ejercicio y obesidad::: controversia

8/8/2019 ejercicio y obesidad::: controversia

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EL EJERCICIO FSICO Y LA OBESIDAD:UNA CONTROVERSI A

rol y conceptos a nivel celular , metablicos ymetodolgicos.

Exercise and obesity; cellular, metabolic and methodological aspect.

Car l os Saavedra, M Sc. y Er ik Daz, Ph.D.

Laboratorio de Metabolismo Energtico e Istopos EstablesInstituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, INTA, Universidad de

Chile.

Resumen. El ejercicio fsico representa una herramienta potente paramodificar el metabolismo, la movilizacin y el balance de grasas.Usualmente se considera solo su rol en el aumento en el gasto energtico,particularmente como coadyuvante de la dieta hipocalorica con el soloobjetivo de disminuir el peso corporal. Las evidencias demuestran que unejercicio bien dosificado puede tener un rol preventivo y teraputico maspotente y efectivo que un frmaco en diversas patologas asociadas a laobesidad y a la inactividad fisica.Sin gastar una determinada cantidad de energa y asociada a unaintensidad especifica, se llega a la conclusin de que es poco eficiente usarel ejercicio en esa nica direccin. El sedentarismo y la comodidad de lavida actual ha llevado a la mayora de la poblacin a un estado deintoxicacin grasa e inadecuado metabolismo de la glucosa, fenmenodenominado lipo-gluco-toxicidad-intramiocelular , el cual esta agravadopor el femenino de sarcopenia y mal funcionamiento muscular dondecualquiera sea la condicin, ejercicio o reposo, nuestro organismo no lograacceder de manera importante a las reservas exageradas de grasacorporal, ni siquiera durante el ayuno. Se requiere enfatizar los efectos queel ejercicio como parte de un programa de entrenamiento dosificado eindividualizado tiene en el mejoramiento del funcionamiento metablico

del msculo esqueltico particularmente en la movilizacin y oxidacin degrasas y glucosa en cualquiera sea el programa de tratamiento de laobesidad. Principalmente este cuadro quedara resumido en una disfuncinmitocondrial por parte del tejido muscular, por lo que el nfasis debe estarpuesto en ejercicios que estimulen la biogenesis mitocondrial. Lasevidencias cientficas entregadas por la biologa molecular, permitenafirmar que los ejercicios de mayor intensidad son mas efectivos que losde moderada intensidad, ya que los ejercicios, intervalados de altaintensidad estimulan bsicamente CAMK y AMPK, protenas esenciales enlos fenmenos de adaptacin al entrenamiento y que guardan relacindirecta con el aumento de la capacidad oxidativa mitocondrial y de lostransportadores de azcar GLUT4. Para tales efectos hemos acumulado 4aos de experiencias y revisiones que nos han permitido cambiar la

posicin con que comnmente se ejecutan los ejercicios tradicionales comotambin el volumen de los grupos musculares que comnmente seemplean , pudiendo as aumentar en el paciente la intensidad del ejercicio,convertirlo en ejercicio anaerobico intenso localizado y modificandopositivamente as las caractersticas histoquimicas del msculoconvirtindolo en un msculo mas funcional. Se entregan en estedocumento, opciones para evaluar la condicin fsica y lineamientos paradosificar el ejercicio de acuerdo a las caractersticas individuales.


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AbstractPhysical exercise represents a powerful tool to induce metabolic changesin fat metabolism including mobilization, oxidation and fat balance, eventhough the most usual role ascribed is the increased energy expenditure,particularly as a complement to a weight reduction diet. The latter is inopposition to the fact that little energy can be spent as a result of exerciseand therefore much time and effort should be spent on reaching healthrelated targets. Sedentary pattern of physical activity and comfort of thepresent way of life has lead the majority of the population to a musclemass reduction, excessive intramiocelular fat storage and reducedmetabolic function, whether under exercise or resting conditions , our bodyis not capable to use efficiently the exaggerated stores of body fat, noteven under fasting conditions. Emphasis is required on the most significanteffects of individually dosed exercise, specifically on the improvement ofmetabolic functions of skeletal muscle mass, particularly in relation tomobilization and oxidation of fat and glucose in any therapeutic obesityprogram. On the other hand, interval intense exercise, by activating CAMKy AMPK result in a more powerful stimulus to mitochondria biogenesis andGLUT4 expression. This outcome w ould explain the greater effectiveness ofhigh intensity interval training compared w ith steady state moderate

intensity exercise in inducing the adaptive response. This documentprovides several options for physical condition assessment and guidelinesfor exercise prescription considering every individual characteristics.

NOTA del autor Carlos Saavedra:La redacc ion de es te a r t i cu lo co r responde a normas y consensos es tab lec idos que podr ia l l amar de t rad ic iona les y que concuerdan con la gran mayor ia de las apl icac iones que se l levan a cabo conpac ien tes con fac to res de r iesgo . S in embargo es to no qu ie re dec i r que es lo co r rec to ya que la apar i c ion de los conoc im ien tos re lac ionados con la b io log ia mo lecu la r son de ta l con tundenc ia que en e l rap ido ana l i s i s con temporaneo , l o esc r i t o en es te a r t i cu lo no ser ia , a m i modo de ver , de mayor e f i cac ia en la

p revenc ion y t e rap ia de las en fe rm edades cron icas modernas .

1.IntroduccinLa prevalencia de obesidad aumenta cada vez ms en el mundo entero,sin encontrarse an una solucin que permita frenar esa tendencia.las alternativas teraputicas existentes no han logrado contribuireficazmente a la reduccin del peso corporal, menos an si se considerala mantencin del peso alcanzado en el mediano y largo plazo donde noms de 25% de los pacientes logran tener xito en esa tarea. Pero: esrealmente el exceso de peso el principal causante de lasenfermedades crnicas modernas? Es hacer bajar de peso lo quesolucionara este problema? No hay normopesos con las mismasenfermedades que los gordos? Exceso de ingesta o disminucin

exagerada en el gasto?El ejercicio, que ha demostrado tener efectos potentes en la salud, siguehasta ahora siendo ignorado o aplicado (cuando es aplicado)inadecuadamente en los programas de tratamiento del sobrepeso,obesidad y enfermedades relacionadas. Son muchas las razones que sepueden dar para esta deficiencia pero una de las ms importantes esque los profesionales del equipo de salud no poseen formacin de pre-grado en fisiologa del ejercicio. El principal objetivo de este captulo esrevisar los conceptos bsicos del ejercicio aplicado a la salud y/o al logrode un balance energtico adecuado. Este ltimo objetivo, esta


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relacionado con el destino oxidativo del exceso de energa que es amenudo el nico fin que sin saberlo, persigue la terapia de la obesidad;reducir el peso corporal. Esa decir, busca disminuir la masa corporal sinimportar que compartimento es el reducido (masa magra o adiposa) y sies a costa o no de un aumento de la actividad metablica oxidativa.Tampoco considera la ventaja que otorga el logro de una capacidad fsica

adecuada mediante el ejercicio, lo que permitir al paciente reducir losriesgos y alteraciones fisiopatologicas diversas, an cuando stemantenga su peso corporal. Tales evidencias epidemiolgicas existendesde hace algunas dcadasi,ii.No en vano la pregunta de los congresos cientficos, (no mdicos),es:fitness or fatnes?

