráficas conduce a mejores soluciones que uno no estructurado.

• Las técnicas gráficas para la solución de problemas le permiten a uno ubicarse,saber dónde hay variaciones, la importancia de los problemas a ser resueltos y silos cambios hechos han tenido el impacto deseado.

• Toda organización tiene “tesoros humanos”, escondidos esperando ser desarro-llados.


298

2. TÉCNICAS GRÁFICAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El resto de este manual consiste en descripciones prácticas, instrucciones y ejemplosde las siguientes técnicas gráficas:

Nótese que los gráficos pueden ser usados para diferentes propósitos en varias etapasdel problema.

Por ejemplo, las herramientas incluidas en la intersección de este DIAGRAMA DEVENN pueden ser usadas tanto en la fase de identificación como del Análisis de Pro-blemas en la solución de problemas.

GUÍA PARA LA SELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS GRÁFICAS

OBJETIVO

1. Decidir que problema será tratado primero.

2. Llegar a un punto que describa el problema en términos de qué es específicamente,dónde ocurre y su alcance.

3. Elaborar un cuadro completo con todas las posibles causas del problema.

4. Llegar a un acuerdo sobre la(s) causa(s) básica(s) del problema.

5. Desarrollar una solución efectiva que se pueda implementar así como un plan deacción.

6. Implementar la solución y establecer los gráficos y procedimientos necesarios demonitoreo.

Hoja deInspección

(P5)

Diagramade Flujo

(P3)

Gráfico deDesarrollo

(P11)

Diagrama deCausa y Efecto

(P9)

Gráfico deParalelo

(P6)

Histograma(P12)

Diagrama deDispersión

(P14)

Gráfico deControl(P16)

Identificación deProblema

Análisis delProblema


299

TÉCNICAS

Hoja de Inspección (P 5)Gráfico de Pareto (P 6)Lluvia de Ideas (P 2)Diagrama de Flujo (P 3)

Hoja de Inspección (P 5)Gráfico de Pareto (P 6)Gráfico Circular (P 2)Gráfico de Desarrollo (P 11)Histograma (P 12)

Lluvia de Ideas (P 2)Diagrama de Causa y Efecto (P 5)Hoja de Inspección (P 5)

Hoja de Inspección (P 5)Gráfico de Pareto (P 5)Diagrama de Dispersión (P 14)

Lluvia de Ideas (P 2)Gráficos apropiados para (P 2)fines de presentación(ver sección de “OtrasHerramientas Útiles”)

Gráfico de Pareto (P 6)Histograma (P 2)Gráfico de Control (P 16)


300

Inicio

En Marcha

Final

Precaución

CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL

Este Manual ha sido diseñado para ser usado como una guía conveniente y rápida dereferencia en el trabajo. El mismo está organizado en base a símbolos y colores llama-tivos fáciles de ver y recordar. Cada símbolo será utilizado de la siguiente manera :

El paso más importante para solucionar un problema es se-leccionar la herramienta apropiada para la situación. Cada sec-ción empezará con un cuadro descriptivo de cuando debe serusada dicha herramienta. Asegúrese de revisar el contenidode este cuadro para garantizar que la herramienta selecciona-da satisface sus necesidades.

Diríjase a esta parte de cada sección para encontrar guías cons-tructivas. Esta fase activa que nos provee paso a paso de útilesfórmulas e instrucciones. Vaya a esta parte cuando tenga queresponder a los “¿cómo?” que se autoformule.

En esta parte de cada sección muestra cada herramienta en suforma final y contiene ejemplos de Manufactura, Administra-ción /Servicios de la Vida Diaria, mostrando así las múltiplesaplicaciones de estas herramientas. Refiérase a esta porcióncada vez que necesite ver la forma adecuada de una técnica degraficado.

Al final de cada sección encontrará un cuadro con sugerenciaspara la construcción e interpretación de la técnica de graficado.Asegúrese de utilizar esta sección para evitar los errores máscomunes al construir y analizar estas herramientas.

DIAGRAMA DE FLUJO

El diagrama de flujo es una representación gráfica que muestra todos los pasos de unproceso. Este diagrama provee una excelente documentación de un programa y puedeser una herramienta útil para examinar como se relacionan unos con otros los pasos deun proceso. El Diagrama de Flujo utiliza símbolos fáciles de reconocer para representarel tipo de operación realizada.

Diagrama de Flujo: Utilícelo cuando necesite identificar la trayectoria actual eideal que sigue a un producto o servicio con el fin de identificar desviaciones.


301

Estudiando estos diagramas por lo general se descubren vacíos que son fuentes poten-ciales de los problemas. Estos Diagramas de Flujo pueden ser aplicados en cualquierárea, por ejemplo en la elaboración de una factura, el flujo de materiales o los materia-les pasos necesarios para hacer una venta, así como en la utilización de un producto.

Estos diagramas son mayormente utilizados para identificar problemas de un procesollamado INGENIERIMAGINACIÓN (Imaginación Constructiva). Las personas con elmayor conocimiento de un proceso deberán de:

1. Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que este sigueactualmente.

2. Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que el mismodebiera seguir si todo trabajara correctamente.

3. Comparar los diagramas para encontrar las diferencias, ya que ahí es donde radi-ca, el problema.

Final

Decisión

Inicio

Paso del proceso


302

DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE MANUFACTURA FLUJODE TABLILLA IMPRESA.


303

DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOSALIMENTACIÓN EN UN HOSPITAL


304

DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE VIDA DIARIA ENCENDIDODE UN TELEVISOR


305

HOJA DE INSPECCIÓN

Las Hojas de Inspección son formas fáciles de comprender para contestar a la pregunta“¿Qué tan frecuentemente ocurren ciertos eventos?”. Empieza el proceso de convertir“opiniones” en “hechos”.

Para la elaboración de una hoja de Inspección se requiere lo siguiente:

1. Estar de acuerdo sobre que evento está exactamente siendo observado. Todosdeben enfocar lo mismo.

2. Decidir el período de tiempo durante el cual serán recolectados los datos. Estopuede variar horas a semanas.

3. Diseñar una forma que sea clara y fácil de usar: asegúrese de que todas las co-lumnas estén claramente descritas y de que haya suficiente espacio para registrarlos datos.

4. Obtener los datos de una manera consistente y honesta. Asegúrese de que se hadedicado el tiempo necesario para esta labor.

Consejos para la elaboración e interpretación dediagramas de flujos

• Definir claramente los límites del proceso.

• Utilizar los símbolos más sencillos posibles.

• Asegurarse de que cada paso tenga una salida.

• Por lo general solamente sale una flecha de los bloques deproceso; de no ser así, podría requerirse el uso de un bloquede decisión.

Hoja de Inspección: Utilícela cuando necesite reunir datos basados en la obser-vación de las muestras con el fin de empezar a detectar tendencias. Este es elpunto lógico de inicio en la mayoría de los ciclos de solución de problemas.


