MODIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER A TRAVÉS DE LA TCC Y DE TÉCNICAS

CONDUCTUALES DIRIGIDAS AL CAMBIO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

PS. MANUEL E. RIAÑO GARZÓN

Bajo la dirección de:

AMANDA MILENA MUÑOZ MARTÍNEZ, Esp. MSc.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

Bogotá, D.C. Noviembre de 2010

2

3

4

5

6

7

Tabla de Contenido

Introducción

12

Justificación

14

Pregunta de investigación

19

Objetivos

General

Específicos

19

Revisión de literatura

El cáncer y sus implicaciones psicológicas

Las respuestas emocionales de las personas con diagnóstico de cáncer desde una

perspectiva cognoscitivo-conductual

Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual.

Aproximaciones terapéuticas al manejo emocional en el cáncer

El interés por la relación terapéutica

21

21

24

27

30

32

Método

Diseño

Participantes

Instrumentos

Procedimiento

42

42

43

50

51

Análisis de Resultados

55

Discusión

74

Consideraciones éticas

93

Referencias

94

Apéndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión HAD

Apéndice B. Consentimiento informado

103

104

8

Lista de tablas

Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la

intervención.

55

Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la

intervención.

60

Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la

intervención.

65

9

Lista de figuras

Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta

emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante EQ.

51

Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta

emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante SG.

58

Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta

emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante DP.

64

Figura 4. Respuesta emocional de tristeza entre sujetos.

Figura 5. Respuesta emocional de miedo entre sujetos.

67

70

10

Lista de apéndices

Apéndice A

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HAD

Apéndice B

Consentimiento informado

11

MODIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER A TRAVÉS DE LA TCC Y DE TÉCNICAS

CONDUCTUALES PARA EL CAMBIO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

Resumen

El presente estudio tuvo como propósito evaluar los cambios en los comportamientos

problemáticos y en la intensidad de las repuestas emocionales de los consultantes a través del uso

de técnicas conductuales para modificar la relación terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivo-

conductuales. Se evaluaron e intervinieron tres mujeres hospitalizadas diagnosticadas con cáncer

en estadios I o II, en un periodo aproximado de cuatro semanas. Durante las fases se utilizaron la

escala HAD y las autovaloraciones de los consultantes de la intensidad de sus respuestas

emocionales. Los resultados fueron discutidos cualitativamente y permitieron concluir que la

intervención mostró efectos importantes en la reducción de la intensidad de las respuestas

emocionales y en los indicadores de ansiedad y depresión. Finalmente se identificaron cambios en

los comportamientos de las participantes que se generalizaron a otros contextos de la vida diaria

gracias a los procedimientos que tuvieron como objetivo el cambio en la interacción terapeuta-

consultante.

Palabras clave: Respuestas emocionales (SC 16860), relación terapéutica (SC 43680), terapia

cognoscitivo-conductual (SC 10144, modificación conductual (SC 05640), cáncer (SC 07415).

Abstract

The purpose of this study was to assess changes in behavior problems and intensity of emotional

responses of patients through the use of cognitive-behavioral therapy. Evaluated and involved 3

women hospitalized with a diagnosis of cancer in stages I and II in a period of approximately 4

weeks. During the phases were used HAD scale and patient self-assessments of the intensity of

their emotional responses, the results were discussed qualitatively and indicate that the

intervention showed significant. Effects in reducing the intensity of emotional responses of anxiety

and depression indicators. Finally, identified changes in the behavior of participants to generalize

to other contexts of everyday life through the procedures that were aimed at the change in the

therapist-patient interaction.

Key words: emotional responses (SC 16860), therapeutic relationship (SC 43680), cognitive-

behavioral therapy (SC 10144, cancer (SC 07415).

12

Introducción

En Colombia se ha incrementado de manera importante la incidencia y mortalidad

relacionada con el cáncer, estableciéndose como un problema de salud pública ya que la morbi-

mortalidad es alta y los costos aumentan con mayor rapidez (Corona, Rojas, Alvarado, Calderón

y Ochoa, 2008). El cáncer, según el Instituto Nacional de Cancerología (2004, citado por Alarcón

Riaño, Sáenz y Tarazona., 2008) se ubica como la tercera causa de muerte en el país después de

la violencia y las enfermedades cardiovasculares, lo cual lo sitúa como condición médica de

interés advirtiendo adicionalmente el número de casos nuevos que se estimó hacia el año 2004 en

Colombia, donde se encontró que los hombres tenían una incidencia de 223,3 y las mujeres 212,9

casos por cada 100.000 habitantes (Piñeros y Murillo, 2004).

Adicionalmente, el cáncer resulta ser una enfermedad que se ha relacionado con

problemáticas de tipo afectivo, emocional y social. Sin embargo, así como la enfermedad puede

relacionarse con la presentación de estados emocionales que resultan molestos, éstos también

pueden agudizarla (Bayés 1985), lo cual suscita un importante interés de la disciplina psicológica

por los pacientes con este tipo de diagnóstico.

Como se podrá ver más adelante, el objetivo principal de esta investigación, consistió en

analizar los efectos de la terapia de conducta como proceso facilitador de cambio en la relación

terapéutica y la terapia cognoscitivo conductual, sobre la intensidad en la respuesta emocional en

tres pacientes con diagnóstico de cáncer en estadios I y II. La intervención realizada, combinó

13

elementos del enfoque cognoscitivo-conductual y algunos del conductismo radical. Con base en

los principios de éste último, se utilizaron procedimientos básicos de modificación de conducta

como el reforzamiento de conductas alternativas y la extinción de conductas problemáticas dentro

de la consulta; elementos que permitieron el análisis del cambio a través de la intervención en la

relación terapéutica. Algunos de dichos elementos fueron derivados de la Psicoterapia Analítica

Funcional (PAF), la cual se ha constituido como un sistema conceptual coherente con constructos

definidos del conductismo radical que guían el proceso para facilitar una relación terapéutica más

intensa y curativa, que propicia el cambio conductual (Kohlemberg y Tsai, 2007).

La intervención cognoscitivo-conductual propuesta, se basó en hallazgos previos de

intervenciones exitosas sobre este tipo de pacientes en condiciones similares. Entre ellos es

pertinente citar autores como Rimes y Salkovskis (2006); Anderson, Watson, y Davidson, (2008);

y Casanova, Moix, Sanz y Estrada (1998) quienes utilizaron técnicas como la psicoeducación y la

reestructuración cognoscitiva en sus estudios.

Posterior a la definición de las intervención, se definió un procedimiento que consideró la

evaluación de las participantes durante las primeras tres sesiones, así como una intervención

distribuida en cuatro fases que delimitaron los componentes cognoscitivo-conductuales y la

modificación de conducta en sesión.

Finalmente, fueron analizados los resultados de la intervención sobre las respuestas

emocionales de las tres participantes, en quienes se evidenció un importante decremento en la

intensidad de sus respuestas emocionales de tristeza y miedo, así como en los indicadores de

ansiedad y depresión basados en la escala HAD, en el tiempo planeado.

14

Justificación

En Colombia las instituciones hospitalarias de “cuarto nivel”, denominadas de esta

manera dado que prestan servicios médico-asistenciales que incluyen todas las especialidades

médicas, reciben un significativo número de pacientes con diagnóstico de cáncer en estadios I y

II, los cuales son asistidos por diferentes especialidades médicas para su manejo. Según el

Instituto Nacional de Cancerología (INC, 2005), en el año 2004 se reportaron 6039 nuevos casos

con diagnóstico de cáncer de los cuales 2517 fueron hombres y 3522 mujeres. Gran parte de los

pacientes que reciben este diagnóstico son hospitalizados por períodos prologados que pueden

implicar semanas o meses, durante los cuales con frecuencia se observa que los pacientes

presentan reacciones emocionales intensas de ansiedad y tristeza que en muchos casos implican

un desajuste importante en la vida de las personas (Cano, 2005).

A partir de condiciones propias de la hospitalización a las que están expuestos los

participantes, es usual que el desajuste emocional asociado al cáncer se experimente de manera

distinta en contextos hospitalarios. Trabajos como el de Monsalve, Cerdá-Olmedo, Mínguez y

De-Andrés (2000) apoyan esta hipótesis, advirtiendo que en su estudio se encontró un porcentaje

elevado de personas que reportaban problemas de ansiedad, donde el 46,3% de los pacientes

ambulatorios arrojaron indicadores significativos de ansiedad en la escala HAD (Escala

Hospitalaria de Ansiedad y Depresión) frente a un 25,3% de indicadores de ansiedad en

pacientes domiciliarios. Así mismo, el 31,6% de las personas ambulatorias y el 46,3% de los

15

pacientes domiciliarios puntuaron por encima del rango significativo de sintomatología depresiva

en casos específicos de manejo de dolor asociado al cáncer.

Frente a esta problemática de interés para la Psicología de la Salud, la literatura

especializada ha mostrado numerosas intervenciones psicológicas en contextos hospitalarios

desde el enfoque terapéutico Cognoscitivo-Conductual (TCC). Anderson y cols. (2008),

Casanova, y cols. (1998); y Rimes y Salkovskis (2006), entre otros, han implementado en sus

estudios, intervenciones en contextos hospitalarios, basadas en la TCC, las cuales han mostrado

un significativo decremento en indicadores de ansiedad y depresión.

En Colombia, a pesar que los estudios no se han centrado propiamente en la TCC, si han

evidenciado avances en el estudio de problemas psicológicos asociados al cáncer. En la línea de

investigación de Psicología y Salud de la Pontifica Universidad Javeriana es pertinente citar los

trabajos desarrollados por Guzmán y Patiño (2009); Diazgranados, Guzmán y Patiño (2009),

Torres (2006); y Alvares y Cuesta (2009).

Si bien, los estudios citados han sido exitosos en la reducción de indicadores emocionales,

éstos no analizan en sus intervenciones la importancia de la relación terapéutica, como una

variable inespecífica asociada al proceso (Santibáñez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y

Müller 2008). Así mismo, los acercamientos a este factor desde el enfoque cognoscitivo-

conductual han sido limitados. Lo anterior se hace evidente en los señalamientos de Zayfert y

Black (2007) quienes desde este modelo explicativo, definen la relación terapéutica como el

desarrollo de confianza y seguridad del consultante hacia el terapeuta, lo cual facilita la

implementación de técnicas como la exposición y la reestructuración cognoscitiva. Así mismo,

Semerari (2002) afirma entre otras consideraciones, que la relación terapéutica cumple un papel

16

motivador hacia la correcta aplicación de la técnica, permitiendo en el consultante un

compromiso serio y riguroso en el desarrollo de las tareas propuestas.

Finalmente cabe resaltar la posición de Beck, Rush, Shaw y Emery (1983) quienes

señalan que “el modo como el terapeuta aplica las técnicas ejerce influencia directa sobre la

naturaleza de la relación terapeuta-paciente y viceversa (p. 51)” y agregan que la relación

terapéutica resulta importante, porque facilita la aplicación adecuada de las distintas técnicas

suponiendo un mayor éxito terapéutico.

De acuerdo con las consideraciones mencionadas acerca de la relación terapéutica, es

posible inferir que para el enfoque terapéutico cognoscitivo-conductual, la relación terapeuta-

consultante no tiene un valor terapéutico por si mismo, sino que se constituye como un medio

facilitador del éxito terapéutico y de manera más específica como un requisito para que las

técnicas muestren los resultados esperados.

Si bien, la TCC ha reconocido los efectos de esta variable inespecífica sobre la mejoría de

los sujetos intervenidos, no hace una conceptualización teórica de la relación terapéutica, ni da

cuenta de los mecanismos por los cuales se dan dichos cambios, lo cual suscita una necesidad de

estudio de esta variable y los posibles efectos que podía tener la intervención sobre sus

componentes.

Tras una revisión de los hallazgos derivados de investigaciones en el tema de la relación

terapéutica desde el modelo conductual, se ha encontrado que la modificación de conductas

problema en sesión mediante procesos básicos como la exposición, el reforzamiento y la

extinción (entre otros procedimientos) explican cambios en la relación terapéutica (Kohlemberg y

Tsai, 2007), de lo cual es posible suponer un decremento en la intensidad de la respuesta

17

emocional experimentada por el consultante lo cual fue objeto de análisis en el presente estudio y

que se adicionó a los avances de la TCC en el manejo emocional en el cáncer.

La modificación de conducta como explicación de los cambios en la relación terapéutica,

fue formulada por Kohlemberg y Tsai (2007) y denominada la Psicoterapia Analítica Funcional

(PAF) que se fundamenta en los principios teóricos del conductismo radical de B.F. Skinner,

pone énfasis en las contingencias que ocurren dentro de la sesión terapéutica y utiliza conceptos

conductuales para explicar la conexión entre mejorías y una intensa relación terapéutica (Ferro,

Valero y Vives, 2000, y Kohlembreg y tsai, 2007). Este modelo terapéutico presta significativa

atención al reforzamiento, la modificación de conductas clínicamente relevantes y la

generalización, como procesos que puede explicar el cambio en la interacción terapeuta-

consultante. Esta terapia ha sido documentada previamente para trastornos depresivos en

contextos terapéuticos controlados, así como para otros problemas susceptibles de ocurrir en la

sesión terapéutica (Kohlenberg, Tsai, Ferro, Fernández y Virúes-Ortega, 2005).

A partir de lo anterior, el análisis funcional de la conducta se constituye como elemento

de interés para el presente estudio, mediante el cual fue posible la identificación de contingencias

que mantenían las conductas problema de los consultantes y la posterior modificación de las

mismas; facilitando la identificación de la manera en que la relación terapeuta-paciente,

efectivamente tiene un valor terapéutico por si mismo bajo la lógica del conductismo radical

(Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, y Week, 2010, Manos, Kanter, Rusch, Turner, Roberts y

Busch, 2009, López, Ferro y Valero, 2010).

Cabe aclarar que el uso de algunos elementos terapéuticos de la PAF, permitió determinar

cómo el uso del castigo y la extinción de topografías de conducta funcionalmente equivalentes al

repertorio conductual problemático y el refuerzo de comportamientos alternativos a éste, podían

18

coadyudar a la TCC y adicionalmente observar si en el período de reversión de ésta, en los que se

trabajaba únicamente con la relación terapéutica, podían observarse cambios en la intensidad de

la respuesta emocional de los participantes.

Desde el punto de vista social pretende establecer estrategias que ayuden a mejorar el

bienestar psicológico en pacientes con cáncer, favoreciendo como consecuencia relaciones

cercanas con los miembros de la familia, con el personal médico a su cargo y así facilitar la

adherencia al tratamiento médico, así como una mejor adaptación a su nueva condición. Así

mismo, la intervención psicológica exitosa puede ser un primer acercamiento al cambio de la

percepción cultural que se maneja sobre el cáncer.

En este orden de ideas, para la psicología clínica de orientación comportamental-

cognoscitiva, resulta importante en la medida en que se abordan estrategias de evaluación y

tratamiento objetivas basadas en el conductismo radical, que puedan divulgarse y aplicarse en los

contextos con bajas posibilidades de control ambiental como los centros hospitalarios, más allá

del manejo en consultorio, enriqueciendo el soporte empírico existente sobre las terapias

conductuales. Así mismo, se espera que esta investigación suscite en Colombia nuevos estudios

que involucren la relación terapéutica y sus efectos sobre otras variables como el tiempo de

egreso, la evolución médica de la enfermedad, los síntomas físicos.

A nivel interdisciplinar, es posible resaltar el aporte en áreas como la psicología de la

salud en la medida en que se estudiará una problemática de salud, desde el comportamiento

individual orientado a la terapia y el mejor manejo de la enfermedad acompañado del equipo

interdisciplinario (Ribes, 2008). De igual manera, es deseable un aporte a la enfermería y la

medicina, disciplinas que delegan al psicólogo, funciones en relación con el bienestar emocional

de los asistidos y quienes esperan resultados observables y a corto plazo.

19

Teniendo en cuenta lo anterior, la investigación cumple con los lineamientos del proyecto

educativo de la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Universitario Clínica San Rafael

(HUCSR), en tanto se acoge a los criterios éticos propios de la investigación con seres humanos

asegurando principios de confidencialidad, rigurosidad y responsabilidad. Además, la

investigación promueve la integración del conocimiento de cada disciplina, en torno a la

comprensión y aporte a la solución de los problemas de las personas y la sociedad.

Finalmente cabe resaltar que el presente estudio se inscribe en el grupo de investigación

en Psicología y Salud, en las líneas de investigación evaluación e intervención psicológica y de

psicología de la salud, guardando coherencia con el objetivo de desarrollar intervenciones

psicológicas que den cuenta del proceso de manera sistemática, lo cual se espera que promueva el

avance en modelos conceptuales en el área de la psicología y la salud.

Pregunta de investigación

¿Cuál es el efecto del uso de estrategias conductuales dirigidas a la modificación en la relación

terapéutica y de la terapia cognoscitiva-conductual sobre las respuestas emocionales de pacientes

con diagnóstico de cáncer?

Objetivos

General

Establecer los cambios en la intensidad de la repuesta emocional de personas con

diagnóstico de cáncer a través del uso de técnicas conductuales para modificar la relación

terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivo-conductuales.

Específicos

Identificar procesos conductuales en la relación terapeuta-consultante responsables del

cambio conductual y en la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo.

20

Comparar los efectos de la modificación de conducta con las técnicas cognoscitivo-

conductuales, sobre las respuestas emocionales de tristeza y miedo en los participantes.

Describir clases de conducta en pacientes con diagnóstico de cáncer.

21

Revisión de literatura

Inicialmente se hace una presentación del cáncer como una problemática médica y los

estados emocionales asociados a ella, así como una aproximación a las intervenciones frecuentes

en el cáncer y la revisión de los modelos explicativos que orientan el estudio. Finalmente se

abordará la relación terapéutica en un sentido general que permitirá comprender su vinculación

con la conducta como operante y la modificación en ella como eje central de cambio.

El cáncer y sus implicaciones psicológicas

El cáncer engloba diferentes enfermedades que se caracterizan por el crecimiento

incontrolado de células, que en oportunidades son provocadas por trastornos genéticos y muy

pocas veces son hereditarias (Prieto, 2004). Corona y cols. (2008) aseguran que dicho

crecimiento celular tiene la capacidad de invadir y destruir tejidos adyacentes propagándose a

lugares distantes. Con frecuencia, el fenómeno de la metástasis (propagación de un foco

canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició) conduce al deterioro de la función

normal del sujeto y en el peor de los casos a la muerte.

