PATOLOGÍA DENTAL: lo que el radiólogo debe...

PATOLOGÍA DENTAL: lo que el radiólogo debe saber

Barredo J, Rodríguez O, Villoria R, Iturre B, Berástegui M, Gil, A.

PATOLOGÍA DENTAL:

Lo que el radiólogo debe saber.

Barredo Parra J., Rodríguez San Vicente O., Villoria Alonso R., Iturre Salinas A., Berástegui Imaz M., Gil Martín A.R.

Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia



OBJETIVOS

Familiarizar al radiólogo con la anatomía dental y maxilar.

Describir patología locorregional.

REVISIÓN DEL TEMA

El aumento en la complejidad quirúrgica maxilofacial obliga al radiólogo a conocer al detalle la anatomía dental, locorregional y su relación con estructuras adyacentes.

Analizamos la anatomía del área bucodental y presentamos una revisión iconográfica de diferentes patologías dentales y peridentales.

Las imágenes se adquirieren mediante TCMD y se reconstruyen de forma manual en la estación de trabajo.

ANATOMÍA DENTAL Y LOCORREGIONAL

1.- ESTRUCTURA DENTAL

Fig. 1: estructura dental.

a.- ESMALTE

Estructura más densa del organismo (90% mineralizada).

b.- DENTINA

Imagen lisa y homogénea, menos radiopaco que el esmalte (75% mineralizada).

Aspecto radiológico comparable al hueso.

Fig.2: flechas señalan de izquierda a derecha: pulpa en segundo molar, esmalte en primer molar y la dentina en premolar.

c.- UNIÓN ESMALTE DENTINA. (Unión

amelodentinaria)

Línea donde el esmalte (muy radiopaco) se encuentra con la dentina (menos radiopaco).

d.- CEMENTO

Contenido mineral (50%) comparable al de la dentina, y no suele visualizarse.

e.- CAVIDAD PULPAR

(cámara pulpar y conductos pulpares)

Radiolúcida (contenido: vasos sanguíneos, nervios y linfáticos).

Tamaño:



- disminuye de tamaño con la edad (más grande en los niños) por la formación de dentina secundaria.

- variaciones individuales en el tamaño y en la extensión de los cuernos pulpares.

Conducto radicular:

a) dientes en desarrollo:

- en el extremo de la raíz el conducto se ensancha y las paredes de la raíz se estrechan formando un borde afilado

b) dientes desarrollados

- puede extenderse hasta la punta de la raíz, pudiendo reconocerse un orificio apical.

- puede no diferenciarse en el último mm de su recorrido.

Fig. 3: las flechas blancas señalan los conductos radiculares en los ápices de los incisivos

2.- ESTRUCTURAS DE SOPORTE:

1.1- HUESO ALVEOLAR

a.- LÁMINA DURA

Delgada capa de hueso denso que forma la pared del alveolo dental (lámina cribiforme).

Línea radiopaca densa que rodea la raíz de un diente.

Se continúa con la sombra del hueso cortical de la cresta alveolar.

A menudo, puede resultar difícil identificar una lámina dura que circunde totalmente cada una de las raíces, debido a la incidencia más oblicua del haz de rayos X.

Fig. 4: flechas blancas señalan la lámina dura, una línea fina opaca alrededor de los dientes.

Fig. 5: flecha blanca: lámina dura se identifica como una fina línea radioopaca alrededor de un alveolo tras la extracción

b.- CRESTA ALVEOLAR

Hueso cortical denso que forma la porción más coronal del hueso alveolar que se encuentra entre los dientes.

Línea radiopaca localizada 1.5 - 2.0 mm por debajo de la unión de la corona y las superficies radiculares



(unión cemento-esmalte). Puede retroceder con la edad o por enfermedad periodontal.

Longitud:

- puntiforme en la región anterior.

- plana y paralela en la zona posterior

Se continúa con la lámina dura formando un ángulo agudo con la misma. La redondez de estas uniones es síntoma de enfermedad periodontal.

Fig.6: las crestas alveolares (flecha blanca) se ven como los bordes corticales del hueso alveolar.

c.- ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

Constitución: fibras de tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos.