306

HOJA DE INSPECCIÓN - EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOSERRORES MECANOGRÁFICOS EN EL DEPARTAMENTO A

Problema Mes

A

B

C

Total

1II

I

IIII

8

2II

I

II

5

3I

I

IIII

7

Total5

3

12

20

Defecto

Tamaño Erróneo

Forma Errónea

Dpto. Erróneo

Peso Erróneo

Mala Uniformidad

IIII I

I

IIII

IIII IIII IIII

II

29

IIII

III

I

IIII IIII

III

22

IIII III

III

I

IIII IIII IIII

I

25

IIII II

II

I

IIII IIII IIII

I

26

24

3

12

52

7

102

6 7 8 9 Total

Mes

Error Marzo

Centrado

Deletreo

Puntuación

Párrafo Omitido

N° equivocados

N° equivocados en pags.

Indice

Total

Total

8

23

40

4

10

4

13

102

1

II

IIII II

IIII IIII IIII

II

III

I

IIII

34

2

III

IIII IIII I

IIII IIII

I

IIII

I

IIII

35

3

III

IIII

IIII IIII IIII

I

III

II

IIII

33

HOJA DE INSPECCIÓN - EJEMPLO DE MANUFACTURA TIPO DE DEFECTO


307

HOJA DE INSPECCIÓN – EJEMPLO DE LA VIDA DIARIARAZONES DE DESACUERDO

DIAGRAMA DE PARETO

El Diagrama de Pareto es una forma especial de gráfico de barras verticales el cualayuda a determinar que problemas resolver y en que orden. El hecho de hacer unDiagrama de Pareto basado en Hojas de Inspección o en otras formas de recolección dedatos nos ayuda a dirigir nuestra atención y esfuerzos a los problemas realmente impor-tantes. Obtendremos mejores resultados al analizar los problemas en orden de impor-tancia.

Diagrama de Pareto: Utilícelo cuando necesite mostrar la importancia relativade todos los problemas o condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio parala solución de problemas o para la identificación de la causa fundamental de unproblema.

Consejos para la elaboración e Interpretación de lasHojas de Inspección

• Asegúrese de que las muestras/observaciones sean tomadas alazar.

• Asegúrese de que el proceso de muestreo es eficiente de ma-nera que las personas tengan tiempo de hacerlo.

• La población (universo) a ser muestreadas debe ser homogé-neas, si no lo es, el primer paso debe ser la estratificación (agru-pación) para el análisis de las muestras el cual debe ser hechoindividualmente.

Razón

Marzo

Dinero

Sexo

Niños

Total

L

IIII

II

IIII

12

M

II

II

II

6

M

I

II

IIII II

10

J

IIII

II

I

8

V

IIII I

II

IIII

13

Total

20

10

19

49


308

PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE UN GRÁFICO DE PARETO

1) Seleccione los problemas a ser comparados y ordénelos por categorías de acuer-do a lo siguiente:

a) Lluvia de ideas, por ejemplo: ¿”Cuáles son los principales problemas en el Depar-tamento A?

b) Utilizando los Datos Existentes, por ejemplo: “Para establecer las áreas problemá-ticas más importantes veamos los reportes de calidad generados durante el mespasado por el Departamento A”

2) Seleccione la unidad de medición del patrón de comparación, por ejemplo, elcosto anual, la frecuencia, etc.

3) Seleccione el periodo de tiempo a ser estudiado, por ejemplo: 8 horas, 8 días, 8semanas, etc.

4) Reúna los datos necesarios de cada categoría, por ejemplo: 8 horas, 8 días, 8semanas, etc.

5) Compare la frecuencia o costo de cada categoría respecto a las demás, por ejem-plo: “El defecto A ocurrió 75 veces; el defecto B ocurrió 107 veces, el defecto Cocurrió 35 veces”, o bien “El costo anual del defecto A es de $750,000 dólares yel del defecto B es de $535,000”.

6) Enumere en orden decreciente de frecuencia o costo y de izquierda a derechasobre el eje horizontal las diferentes categorías; las categorías que contenganmenos artículos pueden ser combinadas en la categoría denominada “otros” lacual es colocada al extremo derecho de la clasificación.*

GRÁFICO DE PARETO - DEFECTOS ENCONTRADOS EN UNAINSPECCIÓN EN PROCESO

Tipos de Defectos

Núm

ero

de d

efec

tos

ante

s de

l ret

raba

jo

Ais

lam

ient

o

Perf

il

Con

torn

o

Aca

bado

Rad

io

Diá

met

ro I

Diá

met

ro II

Diá

met

ro II

I

Otr

os

170160150140130120110100

9080706050403020100


309

13% de CostoTotal

* Observaciones adicionales

* Frecuentemente los datos representativos a las frecuencias o a los costosde la categorías son representados en el eje vertical izquierdo y su respecti-vo porcentaje en el eje vertical derecho. Asegúrese de que los dos ejes esténa escala, por ejemplo: 3l 100% de la escala del eje vertical derecho es equi-valente al costo o a la frecuencia total representada en el eje vertical iz-quierdo; el 50% equivale a la mitad del valor total representado.

* Desde la esquina superior derecha de la barra más alta y moviéndose deizquierda a derecha a través de las categorías se puede trazar una línea quenos muestre la frecuencia acumulada de las categorías. Haciendo esto po-dríamos contestar preguntas tales como “¿Cuánto del total es representadopor las tres primeras categorías?.

USOS DIVERSOS DE UN GRÁFICO DE PARETO

1. Identifica los problemas más importantes a través del uso de diferentes escalas demedición, por ejemplo, costo, frecuencia, etc.

Nota: Los problemas más frecuentes no son siempre los más costosos.

QUEJAS DE LOS CLIENTES EN EL CAMPO

20000

15000

10000

5000

0

Var

ios

Inst

alac

ión

Doc

umen

taci

ón

Emba

rque

Entre

ga

25

20

15

10

5

0

Var

ios

Em

barq

ue

Inst

alac

ión

Ent

rega

Doc

umen

taci

ón

42% de TodasQuejas


310

2. Analiza los diferentes grupos de datos, por ejemplo, por producto, por máquina,por turno, etc.

Nota: Si no surgen diferencias claras, reagrupe los datos. Use su imaginación.

ANÁLISIS DE PARETO DEL NÚMERO DE DEFECTOS

3. Mide el impacto de los cambios hechos en un proceso, por ejemplo, antes ydespués de las comparaciones.

Nota: Usted no sabe que tan mejor está actualmente si no sabía donde estabaantes del cambio.

DEFECTOS EN COMPONENTES (ESTACIÓN N° 2)

2 3 1 4

Máquina

$

A B C

$

Tipo de Defecto Turno

3 2 1

$

100

50

0

A. Capacitaciones

B. Soldadura

C. Terminales Doblados

D. Cortos

E. Otros

Antes 65%

A B C D E

100

50

0

A. Capacitaciones

B. Soldadura

C. Terminales Doblados

D. Cortos

E. Otros

Después 14%

A B C D E


311

N°

de A

ccid

ente

s

25

20

15

10

5

0

Ojo

s

Man

os

Esp

alda

4. Desglosa ampliamente las causas en más y más partes específicas.

Nota: Elimine la causa, no el síntoma

CAUSAS DE HERIDAS EN LOS OJOS

N°

de A

ccid

ente

s

25

20

15

10

5

0

Polv

o

Salp

icad

ura

deso

ldad

ura


312

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

El Diagrama de Causa fue desarrollado para representar la relación entre algún efecto ytodas las posibles causas que lo influyen. El efecto o problema es colocado en el ladoderecho del Diagrama y las influencias o causas principales son listadas a su izquierda.Empiece tratando de seleccionar un problema que sea controlable dentro de su de-partamento o área de trabajo.

