EDEMA CRERBRAL Hay un grado considerable de variacin en el momento y ampliar la formacin de edema en los pacientes. diferente predictores clnicos y radiolgicos de edema cerebral mortal formacin han sido identificados, tales como principios denuseas / vmitos, nivel de rpida disminucin de la conciencia, dilatacin de las pupilas, NIHSS 15 y principios de hipodensidad CT la participacin de 50% de el territorio de la ACM y otras vascular territories1, 10,11. Por desgracia, ninguno de estos predictores solo o en combinacin demostr valor pronstico suficiente. Parece plausible que la grado de inflamacin depende fuertemente de la extensin y localizacin de la zona infartada, pero la variabilidad individual considerable existe

Manitol acta principalmente como un agente osmtico, que extrae agua de los espacios intersticiales e intracelulares del cerebro a travs de la BBB. Adems, el manitol puede mejorarmicrovascular el flujo sanguneo cerebral por hemodilucin y aumento de deformabilidad de los eritrocitos con la consiguiente reduccinde el volumen sanguneo cerebral y la PIC a travs de la vasoconstriccin. manitol Tambin puede causar un aumento en la presin de perfusincerebral (CPP) por el aumento de la presin arterial media, que a su vez puede provocar vasoconstriccin cerebral con consiguiente reduccin en el volumen sanguneo cerebral y la PIC. Numerosos estudios experimentales han investigado los efectos de manitol en la isquemia cerebral focal y edema formacin en varios modelos animales, pero los resultados no han sido constante. La mayora de las investigaciones encontraron efectos beneficiosos de manitol intravenoso con respecto al volumen del infarto, 14 la formacin de edema, 14,15 y elevado ICP.15 La dosis efectiva utilizada vara considerablemente entre los estudios, oscilando entre un solo bolo de 1g/kg y bolos repetidas de 2,5 g / kg cada 4 hours.15 Otros estudios sobre isquemia focal no mostraron una efecto positivo de la terapia con manitol sobre el tamao del infarto o el edema cerebral, 16 y algunos estudios incluso encontr en detrimento efectos sobre la inflamacin del cerebro y cambiar la lnea mediadespus de mltiples dosis de manitol. Teniendo en cuenta el hecho de que el manitol es una de lasms frecuentes agente osmtico utilizado para el tratamiento del edema cerebral de tipos diferentes de todo el mundo, los ensayos clnicos es sorprendente que pocos han han realizado para estudiar los efectos del manitol en aguda accidente cerebrovascular isqumico. A Cochrane recienteinforme18 identificaron un total de 5 ensayos controlados aleatorios, de los cuales 4 fueron caracterizados

como confundido, mientras que el fifth19 haba varios metdica temas. Los autores indicaron que no se poda ser elaborado por el efecto del manitol en el accidente cerebrovascular isqumico agudo pacientes debido a la falta de una adecuada controlados aleatorios ensayos. En un estudio de observacin ms reciente, Bereczki et al20 analizado la mortalidad con respecto al tratamiento de manitol en 805 pacientes con accidente cerebrovascular. Los autores encontraron que en funcin de los factores pronsticos que se utilizan en el anlisis multivariado, manitol haba ni un no significativo o un efecto adverso en De 30 das y 1 ao de letalidad. Sin embargo, los resultados de este estudio no aleatorizado deben ser interpretados con precaucin.la caractersticas difieren sustancialmente entre los grupos, la decisin de dar el manitol se basa en la discrecin de el mdico tratante y el CT se llev a cabo en slo el 73% de los pacientes, sin lesin detectada en el 10%. Sin embargo, todos estos ensayos clnicos no fueron principalmente encaminadas a reducir la formacin de edema en el ictus isqumico grande. Estudios controlados aleatorios sobre este tema se carece de aunque ICP propiedades reductoras de manitol se han en algunas series de casos sobre el espacio que ocupahemisfrica infarto. Las dosis nicas de 40 g de manitol en 8 pacientes con derrame cerebral hemisfrico y edema masivo fueron efectivos en temporalmente (hasta 4 horas) la reduccin de la PIC elevada en 10 de 14 episodes.21 Efectos sobre la evolucin a largo plazo no fueron investigados. Del mismo modo, en otro estudio observacional con 21 pacientes con infarto de la ACM severa, manitol fue eficaz en la reduccin de la PIC en la mayora de los pacientes. Esto se asoci con aumento sustancial de la CPP y la presin tisular de oxgenocerebral tanto en el isqumico y no isqumico del hemisferio. Varias preocupaciones tienen que ser considerados cuando se utiliza manitol en pacientes con accidente cerebrovascular. En teora, la eficacia de osmoterapia depende de un intacta BBB y hipertnica Las soluciones pueden causar una contraccin preferencial de lo normal hemisferio, donde la BBB sigue intacta, con la consiguiente empeoramiento de los cambios de los tejidos. La importancia clnica de este fenmeno no est clara y los pocos datos disponibles en los seres humanos son incompatibles. Por otra parte, la acumulacin de manitol en el tejido cerebral daado ha sido reportada despus dosis repetidas en un estudio en animales, provocando unareversin de la gradiente osmtico y el agravamiento de cerebro edema.17 Una vez ms, cuantificar y demostrar las diferencias entre compartimentos despus de mltiples dosis de manitol se han demostrado difficult.15, 25 Cabe sealar que la misma supone