2. Gasto energtico y metabolizacin de substratos

La mayora de los profesionales de la nutricin considera al ejerciciocomo una herramienta adecuada para contrarrestar la energaconsumida en exceso o para incrementar el balance energtico negativoasociado a una dieta de reduccin del peso corporal. Dicha aseveracinse reafirma al considerar las recomendaciones de ejercicio emanadas dediversos Comits que promueven un estilo de vida saludable. As, el

American College of Sports Medicine (ACSM) en sus diversos reportesrecomienda gastar al menos 1500 a 1800 kcal por semana mediante unaactividad fsica moderada a intensa para lograr un buen estado de saludy reducir los riesgos de mortalidad iii. Ello significa realizar entre 30-60min de ejercicio a esa intensidad 5 a 7 veces por semana.Cabe sealar que dichas recomendaciones aun son vigentes desde elpunto de vista formal pero que desde el 2005 han sido fuertementecuestionadas debido al paso que abre la biologa molecular y losrespectivos mecanismos de adaptacin al ejercicio.Si se trata de mantener el peso corporal, en personas post obesas, la

cifra sube al equivalente de gastar 800 kcal/diarias en ejercicio fsico iv.Esa cifra es algo difcil de alcanzar dado que una actividad moderada aintensa, tales como trotar o correr puede llegar a significar 6-7 kcal/min,permitiendo acumular (un gasto total) 360 420 kcal por cada sesinde ejercicio de 60 min de duracin. Diversas tablas de clculo estndisponibles, tal es el caso de la FAO/OMSv que ha publicadorecientemente su reporte sobre necesidades de energa donde seencuentra una serie de actividades expresadas como mltiplos delmetabolismo basal (METs). Una lista ms completa an, describiendo elgasto energtico producido por actividades cotidianas y deportivas seencuentran en el reporte del ACSMvi. Debemos tener en cuenta que enOctubre del 2004 el Diabetes Care da inicio a una cuestionamiento serio

(vol 27, numero 10, pag 2518) a esta prescripcin. Siguiendo la mismalnea de recomendar un gasto energtico mnimo diario, el InternationalObesity Task Force, adoptado por el Comit de Expertos de FAO/OMS,recomienda ejercitar al menos 30 min diarios en actividades fsicasmoderadas a intensas, lo que implicara gastar aproximadamente 2000-2500 kcal/semana. Esta recomendacin ha sido adoptada recientementepor la OMS y establecida dentro de sus lineamientos sobre dieta yejercicio para la saludvii. Resta por definir cuan factible es llevar a cabotales recomendaciones, particularmente si se desea impactar sobre la


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reduccin del peso corporal, dado lo ineficiente que ha sido esta formade enfocar el ejercicio como herramienta teraputicaviii. Mas aun estasrecomendaciones han estado con mayor o menor diferencias desde hace3 dcadas y sin embargo los resultados han sido totalmente adversos enla tarea de reducir peso o disminuir las alteraciones metablicas queeste exceso de peso conlleva si esta acompaado de vida sedentaria Por

otro lado si uno se refiera a las publicaciones en ciencias bsicas enrelacin al tema estas recomendaciones quedan algo fuera del contextocientfico actual basado en la biologa molecular. (Procce. Soc. Nutrition2004)

3. In tensidad del ejercicio y capacidad fsica

Los lineamientos anteriores adolecen de dos limitaciones fundamentales,lo mismo ha ocurrido con las recomendaciones nacionales emanadas deVida Chile en Chile, de Agita San paulo en Brasil y de MueveteBuenos Aires en Argentina. Todas ellas en primer lugar no entreganpautas como evaluar la intensidad del esfuerzo fsico, tampoco fijancriterios sobre cmo evaluar la capacidad fsica de las personas. Porende, se generan recomendaciones generales en que a todas laspersonas se les indica un trabajo fsico asumiendo que en todos ellostendr una intensidad similar y lo mas grave que aun se considera alejercicio como un cumplidor de objetivos multifactoriales, ignorando quecada dosis de ejercicio posee efectos diversos y especficos. Se hacedifcil que dos personas que posean desigual capacidad fsica, unacaminata le puede resultar a uno de ellos un esfuerzo leve mientras queal otro le ocasiona un esfuerzo intenso. Tambin es igualmente errneoasumir que la condicin nutricional; obeso/delgado o de actividad fsica;sedentario/activo, son sinnimos de mala o buena capacidad fsica,respectivamente. Por ello, al igual que en otras variables biolgicas dealta variabilidad individual, se hace necesario medir o determinar lacondicin fsica del sujeto previo a la indicacin de ejercicio ya que losseres humanos poseen diferencias interindividuales importantes enreposo y mayores aun en ejercicio. Con este fin, en el anexo 1 sedescriben dos formas sencillas de evaluar la capacidad fsica, con suscorrespondientes puntos de corte para clasificarlos. Tambin debemosagregar que pese a esto aun falta por encontrar mejores correlacionesde dichos test de fcil aplicacin con diversas alteraciones metablicas.

Por que razn es tan importante conocer el nivel de esfuerzo(intensidad) del ejercicio si en todo caso el gasto energticodebiera ser el mismo?

Para tal respuesta debemos referirnos a los elementos bsicos debioenergetica muscular que caracterizan al ser humano. Los procesos deproduccin de ATP provienen de 3 mecanismos diferentes de produccinde energa y cada uno de ellos se caracteriza por la mayor o menorutilizacin de uno u otro tipo de sustrato energtico, de la mayor omenos utilizacin de tipos de fibras, de la mayor o menor dependenciadel sistema cardio-circulatorio y respiratorio pulmonar. Estos sistemabioenergeticos se caracterizan por poseer una capacidad de entregarenerga a velocidades especificas y tambin en volmenes claramente


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diferenciados y que permiten clasificar las intensidades como de cortaduracin y alta intensidad, de baja intensidad y larga duracin y tambinde manera intermitente o continua. ( V e r f i g u r a 1 y 2 )

Que es intensidad yQue es intensidad yvolumen de ejercicio?volumen de ejercicio?

ATP-FIIa-b-c y P C

Gli-FII-I-Ac.Lctico

Lip-Gli-O2-FI-II

Anaerb ico - ae rb ico

%

Carlos Saavedra, MSc. 2005

100

50

30

Tiempo

Vol .

I n t .

Como se observa en esta figura los 3 sistemas de produccin deenerga se caracterizan bsicamente por: la intensidad de suproduccin, de la duracin o capacidad de producir energa quetiene cada sistema y de los diversos componentes histoquimicosque se utilizan .(C. Saavedra 1998)

SEGN LA CANTIDAD DE ENERGA LOS EJERCICIOS ESTARANCLASIFICADOS DE LA FORMA QUE DESCRIBE EL GRAFICO 2.

(C Saavedra1998)

Cual es la capacidad funcionalCual es la capacidad funcionalNORMAL de los sistemasNORMAL de los sistemasbioenergeticos?bioenergeticos?E

100%

50 %

30 %

10 3 2h

Intermitente, alta intensidad

Intermitente, media intensidad

Continuo, baja intensidad

Carlos Saavedra, MSc. 2005

Por lo tanto, hay umbrales de estimulacin para los cambios bioqumicosy celulares que determinan el funcionamiento muscular, como tambinla utilizacin de grasa y glucosa durante y despus del ejercicio. Las


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recomendaciones de ejercicio hacen nfasis en que la actividad fsicadebe ser de intensidad moderada a alta basadas en un determinadogasto energtico pero tambin porque si no no ser imposible generarlos cambios metablicos deseados si se emplean dosis ms bajas deejercicio. La excepcin puede estar dada cuando pueden mantenerseesfuerzospor un periodo de tiempo que almenos supere los 30 minutos

y de manera continua y no intermitente y esta intensidad en lamodalidad trote es imposible que los pacientes con factores de riesgo lologren. Gran parte la adherencia al programa de ejercicios depende deello, es decir, de la intensidad o dosis adecuada a la que se someta alpaciente ascomo tambin lo son el logro de resultados cuantificables yla ausencia del riesgo de lesiones que tanto preocupa a muchosprofesionales al momento de indicar un ejercicio.

4. Sarcopenia y baja capacidad fsica

De acuerdo a la ltima encuesta de salud y nutricin llevada a cabo enuna muestra de adultos del pas, destaca que de acuerdo al criterioempleado (prctica de ejercicio fsico continuo de al menos 30 min. deduracin, 3 veces/semana) cerca del 90% de la poblacin califica comosedentaria. Lo ms probable es que la mayora de las personas que noejercitan su musculatura; particularmente de extremidades inferiores ysuperiores, presentan algn grado de sarcopenia (prdida de masamuscular por desuso), lo que redunda no solamente en prdida de lafuerza muscular sino que tambin de funcin metablica muscular. Alrespecto, cabe recordar que el msculo esqueltico es el que da cuentade la mayor parte del consumo de glucosa y tambin de grasa encondiciones de vigilia y actividad. Si a la disminucin de masa muscularse asocia el compromiso metablico determinado por el depsitoexcesivo de grasa a nivel muscular, (tanto intermuscular comointramuscular), tendremos una de las causas mas importantes de lasalteraciones en el metabolismo de glucosa y grasas y que hoy se estamencionando como una disfuncin mitocondrial. Al respecto debemossealar que las condiciones de vida actual nos estn llevando a unproceso de depsito ectpico de grasas en tejidos distintos al tejidoadiposo que conlleva a lipotoxicidad en msculo, hgado, pncreas, entreotros y al proceso de una funcin alterada de estos rganos yconsiguientes enfermedad metablica que en definitiva van a produciruna disfuncin mitocondrial en cada uno de estos rganos. Este aspectose ha tornado en uno de los ms relevantes en la investigacin cientficaactual motivando su anlisis detallado en un suplemento reciente delInternational Journal of Obesityix.

