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MÓDULO 3PRESENCIAL

Educación terapéutica (ET) al paciente con DM2 en la consulta de enfermería: paciente reto

3.3 Calculadores de riesgo de diabetes

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3.3 Calculadores de riesgo de diabetes

Contenido Científico. Teoría

MÓDULO 3 • Presencial | Educación terapéutica (ET) al paciente con DM2 en la consulta de enfermería: paciente reto

RECURSOS Y HERRAMIENTAS ASISTENCIALES. CALCULADORES DE RIESGO EN DIABETESLa Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), constituye en Estados Unidos, y posiblemente en Europa, la mayor causa de morbimortalidad y de gasto sanitario1. En España, el estudio Di@bet2 aportó datos de que el 14,8% padecía algún tipo de prediabetes, y el 13,8% padece diabetes.

Recientemente, la Sociedad Española de Diabetes (SED) a través de su Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas, de forma consensuada con otras Sociedades científicas, ha desarrollado un documento de consenso sobre la detección y el manejo de la predia-betes3, que sirve de base para este trabajo, y que será de mucha utilidad en el futuro.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR “PREDIABETES”?Incluye distintas alteraciones en las cifras de glucemia halladas (tabla 1):• Glucemia basal alterada (GBA), definida por la Asociación de Diabetes Americana

(ADA) con cifras de 100-125 mg/dl4, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) con cifras de 110-125 mg/dl.

• Intolerancia a la glucosa (ITG), por el hallazgo de una glucemia plasmática en sangre venosa a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG 75 g), de unas cifras entre 140-199 mg/dl.

• Ambas alteraciones de forma simultánea (GBA + ITG).

No existe una denominación acordada, para el diagnóstico de prediabetes en base a las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c):• La ADA, cifras de HbA1c entre 5,7-6,4%.• El National Insitute for Health and Care Excellence (NICE) entre 6-6,4%.

Tabla 1: Estado de “prediabetes”

Glucemia basal alterada (GBA), mg/dl 100-125 (ADA) 110-125 (OMS)

Intolerancia oral a la glucosa (ITG), mg/dl 140-199 (2 h. tras TTOG 75 g)

Hemoglobina glucosilada (HbA1c), % 5,7-6,4% (ADA) 6-6,4% (NICE)

¿QUÉ RIESGO EXISTE DE PASAR DE UNA “PREDIABETES” A UNA DM2? ¿Y QUÉ TIPO DE EVOLUCIÓN EN % SE OBSERVA?Existe una valoración escalonada de ese riesgo, que partiendo de los niveles normales de glucosa pasa a estados de GBA, ITG o la combinación de ambas alteraciones (GBA + ITG) (tabla 2), con la referencia de que más de la mitad de europeos se mantienen en una situación estable de GBA o ITG durante toda su vida5.

Tabla 2: Transición de estados de normalidad y prediabetes a diabetes

Tipo de alteración Grado de riesgoNiveles normales de glucosa 0,7%/añoGBA o ITG 5-10%/añoGBA + ITG 10-20%/año

Se ha cuantificado la progresión a DM2 tras un periodo de 3-5 años, de tal forma que el 25% presentarán una DM2, el 25% regresarán a una situación de normalidad y un 50% se mantendrán en un estado de prediabetes6.

Las tres situaciones intermedias entre normalidad y diabetes, son diferentes en preva-lencia, características y morbimortalidad:• La GBA, es más frecuente en varones y personas jóvenes.• La ITG se da, sobre todo en mujeres. Su prevalencia aumenta con la edad y acarrea un

riesgo cardiovascular (RCV) mayor que la GBA.

A efectos clínicos, no se consideran enfermedades y sí marcadores de riesgo para pa-decer una diabetes, y a la vez aumento de la morbilidad cardiovascular, ya que las in-tervenciones orientadas a modificar el RCV en estas etapas preclínicas, son las que han demostrado un mayor beneficio, actuando de forma global y enérgica en la reducción de los FRCV (obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial y dislipemia).

¿QUÉ ESTRATEGIAS DE CRIBADO DE DIABETES Y PREDIABETES PODEMOS UTILIZAR? ¿ES ÚTIL LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO?• Cribado oportunista o selectivo, en función del riesgo elevado, sin indicación en la

población general por la amplia variabilidad glucémica y la escasa relación de cos-te-efectividad7. Nos permitirá conocer desde un estado de prediabetes a una diabe-tes sin diagnosticar.


• Reglas de predicción clínica (RPC), para detectar el riesgo de DM2 y prediabetes.• Escalas o cuestionarios de riesgo, que en una primera etapa permiten identificar sub-

grupos a los que realizar la determinación de glucemia, con una mayor eficiencia.