El tratamiento y el pronóstico del cáncer varían según la etapa en que se encuentre la

neoplasia (crecimiento anormal de células en el organismo). Vargas (2000) enuncia una

clasificación basada en la propagación del foco canceroso, delimitando la etapa I cuando la

neoplasia sólo está presente en el órgano originario, etapa II cuando tiene una extensión local, III

si la extensión es regional (tejidos adyacentes) y IV si las metástasis se ubican a distancia.

22

Entre los tipos de cáncer según el área afectada, es posible encontrar comúnmente

neoplasias gastrointestinales, en el sistema nervioso central, el seno, el sistema linfático, el

sistema genitourinario, tejido óseo, la piel, la sangre y los pulmones.

Los tratamiento médicos para el cáncer han sido divididos en dos niveles a partir de la

propagación de la enfermedad (Cabrera, Urrutia, Vera, Alvarado y Vera, 2005) en la que se

asume un nivel local y otro sistémico. La enfermedad local se trata con cirugía y radioterapia y la

sistémica (metástasis) con quimioterapia. Dichos tratamientos debido a algunos de los efectos

secundarios, generan temor en algunos pacientes y sus familiares.

Adicional a los daños ocasionados en los tejidos por la propagación de las células

cancerígenas, es común encontrar reacciones emocionales (ansiedad y la depresión) que pueden

alcanzar altos niveles y a su vez influir en el resultado de los tratamientos. De acuerdo con la

Organización Mundial de la Salud, todas las personas con enfermedades físicas en general, y con

aquellas de curso crónico y degenerativo como el cáncer, resultan especialmente vulnerables a la

presencia de problemas de salud mental.

Al respecto, Prieto (2004) asegura que la noticia sobre la enfermedad de cáncer, genera un

impacto importante en el enfermo y su entorno socio-familiar, que puede manifestarse mediante

graves trastornos psicológicos. Cano (2005) también afirma que el diagnóstico de cáncer puede

ser experimentado como un evento vital estresante que puede ser asumido de diferentes maneras

entre un sujeto y otro. Así, es posible encontrar que aquellas personas que perciben el cáncer

como una amenaza generan una reacción emocional de ansiedad, que tiende a ser más intensa en

la medida en que el individuo percibe que sus recursos para afrontar esta amenaza no son

suficientes. La valoración del suceso como una pérdida de salud y bienestar, tiende a producir

23

una reacción de tristeza, que puede desencadenar en depresión y en el peor de los casos puede

consolidarse como un problema crónico.

Sanz y Modolell (2004) argumentan que la noticia sobre el diagnóstico de cáncer, suele

estar asociada con dolor y síntomas amenazadores, al igual que con tratamientos agresivos,

“mutilantes” y prolongados en el tiempo. Así mismo, existen factores relacionados con la

aparición de respuestas emocionales de ansiedad y miedo en el paciente como la asociación de la

enfermedad con la muerte y el sufrimiento, los cambios en la vida cotidiana, la hospitalización, el

sufrimiento físico, la pérdida de control sobre la vida, el aislamiento físico y emocional, la

imposibilidad de expresar sus sentimientos y la información inconsistente (Valdés, 1996, citado

por Alvares y Cuesta, 2009).

Andrykowski (2008. citado por Alvares y Cuesta, 2009), agregan que las personas

diagnosticadas con cáncer suelen presentar con frecuencia respuestas de “depresión” y que la

enfermedad puede constituirse como una fuente de estrés, donde los cambios corporales

“abruman la capacidad adaptativa, física y psicológica del paciente (Alvares y Cuesta, 2009.

p.12)”.

Numerosos estudios y publicaciones, han descrito y argumentado la aparición

especialmente de ansiedad y depresión en los pacientes con diagnóstico de cáncer (Anderson y

cols., 2008; Amayra, Etxeberria y Valdoseda, 2001; Cabrera y cols., 2005; Cano, 2005; Corona y

cols., 2008; Robles, Morales, Morales y Jiménez, 2009; y Okamura y Watanabe, 2000). En

dichos estudios se ha abordado la ansiedad y depresión como los problemas psicológicos de

aparición frecuente en diferentes tipos de cáncer. Con base en ésta tendencia, es necesaria la

delimitación de las concepciones de ansiedad y depresión como formas de respuesta emocional

de interés en el estudio.

24

Las respuestas emocionales de las personas con diagnóstico de cáncer desde una perspectiva

cognoscitivo-conductual

El trabajo que se ha hecho con personas diagnosticadas con cáncer en cuanto las

respuestas emocionales que presentan, se han desarrollado en su mayoría desde una perspectiva

cognoscitiva-conductual, donde las emociones como el miedo y la tristeza se explican a través de

características cognoscitivas (pensamientos y creencias), conductuales (evitación) y fisiológicas

(estimulación autónoma) (Zayfert y Black, 2007).

Desde esta perspectiva, Amayra y cols. (2001) señalan que en el sujeto diagnosticado con

cáncer se pueden derivar trastornos psicológicos como la ansiedad y la depresión, los cuales

pueden aparecer en diferentes momentos como: la comunicación del diagnóstico, la fase de

intervención y la aparición de signos de recidiva o progresión de la enfermedad posterior a la

intervención médica.

En este orden de ideas, la ansiedad desde este modelo es definida una reacción emocional

que surge ante las situaciones de alarma, o situaciones ambiguas y tiene una función relacionada

con la preparación de respuestas (Cano, 2005). Según el autor, es probable experimentar ansiedad

cuando el individuo se enfrenta a la posibilidad de obtener un resultado negativo para sus

intereses. Los pensamientos anticipados sobre la posibilidad de que ocurra un resultado negativo,

inicia un proceso de activación del organismo para garantizar supervivencia.

Breitbart (1994, citado por Amayra y cols., 2001), señala que la ansiedad se puede

presentar en los enfermos de cáncer como: (a) ansiedad reactiva vinculada a los momentos de

crisis (ej. la quimioterapia). Esta se presenta en un 40% de los sujetos aproximadamente; (b) la

ansiedad relacionada con factores médicos como el dolor, dificultades respiratorias y efectos de

25

los fármacos y (c) ansiedad determinada por los trastornos ansiosos preexistentes como las fobias

o el pánico.

Para Cano (2005), esta respuesta emocional puede tener diversos orígenes, entre ellos la

sospecha de un posible diagnóstico de cáncer que producirá ansiedad anticipatoria relacionada

con los pensamientos de un posible resultado de diagnóstico de cáncer y se ve aliviada al recibir

la noticia negativa (ausencia de la enfermedad). Esta reacción también puede verse reducida por

formas de conducta orientadas a la evitación. Cuando se ha confirmado el diagnóstico y se inicia

el tratamiento es probable vislumbrar una serie de amenazas que pueden desencadenar elevados

niveles de ansiedad asociadas a las creencias y pensamientos en torno a la posible evolución de la

enfermedad (Olivares, Sanz y Alfonso, 2004; Cano, 2005).

Por otra parte, la depresión se define como una reacción natural la cual esta constituida

por sentimientos de tristeza, anhedonía, sentimientos de indefensión, desesperanza inutilidad, así

como la pérdida de autoestima (Amayra y cols., 2001).

Cano (2005), señala que la depresión al igual que cualquier suceso estresante, tiene un

impacto distinto en cada sujeto dependiendo la valoración o interpretación que se de al suceso

(enfermedad). Por tanto la valoración de la enfermedad de cáncer como una pérdida de salud o

bienestar, puede producir reacciones de tristeza que desencadenen en depresión.

Amayra y cols. (2001), señalan que la depresión puede estar determinada por factores (a)

intrínsecos como el dolor y el impacto de los tratamientos y (b) extrínsecos como el aislamiento,

las pérdidas recientes y la actitud pesimista entre otras, donde se integran elementos

cognoscitivos, fisiológicos y conductuales.

Las definiciones precedentes de ansiedad y depresión, como se ha dicho, responden a

explicaciones donde interactúan la cognición, la fisiología y la conducta, factores que derivan

26

respuestas emocionales específicas, lo cual sugiere un interés importante en la modificación o

control de los tres factores enunciados en tanto que las creencias o pensamientos (por ejemplo)

pueden influir sobre ciertas conductas, así como las repuestas fisiológicas, pueden influir en la

aparición de ciertos pensamientos (Zayfert y Black, 2007).

El modelo A→B→C (Ellis y Harper, 1962), permite una comprensión del modelo

cognoscitivo-conductual, ya que se establece una relación entre acontecimientos antecedentes

(A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), donde el

pensamiento influye sobre la conducta y por ende la intervención debe estar orientada a la

modificación del mismo. En este sentido, Beck, (1983) y Ellis, (1980) citados por Olivares y

Méndez, (2008) asumen que las percepciones, creencias, auto-instrucciones y esquemas

cognitivos pueden ser responsables de diferentes problemas de los individuos, en tanto que “Los

trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de

la información, fruto de la activación de esquemas latentes” (Olivares y Méndez, 2008, p.412).

En este orden de ideas, las respuestas emocionales de ansiedad y depresión pueden darse

cuando las personas tengan pensamientos o representaciones mentales de manera automática

(pensamientos automáticos) sin un proceso de razonamiento previo y cuando elaboran

distorsiones cognoscitivas (errores en el procesamiento de la información). Así mismo, la

activación fisiológica elevada como la tensión muscular prolongada o la hiperventilación, pueden

ser elicitadas por respuestas cognoscitivas negativas, advirtiendo que las situaciones estresantes

parten de una evacuación cognoscitiva que puede desencadenar distinta respuestas de

afrontamiento o de estrés (Olivares y Méndez, 2008). Las últimas, se relacionarán principalmente

con la activación del sistema nervioso y endocrino, lo que suscita a partir de este modelo, la

necesidad de controlar también este tipo de activación, que supone cambios conductuales.

27

Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual.

A diferencia de la conceptualización hecha de las emociones desde los modelos

mediacionales, la perspectiva conductual se muestra significativamente alejada del modelo

médico, por lo cual se hará referencia a éstas en términos conductuales, más allá de las categorías

diagnósticas como la ansiedad y la depresión.

Para Skinner (1974), las emociones hacían referencia a “un estado particular de fuerza de

una o más respuestas inducido por cualquier procedimiento de una clase determinada (p.169)”.

La identificación de dicho estado, es posible gracias a ciertas repuestas posturales o faciales que

expresan dicha emoción. Según indica el autor, no es posible identificar grupos concretos de

respuestas expresivas características de ciertas emociones, así como tampoco es posible asegurar

que dichas respuestas sean la emoción, por lo cual las categorías diagnósticas enunciadas no

resultan funcionales para explicar los problemas en un individuo. En este sentido, se debe

entender la emoción como un estado conceptual en el que una respuesta se da en función de las

circunstancias de la historia del individuo. Cabe resaltar la nominación de un evento privado, el

cual se distingue de los “públicos” por el limitado acceso que tienen otras personas a ellos, no

porque tenga una estructura especial o sea de otra naturaleza (Skinner, 1974; p. 257)

La expresión y la regulación de las emociones resultan ser elementos esenciales que se

constituyen como parte del procesamiento emocional. En este sentido, algunas formas de

respuesta emocional pueden estar mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo, cuyas

conductas consisten en la evitación de experiencias emocionales fuertes. Lo anterior se articula

con los planteamiento de Linehan, (1993), citado por Greenberg, Elliot, y Alberta, (2002) quien

sugiere que en algunos individuos sus emociones están poco reguladas o desreguladas, lo cual se

28

manifiesta en casos donde los individuos evidencian demasiado control de sus emociones o

supresión de las mismas.

En pacientes con diagnóstico de cáncer es probable encontrar que la mayor parte de las

conductas emitidas puedan tener el propósito de eliminar o reducir parcialmente las propias

respuestas privadas relacionadas con el cáncer, a pesar del costo que ello supone en términos de

inutilidad y alteración de la vida (Páez, Luciano y Gutiérrez, 2005).

En este sentido, los objetivos terapéuticos en este tipo de pacientes habrían de centrarse en

superar la evitación de las respuestas emocionales y no desde la visión mentalista de éstas en la

que se asume que han de ser controladas (Greenberg, Elliot, y Alberta, 2002), tal como se

concibe en el modelo cognoscitivo-conductual.

Para abordar las respuestas emocionales de “miedo” es necesario advertir que éstas son

observables y varían como resultado de cambios en el contexto. En este sentido, una respuesta de

miedo específica, puede ser observada mediante un conjunto de reacciones biológicas como la

sudoración, cambios en el ritmo cardiaco, tensión muscular etc., así como las expresiones en la

cara y el cuerpo. Ante dicha estimulación es probable derivar respuestas de escape de la

situación, lo cual reduce la estimulación aversiva que producen los desencadenantes del miedo,

esta respuesta de escape puede persistir debido a las consecuencias y no a los antecedentes como

se argumentará mas adelante.

En coherencia con lo anterior, Mowrer (1947, citado por Zayfert y Black, 2007) señaló

que en principio, la respuesta de ansiedad se aprende a través del condicionamiento clásico,

cuando un estímulo neutro es asociado con otro que biológicamente produce activación

fisiológica (Zayfert y Black, 2007). Este fenómeno de condicionamiento clásico aparece

comúnmente en los pacientes que inician sesiones de quimioterapia. Por ejemplo; un estímulo

29

neutro como una manzana puede evocar respuestas de nausea después de acompañarlo con una

situación que esté relacionada con la respuesta de nausea como la quimioterapia. Posteriormente,

de acuerdo con tal teoría, la respuesta de miedo puede seguirse presentando por un proceso de

condicionamiento operante, el cual señala que una conducta en presencia de un estimulo

discriminativo (ED), se hace más probable si es seguida de una consecuencia apetitiva o el retiro

de un estímulo aversivo. Bajo este modelo explicativo, las respuestas de ansiedad o el miedo son

mantenidas por reforzamiento negativo en la medida que el sujeto evita o escapa del contacto con

los estímulos condicionados desencadenantes de la emoción, es decir, la respuesta de escape o

evitación es reforzada por la diminución del contacto con estímulos aversivos.

Por otra parte, las respuestas de tristeza, se caracterizan conductualmente por la reducción

de actividad y necesidad de retirada. Esta emoción es definida por Barlow y cols. (2008), como la

sensación extrema de infelicidad, melancolía y sentido de desesperanza e inadecuación. Por su

parte, Martell, Addis y Jacobson (2001, citados por López, Ferro y Valero, 2010) definen dicha

emoción como una respuesta conductual a los problemas de la vida, al igual que Pérez (2007),

quien señala que en la “depresión” suceden cambios importantes en el consultante en el momento

en que empieza a “comprender el problema presentado en relación con las circunstancias

personales y en relación también con las cosas que él hace en tal situación (y no como algo que le

„pasa‟ o „falla‟ dentro de sí) (p.107)”.

Los modelos terapéuticos centrados en la modificación de conducta como la activación

conductual y la PAF un significativo éxito terapéutico en comparación con abordajes

tradicionales (López, Ferro, y Valero (2010); Ferro, Valero y Vives, 2000).

Lo anterior supone un abordaje de la depresión o tristeza, a partir de explicaciones

conductuales no mediacionales, advirtiendo que los eventos privados están sujetos a los mismos

30

estímulos discriminativos y reforzantes que afectan cualquier conducta pública. Por tanto, actos

como “pensar” o “recordar”, pueden estar controlados por las mismas variables de cualquier

conducta operante.

Siguiendo esta línea de pensamiento, desde el modelo conductual Hops, Sherman y

Biglan, (1990, citados por Kanter, Cautilli, Busch y Baruch, 2005), explican la depresión como

un fenómeno operante, advirtiendo que la conducta depresiva es afectada directamente y

mantenida por reforzamiento positivo cuando la clase de conductas es históricamente reforzada

socialmente y se mantiene por reforzamiento negativo cuando las conductas depresivas están

presentes bajo la función de evitación o escape.

Como explicación conductual a la depresión, Kanter y cols. (2005) sugieren el modelo de

la privación del reforzamiento, que hace referencia a la falta o ausencia de reforzamiento positivo

lo cual producirá en consecuencia una reducción en las tasas de respuesta.

Dentro de este modelo en principio se enuncia la perdida de reforzamiento, la cual se

fundamente en que al reducir tasas de reforzamiento, también se reducen tasas de respuesta. Así

mismo la “erosión del reforzamiento” constituye una explicación bajo este modelo y se refiere a

procesos de habituación donde estímulos previamente reforzantes enfrentan cambios en sus

propiedades perdiendo en consecuencia su valor reforzante.

Kanter y cols. (2005), también hacen referencia al castigo como parte de la explicación

argumentando que una historia de excesivo control aversivo puede producir un conjunto de

eventos privados que pueden ser denominados “depresión” o “ansiedad”.

Aproximaciones terapéuticas al manejo emocional en el cáncer

Como se mencionó previamente, un amplio número de estudios sobre respuestas

emocionales en pacientes con cáncer, han centrado sus intervenciones desde el modelo

31

terapéutico cognoscitivo-conductual en el manejo principalmente de la ansiedad y la depresión,

de los cuales se citarán algunos. Por ejemplo, Rimes y Salkovskis (2006), reportan un estudio

desarrollado con 218 participantes en quienes se prestó apoyo psicológico basado en el modelo

cognoscitivo-conductual, donde en la mayoría se observó un decremento en indicadores de

ansiedad. Los autores atribuyen el incremento en dichos indicadores a las creencias previas que

tiene los pacientes sobre la enfermedad de cáncer. Así mismo, Anderson y cols. (2008),

resaltaron la importancia de las técnicas cognoscitivo-conductuales en tratamientos para la

depresión, ansiedad, pánico, desordenes alimenticios, dolor crónico e insomnio. Los autores

desarrollaron este estudio en un contexto hospitalario, donde se utilizaron la psicoeducación,

reestructuración cognoscitiva, la modificación de conducta y técnicas de relajación, dirigida a

enfermos “terminales” (11 participantes) en edades entre 24 y 84 años. De los 11 participantes

estudiados, 10 refirieron utilidad de la terapia y 8 de ellos afirmaron sentir mejoría con respecto

a la ansiedad y el estado de ánimo. Como instrumento de evaluación se utilizó el HAD al inicio y

final del tratamiento.

Adicionalmente, Casanova y cols., (1998) en un estudio demostraron la eficacia de las

mencionadas técnicas cognoscitivo-conductuales en la reducción de los niveles de ansiedad y

depresión, así como la facilitación del proceso de recuperación. La muestra estuvo compuesta por

30 mujeres que debían someterse a una histerectomía abdominal. Las técnicas utilizadas fueron

las siguientes: (a) información, (b) expresión de emociones, (c) respiración, relajación,

visualización, (d) ejercicios para facilitar la recuperación (movimiento de extremidades /

respiración profunda / toser), y (e) entrega de hojas informativas. El grupo experimental reportó

menos ansiedad y depresión posquirúrgicas, sufrió menos dolor y complicaciones después de la

32

operación, necesitó menos analgésicos, recuperó antes sus funciones orgánicas, y se acortó su

estancia hospitalaria.