preocupaciones tericas se aplica a otros agentes osmticos tales como el glicerol y solucin salina hipertnica. Dada la falta de prueba clnica sistemtica en los pacientes con ictus, no hay informacin clara sobre el momento ptimo, la dosis y aplicacin de calendario de manitol. Un rango entre 310 y 320 mOsm / L ha sido comnmente recomendado como objetivo osmolaridad srica, 22,26 y el umbral mximo tolerable es Generalmente se cree que 320 mOsm / L. Sin embargo, esta prctica no es compatible con los estudios sistmicos experimentales o clnicas. 13 Cruzar este umbral no es necesariamente peligroso como siempre y cuando el paciente no est con deplecin de volumen. Resumiendo estos resultados, los estudios clnicos es sorprendente que algunos existen pruebas de manitol en el marco de accidente cerebrovascular isqumico agudo. En una revisin Cochrane sistmica, el anlisis de resultados no llevarse a cabo debido a la falta de estudios apropiados y unos pocos estudios retrospectivos y observacionales no encontr ni siquiera un tendencia a los efectos nocivos en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Del mismo modo, ningn ensayo clnico aleatorizado se ha ocupado de la efecto del tratamiento con manitol en el resultado clnico en pacientes con el espacio que ocupa gran edema despus de infarto de la ACM. Por lo tanto, el uso de manitol en estos pacientes es el nicofundado por los resultados de estudios experimentales u observacionesen pequeas series de casos no aleatorizados en los seres humanos

solucin salina hipertnica En los ltimos aos, soluciones salinas hipertnicas han cada vez ms utilizado como una alternativa al manitol para controlar edema cerebral de varios tipos. Como es el caso de manitol, varios mecanismos pueden ser responsables de la reduccin de la edema cerebral logra con solucin salina hipertnica. porque el sodio cloruro es completamente excluidos de una intacta BBB, que Se ha propuesto que la solucin salina hipertnica puede ser una ms agente osmtico favorable en comparacin con el manitol. Por otra parte, solucin salina hipertnica tiene el efecto de la ampliacin del volumen intravascular con el aumento de la sangre arterial media presin que lleva a la mejora del CPP, mientras que el manitol es un diurtico osmtico que lleva secundaria a la deplecin de volumen. Otros mecanismos de accin propuestos incluyen la modulacin de respuesta inflamatoria y la excitacin de la neurona, y la mejora oxigenacin. Los estudios experimentales comparando con la solucin salina hipertnica manitol en diferentes modelos de lesin cerebral a otros que la isquemia han arrojado resultados un tanto contradictorios con respecto a antiedema y ICP-bajar properties.28 En pocas Smal estudios aleatorios en pacientes