No existen mtodos sencillos para establecer adecuadamente laexistencia y la magnitud de la sarcopenia. No obstante lo anterior,podemos obtener una aproximacin funcional mediante la determinacinde la fuerza muscular de piernas o de la capacidad de trabajo de este uotros grupos musculares. Esta determinacin, de la capacidad funcional,en trminos de capacidad de trabajo puede que corresponda a la masamuscular ms empleada en las actividades cotidianas y en ejercicios queimpliquen el desplazamiento del peso corporal. Esta determinacinpuede y debe ser complementada por mediciones de la mxima


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capacidad de contraccin de un determinado grupo muscular junto a lacomposicin corporal del sujeto que determina masa magra y masagrasa ya que dichos resultados son convenientes expresarlos entrminos relativos y absolutos. (Saavedra, C., Bouchar d, C. 199 1)En el anexo 2, se ofrecen algunas opciones sencillas para el cambio oestimulacin de la capacidad funcional del tejido muscular.

5. Mecanismos celulares involucrados en la metabolizacin degrasas

Tal como se mencion previamente, el exceso de energa en forma deCHO y grasas llega a comprometer el metabolismo normal de losmismos, incrementando la dependencia de glucosa y la escasa utilizacinde grasa con fines energticos. Este proceso obedece a un compromisoen la oxidacin de grasa por acumulacin de Malonyl CoA provenientedel metabolismo oxidativo de glucosa y de la inhibicin de la carnitin-palmitoil-transferasa (CPT1), principal enzima involucrada en laoxidacin mitocondrial de grasasx. Estos fenmenos son finamenteregulados por AMPK, Asimismo, se ha sugerido que el nivel deperoxidacin de los cidos grasos intramiocelulares, la mayor expresiny actividad de las enzimas y transportadores de cidos grasos,explicara la paradoja entre sujetos obesos v/s personas entrenadas,donde a pesar de que ambos presentan niveles elevados de grasaintramiocelular, los entrenados presentan una mayor capacidad oxidativade las grasasxi.Estos ltimos tambin poseen una diferencia fundamentalque se aprecia en la literatura como responsable de la ausencia de lasalteraciones metablicas: una mayor densidad mitocondrial. Lo queexplica en parte porque no presentan las alteraciones funcionales ymetablicas que presentan los obesos.Otro aspecto que se ha mencionado como regulador de la oxidacin degrasas es el nivel de los depsito de glicgeno, tanto previo comodurante y despus del ejercicioxii,xiii. Los niveles de glucgeno musculartambin son responsables de gatillar una serie de fenmenos quepermiten la fosforilacion de una serie de protenas kinasas que van apermitir al tejido muscular sintetizar protenas tanto funcionales comoestructurales, dejando a este rgano metablicamente activo concapacidades significativamente superiores cuando es entrenado conrespecto a los no entrenados.El ejercicio mediante el estmulo derivado de la contraccin muscularincrementa la captacin de glucosa, la sensibilidad insulnica y laoxidacin de grasas. Todo ello obedece a un complejo sistemaenzimtico y de transportadores y de grasas que son gatillados en partepor la accin de AMP kinasas que responden al estado de la relacinATP:AMP que corresponden a un verdadero sistema sensor del consumo

de energa derivado de la actividad muscular. Este mismo complejo hasido implicado en la regulacin de la transcripcin gnica detransportadores y enzimas relacionadas con el metabolismo de sustratosenergticos en respuesta al entrenamientoxiv,xv,xvi. Un detallado articulosobre la materia ha sido elaborado por C.Saavedra en el 2005,www.biosportmed.cl


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6. Mecanismos involucrados en la movilizacin y oxidacin degrasas

Como se mencion anteriormente, las personas sometidas a unprograma de entrenamiento (tal como ocurre en deportistas) secaracterizan por presentar una mayor capacidad de oxidacin de grasas

en comparacin con controles no entrenados y esta situacin esobservada tanto en condiciones de reposo, durante undeterminado volumen o intensidad de ejercicio y tambindurante la fase post esfuerzo o de recuperacin.( Ve r f i gu ra 3 ) Los niveles de liplisis tienden a ser mayores, al igual que la tasa deoxidacin lipdica, todo ello derivado de una mayor actividad adrenrgicay mayor sensibilidad de receptores adrenrgicos, produciendo unamayor participacin de las grasas en las horas siguientes al ejercicio.Dado que la liberacin de adrenalina y noradrenalina ocurre en relacindirecta al stress ocasionado por el ejercicio, su liberacin ser mayor amayor intensidad de ejercicio y por lo tanto su efecto ser ms elevado yde mayor duracin. Lo anterior se sustenta en diversos estudios que hanevaluado la oxidacin de grasa en el perodo post prandial en las horassiguientes a la sesin de ejercicio. Uno de ellos fue realizado porYoshioka et al.xvii que empleando dos ejercicios; uno leve y otro de altaintensidad, ambos con el fin de gastar 500 kcal derivadas del ejercicio(duracin promedio; 659 min y 336 min, respectivamente)produjeron luego de 15 semanas un incremento significativo en laoxidacin de grasa en las 4.5 horas siguientes al ejercicio. El uso depropanolol ms ejercicio de alta intensidad produjo un efecto menordemostrando que el aumento de oxidacin se debi fundamentalmente ala accin adrenalnica. Por otro lado los estudios del grupo de la Univ deToulousse comandado por Glizesinsky, demostr que incluso ante lapresencia de beta bloqueadores, esta oxidacin se presenta y mayor aunen los sujetos entrenados en relacin a los no entrenados durante ydespus del ejercicio. Se atribuye a este fenmeno al rol del peptidonatriuretico y a la liberacin de interleukina 6 ,IL-6 por parte del tejidomuscular. En otro estudio, Tramblay et al.xviii someti a un grupo deadultos jvenes a un programa de ejercicios de 15-20 semanas deduracin donde un grupo ejercitaba de manera continua a unaintensidad moderada y el otro lo haca de manera intensa perointermitente (ejercicio/reposo, ejercicio/reposo, etc). El ltimo grupogast la mitad de la energa del otro pero sin embargo present unareduccin 9 veces mayor en la grasa corporal. Las biopsias muscularesreflejaron una actividad significativamente mayor de las enzimasvinculadas a la oxidacin de cidos grasos en el grupo que realizejercicios de alta intensidad intermitente.


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C A L /H O R A

P R E P O S T E N T R E N A M I E N T O

G L I C O G E N O

L I P I D O S

C P

Efec tos de l en t renam iento f i s icoade cuado e n l a u t i l i za c i o n d e sub s t r a t o s

S ari,W . 19 98 .Inty.J .O be s ity

Fig3. La situacin deseada por los efectos del ejercicio fsico con fines desalud, seria la de gastar u oxidar una mayor cantidad de grasas ante unasituacin dada. Las columnas permiten comparar a un mismo sujetoantes y despus de un periodo de entrenamiento. W. Sar i , adaptadopor C Saavedra . 19 99

Otro aspecto interesante en la bsqueda de opciones para movilizar yoxidar la grasa corporal proviene de un estudio donde se evalu lafactibilidad de obtener un efecto lipoltico mayor al realizar dos sesionesde ejercicio en bicicleta ergmetrica de intensidad leve (50% de lacapacidad aerbica) y 60 min de duracin, separados por un perodo derecuperacin de igual tiempoxix. Se demostr mediante microdilisis deltejido adiposo, que la segunda sesin produjo una mayor tasa lipoltica,

asociada a un incremento ms pronunciado de las catecolaminas en lasegunda sesin. Esto nos lleva a pensar lo conveniente de separar elejercicio en sesiones diarias consecutivas con descanso intermedio, y siningesta entre ambas sesiones.Queda por definir, entre otras interrogantes por investigar, el lapso detiempo ms apropiado para aprovechar el efecto sumativo antesdescrito, tambin si este efecto puede ser magnificado al aumentar laintensidad del ejercicio. En otra investigacin, el mismo grupo deinvestigadores demostr recientemente que un programa de ejerciciomoderado por 4 meses en hombres con sobrepeso produjo incrementossignificativos en la capacidad aerbica y la movilizacin de grasas. Lamicrodilisis del tejido adiposo mostr mayor efecto lipoltico mediado

por catecolaminas y tambin por el pptido natriurtico, ambos potentesefectores de la liplisis en el tejido adiposo subcutneoxx. Como fuemencionado mas arriba. Tambin es necesario tener en cuenta queestos cambios fueron obtenidos sin que el entrenamiento hayaprovocado la modificacin de parmetros de peso, grasacorporal, capacidad oxidativa e IMC

Finalmente, es necesario destacar que si la intensidad del ejercicio uotras manipulaciones del ejercicio (intermitencia, series diarias con


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descanso) estn asociadas a una mayor secrecin de catecolaminas yotros factores lipolticos, estos tienden a mantenerse elevados por mstiempo dando mayor tiempo para la accin lipoltica y lipo-oxidativa deestas hormonasxxi. Volvemos a sealar que peptido natriuretico (PNA) eIL-6 (considerada actualmente mas que una citokina como una miokina)han sido descritos con potente factores lipoliticos con el ejercicio fsico.