Según los autores, la terapia psicológica cognoscitivo-conductual utilizada influye en el

proceso de recuperación a dos niveles: cualitativo, porque mejora la vivencia de los pacientes

quienes experimentan menos ansiedad, menos depresión y menos dolor y cuantitativo, porque

sufren menos complicaciones después de la cirugía, consumen menos analgésicos y al adelantarse

su recuperación en general, necesitan menos días de estancia hospitalaria.

Osborn y Demoncada (2006), Cabrera y cols. (2005), Mannix, Blackburn, Garland,

Gracie, Moorey, Reid y Scott (2006) y Prieto (2004), entre otros, también han confirmado la

efectividad de la terapia cognoscitivo-conductual en el manejo emocional asociado al cáncer en

diferentes contextos utilizando psicoeducación, técnicas de exposición, relajación y

reestructuraron cognoscitiva encontrando éxito terapéutico.

Los estudios revisados tienen en común conclusiones referentes a la utilidad de la TCC en

la reducción de indicadores de ansiedad y depresión, a la luz de la nominación diagnóstica del

DSM IV. Algunos de estos estudios incluyeron elementos de la modificación de conducta, sin

embargo, no han mostrado como dichas intervenciones proporcionan cambios en la relación

terapéutica, por lo cual a continuación se dará una breve revisión del tema.

El interés por la relación terapéutica

El tema de los efectos de las intervenciones desde diferentes modelos terapéuticos resulta

significativamente relevante para los propósitos del presente estudio, advirtiendo que

precisamente las variables inespecíficas de la intervención psicológica como la relación

terapéutica, resultan fundamentales en el éxito terapéutico mas allá de las técnicas o el modelo

terapéutico utilizado (Santibáñez y cols., 2008).

33

Al respecto, es pertinente citar una discusión actual del Congreso Mundial de la Sociedad

para la investigación en psicoterapia (2009, citado por Hirsch, SF), donde se concluye que el 70%

de las personas mejoran con psicoterapia y que los resultados comparativos desde diferentes

modelo psicoterapéuticos arrojan resultados similares, de lo cual se infiere que “ninguna corriente

teórica psicoterapéutica es más eficaz en términos absolutos” (Hirsch, SF, p. 1). Así mismo, en

dicho congreso se resalta el interés por los factores inespecíficos de la psicoterapia como la

calidad del vínculo que se establece entre el terapeuta y el consultante, la cual concluyen que

resulta ser más importante para el resultado que la técnica empleada.

En coherencia con lo anterior, Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols.,

2005) encontraron en su práctica clínica desde la TCC, que algunos de sus consultantes

presentaban mejorías que iban más allá de los objetivos iniciales del tratamiento. Tras un estudio

de este fenómeno, los autores concluyeron que estos notables progresos “sucedían en aquellos

pacientes con los que se había establecido una relación terapéutica intensa y comprometida

(p.352)”. Kohlenberg y cols. (2005) agregan que dicha relación no se establece a propósito sino

que aparece de forma espontanea en determinadas ocasiones. Partiendo de lo anterior,

Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols., 2005) aplicaron conceptos conductuales

para explicar la conexión entre mejorías y una intensa relación terapéutica, y proponer un

procedimiento a seguir para facilitar estos vínculos intensos y potencialmente curativos. Como

resultado surgió la PAF en la cual la relación terapéutica está de base en el proceso de cambio.

En coherencia con lo anterior, la relación terapéutica ha resultado ser una variable de

interés que en principio se desarrollo como parte del Psicoanálisis, donde Freud (1912, citado por

Corbella y Botella. 2003), sugirió que es importante que el analista mantenga un interés y actitud

34

comprensiva hacia el paciente “para permitir que la parte más saludable de éste, estableciera una

relación positiva con el analista (p.205)”.

Más adelante, el movimiento humanista desde la visión de Rogers (1951,1974, citado por

Corbella y Botella, 2003) concluyó que para establecer una relación terapéutica efectiva con el

cliente, se debía ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente. Su interés por

el mantenimiento de una buena relación y alianza suscitó estudios sobre la opinión de los clientes

con respecto a las características deseables en el terapeuta, estudios de los cuales se sugirió la

probabilidad de que existiera una relación entres las variables de la relación terapéutica y la

mejoría del paciente.

En adición a la relación terapéutica, surge el concepto de alianza terapéutica como parte

de dicha relación, la cual asumió dos definiciones principales. La primera asumía la alianza como

la sensación de comodidad resultado de una sensación de “acogida” por parte del consultante

(Luborsky, 1976, citado por Corbella y Botella, 2003). Una segunda definición, asumía la alianza

como el encaje y la colaboración entre el consultante y el terapeuta, la cual incluye el acuerdo en

las tareas, acuerdo en los objetivos y un vínculo positivo (Bordin, 1976 citado por Corbella y

Botella, 2003).

Corbella y Botella (2003) refieren la existencia de numerosos estudios que muestran una

relación significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia, lo cual se hizo

evidente a la luz de distintos modelos psicoterapéuticos (Henry y Strupp, 1994, citado por

Corbella y Botella, 2003).

En este orden de ídeas, Santibáñez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y Müller

(2008), sugieren la importancia del análisis de variables inespecíficas en psicoterapia, entre ellas

la relación y alianza terapéutica, donde se tienen en cuenta al igual que en revisiones previas, el

35

vínculo, las tareas y las metas. En este sentido, la relación terapéutica está conformada por

sentimientos y actitudes de los implicados lo cual se conjuga en el proceso terapéutico

consolidando la alianza terapéutica (Santibáñez, 2002 citado por Santibáñez y cols., 2008). Dicha

relación entonces se constituye como factor que explica un mayor porcentaje de cambio en los

consultantes (Santibáñez y cols., 2008).

Al parecer la alianza terapéutica es el resultado de diferentes características del terapeuta,

por lo que Ackerman y Hilsenroth (2003) sugieren que el terapeuta debe poseer características

esenciales como la flexibilidad, honestidad, respeto, confiabilidad, confianza, calidez, y el interés

en el consultante. Así mismo, sugieren la importancia de facilitar la expresión de afecto y prestar

atención a la experiencia del consultante.

A luz del modelo conductual, se ha dado importancia a la relación terapéutica prestando

atención a los procedimientos que facilitan vínculos intensos y curativos, los cuales se basan en

contingencias de reforzamiento que se pueden presentar en la sesión terapéutica. Ejemplo de ello

es la PAF que tiene como característica principal, la posibilidad de realización de un

moldeamiento (reforzamiento de aproximaciones a una conducta esperada de manera gradual) de

comportamientos funcionales que el paciente presenta durante la sesión, usando la relación

terapéutica como modelo de relación interpersonal a generalizar (Kohlenberg y cols., 2005).

Con el fin de comprender la forma en que funciona la PAF, es necesario retomar la obra

de Skinner “Conducta Verbal” (1974) advirtiendo que PAF considera la conducta verbal como

principal material clínico que se genera en la conversación terapéutica. En este orden de ideas,

Skinner (1974) definió la conducta verbal como “conductas reforzada a través de la mediación

de otras personas (p.12)”; reafirmando que el cambio en PAF se da por las contingencias de

reforzamiento naturales ocurridas en la relación entre el terapeuta y el consultante mediante la

36

conducta verbal reconociendo que en la sesión se producen muestras de conducta que

probablemente el sujeto muestra en su vida cotidiana (Kohlenberg y cols., 2005).

Al profundizar sobre los procesos que favorecen el desarrollo de una relación terapéutica,

es necesario revisar el sistema de clasificación de la conducta verbal propuesto por Kohlemberg y

Tsai (2007) basado en Skinner (1981) el cual permitió en el presente estudio analizar los

episodios verbales y el tipo de relación terapéutica dada.

Como se ha enunciado previamente, la conducta verbal es definida como “la conducta que

es reforzada a través de la mediación de otras personas (Skinner, 1981 p.12)”. Skinner definió

como unidad de análisis de la conducta verbal la operante verbal, la cual se sustenta desde el

análisis funcional de la conducta y está referida a la predicción y el control de una clase de

conducta.

Las operantes verbales se acogen a ciertas medidas que facilitan su identificación y

modificación, entre las que se encuentran: (a) el nivel de energía asociado a la topografía de la

respuesta, (b) la velocidad y (c) la repetición. Vale la pena aclarar que dichas unidades de

medida pueden estar combinadas entre sí en los enunciados verbales y también pueden

determinar la probabilidad de la respuesta a partir de la fuerza que eliciten.

Dentro del sistema de clasificación de conducta verbal Skinner (1981) propuso que

existían tactos, mandos, intraverbales, autoclíticos, de los cuales Kohlemberg y Tsai (2007),

hacen un énfasis especial en los tactos y mandos como elementos susceptibles de análisis que

facilitan el descubrimiento de posibles causas de la conducta que ocurre en la sesión terapéutica,

las cuales están explicadas bajo contingencias de reforzamiento en la vida cotidiana, y que se

trasladan al contexto terapéutico.

37

Un primer elemento de análisis en la conducta verbal es el mando, que fue definido como

“una operante verbal en la cual la respuesta es reforzada por una consecuencia característica, y

por tanto, está bajo el control funcional de las condiciones relevantes de deprivación o

estimulación aversiva (Skinner, 1981 p. 50)”. La fuerza en el caso del mando, dependerá de

deprivación del sujeto. Es importante resaltar que el mando especifica la conducta del oyente así

como el refuerzo y funciona en beneficio del hablante. La simple presencia del oyente se

constituye como estimulo discriminativo (ED) para la emisión de un mando, sin embargo los E

D

pueden ser numerosos y estar presentes en el ambiente o en el sujeto. Tras el refuerzo

suministrado suelen seguir otra respuesta verbal (p, ej. Gracias) que tiene el propósito de

mantener la conducta del oyente en futuras situaciones bajo las mismas condiciones de control.

Por otra parte se encuentra el tacto, el cual supone un comportamiento que “hace contacto

con” el mundo físico, y puede definirse como la operante verbal en la que una respuesta de forma

determinada se evoca (o al menos se fortalece) por un objeto o evento particular, o por una

propiedad de un objeto o evento (Skinner, 1981 p. 96)”. Esta respuesta verbal esta bajo el control

de un ED y se presenta en presencia de un estímulo específico y una audiencia. La utilidad de los

tactos en la terapia, se observa en tanto que los tactos al encontrarse bajo el control ED que

pueden estar en la vida diaria o en la sesión terapéutica, facilitan el establecimiento de

contingencias de mantenimiento de las conductas problemáticas.

Así mismo, los tactos pueden consolidarse como conductas problema cuando se presentan

propositivamente de manera sutil (Kohlemberg y Tsai, 2007), es decir, cuando topográficamente

se emiten como tactos pero tienen el propósito de ejercer una función distinta. Un ejemplo de ello

dentro de la taxonomía ofrecida por Skinner es el denominado mando disfrazado, que será

identificado como un tacto si se analiza topográficamente, aunque funcionalmente será un mando

38

en términos del hablante advirtiendo que éste tiene el propósito de recibir un estimulo reforzante

o también llamado reforzador especial con su emisión (Kohlemberg y Tsai 2007). Cabe aclarar

que cuando se hacer referencia a un mando disfrazado, dicha nominación se hace con base en la

historia del individuo y no con base en el episodio verbal inmediato (hablante-oyente) tal como

plantea Skinner. Esto es posible en casos donde el hablante emite tactos como “yo ya no valgo

nada” que son nominados como tactos si la respuesta está controlada por estímulos actuales de su

contexto que explican su experiencia de pérdida de valía en su vida, pero también puede ser un

mando en la medida en que la respuesta es mantenida (reforzada) por una respuesta de

preocupación por parte del oyente como “no, tu eres muy valioso y tienes todo mi apoyo”. Como

se observa en el ejemplo, dicho tacto en la historia del individuo adquirió la función de mando al

ser reforzado sistemáticamente y probablemente se instaure en el hablante como mando

disfrazado en términos propositivos, mas no funcionales de un episodio verbal.

En relación con lo anterior ha de mencionarse la causación múltiple y la estimulación

suplementaria, los cuales hacen referencia a los múltiples factores que determinan la conducta

verbal, teniendo en cuenta que existen estímulos de control primarios, los cuales claramente

permiten identificar un tacto o un mando; así mismo, existen estímulos de control suplementarios

que también influyen en la respuesta y que no son resultado de un procesamiento evidente para el

sujeto. En este sentido Kohlemberg y cols. (2007) señalan que un consultante puede tomar como

tema de conversación una discusión con su pareja que le produjo mucho enfado, con lo cual

puede estar presente la estimulación suplementaria debido a su enfado actual con el terapeuta.

Cabe aclarar que aunque el presente estudio no se centró en un análisis de la conducta

verbal, algunos de los elementos de modificación de conducta aplicados en sesión, responden

propiamente a procesos de esta naturaleza explicativa por lo cual fueron revisados.

39

Dentro de la relación terapéutica, Kohlemberg y Tsai (2007), enuncian otros elementos de

análisis correspondientes a la modificación de conducta en sesión que resultan de utilidad en el

presente estudio.

En este sentido, al abordar una explicación de los procesos que determinan cambios en la

relación terapéutica, es de utilidad remitirse a los elementos del análisis conductual aplicado

como lo son: el reforzamiento, la identificación de conductas clínicamente relevantes y la

generalización (Kazdin, 1974; Lutzker y Martin, 1982; Reese, 1966; citados por Kohlemberg y

Tsai, 2007), procesos que han sido utilizados en la solución de diferentes problemas clínicos.

El reforzamiento hace referencia a aquellas contingencias que afectan (aumentando o

disminuyendo) la probabilidad con la que se presenta la conducta. Al respecto, Kohlemberg y

Tsai (2007) señalan la necesidad de reforzar conductas teniendo en cuenta una mayor cercanía

espacial y temporal entre la conducta y sus consecuencias en miras de un mayor efecto sobre la

conducta. Lo anterior se relaciona con la generalización, en tanto la entrega contingente de

estímulos reforzadores la facilita. Al respecto, los estudios han mostrado que el hacer la terapia

en el mismo ambiente en que se dan los problemas, podría ayudar a que las personas emitieran

con mayor frecuencia los comportamientos objetivos y disminuyera la emisión de los

problemáticos. Cabe aclarar que el contexto de la vida diaria y la sesión terapéutica en un hospital

puede resultar diferente topográficamente. Sin embargo, los autores argumentan una similitud

funcional de dichos contextos en tanto las condiciones del contexto que controlan el

comportamiento son similares tanto en la vida diaria como en el hospital o consultorio.

Así pues, desde esta perspectiva para lograr incrementar la emisión de conductas deseadas

alternativas a las problemáticas, dentro del contexto natural a partir de modificaciones en el

contexto consultorio o en el hospital, es importante establecer previamente las formas de

40

comportamiento que cumplen funciones similares en los diferentes contextos, a los que se les

denomina Conductas Clínicamente Relevantes (Kohlemberg y Tsai, 2007). Dichas conductas se

establecen a partir de la observación y definición conductual, y por ello es necesario que los

problemas de la vida diaria ocurran en sesión.

En cuanto al reforzamiento, Kohlemberg y Tsai (2007), señalan que es importante utilizar

formas de reforzamiento naturales más que arbitrarias, teniendo en cuenta que las conductas

reforzadas arbitrariamente sólo aparecen cuando el administrador de contingencias está presente

o cuando el consultante está interesado en la recompensa específica que se le ofrece. Así mismo,

el reforzamiento natural, resulta útil en tanto que fortalece una amplia clase de respuestas, tiene

en cuenta el nivel de habilidad de la persona, beneficia principalmente a la persona que recibe el

reforzamiento y es habitual y en el ambiente natural.

Los elementos contemplados como explicativos de la modificación de la relación

terapéutica desde una perspectiva conductual, han sido documentados a partir de diferentes

estudios que han evaluado los cambios conductuales a partir de la PAF. Entre ellos cabe citar

autores como Ferro, Valero, y Vives (2000); y Kohlemnber y Tsai (2007). En Colombia, es

pertinente señalar los trabajos de Becerra (2010), Monsalve (2010), Herrera (2010); y Novoa,

Muñoz, Vargas y García (2010, en desarrollo); estudios en los cuales se ha abordado la

modificación de la relación terapéutica como determinante del cambio desde una perspectiva

conductual.

Hasta el momento ha sido posible una reconstrucción teórica de base que permitió una

mayor compresión acerca cáncer, así como el acercamiento a las diferentes explicaciones

cognoscitivas y conductuales de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, lo cual permitió

41

posteriormente abordar las alternativas de intervención pertinentes para este tipo de pacientes en

los contextos hospitalarios.

Partiendo de lo anterior, resulta necesario revisar los hallazgos referentes al presente

estudio donde se evaluaron los efectos de la modificación de conducta como proceso que explica

el cambio en la relación terapéutica y las técnicas cognoscitivo-conductuales, sobre las respuestas

emocionales en los sujetos estudiados, para lo cual se diseñó una metodología coherente con los

objetivos de investigación propuestos, la cual se describe en detalle en las páginas posteriores.

42

Método

Diseño

La presente investigación se define metodológicamente como un estudio experimental de

caso único en tanto que responde al análisis experimental de la conducta haciendo énfasis en el

estudio de sujetos individuales (Barlow y Hersen, 1988).

La intervención se enmarca en un diseño de caso único intra-sujeto tipo B-C1-D-C2-D

donde (B) se refiere a la fase de evaluación e información inicial (C) corresponde a la

intervención mediante técnicas de la terapia cognoscitivo-conductual (Psicoeducación y

reestructuración cognoscitiva) y (D) La modificación de la conductual en sesión relacionada

funcionalmente con la problemática. Es importante señalar que en este tipo de diseño, se tuvo en

cuenta la aparición de efectos acumulativos de la intervenciones, variable que no fue controlada

debido a consideraciones de tipo ético (vulnerabilidad de los participantes) y práctico

(imposibilidad de revertir los efectos de la intervención).

En esta investigación se tuvo como variable dependiente la intensidad de las respuestas

emocionales de los consultantes (tristeza y miedo), que era evaluada por ellos antes y después de

cada sesión en una escala de 0-10 y la presencia o ausencia de estados de ánimo a partir de la

escala HAD. Las respuestas emocionales fueron definidas desde Barlow, Ellard y Fairholme

(2007), como tristeza que se entiende como la sensación extrema de infelicidad, melancolía y

sentido de desesperanza e inadecuación y las respuestas de miedo como una emoción orientada al

43

futuro, que funciona como respuesta básica ante la predicción de eventos incontrolables sobre

eventos potencialmente negativos peligrosos.