Diagrama de Causa Efecto: Utilícelo cuando necesite explorar y mostrar todaslas causas posibles de un problema o una condición específica

Consejos para la elaboración e Interpretación de lasHojas de Inspección

• Utilice el sentido común – los eventos más frecuentes o máscostos no son siempre los más importantes, por ejemplo, dosaccidentes fatales requieren más atención que 100 cortadurasen los dedos.

• Marque el Diagrama claramente para mostrar el patrón de me-dición ($s, ó #)

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA)

Métodos Mano de Obra

MaquinariasMateriales

Calidad


313

Los Diagramas de Causa y Efecto son trazados para ilustrar claramente las diferentescausas que afectan un proceso, identificándolas y relacionándolas unas con otras. Paracada efecto generalmente surgirán varias categorías de causas principales que puedenser resumidas en las llamadas 4 M’s: Mano de Obra, Maquinaria, Métodos y Materiales;en el área administrativa es más recomendable usar las 4P’s: Pólizas, Procedimientos,Personal y Planta. Recuerde que estas categorías son solo sugerencias. Usted puedeusar cualquier categoría principal que surja para ayudar al grupo a pensar creativamente.

Un Diagrama de Causa y Efecto bien detallado tomará la forma del esqueleto de unpescado, por lo que también recibe el nombre de Diagrama de Espinas de Pescado. Deesta bien definida lista de posibles causas, las más comunes son identificadas y selec-cionadas para un análisis mayor; a medida que se examine cada causa, trate de ubicartodo lo que ha cambiado así como las desviaciones de las normas o patrones. Recuer-de, trate de curar las causas, no los síntomas del problema. Elimine las causas tantocomo le sea posible.

PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN DIAGRAMADE CAUSA Y EFECTO

A) Empiece el proceso creando una frase que describa el problema seleccionado entérminos de lo que es específicamente, donde y cuándo ocurre, y su alcance.

B) Genera las causas necesarias para construir un Diagrama de Causa y Efecto dealguna de las siguientes maneras:

1) Lluvia de Ideas estructurada acerca de las posibles causas (sin preparaciónprevia).

2) Pídale a los miembros del equipo que utilicen Hojas de Inspección simplespara ubicar las posibles causas y examinar cuidadosamente los pasos delproceso de producción.

C) Elabore el Diagrama de Causa y Efecto actual de la siguiente forma:

1) Coloque la frase descriptiva que identifica el problema en el cuadro de laderecha.

2) Por pasos, de acuerdo al proceso de producción, anote por categoría lastradicionales causas principales o bien cualquier causa que sea útil paraorganizar los factores más importantes.

3) Coloque en forma apropiada en categorías principales las ideas generadasen la Lluvia de Ideas.

4) Para cada causa pregúntese “¿Por qué sucede?” y listo las respuestas comoramificaciones de las principales causas.

D) Interpretación

Con el fin de encontrar las causas más elementales del problema, haga lo siguiente:

1) Observe las causas que aparecen repetidamente.


314

2) Llegue al consenso del grupo.

3) Reúna información para determinar las frecuencias relativas de las diferen-tes causas.

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA)

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS)

MAQUINARIAS

METODOSMETODOS

MATERIALES

GRUPOS DEENSAMBLAJE

AUTOMÁTICO MANUAL

OPERADOR DEMAQ. SOLD.

OPERADORPRUEBAAUTOMATICA

SOLDADURA

MANUAL

AUTOMÁTICA

AUTOMÁTICA

INSERCIÓN

PROCEDIMIENTOPRUEBA

RETRABAJO

TABLILLAS

COMPONENTES

FALTANTES

PRUEBAAUT. N* 1

DISPOSITIVOS

INSERCIÓNAUTOMATICA

MAQ. DESOLDADURA

PRUEBA Nº 2

DISPOSITIVOS

MANUAL

DONADOS

PROGRAMAS

PROGRAMAS

BAJAEFICIENCIA

DE TABLILLAIMPRESA

EQUIVOCADOS

ACEITEEQUIVOCADO

GRUPOS DEENSAMBLE

AUTOMÁTICO

MANUAL

CAMBIO DEVELOCIDAD

MALA AUDICIÓN

VOLUMEN ALTODEL RADIO

NO SE ESCUCHA EL MOTOR

COMBUSTIBLE

MECÁNICO SINESPECIFICACIÓN

PRUEBARETRABAJO

MALOSHÁBITOSDE MANEJO

AUTOMATICAMANUAL

INSERCIÓN

PROCEDIMIENTO

MÉTODOS MOTOR

BAJOKILOMETRAJE

MANTENIMIENTO DEFICIENTE

FALTA DE ATENCIÓN

ENTRENAMIENTODEFICIENTE

DISTRACCIÓN

S

COMBUSTIBLEEQUIVOCADO

NO SABECUAL DEBE

SER

NO TIENEMANUAL DE

PROPIETARIO

NO CAMBIOACEITE

MALA UBICACIÓN

NO HAY MANUAL

NO SABE CUAL DEBE SER

MATERIALMANO DEOBRA


315

Consejos para la elaboración e Interpretación del DiagramaCausa y Efecto

• Procure no ir más allá del área de control del grupo a fin deminimizar posibles frustaciones.

• Si las ideas tardan en llegar, utilice las principales categorías decausas como catalizadores, por ejemplo “¿Qué estará causandoen los materiales...?

• Sea conciso, use pocas palabras

• Asegúrese de que todos estén de acuerdo con la fase descripti-va del problema.

• El tipo de Diagrama Causa y Efecto más utilizado es el análisisde Dispersión en el cual es mostrado en este Manual. Se cons-truye colocando las causas individuales dentro de cada catego-ría principal y formulándose la siguiente pregunta “¿Por qué su-cede esta causa (dispersión)?. Otros tipos comunes de DiagramaCausa y Efecto son los siguientes:

a) Clasificación según el Proceso.- Lista secuencialmente to-dos los pasos en un proceso como en tipo de Análisis deDispersión, la misma categoría de causa es señalada poruna flecha en cada paso del proceso. Las mismas pregun-tas son aplicadas a cada categoría de causas como en eltipo de Diagrama de Análisis de dispersión.

b) Enumeración de Causas.- Es casi idéntico al análisis deDispersión, la única real diferencia radica en el hecho deque esto permite enumerar todas las causas principales

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS)

FALTA DEFONDOS

ANTICUADO

SISTEMAOBSOLETO

TEMOR ACOMPUTADORAS

MENUCONFUSO

MALAPREPARACIÓN

FALTA DE ENFASISPOLITICAS SEGUIDASEN DIETAS

FALTA DE FONDOS

POLITICAS DEDISCIPLINA

FALTA DECONOCIMIENTO

INSTRUCCIONESDIFERENTES

ENFERMEDAD DEMEDICO

NO HAYSISTEMA

FALTA DE RETRO-ALIMENTACIÓN

FALTA DEMOTIVACIÓN

FALTA DEATENCIÓNA DIETAS

EXCESO DETRABAJO

FALTA DEPERSONAL

FALTA DETIEMPO

EQUIPOS POLITICAS

COMIDASEQUIVOCADAS

SERVIDAS A LOSPACIENTES EN

AMBOS TURNOS

PROCEDIMIENTOS PERSONAL


316

HISTOGRAMA

Tal como ya lo hemos visto con el Gráfico de Pareto, es muy útil mostrar en forma degráficos de barras la frecuencia con que ciertos eventos ocurren (distribución de fre-cuencias). Sin embargo, el Gráfico de Pareto, solamente trabaja con las característicasde un producto o servicio, por ejemplo, tipo de defecto, problema, riesgos de seguridad,etc. (datos por atributos). Un Histograma toma datos de mediciones por, ejemplo, tem-peratura, dimensiones, etc., y muestra a su vez su distribución. Esto es crítico puestoque sabemos que todos los eventos repetidos producirán resultados que varíen con eltiempo. Un Histograma revela la cantidad de variación propia de un proceso. UnHistograma típico se asemejaría a lo siguiente:

Histograma: Utilícelo cuando necesite descubrir y mostrar la distribución dedatos graficando con barras el número de unidades en cada categoría.