7. Dosis de ejercicio requeridas para modificar la funcionalidadmuscular

El mecanismo a travs del cual operan las modificaciones inducidas porel ejercicio sobre las caractersticas histoquimicas del msculoesqueltico tienen carcter estructural tales como el aumento de lacapilarizacin, el mejoramiento en la irrigacin muscular, cambiosbioqumicos en la capacidad oxidativa al aumentar el nmero demitocondrias y la cantidad y actividad de enzimas vinculadas a laoxidacin de CHO y grasas, la capacidad de transporte y utilizacin desustratos en condiciones de reposo y de ejercicio. Son estasmodificaciones las que aumentan el gasto energtico y mejoran el perfil

metablico en la utilizacin de grasas y glucosa antes, durante ydespus del ejercicio. El ejercicio para cumplir con estos fines debe serdosificado, lo cual implica tomar en cuenta la capacidad fsica del sujeto.Segn esta condicin, los ejercicios pueden percibirse como de unaintensidad leve (por debajo del 50% de la capacidad aerbica mxima oVO2 mx), intensidad moderada (entre el 50 y 75 % de la VO2 mx) o deuna alta intensidad (por sobre el 75% de la VO2 mx). Debemos sealarque ya aparecen estudios en que las dosificaciones de las intensidadesde los ejercicios no estn referidos solo a grandes grupos musculares o amodalidades como el caminar o trotar, que al parecer no son taneficientes como estimular msculo por msculo de manera mas intensa.Por tal motivo la investigacin cientfica esta destinando esfuerzos en

determinar la capacidad de consumo de oxigeno de diversos gruposmusculares..

Ante la velocidad del descubrimiento cientfico y el consensosobre que lainsulino resistencia podra ser el elemento gatillador de diversos tipos dealteraciones, es necesario agregar en esta parte que los estudiospermiten un traslado de la cuantificacion de las intensidades de ejercicioque van desde la capacidad sistemica del consumo de oxigeno mediantelas modalidades de bicicleta o de trote a la de pensar en la posibilidad decuantificar las capacidad metablica de un determinado grupo muscular.Ya que la biologa molecular indica que los fenmenos de sntesis deprotenas intracelular son evidentes ante los ejercicios de alta intensidad.De todas formas entregamos mayor informacin sobre los indicadoresVO2 mx. y frecuencia cardaca mxima en anexo 3

Cada una de las intensidades de ejercicio recluta tipos de fibrasmusculares diferentes, las cuales experimentan cambios intracelularestambin diferentes. Estas, a su vez modifican a los factores centrales(respiracin, circulacin sangunea) de manera diferente, alterando elperfil bioqumico del sujeto de manera aguda. Por estos motivos, elestimulo de la actividad fsica con el nico fin de aumentar el gastoenergtico, no siempre es suficiente para producir un aumento de la


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capacidad funcional antes descrita. Esto ocurre solamente cuando losumbrales o niveles de ejercicio (dosis) son lo suficientemente intensospara desencadenar los mecanismos estructurales y funcionales que endefinitiva son los responsables del mejoramiento del metabolismooxidativo y tambin de la consolidacin de los cambios de hbitos deejercicio y actividad fsica. En este sentido, como ya se estableci

previamente, no siempre el ejercicio involucra prdida de pesoxxii

.

En la figura siguiente, podemos ver (Fig 4) una diferencia esquemticaentre la clula muscular sin ejercicio y la clula muscular ejercitadalocalmente a intensidades importantes.

Podemos ap rec ia r que d i ve rsos e lemen tos cons t i tu t i vos y ex t r emadam en te func iona les y que son p ro te nas, se s in te t i zan de manera cons iderab le con e l e je rc ic io , permi t iendo as un

aum en to de l a m asa muscu la r como t amb in de l as capac idades

func iona les en fenmenos de metabo l izac ion de g rasas y

azucares, de in t e rcam bio gaseoso, de deps i tos de g lucgen o, de d i s t r i buc in y tam ao de l as g rasas y tam b in , un aumen t o de l os t ranspor tadores de azcar , GLUT4, aspecto de re levanc ia mayor

en las en fe rmedades crn icas modernas, lo que con l leva a un aumento de la sens ib i l idad a la insu l ina o p revenc in de la

insu l ino res is tenc ia . (Simoneau,J. adaptado por C. Saavedra, 1998-2005)

Capilar Mitocondrias LHS

Dep. glic. GLUT 4 Triglicridos

Pre E

Post E

Adaptado de Simoneau y Kelley, Int.J. Of Obesity. 1996. Modif. C. Saavedr .

El ejercicio fsico dosificado puede incidir sobre los siguientes procesosmetablicosxxiii Esta lista esta mas en relacin con trabajos en que se hanaplicados ejercicios de mediana a alta intensidad.


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Incremento del gasto energtico Aumento en la termognesis y metabolismo basal Control en la ingesta alimentaria Disminucin de la grasa corporal Incremento en la capacidad de movilizacin de AG Aumento de la biognesis mitocondrial Incremento en la oxidacin de grasas Cambios histoqumicos del tejido muscular Aumento de la micro circulacin perifrica Incremento en la sensibilidad a la insulina Reduccin de frecuencia cardiaca y presin arterial Estimulacin de mecano receptores seos Estimulacin de la sntesis de protenas Modificaciones del umbral anaerbico

8. Prescripcin de ejercicio

Considerando que la actividad fsica no es popular entre los obesos,esperar una disminucin de peso significativa solamente a travs de

ejercicios intensos y de larga duracin que produzcan un gran gastoenergtico es irreal e innecesario o poco efectivo. En trminos prcticoses ineficiente, poco rentable para el paciente en trminos de resultadosobjetivamente cuantificados y por ende la adherencia del paciente esmala. Es necesario adems cambiar la percepcin de los profesionales dela salud que solamente buscan en el ejercicio un coadyuvante de laprdida de peso. Si el ejercicio es capaz de reducir los riesgos dealteraciones metablicas, morbilidad asociada y mortalidad, entonces ellograr que una persona se mantenga en condiciones fsicas ptimas,debera ser el objetivo de salud y de manera independiente de laperdida de peso. Esto quita la importancia que se le atribuye a la bajade peso cuya obtencin es a veces muy difcil y mucho ms si se deseamantenerla cuando ella se logra.

Nadie podra aconsejar a una persona con baja capacidad fsica a realizaresfuerzos de alta intensidad de manera sostenida por varios minutos.Por otro lado desde el punto de vista epidemiolgico, los pacientes confactores de riesgo poseen una muy mala capacidad fisica y de toleranciaal esfuerzo por lo que si se le prescribe ejercicios de baja intensidadtampoco sern capaces de llevarlos a cabo por espacios prolongados detiempo, que seria en definitiva, el tiempo o duracin, la variableimportante a sostener para lograr efectos fisiolgicos en el pacientedescritos anteriormente. Lo que se necesita es ms bien hacer uso de unentrenamiento intermitente de 1-2 min de duracin, intercalados conperodos de reposo de igual duracin. De esa manera los participantes

podran ejercitar al >80% de su frecuencia cardiaca mxima por 1 min.y descansar 1 min. Al final de un periodo de 30 min. las personas habrnejercitado 15 min. y descansado el mismo tiempo. Este procedimientologra estimular mayor secrecin de adrenalina durante el ejercicio pero ala vez mantenerlos elevados por varias horas despus de terminado elejercicio. Cabe recordar que uno de los principales elementos afectadosen la obesidad son la movilizacin y quema de grasa y por lo tanto lograreste objetivo en pacientes obesos es necesario. El ejercicio de intensidad


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elevada de manera intermitente, de corta duracin, permite lograrambos beneficios.

En contraste a los datos publicados en esta revisin y apoyando a losreferido en el ultimo prrafo, nos parece til presentaresquemticamente las indicaciones aparecidas en el Diabetes Care alrespecto:

Existe un prejuicio en relacin al entrenamiento de sobrecarga relacionado con laproduccin de hemorragias, isquemia al miocardio o hemorragia a nivel de retina.