Línea radiolúcida delgada entre la raíz del diente y la lámina dura.

Extensión: línea continua que rodea el diente.

La anchura varía de:

- de unos individuos a otros.

- de unos dientes a otros en un mismo individuo.

- de una zona otra alrededor de un mismo diente.

Normalmente algo más ancho cerca de la cresta alveolar y el ápice radicular, y más estrecho en la parte media de la raíz (punto de apoyo para el movimiento fisiológico).

Fig.7: las flechas negras indican el espacio del ligamento periodontal, una estrecha radiolucidez entre la raíz del diente y la lámina dura.

Fig.8: las flechas negras señalan el ligamento periodontal que como se identifica en la imagen es ancho en mesial y estrecho en distal.

1.2.- MAXILAR

a.- SUTURA INTERMAXILAR (sutura palatina media)

Línea radiolúcida delgada entre los incisivos centrales superiores, de anchura uniforme.

Limitada a ambos lados por hueso cortical denso.



Fig. 9: flechas señalan una delgada línea radiolúcida entre incisivos superiores.

Fig. .10: reconstrucción MIP volumétrica. Flecha roja indica la sutura intermaxilar.

b.- AGUJERO INCISIVO

(agujero nasopalatino)

Es la desembocadura oral del conducto nasopalatino.

Contenido: vasos y nervios nasopalatinos.

Imagen radiológica: área radiolúcida entre las raíces de los incisivos centrales superiores.

Forma: ovoide o redonda pequeña, con límites bien marcados o poco definidos.

Tamaño: se puede sospechar quiste del conducto incisivo cuando > 1 cm.

Las paredes laterales del agujero incisivo no suelen ser visibles.

Fig. 11: a) ortopantomografía y b) TC axial. Flecha roja indica el agujero incisivo.

Fig. 12: flechas negras señalan un área radiolúcida bien definida entre las raíces de los incisivos centrales superiores.

c.- AGUJEROS SUPERIORES DEL CONDUCTO NASOPALATINO

Localización: agujeros situados en el suelo de la cavidad nasal, a ambos lados del tabique nasal que se unen para formar el conducto nasopalatino.

a

b



Contenido: nervio nasopalatino

Imagen radiológica: dos zonas radiolúcidas redondas, pequeñas, localizadas en la parte superior de los ápices de los incisivos centrales superiores.

Fig. 13: reconstrucción VR. Flecha roja señala los agujeros superiores del conducto nasopalatino.

Fig. 14: las flechas negras señalan los agujeros superiores del conducto nasapalatino que se encuentran justo lateral al tabique nasal y posterior a la espina nasal

d.- FOSA LATERAL o CANINA

Imagen radiológica: área radiolúcida entre el canino y los incisivos laterales. Puede estar ausente y el aspecto varía según la anatomía del individuo.

Fig. 15: reconstrucción VR. La flecha roja indica la fosa canina.

Fig. 16: las flechas indican un área radiolúcida entre incisivo lateral y canino correspondiente a la fosa lateral.

e.- TABIQUE NASAL

Fig.17: reconstrucción VR. La flecha roja indica el tabique nasal.



f.- CORNETES NASALES INFERIORES

Cornete: láminas óseas curvas (del latín, “en forma de “concha”).

Fig.18: reconstrucción VR. La flecha roja señala los

cornetes nasales inferiores.

g.- CONDUCTO NASOLACRIMAL

Imagen radiológica:

- En proyecciones oclusales superiores

- Radiolucencias ovoides en la región de los molares.

Fig. 19: ambas flechas negras indican áreas ovoideas radiolucentes, los conductos nasolacrimales.

h.- SENOS MAXILARES

Imagen radiológica: áreas radiolúcidas localizadas por encima de los ápices de los premolares y molares superiores.

Forma: normalmente simétricos; en ocasiones, gran asimetría.

Tamaño: se expanden con el crecimiento, ocupando una porción grande de la maxila (tamaño maduro = 15-18 años). Se pueden extender:

- Desde la cara distal del canino a la pared posterior del maxilar superior por encima de la tuberosidad.

