Ecocardiografía estrés basada en la evidencia ¿un modelo ... · Por ejemplo, dependiendo de su...

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Ecocardiografía estrés basada en la evidencia ¿un modelo ideal?

"El proceso diagnóstico puede ser visto como un intento de tomar decisiones adecuadas utilizando información inadecuada"Richard K. Riegelman

contrastado de toma de decisiones está sujeto a unamplio margen de error y su validez científica es cuestio-nable. En una búsqueda efectuada en Medline utilizandoel término Mesh «Diagnostic Techniques, Cardiovascu-lar» [MESH] se encontraron 373.306 artículos; agregan-do la palabra «stress-echo» se encontraron 526 artículos.Esto nos da una idea de la gran profusión de literaturaconcerniente a las pruebas diagnósticas en cardiología yespecíficamente sobre ecocardiografía de estrés. Loanterior, sumado a la incesante proliferación de la tecno-logía médica hace que sea más importante que nunca lacapacidad del clínico para evaluar los artículos sobreexámenes diagnósticos.

El énfasis actual sobre la costo-efectividad en elcuidado de la salud requiere que los clínicos entiendan losprincipios de las pruebas diagnósticas y sus limitaciones.El principio fundamental de las pruebas diagnósticasdescansa en la creencia de que los individuos con laenfermedad son diferentes de aquellos sin la enfermedady que éstas pueden distinguir entre los dos grupos. Noobstante, hay una incertidumbre inherente al diagnósticodebido a que éste se realiza con base en los resultados depruebas que típicamente proveen conclusiones menosque ciertas. Podemos entonces definir el ejercicio diag-nóstico como un proceso cognitivo complejo caracteriza-do por la incertidumbre, pero gestionable a partir deconocimientos específicos basados en la teoría de laprobabilidad. En esencia, realizar el diagnóstico es asig-nar un paciente con razonable incertidumbre (es decir,con razonable probabilidad), a una clase (o grupo) cons-tituida por sujetos con una enfermedad.

En cardiología son frecuentes las situaciones en lasque la decisión de realizar o no una determinada pruebatiene consecuencias sobre la estrategia a seguir o sobrela intervención a realizar. Por ejemplo, dependiendo desu resultado (positivo o negativo), la decisión de realizar

En la actualidad, no hay acuerdo sobre el uso de lasherramientas de la medicina basada en la evidencia parala elaboración de guías de práctica clínica sobre pruebasdiagnósticas, dado que los estudios primarios que eva-lúan sus características poseen diseños epidemiológicosque difieren en su metodología de los experimentosclínicos, que tradicionalmente han sido vistos como el"patrón de oro" y se basan fundamentalmente en investi-gaciones sobre características operativas y normalidad.

La toma de decisiones, bien sea de índole diagnósticao terapéutica, es el camino final común del quehacermédico cotidiano. Sin embargo, la enorme complejidad(variabilidad de la enfermedad, heterogeneidad de lospacientes, etc.) y la incertidumbre asociada a la prácticade la medicina hacen difícil muchas veces saber deantemano cuál será la decisión correcta ante un casoconcreto. Esta realidad ha servido de estímulo al desa-rrollo de una nueva modalidad de práctica clínica basadaen la evidencia, que está resultando de ayuda inestimableen la toma de decisiones. El proceso exige plantear elproblema con precisión, identificar la información espe-cífica existente sobre el tema a través de la búsquedasistemática de toda la evidencia disponible, determinar suvalidez y limitaciones, seleccionar los estudios más rele-vantes, sintetizar la evidencia acumulada y aplicar susconclusiones al problema específico del paciente. Parael abordaje de un problema de decisión con dicha meto-dología es imprescindible ante todo disponer de informa-ción clínicamente válida.

La necesidad de información ha propiciado el desa-rrollo de numerosos estudios en un intento de dar res-puesta a un sinnúmero de interrogantes. No obstante,cuando no existe evidencia científica, ésta es limitada oexiste controversia, la decisión descansa con frecuenciaen la experiencia personal del médico o simplemente enlas opiniones de los expertos. Este método subjetivo no

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Noviembre/Diciembre 2002PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS

o no una coronariografía tiene consecuencias sobre ladecisión terapéutica (tratamiento médico, revasculariza-ción, etc.). La estimación a priori de los riesgos y ventajasde realizar la prueba y la utilidad de la informaciónsuministrada por ella para despejar un dilema terapéuti-co, pueden ser tenidas en cuenta en un análisis formal dedecisión.