NO HAY EVIDENCIAS AL RESPECTO. En 12 estudios de mas de 250 pacientes entrediabticos y cardiacos al ser sometidos a entrenamiento de sobrecarga no se encontr anginas, depresin

en ST, anormalidades hemodinamicas, ni disritmias ventriculares o alguna otra complicacin

cardiovascular. Enl ejercicio de pesas o anaerobico existen periodos de reposo al menos cada 60

segundos, lo que no ocurre en el aerbico.el ejercicio con sobrecarga, la elevacin del trabajo cardiaco

(Vm,Vs) es significativamente inferior al provocado por el trabajo aerobico. Los estudios de Benn con

monitoreo continuo de frecuencia cardiaca y control intra arterial de presin, demostraron que los valores

en estas variables fueron significativamente mayores en los ejercicios aerobicos que anaerobicos.

los valores de riesgo encontrados en los ejercicios aerbicos fueron similares a

los encontrados en las tradicionales prescripciones de suba escalas o transporte pesos o

camine rpido!( sa fety o f res is tance t ra in ing . D iabe tes Ca re , 27 ,10 , 2004 pag 2 5 3 1 )

Factores principales contemporneos a estimular en un plan de ejercicios destinado a la promocin,prevencin y terapia en salud. El ejercicio puede llegar a metabolizar mas del 80% de los azucares y

mas del 70% de las grasas ingeridas. Esto va a depender de la intensidad y duracin del ejercicio y de lacapacidad funcional del tejido muscular mediado bsicamente por AMPK, apodada como la protena

master en la regulacin del metabolismo energtico. En la medida que el ejercicio posea una intensidad

mayor, las modificaciones del Ca intracelular y la de los niveles de los depsitos de glucgeno van a

gatillar mltiples mecanismos entre los que esta IL-6 (interleukina-6) que actuara como agente lipolitico

e inhibidor de factores inflamatorios y de insulino resistencia como FNT-a. Paralelamente factores de

transcripcion sern estimulados por intermedio de PGC1, ( peoxisoma-activated receptor co-

activator alfa) que estimularan la sntesis de protenas correspondientes a la cadena respiratoria

mitocondrial y a los transportadores de azcar GLUT4. Los mecanismos de regulacin gentica

mitocondrial estaran regulados principalmente por CaMK, (calmodulina protena kinasa) que posee un

Principal factors to consider in exercise and healthPrincipal factors to consider in exercise and health

C.Saavedra, 2006

EXERCISEEXERCISE EXERCISEEXERCISE

1

SUGAR

1

FAT

2 2

AMPKAMPK0 0

3 3

Metabolic regulationIL-6 PGC1

4

GLUT4

CAMKCAMKBIOGENESIS

MITOCONDRIAL

MITOCONDRIALBIOGENESIS6

7


14/33

rol multifuncional en diversos procesos que van desde la hipertrofia funcional a la diferenciacin de

fibras musculares.. Para mayor informacin sobre este aspecto que aun esta en plena fase de investigacin

cientfica se puede consultar el articulo sobreMecanismos de adaptacin intramiocelular. (C Saavedra

2005) www.biosportmed.cl y la lista de referencias anexas al final de este articulo.

9.Desarrollo de un P rograma de EjercicioEn el planteamiento de un programa de ejercicio para la prevencin y eltratamiento de la obesidad y sus enfermedades relacionadas, se estimanecesario destacar que las experiencias exitosas son en su mayorarestringidas a grupos donde ha existido una estrecha supervisin porparte del grupo tcnico encargado de la investigacin. Cuando se deseaexpandir estas experiencias a nivel de todo un pas, debe considerarseque Chile tiene algunas particularidades. En primer lugar, que noexiste un profesional en cuya formacin se vinculeespecficamente el ejercicio con la promocin de la salud, laprevencin de enfermedades, ni mucho menos el tratamiento de lasenfermedades modernas con el ejercicio. Segundo, porque no se enseala fisiologa del ejercicio en la formacin de profesionales de la salud yTercero, porque no se conoce el estado actual de la condicin fsica delos chilenos. Cuando se trata de recomendar ejercicios, stos debernser adecuados a las capacidades individuales, tomando en cuenta lacondicin fsica de los sujetos, y las posibles limitantes biomecnicas deeste al ejercicio.

En muchas ocasiones las personas presentan enfermedadespreexistentes las que podran verse favorecidas con el ejercicio ydebern ser consideradas en la prescripcin. Dado el alto nivel desedentarismo en la poblacin chilena, posiblemente la sarcopenia seraltamente frecuente. Esto determina que el primer paso en cualquierprograma de rehabilitacin de la capacidad fsica y metablica deber

incluir el fortalecimiento de la masa muscular con lo que deber seguirlos lineamientos entregados en el anexo 2.

Este tema es difcil de abordar de manera sucinta, dado que la mayorade los profesionales esperan poseer una especie de receta para poderaplicarla en la mayora de los pacientes sin tomar en consideracin queen su prctica profesional jams indicaran la misma dieta omedicamentos, mucho menos llevaran a cabo indicaciones sin poseer undiagnostico inicial de la condicin del paciente en las variablesrelacionadas. Es as como enfatizamos que ningn profesional deberaindicar ejercicio sin antes haber realizado una evaluacin de la capacidadcardio-respiratoria y muscular de la persona. A menudo se aconseja a lapersona a realizar ejercicios tales como caminar un determinado tiempo,a un paso moderado o rpido sin preguntarse si la caminatarepresentar en ellos un ejercicio leve, moderado o intenso.

En el grfico siguiente se puede observar que la prescripcin dada sin

especificarla numricamente, es percibida de manera totalmente diferente

en los pacientes.


15/33

INTENSIDAD DELINTENSIDAD DEL

EJERCICIOEJERCICIO

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

BAJA MODERADA ALTA

MJ/SEMA

NALES

VOLUNTARIO DOSIFICADO/P RESCRITO

En azul es el

monto del ejercicio semanal, en Joules, solicitado al paciente sin especificar

dosis en relacion a intensidad y volumen o tiempo y en amarillo es como el

paciente interpreta o realiza dicha dosis solicitada.

Los test de medicin de la capacidad de trabajo.Estos test fueron obtenidos de la fuente en que

fueron creados: Instituto de Medicina Prvent iva, UKKTampere, Finlandia (C. Saavedr a.200 5).

Anexos

Anexo 1: Determinacin o medicin de la condicin fsica y de laintensidad del ejercicio

Opcion No. 1. Test de 6 min de caminata(American Thoracic Society. ATS Statement: guidelines for the six minutewalk test. Am J Crit Care Med 2002; 166: 111-117)

El test de caminata por 6 minutos est siendo cada da ms utilizado yvalidado por los estudios cientficos. Debido a las malas condiciones fsicasde la poblacin, este test ha ganado popularidad especialmente cuando


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resulta difcil y/o riesgoso someter a las personas a un test de capacidadaerbica y cardiovascular mxima. Dado que la mayora de las personaspueden realizar este test dentro de los lmites de una intensidadsubmxima, el test representa adecuadamente la capacidad funcional paraejecutar las recomendaciones de una actividad fsica deseable diaria.El examinador puede llevar a cabo este test en cualquier superficie plana de

unos 30 m de longitud, tanto en el exterior o en un saln cubierto conadecuada ventilacin. Cabe sealar que el diagnstico y los controles debenser efectuados en el mismo lugar y bajo las mismas condiciones de prueba.Se debe instruir al paciente que el objetivo es caminar (sin correr o trotar)el mximo de distancia en 6 min, que luego de iniciado el test, puededisminuir la velocidad del paso o detenerse cuando lo requiera segn supercepcin del estrs generado por el ejercicio. En cada pausa, el pacientedeber permanecer en su lugar de detencin, reanudando la marcha desdeese mismo lugar cuando lo desee. En la planilla de control deberregistrarse tanto el nmero de detenciones como el tiempo usado en cadauna. Se deber medir exactamente la distancia caminada y registrar estevalor en el formulario.Los ejercicios recomendados para el mejoramiento de la condiciones fsicasen las categoras "malo a bueno" (A-C) se detallan a continuacin, siendonecesario destacar que tales categoras no corresponden al estudio originalen enfermos respiratorios sino que son de carcter provisorio dado quecorresponden a informacin preliminar de un estudio en poblacin adultasana de 20-60 aos financiado por el Instituto Nacional del Deporte, lospuntos de corte debidamente validados estarn disponibles prximamente.Las personas en mala condicin fsica debern fortalecer la masa muscularmediante los ejercicios detallados en el anexo 2. Las personas en condicinfsica regular debern igualmente fortalecer la masa muscular y comenzarel plan de entrenamiento basado en ejercicios intensos de corta duracin.Las personas en condicin fsica "buena" debern mantener dicha condicinrealizando 30 min. diarios de ejercicios aerbicos de carcter moderado aintenso (trote, carrera, bicicleta, danza aerbica, tenis, ftbol, basketbol,voleibol, etc).Cabe destacar que de la misma forma en que la condicin fsica puedemejorar, sta tambin puede irse perdiendo por la falta de entrenamiento.Por ello es que el ejercicio debe ser parte del estilo de vida diario o masbien dicho sistemtico.