con lesiones en la cabeza, no hay algn tipo de apoyo que la solucin salina hipertnica puede ser ms eficaz en bajar ICP en comparacin con mannitol.28, 29 Sin embargo, no conclusin definitiva se puede extraer en la actualidad debido a que el estudios experimentales y clnicos utilizaron una amplia gama de solucin salina concentraciones y soluciones equiosmolar no fueron consistentemente utilizados. En modelos animales accidente cerebrovascular, los resultados han sido ambiguos; 7.5% de solucin salina empeorado el volumen del infartocuando se administra como un bolo inmediatamente despus de la reperfusin seguido de una infusin continua en rats.30 Por el contrario, utilizando el modelo de un mismo trazo, el autores encontraron una reduccin significativa del contenido de agua en ambos hemisferios, cuando se inici la infusin de 6 hours31 o 24 horas despus de la isquemia induction.32 Cabe destacar que estos efectos positivos fueron vistos despus de la infusin continua prolongada (1 a 4das), con una osmolaridad srica posterior claramente superior a 350 mOsm / L. Baja concentracin salina (3%), sin embargo, no tena efecto sobre el infarto volume30 y contenido de agua cerebral isqumico regions.31 Sorprendentemente, los efectos de las repetidas bolos en lugar de la infusin continua an no han sido con investigacin sistemtica Los datos sobre el uso clnico de la solucin salina hipertnicaen la isquemia accidente cerebrovascular se derivan de slo 2 pequeas series de casos. En 9 pacientes con PIC elevada causada por edema masivo despus del hemisferio accidente cerebrovascular, un bolo de 100 ml de solucin salina7,5% ms solucin de hidroxietil almidn redujo significativamente la PIC en 16 de 16 episodios. Solucin salina hipertnica parece disminuir ICP mayor rapidez y eficacia que las dosis equimolar de manitol, y estaba teniendo xito despus de manitol haba failed.21 Del mismo modo, en 8 pacientes graves accidentes cerebrovasculares con 22 episodios ICP de crisis, un bolo de 75 ml de solucin salina al 10% condujo a un reduccin significativa de la PIC en todos los episodios tras el fracaso de otras terapias mdicas, incluyendo manitol. Esto se asoci con un aumento significativo en el CPP, mientras arterial media presin arterial se mantuvo esencialmente sin cambios. En la actualidad, no hay informacin clara sobre el ptimo forma de aplicacin de la solucin salina hipertnica. las concentraciones de varios que van desde 3% a un 23,4% han sido probados en continuo y la infusin en bolo con los horarios de aplicacin diferentes para el tratamiento de lesiones traumticas del cerebro, y los resultados son controversial.34 Para el uso de solucin salina hipertnica en laisquemia cerebral, casi no existe evidencia para cualquier frmula uno, porque de la falta de pruebas del sistema.

Un argumento frecuentemente hincapi en contra de la no restrictiva uso de solucin salina hipertnica es el temor a las complicaciones atribuibles a la hipernatremia grave y para inducir pontina mielinolisis, a pesar de estas preocupaciones son mshipotticas y las complicaciones han sido rara vez se observa en la prctica clnica studies.27 Otros efectos secundarios posibles de solucin salina hipertnica incluyen insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar,hiperclormica acidosis, hipopotasemia e hipomagnesemia.. En resumen, aunque los datos sobre el uso de solucin salina hipertnica para el tratamiento del edema cerebral y la PIC elevada se prometedores en diversas condiciones, est lejos de ser definitivo. Slo dos pequeas series de casos investigados solucin salina hipertnica soluciones en el marco de edema cerebral despus de grandesMCA infarto. Ningn ensayo clnico dirigido su efecto en la fase aguda fase de isquemia o su impacto en el resultado funcional. Por lo tanto, mientras que la solucin salina hipertnica puede mejorar la PIC elevada durante un corto perodo de observacin, sus efectos a largo plazo en los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico son en gran parte desconocido.

glicerol El glicerol azcar es otro agente osmtico, que tambin ha propiedades neuroprotectoras. En la carrera de humanos, el aumento de el flujo de sangre a los territorios isqumicos y la mejora deisquemia el metabolismo energtico del cerebro despus de la administracin de glicerol Tambin se han postulated.35 La aparicin de un rebote fenmeno ha sido motivo de controversia, el 12, pero el gliceroltiene la ventaja terica sobre otros osmticos en ser metabolizado por el cerebro en el cruce de BBB, lo que reduce el riesgo de rebote edema Mediante resonancia magntica antes y despus de la administracin de glicerol en 6 pacientes con infarto hemisfrico grande, no efecto sobre el cambio del tejido y el volumen del hemisferio no infartada se ha sido observed.36 Adems, el glicerol tiene casi ninguna de las principales efectos secundarios.

El glicerol ha sido evaluado en numerosos aleatorios y ensayos clnicos aleatorizados de un accidente cerebrovascular agudo, ya sea isqumico o hemorrgico. A sistmico (Cochrane) revisin identific 10 Los estudios aleatorizados en los que un total de 482 tratadoscon glicerol pacientes fueron comparados con 463 de control patients.37glicerol se asoci con una reduccin no significativa en las probabilidades de