- Individuos mayores: puede penetrar más en el borde alveolar, hasta incluir hueso interdentario como respuesta a la ausencia de los dientes.

Suelo del seno maxilar (hueso cortical denso): fina línea radiopaca

- las raíces de los molares se encuentran en estrecha aposición con el seno maxilar.

- los ápices radiculares pueden proyectarse hacia el suelo sinusal produciendo pequeñas elevaciones o prominencias (falsa imagen de que las raíces se proyectan dentro del seno).

Fig. .20: ortopantomografía. La flecha roja señala el seno maxilar derecho.



i.- TUBEROSIDAD MAXILAR

Prominencia redonda de hueso que se extiende en sentido posterior a la región del tercer molar. Los vasos sanguíneos y nervios entran a la maxila en esta región y nutren a los dientes posteriores.

Fig.21: Las flechas blancas señalan la tuberosidad maxilar una masa radioopaca distal al 3er molar (entrada de vasos y nervios para dientes posteriores).

Fig.22: reconstrucción VR. La flecha roja señala la tuberosidad maxilar.

j.- ESCOTADURA HAMULAR

Proyección ósea en forma de asa que se extiende desde la lámina pterigoidea medial del hueso esfenoides.


- Proyección radiopaca en forma de asa, posterior al área de la tuberosidad del maxilar.

- Su aspecto varía en longitud, forma y densidad.

Fig.22: las flechas negras indican el proceso hamular una proyección radioopaca en forma de asa que se extiende desde la lámina pterigoidea media.

Fig.23: reconstrucción VR. La flecha roja indica el proceso hamular derecho.

k.- PROCESO CIGOMÁTICO DE LA MAXILAR (apófisis

piramidal)

Proyección ósea del maxilar que se articula con el cigoma.


- zona radiopaca en forma de “U” o “J”.

- localizada en la parte superior de la región del primer y segundo molares.



- tamaño, anchura y definición variables:

- pequeño con bordes gruesos (sujetos más jóvenes, donde el seno maxilar no ha penetrado tanto)

- grande con bordes delgados.

Fig.24: reconstrucción VR. La flecha roja señala la apófisis piramidal.

l.- CIGOMA

La articulación del cigoma con la apófisis piramidal y la apófisis cigomática del temporal, permite completar el arco cigomático.

Imagen radiológica: banda difusa, radiopacidad gris o blanca, que se extiende en sentido posterior al proceso cigomático del maxilar, sobre los ápices de los molares.

Fig. 25: reconstrucción VR. Las flechas rojas señalan el hueso malar.

1.2.- MANDIBULA

Fig. 26: reconstrucción VR coronal. ac: apófisis coronoides; lo: línea oblicua; om: orificio mentoniano; pm: protrusión mentoniana; pa: porción alveolar; cm: cuerpo mandibular; rm: rama mandibular; clm: cóndilo mandibular.

Fig.27: reconstrucción VR sagital. ac: apófisis coronoides; em: escotadura mandibular; om: orificio mentoniano; pm: protrusión mentoniana; pa: porción alveolar; cm: cuerpo mandibular; rm: rama mandibular; clm: cóndilo mandibular; am: ángulo mandibular.

a.- TUBÉRCULOS GENIANOS (apófisis geni o

espina mentoniana)

Pequeñas excrecencias de hueso que sirve de inserción para los músculos geniogloso y geniohiodeo, de 3-4mm de diámetro.

Localización: superficie lingual de la mandíbula, ligeramente por encima del borde inferior y a nivel de la línea media.

ac

lo

o

om

pm

pa

cm

clm

rm

ac

em

om

clm

pm

cm

rm

pa

am



Pueden no visualizarse.

Fig. 28: masa radiopaca mandibular que es el lugar de inserción para geniogloso y semihiodeo.

Fig. 29: reconstrucción VR. La flecha roja señala las apófisis geni.

b.- AGUJERO MENTONIANO

Orificio localizado en la superficie externa de la mandíbula, en la región de los premolares inferiores, por donde salen los vasos sanguíneos y nervios que nutren el labio inferior.

