Radiology clínica Boot camp MI 2016. El médico radiólogo y la automedicación.

TALLER DE

RADIOLOGÍA CLÍNICA

Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez [email protected]

APRENDIZAJE RADIOLÓGICO BASADO EN PROBLEMAS CLÍNICOS.


Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez,

alumno de la Maestría en Gestión de la Calidad

en los Servicios de Salud. [email protected]

Mi experiencia clínica, reforzada con retroalimentación y con el seguimiento estrecho de mis pacientes, me ha permitido modificar lo que se me enseño,

enriqueciendo mi quehacer tanto como médico general así como

de especialista APRENDIZAJE RADIOLÓGICO

BASADO EN PROBLEMAS CLÍNICOS.

Este trabajo reune una de esas aportaciones, personal, propia que plasmo cotidianamente a mi quehacer diario, producto como ya lo señale de experiencias y de reconocer y aprender de mis errores y de otros…..


El síndrome doloroso abdominal agudo no traumático es frecuente y de tan común que es que lo dejamos

a la deriva; se nos dice que hasta 80% puede reconocerse, por tan solo en el interrogatorio y la exploración

su origen y establecer manejo.



De la clínica del paciente, ¿que es lo mínimo que debo de saber?:

Exploracion física. Desde el inicio de la semiología, para llegar a un diagnóstico pertinente, la exploración física siempre es fundamental. Las tres principales patologías, principales causas de dolor abdominal agudo en el Servicio de Urgencias (n=12,706) fueron apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal, mismas que pueden tener su diagnóstico presuntivo realizando el examen adecuado del paciente, lo que demuestra que la medicina basada en la evidencia y el ritual de la exploración física es el mejor método diagnóstico.

Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica basada en la evidencia. Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37.



Exploracion física.

“Antes que la tecnología -que podremos usar sólo de soporte dudoso-, la exploración física es un método muy asertivo para el diagnóstico”. Aquí yo agregaría que justamente un interrogatorio dirigido, orientado organizado, sistemático en cojunción con una exploración física, de contacto, completa e integral permitirá alcanzar realmente una sospecha diagnóstica coherente.

De Rungs-Brown DR, Víctor-Baldin A, J Muñoz-Hinojosa J, Valdés-Castañeda A, M Gómez-Palacio M. Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica

basada en la evidencia. Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37.



Exploracion física. “Hoy más que nunca, tenemos que integrar la medicina clínica como el componente básico de nuestra profesión ante la medicina que actualmente se sustenta y respalda con métodos diagnósticos de altos costos para el paciente”. Aquí yo agregaría que justamente nada mas costoso que el considerar que tan solo con la opinión – la del cirujano, la del médico tratante, incluyendo su interrogatorio y su exploración física- estarán exentos de errores. De Rungs-Brown DR, Víctor-Baldin A, J Muñoz-Hinojosa J, Valdés-Castañeda A, M Gómez-

Palacio M. Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica basada en la evidencia. Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37.


Si como es mi intención en esta presentación, el demostrar con los aspectos que señalo, mismos que no se interrrogan y que no se enfatizan correctamente. Este trabajo señala 3 aspectos y enfatiza sobretodo 1 que deberá tenerse en cuenta toda vez que nos enfrentemos a este reto clínico:

1. Localización, 2. Cronología, 3. Intensidad, 4. Irradiación, 5. Factores que agravan o alivian el dolor y 6. Síntomas acompañantes.


1. Localización. La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el órgano o víscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro. 2. Cronología. También puede resultar útil y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronológicas en la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir: La rapidez de instauración del cuadro (súbito o progresivo). La progresión (continuo o intermitente). La duración de los síntomas (horas o días). Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patología aguda intraabdominal como perforación de víscera hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La obstrucción biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstrucción intestinal en sus estadios iniciales. 3. Intensidad. La intensidad del dolor está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo nocivo, aunque es difícil d e medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable. 4. Irradiación. Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia a otras regiones pudiendo orientar el diagnóstico, así: El dolor del cólico biliar irradia espalda y a escápula derecha. El del cólico urinario hacia los genitales. El de la pancreatitis irradia en cinturón hasta la espalda. 5. Factores que agravan o alivian el dolor. En algunos procesos el dolor puede agravarse o aliviarse por algunos factores, como por ejemplo: El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulación o el esfuerzo físico suele estar en relación con la patología de la pared abdominal. El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: úlcera péptica) o exacerbarse con algunos alimentos como las grasas (Ej.: cólico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentérica). El alivio del dolor con la defecación o con el ventoseo, sugiere patología de colon (neoplásica o inflamatoria). El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o duodenal. La identificación de bilis en el vómito indica obstrucción por debajo de la papila de Vater. 6. Síntomas acompañantes. Se deberá interrogar también sobre otros signos y síntomas como el color de la orina y las heces (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de síndrome miccional, síntomas constitucionales, cambios menstruales.