muerte dentro del perodo de tratamiento programado (OR, 0,78;CI, 0,58 a 1,06), que fue significativo para la definitiva o probable, accidente cerebrovascular isqumico (OR = 0,65, IC, 0,44 a 0,97). Sin embargo, hay hubo evidencia de ningn efecto del glicerol sobre la mortalidaden la final del seguimiento programado. El resultado funcional fue similar slo en dos ensayos, y hubo una reduccin no significativa en las probabilidades de ser la muerte o dependencia (OR: 0,73, IC, 0,37 a 1.42). Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaucin porque la mayora de los ensayos se realizaron en la poca pre-CT, y slo unos pocos pacientes tenan accidentes cerebrovasculares confirmado por el cerebro imagen. Adems, en slo un estudio de la sospecha clnica de edema cerebral se consider en los criterios de inclusin. Por lo tanto, la revisin no proporciona datos fiables sobre la eficacia de glicerol en pacientes con daos cerebralesestablecidos edema . barbitricos El principal efecto de los barbitricos consiste en unadisminucin de la el metabolismo cerebral. Reduccin de la tasa metablica y la posterior reduccin del volumen sanguneo cerebral y flujo sanguneo cerebral tericamente podra reducir la formacin de edema y disminuir la PIC. Series de casos sugieren que la terapia con barbitricos puede ser eficaz para reducir la PIC elevada en diversas condiciones, aunqueICPlowering efecto parece ser relativamente inconsistent.38 A-40 estudio prospectivo y comparativo con 95 graves con traumatismo craneal los pacientes reportaron que coma barbitrico fue menos eficaz que manitol para el control de la PIC elevada, y puede ser incluso perjudicial para el control de la PIC elevada, y puede ser incluso perjudicial en el subgrupo de pacientes sin hematoma.41 el uso de altas dosis de barbitricos a menudo se asocia con graves complicaciones, como disfuncin heptica hipotensin, y un mayor riesgo de infecciones. Slo hay datos muy limitados sobre el uso de barbitricos de edema cerebral despus de un infarto severo. Algunos estudios de caso en entre 1970 y 1980 sobre la PIC para reducir los efectos de los barbitricos incluidos algunos pacientes con edema cerebral secundario a infarto isqumico, y las observaciones fueron decepcionantes. 38,39 En una serie de casos ms recientes, con 21 pacientes con elevacin de la PIC despus de grandes infarto de la ACM, el tratamiento con barbitricos persistente se asoci con una reduccin de la cerebral la presin de oxgeno y la reduccin de CPP, a pesar de la PIC fue temporalmente disminuido en todos los case.22 En el nico estudio prospectivo, pero estudio no controlado sobre este tema, los 60 pacientes con PIC elevada causada por una grave infarto de la ACM se

tratados con barbitricos, tras el fracaso de osmoterapia y hiperventilacin. Slo 5 pacientes sobrevivieron. aunque los barbitricos inicialmente fueron eficaces en la disminucin de la PIC en 50 pacientes, sostenido control de la PIC slo se logr en los 5 sobrevivientes. Por otra parte, una disminucin significativa en el CPP se observ durante barbitricos infusion.42 ensayos controlados aleatorios que se carece de.

Por lo tanto, en pacientes con grandes infartos de MCA, los barbitricos slo parecen ofrecer beneficios limitados y de corta duracinque pueden ser compensado por efectos adversos graves, especialmente si se presenta hipotensin con un descenso posterior crtica de la PPC

. hiperventilacin La hiperventilacin disminuye la PIC mediante la induccin de lacerebral vasoconstriccin, con la consiguiente disminucin de la cerebral del volumen sanguneo y el flujo sanguneo cerebral. El ICP-bajar la capacidad de la hiperventilacin se ha demostrado ennumerosas serie de casos en los traumticos pacientes con lesin cerebral, con una duracin de la hiperventilacin en su mayora entre 10 y 30 minutos. 43 Sin embargo, algunos estudios sugieren que el efecto de la hiperventilacin puede disminuir dentro de unos pocos hours.43, 44 A pesar de el amplio uso de la hiperventilacin en el tratamiento de elevacin de la PIC despus de un traumatismo craneal, su efecto en el resultado clnico fue evaluado slo en un ensayo clnico aleatorizado. segn el anlisis de subgrupos, la hiperventilacin prolongada o no incluso efectos nocivos sobre el resultado funcional a los 3 y 6 mes El mayor inconveniente de la hiperventilacin es que cerebral vasoconstriccin puede disminuir el flujo sanguneo cerebralisqumico levels.45 Adems, varios estudios clnicos en la cabeza lesiones sugieren efectos nocivos de la hiperventilacin en oxygenation46 cerebral y cerebral metabolism.45 Por otra parte, vasodilatacin de rebote puede ocurrir junto con el riesgo de aumento de la PIC despus de la interrupcin dehyperventilation.44 Los datos sobre el uso de la hiperventilacin en pacientes con accidente cerebrovascular son raras y se derivan de estudios clnicos a principios de 1970. En estos ensayos, no hay efecto de la hiperventilacin (CO2 del 22 al 25 mm Hg) en los resultados clnicos y la mortalidad se observ. 47,48 Los estudios clnicos ms recientes sobre este tema carente Con respecto a la gran cantidad de evidencia que indica el los posibles efectos nocivos de la hiperventilacin en el cerebro oxigenacin, metabolismo y flujo sanguneo, y la falta de

