EL ABC DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.LO QUE TODO RADIÓLOGO DEBE SABER.

Alba Salgado. Edisón Morales . Eduardo Murias. Pedro Vega.Jorge Peña. Angela Meilán.Hospital Universitario Central de AsturiasOviedo (España)

GENERALIDADES

-La HSA es el ictus que cualitativamente presenta una mayor morbimortalidad. -Constituye entre un 2-5% de los ictus y es la consecuencia del sangrado en el espacio subaracnoideo.

- La principal etiología de HSA si se exceptúa la traumática es la rotura de un aneurisma.

-El 50-70% de las HSA se deben a la rotura de aneurismas intracraneales.

- Otras causas son la fuga secundaria de sangre de una hemorragia intraparenquimatosa primaria, los traumatismos, las MAV intracraneales, tumores hemorrágicos, MAV durales, discrasias sanguíneas.

Generalidades de HSAa (Hemorragia subaracnoidea aneurismática):

Aunque la incidencia de la HSAa varía ampliamente entre las poblaciones, por lo menos un cuarto de los pacientes con HSAa muere y aproximadamente la mitad de los supervivientes quedan con algún déficit neurológico persistente.

Los datos sugieren que el aumento en la reparación temprana del aneurisma junto con el manejo agresivo de las complicaciones (hidrocefalia, vasoespasmo tardío) está dando lugar a mejores resultados funcionales.

Incidencia y prevalencia de la HSAa :

La incidencia de la HSAa se incrementa con la edad, con un promedio de edad de inicio a los 50 años.Es más frecuente en mujeres que en hombres (1,6/1) y en negros que en blancos (2,1/1).

Factores de Riesgo para HSAa: . Hipertensión.. Cigarrillo. Alcoholismo. Uso de drogas simpaticomiméticas (cocaína)

. Presencia de aneurisma cerebral no roto (particularmente los sintomáticos, los más grandes en tamaño y los localizados o en la arteria comunicante posterior o en el sistema vertebro-basilar).

. Historia previa de HSAa.

. Historia familiar de aneurismas.

. Síndromes genéticos: Enfermedad renal poliquística autosómica, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, coartación de aorta.

. Aneurismas de la circulación anterior parecen ser más propensos a romperse en pacientes de menos de 55 años. Aneurismas de la comunicante posterior se rompen más en hombres.

. Un aneurisma de más de 7mm de tamaño ha demostrado ser un factor de riesgo para romperse.

Historia Natural de las HSAa:

La gravedad de la presentación clínica es el más fuerte indicador pronóstico en HSAa.

La gravedad clínica inicial puede ser categorizada por el uso de escalas validadas como la escala de Hunt y Hess.

El resangrado del aneurisma es otro predictor de pobre resultado, así como los pacientes de mayor edad, la co-morbilidad asociada, el edema cerebral global en la tomografía computarizada (TC), la hemorragia intraventricular e intracerebral, el vasoespasmo sintomático y el infarto cerebral tardío.

Criterios clínicos:

. Es importante estimar el grado clínico de cada paciente ya que existe una buena correlación entre la evolución final y el grado clínico inicial.

. Las escalas más validadas son la de Hunt y Hess y la propuesta por la Federación mundial de sociedades neuroquirúrgicas (WFNS), basada en la escala de coma de Glasgow.

Escala de Hunt y Hess: Grado I: Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves

Grado II: Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal.

Grado III: Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

Grado IV: Estupor, moderada o severa hemiparesia.

Grado V: Coma profundo, descerebración, apariencia moribunda.

Escala de WFNS

Grado I: Glasgow 15 Grado II: Glasgow 13-14

Grado III: Glasgow 13-14 con déficit focal

Grado IV: Glasgow 7-12. Déficit focal

Grado V: Glasgow 3-6

Clasificación morfológica de los aneurismas:

Los aneurismas se definen por la presencia de dilataciones focales en las paredes de las arterias.

Saculares: Se trata de dilataciones redondeadas, lobuladas, que se originan en la pared lateral de una arteria o en las bifurcaciones, en general en las proximidades del polígono de Willis. El más frecuente en la práctica clínica.

Fusiformes: Se llaman también arterioscleróticos ya que son formas extremas de ectasia arterial provocada por la arteriosclerosis, no hay cuello definido.