Suele constituir el límite anterior del conducto dental inferior


- área radiolúcida pequeña, ovoide o redonda, localizada en la región apical de los premolares inferiores (normalmente cerca del ápice del segundo premolar).

- Sólo se suele identificar en la mitad de los casos debido a que la abertura del conducto está orientado hacia arriba y hacia atrás.

Fig.30: la flecha blanca señala una radiolucidez ovalada cerca del ápice del 2º premolar.

Fig. 31: reconstrucción VR. La flecha roja señala el agujero mentoniano.

c.- CONDUCTO MANDIBULAR O CANAL NERVIO DENTARIO INFERIOR

Estructura tubular que se extiende por mandíbula y que contiene el nervio alveolar inferior y los vasos sanguíneos.


- El recorrido del conducto puede visualizarse entre el agujero mandibular (localizado en la superficie lingual de la rama de la mandíbula) y el agujero mentoniano.



- Discurre por debajo o superpuesto sobre los ápices de los molares inferiores. Normalmente: está en contacto con el ápice del tercer molar y la distancia entre el conducto y las otras raíces va aumentando al discurrir anteriormente.

Fig.32: ortopantomografía. La flecha roja indica el canal dentario derecho.

d.- APÓFISIS CORONOIDES

Fig.33: reconstrucción VR. La flecha roja señala la apófisis coronoides izquierdo.

TÉCNICAS

1.- ORTOPANTOMOGRAFÍA

Esta técnica ofrece una única imagen panorámica de las dos arcadas dentales, mandíbula, articulación temporomandibular y el maxilar.

2.- TÉCNICAS INTRAORALES

a.- PERIAPICALES: muestran los dientes completos y estructuras que lo rodean.

b.- DE MORDIDA o

INTERPROXIMAL: muestra corona dientes superiores e inferiores y crestas alveolares.

c.- OCLUSAL: se ve mayor área ósea y dientes.

3.- TCMD y programa de reconstrucción “dental scan”. Nuestro hospital no dispone de dicho programa, no obstante, realizamos reconstrucciones manuales en nuestra estación de trabajo “Extended Brillance TM Workspace” obteniendo unos



resultados muy similares a los del programa automático.

Se adquieren los datos en un TCMD-16 (Brillance, Phillips) con una colimación de 16 x 0,75 mm, con un grosor de corte de 1mm, filtro de hueso, FOV de 15 cm y una matriz de 512 x 512.

En la estación de trabajo colocando puntos en el centro de la mandíbula o maxilar (Fig.34) se obtiene una línea que será el centro de la reconstrucción panorámica o curva. Posteriormente procesaremos esa reconstrucción curva (Fig.35) para adquirir y estudiar los cortes perpendiculares a ella “cross-sectional”.

Fig. 34.

Fig.35.

PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1.- CORDALES INCLUIDOS Y SU RELACIÓN CON CANAL DEL NERVIO DENTARIO

La sintomatología asociada a patología del tercer molar es muy frecuente, siendo el tratamiento más habitual la extracción del mismo. Muchos factores toman parte e influyen en la decisión y determinación de la dificultad de la extracción y estos han de ser reconocidos por los radiólogos para plantear y definir un procedimiento quirúrgico más seguro.

Debemos identificar al menos cuatro aspectos básicos y muy importantes al estudiar el tercer molar: a) la angulación, b) la corona, c) las raíces y d) la relación del ápice con el canal de nervio dentario inferior.

a.- ANGULACIÓN (fig.36)

El cordal puede encontrarse:

- Angulación medial



- Angulación distal

- Horizontal

- Vertical

- Transverso

- Invertido

Fig. 36: Fuente: Whaites, E. Essentials of Dental radiography and radiology. Pág. 271. Fig. 23.35. Copyright E.Whaites.

b.- CORONA

Valoraremos:

- Tamaño

- Morfología

- Presencia y extensión de caries

- Presencia y severidad de reabsorción ósea.

c.- RAÍCES (fig.37)