evidencia de ningn efecto beneficioso en los resultados, la hiperventilacin no puede ser recomendada en pacientes con accidente cerebrovascular. THAM THAM se supone que acta introduciendo el lquido cefalorraqudeo compartimiento de lquido y neutralizar la acidosis inducida vasodilatacin, lo que reduce la PIC. ICP propiedades reductoras as como efectos beneficiosos sobre la formacin de edema y perturbacin de la energa cerebral de THAM se ha demostrado en modelos animales de la cabeza injury.49 En modelos animales de la isquemia cerebral focal, THAM infusin se asoci con una reduccin significativa del tamao del infarto, edema cerebral y el lactato concentration.50 Hay slo unos pocos datos publicados sobre el uso clnico de la THAM tratamiento para el edema cerebral y la PIC elevada. en el solo ensayo aleatorio prospectivo en 149 pacientes con graves lesin en la cabeza asignados a recibir THAM o placebo durante 5 das, THAM tratamiento se asoci con una cantidad significativamente menor episodio de aumento de la PIC y una incidencia significativamente menor que requieren de coma barbitrico. Sin embargo, no hay diferencia en resultado fue observed.51 No hay estudios controlados sobre el uso de la THAM en pacientes con ictus agudo. Sin embargo, algunos autores consideran THAM la administracin como una opcin para el tratamiento deledema cerebral y PIC elevada secundaria a grandes MCA infarction.2, 12,26 Posicin de la cabeza elevada Elevacin de la cabeza se cree que disminuyen la PIC mediante un incremento de el flujo venoso y reducir hidrosttica venosa presin y volumen a nivel del crneo. Por lo tanto, los pacientes con derrame cerebral hemisfrico masivo tradicionalmente sealiment con la la cabeza ligeramente (15 a 45 ) ms elevados. estas recomendaciones para los pacientes con ictus son en gran parte derivados defisiopatolgicos consideraciones y los resultados de traumatismo craneal los pacientes. Adems, la posicin del respaldo elevadas pueden reducir la el riesgo de neumona asociada al ventilador. Carga de elevacin, Sin embargo, tambin puede causar una disminucin marcadaen el CPP, debido a disminucin de la presin arterial media, de 53 aos y sostenidoCPP disminuye puede resultar en dao isqumico adicional. A pesar de esto preocupacin, slo un estudio de investigacin sistemtica de los efectos de la posicin del cuerpo en 12 pacientes con grandessupratentorial La media de ICP stroke.54 slo disminuy ligeramente de 13mm Hg en posicin horizontal a 11,4 mm Hg a 30 de elevacin del respaldo, mientras que se redujo notablemente CPP de 77 mm Hg a 64 mm Hg. Estos hallazgos y nuestra propia experiencia dan poco apoyo para el uso rutinario de elevacin de la cabeza 30 ,debido a que el aumento de la PIC en la posicin horizontal no es probable

clnicamente significativo, pero la disminucin de la PPC puede ser perjudicial para los pacientes con derrame cerebral masivo. En su lugar, el cuerpo ptimo posicin debe ser establecida de forma individual: la posicin plana probablemente puede ser preferible para lograr suficiente CPP, moderada elevacin de la cabeza parece razonable, siempre y cuando seCPP un mantenimiento adecuado (70 mm Hg) y en aquellos pacientes en ICP que se incrementa sustancialmente en posicin horizontal.

indometacina La indometacina es un potente vasoconstrictor cerebral que tambin pueden presentar antiedema y efectos anti-inflamatorios.ICPlowering la capacidad de la indometacina se ha descrito en algunos informes de casos en la cabeza trauma.55 En un paciente conspaceoccupying hemisfrica infarto, la indometacina es eficaz transitoriamente en la reduccin de la PIC y la mejora de CPP, despus de todo otros tratamientos convencionales han fracasado, y se repitebolos continu siendo effective.56 Sin embargo, un descenso crtico de el flujo sanguneo cerebral con isquemia secundaria puede ocurrir como resultado de la cerebral vasoconstriction.55 Dada la falta desistemtica los ensayos clnicos, la indometacina en el tratamiento de post-isqumica hinchazn sigue siendo experimental. Los esteroides Una sistemtica (Cochrane) review57 identificado slo 7 de 22 los ensayos publicados de tratamiento agudo de esteroides en el agudo presunto accidente cerebrovascular isqumico aceptable para su posterior anlisis, y estos compuesto por slo 453 pacientes en su totalidad sin la uniformidad de evaluacin y valoracin. Slo un estudio realizado a CT excluir hemorrgica stroke.58 Los autores concluyeron que estas pruebas de esteroides no proporcionan ninguna evidencia de una efecto beneficioso sobre la mortalidad o el resultado funcionaldespus de presunto accidente cerebrovascular isqumico. Los estudios clnicos en intracerebral hemorragia tampoco demostr efectos beneficiosos, mientras que la tasa de complicaciones significativamente increased.59Obviamente, la posibilidad de que la inclusin de infartos hemorrgicospueden han influido en los resultados de los primeros estudios no se puede descartar a cabo. Adems, dos ensayos con altas tasas de letalidad en el grupo de control informaron de tendencias no significativas a favor de la tratamiento con esteroides. Por lo tanto, dado el modo probable de accin de esteroides, parece posible, que los pacientes con vasognico edema secundario a infarto grandes podran beneficiarse de tratamiento con esteroides. Sin embargo, no hay ningunaprueba de que especficamente esta cuestin. Adems, los esteroides son se sabe que aumentan el riesgo de infecciones, la hiperglucemia y