Nótese la curva sobrepuesta sobre el tradicional gráfico de barras. Esta curva mostradaes del tipo llamado “normal” debido a que la mayor parte de las observaciones caen enel centro de la distribución y el resto se distribuye a ambos lados del promedio.


317

Muchos datos de muestras tomadas aleatoriamente de procesos bajo control estadísti-co siguen cada distribución conocida como “curva de distribución normal”. Otros datosmuestran distribuciones con todos los datos “apilados” en puntos lejos del centro; estetipo de distribución es conocida como “sesgada”. Es importante recordar que encontra-remos distribuciones que debieran ser normales y no lo son; lo mismo puede sucederen distribuciones que se sabe de antemano que son sesgadas. Además de conocer laforma de distribución, se puede saber lo siguiente:

a) Si la “dispersión” de la curva cae dentro de las especificaciones. Si no es así, quecantidad cae fuera de las mismas (Variabilidad).

b) Si la curva está centrada en el lugar debido. Podemos saber si la mayoría de losdatos caen en el lado alto o en el lado bajo (SESGO)

INICIE CON UNA SERIE DESORGANIZADA DE NÚMEROSTAL COMO LA SIGUIENTE:

9.9 9.3 10.2 9.4 10.1 9.6 9.9 10.1 9.89.8 9.8 10.1 9. 9 9.7 9.8 9.9 10.0 9.69.7 9.4 9.6 10.0 9.8 9.9 10.1 10.4 10.0

10.2 10.1 9.8 10.1 10.3 10.0 10.2 9.8 10.79.9 10.7 9.3 10.3 9.9 9.8 10.3 9.5 9.99.3 10.2 9.2 9.9 9.7 9.9 9.8 9.5 9.49.0 9.5 9.7 9.7 9.8 9.8 9.3 9.6 9.7

10.0 9.7 9.4 9.8 9.4 9.6 10.0 10.3 9.89.5 9.7 10.6 9.5 10.1 10.0 9.8 10.1 9.69.6 9.4 10.1 9.5 10.1 10.2 9.8 9.5 9.3

10.3 9.6 9.7 9.7 10.1 9.8 9.7 10.0 10.09.5 9.5 9.8 9.9 9.2 10.0 10.0 9.7 9.79.9 10.4 9.3 9.6 10.2 9.7 9.7 9.7 10.79.9 10.2 9.8 9.3 9.6 9.5 9.6 10.7


318

ILUSTRACIONES DE VARIABILIDAD

PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE UN HISTOGRAMA

Para la elaboración de un Histograma; ahondaremos un poco más en las instruccionesque en las otras herramientas vistas; esto se debe a la confusión que parece ser creadaal momento de decidir sobre el número de clases (barras) necesarias o bien de lospropios límites de clase, etc.

Variabilidad Pequeña

Variabilidad Grande

Sesgo Positivo

Sesgo Negativo


319

Estos números se refieren al espesor de ciertos materiales claves en el proceso.

PASO 1: Cuente el número de datos en la serie. Para el ejemplo mostrado arriba es de125 datos (n=125)

PASO 2: Determine el rango, r de los datos. El rango es la diferencia entre el valor másgrande y el más pequeño del conjunto de datos. En nuestro caso, el rango esigual a 10.7 menos 9. 0 así que R=1.7.

PASO 3: Divida el valor del rango entre un cierto número de clases referidas como K.La tabla de abajo es una guía que nos muestra para diferentes cantidades dedatos el número recomendado de clases a utilizar. Para nuestro ejemplo, serecomienda usar entre 7 y 12 clases. Tomaremos K=10

PASO 4: Determine el intervalo H. de la clase. Una fórmula adecuada para hacer esto esla siguiente:

H = R = 1.7 = .17 K 10

En este caso, como en la mayoría, es conveniente redondear H a un número adecuadopara nuestro propósito; 0.20 parece serlo; no olvide que este intervalo debe ser constan-te a través de toda la distribución de frecuencias.

PASO 5: Determine los límites de clase. Los límites de clase deben estar a un lugardecimal más que los datos actuales y deben terminar en 5. En nuestro ejem-plo, la medición más pequeña fue 9.0 por lo que debemos fijar el límite declase (0.05) en 8.95 y finalmente agregar a este número el intervalo de clase Hcalculado en el paso anterior, es decir 0.20. Repetir sucesivamente la mismaoperación de adición a los nuevos valores obtenidos hasta alcanzar el númerode clases seleccionado en la tabla contenida en el paso 3, en este caso 10. Losvalores obtenidos después de ejecutar adecuadamente las instrucciones ante-riores a nuestro ejemplo son los siguientes: 8,95,9.15,9.35,….,10.75

PASO 6: Construya una tabla de frecuencias basada en los valores obtenidos (númerode clases, intervalo de clase y límite de clase). La tabla de frecuencias es ac-tualmente un Histograma en forma tabular. Una tabla de frecuencias basadaen los datos de nuestro ejemplo es la siguiente?:

= Límites Valor Medio

12345678910

9.009.209.409.609.80

9.1 I9.3 IIII IIII9.5 IIII IIII IIII I9.7 IIII IIII IIII IIII IIII II9.9 IIII IIII IIII IIII IIII IIII I

10.1 IIII IIII IIII IIII III10.3 IIII IIII II10.5 II10.7 IIII10.9

19

2731231224


320

PASO 7: Construya el Histograma basado en la tabla de frecuencias. Un Histograma esuna representación gráfica de una tabla de frecuencias. El Histograma nosmuestra una vista rápida de la distribución de la característica medida. ElHistograma de nuestro ejemplo es mostrado abajo.

Como lo mencionamos anteriormente, el Histograma es una herramienta de diagnósti-co muy importante ya que nos muestra una vista panorámica de la variación, en ladistribución de los datos. En nuestro caso los datos parecen tener su tendencia centralentre 9.75 y 9.95 y parecen seguir una distribución normal. La especificación para nues-tra característica (espesor) es de 7.5 a 10.5, con su valor central en 9. Podemos ver quenuestro Histograma está mal centrado (lado alto) y que aproximadamente el 3% denuestros valores caerán fuera del límite superior especificado.