Indicaciones para la realizacin del test

1. Comenzar el test sin haber realizado calentamientoprevio

2. El paciente debe descansar por 10 min, sentado cercade la posicin de partida. Durante este tiempo sedeber realizar el registro de los datos, chequearposibles contraindicaciones al test, medir el pulso,cerciorarse del uso de ropa y zapatos adecuados

3. Pedir al paciente que se dirija al punto de partida,poner el cronmetro en cero y dar las instruccionespara realizar la prueba


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4. Comience la prueba, no camine con el paciente, no sedistraiga durante el curso de la prueba, vigile siempreal paciente.

5. Informe al paciente el tiempo restante minuto aminuto, estimlelo diciendo que lo esta haciendo bien,

sin apurarlo ni estimularlo.6. Anote cada vuelta del circuito haciendo una marca en

el casillero correspondiente. Al dar por terminada laprueba, camine hacia el paciente y marque el lugar dedetencin para medir esa distancia, sumndola a ladistancia recorrida segn el nmero de vueltasrealizadas. Consigne la distancia recorrida total ycualquier observacin acerca de la prueba que puedainterferir en la comparacin con las pruebas sucesivas.

Nota: An cuando la experiencia con este test haencontrado muy ocasionalmente, problemas como los que acontinuacin se sealan, el examinador debe estar atento asuspender la prueba en caso el paciente presente alguno delos siguientes sntomas: dolor en el pecho, disnea intensa,calambres en las piernas, mareos/caminar tambaleante,marcada palidez facial.

Recursos materiales Un monitor de frecuencia cardaca (tipo Polar) para la determinacin

continua de frecuencia cardiaca, en su defecto un fonendoscopio otomar el pulso durante 15 segundos y multiplicar por cuatro parallevarlo a un minuto.

Un reloj con cronmetro Planillas de registro de los datos Tiza, cal u otro tipo de marcador y una cinta mtrica de 5-10 m de

longitud

Planilla de registro de los datos test de 6 min de caminata

Nombre del pacienteFecha: Prueba N

Frecuencia CardacaReposo

Frecuencia CardacaPost Ejercicio

Tiempo No devueltas

Nivelalcanzadotest

Detencin No 1Detencin No 2Detencin No 3TOTALDistancia total recorrida en 6 min


18/33

Clasificacin del nivel alcanzado en cada test:

Hombres Mujeres

Nivel A: 736 m (Bueno) > 690 m

Observaciones:

Consignar nivel de stress cardiovascular y respiratorio segn la escala deesfuerzo fsico, angina y disnea

Escala de percepcin del stress cardiaco y respiratorio generado porel ejercicio

Nota

ESCALA DEESFUERZO

ESCALA DE ANGINA ESCALA DE DISNEA

0 Muy liviano Sin angina Sin disnea1 Liviano Levemente detectable Leve, detectable2 Moderado Moderada, preocupante Leve, alguna dificultad

3 Pesado Severa, muy inconfortableModerada dificultad, puede

continuar

4 Muy pesadoMuy severa, dolor nunca antes

experimentadoModerada, no puede

continuar

Opcion No. 2. Test de caminata de 2 km(Laukkanen R. et al. Development and evaluation of a 2-km walking test forassessing maximal aerobic power of adults in field conditions. a) Ph.D. thesis.Kuopio University Publications D. Medical Sciences 23. Kuopio 1993. b) Int J SportMed 12:356-362,1991. c) Int J Obesity 1992; 16:263-268. ).

Para realizar este test se requiere establecer un recorrido de 2 km que puede seral igual que en el caso anterior una cancha (de baby-futbol u otra), un gimnasio,un pasillo largo de 50-100m o cualquier otra superficie plana donde se mida ladistancia de manera exacta. Se deber establecer el nmero de vueltas alcircuito y hacer una marca en el lugar en que se completan los 2 km. Al finalizarla prueba se registra exactamente el tiempo utilizado (en min y seg) y lafrecuencia cardaca final. Se consulta adems sobre los dolores, fatiga muscularu otros sntomas percibidos durante la prueba que hayan podido interferir con lamarcha. La intensidad del ejercicio es calificada de acuerdo a la escala de Borg(escala 6-20).

Este test, a diferencia del anterior no permite detenciones durante la prueba sinoque al contrario, estimula a que la caminata se haga a la mxima velocidad


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posible. Dado que en este caso requiere que el sujeto mantenga un nivel deintensidad elevado durante la prueba (usualmente 70-85% de la FCmax), este testcalifica la condicin fsica mediante frmulas predictivas desarrolladas enpoblacin adulta de 20-60 aos de Finlandia que actualmente estn siendovalidadas para poblacin chilena al igual que el test anteriormente descrito.Tambin existen frmulas que permiten estimar el consumo mximo de oxigeno

(VO2max) a partir de esta prueba. El Instituto UKK cuyo objetivo es la Promocinde la Salud, ha desarrollado y validado las frmulas siguientes para evaluar lacondicin fsica en hombres y mujeres:

Indice de condicin fsica (ICF):

Hombres = 420 - [11.6*(min) + 0.2*(seg) + FCfinal*(0.56) + IMC*(2.6) edad*(0.2)]Mujeres = 304 - [8.5*(min) + 0.14*(seg) + FCfinal*(0.32) + IMC*(1.1) edad*(0.4)]

Los resultados se clasifican en la siguiente forma:130 = excelente

Anexo 2. Plan de mejoramiento de la capacidad de trabajo muscularo capacidad funcional del tejido muscular. (Al final de este articulo)Para mas detalles y ver graficado cada ejercicio se recomienda la Gua deejercicios para el adulto, editado por C. Saavedra , 2006.(www.biosportmed.cl)

2. Plan de mejoramiento aerbico mediante la caminata o trote: Caminar a un paso que permita alcanzar 70-90% de la FCmax hasta

completar 30 min diarios. Si la frecuencia cardiaca alcanzada es masbaja entonces aumente la velocidad de caminata. Si aun as no lologra entonces debe seguir las indicaciones siguientes

Si la condicin fsica fue calificada como promedio o buena, entoncespodr trotar o correr para lograr intensidades equivalentes al 70-90%de la FCmax por periodos de 20-30 min. Otros ejercicios alternativosserian bicicleta estacionaria, bicicleta en ascenso, montaismo,deportes; tales como ftbol, bsquetbol, voleibol. Las actividadestales como yoga, baile, aerbicos, aerobox, pilates, no siempre

alcanzan esas intensidades de manera sostenida. Si es posiblealcanzar el limite deseado entonces sern estimulo suficiente para elmejoramiento de la funcin muscular.

Anexo 3. Formas de establecer la intensidad del ejercicio

1. Percepcin del esfuerzo. Escala de Borg.


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Una de las formas comnmente empleadas para catalogar el esfuerzoluego de practicar un ejercicio es la escala de Borg. Esta escala asignasubjetivamente un puntaje que va desde 6 a 20 puntos, correspondiendoa la ausencia de esfuerzo y el esfuerzo extremo, respectivamente. Solo senecesita mostrar la escala al paciente y pedirle al trmino de la actividad

que califique el esfuerzo realizado.

2. Determinacin de la frecuencia cardiaca mxima

La forma mas practica de estimar la intensidad del ejercicio es a travs dela frecuencia cardiaca mxima, existiendo diversas formulas. La siguientees la ms sencilla y puede ser aplicada en adultos de ambos sexos:

FCmx = 220 - edad

Esta informacin permite calcular la frecuencia cardiaca en trabajocardaco mximo en adultos de ambos sexos. Por ejemplo, una persona de40 aos tendr una frecuencia cardiaca mxima de 220 - 40 = 180 latidospor minuto.

La forma apropiada de conocer la frecuencia cardiaca es mediantemonitores de ritmo cardaco y en ausencia de ellos, una forma fcil estomar el pulso inmediatamente despus de finalizado el ejercicio,reconociendo que se producir una leve subestimacin de los valoresreales porque el pulso comienza a disminuir rpidamente al suspender laactividad.