msculo del catabolismo. Estos efectos adversos y la falta de evidencia de ningn beneficio en los ensayos aleatorios tiempossin duda desalentar la conduccin de las investigaciones ms. furosemida Los diurticos de asa como la furosemida pueden actuar disminuyendo total de agua corporal y la osmolaridad creciente de sangre, lo que elimina el agua del cerebro. Slo un pocos estudios experimentales se refiri al uso de la furosemida en el tratamiento de edemacerebral despus de isquemia cerebral focal, y los resultados son inconsistent.25, 32 No ensayos clnicos han sido publicados para evaluar los efectos de furosemida sobre el resultado despus del accidente cerebrovascular isqumico. Como una nota de precaucin, el riesgo de deplecin de volumen considerable, con la consiguiente disminucin de la presin arterial media y el CPP para niveles isqumica pueden ser mayores que cualquier beneficio potencial en el cerebro edema y la PIC. Nuevos enfoques teraputicos hipotermia Lo ms probable, la hipotermia ejerce mltiples y sinrgicos efectos neuroprotectores. La hipotermia reduce el cerebro la tasa metablica, estabiliza BBB, reduce el edema cerebral,sin la formacin de radicales, y la liberacin de neurotransmisores excitatorios, y atena la respuesta inflamatoria postisqumica y la apoptosis. En modelos animales de isquemia focal transitoria hipotermia, descendido de forma constante el volumen del infarto cuando se inicia antes de o en el inicio de la isquemia, de 62 aos y, en menor ampliar con retraso cada vez mayor de resultados cooling.63 Un perodo ms largo de refrigeracin en mejores efectos neuroprotectores en el inicio de la refrigeracin es delayed.62, 63 Otro factor crucial para su neuroprotector potencial es la profundidad de la hipotermia. Un estudio recientede forma sistemtica temperaturas evaluacin de entre 32 C y 37 C encuentran los volmenes ms pequeos del infarto con una temperatura corporal de 33 C y 34 C . Aunque la intervencin temprana para proteger a la penumbra isqumica hasta la restauracin del flujo sanguneo puede ser visto como el objetivo final de la hipotermia teraputica para el ictus isqumico, la mayora de los estudios en humanos iniciales fuerondiseados para abordar las efectos de la hipotermia en el espacio que ocupa el edemadespus de infarto se complet.

En la serie de casos 5 observacin sobre el tema publicados hasta la fecha, un total de 112 pacientes se ha investigado, todos los con el espacio que ocupa un infarto que participen al menos dos tercios de la MCA territory65-69 (Tabla 2). Todos los ensayos utilizaron 33 C como temperatura objetivo y el tratamiento implicaprofundos sedacin, relajacin, y la ventilacin mecnica. el retraso del inicio del accidente cerebrovascular a la induccin de hipotermia fue relativamente largo en todos los ensayos, con un promedio que oscila entre 10 y 28 hora. Duracin del enfriamiento tambin variados, que van entre los 55 y 71 horas en los 4 primeros estudios. En el estudio de Milhaudet al67 de prueba ms prolongado hipotermia, la media del periodo de enfriamiento fue de 19 das. Un descenso rpido y significativo de la PIC fue se describe en los primeros 2 estudios de Schwab et al.68, 69Mortalidad fue relativamente consistente entre los estudios, siendo el 44% y 38% en los estudios reportados por Schwab et al, 68,69 del 47% en el estudio descrito por Georgiadis et al, 65 y 42% en el estudio de Milhaud et al.67 El perodo de recalentamiento parece ser crucial, porque de rebote con la hipertensin intracraneal durante el recalentamiento fue una ocurrencia comn y un importante contribuyente a la mortalidad, 65,68,69 y un menor tiempo de recalentamiento (16 horas) se asociado con un aumento ms pronunciado de la PIC aunque Todos los pacientes cumplieron los criterios de infarto maligno de la ACM, los sobrevivientes llegaron a un resultado poco favorable a los 3 meses (ndice de Barthel 65 y 70, respectivamente) 68,69 omenos 6 meses (ndice de Barthel 75) Las complicaciones ms comunes fueron hipotensin arterial (40% a 100%), trombocitopenia (37% a 76%), neumona (11% a 48%) y bradicardia (30% a 60%) .61 Ensayos clnicos controlados aleatorios en la hipotermia en el tratamiento del espacio que ocupa MCA infarto siguen faltando Otros ensayos clnicos centrados en la viabilidad de los primeros (6 a 9 horas) el uso de hipotermia teraputica. los ltimos dos estudios informaron a principios de enfriamiento para ser segura y factible en vigilia pacientes con accidente cerebrovascular, incluso cuando se combina con thrombolysis.70, de 71 aos En general, no se observaron diferencias significativas entre pacientes con hipotermia y normotermia, pero los estudios no se diseado para calcular la eficacia de la refrigeracin temprana En resumen, a pesar de numerosos estudios experimentalessiempre demostr neuroproteccin slida al enfriarse se inici durante la evolucin de la isquemia, su efecto sobrespaceoccupying