DIAGRAMA DE DISPERSIÓN

El Diagrama de Dispersión es usado para estudiar la posible relación entre dos varia-bles. Este tipo de Diagrama se usa para probar posibles relaciones entre causa y efecto;no puede probar que una variable causa la otra, pero sí aclara si existe alguna relacióny la intensidad que pudiera tener la misma.

Diagrama de Dispersión: Utilícelo cuando necesite mostrar lo que sucede auna variable cuando otra cambia, con la finalidad de probar la teoría de que lasdos variables se relacionan.


321

El Diagrama de Dispersión se traza de forma que el eje horizontal (Eje X) represente losvalores de una variable y el eje vertical (Eje Y) represente los valores de otra. Un Diagra-ma de Dispersión Típico sería como el mostrado abajo.

Obsérvese como los puntos graficados forman un patrón determinado. La dirección y launión de la agrupación le da idea sobre la fuerza de la relación entre las variables. Estoes lógico, puesto que una línea recta indica que cada vez que una variable cambio a laotra también cambia de la misma manera.

Pasos a seguir en la elaboración de un Diagrama de Dispersión

1) Reúna de 50 a 100 pares de datos de la información que usted crea puedan estarrelacionados y construya una hoja de datos como sigue:

2) Trace los ejes del diagrama. Los valores deberán de aumentara medida que ustedse mueva hacia arriba en el Eje “Y” y hacia la derecha en el Eje “X”. La variable queestá siendo investigada como posible “causa” se sitúa por lo general con el Eje“X” y la variable identificada como “efecto” en el Eje “Y”

3) Grafique los datos en el diagrama. Si nota que los valores se repiten, circule esepunto tantas veces como sea necesario. El Diagrama resultante podría parecersea lo siguiente:

Persona123..

50

Peso160 Libras

180’220’

.

.105

Altura70 Pulgadas

61’75’..

61’


322

Casos Típicos de Diagrama de Dispersión

1. CorrelaciónPositiva

2. PosibleCorrelación

3. No Correlación

4. PosibleCorrelaciónNegativa

5. PosibleCorrelaciónPositiva

1. Un incremento en “Y” depende deun incremento en “X”: si “X” es con-trolada. “Y” será naturalmente con-trolada, por ejemplo• Altura vs. Peso• Enfrentamiento vs. desempleo

2. Si “X” aumenta a “Y” incrementaráun poco aunque “Y” parece tenerotras causas diferentes a “X”.

3. No hay correlación

4. Una aumento en “X” causará unatendencia a disminuir “Y” porejemplo:• Calidad vs. Quejas de clientes• Enfrentamiento vs. rechazo

5. Un aumento en “X” causará unadisminución en “Y” por lo tantocomo punto 1, “X” puede ser con-trolada en lugar de “Y”.


323

DIAGRAMA DE DISPERSIÓN (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOSNRO. DE ERRORES DE MEDICACIÓN/TIEMPO EXTRA

DIAGRAMA DE DISPERSIÓN (EJEMPLO DE MANUFACTURAESTABILIDAD DE INGREDIENTE ACTIVO)


324

DIAGRAMA DE DISPERSIÓN – EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA ALTURA/PESO(100 MUJERES)

Consejos para la elaboración e Interpretación de unDiagrama de Dispersión

• Una relación negativa (si “Y” aumenta, “X” disminuye) es tanimportante como una relación positiva (si “X” aumenta, “Y” dis-minuye).

• Solamente puede afirmarse que “X” e “Y” están relacionadas yno que una causan la otra

Diagrama de Control: Utilícelo cuando necesite saber si la variabilidad de unproceso es debida a causas aleatorias o si es debida a causas asignables a fin dedeterminar si el proceso está bajo control (estadísticamente hablando)


325

GRÁFICO DE CONTROL

Un Gráfico de Control es simplemente un Gráfico de Desarrollo con límites de controlestadísticamente determinados; estos límites se denominan Límite de Control Inferior(LCI) y se colocan equidistantes a ambos lados de la línea que indica el promedio de unproceso.

Los límites de Control son calculados tomando datos de un proceso mediante muestrase introduciendo los promedios de las muestras en fórmulas apropiadas; se puedengraficar estos promedios de las muestras a fin de determinar si caen dentro o fuera delos límites de control o bien, saber si forman trayectorias “anormales”; si tenemos pun-tos fuera de los límites o bien formando estas trayectorias “anormales”, podemos enton-ces decir que nuestro proceso está “fuera de control”. La fluctuación de los puntosdentro de los límites resulta de la variación de las denominadas causas comunes dentrodel sistema de un proceso, por ejemplo el diseño, tipo de máquina, mantenimientopreventivo, etc., y que solamente pueden ser afectadas cambiando ese sistema. En casode tener puntos fuera de los límites de control o bien formando ciertas trayectorias“anormales”, podemos entonces decir que estos son originados por causas especiales oasignables, por ejemplo errores del personal, cambio en el lote de material, desgaste deherramienta de trabajo, etc., y que no son parte de la forma normal de operar del proce-so y que deben de ser eliminados antes de que el gráfico de control sea utilizado comouna herramienta de monitoreo. Una vez hecho esto, el proceso estaría “en control” y lasmuestras pueden ser tomadas a intervalos regulares para asegurar que el proceso nocambie fundamentalmente.


326

RECUERDE: “Control” no necesariamente significa que el producto o servicio reunirásus necesidades; solamente significa que el proceso es consistente (puede ser conside-rado malo), por ejemplo:

En este caso, el proceso está bajo control, pero no es capaz de cumplir con las especi-ficaciones. Recuerde que las especificaciones son lo que usted piensa que necesita(hechas por el hombre) y los límites de control son lo que el proceso puede hacerconsistentemente (creados por los datos). Debe notarse que un Gráfico de Control típi-camente muestra sólo los límites de control y no los de especificación. El ejemplomostrado arriba es de propósito ilustrativo únicamente.

INTERPRETACION DE LOS GRÁFICOS DE CONTROL

Se dice que un proceso está “fuera de control” si:

1) Uno o más puntos caen fuera de los límites de control

2) Se divide el Gráfico de Control en zonas como sigue:

Límite de Control Superior

Zona A

Zona B

Zona C

Zona A

Zona B

Zona C

Límite de Control Inferior (LCI)

LCS

PROMEDIOLímite Inferior deEspecificación

LCI


327

Debe tomarse nota y examinar lo que ha cambiado y posiblemente hacer un ajuste alproceso si:

a) Dos de tres puntos consecutivos “caen ” a un mismo lado de la línea central en laZona A o más allá.

b) Cuatro de cinco puntos consecutivos “caen” a un mismo lado de la línea centralen la Zona B o más allá.

c) Nueve puntos consecutivos “caen” a una lado de la línea central.

d) Seis puntos consecutivos ascendiendo o descendiendo.

e) Catorce puntos consecutivos ascendiendo y descendiendo alternativamente.

f) Quince puntos consecutivos dentro de la Zona C (arriba y abajo de la línea cen-tral).


328

Preguntas Comunes Hechas al Investigar un Proceso Fuera de Control (*)

( ) Sí ( ) No ¿Hay alguna diferencia en la exactitud de la medición de los instru-mentos usados?

( ) Sí ( ) No ¿Hay alguna diferencia en los métodos usados por los diferentes ope-radores?