Valoraremos:

- Número

- Morfología

- Curvaturas tanto favorables como desfavorables

- El estado de desarrollo

Fig. 37: Fuente: Whaites, E. Essentials of Dental radiography and radiology. Pág. 272. Fig. 23.36. Copyright E.Whaites.

d.- RELACIÓN DEL VÉRTICE CON EL CANAL DENTARIO INFERIOR (fig. 38)

Los vértices del tercer molar frecuentemente se encuentran en íntima relación con el canal del nervio dentario inferior. Muchas veces esta relación es debida a imágenes superpuestas en la radiografía. Aunque esta íntima relación es bastante frecuente y hay que tenerla muy en cuenta para el planteamiento quirúrgico. La raíz puede estar muy metida en el canal o el nervio dentario inferior puede estar incluido entre las dos raíces.

Fig. 38: Fuente: Whaites, E. Essentials of Dental radiography and radiology. Pág.273. Fig. 23.37. Copyright E.Whaites.

CASO Nº1

Mujer de 38 años. Acude para valoración por TC relación de cordal 48 con nervio dentario inferior, vista en ortopantomografía.



Fig.39: a) reconstrucción curva b) reconstrucciones perpendiculares “cross curved”, c) reconstrucción sagital. Pieza dental 48 incluida, con angulación medial (círculo negro) que presenta el nervio dentario incluido entre raíces de esta pieza (flecha blanca)

CASO Nº2

Varón de 43 años. Acude para valoración por TC de relación de cordal 48 con nervio dentario inferior, vista en ortopantomografía.

Fig.40: a) ortopantomografía, b) reconstrucción sagital. Pieza dental 48 incluida, en disposición horizontal (flecha negra), que impronta sobre canal de nervio dentario inferior, que no se encuentra incluido entre las raíces de la pieza dental 48 (círculo negro)

CASO Nº3

Mujer de 26 años. Acude para valoración por TC relación de cordales incluidos vistos en ortopantomografía y su relación con nervio dentario inferior.

a

b

c

a

b

a



Fig. 41: a) ortopantomografía, b) reconstrucción panorámica o curva c) reconstrucciones perpendiculares “crosscurved”. Pieza dental 38 incluida, con anulación horizontal (círculo negro) que presenta el nervio dentario incluido entre raíces de esta pieza (flechas azules). Pieza 48 incluida, con anulación medial, con raíces improntando sobre canal dentario sin incluir nervio dentario entre ellas. Piezas 18 y 28 incluidas en maxilar, con anulación vertical, improntando sobre piezas de vecindad (flechas negras).

2.- LESIONES QUÍSTICAS

Las lesiones quísticas que radiológicamente se manifiestan como áreas radiolucentes bien definidas. A veces presentan un reborde escleroso, resultado de cambios inflamatorios crónicos. Las lesiones quísticas se clasifican dependiendo de la célula de origen, la mayoría de ellos odontogénicos, aunque también pueden ser secundarios a un traumatismo o cirugía.

a.- QUISTE PERIAPICAL /RADICULAR

Es el quiste odontogénico más frecuente. Es secundario a inflamaciones tipo caries. Es una lesión radiolúcida, situada rodeando a la raíz, bien definida con reborde escleroso.

CASO Nº1

Varón de 16 años que acude por lesión periapical vista en ortopantomografía.

Fig.42: Reconstrucción panorámica donde se identifica una lesión quística periapical en pieza 1.2 que corresponde a quiste periapical.

b.- QUISTE FOLICULAR

Es el quiste del desarrollo odontogénico más frecuente. Aparece alrededor de la corona de un diente no erupcionado, más frecuentemente el tercer molar. Se reconoce por ser una lesión radiolúcida, bien definida formando un ángulo agudo con la porción cervical del diente no erupcionado. El borde puede ser radiopaco.