Como variables independientes se determinaron las técnicas de intervención utilizadas, a

saber: (a) psicoeducación y reestructuración cognoscitiva contempladas dentro de las técnicas

cognoscitivo-conductuales correspondientes a la fase C y (b) la extinción de la conducta

relacionada funcionalmente con el problema del consultante y el moldeamiento de

comportamientos alternativos a ellas dentro de la sesión, basado en los principios del análisis

funcional de la conducta, en los que se parte del supuesto que indica que la interacción

consultante-terapeuta en sesión es un elemento fundamental que da cuenta del cambio en la

relación terapéutica y a su vez modifica las interacciones fuera de sesión (Kohlemberg y Tsai,

2007), que corresponde a la fase D.

Participantes

La selección de los participantes se realizó de manera intencional dentro de un grupo de 25

sujetos hospitalizados con diagnóstico de cáncer quienes fueron evaluados para determinar su

inclusión en el estudio en un periodo de un mes. Los criterios definidos para este fin fueron los

siguientes. Así mismo, fueron excluidos pacientes en cuidado paliativo, con grave discapacidad

sensorial o deterioro cognoscitivo y pacientes que no conocían su diagnóstico.

De los 25 sujetos, seis cumplieron con los criterios de inclusión, pero tres de ellos fueron

descartados durante el proceso debido a que dos de los casos fueron trasladados a otro centro

asistencial y el otro tuvo una evolución negativa y repentina de su enfermedad crónica, la cual

desencadenó una sensación de dolor intensa que impidió continuar con la intervención en el

contexto hospitalario.

A continuación se presentan los casos seleccionados.

44

Caso 1: EQ.

Sexo: Mujer

Edad: 49 años

Diagnóstico: Cáncer de colon

Al iniciar las sesiones EQ reportaba “no doctor, yo estoy muy acabada, estoy mal en la casa

no me soporto a mi misma… a veces no quiero hacer nada, quiero dejar todo tirado y no volver al

médico”.

Tras la formulación de caso se estableció que EQ presentaba un patrón de comportamiento

referido al control evitativo de respuestas emocionales intensas relacionadas con su enfermedad.

Entre las conductas de esta categoría (mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo)

reportadas por ella y su esposo en la vida diaria se encuentran: la preferencia por estar acostada

sola en la casa la mayor parte del día, sale únicamente a cumplir citas médicas; se disgusta

cuando alguien le pregunta por su enfermedad; le molesta que se le acerquen o la toquen. Así

mismo, su interacción en el hogar se caracteriza por la utilización un tono de voz demandante y

agresivo y una escasa muestra de interés y afecto por los demás.

Así mismo, se establecieron otros problemas en su contexto, como el descuido su

presentación, personal y el progresivo deterioro en su relación de pareja y la relación con su hija

y sus nietas.

Adicionalmente se establecieron durante sesión algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:

1. Se muestra disgustada cuando el terapeuta habla o pregunta acerca del cáncer.

2. Utiliza diferentes estrategias para evitar respuestas emocionales de tristeza (cambia el tema,

utiliza respuestas tangenciales, da explicaciones para evitar hablar del tema)

45

3. Permanece seria ante la sonrisa del terapeuta.

4. Utiliza excusas para realizar tareas.

5. Se muestra descuidada con su presentación personal.

6. Muestra desinterés por el terapeuta.

7. Verbaliza constantemente sus sentimientos de abandono por parte de sus familiares.

8. Utilizas los momentos de silencio en la sesión para indicar su inconformidad y molestia con

respecto a su hija y sus nietas.

9. Expresa su inconformidad mostrándose enfadada.

A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se

establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Experimentar abiertamente sus emociones (sonreír, llorar)

2. Hablar abiertamente sobre el cáncer.

3. Mostrar Interés por el terapeuta.

4. Mostrar mayor autocuidado.

5. Expresar su inconformidad de manera adecuada.

Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:

1. Retomar sus actividades cotidianas básicas, realizarlas por sí misma.

2. Incrementar la frecuencia de salidas de su casa.

3. Desarrollar repertorios más adecuados de interacción con familiares y amigos. (Mejorar las

relaciones con su esposo, hija y nietas)

4. Mejorar su presentación personal.

5. Aumentar sus espacios de socialización.

46

Caso 2. SG

Sexo: Mujer

Edad: 35 años

Diagnóstico: Cáncer en coxis

Al iniciar las sesiones EQ reportaba “Yo ya pase por el cáncer y me volvió a dar, eso yo no

se porque me pasó esto a mi… y eso seguro es un castigo por las cosas que hice…”

Tras la formulación de caso se estableció que SG presenta un Entre ellas son evidentes en

su vida diaria las siguientes:

1. Llora con facilidad cuando se abordan temas particulares en relación con sus hijos y la

enfermedad.

2. Verbaliza continuamente su culpa en la adquisición de la enfermedad y en el abandono de

sus hijos.

3. Presenta rumiaciones con diferentes contenidos (enfermedad, abandono de sus hijos,

infidelidad posible de su esposo).

4. Permanece acostada en la cama la mayor parte del día.

5. Tergiversa la información dada por el equipo médico lo cual le causa más sufrimiento.

Adicionalmente se establecieron durante sesión algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:

1. Llanto como estrategia de evitación cuando se intenta explorar aspectos de la relación con

sus hijos.

2. Pide de manera directa un aplazamiento de los temas de conversación a su conveniencia.

3. Cambia el tema de conversación.

4. Intenta controlar su expresión emocional.

47

5. Evita hacer preguntas cuando no comprende la indicación del terapeuta.

6. Atribuye sus mejorías únicamente a agentes externos.

A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se

establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto.

2. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad.

3. Hacer preguntas al terapeuta.

4. Realizar ejercicios propuestos y seguir las conversaciones que propone el terapeuta.

Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:

1. Extinguir las verbalizaciones en relación con la culpa que experimenta actualmente.

2. Disminuir las rumiaciones.

3. Aumentar actividades de ocio.

4. Disminuir el llanto frente a situaciones particulares.

5. Aumentar la experimentación de emociones de forma espontanea.

48

Caso 3 - DP

Sexo: Mujer

Edad: 25 años

Diagnóstico: Linfoma en el páncreas.

Tras la formulación del caso se estableció que para DP, el diagnóstico de su enfermedad ha

sido un episodio intensamente doloroso que ha desencadenado ideas de minusvalía de las cuales

se derivaron diferentes comportamientos asociados con una excesiva demanda de atención a sus

familiares y cuidadores, conductas que son mantenidas principalmente por contingencias de

reforzamiento positivo. Entre dichas conductas se encuentran las siguientes:

1. Llanto, en situaciones donde no se siente suficientemente atendida por sus familiares.

2. Se relaciona con los demás por medio de su enfermedad y lo difícil que es para ella

padecerla.

3. Discute con su esposo porque él argumenta que ella no le presta atención.

4. Asiente los comentarios de los demás así no los comprenda o entienda.

5. Delega la resolución de problemas del hogar a su esposo (No asume su rol en la crianza

de los hijos).

Adicionalmente se establecieron durante sesión algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:

1. Queja frecuente sobre su condición médica actual.

2. Asiente a las sugerencias y cometarios del terapeuta, aún cuando no los comprende

claramente.

3. Llanto como estrategia de evitación cuando se intenta conversar sobre temas relacionados

con el curso de su enfermedad.

49

A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se

establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad.

2. Preguntar al terapeuta cuando no comprende lo que éste le indica.

3. Manifestar sus puntos de vista.

4. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto.

Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:

1. Mejorar las relaciones con su esposo

2. Reducir demandas de atención sobre sus familiares

3. Utilizar temas alternativos y cotidianos (diferentes de su enfermedad) como forma de

relacionarse con los demás.

4. Retomar su rol de madre en el hogar.

50

Instrumentos

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Es un método de autovaloración que

fue desarrollado por Zigmond y Snaith (1983) y validado en Colombia por Rico, Restrepo y

Molina (2005), con el fin de detectar estados de depresión y ansiedad en un ámbito intra y extra

hospitalario. Está compuesta por dos sub-escalas de 7 ítems cada una tipo selección múltiple, que

diferencian perfectamente la depresión y la ansiedad. Durante el diseño de la escala, se intentaron

excluir síntomas de auto referencia tales como migrañas o mareos, o aquellos que pudieran ser de

naturaleza psiquiátrica o somática debido a su utilización por el sector médico. El paciente tiene

que completar la escala y reflejar en ella cómo se ha sentido la semana anterior.

La Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria ha demostrado tener las características

psicométricas adecuadas (Moorey y cols. 1991, citado por Rodríguez, Ortiz, Palao, Avedillo,

Sánchez y Chinchilla, 2002) y se ha utilizado extensamente en otros estudios por autores como

Razavi y cols. (1990) Payne y cols. (1990), Berard (1998), Carroll y cols. (1993), citados por

Rodríguez y cols. (2002). En los últimos años, la Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria

(HAD) ha sido validada para la población oncológica colombiana (Restrepo, 1998 citado por

Rodríguez, y cols., 2002) y española (López Roig y cols., citado por Rodríguez, y cols., 2002). Se

utilizaron como punto de corte puntajes superiores a 8 como indicadores de ansiedad y superiores

a 9 como indicadores de depresión correspondientes a la validación colombiana de este

instrumento (Ver apéndice A).

Valoraciones de los estados emocionales. Es la valoración de la intensidad de las respuestas

emocionales que da cada el participante al encontrarse en una situación determinada. La escala

bajo la cual el consultante estimaba la intensidad de su respuesta emocional, estaba en un rango

51

de 0 a 10, donde 0 indicaba ausencia de la respuesta emocional molesta y10 indicaba la máxima

intensidad de la respuesta bajo las categorías de tristeza y miedo (Zayfert y Back, 2007).

Dichos instrumentos fueron seleccionados reconociendo su brevedad, validez, posibilidad

de aplicación en repetidas ocasiones, así como el frecuente uso clínico en pacientes con

características de salud similares a los estudiados.

Procedimiento

La intervención eje de la investigación propuesta, se desarrolló durante 5 fases en un

periodo de 15 sesiones para cada participante. La duración de las fases, se ajustó a los avances y

alcances de cada participante. Durante cada sesión se evaluó la intensidad de la respuesta

emocional, al inicio y al final de la sesión, para observar el comportamiento de estas variables

durante la sesión y entre sesiones con el fin de tener una medida sistemática y continua. Por otra

parte, la escala HAD fue administrada únicamente en las sesiones 1, 8 y 15, debido a sus

características psicométricas, con el fin de proporcionar mayor validez tras su aplicación. Tanto

la fase de evaluación como las fases de intervención se realizaron en las habitaciones de los

pacientes de manera independiente.

La distribución de las fases y los procedimientos seguidos se describen a continuación:

Fase 1 (B): Fase de evaluación que tuvo como elemento principal de la primera sesión, la

explicación de los objetivos de la investigación, la solicitud de firma del consentimiento para

realizar la intervención (Ver Apéndice B) y la aclaración de dudas generales sobre la

intervención. Así mismo, esta fase se dedicó a la exploración de los contextos de funcionamiento

del paciente, las creencias con respecto a la enfermedad y la identificación de las conductas

problema que favorecían respuestas emocionales de ansiedad y depresión mediante el análisis

funcional, lo cual permitió la formulación de hipótesis iníciales que permitieron tanto la

52

implementación de las técnicas cognoscitivo-conductuales, como el moldeamiento de la conducta

durante las sesiones determinadas para este fin en la Fase D del diseño.

En esta fase es posible que actuara como variable interviniente la información suministrada

por el terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, que se relacionaban

principalmente con las posibles causas de su “malestar emocional” y la forma como el

tratamiento podría producir cambios en su beneficio. Esta variable se tuvo en cuenta en el análisis

de resultados, advirtiendo posibles efectos en la respuesta emocional de los participantes en la

medida en que ciertas explicaciones pudieron crear “expectativas de mejoría” (Zaifert y Black,

2007)

Esta fase, en todos los sujetos tuvo una duración de tres sesiones, lo cual pretendió conocer

la tendencia de los datos y sí estos eran estables, con el fin de llevar a cabo un análisis de datos

más confiable (Barlow y Hersen, 1988).

Fase 2 (C1): En esta se llevo a cabo el primer componente de la TCC, que implico la

psicoeducación y se denominará de ahora en adelante fase C1, Esta se caracterizó principalmente

por la orientación hacia la explicación de fácil comprensión sobre el cáncer, su relación con

determinados estados emocionales y con algunos comportamientos, al igual que las implicaciones

que tenía el estado emocional sobre la evolución de la enfermedad. Adicionalmente se abordó

una explicación general acerca del comportamiento entendido como interacción y su relación con

las respuestas emocionales; así como, una breve explicación acerca de la terapia cognoscitiva con

el fin de preparar el abordaje de la fase donde se implementaron estas estrategias. Para

comprender la pertinencia de esta estrategia, Zaifert y Black (2007) aseguran que la

psicoeducación cumple varias funciones importantes en la terapia cognoscitivo-conductual, entre

ellas se espera instaurar expectativas con respecto al proceso terapéutico, haciendo del

53

tratamiento un evento más predecible y generador de niveles de ansiedad menores. Dichas

estrategia, también proporcionan información para reprocesar los recuerdos desencadenantes de

malestar emocional y permite al individuo reconocer que existen estrategias “aparentemente

contrarias a la intuición”, que permitirán modificar su comportamiento, sentimientos y

emociones.

Fase 3 (D): Esta fase se dedicó principalmente al moldeamiento de conducta en sesión que

tuvo como objetivo extinguir conductas problemáticas evidentes durante las sesiones

relacionadas con respuestas emocionales negativas, así como el reforzamiento de conductas

alternativas esperadas tanto en sesión, como en los espacios de visita.

Dicho moldeamiento se entiende como el desarrollo de una nueva conducta en un sujeto

mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones más parecidas a la conducta meta, así

como la extinción de respuestas que resultan problemáticas y que por tanto son distintas a la

conducta meta (Olivares y Mendez, 2008). Como se ha indicado previamente, fueron reforzadas

positivamente las conductas alternativas aproximadas a los objetivos terapéuticos para cada

participante. Mientras que se eliminaron consecuencias reforzantes (se extinguieron) de aquellas

conductas que se establecieron como problemáticas en los repertorios de los consultantes.

En esta fase también fueron de utilidad las técnicas exposición de estímulos altamente

“ansiógenos” (Olivares y Mendez, 2008), impidiendo cualquier repuesta de evitación o escape.

Esta técnica favoreció la evocación de conductas alternativas en las participantes, que fueron

reforzadas de manera contigua a su emisión. Como reforzadores, se recurrió al reforzamiento

natural utilizando recursos presentes en la sesión, advirtiendo que estos fortalecen una amplia

clase de respuestas (no se centran en ejecuciones específicas), benefician principalmente al

participante, y son habituales y normales en el ambiente natural, lo cual favoreció su

54

generalización a otros ambientes funcionalmente similares (Kohlemberg y Tsai, 2007). Cabe

señalar el uso de reforzamiento arbitrario que se dio de manera transitoria mientras se instauraron

conductas alternativas deseadas en el repertorio del participante.

La interacción terapeuta-consultante, se caracterizó por un estilo directivo del terapeuta

frente a la conducta del participante fuera de la sesión y un estilo combinado (directivo y no

directivo) en la modificación de conductas durante la sesión.

Fase 4 (C2): Reestructuración cognoscitiva que se realizó con base en las cogniciones

impertinentes identificadas en las sesiones previas. Esta intervención consistió en la modificación

de las creencias irracionales y distorsiones cognoscitivas mediante los métodos socrático y

didáctico. El primero implica que el sujeto mediante la interacción con el terapeuta y el

cuestionamiento, logre construir alternativas a sus pensamientos irracionales por otros más útiles.

El segundo método hace referencia a una modificación de pensamientos directa, es decir, el

terapeuta propone los pensamientos alternativos más funcionales (Olivares, y Méndez, 2008).

La reestructuración cognoscitiva se realizó con base en cuatro elementos: a). Etapa

educativa que consistió en instruir al paciente en el modelo de la terapia cognoscitiva revisado

por Kohlemberg y Tsai (2007); b). La identificación de pensamientos automáticos con ayuda del

terapeuta; y c). Aplicación sometiendo a prueba de realidad los pensamientos automáticos, que

consiste en cuestionar dichos pensamientos, ideas o creencias con base en los métodos

previamente mencionados.

Fase 5 (D): Fase dedicada a la continuación del moldeamiento de conducta durante la

sesión, y la preparación e implementación del cierre y la devolución de los resultados

encontrados al paciente en miras de un reconocimiento de sus mejorías y una comprensión de las

contingencias asociadas con dicho cambio.

55

Análisis de Resultados

Los resultados se presentan de manera independiente por cada uno de los participantes, las

figuras permiten diferenciar las fases del proceso en cada uno de ellos, así como los datos

obtenidos a través de cada uno de los instrumentos de evaluación a saber: (a) valoraciones de la

respuesta emocional de tristeza, (b) valoraciones de la respuesta emocional de miedo y (c) Escala

Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Es pertinente resaltar que a excepción de la escala

HAD, los demás datos fueron recogidos sesión a sesión, por lo cual la presentación de dicha

escala se realizó mediante un gráfico de barras, dado que sus datos son discretos, de acuerdo con

la sesión de aplicación (Sesiones: 1, 8 y 15). Adicionalmente se presentaron tablas que permiten

observar los resultados del HAD por ítem.

La longitud de las fases no coincide entre los participantes, principalmente las fases

dedicadas a la psicoeducación y a las técnicas cognoscitivas, debido a condiciones particulares de

cada caso, con respecto al logro de la comprensión del ejercicio y los alcances en el contexto

terapéutico de hospitalización en cada uno de ellos.

A continuación se presentan los resultados de manera independiente para cada uno de los

casos.

Caso 1

Los datos sobre la respuesta emocional medida en valoraciones de la respuesta emocional

correspondiente al caso 1 (Figura 1), muestran estabilidad en la fase inicial tanto en la tristeza

56

como en la sensación de miedo. Las valoraciones en esta fase, sugieren que la respuesta

emocional era muy intensa, al igual que los estados afectivos cuyas puntuaciones estuvieron

cercanas a 10 (nivel superior), lo cual es coherente con el resultado del HAD el cual muestra

indicadores de 15 para depresión y 12 para ansiedad, superiores al punto de corte (8 y 9

respectivamente). En esta fase, elementos como la información suministrada y la presencia del

terapeuta parecen no tener efectos sobre la respuesta emocional advirtiendo que no se evidencia

decremento en este tipo de indicadores. En esta fase sólo se observa un cambio en el valoración

de la respuesta emocional de miedo en la sesión 3, el cual puede estar asociado a las condiciones

particulares de salud del caso.

Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los

indicadores de la escala HAD de la participante EQ. Las fases delimitadas son las siguientes: B=

(a)

(b)

(c)

57

Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,

C2=Reestructuración cognoscitiva.

Durante la fase C1, correspondiente a la introducción de la psicoeducación como técnica

de intervención, los datos muestran una tendencia ascendente-descendente, que probablemente

estuvo influida por las condiciones de salud del participante, pues en las sesiones cuatro y cinco,

reportó una intensa experimentación de dolor en las noches previas y malestar asociado a la

quimioterapia recibida. Hacia la sesión seis se observó un decremento en la intensidad de las

respuestas emocionales de tristeza que probablemente puede estar asociada con la comprensión

acerca del cáncer y los efectos de su estado de ánimo sobre su proceso de recuperación. Con

respecto al miedo percibido, se puede observar estabilidad, sin embargo se observa una

intensidad mayor a los niveles basales probablemente asociada a la condición de salud

previamente enunciada. De esta fase, resulta importante resaltar que posiblemente hubo cambios

en el comportamiento de la participante derivados de la psicoeducación referente a la triple

relación de contingencia y el papel de la evitación en el comportamiento. En este caso, la

consultante expresó que había logrado comprender que sus verbalizaciones referentes al

abandono de sus familiares eran mantenidas por refuerzo positivo y que conductas referidas al

control evitativo (P. ej. Cambiar el tema de conversación, escapar de situaciones que la exponen a

su enfermedad frente a los demás, postergar la visita a sus familiares) eran mantenidas por

refuerzo negativo.

La fase de retirada de la psicoeducación y énfasis en la relación terapéutica (fase D)

resulta relevante en el proceso de intervención, advirtiendo la tendencia descendente tanto de la

intensidad de la respuesta emocional descrita en los valoraciones como los resultados

cuantitativos del HAD, el cual evidencia un decremento importante en los indicadores de

58

ansiedad y depresión, que hacia la sesión ocho se encuentran en niveles inferiores al punto de

corte. Es necesario resaltar los efectos de la exposición en sesión a temas de conversación sobre

el cáncer (tema que evitaba frecuentemente la consultante), donde se reforzaron sus

aproximaciones al tema y se extinguieron conductas como el llanto (que tras el análisis funcional,

se determinó como conducta mantenida por reforzamiento negativo y que le permitía evadir las

conversaciones relacionadas con el cáncer). Finalmente cabe resaltar de esta fase, que no se

observa una recuperación típica en la retirada de un tratamiento, por el contrario se observa un

decremento a niveles inferiores principalmente en la intensidad de la respuesta emocional de

tristeza, lo cual supone efectos positivos en la reducción de la respuesta emocional con respecto a

la manipulación de variables implicadas en la relación terapéutica.

La fase C2 correspondiente con el uso de las técnicas cognoscitivas, para la modificación

de la forma en que se piensa, muestra una estabilidad de los datos en cuanto a la intensidad de la

respuesta de tristeza y un decremento en las respuestas emocionales de miedo. En esta fase

fueron evidentes cambios conductuales importantes como una mayor frecuencia de sonrisas por

parte de la participante, una interacción con el terapeuta más cercana (mayor preocupación por el

estado de su consultorio, por su salud y por sus objetos personales) y una mayor aproximación a

los temas de conversación que previamente le generaban respuestas emocionales intensas,

iniciando en ocasiones las conversaciones en este tipo de temas. Los datos obtenidos en estas

sesiones, permiten inferir que los cambios en la forma en que pensaba pudieron influir

parcialmente en las respuestas emocionales; sin embargo, los cambios conductuales pudieron

estar relacionados con la fase previa y dichos indicadores pueden corresponder con efectos

acumulativos de la intensa relación terapéutica.

En la fase final se observa una estabilidad de las valoraciones de la respuesta emocional

59

de tristeza, mientras que las valoraciones de las respuestas emocionales de miedo muestran una

recuperación asociada nuevamente a los efectos del tratamiento médico (aumento del dolor). Los

indicadores de la escala HAD muestran estabilidad coherentes con la medición intermedia. En

esta fase se evidenció una extinción de las conductas referidas al control evitativo, lo cual parece

relacionarse con los resultados en la escala HAD.

Con respecto a los datos obtenidos en la escala HAD, se puede observar una disminución

en sus indicadores en los tres momentos en los que se midió, cabe aclarar que para este caso la

intervención muestra mayores efectos a partir de la fase 3, donde el instrumento demostró

puntuaciones inferiores al punto de corte para la población colombiana.

Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la intervención.

En la tabla 1, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión

60

en cada ítem del HAD. Con respecto a la ansiedad, los resultados muestran un decremento

importante en los indicadores asociados con la sensación de tensión, temor a sucesos inesperados,

preocupación excesiva y sobre-activación fisiológica. En la depresión mostró mejoría

principalmente en el mayor disfrute de actividades cotidianas, mayor frecuencia de los

sentimientos de alegría y un mejor auto-cuidado e interés por su aspecto personal, de lo cual se

supone una generalización de los cambios en sesión a su vida diaria que serán analizados más

adelante.

Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 1. Adicional al decremento de

las repuestas emocionales en el caso, es pertinente resaltar algunas conductas asociadas a la

mejoría que fueron reforzadas, pero que no fueron medidas de forma continua y sistemática. En

este sentido se identificó un incremento en la emisión de conductas relacionadas con el cuidado

de su aspecto personal, la cual apareció a partir de la sesión siete y fue retroalimentada de manera

positiva por el terapeuta, quien observó que esta incrementó y se mantuvo desde ese momento

hasta el final del proceso. Así mismo, se observó una mayor facilidad para manifestar su

inconformidad adecuada través de expresiones como: “Yo sé que debo afrontar mis miedos, pero

hoy no me siento bien para que hablemos de cáncer”, “hoy quiero que me ayude a relajarme que

estoy muy nerviosa”, conductas que también fueron reforzadas accediendo a su petición cuando

se formulaba de manera adecuada (conductas diferentes al disgusto y el llanto).

A partir del reporte verbal de la participante, se pudieron identificar mejorías en su vida

diaria como el aumento en la frecuencia de actividades cotidianas que habían sido abandonadas,

(visitas a sus familiares, a sus ex compañeros de trabajo, un mayor acompañamiento a sus nietas

dentro del hogar y una mayor compañía a su esposo fuera de la casa). Este cambio es reportado

como favorable en su vida, la consultante argumentó “(…) ahora que estoy saliendo más de la

61

pieza y de la casa, los demás se portan diferentes conmigo, me dicen que como estoy de linda,

que les gusta que yo esté saliendo más…”. Como resultado de este cambio, se identificó una

mejoría en la relación con su hija y sus nietas, advirtiendo que las discusiones en el hogar se

redujeron significativamente según refiere. Los cambios observados corresponden con los

objetivos en la vida diaria planteados en principio. En este caso fue posible evaluar los cambios

en su vida diaria advirtiendo que parte de la intervención se implementó durante la

hospitalización y algunas sesiones se manejaron de manera ambulatoria.

Caso 2

Como se puede observar en la figura 2, en la fase inicial se dio un descenso significativo

en la valoración de las respuestas emocionales de tristeza y miedo reportadas por la participante

principalmente en la sesión dos y tres. Este cambio probablemente está asociado con la presencia

del terapeuta, advirtiendo que la consultante en ese momento llevaba aproximadamente un mes

hospitalizada con visitas limitadas debido a la lejanía de sus familiares. La consultante argumenta

su mejoría como resultado del “desahogo”, haciendo referencia a la verbalización de sus

problemas y temores. En esta fase, se identificaron a través del análisis funcional conductas

referidas al control evitativo como el llanto, el cual se emitía cuando se intentaban abordar temas

referentes a la lejanía de sus familiares, lo cual había sido previamente reforzado negativamente

de manera sistemática por sus familiares, esto se determinó a partir de la observación de sus

espacios de visita y reportes del personal cuidador. Esta hipótesis se corroboró en la medida en

que el terapeuta retiraba el estímulo aversivo (conversación sobre cáncer o sus familiares) y la

paciente mostraba un recuperación rápida en su respuesta emocional.

62

Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los

indicadores de la escala HAD de la participante SG. Las fases delimitadas son las siguientes: B=

Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,

C2=Reestructuración cognoscitiva.

En la fase C1, se puede observar que la intensidad de la respuesta emocional de miedo

reportada por la paciente se mantuvo estable, sin embargo, la gráfica referente a la respuesta

emocional de tristeza muestra un aumento hacia el final de la sesión (con respecto a la fase

anterior) probablemente asociado con el incremento en la frecuencia de respuestas de llanto,

relacionadas con la dificultad de acceso a estímulos apetitivos como afecto y atención de sus

familiares, y no con una forma de evitación de experiencias emocionales intensas. En este

momento de la intervención, resulta difícil evaluar los efectos de la psicoeducación advirtiendo

(a)

(b)

(c)

63

las dificultades de comprensión de la consultante debido a su bajo nivel educativo A pesar de que

la técnica se desarrollo con contenidos coloquiales y de fácil comprensión, al solicitar que la

participante diera cuenta de la información suministrada previamente por el terapeuta, ella

respondía tangencialmente atribuyendo su malestar a condiciones externas al contexto terapéutico

como el hecho de vivir en zona rural y en otros casos como un “castigo” asociado a su fe; por

esta razón esta fase fue corta en duración dadas las características propias del caso. La fase D

muestra una estabilidad en las valoraciones hacia el final de las sesiones, a excepción de la sesión

siete donde la consultante reportó una intensa sensación de dolor que aumentó aparentemente la

intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo.

En esta fase los indicadores de ansiedad y depresión evaluados mediante el HAD

mostraron un decremento que a pesar de ubicar a la consultante dentro del rango límite entre

“patología” y “normalidad” de acuerdo con sus estándares; no obstante, resulta inferior con

respecto a los niveles basales. También, se expuso a la consultante a los temas de conversación

aversivos para ella y se intentó promover el contacto con sus emociones ante la propuesta de

recordar y conversar sobre su familia y la enfermedad. Así mismo, se reforzaron conductas como

la expresión de afecto hacia el terapeuta y la emisión de sonrisas; también se extinguieron

conductas referidas al control evitativo, ignorándolas cuando se presentaban, continuando con el

tema de conversación que se venía llevando.

La fase C2, correspondiente a la utilización de técnicas cognoscitivas, resultó importante

en la reducción de la intensidad de la respuesta emocional de tristeza valorada. Según expresó la

participante, al no sentirse culpable, se sentía “mejor”. Resulta importante señalar, un aumento de

sus conductas referidas al control evitativo, que pudo deberse al aumento típico de la tasa de

respuesta al eliminar el reforzador basado en los principio del análisis conductual aplicado, lo que

64

probablemente se mantuvo con el reforzamiento de este tipo de conductas por parte del equipo

médico y por los familiares que le visitan los fines de semana. Para corroborar dichas hipótesis,

se incluyó una sesión con los familiares para facilitar la generalización de los resultados a otros

contextos funcionalmente similares, en los que se retroalimentó el proceso y se les mostró el

análisis funcional, indicándoles la forma en la que interactuaban con la consultante y como esto

permitía que la conducta problema se siguiera presentando.

En la fase final (D) se observó estabilidad en las valoraciones de las respuestas

emocionales de tristeza. Los indicadores de la escala HAD muestran una reducción importante

con respecto a la primera medida. En esta fase se continuó el reforzamiento de conductas

alternativas y la exposición a temas de conversación percibidos por la consultante como

aversivos. Esta fase fue caracterizada por una reducción importante de las respuestas de llanto

asociadas a la tristeza, así como una mejor aceptación de su situación actual.

En general los datos correspondientes a la valoración de las respuestas emocionales

mostraron una estabilidad a partir de la tercera sesión de la fase inicial.

En la tabla 2, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión

en cada ítem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, la participante obtuvo puntajes de

ocho al inicio y tres hacia el final de la intervención, principalmente asociados con el temor a

sucesos inesperados, cabe aclarar que los niveles de ansiedad encontrados en la escala se

encontraron dentro de lo esperado, obteniendo ausencia de “patología” según los puntos de corte

del instrumento. En la depresión mostró mejoría principalmente en los indicadores relacionados

con el mayor disfrute de actividades cotidianas y mayor frecuencia de los sentimientos de alegría,

lo cual supone una generalización de los cambios a su vida cotidiana.

65

Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la intervención.

Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 2. En las sesiones finales el

terapeuta observó un incremento en la frecuencia con la que la participante abordaba

conversaciones de temas diferentes a su enfermedad, entre ellos se evidenció un intento por

conocer en profundidad al terapeuta (Interés por su vida personal y familiar). Así mismo, la

consultante comenzó a hablar acerca de temas relacionados con el establecimiento de objetivos

de vida (no propuestos en la terapia), enmarcados en el afianzamiento de la lectoescritura, donde

la consultante solicitó de manera directa al terapeuta ayuda para mejorar dichas habilidades, el

caso fue remitido a la ludoteca quienes estudiaron el apoyo a esta solicitud. También, señaló otro

tipo de objetivos como visitar a sus hijos (quienes residen en el Putumayo) posterior a su

recuperación.

66

Con respecto a su vida diaria, el esposo de la consultante reportó que en SG

disminuyeron las expresiones relacionadas con sentimientos de culpa por el abandono de sus

hijos y con la enfermedad así mismo, enuncia el decremento en la frecuencia del llanto.

Adicionalmente, en encuentros posteriores a la intervención, se observa un aumento de

conductas de ocio como ver televisión y escuchar música o noticias en la radio, lo cual según su

reporte, redujo la frecuencia con que pensaba en la enfermedad.

A pesar de los limitados efectos de la psicoeducación, se debe resaltar que la participante

logró dar cuenta de la relación entre las respuestas emocionales de miedo y el aumento de la

sensación de dolor.

Caso 3

Los datos tomados en el caso 3 (Figura 3) muestran como en la fase inicial la valoración

dada a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza tuvo una tendencia descendente. En el

caso de las valoraciones dadas a las respuestas emocionales de miedo, es posible ver que los

datos fueron estables a lo largo de todo el proceso, advirtiendo que dicha respuesta fue valorada

con puntuaciones bajas, lo cual es coherente con lo encontrado en la escala HAD, donde se

evidencian indicadores de ansiedad significativamente por debajo del punto de corte. Sin

embargo la intensidad de esa respuesta aumentó de forma significativa en la tercera sesión, lo que

puede relacionarse con información suministrada por el equipo médico en relación con su

enfermedad.

67

Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los

indicadores de la escala HAD de la participante DP. Las fases delimitadas son las siguientes: B=

Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,

C2=Reestructuración cognoscitiva.

La segunda fase (C1) en la que se implementó la Psicoeducación, muestra una tendencia

descendente, correspondiente con la valoración de mejoría reportada por la participante derivada

de esta intervención.

La tercera fase (D) correspondiente a la retirada de la psicoeducación y el énfasis en la

modificación la relación terapéutica a través de procedimientos derivados de la modificación de

(a)

(b)

(c)

68

conducta, muestra un decremento leve de la respuesta emocional hacia las últimas sesiones de la

fase. Así mismo, los resultados del HAD, muestran un decremento con respecto a la primera

medición, ubicándose 3 puntos por debajo del punto de corte.

La fase cuarta (C2) dedicada a la implementación de la terapia cognoscitiva, muestra un

estabilidad en los datos, de lo cual se puede inferir un menor impacto de las técnicas

cognoscitivas con respecto a las demás intervenciones utilizadas.

Finalmente en la segunda implementación de la fase D se puede observar una tendencia

descendente en las valoraciones de la respuesta emocional de tristeza, así como una importante

diminución en las puntuaciones de los indicadores de ansiedad y depresión en la escala HAD.

En general, los datos correspondientes a la escala HAD, muestran una disminución en sus

puntuaciones a través del proceso.

Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la intervención.

69

En la tabla 3, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión

en cada ítem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, se observó un decremento en los

indicadores asociados con la sensación de relajación y tranquilidad, así como la reducción de

activación fisiológica. Cabe aclarar que los indicadores de ansiedad mostraron desde el principio,

niveles bajos con respecto al punto de corte de la prueba. En la depresión mostró mejoría

principalmente en el disfrute de actividades cotidianas, la mayor frecuencia de los sentimientos

de alegría, así como un mayor optimismo frente al futuro.

Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 3. Se observó un incremento en

el interés por abordar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad. Así mismo, mostró

una aproximación a eventos relevantes de su historia como la pérdida de su primer esposo tres

años antes.

En cuanto a los objetivos en la vida diaria refirió una mejoría significativa en la relación

con su esposo, disminuyendo la frecuencia con la que tenían discusiones. Adicionalmente, DP

señaló que parte de la mejoría probablemente se debía a que aprendió a expresar a su esposo sus

desacuerdos de manera asertiva y también refirió que aprendió a escucharlo mejor. Finalmente se

reportó un interés por realizar actividades cotidianas por sí misma y una significativa reducción

de la frecuencia con que lloraba fuera de la sesión. Es pertinente resaltar que ninguna de las

conductas enunciadas fue atribuida por la participante a los resultados de la intervención.

Análisis de las valoraciones de las respuestas emocionales entre sujetos

Teniendo en cuenta que las variables dependientes mostraron un importante decremento

en las tres participantes, a continuación se hará un análisis entre-sujetos, donde se compara cada

variable por separado.

En principio se hará un análisis de las respuestas emocionales de tristeza y miedo. Los

70

resultados correspondientes a las respuestas de tristeza se pueden observar en la figura 4, en ella

se observa que las respuestas fueron estables en la fase de evaluación para las tres participantes

especialmente al final de las sesiones.

Respuesta emocional de tristeza entre sujetos

Figura 4. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalización de

las sesiones, en las tres participantes intervenidas.

Cabe destacar de la fase B, que las valoraciones de tristeza en los tres casos mostraron

valores cercanos al máximo en la primera sesión y que mostraron un decremento hacia la segunda

sesión. Es importante tener en cuenta en el caso 2 y 3, el hecho que los indicadores al inicio y al

final de la sesión muestren una disminución significativa durante la sesión, puede estar

relacionado con mayores efectos de la presencia del terapeuta y la información suministrada por

el mismo, lo cual no se observó en el caso 1.

La fase C1 correspondiente a la Psicoeducación, parece haber tenido mayores efectos en

los consultantes con nivel educativo mayor (Participantes 1 y 3), lo cual se ve reflejado en el

decremento no sólo durante la fase, sino en la medida inicial y final de la repuesta emocional en

cada sesión.