( ) Sí ( ) No ¿Es el proceso afectado por el medio ambiente (temperatura, hume-dad, etc.)?

( ) Sí ( ) No ¿Ha habido algún cambio significativo en el ambiente?( ) Sí ( ) No ¿Es afectado el proceso por el medio ambiente?( )Sí ( ) No ¿Hubo algún trabajador sin el entrenamiento debido envuelto en el

proceso?( ) Sí ( ) No ¿Ha habido un cambio de proveedor de materia prima?( ) Sí ( ) No ¿Es el proceso afectado por la fatiga del operador?( ) Sí ( ) No ¿Ha habido un cambio en los procesos de mantenimiento?( ) Sí ( ) No ¿Está siendo ajustada la máquina frecuentemente?( ) Sí ( ) No ¿Fueron tomadas las muestras de diferentes máquinas? ¿Operadores?( ) Sí ( ) No ¿Hay operadores temerosos de reportar “malas noticias”?

(*) “Fuera de Control” como es definido por las condiciones expuestas en la página 16.

GRÁFICOS DE CONTROL DE VARIABLES

Gráficos de Control de Variables:

Las muestras son expresadas en unidades de medición cuantitativas, por ejem-plo, longitud, peso, etc

GRÁFICO DE CONTROL DE VARIABLES

GRÁFICO X – R: Gráfico de los Promedios y Rangos de los Datos Recolectados.Calcule el promedio (X) y el rango (R) de cada sub grupo

X = X1 + X2 + ...........Xn R = x Max – X minn

Calcule el promedio del proceso (X) y el promedio del rango (R)

X = X1 + X2 + ...........Xn K = Nro. de GruposK

R = R1 + R2 + ...........RnK

Calcule los límites de Control

LCSR = D,R LCI

R = D3R

LCSx = X + A,R LCIx = X - A,R


329

PASO 2

X = 74.6R = 36.0n = 5

PASO 3

LCS X = X + AR= 74.6 + (.58)(36.0)= 74.6 + 20.88= 95.48

LCI X = X . A2 R

= 74.6 – 20.88= 53.72

LCS R = D4 R

= (2.11)(36.0)= (75.96)

LCI R = D3 R

= 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

55 90 100 70 55 75 120 65 70 10075 95 75 110 65 85 110 65 85 8065 60 75 65 95 65 65 90 60 6580 60 65 60 70 65 85 90 65 6080 55 65 60 70 65 70 60 75 80

71 72 76 73 71 71 90 74 71 77

R = 25 40 35 50 40 20 55 30 25 40

SEMANA

1.8801.0230.7290.5770.4830.4190.3730.3370.308

00000

0.0760.1360.1840.223

3.2682.5742.2822.1142.0041.9241.8641.8161.777

2345678910

Tabla de Factores para los Gráficos X - R

N° de lasObservaciones

Factores para elGráfico X

Factores para el Gráfico R

A2 D3 D4

TIEMPO DE TRANSPORTACIÓNPASO 1

GRÁFICO DE CONTROL - EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA


330

TIEMPO DE TRANSPORTACIÓN (MIN.) – A.M.PASO 4

GRÁFICO X

GRÁFICO R

Consejos para la Elaboración e Interpretación de losGráficos de Control

• Los límites de control superior e inferior DEBEN ser calcula-dos estadísticamente. O los confunda con los límites de espe-cificaciones ya que éstos están basados en los requerimientosdel producto.

• La administración controla la variación natural entre los lími-tes de control

• Asegúrese de seleccionar el tipo de gráfico adecuado para lasituación apropiada.

• Los datos deben ser registrados en la secuencia en que sonobtenidos, de otra forma no serían útiles.

• No cambie el proceso mientras esté obteniendo los datos; és-tos deben reflejar la situación real del proceso


331

• GRÁFICO CIRCULAR

Los Gráficos Circulares son simplemente gráficos en los cuales el círculo completorepresenta el 100% (no los 360°) de los datos a ser mostrados. El círculo es dividido enpartes de porcentaje que claramente muestran la información. Este gráfico es tan útilcomo el de Pareto. El Gráfico circular es comúnmente usado para mostrar datos en latelevisión en los periódicos. Como en los otros gráficos, asegúrese de marcar claramen-te el asunto en cuestión, fechas si fuera necesario, o los porcentajes dentro de las parteso “rebanadas”, así como lo que éstas representan.

ENCUESTA DE OPINIONES SOBRE PESO

GRÁFICO DE BARRAS COMPUESTAS

• GRÁFICO DE BARRAS


332

BARRA HORIZONTAL

CAMBIOS EN PRODUCCIÓN

Números Negativos en en Gráfico de Barras


333

OTRAS HERRAMIENTAS ÚTILES

• LLUVIA DE IDEAS

Todas las técnicas de graficado son auxiliares para pensar mejor. Enfocan la atencióndel usuario en la verdadera dimensión de un problema. Sin embargo, es igualmenteimportante expander su pensamiento para incluir todas las dimensiones de un proble-ma o solución. La Lluvia de Ideas es usada para ayudar a un grupo a crear tantas ideascomo sea posible en el menor tiempo posible.

La Lluvia de Ideas puede ser usada de dos formas:

1) Estructurada.- En este método cada persona en el grupo debe dar alguna ideacomo conforme le toca el turno de participar: en el caso de no aportar alguna,deberá esperar su turno en la siguiente vuelta. Este sistema forza a participar apersonas tímidas, pero a su vez crea una cierta presión a contribuir.

2) Sin Estructurar.- En este método los miembros del grupo aportan ideas tan pron-to como les vienen a la mente: crea una atmósfera más relajada pero se corre elriesgo de que únicamente participen los más extrovertidos.

En ambos métodos las “reglas del juego” son las mismas, siendo aceptadas gene-ralmente las siguientes:

• Nunca critique las ideas

• Escriba cada idea en un rotafolio o pizarrón. Teniendo las palabras visiblesa todos al mismo tiempo, evita malos entendidos y crea nuevas ideas.

• Todos deben estar de acuerdo en la pregunta o asunto que está siendotratado. Escríbalo.

• Anote las palabras del que aporta la idea; no la interprete a su manera.

• Sea breve; de 5 a 15 minutos es suficiente.


334

CONSEJOS PARA LA PRESENTACIÓN DE ANÁLISIS A LA GERENCIA

• Decida quienes son las personas claves en la toma de decisiones

• Invite a estas personas a la presentación

- Por memorándum

- Por teléfono (confirme la participación un día antes)

• Prepare el salón

- Tamaño adecuado; lo suficientemente grande para ser confortable, pero notan grande que produzca una desintegración del grupo.

- Atmósfera adecuada: bien iluminada, tranquila, limpia e informal.

• Prepare equipo audiovisual

- Rotafolio

- Proyector

- Pantalla

- Marcadores

• Decida que gráficos ayudarán a la presentación

• Prepare gráficos y material audiovisual

- Asigne responsabilidades

- Prepare no mucho material audiovisual y de diseño fácil

• Asigne responsabilidades para la presentación

• Durante la presentación:

- Hable claro y despacio.

- Escuche cuidadosamente las preguntas, ya que estas le indicarán lo quetiene que afianzar en la presentación

- Sumarize las recomendaciones de una manera simple y clara.