Se plantean entonces los siguientes interrogantes:¿De qué modo se puede evaluar la gran afluencia deinformación sobre eco estrés? ¿Existen elementos parajuzgar los estudios realizados en eco estrés a la luz de lamedicina basada en la evidencia?

Para dar respuesta a estas preguntas es importanterevisar algunos conceptos básicos sobre pruebasdiagnósticas.

Utilidad de las pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas tienen como objetivo prima-rio la modificación de la probabilidad pre-examen paraorientar la toma de decisiones, que pueden ir desde laausencia de intervención, hasta el inicio de tratamiento ola realización de estudios adicionales. Las pruebasdiagnósticas se utilizan para tamizaje, búsqueda de casos,descarte o confirmación de un diagnóstico y seguimiento.

El punto de partida de cualquier proceso diagnósticoes el paciente, quien se presenta con una constelación designos y síntomas que constituyen la probabilidad pre-examen. La dirección y magnitud del cambio en estaprobabilidad están determinadas por las propiedades delexamen.

Umbral de incertidumbre

El umbral de incertidumbre se define como el nivel deprobabilidad en el que el beneficio esperable de tomaruna decisión iguala al de no tomarla. Las decisionesgeneradas con este método permiten precisar el grado decertidumbre diagnóstica, lo que posibilita su aplicación asituaciones comunes en la clínica en las que ante lasospecha de la enfermedad pueden plantearse distintasalternativas: no tratar, solicitar más información (nuevaspruebas antes de tratar) o tratar sin someter al pacientea nuevas pruebas (tratamiento empírico). La elecciónfinal de una u otra alternativa se basa en comparar laprobabilidad de que el paciente tenga la enfermedad

(probabilidad pre-prueba) con los llamados «umbrales deprueba» (nivel de confiabilidad y riesgo de la prueba) ycon el «umbral de prueba-tratamiento» (riesgos y/obeneficios de un tratamiento específico). El tratamientodebe desaconsejarse si la probabilidad de enfermedad esmenor que el «umbral de prueba» (esto ocurre o biencuando el test es muy seguro o cuando comporta pocoriesgo) y administrarse si la probabilidad pre-prueba esmayor que el umbral prueba-tratamiento. La nueva prue-ba se realizará solamente si la probabilidad de la enferme-dad se encuentra entre ambos umbrales (Figura 1).

Figura 1. Probabilidad de la enfermedad.

Criterios de evaluación de los artículos sobrepruebas diagnósticas

La calidad de una prueba diagnóstica depende básica-mente de dos propiedades: validez y precisión. El términovalidez se refiere a si el procedimiento está midiendorealmente el fenómeno que se pretende medir. Laprecisión hace referencia a la estabilidad de la medidacuando ésta se repite varias veces.

Validez

En términos generales, la validez expresa la relaciónentre la medida y lo que queremos medir. Está relacio-nada con la cantidad de error sistemático (sesgo) intro-ducido en la estimación. El sesgo es una amenaza parala validez y una medida sesgada puede llevarnos aconclusiones completamente erróneas.

Para saber si un estudio es válido, deben tenerse encuenta los siguientes aspectos:

Es importante conocer si los investigadores incluye-ron un grupo representativo de individuos con y sin la

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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS

enfermedad, es decir, si los individuos representan elespectro completo de personas que tienen la enfermedady que no la tienen, o si representan sólo aquellos conenfermedad severa y aquellos inequívocamente libres deenfermedad.

Dentro de la evaluación de la validez, deben revisarselos siguientes aspectos:

Comparación ciega, independiente, con un patrónde referencia

Evaluar la validez de una prueba exige comprobar susresultados con el verdadero valor que se trata de medir,es decir, disponer de otro instrumento (patrón de oro) quepermita saber ese verdadero valor. El patrón de referen-cia debe ser la mejor prueba disponible aceptada por lacomunidad científica. En el caso de la enfermedadcoronaria, se considera como patrón de oro la coronario-grafía, aunque es importante tener presentes sus limita-ciones, dado que no evalúa la función. Para muchosdiagnósticos no existe un patrón de oro, por lo que losautores deben desarrollar una combinación de criterioscontra los que se compare la nueva prueba.