Disecantes: La disección de arterias cervicales se produce como consecuencia de la rotura de la íntima de la arteria. Cuando este hematoma se extiende más allá de la luz del vaso , despegando la adventicia , se forma una dilatación que se llama aneurisma disecante. Afecta con mayor frecuencia a la carótida interna extracraneal y al último segmento de la arteria vertebral (V4), desde su salida de C2 hasta la base craneal.

Falsos: Son generalmente secundarios a un traumatismo, pero también a infecciones o tumores.

Clasificación según localización:

• Generalmente la mayor concentración de sangre se localiza allí donde se encuentra el aneurisma.

• Las HSA pueden ser focales o difusas.• Las interhemisféricas anteriores se deben generalmente a rotura de un aneurisma de ACoA (arteria comunicante anterior) en sentido superior.

HSA con vertido hemático interhemisféricoy en ambos valles de Silvio por aneurisma de ACoA.

La prevalencia para la localización de los aneurismas es:

Circulación anterior 90%Circulación posterior 10%Comunicante anterior 30-35%Carótida interna- 30-35%comunicante posteriorCerebral media 20%Bifurcación basilar 5%Otras localizaciones 1-3%

Varón. 45 años. Cefalea.TCSC (TC sin contraste) con HSA con presencia de sangre en cisterna interhemisférica y surcos de la convexidad bilateral, con sospecha de rotura aneurismática. El estudio siguiente a realizar es una angio-TC de PW(polígono de Willis).

•Circulación Anterior:

Angio-Tc con reconstrucción multiparamétrica (MPR), máxima intensidad de proyección (MIP), volume rendering o despliegue de imágenes (VR) y 3D, que muestra aneurisma de ACoA con signos de rotura. Posteriormente confirmado por angiografía cerebral.

CoronalAxial Sagital

3D

Axial

• Los aneurismas de la bifurcación o de la trifurcación de la arteria cerebral media (ACM) pueden causar hemorragias focales en la cisura de Silvio adyacente.

Paciente de 63 años, masculino. Consulta por hemiparesia izquierda.TCSC con HSA con sangre en cisternas basales, valle de Silvio, cisternainterpeduncular, surcos de la convexidad de predominio derecho y con vertido hemático en astas occipitales y aumento de la talla ventricular.

Reconstrucción 3D a partir del Angio-TC

Angio-Tc con reconstrucción multiparamétrica (MPR) y algoritmo de máxima intensidad de proyección (MIP).

Aneurisma de ACM derecha

AxialCoronal

La presencia de sangre subaracnoidea en la cisterna supraselar se puede deber a muchos tipos de aneurismas, especialmente a aquellos que se formen en la unión entre la ACI (arteria carótida interna) y la ACoP (arteria comunicante posterior) o en el extremo de la arteria basilar . Es frecuente que se formen hematomas focales que cuando aparecen junto a un aneurisma sacular roto, generalmente permiten predecir la localización del aneurisma con más exactitud que el patrón de HSA.

Paciente de 54 años, mujer. Ingresa con HSA.Se le realiza angio-TC con reconstrucciones MIP y 3D que muestran la presencia de aneurisma sacular en la bifurcación de la ACI izquierda con signos de rotura.Se realizo angiografía cerebral que confirma los hallazgos y se decide tratamiento endovascular con embolización del aneurisma.

AxialSagital

Coronal

3D

Bifurcación de la arteria carótida interna (ACI):

TCS: HSA difusa de predominio en cisternas de la base con extensión a los surcos de ambos hemisferios e hidrocefalia.

Angio-Tc con reconstrucciones MIP en corte coronal muestra aneurisma de ACoP derecha.

• Arteria Comunicante posterior (ACoP):

• Aneurisma de ACoP derecho.

Angio-TC con reconstrucciones (máxima intensidad de proyección) MIP en plano sagital y axial y 3D.

Sagital Axial

•Circulación posterior:Las HSA que afectan fundamentalmente a las cisternas de la fosa posterior y/o al cuarto ventrículo suelen deberse a un aneurisma de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA), punta de la basilar, arteria cerebelosa antero-inferior (AICA), arteria cerebelosa superior (ACS).