335

CONSEJOS GENERALES

Como Evitar Errores

• No sesgue los resultados por el método de muestreo. Trate de obtener da-tos de muestras tan aleatorias como sea posible, por ejemplo, no tometodas las piezas de la capa superior de la caja.

• No confunda los límites de control con los límites de especificación. Loslímites de control son determinados estadísticamente, mientras que los lí-mites de especificación están basados en lo que se necesita o se desea.

• No recolecte ni demasiados ni muy pocos datos. No recolecte datos poruna semana cuando lo que necesita es de un solo día o viceversa.

• No complique los gráficos. Manténgalos simples y claros de tal forma queel mensaje sea aparente al observador.

• No confunda muestras con población interprete a ciegas los gráficos de lamisma manera en situaciones diferente. Use sentido común; Por ejemplobajo el principio de Pareto, la frecuencia de ocurrencia puede no siempreser la más significativa.

• No se detenga en estadística elemental. Obtenga más evidencias de sopor-te; por ejemplo, encuentre no solo el promedio sino también el rango o ladesviación normal.

• No dude en buscar ayuda cuando la situación le parezca compleja o confu-sa. Muchas compañías actualmente tienen estadísticos profesionales quepueden ayudarlo a reunir y a analizar información en la manera más efecti-va y eficiente posible.


336

CONSEJOS GENERALES

Puntos a Considerar en el Procesamiento de Datos

• El propósito de la solución de problemas basados en los datos no es obte-ner cantidad sino calidad en la información.

• La recolección y el uso adecuado de datos reduce en gran manera conflic-tos interpersonales que tienen lugar en los grupos

• Los datos pueden ser usados para lo siguiente:

- Entender la situación actual (buena o mala)

- Regular o modificar el proceso;

- Aceptar o rechazar un producto o proceso;

• Tener datos equivocados es peor que no tener datos.

• Los datos deberán estar basados en muestras aleatorias en las que cadaevento tenga la misma oportunidad de ser observado o seleccionado.

• Los datos deben de ser obtenidos consistentemente.

• Hay dos tipos principales de datos: medido o continuos y contados o dis-cretos.

Medidos o Son datos que son medidos, en una escala continua, tal comoContinuos tiempo, longitud, peso, temperatura, etc.Contado o Son datos basados en el recuento, como la cantidad de artículosDiscretos defectuosos o la cantidad de defectos, unidades vendidas, etc.

• Cada documento de recolección de datos debe incluir:

- Nombre de la(s) persona(s) recolectando los datos

- Fecha

- Localización del lugar de toma de datos, por ej. Oficina, departamen-to, área, etc.

- Instrumentos o métodos usados (si es aplicable).


337

GLOSARIO DE TÉRMINOS

ATRIBUTOS son datos cualitativos que pueden ser contados para su registro y análi-sis, Como ejemplo se pueden tener características tales como la presencia de una eti-queta requerida o bien la instalación de todos los seguros indicados, etc. Otros ejem-plos pueden incluir características que son medibles pero que pueden ser tratadas comovariables y que los resultados son registrados en un simple si cumple o no cumple.

CAPACIDAD DE PROCESO está basada en la reproducibilidad (consistencia) delproducto hecho por el proceso. La capacidad es determinada por métodos estadísticos,no por buenos deseos. La distribución únicamente puede ser comparada a los límitesde especificación con el fin de saber si el proceso puede ser consistentemente entregarun producto dentro de estos parámetros.

CAUSA COMÚN es alguna fuente de variación que está siempre presente; es parte dela variación aleatoria inherente al proceso. Su origen puede ser determinado como unelemento del sistema el cual solo puede ser corregido por la administración.

CAUSA ESPECIAL es una fuente de variación que es intermitente impredecible oinestable; algunas veces se le denomina causa asignable. Es señalada por un punto másallá de los límites de control.

CONTROL ESTADÍSTICO es la condición que describe un proceso en el cual todaslas causas especiales han sido eliminadas y solamente permanece causas comunes;esto se evidencia en la gráfica de control por la ausencia de puntos fuera de los límitesde control y por la ausencia de corridas o tendencias anormales.

CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO es el uso de técnicas estadísticas talcomo los gráficos de Control para analizar un proceso o sus resultados a fin de tomarlas acciones apropiadas para lograr y mantener un estado de control estadístico asícomo para mejorar la capacidad de un proceso.

CORRIDAS es un Gráfico de Desarrollo o en un Gráfico de Control son las trayectoriaformadas por un cierto número de puntos que caen a un lado del promedio o a amboslados, ascendiendo, descendiendo o en forma cíclica. Más allá de un cierto número depuntos consecutivos (estadísticamente determinados) la trayectoria se considera anor-mal y merece la atención adecuada.

DESVIACIÓN ESTÁNDAR se una medida de la dispersión de la producción o de ladispersión en una muestra estadística tomada del proceso (por ejemplo, los subgruposformados en un gráfico de promedios). Es denotada por la letra griega sigma.

DETECCIÓN O INSPECCIÓN es una estrategia antigua que intenta identificar mate-rial inaceptable después de que ha sido producido y separarlo del material bueno (verPREVENCION)

DISCREPANCIAS son ocurrencias específicas de una condición, las cuales no cum-plen las especificaciones y otras normas de inspección, llamándoseles también defec-tos. Por ejemplo, una puerta puede tener varias abolladuras, etc. Los gráficos u y c sonusados para analizar este tipo de situaciones.


338

DISTRIBUCIÓN es la forma estadística dentro de la cual caen los valores de los datosobservados, considerando que el eje vertical representa la frecuencia de ocurrencia y eleje horizontal los valores de la característica. La distribución normal es el tipo de curvaen el que la mayor parte de las observaciones caen en el centro de la distribución y elresto se distribuye a ambos lados del promedio.

DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS es una tabla de valores que muestra la frecuen-cia con que se repite cada uno de los valores que toma la variable, mostrando a su vezsu tendencia central y su distribución.

DISTRIBUCIÓN BIMODAL es el tipo de distribución que posee dos crestas o modas,es decir dos de sus clases tiene altas frecuencias las cuales están separadas por clasescon menor frecuencia. Este caso se presenta cuando se mezclan dos distribuciones conmodas o medias diferentes, por ejemplo diferentes máquinas o diferentes vendedores.Puede darse el caso de que los datos provengan de una sola máquina a la que han sidomodificadas sus condiciones de trabajo.

ESPECIFICACIÓN es el requerimiento de ingeniería para juzgar la aceptación de unacaracterística particular. Una especificación elegida con respecto a la funcionalidad orequerimiento del cliente por el producto puede ser o no consistente con la capacidaddel proceso (si no lo es, partes fuera de especificación serán seguramente hechas). Unaespecificación nunca debe ser confundida con un límite de control.

GRÁFICO DE CONTROL es una representación gráfica de alguna característica deun proceso, la cual nos muestra graficados los valores. Estadísticamente reunidos, deesa característica así como uno o dos límites de control. Tiene dos usos básicos: comojuicio para determinar si el proceso estaba bajo control y como ayuda para lograr ymantener control estadístico.

LIMITE DE CONTROL es una línea (o líneas) en un Gráfico de Control usado comobase para juzgar cuan significativa es la variación de un subgrupo a otro. Variación másallá de los límites de control es prueba de que causas especiales están afectando alproceso. Los límites de control son calculados de los datos del proceso y no deben deser confundidos con los límites de especificaciones.