La persona que realiza el eco estrés debe ser ciega alresultado del patrón de oro para evitar el riesgo de que suapreciación subjetiva y las expectativas que tenga por elconocimiento de hallazgos clínicos y angiográficos delpaciente modifiquen sus conclusiones.

Un punto específico que debe verificarse es si laprueba que está siendo validada en el estudio no estásiendo usada para definir el patrón de oro. Puede habersesgo de verificación en el caso de que el eco estréspositivo aumente la probabilidad de que el paciente seallevado a angiografía. Existe la posibilidad de efectuar unseguimiento clínico si el eco estrés es negativo paramejorar este sesgo.

Espectro de la enfermedad de los pacientesLa prueba debe ser verificada en una población que

incluya enfermedad leve a severa, sujetos tratados y notratados y aquellos con condiciones diferentes pero quecomúnmente se confundan con la enfermedad de inte-rés. Debe buscarse que los pacientes objeto de estudiohayan sido similares a los vistos en la práctica clínicadiaria. Un examen diagnóstico es verdaderamente útilsólo hasta el punto de que distingue entre trastornos oprocesos objetivos que de lo contrario podrían confundir-

se. Casi cualquier examen puede distinguir a un indivi-duo sano de uno gravemente afectado; esta capacidadno nos dice nada sobre la utilidad clínica del examen. Porconsiguiente, el valor pragmático, real de un examen sólose establece en un estudio que es lo más parecido posiblea la práctica clínica.

Reproducibilidad de los métodos

Al revisar el artículo, es importante verificar si sedescribieron los métodos para la realización del ecoestrés con el suficiente detalle como para permitir sureproducción, tales como la preparación del paciente, lasuspensión o no de medicamentos previos al examen, eltipo de equipos, la estandarización de las técnicas y losprocedimientos y métodos de interpretación.

Características operativas de las pruebas

Determinan la dirección y la magnitud del cambio enla probabilidad pre-examen. Éstas son: sensibilidad, es-pecificidad, valores predictivos y razones de probabili-dad. La sensibilidad o tasa de verdaderos positivos, es laproporción de personas con la enfermedad que soncorrectamente identificadas por la prueba (a/a+c). Nosdice qué tan bueno es el examen. La especificidad o tasade verdaderos negativos, es la proporción de personassin la enfermedad que son correctamente identifica-dos por la prueba (d/b+d). De igual forma, nos dicequé tan buena es una prueba para excluir de maneracorrecta las personas sin la enfermedad.

La sensibilidad y la especificidad son una aproxima-ción a la cuantificación de la capacidad diagnóstica de laprueba. En la práctica clínica, sin embargo, el resultadode la prueba es todo lo que sabemos, de manera quenecesitamos conocer qué tan buena es la prueba enpredecir anormalidad. En otras palabras, qué proporciónde pacientes con resultado anormal son verdaderamenteanormales. Para ello contamos con los valores predictivosy las razones de probabilidad.

El valor predictivo positivo es la probabilidad de tenerla condición dado que la prueba es positiva (a/a+b). Elvalor predictivo negativo es la probabilidad de no tener lacondición dado que la prueba es negativa d/(c+d).

Los valores predictivos de una prueba en la prácticaclínica dependen críticamente de la prevalencia de laanormalidad en los pacientes que están siendo evalua-



dos; para obviar esta limitación, se utilizan las razones deprobabilidad (verosimilitud).

La razón de verosimilitud (RV) de una prueba positivaindica cuan probable es obtener una prueba anormalentre los individuos con el trastorno, con respecto aobtener el mismo resultado anormal en los individuos sinla enfermedad. Su utilidad se basa en el grado demodificación de la probabilidad pre-examen. La razón deverosimilitud indica el valor de la prueba para incremen-tar la certeza acerca de un diagnóstico positivo.

Las RV indican hasta qué punto un resultado determi-nado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirála probabilidad pre-examen de un trastorno objetivo.Una RV de 1 significa que la probabilidad post-examenes exactamente la misma que la pre-examen. RV supe-riores a 1 incrementan la probabilidad de que se encuen-tre presente el trastorno objetivo y cuanto mayor es laRV, mayor es este aumento. Al contrario, RV inferioresa 1 disminuyen la probabilidad del trastorno objetivo ycuanto más pequeña es la RV, mayor es la disminuciónde la probabilidad y más pequeño su valor final.