3. Frecuencia cardiaca de reserva

Se calcula restando la frecuencia cardiaca (FC) de reposo a la frecuenciacardiaca mxima, los ejercicios se expresan en funcin del porcentaje deesta cifra, haciendo la misma relacin (FC en el ejercicio FC de reposo)expresada como porcentaje de la cifra anterior. Este indicador es muy tilen personas donde la FC es elevada producto de una mala condicin fsica,con lo cual el margen entre FC de reposo y FC mxima ser mas pequeo.Ejemplo: sujeto con FCreposo = 90 latidos/min, FCmxima = 190

FCreserva = 190 90 = 100 latidos/min.

Si se desea trabajar al 50% de la FCreserva, entonces deberamos lograr unaFC durante el ejercicio de 90 + (100*0.50) = 140 lpm

Sinesfuerzo

Muy liviano

6 8 10 12 14 16 18 20

Liviano

FuerteMuy fuerte

Esfuerzoextremo

Medio


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Algunos aspectos a considerar cuando se toma en cuenta lavariable frecuencia cardiaca.

En sujetos sanos con un nivel de condicin fisica normal(35ml/ kg/ min) la frecuencia cardiaca se comporta de manera

directa pudindose establecer una relacin directa entre gastoenergtico y frecuencia cardiaca. La mala condicin fisica, elsobrepeso, el uso de frmacos o algn factor de riesgo en elpaciente, no permite esta relacin de frecuencia cardiaca/ gastoenergtico. Los pacientes liberan grandes cantidades de CO2 anteesfuerzos leves cuando no estn entrenados, liberancatecolaminas de manera indiscriminada ante el esfuerzo y elfenmeno de redistribucin sangunea no esta relacionadoproporcionalmente con las necesidades de O2 del grupo muscularsolicitado. Por otro lado, la mala condicin fisica perturba lasensibilidad normal de receptores adrenergicos tanto en vasos,capilares y msculo cardiaco por lo que las reacciones y ajustes

cardiovasculares de frecuencia, presin y volumen minuto, nonecesariamente indican la magnitud del gasto metablico al que seesta ejecutando.

Finalmente, las limitaciones de la capacidad fisica en trminos detolerancia al esfuerzo, es comn que en este tipo de paciente estadado mas por factores perifricos (clula muscular) que factorescentrales (cardio-respiratorios) observndose en los diversos testde esfuerzo que estos son detenidos por el dolor o incapacidadmuscular a bajas frecuencias cardiacas. En estudios mas acabadosesto queda grficamente establecido al determinar la diferenciaarterio-venosa de oxigeno u otros substratos que aporta el

sistema circulatorio pero que no son captados por el msculo.

4.Porcentaje del consumo de O2 mximo (VO2 mx. )

Para realizar esta prueba se debe disponer de una bicicleta ergmetrica oun treadmill ms un sistema de medicin del consumo de oxgeno. Lapersona comienza a ejercitar en una carga de trabajo leve que se vaincrementando progresivamente (en la bicicleta; aumentando laresistencia, en el treadmill; aumentando la velocidad, la pendiente oambas) hasta llegar a un punto en que al aumento de carga, el sujeto noes capaz de incrementar el consumo de oxgeno. Existen diversos

protocolos para esta medicin pero el principio general es el mismo. Laintensidad del esfuerzo fsico se clasifica en las siguientes categoras:

I n t e n s i d ad l e v e = < 50% de la VO2 mx.I n t e n s i d ad m o d e r ad a = entre el 50 y 75 % de la VO2 mx.Al ta in tens idad = > 75% de la VO2 mx.

Estas determinaciones requieren llevarse a cabo en un laboratorio donde secuente con las facilidades antes mencionadas. En la prctica, el uso de lasopciones basadas en la frecuencia cardiaca son las ms usadas.


22/33

Anexo 2. Plan de mejoramiento de la capacidad detrabajo muscular o capacidad funcional del tejido

muscular.

Si nos remitimos a ciertos aspectos como los referidos a Sarcopenia einsulino resistencia, como los factores relacionados de manera masdirecta con enfermedades crnicas modernas, debemos tener encuenta que los fines y objetivos del entrenamiento para prevencin yterapia en pacientes con factores de riesgo deberan ser los sealadosen el grfico que vemos a continuacin.

Como podemos observar los objetivos a tener en cuenta enpacientes con factores de riesgo, serian tres, los cuales estninterconectados entre si y que dependiendo del mtodo utilizadouno u otro objetivo estar mas o menos beneficiado.

Sarcopenia es un problema local al igual que el de insulino resistencia, es decir elbeneficio se obtiene mas eficientemente por estimulacin local y no sistemica, aligual que el aumento de la densidad mineral sea, es decir, solo cuando se estimulaun determinado sector del hueso , es dicho sector el que aumenta su densidad. Losfenmenos de sntesis de protenas musculares, funcionales y estructurales selogran con el estimulo de mediana a alta intensidad sobre el un msculo o grupomuscular localizado. Esto permite ejercicio de alta intensidad sin stress cardiovascular! (C.Saaved ra , 2006 . I ns t i t u to de Med ic ina Preven t i va , Fin land ia .Gu ia de e je rc ic ios para adu l t os . )

SARCOPENIA

INSULINORESISTENCIA

CAPACIDADCARDIO-VASULAR

OBJ ETIVOS DE LOS METODOS DE ENTRENAMI ENTO


23/33

La propuesta avalada por la biologa molecular, pero no consensuada, (habr queesperar el Congreso Mundial de Bioqumica del ejercicio, Korea, Octubre 2006) delos planes contemporneos de ejercicio para pacientes con factores de riesgoapunta hacia el ejercicio localizado, con el propsito de estimular los procesosoxidativos mitocondriales y por lo tanto estimular la biosntesis mitocondrial.

En el grfico siguiente podemos ver los protocolos aplicados apacientes sobre 9 grupos musculares y como se puede observar lasfrecuencias cardiacas obtenidas en 60 segundos de ejercicio hastafatiga local submaxima no superaron los 120 latidos por minutos yalcabo de 2 m inutos de reposo para la segunda serie los pacientes nopresentaban frecuencias cardiacas mayores de 90. Es decir,ejercicio anaerobico de alta intensidad sin stress cardiovascular !

Frecuenc ias card iacas en su je tos somet idos a 60 segundos de

e je r c i c io muscu la r l oca l i zado de a l ta i n tens idad con 2 m inu tos de descanso en t re cada ser ie . ( Saavedra , C. 2005, UKK, Fin land ia )

Grafico del comportamiento dela frecuencia cardiaca.

Protocolo 1/aFc180

170

160

150

140130

120

110

100

90

80

70

Series de ejercicios

Descansos, sentados - acostados.

Fc al final de cada serie


24/33

En los ejemplos de ejercicio presentados acontinuacin, podemos ver algunas recomendaciones

y al mismo tiempo la forma de ejcutarlos, queprovienen de una modificacin de los tradicionales.

Estos ltimos, los tradicionalmente ejecutados elevan

presin y frecuencia cardiaca a niveles de riesgo.

En la diapositiva superior, estn presentados los parmetros amodificar y evaluar para determinar la eficiencia del programa deejercicios aplicados a pacientes con factores de riesgo. Esta grficoa sido expuesto a mas de 32 sociedades cientficas y medicas deEuropa, Amrica y Sud Africa, obteniendo un consenso en todasellas.(C. Saavedra, 2002-2006)

En definitiva, a nuestro parecer, el ejercicio localizado, tres series,entre 45 y 60 segundos de duracin hasta una sensacin de fatigade 9 en la escala de 1 a 10 y con dos minutos de descanso entre

cada serie, parece ser el mas adecuado a las condiciones delpaciente con factores de riesgo. Promueve la sntesis de protenasrecuperando al tejido muscular de la sarcopenia existente en masdel 50% de las personas mayores de 40 aos y modificapositivamente la histoquimica del msculo para que este puedaaumentar su capacidad funcional.