71

La fase D, muestra un mayor efecto sobre las respuestas emocionales de tristeza en los

tres casos estudiados, advirtiendo la tendencia hacia el decremento sesión a sesión en el caso 1 y

la disminución de la intensidad hacia el final de cada sesión en los casos 2 y 3.

En la fase C2, correspondiente con la reestructuración cognoscitiva, se observó un menor

impacto sobre las respuestas en comparación con las otras intervenciones, en los datos de las

valoraciones de tristeza permanecieron estables y en el caso 1 y 3, se observó un leve aumento en

la medida al final de las sesiones.

La fase final, muestra estabilidad en el caso 1, con indicadores significativamente bajos

con respecto de los niveles basales de esta medida. Los casos 2 y 3 mostraron un decremento

importante en esta sesión. No obstante, debido a la propuesta metodológica utilizada, no fue

posible un seguimiento que permitiera observar la continuidad de esta medida y los efectos a

largo plazo de los cambios de comportamiento alcanzados en las participantes, principalmente los

casos 1 y 3.

En general los 3 casos muestran una tendencia descendente de este factor, cabe resaltar

que las valoraciones hechas por la participante 3, de la intensidad de la respuesta emocional de

tristeza muestran una tendencia descendente progresiva al parecer con menos impacto que las

mostradas en los dos casos anteriores.

Los resultados correspondientes a las respuestas emocionales de miedo se pueden

observar en la figura 5, los cuales mostraron estabilidad en el caso 1 y 3 y un importante

decremento en el caso 2. Es pertinente resaltar que hubo un aumento repentino de esta respuesta

emocional en el caso 3, lo cual posiblemente está relacionado con la condición médica de la

participante, pues tuvo un incremento significativo en la sensación de dolor en esta sesión por un

retraso en la administración del medicamento.

72

Respuesta emocional de miedo entre sujetos

Figura 5. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalización de las

sesiones, en las tres participantes intervenidas.

La variable nominada valoración de la respuesta de miedo, en la fase B, muestra datos que

difieren de manera importante con los resultados mostrados por la variable de tristeza. En este

sentido, se observan valoraciones iniciales significativamente distintas entre cada caso,

mostrando valores cercanos al máximo y al mínimo en los diferentes casos.

La fase C1 correspondiente a la Psicoeducación, parece haber tenido efectos, únicamente

en el caso 1 donde se observan importantes diferencias entre la medida inicial y la final. Los

casos 1 y 3 muestran por el contrario estabilidad en los niveles inferiores de la variable.

Durante la fase D el caso 1 mostró un decremento progresivo en la intensidad de la

respuesta, mientras que el caso 2 mostró un aumento, advirtiendo que para esta fase, la

intervención estuvo centrada en la exposición a temas de conversación aversivos que en principio

intensificó las respuestas de miedo, pero que gradualmente descendió a niveles inferiores. En el

caso 3, se observa una estabilidad que continúa hasta la finalización de la intervención.

73

La fase C2, correspondiente con la reestructuración cognoscitiva, mostró cambios en la

respuesta emocional únicamente del caso 1, en quien la modificación de pensamientos resultó útil

según refirió verbalmente. En los casos restantes no se observan efectos importantes ante la

introducción de esta estrategia.

La fase final, muestra estabilidad en los casos 2 y 3, mientras que en el caso 1 mostró un

aumento inicial, asociado con la exposición a recuerdos y eventos que intensificaron su

respuestas de miedo, las cuales disminuyeron progresivamente hacia el final de la intervención.

En general los casos 1 y 2 muestran una tendencia descendente en las valoraciones de la

respuesta emocional de miedo, mientras que en el caso 3, permaneció estable en niveles

inferiores.

74

Discusión

El presente trabajo permitió cumplir con el objetivo de modificar la intensidad de la

respuesta emocional en tres pacientes con diagnóstico de cáncer, a través de técnicas

conductuales que incidían sobre la relación terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivo-

conductuales.

Así pues, los resultados muestran que, tanto la intervención cognoscitivo-conductual como

la modificación de conducta en sesión, resultaron útiles en el decremento de la intensidad de las

respuestas emocionales de tristeza y miedo, lo cual se evidencia en las valoraciones hechas por

las tres participantes a lo largo de las 15 sesiones de evaluación e intervención. Así mismo, los

resultados finales correspondientes a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza y miedo,

mostraron indicadores inferiores a 4 en una escala de 0 a10 de intensidad.

Los estados emocionales evaluados mediante la Escala de Ansiedad y Depresión (HAD)

también mostraron resultados satisfactorios en términos de éxito terapéutico, advirtiendo que en

la primera medida (Sesión 1), para las tres participantes mostraron indicadores superiores al

punto de corte del instrumento (8 para depresión y 9 para ansiedad), los cuales al parecer se

modificaron a través de la intervención arrojando indicadores finales en niveles inferiores al

punto de corte tanto en la segunda medición con el HAD (sesión 8), como en la última medición

(Sesión 15). En las tres participantes, la aplicación final del instrumento arrojó puntajes inferiores

a 5 que corresponden al 40% por debajo del punto de corte.

Advirtiendo que la intervención realizada implica elementos conductuales y cognoscitivo-

conductuales, dichos resultados mencionados se pueden haber dado por la combinación de las

variables independientes seleccionadas para el estudio que serán revisadas a continuación, cabe

señalar que se deben tener en cuenta efectos acumulativos y otras variables intervinientes como la

75

evolución de la enfermedad en las participantes y la proximidad del egreso entre otras propias del

contexto hospitalario, que no fueron controladas y que pudieron afectar los resultados.

De esta manera la intervención propuesta como protocolo semiestructurado breve, mostró

resultados satisfactorios para el investigador en términos de eficacia (relación costo y beneficio),

en tanto favorecieron una reducción significativa de la intensidad de la respuesta emocional y de

los estados emocionales de ansiedad y depresión en las tres participantes en un lapso breve. Estos

resultados se asemejan a los encontrados por Anderson y cols. (2008), Cabrera y cols. (2005),

Casanova y cols. (1998), Mannix y cols. (2006), Osborn y Demoncada (2006) y Prieto (2004),

estos autores, señalaron en sus investigaciones que la combinación de técnicas cognoscitivas y

conductuales favorecían la disminución de indicadores emocionales de ansiedad y depresión

medidos con la escala HAD. Algunas de las investigaciones citadas utilizaron grupo control, lo

cual aportaba mayor validez a dichos resultados.

Así mismo, la investigación de Casanova y cols. (1998), utilizó medidas de tipo vaganótica,

en este caso unidades subjetivas de ansiedad y depresión, que corresponden con las valoraciones

de la intensidad de las respuestas emocionales utilizadas en el presente estudio. Los resultados

obtenidos por dichos autores, mostraron que de manera similar al presente estudio las

intervenciones permitían disminuir la valoración que hacían los participantes de las respuestas

emocionales, por lo que esta investigación favorece las consideraciones previas en relación con la

combinación de este tipo de técnicas en pacientes con diagnóstico de cáncer, para disminuir el

malestar de éstos.

En términos de eficacia, los resultados muestran que de las intervenciones utilizadas para

lograr cambio en la intensidad de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, permitieron un

decremento en los indicadores de las participantes estudiadas. Sin embargo, no se establecen

76

diferencialmente los efectos que pudo tener la intervención hecha sobre la variable inespecífica

denominada “relación terapéutica” pues ésta no fue susceptible de medición, aunque al parecer el

uso de estrategias terapéuticas conductuales para modificarla favoreció el cambio en las

respuestas emocionales de las participantes.

En relación con lo anterior, vale la pena plantear que el análisis e intervención sobre la

relación terapéutica puede ser de utilidad, así como sus interrelaciones y procesos, reconociendo

la existencia de elementos adicionales que pueden no haber sido intervenidos directamente en

otro momento, tal como plantea Ribes y López (1985) cuando señalan que durante años la

psicología ha restringido su objeto de estudio al análisis de las respuestas de los organismos y de

algunas variables del contexto, susceptibles de ser analizadas en un espacio y tiempo delimitados,

dejado de lado otro tipo de factores que han denominado como “variables extrañas” y partiendo

del supuesto que mientras éstas estuviesen controladas sólo había de interesar el estudio de la

variable dependiente e independiente. No obstante, como los estudios han mostrado, dichos

análisis resultan insuficientes. Al respecto, Santibáñez y cols. (2008) muestran como en

psicología clínica, al parecer dichas variables extrañas o inespecíficas tienen una importante

incidencia en el curso de los procesos psicoterapéuticos, en tanto se encuentran implícitamente

implicados en ellos, haciendo explicita la falta de investigación al respecto y la relevancia de

atender a ello para lograr mejores resultados en psicoterapia.

De acuerdo con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007), la intervención basada en

modificación de conducta desarrollada en el presente estudio, posee elementos que los autores

han señalado como explicativos de la relación terapéutica. Sin embargo dado que no se hizo un

análisis exhaustivo de la conducta verbal en la interacción terapeuta-consultante, el impacto de

los cambios hechos en ella sólo se puede inferir a través de los cambios observados en la

77

intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo y algunas observaciones

conductuales señaladas por el terapeuta.

A continuación se hará un análisis de los comportamientos problemáticos encontrados en

las participantes, abordando los efectos de la modificación de conducta sobre los cambios en la

interacción terapeuta-consultante.

En los casos analizados, se identificaron principalmente patrones de comportamiento

referidos al control evitativo tanto en la vida diaria como en sesión. Entre ellos fueron evidentes

el uso de diferentes estrategias que permitieran la evitación de experiencias emocionalmente

intensas como: cambiar el tema de conversación, la utilización de respuestas tangenciales, la

utilización de excusas para realizar tareas. Dichas formas de conducta, se encontraron en sesión

como elementos susceptibles del cambio en la relación terapéutica, tal como señalan Kohlemberg

y Tsai (2007), quienes refieren que las conductas clínicamente relevantes, con frecuencia se

encuentran bajo el control de estímulos aversivos y por lo general consisten en forma de

evitación.

Es posible señalar que la mayor parte de las personas que tienen un diagnóstico de cáncer,

hacen reportes de molestia con respecto a la presentación de respuestas emocionales intensas de

miedo y tristeza, y que al parecer están relacionadas con la presentación de conductas de

evitación, por lo que se ha propuesto desde una perspectiva conductual que pueden ser

mantenidas a través de contingencias de reforzamiento negativo (Domjan, 2007; Páez, Luciano y

Gutiérrez, 2005).

En relación con lo anterior, Páez y cols. (2005) señalan que el proceso de la enfermedad de

cáncer puede iniciar y conformar un patrón de comportamiento rígido de regulación de los

eventos privados, el cual a corto plazo genera “bienestar” debido a la reducción o supresión de las

78

respuestas emocionales desagradables relacionadas con el cáncer. En consecuencia, la mayor

parte de los comportamientos en este tipo de pacientes se relacionan con la eliminación o

reducción de la presentación de las propias respuestas privadas, a pesar del costo a largo plazo

que esto puede tener al disminuir la implicación de las personas en sus actividades cotidianas, lo

que se relaciona con lo encontrado en los participantes analizados en la presente investigación,

haciendo pertinente este tipo de intervención.

Sumado a lo anterior, fueron identificadas otras formas de comportamiento, principalmente

asociados a la tristeza, entre los cuales se encontraron comportamientos mantenidos bajo

contingencias de reforzamiento positivo como el llanto, los estilos de comunicación basados en

“hostigamiento” y las quejas frecuentes. En los tres casos también se encontraron conductas

cuyas tasas de emisión disminuyeron debido a la privación del reforzamiento tal como indica

Kanter y cols. (2005), entre éstas se encontró la pérdida de interés en el aspecto personal,

conducta que gradualmente dejó de ser reforzada por los familiares a partir de la noticia sobre el

diagnóstico de cáncer.

Como resultados de los elementos conductuales previamente señalados, la intervención

conductual se centró en el reforzamiento sistemático de conductas deseadas que no eran

reforzadas por su contexto inmediato, así como un reforzamiento de conductas alternativas a las

conductas problemáticas que facilitaron cambios en la interacción terapeuta-consultante. Por otro

lado, se llevó a cabo la extinción de conductas problemáticas, lo que permitió un mayor

desarrollo de conductas deseadas, así como la exposición de los participantes a los estímulos que

previamente eran evitados o de los cuales las participantes escapaban.

El análisis de las respuestas emocionales entre sujetos, muestra una importante vinculación

de este tipo de cambios conductuales con las valoraciones de la intensidad de respuesta

79

emocional, advirtiendo que la fase D (dedicada al moldeamiento de conducta en sesión), en los

tres casos mostró un decremento de la valoración de tristeza a niveles medio-bajos (inferiores a 5

en una escala de 0 a 10 de intensidad), tanto sesión a sesión, como intra-sesión (valoración al

inicio y al final de la sesión). Cabe resaltar que dichos cambios conseguidos dentro de las

sesiones terapéuticas, fueron evidentes en la vida diaria y se identificaron gracias a los reportes

de los familiares, del equipo médico-asistencial y de los mismos participantes.

Tanto los cambios conductuales en sesión, como la generalización de dichos cambios a la

vida diaria, probablemente respondan a los cambios en la relación terapéutica que pueden ser

explicados a través de procesos conductuales como enuncian Kohlemberg y Tsai (2007). Estos

autores suponen una conexión entre las mejorías y una intensa relación terapéutica, en la cual son

esenciales elementos como el reforzamiento, la identificación de las conductas problema y la

generalización. El reforzamiento que fue implementado en la sesión terapéutica dentro de la

hospitalización, cumplió con las condiciones de ser contiguo espacial y temporalmente. Así

mismo, la definición conductual y funcional de los problemas, facilitó la instigación de conductas

problema en la sesión para que se diera la exposición a estímulos previamente evitados y el

reforzamiento de conductas deseadas. Lo anterior dio paso a la generalización, advirtiendo que el

contexto donde se dio la intervención fue funcionalmente similar a la vida cotidiana en tanto las

sesiones terapéuticas evocaron problemas similares a los encontrados en la vida diaria.

En relación con los estímulos que incrementaron la emisión de conductas ajustadas a los

criterios del medio de acuerdo con lo planeado en el plan de intervención, es pertinente señalar

que es probable que se haya dado en tanto los estímulos seleccionados hacían parte de su

contexto natural (la manifestación de sentimientos, el estilo de interacción , el contacto físico, el

contacto visual, el tono de voz, etc.) que reforzaron conductas deseadas de manera natural sin ser

80

necesariamente arbitrarios. Esto se relaciona con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007)

quienes sostienen que hacer uso de formas de refuerzo dentro de la consulta que también se

presente en el ambiente habitual donde ocurren los problemas, favorece tanto las mejorías como

su generalización de los comportamientos a la vida cotidiana.

Es importante mencionar que en momentos específicos de las fases D se dieron

manifestaciones de afecto de manera bidireccional con el fin de promover el cambio en las

formas de interacción terapeuta-consultante y que a su vez se generalizó a la interacción con la

familia y el personal médico asistencial. Este cambio correlaciona con el decremento en la

valoración de intensidad de respuestas emocionales en estas fases. Frente a este aspecto, cabe

señalar como parte de los hallazgos, una evocación de conductas alternativas (deseadas) de

manera directamente proporcional con la intensidad de la relación terapéutica. Tal es el caso de

las participante EQ y DP en quienes la respuesta emocional disminuyó de manera importante en

los momentos en los que la relación terapéutica se mostró más intensa, es decir, caracterizada por

una mayor expresión de sentimientos por parte del terapeuta, así como una mayor confianza,

aceptación, autenticidad y transparencia (Kohlemberg y tsai, 2007).

Este cambio en la interacción terapeuta-consultante, es explicado por Kohlemberg y Tsai

(2007), al reconocer que las formas de reforzamiento naturales benefician en principio a la

persona que recibe el reforzamiento (no al que lo administra como en el caso del reforzamiento

arbitrario) recurriendo a recompensas de fácil acceso en la cotidianidad de las participantes.

Partiendo de dicho supuesto se promovió el uso de tales estímulos para reforzar las conductas

deseadas.

Por otra parte, la comparación entre los efectos de las técnicas conductuales utilizadas para

modificar la relación terapéutica y los efectos de las técnicas cognoscitivo-conductuales sobre las

81

variables dependientes (intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo), fue

resultado del análisis entre sujetos.

En términos generales, los efectos de la intervención cognoscitivo-conductual mostró

consistencia con los planteamientos de diferentes autores como Casanova y Cols. (1998), Cabrera

y cols. (2005), Mannix, y cols. (2006), Osbron y Demoncada (2006), Prieto (2004) y Rimes y

Salkovskis (2006). No obstante, se aclara que el tipo de diseño impidió delimitar los efectos del

moldeamiento de conducta en sesión y de las técnicas cognoscitivo-conductuales por separado,

por lo cual en adelante se intentará una aproximación a estas variables independientes intentando

esclarecer con mayor precisión los efectos de la variable extraña implicada denominada relación

terapéutica.

En principio, un análisis comparativo de las técnicas cognoscitivo-conductuales

(psicoeducación y la reestructuración cognoscitiva), muestra como la psicoeducación en los tres

participantes tuvo una tendencia descendente de los indicadores de tristeza y miedo, mientras que

la reestructuración cognoscitiva evidenció una mayor estabilidad de los datos, es decir,

decrementos menos pronunciados o en oportunidades estables.

Estos resultados pueden explicarse a partir de las bases teóricas de las técnicas utilizadas,

donde la psicoeducación facilita que la intervención sea un evento más predecible y que de esta

manera hace más probable el decremento de los niveles de “ansiedad” (Zayfert y Black, 2007). A

partir de este planteamiento es posible inferir que la valoración de las respuestas emocionales de

los participantes, fueron modificadas en la medida en que ciertas explicaciones de la

psicoeducación, pudieron crear “expectativas de mejoría”. Esta misma explicación se ajusta a las

mejorías encontradas en la fase B donde probablemente la información suministrada por el

terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, actuó como variable

82

interviniente y produjo efectos similares a la psicoeducación. Sin embargo, dadas las

características del diseño no es posible conocer sí los cambios se deban al momento en que se

presentó la psicoeducación o incluso a la suma de tratamientos, por lo que se recomienda para

otros estudios que se encuentre interesados en conocer el papel de la psicoeducación en las

intervenciones llevadas a cabo con población diagnosticada con cáncer, utilizar diseños que

permitan ver de forma clara sus diferencias como los diseños de línea de base múltiple con

intercambio de las fases o de reversión.