La mayor utilidad de la RV radica en que nos permitecalcular la probabilidad post-prueba. Para ello, es nece-sario calcular los odds (razón de dos probabilidades). Laprobabilidad pre-examen (prevalencia) se pasa a oddspor la fórmula:

odds = (probabilidad)/(1-probabilidad)

Una vez que se dispone del odds pre-examen, puedecalcularse el odds post-examen multiplicando los oddspre-examen por la RV. Por último, el odds post-examenpuede convertirse de nuevo en probabilidades emplean-do la fórmula

probabilidad = (odds)/(odds + 1)

PrecisiónRequiere que la prueba sea reproducible, esto es,

debe producir cercanamente el mismo resultado cuandoes conducida en las mismas condiciones. Además de lavariación de los sujetos, la variación en el instrumento yen el observador pueden influenciar los resultados de unaprueba. Siempre que sea necesaria la evaluación porparte de un observador para obtener los resultados deuna prueba, hay un potencial para variaciones inter eintraobservador. Estas variaciones por sí mismas no

destruyen la utilidad de la prueba; sin embargo, requierenque el clínico esté alerta a estas fuentes de variación.

Relevancia de la prueba en la práctica clínica

Este aspecto hace alusión a la utilidad de la prueba, loque incluye varios aspectos: ayuda en la toma de decisio-nes, identificación de un desorden tratable, razones porlas que se prefiera su uso sobre el examen que se practicade manera convencional, costos, consentimiento de lospacientes para su realización o cambio en las probabili-dades de diagnósticos competitivos en suficiente medidacomo para alterar el plan de tratamiento.

¿Podemos utilizar clasificaciones de niveles deevidencia en la formulación de recomendaciones

sobre pruebas diagnósticas?

En un intento de reducir la incertidumbre inherente ala evaluación de la calidad de la literatura científica yteniendo en cuenta las limitaciones anotadas, se proponea continuación una clasificación para estratificar losniveles de evidencia y los grados de recomendación.

Niveles de evidencia

Calificación de la calidad de la evidencia

Nivel A• Usualmente apropiada y considerada útil.• Comparada con patrón de oro definido y aceptado.• Espectro adecuado de pacientes y de la enfermedad.• Método bien discutido.• Describe sensibilidad, especificidad, valores predicti-

vos y razones de verosimilitud.

Nivel B

• Observadores independientes ciegos o comparaciones objetivas.

• Todos fueron comparados con el patrón de oro.• Espectro reducido de pacientes o espectro apropiado,

pero todos los pacientes no fueron sometidos al patrónde oro (Tabla 1).

Nivel C

• Espectro inapropiado de pacientes.• Observaciones no cegadas, no independientes.



• Las pruebas positivas y las negativas fueron verifica-das usando estándares de referencia separados.

Nivel D

• Opinión de expertos.

• Decisiones basadas en principios fisiológicos.

Grados de recomendación

Grado I: condiciones para las que hay evidencia y/o acuerdo general de la utilidad de la prueba.

Grado II: conflicto en la evidencia y/o divergencia deopinión de la utilidad de la prueba.

Grado IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor.

Grado IIb: el peso de la evidencia está en contra.

Grado III: la evidencia y/o acuerdo general está encontra de su empleo.

Lecturas recomendadas1. Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and

specificity. BMJ 1994; 308: 1552.2. Altman DG, Bland JM. Statistics notes: Diagnostic tests 2: predictive values.

BMJ 1994; 309: 102.3. Cabello JB, Pozo F. Métodos de investigación en cardiología clínica (X). Estu-

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4. Greenhalgh T. How to read a paper: papers that report diagnostic or screeningtests. BMJ 1997; 315: 540-543.

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7. Latour J, Abraira V, Cabello JB, López J. Métodos de investigación en cardiologíaclínica (IV). Las mediciones clínicas en cardiología: validez y errores de medi-ción. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 117-128.

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9. Ruiz A. Pruebas diagnósticas en medicina clínica: desarrollo, evaluación y usos.En: Ruiz A, Gómez C, Londoño D. Investigación clínica: Epidemiología clínicaaplicada. Centro editorial Javeriano, Bogotá 2001. p.269-286.

10. Sánchez GR, Permanyer C, Aguilar R, Rodríguez F. Métodos de investigación encardiología clínica (X). Toma de decisiones en cardiología: metodología. Rev EspCardiol 1997; 50: 573-585.