edema despus de un infarto establecido grandes apenas ha ha probado en estudios con animales. Cinco series de casos de observacin especficamente el efecto de la hipotermia en el masivo edema cerebral grave despus de infarto de la ACM. hipotermia parece reducir la mortalidad, con un buen resultado de los sobrevivientes en comparacin con controles histricos con maligna MCA infarction.1, 4 Aunque estos resultados son alentadores, se pra interpretacin est fuertemente limitada por el sesgo de confusin de estas comparaciones, el muy carcter selectivo de los ensayos no aleatorios, y el bajo nmero de los pacientes incluidos. Pruebas de ensayos aleatorios en refrigeracin para el tratamiento del espacio que ocupa el infartoes falta. Por lo tanto, el uso de la hipotermia en estos pacientes sigue siendo experimental y ninguna recomendacin basada en la evidencia Actualmente, se puede dar.eliminares y lejos de la empresa Direcciones futuras Otras investigaciones deben definir la ptima metdica mtodo para inducir la hipotermia en pacientes de accidente cerebrovascular incluyendo seleccin, el inicio de tiempo, profundidad y duracin de la hipotermia, y el recalentamiento. Uno muchas veces los problemas ms urgentes es la momento ptimo de la hipotermia. Todos los estudios sobre la hipotermia para la terapia antiedema esperado empeoramiento clnicoantes decidir para el tratamiento de la hipotermia. La larga demora en la refrigeracin induccin de seguridad impidi cualquier efecto.neuroprotector significativo en el control de la PIC cuando se excede el mximo perodo de enfriamiento natural de la inflamacin del cerebro, es decir, 120 horas. Prolongada (8 das) se ha demostrado que la hipotermia ser segura y factible en un ensayo sobre la lesin grave en la cabeza y, ms recientemente, en un estudio sobre el espacio que ocupaninfarto de la ACM, 67 con una tasa de complicaciones comparable a la anterior estudios con menores tiempos de enfriamiento y una funcional bastante buena resultado de los sobrevivientes Por lo tanto, con respecto a la neuroproteccin y el curso natural de la evolucin de edema, a principios inducidos (6 horas) y ms prolongada (120 horas) la hipotermia puede lograr un aumento beneficio en los pacientes con la evolucin que ocupa un espacio hemisfrico infarto. La ciruga descompresiva En las ltimas dcadas, hemicraniectoma descompresiva para infarto maligno de la ACM ha informado de que una menor mortalidad sin aumentar el nmero de discapacidades graves sobrevivientes en el caso de varios incontrolada series.12, 26,73Sin embargo, dada la naturaleza altamente seleccionado de tales estudios no controlados, y la falta de estudios prospectivos aleatorizados, no haba an preocupacin considerable acerca de la supervivencia que permite a costa de un alto grado de discapacidad, con esta terapia agresiva.