Con respecto, a la reestructuración cognoscitiva se encontró que parte de las creencias de

las participantes en relación con el cáncer, fueron “modificadas” a partir de las explicaciones

abordadas en las fases B y C1 como se puede ver en el apartado de resultados. Las actividades de

la reestructuración como la identificación de pensamientos automáticos con ayuda del terapeuta y

el sometimiento prueba de realidad los pensamientos automáticos (que consistió en cuestionar

dichos pensamientos, ideas o creencias con base en el método Socrático) mostró éxito en la

modificación de creencias en las tres participantes. No obstante, dos de ellas, no reportaron

cambios en las valoraciones de intensidad de la respuesta emocional, lo que probablemente

explique el menor impacto de esta técnica sobre las respuestas emocionales, comparada con la

psicoeducación.

Lo anterior puede observarse en el caso 1 (EQ), ella afirmaba que sus familiares y amigos

cuando preguntaban sobre su enfermedad, lo hacían como una forma de “indisponerla y hacerla

sufrir más”, también agregó que “se burlaban de ella porque estaba siendo castigada por Dios”,

estas verbalizaciones se modificaron mediante el método socrático, frente a lo cual la participante

manifestó comprender “que su creencia no era racional” dadas otras manifestaciones de afecto de

83

sus familiares y amigos. También refirió que “aunque comprendía la irracionalidad de sus

creencias, esto no hizo cambiar la forma en que se sentía.”.

La situación precedente permite evidenciar una de las limitaciones del paradigma

cognoscitivo tradicional donde se argumenta una relación entre acontecimientos antecedentes

(A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), lo cual se resume

como el modelo A→B→C, donde el pensamiento influye y genera la conducta (Ellis y Harper,

1962). En el caso específico citado, es probable sugerir una explicación tipo A→C→B donde se

asume que las conductas también pueden derivar una creencia o emoción nueva, como lo señalan

Ferro, Valero y López (2007), incluso en algunos casos pueden suceder de manera paralela

(conducta y pensamiento en términos cognoscitivos) sin presentar ningún tipo de relación causal

entre dichas respuestas (Kohlemberg, Kanter, Bolling, Wexner, Parker, y Tsai, (2004. citados por

Kohlemberg y cols., 2005), esto muestra la importancia de trascender las explicaciones de las

relaciones posibles que puedan haber entre conducta y conducta, que en última instancia suelen

ser de carácter tautológico, optando de manera alternativa por el análisis de las relación del

comportamiento con otro tipo de factores contextuales que pueden mostrar de manera más clara

de que depende (Ribes y López, 1985).

Sumado a lo anterior, aparentemente el análisis de ese tipo del comportamiento desde la

perspectiva cognoscitiva puede implicar un error categorial, dado que se conceptualiza la

conducta de pensar como un ente ajeno a ella y que causa el comportamiento, lo que ha generado

problemas en el momento de llevar a cabo los análisis (Cuypers, 1995). Contrario a la propuesta

cognoscitiva, la perspectiva conductual señala que dado que pensar es un comportamiento, está

sujeto a los mismos principios, por lo tanto los estímulos discriminativos y consecuentes la

controlan, entre otros factores del contexto (Cuypers, 1995; Kohlemberg y Tsai, 2007).

84

Esas concepciones corresponden con la definición que Ryle (S.F., citado por Cuypers,

1995) hace de los estados mentales que son definidos como conducta o disposición para actuar y

que se han de definir de manera funcional. En correspondencia con ello, Skinner (1974) y

Kohlemberg y Tsai (2007), reiteran dicha visión no mentalista de la conducta, advirtiendo que las

explicaciones conductuales son incompletas sí no se identifican antecedentes observables (que

pueden ser lejanos a la conducta), como es el caso de explicaciones de lo mental como causa del

comportamiento. En este sentido, es pertinente enunciar que si bien las explicaciones de la

conducta no tiene correspondencia con elementos de tipo mental, si puede encontrarse relaciones

entre comportamientos que pueden hacer más o menos probable la emisión de diferentes

conductas que pueden ser privadas y por tanto se encuentran controladas por factores

contextuales y son susceptibles de ser analizadas de forma funcional (Skinner, 1974).

En la intervención propuesta, se superó dicho inconveniente al identificar los factores

contextuales de los que dependía funcionalmente comportamientos como “pensar”. Siguiendo el

caso mencionado previamente, la participante EQ ante el cuestionamiento de sus familiares y

amigos sobre la enfermedad generalmente escapaba (conducta mantenida bajo contingencias de

reforzamiento negativo). En la medida en que EQ asumió nuevas conductas ante estas situaciones

(responder a las preguntas, hablar sobre el cáncer), fue reforzada positivamente por sus familiares

y amigos perdiendo en consecuencia el valor aversivo que se suponía tenían sus eventos privados,

eliminando la conducta de escape de su repertorio.

En términos generales, al comparar los efectos de la modificación de conducta en sesión

con las técnicas cognoscitivo-conductuales, en las figuras 4 y 5, se evidencian tendencias

descendentes en las dos fases iniciales (B y C1) para las tres participantes tanto de valoraciones

de tristeza como de miedo. La fase D intermedia y final dedicada al moldeamiento de conducta,

85

mostró un decremento importante de la respuesta emocional a niveles bajos (inferiores a 5 en

escala de 0 a 10). En este sentido, se encontró que la reestructuración cognoscitiva fue la variable

independiente que mostró un menor impacto en la reducción de la intensidad de las respuestas

emocionales, lo cual sólo se podrá corroborar o falsear en futuros estudios que alteren el orden de

esta fase evitando aparición de efectos acumulativos, o se incluyan grupos control.

Así mismo, se ha de tener en cuenta que parte de los hallazgos pudieron estar mediados (en

parte) por el nivel educativo de las participantes, la cual hace parte de las variables inespecíficas

que pueden afectar los procesos terapéuticos (Santibáñez y cols. 2008), en tanto que la

reestructuración cognoscitiva y la psicoeducación, exigen habilidades verbales importantes que

no son necesariamente requeridas al modificar comportamientos bajo reforzamiento natural.

El decremento de las valoraciones de la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza

y miedo, así como la disminución de indicadores de ansiedad y depresión, parecen coherentes

con los planteamientos de Gaynor y Scott (2002, citados por Ferro y cols. 2007), quienes en un

estudio con 10 adolescentes mostraron una disminución significativa de los problemas depresivos

en todos los sujetos de forma rápida gracias a la combinación de la modificación de conducta en

sesión basada en la PAF (de la cual se recogen algunos elementos en esta investigación) y la

terapia cognoscitiva. Los autores argumentan que los participantes intervenidos mostraron

cambios en sus creencias (coherentes con los presentes hallazgos) y estrategias de resolución de

problemas como consecuencia de la terapia cognoscitiva, así como cambios en la facilidad para

relacionarse con los demás, una mayor expresividad emocional y un mejor entendimiento de su

problema gracias a la PAF. Cabe aclarar que en la modificación de conducta en sesión, no se

fijaron objetivos hacia las interpretaciones del consultante sobre su propia conducta, lo cual pudo

86

derivar cambios significativos en el consultante, por lo cual se recomienda sea tenido en cuenta

en futuros estudios.

Los estados emocionales de ansiedad y depresión constituyeron una de las variables

dependientes, que fueron medidas con el HAD como única medida idemnótica (unidad

estandarizada).

Partiendo del análisis de los resultados obtenidos por el HAD en relación con los

indicadores por cada ítem, la intervención mostró un incremento en el disfrute de actividades

cotidianas, así como la mayor experimentación de alegría. En una de las participantes (EQ),

mostró cambios significativos en el interés por su aspecto personal, lo cual según el reporte de la

consultante, repercutió positivamente en la relación con sus familiares y amigos. Frente a la

ansiedad, se encontró una reducción principalmente de los indicadores asociados con la

activación fisiológica en las tres participantes.

De acuerdo con la previa revisión de literatura, tras la aplicación del HAD los participantes

seleccionados mostraron características correspondientes con las afirmaciones de Amayra y cols.

(2001), Cano (2005), Anderson y cols. (2008) y Robles Morales y cols. (2009), quienes aseguran

que el diagnóstico de cáncer con frecuencia puede provocar reacciones emocionales como

ansiedad y depresión. En el análisis de resultados, es pertinente resaltar que la ansiedad

experimentada por los participantes, mostró indicadores más bajos que los indicadores de

depresión o tristeza en los seis participantes evaluados al inicio del proceso. Este resultado

contrasta con los hallazgos encontrados por Monsalve y cols. (2000), quienes aseguran mayor

aparición de sintomatología ansiosa que depresiva en los pacientes diagnosticados con cáncer que

acuden a instituciones hospitalarias. Dicho estudio fue realizado en un contexto hospitalario

español, lo cual sugiere significativas diferencias culturales que podrían explicar la diferencia

87

encontrada. Por su parte, Cano (2005) aborda una explicación alternativa, sugiriendo que en

principio la respuesta frente al diagnóstico de cáncer, resulta ser la ansiedad advirtiendo que el

individuo en esta etapa percibe el cáncer como amenaza frente a la cual no cuenta con los

recursos suficientes para enfrentarla. El autor asegura una posterior reacción de tristeza al valorar

el suceso como pérdida de salud y bienestar que probablemente se dé en etapas posteriores. En el

caso de los participantes seleccionados para el estudio, el tiempo de diagnóstico superó los tres

meses, lo cual podría explicar la tendencia a una menor experimentación de ansiedad frente a la

depresión. De allí se deriva un variable importante para ser planteada en próximos estudios, y es

el hecho de iniciar las intervenciones psicológicas de manera contigua con la noticia sobre el

diagnóstico, para lograr mayor fidelidad de los indicadores emocionales asociados al cáncer.

En el estudio, la utilización del HAD resultó ser adecuada mostrando facilidad de

comprensión en los consultantes y facilidad de aplicación en repetidas oportunidades sin alterar la

fidelidad de los resultados y sin evidencia de efectos acumulativos. Esta afirmación es coherente

con los planteamientos de diferentes autores como Moorey y cols. (1991), citados por Rodríguez,

Ortiz, Palao, Avedillo, Sánchez y Chinchilla (2002) quienes refieren características psicométricas

adecuadas de esta prueba, así como la frecuente utilización de la misma en este tipo de población

en Colombia. (Rico, J. Restrepo, M. y Molina, M., (2005); y Restrepo, (1998) citado por

Rodríguez, y cols., (2002). Por tanto la utilización del instrumento en esta investigación, se

espera sea tenida en cuenta, como elemento que otorgue mayor validez a su utilización en el

contexto colombiano en pacientes con diagnóstico de cáncer.

Ahora bien, posterior a la identificación de los alcances de la intervención propuesta, es

necesario revisar los hallazgos en relación con la teoría y con elementos que no fueron definidos

como prioritarios en el estudio, que a su vez pueden tener implicaciones en la psicología de la

88

salud, que pueden ser de utilidad en la línea de investigación en la que se inscribe este trabajo. En

primer lugar, vale la pena tener en cuenta las condiciones particulares de la hospitalización que

claramente difieren de las intervenciones con pacientes manejados por consulta externa. Al

respecto Raffo (2005) y Monsalve y cols. (2000), aseguran la posibilidad de aparición de

tristeza, angustia, agresividad y evitación en los contextos hospitalarios en proporciones mayores

a los percibidos en la consulta externa o en la atención domiciliaria. Esta afirmación resulta

evidente tras el análisis de los resultados obtenidos de los participantes, advirtiendo que la

consultante número 1 (EQ), mostró un decremento importante en la valoración de la intensidad

de sus respuestas emocionales, justamente en la etapa del proceso donde se dio manejo por

consulta externa. Cabe aclarar que dichos hallazgos también estuvieron mediados por las

posibilidades de la consultante de generalizar el comportamiento que se entrenó en la sesión a su

vida diaria, exponiéndose a nuevas relaciones contingenciales que fortalecieron sus nuevos

repertorios de comportamiento.

Así mismo, Monsalve y cols. (2000) refieren que la hospitalización puede determinar en

muchos casos complicaciones en la esfera familiar, laboral y social de los pacientes, lo cual

resulta significativamente problemático en dos de los tres casos analizados, factor que se postula

ha de ser tenido en cuenta en futuros estudios con población con características similares.

Otro elemento de interés son las prácticas de comunicación del equipo médico y la

confianza al interior de la relación médico-paciente. De acuerdo con esta afirmación, dos de las

participantes, aseguraron que el momento de recibir la noticia resulta ser un momento con un alto

impacto emocional que requiere de una habilidad del profesional para ayudar a reducir los efectos

negativos. En este sentido Manassis, Simmons, Clemons y Heyland (2006) sugieren que las

relaciones de confianza y comunicación médico-paciente en la enfermedad crónica resulta ser

89

clave para la calidad de vida de un enfermo crónico, a lo cual se le suma la posibilidad de que el

paciente comprenda claramente su enfermedad, reduciendo la probabilidad de construir creencias

poco argumentadas o inútiles. Esta premisa se hace evidente en una afirmación de la consultante

EQ, quien indicó en la sesión 13: “(…) Yo creo que el más grande dolor que tengo es por la

forma como esa doctora me dijo que yo tenía cáncer…”; Esta misma consultante en diferentes

oportunidades descalificaba el tratamiento farmacológico ordenado por dicha médico, asegurando

que era descuidada con su salud, y en dos oportunidades también mencionó que solo asistía con

ella (a pesar de no ser de su agrado) únicamente “porque le habían dicho que ella era de las

mejores”. Según su reporte, asistir a las consultas de oncología resultaba ser un espacio

desencadenante de altos niveles de tristeza.

Otro elemento de análisis que se sucinta a partir de esta investigación es la evaluación de

los efectos del estado emocional positivo sobre la enfermedad física, lo cual solamente pudo ser

medido mediante el reporte del paciente y los familiares, quienes refirieron una menor sensación

de dolor y menores efectos secundarios de las terapias médicas (episodios eméticos (vomito) y

sensación de debilidad). La explicación de este hallazgo, corresponde en cierta medida con lo

encontrado en el área de la psiconeuroinmunología, en la que se señala que las emociones y

“actitudes” positivas pueden estar asociadas con un mayor éxito de tratamiento médico, evidente

en menores tiempos de hospitalización, menos síntomas asociados, menos efectos secundarios y

mayor control sobre las células cancerígenas (Prieto, 2004). Algunos de los criterios de mejoría

enunciados desde esa área de conocimiento resultan evidentes en los reportes ya mencionados,

sin embargo, dado el campo de investigación en el que se llevó a cabo el presente estudio, no se

evaluaron los efectos del tratamiento sobre la evolución de las células cancerígenas. No obstante,

90

parece ser un área de investigación que podría ser de interés para diferentes disciplinas, y que

podrían emprenderse esfuerzos investigativos en ello.

Finalmente, resulta de utilidad revisar algunas limitaciones encontradas a lo largo del

proceso, que se espera permitan una mejor formulación de intervenciones psicológicas dirigidas a

participantes con las características estudiadas.

Un primer elemento de atención resulta ser la vinculación activa de la familia y el equipo

médico en el proceso de intervención. Este planteamiento responde a las dificultades encontradas

en el proceso donde en sesión se extinguían algunas conductas problema, que al mismo tiempo

eran reforzadas en otros contextos, principalmente por el equipo médico y los familiares. Un

ejemplo de ello fueron las conductas referidas al control evitativo evidentes en los tres casos, las

cuales en sesión lograron extinguirse, mientras en la vida cotidiana (espacios de visita o periodos

de recuperación de las terapias en la casa) parecían ser reforzadas incrementando su frecuencia

posterior a los periodos donde el terapeuta no estaba presente.

En este sentido se propone para futuros planteamientos la formación a los cuidadores en

conceptos básicos del análisis conductual, así como las alternativas que tienen dichos cuidadores

de extinguir conductas problemas y reforzar de manera natural las aproximaciones a conductas

deseadas en este tipo de pacientes.

Así mismo, resulta de utilidad explorar en futuras investigaciones, técnicas no

contempladas en este estudio que se acojan al modelo del contextualismo funcional, advirtiendo

que los efectos principalmente de la reestructuración cognoscitiva, se vieron superados por el

moldeamiento de conducta en sesión, asumiendo el análisis de los pensamientos de la misma

manera como se asumen otro tipo de conductas “públicas”. Tal como argumentan Páez y cols.

(2007), las formas de evitación presentes en los pacientes podría ser abordada a través de

91

estrategias de aceptación como una alternativa a la modificación de pensamientos, pues como se

vio en la presente investigación al parecer la reestructuración de tales aspectos, parece no ser útil

en la intervención de personas con diagnóstico de cáncer.

Es pertinente señalar que al parecer dentro de los procesos de intervención en contextos

hospitalarios habrían que tenerse en cuenta como factores intervinientes propios de ellos, los

horarios de visita, las interrupciones del equipo médico durante las sesiones terapéuticas, el

escaso acceso a recursos que favorezcan la activación conductual y la incertidumbre frente a los

egresos de los pacientes; factores que pueden incidir en los resultados.

Los hallazgos de este estudio permiten un acercamiento alternativo a los pacientes crónicos

hospitalizados, no sólo por parte de los profesionales en psicología, sino también por parte del

equipo médico asistencial, advirtiendo que la marco conceptual sobre el que se hacen las

explicaciones y los resultados obtenidos, permiten conceptualizar de forma diferente lo

observado, lo que puede tener un impacto importantes en las estrategias utilizadas para prevenir

las problemáticas que pueden darse tras el diagnóstico o en los estadios iniciales de esta

enfermedad.

Se espera que el presente estudio haya permitido construir argumentos iniciales del análisis

de los procesos implicados en el cambio en la relación terapéutica en contextos hospitalarios y

que proporcione un soporte empírico al programa de evaluación e intervención breve propuesta

teniendo en cuenta los ajustes pertinentes. Así mismo, se espera que los hallazgos derivados del

presente estudio susciten nuevos proyectos de investigación que concentren su atención sobre los

efectos de la relación terapéutica en busca de intervenciones con mayor posibilidad de éxito,

independientes del enfoque terapéutico sobre el cual sean abordadas dando cuenta con claridad de

92

la relación terapéutica como uno de los factores críticos que han de ser abordados para lograr el

ajuste de las personas a las demandas que se dan en su contexto

Por último, se espera un aporte a la comunidad académica y científica de países en

desarrollo advirtiendo la posibilidad de replicación de la intervención propuesta en contextos

hospitalarios, en busca de una mejor calidad de vida para los pacientes y un mayor apoyo de la

psicología al equipo médico interdisciplinario.