Enfermos

a = número de personas enfermas ypositivas en la prueba: verdaderospositivosc = número de personas con laenfermedad y negativas en la prueba:falsos negativos.a+c = total de personas con laenfermedad

Sanos

b = número de personas sanas y positivas enla prueba: falsos positivos

d = número de personas sanas y negativas enla prueba: verdaderos negativos.

b+d= total de personas sanas

Totala+b = total de personas con laprueba positiva

c+d = total de personas con laprueba negativa

a+b+c+d = total de personasestudiadas.

Prueba

Positiva

Negativa

Total

Tabla 1PATRÓN DE ORO



La isquemia miocárdica ocurre cuando se presenta undisbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno(Figura 1). Es conocido que los determinantes del consu-mo miocárdico de oxígeno (MVO2) son el estadoinotrópico del corazón, la frecuencia cardíaca y el estrésde pared, el cual a su vez depende de la presión arterial(1). La oferta de oxígeno miocárdico está determinadapor la capacidad de transporte de oxígeno y el flujosanguíneo coronario, el cual se correlaciona con laresistencia vascular. A su vez, la resistencia vascularestá sometida a otras influencias como factores humorales,control neural (central) y metabólico y autorregulación.La demanda está condicionada por la frecuencia cardía-ca, la contractilidad y la tensión de pared (2). Debenreconocerse además los efectos a los cuales estánsometidas las arterias coronarias, entre ellos los muyimportantes derivados del control que ejerce el endoteliosobre el tono de las mismas. Las arterias coronariasateroescleróticas pierden su capacidad de vasodilata-ción ante un estrés, en parte por disfunción del endotelio,en parte por estar ya trabajando al máximo de sucapacidad de reserva (2).

La secuencia de eventos que siguen a la aparición deisquemia, conocida como la «cascada isquémica» (Figu-

Fisiopatología de la isquemia miocárdica

ra 2), ha sido bien descrita desde hace varios años (3, 4).Así, la aparición de un episodio isquémico se acompañainicialmente de alteraciones en la homogeneidad de laperfusión y eventos metabólicos (liberación de potasio,alteración en el manejo de lactatos), seguida por altera-ciones en la función diastólica, luego por alteraciones enla función sistólica (manifestada como alteración en lacontractilidad y el engrosamiento regionales o la disminu-ción en la fracción de eyección) (Figura 3). Posterior-mente, aparecen los cambios electrocardiográficos, ypor último, la manifestación clínica de angina o suequivalente. En muchos episodios isquémicos, la casca-da no progresa hasta el síntoma clínico, sino que puedepasar desapercibida (o detectarse por monitoreoelectrocardiográfico continuo). Si la isquemia miocárdi-ca es suficientemente importante (en términos de exten-sión de miocardio comprometido), la alteración en lafunción sistólica regional, o incluso la alteración en lafunción diastólica, puede ser reconocida ecocardiográfi-camente. En esta premisa se basa la ecocardiografía deestrés como método para detectar la isquemia miocárdi-ca (5). Así, el ejercicio producirá isquemia al aumentarla demanda por incremento en la frecuencia cardíaca yFigura 1.

Figura 2.



en menor grado la presión arterial y el estado inotrópico;la estimulación con dobutamina produce un aumentomarcado en la contractilidad, menor sobre la frecuenciacardíaca (este efecto se aumenta con la administraciónde atropina), escaso sobre la presión arterial; la adminis-tración de dipiridamol produce principalmente un efectode «robo coronario» con redistribución de flujo, aunquehay también un ligero aumento en la demanda de oxígenopor taquicardia y aumento leve del inotropismo (6).

Sin embargo, algunos pacientes no siguen el desarro-llo de la cascada isquémica en la forma tradicional, yaque pueden presentarse primero las alteraciones electro-cardiográficas o el dolor, sin cambios detectables en elestado contráctil regional o global, aun en presencia dealteraciones detectables en la perfusión (7). Un ejemplode esta presentación, como isquemia microvascular, ini-cialmente descrita en el síndrome X cardíaco, puede obser-varse en los pacientes hipertensos, diabéticos, o en casosde cardiomiopatía hipertrófica. Se plantea que en estospacientes la ausencia de alteraciones contráctiles enpresencia de alteraciones electrocardiográficas no des-carta la presencia de isquemia (8).