CASO Nº1

Mujer de 16 años. Valoración dental por TC de imágenes sospechosas vistas en ortopantomografía.

b

c



Fig.43: a) ortopantomografía, b y c) reconstrucciones paranorámicas y d) sagital. Se identifica la pieza 18 hipoplásica con imagen quística adyacente, sugestiva de quiste folicular (flecha negra). Asimismo, se

evidencia la presencia de un quiste radicular en pieza 16 (flecha blanca) y raíz de pieza 17 incluida en seno maxilar derecho (flecha azul). Seno maxilar profundo con engrosamiento mucoso en relación con cambios inflamatorios (estrella blanca).

c.- QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO

Se localizan en el cuerpo o ramas mandibulares. Derivan de la lámina dura. Tienen potencial destructivo, expanden y erosionan la cortical ósea. A menudo son quistes multiloculados que se extienden al hueso adyacente.

CASO Nº1

Varón de 34 años que consulta por dolor en región mandibular.

Fig.44:a) ortopantomografía, b) reconstrucción panorámica. Lesión lítica mandibular insuflante multiloculada desde pieza dental 44 hasta 36, con interrupción de cortical anterior a nivel de 33 y 34 (flecha negra). La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de queratoquiste odontogénico. Cordales superiores incluidos en trayecto oblicuo. Pieza dental 48 incluida con quiste folicular adyacente (flecha blanca).

a

b

c

d

a

b



CASO Nº2

Varón de 46 años que consulta por parestesias e hipoestesia en territorio del nervio dentario inferior.

Fig.45: a) axial, b) reconstrucción panorámica c) sagital, d) reconstrucción MIP panorámica e) reconstrucción VR. Lesión lítica expansiva en cuerpo mandibular izquierdo, que afecta e incluye raíces de piezas dentarias 34-37 (flecha negra). La lesión produce erosión parcial de la cortical anterior mandibular. La lesión afecta al canal del nervio dentario ipsilateral. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de queratoquiste odontogénico.

e.- QUISTE RESIDUAL

Es la lesión quística consecuencia de una intervención quirúrgica. La mayoría de estos quistes son radiculares (periapicales).

CASO Nº1

Mujer de 74 años. Imagen lítica en cuadrante superior derecho de maxilar. Antecedentes de cirugía maxilofacial en dicha zona.

a

b

c

d

e

a

b



Fig.46: a) ortopantomografía, b) reconstrucción paranorámica. En teórica localización de pieza dental 12 se identifica una pequeña formación quística compatible con quiste residual (flecha negra).

g.- QUISTE ÓSEO TRAUMÁTICO

Son lesiones consecuencia de traumatismos que ocasionan una hemorragia intramedular y posterior reabsorción. Estos pseudoquistes se localizan en el espacio medular y se identifican como lesiones ligeramente irregulares con bordes mal definidos y es característico que presenten un defecto en el borde superior que se extiende entre las raíces del diente adyacente. Debido a la expansión ósea, la cortical mandibular estará adelgazada.

CASO Nº1

Mujer de 26 años. Antecedente traumático en región mandibular derecha. Valorar por TC.

Fig.47: a) ortopantomografía, b y c) reconstrucciones paranorámicas. Reconstrucciones en las que se objetiva ausencia de piezas dentales 46 y 48 reemplazadas por formaciones quísticas con interrupción del reborde alveolar subyacente (flechas negras). Asimismo se identifica una lesión esclerosa en cuadrante inferior izquierdo, entre piezas 36 y 37, compatible con cementoma (flecha azul). En pieza dental 38 existe una interrupción del esmalte en porción superior de la corona que se acompaña de una hipodensidad laminar que rodea la raíz compatible con periodontitis (círculo negro).

3.- LESIONES SÓLIDAS

a.- ODONTOMA

Tumor odontogénico más frecuente. Se forma de diferentes compuestos dentales, entre ellos la dentina y el esmalte. Aproximadamente un 50% de ellos asocian un diente impactado.

Se forma en las raíces dentales e inicialmente se manifiesta como una lesión radiolúcida con pequeñas calcificaciones en su interior. Posteriormente da lugar a una masa radioopaca con reborde radiolúcido.

Los odontomas se subdividen en compuestos y complejos:

- Compuestos: son dientes “abortados” en los que se identifican los diferentes compuestos dentales.