93

Consideraciones éticas

Teniendo en cuenta que se realizó una investigación en seres humanos hospitalizados, en

primera instancia se pidió una autorización a las instituciones de salud para el contacto con los

pacientes objeto de la actual propuesta. Posteriormente se pidió el consentimiento a los pacientes

y se les informó las características del estudio y su objetivo, señalando su forma de participación

cumpliendo con las normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la investigación en

Salud de la Dirección de Desarrollo Científico y tecnológico del Ministerio de salud (1993)

Según la resolución No. 008430, en su artículo 15 donde señalan que “el consentimiento

informado deberá presentar la información completa, la cual será explicada, en forma completa y

clara al sujeto de investigación en tal forma que puedan comprenderla: La justificación y los

objetivos de la investigación: los procedimientos que vayan a usarse y su propósito incluyendo la

identificación de aquellos que son experimentales; las molestias o los riesgos esperados; los

beneficios que puedan obtenerse ; los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos

para el sujeto; la garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda

acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la

investigación y el tratamiento del sujeto; la libertad de retirar su consentimiento en cualquier

momento y dejar de participar en el estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su

cuidado y tratamiento y la seguridad que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la

confidencialidad de la información relacionada con su privacidad.”

94

Referencias

Alarcón, L., Riaño, M., Sáenz, P. y Tarazona, J. (2008), Relación existente entre la noticia sobre

una condición médica de cuidado paliativo y la toma de decisiones sobre el tipo de

tratamiento que quiere recibir, Trabajo de grado, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana.

Alvares, A. y Cuesta, A. (2009). Problemas Psicológicos en pacientes con cáncer: Identificación

de problemas y remisión al psicooncólogo, Práctica de Bienestar Psicológico y Salud,

Bogotá. Pontificia Universidad Javeriana.

Ackerman, S. y Hilsenroth, M. (2003) A review of therapist characteristics and techniques

positively impacting the therapeutic Alliance. Clinical Psychology Review. 23, 1–33

Amayra, I., Etxeberria, A. y Valdoseda, M. (2001). Manifestaciones clínicas de las

complicaciones emocionales del cáncer de mama y su tratamiento. Gaceta médica Bilbao.

98, 10-15.

Anderson, T.; Watson, M.; y Davidson, R. (2008). The use of cognitive behavioral therapy

techniques for anxiety and depression in hospice patients: a feasibility study. Palliative

Medicine. 22, 814-821

Barlow, D.; Ellard, E. y Fairholme, C. (2007). Protocolo Unificado para el tratamiento de los

trastornos emocionales, versión 2.0, Bogotá: Universidad de los Andes.

Barlow, D. y Hersen, M. (1988). Diseños experimentales de caso único, estrategias para el

estudio del cambio conductual. Barcelona: Martínez Roca.

95

Barreto, M. y Bayés, R. (1990). El psicólogo ante el enfermo en situación terminal. Anales de

psicología. 6 (2), 169-180

Bayés, R. (1985) Psicología Oncológica, prevención y terapéutica psicológica del cáncer.

Barcelona: Ed. Martínez Roca.

Bayés, R. (2001). Psicología del sufrimiento y de la muerte, (Primera edición). Barcelona:

Ediciones Martínez Roca.

Becerra, N. (2010). Relación terapéutica y trastorno límite de personalidad. Trabajo de grado,

especialización en Psicología clínica comportamental-cognoscitiva. Pontificia Universidad

Javeriana.

Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. 5a edición.

Bilbao: Desclée de Brouwer.

Busch, A., Callaghan, G., Kanter, J., Baruch, D. y Week, C. (2010) The Functional Analytic

Psychotherapy Rating Scale: a Replication and Extension. J Contemp Psychother. 40, 11–

19

Cabrera, P., Urrutia, B., Vera, V., Alvarado, M. y Vera, P. (2005). Ansiedad y depresión en niños

diagnosticados con cáncer, Revista de psicopatología y Psicología Clínica, 10 (2), 115-124.

Cano, A. (2005). Control emocional, estilo represivo de afrontamiento y cáncer: Ansiedad y

cáncer. Revista Psicooncología, 2 (1), 71-80.

Casanova, M., Moix, J., Sanz, A. y Estrada, M. (1998). Eficacia de una técnica cognitivo-

conductual en pacientes quirúrgicos, Revista Cirugía Española, 64, 347-352.

Clavijo, A. (2004). La definición de los problemas psicológicos y conducta gobernada por reglas,

FUKL Bogotá. Revista latinoamericana de psicología, 36 (2), 305-316.

96

Corbella, S., y Botella, L. (2003), La Alianza terapéutica: Historia, investigación y evaluación.

Anales de Psicología. 10 (2), 205-221.

Corona L., Rojas C., Alvarado A., Calderón F. y Ochoa, A (2008) Prevalencia de síntomas de

ansiedad y depresión en pacientes en aislamiento por trasplante de médula ósea. Gaceta

Mexicana de Oncología, 7 (2), 40-44.

Cuypers, S. (1995). La filosofía analítica de lo mental desde Ryle y Wittgenstein. Anuario

Filosófico, 28, 455-468.

Diazgranados, Guzmán y Patiño (2009). Programa de intervención grupal, calidad de vida para

pacientes con cáncer y cuidadores. Práctica de Bienestar Psicológico y Salud, Bogotá.

Pontificia Universidad Javeriana.

Domjan, M. (2007). Principios de aprendizaje y conducta. 2ª edición. México: Thompson.

Ellis, A. y Harper, R. (1962). Psicoterapia Racional emotiva. México: Herrero.

Ferro, R., Valero, L. y Vives, M. (2000). Aplicación de la Psicoterapia analítica funcional. Un

análisis clínico de un trastorno depresivo. Análisis y modificación de conducta. 26 (106),

291-317.

Ferro, R., Valero, L. y López, M. (2007). Novedades y aportaciones desde la psicoterapia

analítica funcional Psicothema. 19 (3), 452-458.

Ferro, R., Valero, L. y López, M. (2009). Conceptualización de casos clínicos desde la

psicoterapia analítica funcional, Papeles del psicólogo. 30 (3), 255-264.

Laborda, A. y Rodríguez, J. (2005). Factores personales en la relación terapéutica. Revista de la

asociación española de neuropsiquiatría, 25 (96), 29-36.

López, M., Ferro, R. y Valero, L. (2010). Intervención en un trastorno depresivo mediante la

Psicoterapia Analítica Funcional, Psicothema, 22 (1), 92-98.

97

Greenberg, Elliot, y Alberta, (2002) La terapia focalizada en las emociones: una visión de

conjunto [Documento electrónico]. Obtenido el 14 de Septiembre de 2010 en:

http://www.psiquiatria.com/articulos/tratamientos/psicoterapias/43659/

Guzmán y Patiño (2009). Problemas psicológicos en pacientes con cáncer. Práctica de Bienestar

Psicológico y Salud, Bogotá. Pontificia Universidad Javeriana.

Hayes, S. (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer.

Herrera, L. (2010). Reduciendo conductas de evitación en una mujer adulta joven: un estudio de

caso único desde la psicoterapia analítico funcional. Trabajo de grado, especialización en

Psicología clínica comportamental-cognoscitiva. Pontificia Universidad Javeriana

Hirsch, P. (SF). El presente de la investigación en psicoterapia [Documento electrónico].

Obtenido el 10 de agosto de 2010 en: http://pablohirsch.com/supervision/el_%20presente-

_%20de_%20la_%20psicoterapia.pdf

Ibañez, E. y Durá, E. (2000). Psicología oncológica: perspectivas futuras de investigación e

intervención profesional. Revista psicología, saúde y doenças, 1 (1), 27-43.

Instituto Nacional de Cancerología (2005). Líneas de investigación, Ministerio de la protección

social, Recuperado el 25 de marzo de 2007 en: www.incancerologia.gov.co/-

publicaciones.aspx?cat_id=163

Kanter, J., Cautilli, J., Busch, A., y Baruch, D (2005). Toward a comphrensive functional analysis

of depressive behavior. The Behavior Analyst today, 6 (1), 65-81.

Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (1994). Functional Analytic Psychotherapy: A behavioral approach

to treatment and integration. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 175-201.

Kohlenberg, R., Tsai, M., Ferro, R., Valero, L. Fernández, A., y Virùes-Ortega, J. (2005).

Psicoterapia Analítico-Funcional y Terapia de Aceptación y compromiso: teoría,

98

aplicaciones y continuidad con el análisis del comportamiento. International Journal of

Clinical and Health Psychology. 5 (2), 349-371.

Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (2007). Psicoterapia Analítica Funcional FAP, Creación de

relaciones terapéuticas intensas y curativas. Universidad de Málaga : Ciencia Biomédica.

Manassis, Simmons. C, Clemons. K, (2006) End-of-life care in Canada/Three of the authors

respond. Ottawa: Canadian Medical Association.

Mannix, Blackburn, Garland, Gracie, Moorey, Reid y Scott (2006). Effectiveness of brief training

in cognitive behavior therapy techniques for palliative care practitioners. Palliative

Medicine. 20, 579-584.

Manos, R., Kanter, J., Rusch, L., Turner, L., Roberts, N., y Busch, A. (2009). Integrating

functional analytic psychotherapy and behavioral activation for the treatment of

relationship distress. Clinical case studies, 8 (2) 122-138.

Monsalve V, Cerdá-Olmedo, G, Mínguez, A, y De Andrés, J (2000) Anxiety and depression in

patients with chronic pain receiving, Revista de la asociación española del dolor 7 (1).

Monsalve, D., (2010). Intervención conductual en un caso de duelo no elaborado. Trabajo de

grado, especialización en Psicología clínica comportamental-cognoscitiva. Pontificia

Universidad Javeriana.

Moreno, C. y Prada, D. (2004). Fisiopatología del dolor Crónico, Asociación Colombiana de

Neurología, Bogotá: ACN.

Novoa, Muñoz, Vargas y García (2010, en desarrollo), Implicaciones de la relación terapéutica en

los cambios presentados por los consultantes: formulación analítica conductual. Documento

sin publicar. Pontificia Universidad Javeriana.

99

Okamura, A. y Watanabe, P. (2000). Psychological distress following first recurrence of disease

in patients with breast cancer: Prevalence and risk factors, the lancet, 61, 214-225.

Olivares, J. y Méndez, F. (2008). Técnicas de modificación de conducta. (5ª edición). Madrid:

Biblioteca nueva.

Olivares, M., Sanz, A. y Alfonso, A. (2004). Trastorno de estrés postraumático asociado a cáncer:

Revisión teórica. Ansiedad y estrés, 10 (1), 43-61.

Osborn, R. y Demoncada, A. (2006). Psychosocial interventions for depression, anxiety, and

quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Journal psychiatry in medicine, 36 (1),

13-34.

Páez, M. Luciano, C. y Gutiérrez, O. (2005. La aplicación de la terapia de aceptación y

compromiso (ACT) en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer. Psico-

oncología. 2 (1), 49-70

Pérez, M. (2007). La activación conductual y la desmedicalización de la depresión Papeles del

Psicólogo, 28 (2), 97-110.

Piñeros, M., y Murillo, R. (2004). Incidencia de cáncer en Colombia, importancia de las fuentes

de información en las cifras estimativas, Revista Colombiana de cancerología, 8 (1), 5-14.

Prieto, A. (2004). Psicología Oncológica. Revista Profesional Española de Terapia Cognitivo-

Conductual. 2, 107-120.

Raffo, S (2005). Intervención en crisis, Apuntes para uso exclusivo de docencia. [Documento

electrónico]. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Universidad de Chile,

Recuperado el 25 de febrero de 2009 en: http://www.med.uchile.cl/apuntes-

/archivos/2005/medicina/crisis.pdf

Ribes, E. (2008). Psicología y salud: un análisis conceptual. México: Trillas.

100

Ribes, E. y López, F. (1985). Teoría de la conducta: Un análisis de campo paramétrico.

México: Trillas.

Rico, J. Restrepo, M. y Molina, M. (2005). Adaptación y validación de la escala hospitalaria de

Ansiedad y depresión (HAD) en una muestra de pacientes con cáncer del instituto nacional

de cancerología de Colombia. Avances en medición, 3, 73-86

Rimes, K. y Salkovskis, P. (2006) Applying a Cognitive–Behavioral Model of Health Anxiety in

a Cancer Genetics Service, Health Psychology, American Psychological Association, 25(2),

171–180.

Robles, R. Morales, L., Morales, J. y Jiménez, M. (2009). Depresión y ansiedad en mujeres con

cáncer de mama: el papel de la afectividad y el soporte social. Psicooncología. 6 (1), 191-

201.

Rodríguez, B, Ortiz, A, Palao, A, Avedillo, C, Sánchez, A & Chinchilla, C (2002). Síntomas de

ansiedad y depresión en un grupo de pacientes oncológicos y en sus cuidadores, The

European Journal of psychiatry (Edición en español), 16 (1).

Rodríguez-Naranjo, C. (1998). Principios terapéuticos y posibilidades clínicas de la psicoterapia

analítica funcional. Psicothema, 10 (1), 85-96.

Santibáñez, P., Roman, M., Chenevard, C., Espinoza, A., Irribarra, D., y Muller, P. (2008).

Variables inespecíficas en Psicoterapia. Terapia Psicológica. 26 (1), 89-98.

Sanz, J. y Modolell, E. (2004). Oncología y psicología: un modelo de interacción.

Psicooncología. 1 (1), 3-12

Semerari, A. (2002). Psicoterapia Cognitiva del paciente grave, Metacognición y relación

terapéutica, Bilbao: Desclée de Brouwer.

101

Sirera, R., Sánchez, P. y Camps, C. (2006). Inmunología, estrés, depresión y cáncer.

Psicooncología. 3 (1), 35-48

Skinner, B.F. (1981). Conducta verbal. México: Trillas.

Skinner, B.F. (1974). Ciencia y conducta, Barcelona: Fontanela.

Torres, A. (2006). Relación entre el patrón de conducta tipo C y el cáncer de mama. Universitas

psychologica, 5 (3), 563-573.

Vallejo (2007). Diseños y Análisis de datos en Investigación Clínica y de la Salud. [Documento

electrónico], obtenido en Agosto de 2009 en la PUJ.

Vargas, L. (2000). Cáncer en pediatría. Aspectos generales. Revista chilena de pediatría, 71 (4).

Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Depresión: modelos conductuales. México: Asociación Oaxaqueña

de Psicología A.C. [Documento electrónico], obtenido el 2 de noviembre de 2009 en:

www.conductitlan.net/depresion_modelos_conductuales.ppt

Virues-Ortega, J., Descalzo, A. y Venceslá, J. (2003) Aspectos funcionales de la psicoterapia

analítico funcional. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 88, 49-69.

Zayfert y Black (2007), Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del trastorno por

estrés postraumático, Bogotá: Ed. manual moderno.

Zigmond y Snaith (1983) Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria (HAD). [Documento

electrónico], recuperado el 18 de octubre de 2007 en:

http://fondosdigitales.us.es/public_thesis/349/8389.pdf

102

103

Apéndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión HAD

Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión

Zigmond & Snaith (1983)

Nombre: __________________________________Edad: _____ Diagnóstico: _____________ Fecha: _________

Este cuestionario ha sido diseñado para a ayudarnos a saber cómo se siente usted. Escuche cada frase e indique la respuesta que más se

ajuste a como se sintió durante a semana pasada. No piense mucho las respuestas. Si responde deprisa, sus respuestas se ajustarán con

mayor seguridad a su estado actual.

1. Me siento nervioso o tenso

a) Todos los días (3)

b) Muchas veces (2)

c) A veces (1)

d) Nunca (0)

2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba

a) Como siempre(0)

b) Ahora no tanto como antes(1)

c) Solo un poco (2)

d) Nada (3)

3. Tengo una sensación de miedo, como si algo

horrible fuera a suceder

a) Si, es muy fuerte (3)

b) Si, pero no es muy fuerte (2)

c) Un poco, pero no me preocupa(1)

d) Nada(0)

4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas

a) Igual que siempre(0)

b) Ahora, no tanto(1)

c) Casi nunca(2)

d) Nunca(3)

5. Tengo mi mente llena de preocupaciones

a) La mayoría de las veces (3)

b) Con bastante frecuencia(2)

c) A veces aunque no muy seguido(1)

d) Solo en ocasiones(0)

6. Me siento alegre

a) Nunca (3)

b) No muy seguido(2)

c) A veces(1)

d) Casi siempre(0)

7. Puedo quedarme sentado, tranquilo y relajado

a) Siempre(0)

b) A veces(1)

c) No muy seguido(2)

d) Nunca(3)

8. Siento como si cada día estuviera mas lento

a) En todo momento(3)

b) Muy seguido(2)

c) A veces (1)

d) Nunca (0)

9. Tengo una sensación extraña, como si tuviera

mariposas en el estomago

a) Nunca(0)

b) En ciertas ocasiones(1)

c) Con bastante frecuencia (2)

d) Muy seguido(3)

10. He perdido interés en mi aspecto personal

a) Totalmente(3)

b) No e preocupa tanto como debería (2)

c) Podría tener mas cuidado(1)

d) Me preocupo igual que siempre(0)

11. Me siento inquieto como si no pudiera dejar de

moverme

a) Mucho(3)

b) Bastante(2)

c) No tanto(1)

d) Nada(0)

12. Me siento optimista respecto a futuro

a) Igual que siempre(0)

b) Menos que antes(1)

c) Mucho menos que antes(2)

d) Nada(3)

13. Me atacan sentimientos repentinos de pánico

a) Muy seguido(3)

b) Con frecuencia(2)

c) No muy seguido(1)

d) Rara vez (0)

14. Me divierto viendo T.V., leyendo o escuchando radio

a) Muy seguido(0)

b) A veces(1)

c) No muy seguido(2)

d) Rara vez(3)

104

Apéndice B. Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Mediante la siguiente comunicación dejo constancia de haber comprendido que el objetivo de

este estudio es conocer los efectos de una terapia psicológica en la reducción de estados de miedo

y tristeza asociados al cáncer. Entiendo que para desarrollo de la intervención psicológica, se

necesita información completa y confiable, por lo tanto acepto dar toda la información que me

solicite el psicólogo mediante entrevistas y cuestionarios. He comprendido que participar en este

proyecto no representa ningún riesgo para mí, ni para ninguna otra persona, entiendo que toda la

información que yo pueda dar es estrictamente CONFIDENCIAL y será utilizada para cumplir

objetivos académicos e institucionales. He comprendido también que puedo retirarme o decidir

no continuar con mi participación en el estudio en el momento en que lo desee.

Los resultados de esta investigación serán entregados a los participantes interesados a partir del

25 de Junio de 2010. Cualquier inquietud será atendida en el teléfono: 6698277, o por medio del

correo electrónico: manuelrgarzon@gmail.com

Participante Testigo 1 Testigo 2

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Cédula: __________________________

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