Angio-TC muestra aneurisma gigante que involucra la arteria cerebral posterior y cerebelosa superior derechas, con otro aneurisma en espejo en el lado izquierdo.

Paciente de 53 años, masculino. HSA masiva. TCSC que muestra sangrado en las cisternas basales y ambos valles Silvianos. Extensión del sangrado a astas occipitales de ventrículos laterales (VL) y a IV ventrículo con presencia de hidrocefalia.

TC de cráneo sin contraste:

• Circulación posterior: Aneurisma de arteria cerebelosa superior izquierda:

3D

Se realiza Angio-TC que muestra aneurisma de arteria cerebelosa superior izquierda como causa del sangrado. El aneurisma fue tratado por vía endovascular.. Corte coronal

Axial

.La HSA perimesencefálica (HSAp) no aneurismática es una causa poco frecuente de HSA. Representan una variante clínica benigna, probablemente de origen capilar o venoso. • La hemorragia se centra inmediatamente por delante del mesencéfalo con o sin extensión de la sangre a la parte anterior de la cisterna ambiens.

• Ausencia de sangre en la cisura interhemisférica anterior.

• Ausencia de hemorragia intraventricular franca.

• Se debe descartar previamente causa aneurismática siguiendo el protocolo de estudio habitual.

Clasificación según el tamaño:

Los aneurismas se pueden clasificar según el tamaño del saco aneurismático:

Pequeños: Menores de 15 mm de diámetro

Grandes: Entre 15-25 mm de diámetro.

Gigantes: Mayores de 25 mm de diámetro.

Angio-TC muestra aneurisma gigante de 20mm de la arteria basilar . Aumento de la talla ventricular asociado.

Clasificación

Según la relación de la longitud del saco aneurismático respecto a la longitud del cuello:

Estrecho: Relación cuello/saco: Menor de 1/3

Grande: Relación cuello/saco: desde 1/3 a 1.

Ancho: Relación cuello/saco: mayor de 1

Diagnóstico de la HSA:

La tomografía computarizada sin contraste (TCSC) es la piedra angular en el diagnóstico de la HSA mostrando la presencia de sangre dentro de las cisternas y los espacios subaracnoideos en el 90-95% de pacientes en las primeras 24 horas.

La sensibilidad de la TC disminuye al 80% al cabo de 3 días, 70% a los 5 días y al 50% luego de la primera semana.Además del diagnóstico, la TC aporta información sobre la extensión y localización de la sangre, presencia de dilatación ventricular, hematomas intraparenquimatosos.

Valoración Radiológica Inicial de la HSA

La escala de Fischer nos permite valorar la cantidad de sangrado que se ha producido en el espacio subaracnoideo, y guarda una buena correlación con el pronóstico del paciente.:

• Grado I: No evidencia de sangre en TC

• Grado II: Sangre difusa fina, menos de 1mm en cisternas verticales.

. Grado III: Coágulo grueso cisternal de más de 1mm de grosor en el plano vertical(cisura interhemisférica, cisterna insular, ambiens) o más de 3x5 mm en plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpeduncular)

• Grado IV: Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo difuso.

Diagnóstico etiológico:

La angiografía de sustracción digital con 3D (ASD) constituye la herramienta diagnóstica más sensible para la detección de aneurismas intracraneales.La inyección intraarterial selectiva de medio de contraste asegura un realce óptimo de las arterias intracraneales con resolución superior comparada con la angio-TC y la angiografía por resonancia magnética (angio-RM).Revela la configuración anatómica del aneurisma y permite el tratamiento simultáneo.No se aconseja realizar en las primeras 6 horas del sangrado ya que parece aumentar el riesgo de resangrado.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

SOSPECHA DE HSA TCSC Normal PUNCION LUMBAR HSA POSITIVA Negativa ANGIO-TC URGENTE

ANEURISMA CEREBRAL NEGATIVO

ARTERIOGRAFÍA VALORAR SITUACIÓN NEUROLÓGICA EN LAS 1AS 72HS NormalINESTABLE ESTABLE

15-8h 8-15h ARTERIOGRAFIA REPETIR ANGIO-TCCIRUGIA Preferentemente en las 1as EN 15 DIAS 24 horas

ATERIOGRAFIA PREFERENTEMENTE EN LAS 1AS 24 HORAS EMBOLIZABLE?