De acuerdo con lo referido, se han desarrollado escalas para identificar personas con diabetes no diagnosticada o con riesgo de desarrollarla en los 10 años siguientes, en base a la recogida de información clínica, no invasiva y posibilitando la modificación del riesgo o el retraso en el debut de esta enfermedad.

Hasta el momento actual, la evaluación del cribado mediante 2 estudios de cohortes y un ensayo clínico aleatorizado (ECA), no ha demostrado reducciones significativas de morbimortalidad3.

Sin disponer de un ECA en nuestro medio como mejor herramienta para evaluar la efi-cacia del cribado, se ha observado sobre todo beneficio en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como el de las complicaciones micro y macrovascu-lares, lo que justificaría la necesidad de continuar con el cribado oportunista, avalado también por el National Screening Committee norteamericano8, dentro de la valora-ción y beneficio obtenido en la disminución del riesgo cardiovascular (RCV).

¿QUÉ MÉTODOS DE CRIBADO PODEMOS UTILIZAR?, VENTAJAS E INCONVE-NIENTES3, 10

Disponemos de 3 métodos:• GB• TTOG de 75 g• HbA1c

La GB tiene menor coste, menor variabilidad, mejor reproducibilidad y una sensibili-dad-especificidad idéntica al TTOG de 75 g (75-80%).

El TTOG de 75 g, tiene el inconveniente de una elevada variabilidad intraindividual (16,7%), baja reproducibilidad (6,4%) y la mayor complejidad para su realización.

La HbA1c, está incluida por la ADA como método diagnóstico, con sensibilidad baja (39-45%), especificidad alta (81-91%), y como ventaja no precisa ayuno, es reproducible y tiene mayor estabilidad, y se altera poco con enfermedades intercurrentes agudas o estrés. La desventaja la supone el mayor coste, disponibilidad y, hasta hace poco tiempo, problemas de estandarización. Es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la GB.

Existe controversia al recomendar el uso habitual del TTOG de 75 g. La OMS indica su realización en los casos de GBA, y la ADA por el contrario aconseja determinar la HbA1c en esos casos.

Como veíamos en la tabla 1, los criterios diagnósticos de prediabetes amparados en los resultados analíticos reflejan evidentes diferencias según los organismos que los dictan, (ADA, OMS y NICE).

La realidad en la práctica clínica habitual, es que la GB y la HbA1c han desplazado al TTOG de 75 g.

Además de la importancia concedida al peso y la indicación de ser determinado en cada visita calculando el IMC, constituye una salvedad importante para la evaluación del riesgo, tomando como referencia el perímetro de cintura (PC), y de acuerdo con él la posibilidad de establecer dos niveles de riesgo:• Riesgo aumentado en hombres si es > 95 cm y en mujeres si es > 82 cm.• Riesgo muy aumentado en hombres si es > 102 cm y en mujeres si es > 88 cm.

¿QUÉ VALIDEZ TIENEN LAS RPC Y EL TEST DE FINDRISK?Las RPC deben ser validadas en el contexto y medio en que se vayan a aplicar, dado que no es posible hacer una comparación entre ellas a partir de un estimador común y gran variabilidad.

El mejor rendimiento se ha obtenido mediante la aplicación del test de FINDRISK9, que ha mostrado una sensibilidad del 81% y una especificidad del 76%, para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar una DM2 en el futuro, y posteriormente detectar si existe una DM2 no diagnosticada o un estado de intolerancia a la glucosa.

El test de FINDRISK, consiste en una batería de 8 preguntas, puede ser autoadministra-do excepto 2 limitaciones (calcular su propio índice de masa corporal y la falta de há-bito en la medición del PC). Es muy sencilla su realización y disponibilidad en muchas páginas digitales (p. ej, de la SED: http://www.sediabetes.org/calculadoraFindRisk.asp), introduciendo de forma directa los ítems y obteniendo el resultado final.


Ha existido controversia en su validación, y a la hora de decidir en nuestro medio el punto de corte que aporte una mayor sensibilidad y especificidad. En base a las apor-taciones de diversos estudios (Pizarra11, De-Plan12) y las recomendaciones de las guías europeas, el punto de corte de riesgo elevado aceptado por decisión unánime ha sido el de 15.

En nuestro país, está aceptada la realización del cribado de forma habitual, mediante la determinación de la glucemia basal (GB) asociado al de otros FRCV (tabla 3).