De la clínica del paciente, ¿que es lo mínimo que debo de saber?.




1. Precisar topografía del dolor, 2. Antecedente de cirugía previa (qué y cuando) y 3. Automedicación, medicación previa.



Automedicación, medicación previa.




En alrededor de 50% de los pacientes con apendicitis aguda es factible establecer el diagnóstico sólo con los datos clínicos y de laboratorio. Sin embargo, hay grupos de pacientes en los que son más frecuentes las formas atípicas, como los lactantes y niños menores de tres años, adultos mayores, mujeres embarazadas, apéndice de localización retrocecal, pacientes inmunodeprimidos, con ciertas comorbilidades (obesidad y diabetes) y los que no acuden oportunamente a recibir atención médica o que se automedican y por lo tanto modifican el cuadro clínico condicionando esta nueva situación todo un reto diagnóstico.



Automedicación, medicación previa. Lo común hoy en día es encontrar, al momento de la

revisión, pacientes automedicados o trata- dos farmacológicamente por médicos de primer nivel de atención y en etapas clínicas más avanzadas al momento de la intervención quirúrgica; esto complica la convalecencia e incrementa las complicaciones posoperatorias.

Ferrada R. Apendicis aguda (consultado 2013, Diciembre, 5), Disponible en: h p://www.aibarra.org/

Guias/5-3.htm.



Automedicación, medicación previa. Siempre es conveniente integrar como parte

importante del interrogatorio el preguntar si el paciente recibio ́ analgésicos, porque enmascaran el dolor. Si los tomó es conveniente esperar a que pase el efecto y valorarlo de nuevo.

Ferrada R. Apendicis aguda (consultado 2013, Diciembre, 5), Disponible en: h p://www.aibarra.org/

Guias/5-3.htm.




No debe dejar de preguntarse si hubo o no administración previa de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda tratado con estos puede tener pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si sobreviene la duda de probable apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a que se aclare el cuadro. Ferrada R. Apendicis aguda (consultado 2013,

Diciembre, 5), Disponible en: h p://www.aibarra.org/Guias/5-3.htm.


Entre las causas de presentaciones atípicas y diagnóstico tardío, se cuentan las variaciones anatómicas del apéndice, la demora del paciente en consultar por el dolor, la identificación de síntoma atípicos asociados al cuadro clínico y la experiencia del médico que examina al paciente.


Sintomatología atípica en pacientes con apendicitis. Estudio prospectivo. Rev Chil Cir 2005;57 (5):417-423.


García-Cayamcela AB, Diaz-Freire XA, Chiriboga-Sarmiento GD. Factores que retrasan el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, hospital Homero

Castanier Crespo, Azogues 2013. Tesis de recepción de la UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA, Cuenca, Ecuador. http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/5009/1/MED210.pdf

.



APRENDIZAJE RADIOLÓGICO BASADO EN PROBLEMAS

CLÍNICOS.

Video

Paciente adulto masculino joven en la tercera década de la vida que acude por sindrome doloroso abdominal, y al que

le cuestione intencionadamente sobre automedicación resultando (+).




En el caso que comparto del paciente adulto masculino joven con sindrome doloroso abdominal, el médico tratante señalo que pensaba que se trataba de un cuadro de colitis, que cederia con tan solo hidratación.


CLÍNICOS.

Paciente adulto masculino joven en la tercera década de la vida que acude por sindrome doloroso abdominal, y al que se le cuestiona intencionadamente sobre automedicación

resultando (+).

En esta reconstrucción multiplanar coronal, estudio en fase contrastada venosa se

demuestra la afección inflamatoria de la grasa de la fosa iliaca derecha asi como

al apendice pobremente distendido y con aire

intraluminal.