Afortunadamente, los resultados de un anlisis conjunto de loseuropeos 3 los ensayos controlados aleatorios (DESTINO DECIMAL,HAMLET) evaluar el efecto de la ciruga descompresiva en pacientes con el espacio que ocupan infarto de la ACM estn disponibles ahora. 74 Los criterios de inclusin para el anlisis se agruparon los 18 aos a 60 aos, NIHSS 15, disminucin del nivel de conciencia, volumen del infarto el 50% del territorio de la ACM en la TC o145 cm3 de RMC difusin, y la ciruga inici en 48 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular. Un total de 93 pacientes fueron incluido. La tasa de supervivencia fue significativamente mayor en los pacientes tratados con ciruga descompresiva en comparacin con los pacientes sin necesidad de ciruga (78% vs 29%; Figura 1). significativamente ms pacientes en el grupo de ciruga tuvo un resultado favorable con una escala modificada de Trfico (mRS) Puntuacin 4 (75% vs 24%) y la mRS 3 (42% vs 21%; Figura 2). Nmero necesario a tratar fue de 2 por la supervivencia con el MRS 4, 4 por la supervivencia con la SRA 3 y 2 por la supervivencia, independientemente de los resultados funcionales. Anlisis posteriores sugirieron que la edad mayor de 50 aos, el tiempo ventana para el tratamiento de 24 horas, y la presencia de afasia no alter los efectos beneficiosos de la ciruga, aunque subgrupos fueron pequeos y no poder estadstico para detectarpequeas diferencias en los efectos del tratamiento. Cabe sealar que este diseo de estudio es un poco convencional enfoque en el que un anlisis combinado de tres ensayos independientes fue planeado de antemano, mientras que estos ensayos estaban todava en curso. La ventaja evidente de este enfoque es mantener la nmero de pacientes incluidos en un mnimo y el informe de la resultados mucho antes de lo que hubiera sido posible sobre la base de ensayos individuales solo. Sin embargo, este diseo de estudiosin duda tiene limitaciones que estn estrechamente relacionadas con la naturaleza de la combinada anlisis de ensayos independientes. Los criterios de elegibilidadcomo la edad, criterios de tiempo de la aleatorizacin, y la neuroimagen no se idntica, dando lugar a diferencias en las caractersticas basales, morfologa del infarto, y en el momento de la ciruga entre los distintos ensayos. Sin embargo, no hubo una heterogeneidad significativa entre los tres ensayos con respecto a todos los resultados medidas y anlisis ajustado no hizo ninguna diferencia a los resultados.

Ms importante an, dos de los tres ensayos (DESTINO y DECIMAL) dej de reclutamiento en 2006 y los resultados de ambos ensayos son consistentes con los de los anlisis conjunto, 75,76 confirmando la importancia del anlisis conjunto.

Los resultados se publicarn prximamente en el ictus. Por lo tanto, sobre la base de estos resultados, los primeros (48 horas) descompresiva la ciruga ahora se puede recomendar como el tratamiento de eleccin para los pacientes mayores de 60 aos o ms jvenes, con graves infarto de al menos el 50% del territorio de la ACM, para reducir la mortalidad y aumentar el nmero de pacientes con favorable el resultado funcional, independiente de la lateralidad. Sin embargo, algunos aspectos deben ser considerados cuando se ofrece este tratamiento.

En primer lugar, aunque la ciruga se duplica la probabilidad de sobrevivir en un condiciones favorables (mRS 3), y el riesgo de discapacidad severa (mRS 5) no se incrementa, la posibilidad de sobrevivir en condiciones que requieren la ayuda de otros (mRS 4) aumenta 10 veces. Por lo tanto, la decisin de realizar la ciruga descompresiva en pacientes con el espacio que ocupa un infarto debe estar siempre basadoen la deseos de los pacientes y sus familias a la luz de la posibilidad de sobrevivir a largo plazo discapacidad moderada En segunda, no aleatorizado varios sugieren que descompresiva la ciruga es menos efectiva en personas mayores de 3patients.73 ensayos aleatorios excluy a los pacientes mayores de 55 o 60 aos, y los resultados de los datos agrupados probablemente no puede ser extrapolarse a los pacientes que son mayores. Por lo tanto,hasta la fecha, No est claro si la ciruga descompresiva es tambin beneficioso en pacientes mayores de 60 aos. Un estudio aleatorizadocontrolado juicio abordar este tema est en marcha. En tercer lugar, si hemicraniectoma descompresiva es todava beneficiosa si se realiza despus de las primeras 48 horas se mantiene tambin poco claro y est siendo probado en Hamlet Complicaciones en cuarto lugar, varios de descompresin quirrgica han sido reportados, incluyendo infeccin de la herida, higromasubdural y hematoma, corte de tejido de forma inadecuada craneotoma grandes y cados cerebral e hidrocefalia que no debe ser desviada cuando el crneo permanece abierta antes y enfoques teraputicos ms agresivos son muy necesarios para estos pacientes. Acceso inmediato a la terapia de reperfusin sigue siendo la piedra angular de la terapia de movimiento ytambin la primera etapa del tratamiento antiedema, porque la limitacin final del infarto tamao de la restauracin del flujo sanguneo probable puede reducir la posibilidad de desarrollar edema post-isqumica masiva. En los casos de la evolucin de grandes infarto de la ACM, la descompresinquirrgica temprana ahora es el "antiedema" terapia de primera eleccin para los pacientes

menores de 60 aos independientemente del hemisferio afectado. Si este tratamiento agresivo es beneficioso para las personas mayores