SI NO

EMBOLIZACIÓN CIRUGIAEn el mismo acto

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HUCA (OVIEDO)

Protocolo de actuación en HSA Hospital Universitario Central de Asturias:

Se recomienda el cierre del aneurisma durante las primeras 24 horas para prevenir el resangrado precoz.

La embolización está contraindicada durante las primeras 6-12 horas porque aumenta el riesgo de rotura durante la intervención.

Previa embolización se valorará la angio-TC y/o la arteriografía con el neurocirujano.

Ante la sospecha de HSA de origen no traumático se debe realizar TCSC.

Los datos que se deben incluir son:

. Escala de Fisher

. Grosor de ocupación cisternal mayor o menor a 1mm. Presencia o no de sangre intraventricular. Presencia o no de sangre intraparenquimatosa, volumen del hematoma si existe y lóbulo cerebral afectado.

Angio TC cerebral:

En la actualidad , una vez diagnosticada una HSA , es aconsejable completar la exploración con un estudio de angio-TC, técnica que permite diagnosticar los aneurismas con una sensibilidad muy próxima a la arteriografía convencional.Alternativa rápida, fácilmente disponible, menos invasiva.Permite la detección de la causa y la planificación del tratamiento. Sensibilidad reportada en el rango de 80-97%, dependiendo del tamaño y localización del aneurisma. Define mejor la calcificación de la pared del aneurisma así como la trombosis intraluminal del aneurisma.

Precisa de herramientas de post-procesamiento, siendo las reconstrucciones multiparamétricas en modo promedio y máxima intensidad de proyección (MIP), junto al volume rendering las más útiles.

Una ventaja de la angio-TC sobre la ASD es la generación de información 3D sobre la anatomía exacta de las arterias intracraneales.

Técnica de la angio-Tc:

Utiliza una inyección rápida de contraste intravenoso con adquisición de imágenes durante la fase arterial.

Análisis de la Angio-Tc:

• El estudio es analizado en las estaciones de trabajo con el software para análisis vascular.

• Revisamos las imágenes fuente en el plano axial, coronal y sagital, con un ajuste de ventana en la que el vaso se pueda diferenciar de las partes blandas y del hueso (aproximadamente centro de 150 UH y ancho de 500 UH).

• Enfatizar en las zonas donde en el estudio sin contraste existen signos localizadores y en las zonas donde son más frecuentes los aneurismas.

Posteriormente aumentamos el espesor de corte a 3mm y revisamos nuevamente las reconstrucciones multiparamétrica en modalidad máxima intensidad de proyección (MIP).

MIP: Máxima intensidad de proyección: Usa para crear la imagen los vóxel más brillantes (de mayor atenuación) agrupándolos en un solo plano. Es útil para diferenciar el hueso y las calcificaciones porque tienen una atenuación mucho más alta que el contraste.Usamos la modalidad MIP en reconstrucciones multiparamétricas de 3-5mm de espesor.

En las reconstrucciones multiparamétricas se realizan las medidas del aneurisma, se valoran los diámetros máximos del aneurisma, el tamaño del cuello y la relación cuello/saco. En aneurismas de menos de 5mm la medición de la relación cuello/saco puede no ser fiable.

Esto nos permite, cuando van a ser tratados con embolización por coils, elegir el tamaño del primer coil y si precisa de remodeling vascular o stent.

Volume rendering (VR): Las imágenes en 3D son VR con asignación automática de colores que por defecto tiene la estación de trabajo para la modalidad de vascular.

Se usa el modelo con las arterias coloreadas en amarillo y el hueso en color ocre.

Cuando se usa para hacer angiografías los vóxel de mayor atenuación que corresponden al hueso se seleccionan aparte de los que tienen atenuación entre 100-300UH que tienen información de vasos. Esta selección crea imágenes 3D y muestra las arterias de diferente color al hueso.

Se realiza un corte de la calota paralelo a la base del cráneo que permite evaluar desde una vista craneal el interior del cráneo. Luego eliminamos el hueso con recorte manual o automático con umbral de 350UH, vigilando no desaparezcan estructuras importantes.