CLÍNICOS.


resultando (+).

En esta selección de imágenes axiales se define líquido libre

intrabdominal, fecalito, perforación apendicular en la base con formación incipiente

de colección apendicular.

è


CLÍNICOS.


resultando (+).

El paciente fue sometido de inmediato a laparatomía exploradora realizandose apendicectomia con lavad ode cavidad e identificando lo

que se señalo en los hallazgos de la TC. è


http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12487&lang=es


De la clínica del paciente, ¿que es lo mínimo que debo

de saber?:




La ingestión de medicamentos por iniciativa propia y sin que medie alguna evaluación u orden médica.

Por “medicamento” entendemos toda sustancia que introducida o aplicada al cuerpo humano produce un

efecto curativo.

Gaceta Universitaria, 2 de agosto de 1999



Automedicación, medicación previa; Autoprescripción:

La autoprescripción es en realidad el resultado de un sistema regulatorio

débil que permite la venta de medicamentos éticos sin receta.

Salud Pública de México 2009;51(3): 179 El debate sobre la automedicación



Automedicación, medicación previa. Los médicos somos el modelo educativo sanitario para nuestros pacientes. Mantener una actitud rigurosa en nuestra labor es una buena manera de definir las condiciones de uso de los fármacos. Con una actitud educativa habitual incidiremos sobre amplios grupose población que podrán influir directamente sobre su entorno familiar y de amistades. Este aspecto es de la mayor importancia en la automedicación de los niños por parte de sus padres o cuidadores. Los médicos somos educadores y técnicos en la tarea de ayudar a los pacientes y sus familias a cuidar y restablecer su propia salud.

Baos VV. Estrategias para reducir los riesgos de la automedicación. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 147-152.




Esta manera de entender la profesión médica como apoyo al propio cuidado es muy diferente de la que hasta ahora ha predominado: el papel de mago de la tribu al que las personas se acercaban con miedo y veneración. En este contexto, el autocuidado y la automedicación representan un pilar importante en esta forma de entender las relaciones entre médicos y pacientes. Una relación de consejero y educador, además de sanador de las enfermedades presentadas.

Baos VV. Estrategias para reducir los riesgos de la automedicación. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 147-152.



Automedicación, medicación previa. La medicación previa con analgésicos y antibióticos en pacientes con apendicitis aguda sí está asociada al retraso en la toma de la decisión quirúrgica, con incremento de las complicaciones: perforación apendicular con el incremento de los días de estancia hospitalaria e incapacidad laboral.

Premedicación, factor de retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda. Cir Gen 2009;31:105-109.


En México son pocos los estudios o publicaciones que permiten valorar la real magnitud del consumo de medicamentos, hierbas y remedios caseros que se consumen por consejo de otra persona o por iniciativa propia, sin consultar al médico; es un fenómeno que se ha incrementando a través del tiempo, convirtiéndose en un serio problema de Salud pública; esta práctica se presenta en la población del equipo de salud y cada vez es más común.

Análisis de la automedicación como problema de salud Enf Neurol (Mex) 2012;11(3): 159-162.




Gómez LM, Galar M, Téllez AM Carmona FA, Amaya A. Estudio de automedicación en una farmacia comunitaria de la ciudad de Toluca.

Revista Mexicana de Ciencias Farmacéuticas, 2009;40(1): 5-11.

Loria Castellanos J, Ramírez-Salazar NA, Márquez-Ávila G. Características de la automedicación en pacientes ingresados en un servicio de urgencias

Hospital General Regional no 25. Instituto Mexicano del Seguro Social.

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/017_-_caracteristicas_de_la_automedicacion_en_pacientes_ingresados_en_un_servicio_de_urgencias.p

df .





Revisiones relacionadas:

http://www.slideshare.net/betomotta/apendicitis-en-la-tercera-edad

http://www.slideshare.net/betomotta/signologia-apendicitis-aguda-por-tc

http://www.slideshare.net/betomotta/apendicitis-aguda-incipiente

http://www.slideshare.net/betomotta/porque-se-realizan-estudios-de-imagen-us-y-tcmd-para-el-diagnstico-clnico-de-apendicitis-aguda

http://www.slideshare.net/betomotta/apendicitis-aguda-rompiendo-

paradigmas

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