- Complejos: son múltiples masas de tejido dental con calcificaciones amorfas.

a

b

c



Fig.48: a) axial, b) reconstrucción panorámica y c) reconstrucción MIP. Lesión mixta en cuadrante inferior de mandíbula derecha con lesiones esclerosas que se interpretan como dientes abortados (flechas negras). La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de odontoma.

b.- AMELOBLASTOMA

Nacen de las células formadoras de esmalte. Se localizan típicamente en el tercer molar y asocian quistes foliculares o dientes impactados.

Presentan un crecimiento lento, por lo tanto, la mandíbula se expandirá de manera significativa.

Se define como una lesión insuflante, radiolucente, uni o multiloculado que le da la apariencia típica de “burbujas de jabón”. En la TC se demuestran áreas quísticas hipodensas con regiones aisladas isodensas en relación con componentes de tejidos blandos.

Esta lesión puede erosionar a través de la corteza y extenderse a la mucosa oral subyacente.

CASO Nº1

Varón de 54 años que consulta por dolor y bultoma en región mandibular derecha.

a

b

c

a

b



Fig.49: a) imagen axial, b y c) reconstrucciones panorámicas y d) reconstrucción VR. Lesión lítica expansiva multiloculada en cuerpo mandibular derecho (flechas negras) que presenta áreas de diferentes densidades en su interior sin plano de clivaje con partes blandas adyacentes (flecha blanca). La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de ameloblastoma.

CASO Nº2

Varón de 51 años que consulta por dolor y parestesias en región mandibular izquierda.

Fig. 50: a) axial; b y c) reconstrucciones panorámicas. Lesión lítica insuflante multiloculada en cuerpo mandibular izquierdo, que afecta a piezas dentales 36 y 37. (Flechas negras)La lesión presenta una imagen típica de " burbujas de jabón". La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de ameloblastoma.

c.- CEMENTOMA

Tumor odontogénico derivado del ligamento periodontal. Antes que se calcifique y forme hueso, la lesión tiene forma quística. Existe una zona radiolúcida cerca de los ápices, casi siempre de los dientes anteriores inferiores, que simula una lesión inflamatoria periapical.

En las primeras etapas identificaremos área radiolúcida en la zona de los vértices. Está alisada en su contorno que es más o menos circular en el caso de una lesión pequeña y festoneada en una lesión grande. Posteriormente se evidencia una radiopacidad dentro de la radiolucencia pero rodeada por una banda radiolúcida.

c

d

a

b

c



CASO Nº1

Mujer de 26 años. Hallazgo casual visto en ortopantomografía.

Fig.51: a) ortopantomografía. Se identifica una lesión esclerosa en cuadrante inferior izquierdo, entre piezas 36 y 37, compatible con cementoma (flecha negra).

4.- MISCELÁNEA

a.- COMPLICACIONES POST-EXODONCIA: ABSCESOS

CASO Nº1

Varón de 34 años. Dolor y tumefacción de región mandibular izquierda.

a

b

c

d

e



Fig.52: a) ortopantomografía, b y c) axial, d y e) coronal, f) VR. Lesión lítica periapical en pieza dental 38 que origina un orificio óseo (flecha blanca y verde en VR) en ángulo mandibular izquierdo el cual fistuliza hacia espacio subperióstico condicionando un absceso subperióstico (flechas negras). Se identifican cambios de esclerosis alrededor de la pieza dentaria indicativos de cambios inflamatorios crónicos (flecha rosa). El canal dentario se encuentra preservado.

CASO Nº2

Mujer de 62 años. Tras exodoncia de pieza dental 38, fiebre, dolor y tumefacción de la zona.

Fig. 53: a) sagital y b) axial. Cavidad lítica con contenido hidroaéreo en localización de pieza dental 38 (flecha blanca). En continuidad con dicha cavidad, en espacio parafaríngeo derecho se identifica un gran absceso (flechas negras) que ejerce un marcado efecto de masa sobre nasofaringe con obliteración de seno piriforme y vallécula ipsilaterales.

b.- OSTEOMIELITIS POR BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos son fármacos que se emplean en la osteoporosis, enfermedad de Paget, en el manejo del dolor de metástasis óseas e hipercalcemia maligna.