MUESTRA es uno o más eventos o mediciones seleccionados de la producción de unproceso.

MUESTRA es aquella que es tomada de una población para propósitos de identificarcaracterísticas y/o desempeño; es necesario que las unidades se elijan sobre la totali-dad de la población con el fin de evitar sesgar la información.

POBLACION es el universo de datos bajo investigación, del cual será tomada toda lamuestra.

PREVENCION es una estrategia moderna que mejora la calidad dirigiendo el análisisde la acción hacia la corrección del proceso de producción. Prevención es consistentecon la filosofía de mejoramiento continuo.

PROCESO es la combinación de personas, maquinaria y equipo, materia prima, méto-dos y ambiente que produce un determinado producto o servicio.


339

PROMEDIO O MEDIA es la suma de los valores de las mediciones dividida por lacantidad de observaciones: se indica con una barra sobre el símbolo de los valores queson promediados, por ejemplo, about es el promedio de los valores de about de unsubgrupo; about es el promedio de los subgrupos, p es el promedio de los valores de pen un subgrupo, etc. Matemáticamente se representa como sigue:

RANGO es una medida de la variación en un grupo de datos. Es calculado restando elvalor más pequeño del valor más grande en un grupo de datos.

SIGMA es la legtra griega usada para designar la desviación normal.

TENDENCIAS son las trayectorias en un Diagrama de Desarrollo o en un Gráfico deControl que muestran el aumento o disminución de una serie de puntos consecutivos.Como en las corridas, debe ponerse atención a tales trayectorias cuando estas excedanun cierto número predeterminado estadísticamente.

VARIABLES son aquellas características de una parte que puede ser medida. Comoejemplo tenemos la longitud en milímetros, la resistencia en ohms, etc.

VARIACIÓN es inevitable en la naturaleza de cada causa y los procesos de fabricaciónno son la excepción; es la inevitable diferencia entre dos piezas de un mismo proceso,hechas bajo las mismas condiciones.


340

RECURSOS MATERIALES ADICIONALES

1. BRAVERMAN, JEROME D. Fundamentals of Statistical Quality Control. RestonPublishing Co., Inc., VA, 1981

2. DEMING W. EDWARDS. Out of the Crises, MITCAES, 1986

3. DUNCAN, ACHESON J. Quality Control and Industrial Statistics. Richard D. Irwin,Inc IL 1,974

4. GRANT, EUGENE L. &; EA VENWORTH, RICHARD S. Statitical Quality Control.4th Ed. McGraw-Hill Book Co. NY, 1980

5. ISHIKAWA, KAORU. Guide to Quality Control. Asian Productivity Organization,Tokio, 1,982

6. ISHIKAWA, KAORU. What is Total Quality Control? The Japanese Way. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs. NJ. 1,985

7. KING, BOB. Better Desings in Half The Time: Implementing QFD-Quality FunctionDevelopment. GOAL/QPC, 1988

8. LATZKO WILLIAM J. Quality & Productivity for Bankers y Financial Managers.ASQC Quality Press, Milwaukee, 1987

9. MEMOR y JOGGER, Spanish Translation, 1988

10. SHEWHART, WALTER A. Economic Control of Quality of Manufactured Product.D. Van Nostrand Co, 1931

11. Statistical Quality Control Handbook. Western Electric Co, 1956

12. WALTON, MARY. The Deming Management Method. Dodd, Mead & Company,New York, 1986


341

EXHIBIT B.1. APPLICATIONS FOR QUALITY IMPROVEMENT TOOLS

STEPS IN PROBLEM SOLVING

QUALITY INPROVEMENT TOOLS

Flow

Dia

gram

s

Bra

inst

orm

ing

Cau

se-E

ffect

Dia

gram

s

Dat

a C

olle

ctio

n

Gra

phs

and

Cha

rts

Stra

tific

atio

n

Pare

to A

naly

sis

His

togr

ams

Scat

ter D

iagr

ams

Con

trol

Cha

rts

1. List and prioritizeproblems

2. Define project andteam

3. Analize symptoms

4. Formulate theoriesof causes

5. Test theories

6. Identify root causes

7. Consider alternativesolutions

8. Design solutionsand controls

9. Address resistanteto change

10. Implement solutionsand controls

11. Check performance

12 Monitor ControlSystems

DefiningTheProblem

TheDiagnosticJourney

TheRemedialJourney

HoldingThe Gains

Legend:Primary orfrequentApplication of tool

Primary orfrequentApplication of tool

None orvery rate

Publicaciones y Videos 98-99

MINISTERIO DE SALUDPrograma de Fortalecimiento de Servicios de Salud

SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos.

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp.

Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones.

Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp.

Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos depersonal, logística, tesorería y contabilidad, en 27 Direcciones de Salud de Salud, durante losmeses de setiembre de 1995 a enero de 1996.

Servicios de Salud en Redes. Dirección de Salud La Libertad.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 120 pp.

Esta publicación es una apretada síntesis de lo avanzado en la ejecución del proyecto Articula-ción de Servicios en Redes Funcionales, una importante experiencia llevada a cabo por laDirección de Salud La Libertad sobre la articulación de los servicios de salud en un sistema deredes funcionales.

• Esta publicación cuenta con un video.

SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN

1. Módulo Plan Operativo Institucional

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidadpara formular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratégico. El módulo está basadoen una metodología de autoaprendizaje.

• Esta módulo cuenta con un video.

2. Módulo Gestión Logística


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar unagestión logística eficiente.


3. Módulo Gestión Financiera


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar unagestión financiera eficiente.


4. Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para rea-lizar una adecuada gestión de supervisión, monitoreo y evaluación.

5. Módulo Gestión en Recursos Humanos

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 400 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para rea-lizar una gestión eficiente en Recursos Humanos.


6. Módulo Elementos Complementarios del POI

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 345 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para ha-cer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiológico para producir infor-mación útil para la toma de decisiones en el proceso de gestión y mejorar la calidad de atencióndel servicio de salud.


SERIE: INFORMES TÉCNICOS

1. Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp.

Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimientoelaborado para el MINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUSS.A.

2. Diagnóstico de los Sistemas de Logística

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp.

Esta publicación sintetiza los aspectos más importantes del Diagnóstico de los Sistemas deLogística elaborado para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.

SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS

1. Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos deEstablecimientos de Salud

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Diciembre 1998. 64 pp.

Este documento resume el Enfoque de las Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos deEstablecimientos de Salud, que será de gran utilidad para los directivos de los establecimientosde salud, permitirá identificar, seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos sóli-dos generados en los establecimientos de salud del país.

2. Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 442 pp.

El documento es un Módulo de Capacitación que desarrolla las áreas en las que es necesariointervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria para lograr la Se-guridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofrecidoa través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios,ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. Se busca con esto el cambio organizacionala través de la adecuación del sistema gerencial orientado al manejo óptimo de los residuos;también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de las infecciones intrahospitalarias,para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio del proceso técnico-operativo delmanejo de residuos completará el conjunto de instrumentos que comprende el proceso de sensi-bilización y capacitación diseñado.

Elementos Complementarios Poi

Documents

Transcript of Elementos Complementarios Poi