Una vez identificada la lesión hacemos análisis de su morfología, diámetros y relación con el cuello.

Posteriormente se recorta el vaso del que depende, magnificándolo sin pixelar la imagen.

Limitaciones de la Angio-TC:

. Pérdida de visibilidad de pequeñas arterias.

. Dificultad para diferenciar una dilatación infundibular en el origen de una arteria y un aneurisma.

. Artefacto de vasos en Kissing (fusión de dos vasos que contactan sus paredes).

. Confundir venas con aneurismas.

. Incapacidad para identificar trombosis y calcificaciones en las imágenes 3D.

. Artefacto de endurecimiento del rayo producido por clips quirúrgicos.

. Estas limitaciones aumentan cuando la técnica no ha sido correctamente realizada (colocación del ROI (región de interés) errónea o fallo en la inyección) y las arterias no alcanzan su máximo grado de realce.

Diagnóstico de las complicaciones de la HSA:

Se basa en la exploración clínica y las pruebas de imagen: TC cerebral.

Resangrado aneurismático:

La reruptura del aneurisma es la mayor causa prevenible de morbilidad debida a HSAa, y por ello su prevención representa el mayor desafío terapéutico al que se enfrentan los médicos que tratan a los pacientes que han sufrido hemorragia subaracnoidea post-aneurismática.

El riesgo de resangrado se estima de un 3-4% en las primeras 24 horas, del 30% durante el primer mes y alrededor de un 40% en los siguientes 6 meses.

La mortalidad ligada al resangrado se cifra en un 70% . La morbilidad con serias secuelas neurológicas de la HSA es significativa, alrededor del 18% de los supervivientes.

Vasoespasmo: Es el estrechamiento segmentario o difuso del calibre arterial. Puede resultar en una disminución del FSC y producir isquemia cerebral o infarto si se establece.El periodo de máximo riesgo aparece entre el 3er y 14º días tras la hemorragia.Se realiza TCSC descartando resangrado, hidrocefalia, isquemia, edema.

Paciente de 57 qños a quien se le realiza TCSC que muestra HSA difusa en surcos de la convexidad, a nivel del Silvio bilateralmente y en cisura interhemisférica con hematoma frontal izquierdo intraparenquimatoso con efecto de masa asociado. En ATC aneurisma de ACoA con signos de rotura. Nótese el calibre normal del resto de vasos visualizados.

Se realiza tratamiento endovascular del aneurisma y al quinto día la paciente presentó importante deterioro neurológico. Se practica TCSC descartándose resangrado e infarto establecido. Además angio-TC que muestra vasoespasmo en territorio de ACM izquierda. Se decide ASD que confirma el diagnóstico.

Se le realiza tratamiento en el mismo procedimiento con la aplicación de nimodipino intraarterial y angioplastia con balón obteniendo buenos resultados morfológicos y mejoría clínica de la paciente.

La ASD considerada el “gold standard” para definir el vasoespasmo, sin embargo no esta exenta de complicaciones y al existir otras técnicas no invasivas, se realiza solamente cuando hay intención de tratar.La angio-TC es altamente sensible aunque tiende a sobrestimar el grado de estenosis.

Hidrocefalia: Aparece dilatación ventricular (medida según el índice de Evans), en el período agudo, en un 20-40% de los casos de HSA. Si no existe deterioro neurológico, se puede adoptar una postura expectante, si existe deterioro clínico, se aconseja drenaje ventricular externo.

Presentación de casos:Caso 1:Masculino de 69 años. Paciente con abundante HSA en el valle de Silvio y hematoma fronto-temporal derecho compresivo asociado de colapso del VL derecho, borramiento de las cisternas perimesencefálicas . En Angio-TC aneurisma de la bifurcación de arteria cerebral media (ACM) derecha con signos de rotura. Arteriografía confirma este diagnóstico .

El hematoma compresivo es una de las pocas indicaciones de tratamiento urgente del aneurisma, para lo que procedemos al abordaje endovascular asegurando el saco aneurismático y así el paciente pueda ir inmediatamente a craniectomia descomprensiva con menor riesgo de re-rotura.

Pre Embolización. Post Embolización.