Estos fármacos disminuyen el recambio óseo inhibiendo la reabsorción ósea mediada por los osteoclastos.

Esta entidad se define como área de hueso expuesto en la región máxilofacial que no ha curado ni cicatrizado tras ocho semanas desde la primera visita al médico, en un paciente que recibe tratamiento con bifosfonatos y no ha sido sometido a tratamiento radioterápico en el área craneofacial.

La asociación americana de cirujanos bucales y maxilofaciales estadifica estas lesiones en correlación con los síntomas asociados, extensión de la enfermedad y presencia de complicaciones.

Los hallazgos radiológicos principales incluyen la osteolisis, lesiones escleróticas, reacción perióstica, estrechamiento del espacio medular óseo, relación con el canal del nervio dentario inferior y fracturas.

f

a

b



CASO Nº1

Varón de 66 años con mieloma en tratamiento con bifosfonatos.

Fig. 54: En el TC se objetiva un reborde alveolar expuesto con un área de marcada reacción perióstica (flechas negras) y patrón heterogéneo de predominio escleroso.

c.- OSTEOMIELITIS CRÓNICA MAXILAR

Esta entidad está condicionada por la extensión directa de una infección

pulpar o por exacerbación de una lesión periapical. Asimismo, puede producirse tras un traumatismo penetrante o tras intervenciones quirúrgicas. Es frecuente la extensión de la infección a tejidos de partes blandas y espacios fasciales adyacentes. Entre los hallazgos radiológicos más frecuentes se puede identificar destrucción de cortical, fistulización y reacción perióstica. Esta entidad puede ser clasificada en cuatro patrones: lítico, escleroso, mixto y secuestro.

CASO Nº1

Mujer de 73 años. Infecciones dentales de repetición. Valorar por TC imágenes vistas en ortopantomografía.

a

b

c

a

b



Fig.55: a) ortopantomografía, b) coronal c) axial y d y e) reconstrucciones VR. Se identifica premolar incluido en maxilar superior izquierdo donde se evidencia una lesión expansiva con marcada esclerosis que se acompaña de numerosos fragmentos en su vertiente más inferior (flechas negras).

d.- VARIANTES ANATÓMICAS

CASO Nº1

Varón de 33 años que acude para valoración de posición y relación de diente supernumerario con respecto al canal mandibular.

Fig.56: a) ortopantomografía y c) reconstrucción MIP. Se identifica pieza dental supernumeraria entre piezas dentales 33 y 34 que desplaza levemente a esta última hacia posterior. No se evidencia alteración del canal mandibular.

CASO Nº2

Varón de 43 años. Valorar imagen vista en ortopantomografía.

Fig.57: Axial. Pieza dental incluida en paladar duro.

c

d

e

a

b



CASO Nº3

Varón de 34 años. Valorar imagen vista en ortopantomografía.

Fig.58: a) reconstrucción MIP panorámica y b) reconstrucción MIP axial. Piezas dentales 23 y 13, correspondientes a caninos, incluidas en maxilar superior.

CASO Nº4

Mujer de 22 años que acude para valoración de inclusión de pieza dental 17 en seno maxilar por imagen en ortopantomografía.

Fig.59: reconstrucción MIP panorámica. Pieza dental 17 incluida que produce una impronta y remodelación de las piezas dentales 18 (fundamentalmente) y 16. Sus raíces improntan sobre el suelo del seno maxilar derecho (círculo negro). En la pieza 28, no erupcionada, se aprecian las raíces improntando en seno maxilar derecho provocando cambios inflamatorios en el mismo (flecha negra).

CONCLUSIONES

Las nuevas de cirugía máxilofacial y dental obligan a el radiólogo a conocer la anatomía y reconocer la patología regional tanto en TC como en la radiología simple para realizar un diagnóstico preciso.

BIBLIOGRAFÍA

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PATOLOGÍA DENTAL: lo que el radiólogo debe...

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