Este mtodo ha estado siendo perfeccionado en diversos laboratorios ( C Saavedra, 2005) y ha sido

denominado uno por dos por tres, ( 1x2x3). Ver Gua del ejercicio del adulto editado en el 2006 cuya

Adul t t ra in ing: SarcopeniaSarcopenia Oxidative capacityOxidative capacity Effort toleranceEffort tolerance RespiratoyRespiratoy exchangeexchange Glycogen contentGlycogen content TriglycerideTriglyceride depotsdepots

BIOENERGETI C FUNCTIONA LCAPACITY EVALUATI ON ?CSaavedra, UKK Institut, Finlandia 2005


25/33

elaboracin fue llevada a cabo en el Instituto de Medicina Preventiva, UKK de Finlandia. ( C Saavedra

2005).www.biosportmed.cl

En sntesis, dicho mtodo cambia la tradicional posicin del pacientepara sobrecargar un grupo muscular y sobrecarga al msculo ( 9grupos musculares) de manera tal que pueda ejecutar 1 minuto derepeticiones mximas (1MRM) . La forma de sobrecargar a dichogrupo muscular tambin es modificada (ver ejemplo en la secuenciasiguiente) con el fin de ejecutar ejercicios de ALTA INTENSIDADPERO CON UN MINIMO DE STRESS CARDIOVASCULAR.

Cual es la carga o el peso con que se deben ejecutar estos ejercicios?.Esta es la pregunta ms importante a contestar.

El peso debe ser el equivalente a 1MRM, un minuto de maximas

repeticiones) es decir un peso en que el paciente pueda hacer 1 minuto deejecuciones a ritmo personal y que a los 60 segundo no pueda hacer ni unamas, es decir llegar a la casi fatiga de dicho grupo muscular.

ATENCION!!!Los ejercicios descritos a continuacion no son los

que comunmente observamos, sino mas bien estanaislados de otros grupos musculares lomas posible a fin de no sobrecargar el

sistema cardio-vascular.Estos ejercicios son derivados de los tradicionales

con el fin de obtener altas intensidades y fatigalocalizada sin un stress cardiovascular importante.

Cada uno de ellos puede incluso modificarsede tal menera que el stress central sea menor .

Esto puede ser indicado o adaptadospor un instructor ESPECIALIZADO!


26/33

La siguientemetodologia fue

diseada en 1999de manera empirica

gracias a las

evdienciasobtenidas mediantebiopsias

musculares.Posteriormente, en

el 2004, en elLaboratorio de

Nutricion Humana

de la Fac. de Medicina de la Universidad de ClermontFerrand en Francia (foto), llevamos a cabo de maneraexperimental una serie de ejercicios que permiten altasintensidades sin stress cardio-vascular solo modificando

la posicion del cuerpo y parcelando los grupos musculares.

En el 2005 en el UKK Institute de Finlandia desarrollamosesta serie de ejercicios para efectos de sarcopenia einsulino resistencia.

Ejercicio # 1

Este ejercicio estadestinado a la mejora de la

capacidad funcional ymetablica de los

msculos del hombro, delos del cuello y de los

flexores de brazo y demanera mas leve losestabilizadores de espalda.

Inspire al levantar el peso,corrija sus movimientospara que sea lo menos

descompensado posible yejectelos de manera

continua sin detencionesdel movimiento ni de la

respiracin.

60 x

3 veces

Con 2

de

desanso


27/33

Ejercicio # 2Este ejercicio esta destinadoa la mejora de la capacidadde trabajo de los extensoresde piernas. Es importante le

ejecucin con estabilidad

procurando que siempre elcentro de gravedad caigadentro de la base de

sustentacin . El grado dedificultad funcional puede

ser aumentado o disminuidocon la altura del escaln o

tabla inclinada.

Mas alto, mayor grado deflexin, mayor dificultad.

El tiempo debe estar deacuerdo al objetivo

perseguido.

60 x

3 veces

Ejercicio # 3Este ejercicio esta

destinado a lafortificacin de los

msculos extensores dela espalda. Normalmente

o vulgarmente esteejercicio no esta

recomendado, perodebemos fortificar todoslos movimientos mientras

estos no provoquendolores agudos.

Con leve flexin derodillas debemos de

manera lenta obtener laposicin de pie correcta,

inspirando al subir.

30 a 45

x

3 veces


28/33

Ejercicio # 4Este grupo muscular puedeser sobrecargado partiendo

de posicin horizontal oayudado partiendo a favor de

la inclinacin determinadapor el tiempo de duracin

que es capaz de mantener elejercicio. Es convenienteiniciar este ejercicio bajo

supervisin inicialcontrolando los grados de

elevacin o flexin deltronco.

Al descender debemosrelajar la musculatura y no

quedar en semi-flexin.Tome consideraciones si

posee historia de lesin decolumna.

Ejercicio # 5

Este ejercicio esta destinadoa la mejora de la capacidad

de contraccin de lospectorales y extensores de

brazos. Normalmente existeuna asimetra en la fuerza

entre los brazos en estemovimiento, por lo que

puede hacerse conmancuernas o barra libre a

fin de corregir estadeficiencia. Es importanteejecutar todo el recorrido

articular de los segmentos yexhalar al empujar la cargahacia arriba. Son msculos

fcilmente fatigables.

60 x 3 veces


29/33

EJERCICIO # 6

Este ejercicio esta destinadoa la recuperacin de grandes

grupos musculares que no

ejercitamos nunca. Pocasveces en nuestra niez noscolgamos de una barra ynunca cuando adultos. La

exploracin funcional de estamusculatura permite

grandes ventajasbiomecnicas , metablicas y

por consiguientepreventivas. Inicie su

programa sin elongacinextrema del hombro y como

en todos los ejerciciosbusque la fatiga localizada.

60 x

3 veces

Ejercicio # 7Este ejercicio esta destinado

a estimular la microcirculacin perifrica de unmsculo que en nuestros

antepasados era vital y que

hoy con las comodidades y eltaco alto ha sufridoimportantes perdidas de

potenciales. Ud. comprobaraesto por su extremo sntomade fatigabilidad que sentir

pero es tremendamenterentable en trminos desntomas asociados con

edemas y retorno venoso.Aumentar su capacidad de

trabajo y la fuerza de estosmsculos es til hasta elfinal de nuestros das.

60 x

3 veces

Resumen

El ejercicio fsico representa una herramienta potente para modificar elmetabolismo, la movilizacin y el balance de grasas. Usualmente seconsidera solo su rol en el aumento en el gasto energtico,


30/33

particularmente como coadyuvante de la dieta hipocalorica con el soloobjetivo de disminuir el peso corporal. Las evidencias demuestran que unejercicio bien dosificado puede tener un rol preventivo y teraputico maspotente y efectivo que un frmaco en diversas patologas asociadas a laobesidad y a la inactividad fisica.Sin gastar una determinada cantidad de energa y asociada a unaintensidad especifica, se llega a la conclusin de que es poco eficiente usar

el ejercicio en esa nica direccin. El sedentarismo y la comodidad de lavida actual ha llevado a la mayora de la poblacin a un estado deintoxicacin grasa e inadecuado metabolismo de la glucosa, fenmenodenominado lipo-gluco-toxicidad-intramiocelular , el cual esta agravadopor el femenino de sarcopenia y mal funcionamiento muscular dondecualquiera sea la condicin, ejercicio o reposo, nuestro organismo no lograacceder de manera importante a las reservas exageradas de grasacorporal, ni siquiera durante el ayuno. Se requiere enfatizar los efectos queel ejercicio como parte de un programa de entrenamiento dosificado eindividualizado tiene en el mejoramiento del funcionamiento metablicodel msculo esque ltico particularmente en la movilizacin y oxidacin degrasas y glucosa en cualquiera sea el programa de tratamiento de laobesidad. Principalmente este cuadro quedara resumido en una disfuncin

mitocondrial por parte del tejido muscular, por lo que el nfasis debe estarpuesto en ejercicios que estimulen la biogenesis mitocondrial. Lasevidencias cientficas entregadas por la biologa molecular, permitenafirmar que los ejercicios de mayor intensidad son mas efectivos que losde moderada intensidad, ya que los ejercicios, intervalados de altaintensidad estimulan bsicamente CAMK y AMPK, protenas esenciales enlos fenmenos de adaptacin al entrenamiento y que guardan relacindirecta con el aumento de la capacidad oxidativa mitocondrial y de lostransportadores de azcar GLUT4. Para tales efectos hemos acumulado 4aos de experiencias y revisiones que nos han permitido cambiar laposicin con que comnmente se ejecutan los ejercicios tradicionales comotambin el volumen de los grupos musculares que comnmente seemplean , pudiendo as aumentar en el paciente la intensidad del ejercicio,convertirlo en ejercicio anaerobico intenso localizado y modificando

positivamente as las caractersticas histoquimicas del msculoconvirtindolo en un msculo mas funcional. Se entregan en estedocumento, opciones para evaluar la condicin fsica y lineamientos paradosificar el ejercicio de acuerdo a las caractersticas individuales.

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