Caso 1:

Caso 2: Mujer de 47 años que ingresa por pérdida de consciencia. Crisis comicial. Se realiza TCSC con HSA con sangre en valles Silvianos, cisura interhemisférica frontal y componente intraparenquimatoso en circunvoluciones basales del lóbulo frontal izquierdo. Aneurisma parcialmente calcificado de 2cm de diámetro en región carotido-oftálmica izquierda con calcificación periférica.

TCSC

Angio-TC con proyecciones MIP muestra aneurisma carotido-oftálmico izquierdo roto de aproximadamente 20mm. Microaneurisma carotido-oftálmico derecho y otro en la bifurcación distal M1 izquierda (flechas).

Reconstrucción con MIP

Caso 2:

AxialSagital VR

Arteriografía cerebral muestra aneurisma carotido-oftálmico izquierdo de 20mm con signos de rotura. Aneurisma de 3mm carotido-oftálmico derecho y otro de la bifurcación de la cerebral media izquierda sin signos de rotura.Se emboliza la lesión, consiguiendo un cierre correcto del aneurisma.

Caso 2:

Pre Embolización. Post Embolización.

Caso 3:

Mujer de 61 años.Cefalea de inicio brusco frontal con náuseas. Luego alteración del comportamientoy discurso incoherente.Se realiza TCSC con hematoma intraparenquimatoso frontal bilateral y HSA.Angio-TC con aneurisma de ACoA con signos de rotura.

Reconstrucción multiparamétrica (MPR) con máxima intensidad de proyección (MIP) en cortes sagital, coronal que muestran el aneurisma de ACoA.

Caso3:

Se realiza arteriografía al día siguiente que confirma hallazgos de ATC. Aneurisma de 9mm en ACoA.Tratamiento con embolización del aneurisma, logrando el cierre completo sin complicaciones.

Caso 3:

Pre tratamiento. Embolización con coils

Post tratamiento.

TCSC con HSA difusa en cisternas de la base, interpeduncular y cisura Silviana derecha. No se visualizan aneurismas en la Angio-TC inicial.Siguiendo el protocolo de estudio se procede con la arteriografía cerebral que no muestra aneurismas y se recomienda nuevo estudio angiográfico en una semana.

Caso 4:

Paciente masculino, 42 años. Pérdida de conciencia tras cefalea intensa.

El control de Angio-TC y Arteriografía cerebral ponen de manifiesto un aneurisma en el origen de la arteria comunicante posterior derecha (flecha) y vasoespasmo proximal. Imágenes comparativas de los estudios de ingreso y control a los 7 dias.

POST

PRE

Se realiza tratamiento endovascular con coils (imagen 2), consiguiendo un cierre completo del aneurisma (imagen 3).

Pre tratamiento. Embolización con coils

Post tratamiento.

1 2 3

Caso 4:

Caso 5:Paciente mujer de 58 años con episodio de cefalea brusca de gran intensidad que se irradia a cuello.

TCSC al ingreso con HSA que afecta cisternas Silvianas basales y laterales y cisternas de la base.En la Angio-TC (2), con MPR (3) Y 3D (4) se identifica un aneurisma sacular en la bifurcación de la ACM derecha, este aneurisma presenta un cuello ancho que involucra a las dos ramas M2.

21 3

4

La arteriografía cerebral (imagen 1) confirma el aneurisma de la ACM dcha. de cuello ancho. Al ser técnicamente accesible se decide tratamiento endovascular mediante técnica asistida por balón de Remodeling colocado e inflado en la rama A (flecha en imagen 2). La serie de control (imagen 3) muestra permeabilidad de ambas ramas M2, quedando aún intersticio entre los coils, por lo que se prosigue con la embolización.

21 3

B

A

La serie de control muestra una leve protrusión de los coils hacia la rama M2 B y un trombo que obstruye parcialmente la raíz de esta rama (4). Se administran 1g de a. acetil salicílico y 8mg de abciximab parenterales, además de cateterizar la rama M2 afectada con un nuevo balón para “remodelar” los coils y buscar un efecto de angioplastia rompiendo el trombo local (5). La serie final muestra un buen resultado angiográfico con permeabilidad de todas las ramas (6), sin embolismos distales.

4 5 6

BIBLIOGRAFIA

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