Tabla 3: Estrategias de cribado de “prediabetes” y diabetes3, 4

Cribado oportunista (asociado a cribado de otros FRCV):

• Cribado de prediabetes y diabetes cada 3-4 años, mediante GB y a partir de los 45 años• Cribado de DM2 anual (GB) en personas de riesgo en base a:

� Antecedentes familiares de DM2 en primer grado, hipertensión arterial, hiperlipe-mia, obesidad, diabetes gestacional, antecedentes de enfermedad cardiovascular, esteatosis hepática no alcohólica, GBA, ITG, HbA1c de 5,7-6,4%, etnias de riesgo, fármacos hiperglucemiantes, entidades clínicas con resistencia a la insulina (acan-tosis nígricans, síndrome de ovario poliquístico)

• Si existe GBA realizar una HbA1cCribado en 2 etapas:

• Test de FINDRISK cada 4 años en mayores de 40 años, y entre 25-39 años si hay factores de riesgo de DM2

• Realizando una GB en segunda etapa• Valoración según resultados del test:

� <15 puntos: repetir FINDRISK a los 4 años � ≥15 puntos: realizar GB, y:

ͳ Si no DM2 ni prediabetes: FINDRISK anual, y si es ≥15 puntos realizar GB ͳ Si hay prediabetes: HbA1c (o TTOG 75 g) y control anual con GB y HbA1c ͳ Si DM2: tratamiento y seguimiento

Podemos resumir las pautas a seguir de acuerdo con lo reflejado en los algoritmos de las figuras 1 y 23.

Figura 1: Cribado oportunistaModificado de: Mata-Cases M. Rev Clin Esp. 2015;215(2):117-29; Modificado: American Diabetes Association Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S4

*ver tabla 3

**Si evento coronario agudo

Cribado oportunista

GB plasmática

< 100 mg/dl

TTOG 75 g

2 h**

> 125 mg/dl100-125 mg/dl

HbA1c

< 6,5 % ≥ 6,5 %

Prediabetes Diabetes

Repetir GB cada 3-4 años o anualmente

Edad ≥ 45 años Riesgo de Diabetes*


Figura 2: Cribado en dos etapasModificado de: Mata-Cases M. Rev Clin Esp. 2015;215(2):117-29; Modificado: American Diabetes Association Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S4

*ver tabla 3

**Si evento coronario agudo

¿QUÉ PRIORIDADES Y ESTRATEGIAS PODEMOS ESTABLECER EN EL TRATA-MIENTO DE LA PREDIABETES?3, 10

El objetivo esencial es conseguir la regresión de un estado de prediabetes a la norma-lidad, evitando el paso a una diabetes.

Como abordaje básico:• Reducir el peso en un 5-10%.• Realización de actividad física con moderada intensidad unos 30’ al día, al menos 5

días a la semana.• Mantener una GB < 100 mg/dl.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICASSe considera, y está aceptado, que la pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la diabetes, de ahí la importancia de las intervenciones basadas en el cam-bio de estilos de vida, que procuren una pérdida de peso (la disminución de 1 kg de peso acarrea un descenso de un 16% en la incidencia de diabetes) y la práctica de ejercicio físico regular, además de mejorar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa.

Estas medidas han demostrado su beneficio en salud y en térmicos de coste-efectivi-dad al frenar el avance hacia la diabetes.

La modificación de los estilos de vida, deben basarse en la capacitación del paciente, orientada a transmitir la información necesaria y dotar al paciente de las habilidades necesarias para involucrarle de pleno en el proceso terapéutico.

Los cambios en el estilo de vida, son el tratamiento de elección en la prevención o retraso en el debut de diabetes, en las personas con riesgo de padecerla.

Las formas de abordaje son:• Conseguir una pérdida de peso lenta y progresiva para conseguir que sea efectiva.• Realizar una alimentación equilibrada que aporte los nutrientes y energía necesaria.• Realización de ejercicio físico [en general, moderada intensidad (dificultad para mantener

una conversación mientras se realiza), unos 30’ al día, de forma continuada y al menos 5 días a la semana], sin perder la aspiración de una prescripción individualizada de ejercicio.

Edad > 40 años o riesgo de Diabetes*

GB plasmática

Test de FINDRISK

< 100 mg/dl

TTOG 75 g

2 h**

> 125 mg/dl100-125 mg/dl

HbA1c

< 6,5 % ≥ 6,5 %

Prediabetes Diabetes

Repetir FINDRISK

anualmente

Repetir FINDRISK cada

3-4 años

<15 puntos ≥15 puntos


MEDIDAS FARMACOLÓGICASLa ADA y la Federación Internacional de la Diabetes (siglas en inglés, IDF) recomiendan la metformina como único fármaco a dosis de 1.700 mg/día de utilidad en la prevención de diabetes, indicando su uso en GBA, ITG y/o HbA1c entre 5,7-6,4%, con un IMC > 35 kg/m2, menor de 60 años y ausencia de respuesta a los cambios en los estilos de vida.

En Europa, ningún fármaco recoge en su ficha técnica la indicación de utilización en prevención de la diabetes, además de recordar que trataríamos entidades clínicas asin-tomáticas, en algunos casos sin desarrollo posterior de DM2 en su evolución natural y sin olvidar los riesgos de iatrogenia, en especial con tratamientos de larga duración.


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