Una vez iniciado el proceso de isquemia miocárdica,ésta puede seguir varios cursos según la causa, losfactores involucrados y el tratamiento empleado: a)Desaparecer antes de la necrosis miocárdica, sin dejarsecuelas, con recuperación completa de la contractili-dad; b) Progresar hasta el infarto de miocardio, conpérdida irreversible de la función contráctil del (los)segmento(s) involucrado(s); c) Desaparecer al recupe-rarse la perfusión, pero dejando segmentos de miocardioalterado (aturdido) (9), los cuales pueden recuperarsecon el tiempo; d) Continuar de forma crónica conperíodos de exacerbación, silentes o no, o produciendomiocardio hibernante (10) por flujo disminuido. En algu-nos segmentos pueden coexistir el miocardio aturdido yel hibernante. Aunque el miocardio aturdido es diferenteal hibernante, pueden ser difíciles de diferenciarclínicamente (11). Sin embargo, ambos se comportan demanera similar ante un estímulo inotrópico como ladobutamina (12), aumentando la contractilidad a dosisbajas o por un estímulo vasodilatador, hechos fisiológicosen que se basa la ecocardiografía de estrés para identi-ficar viabilidad de un segmento miocárdico hipo oaquinético (13).

En conclusión, la ecocardiografía de estrés permiteidentificar los cambios en la contractilidad que sepresentan luego de la instauración de isquemiamiocárdica, incluso antes de los cambios electrocardio-gráficos o la aparición del dolor, con una alta sensibili-dad, especialmente cuando se debe a disminución en elflujo coronario secundario a enfermedad ateroescleróticade las coronarias. En algunos pacientes, a pesar de lapresencia de isquemia (en este caso microvascular),pueden no detectarse alteraciones en la contractilidad.Para el diagnóstico de la enfermedad coronaria conecocardiografía de estrés, no hay duda de que «el finjustifica los medios».

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3. Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie Rj, et al. Regional myocardial functionand electrophysiological alterations after brief coronary occlusions in consciousdogs. J Clin Invest 1975; 56:978-985.

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Figura 3.



5. Picano E. Echocardiography in ischemic heart disease. Editorial Piccin 1996. p. 45-67.6. Picano E. Stress echocardiography: from pathophysiological toy to diagnostic

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10. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989; 117:211-220.

11. Bolli R Mechanism of myocardial «stunning». Circulation 1990; 82:723-738.12. Pierard LA, De Landsheere CM, Berthe C, Rigo P, Kulbertus HE.

Identification of viable myocardium by echocardiography during dobutamineinfusion in patients with myocardial infarction after thrombolytic therapy:comparison with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:1021-1031.

13. Picano E. Echocardiography in ischemic heart disease. Capítulo 5 EditorialPiccin 1996. p. 69-85.



¿Es la prueba de esfuerzo mantenida porevidencia o por costos?

La prueba de esfuerzo continúa siendo la más utiliza-da en la evaluación de pacientes con dolor torácico ysospecha de enfermedad coronaria, aunque no puede serutilizada en todos los pacientes.

Además, no es útil en pacientes con EKG de baseanormal, como es el caso de la hipertrofia ventricularizquierda y los bloqueos de rama, y en los pacientes quereciben tratamiento con digital.

La segunda desventaja más importante es el ampliorango de sus características diagnósticas con unos valo-res respecto a la sensibilidad que oscilan entre 45±5%hasta 70% y una especificidad desde 68% hasta 85%.

Pruebas como la ecocardiografía de ejercicio y me-dicina nuclear han sido utilizadas de forma efectiva en elrápido reconocimiento de pacientes con enfermedadcoronaria. Estas pruebas proveen mayor sensibilidad yespecificidad que la prueba de esfuerzo convencional. Apesar de ello, su uso generalizado produce un incrementosustancial de los costos.

Se ha realizado un análisis de costos en diferentesinstituciones, comparando el costo de la ecocardiografíade ejercicio resultando ser tres veces mayor que laprueba de esfuerzo convencional. Con respecto a lamedicina nuclear su costo es seis veces superior.

De esta manera, se justifica continuar utilizando laprueba de esfuerzo convencional en la evaluación deciertos pacientes principalmente en aquellos de bajoriesgo.

¿Mantiene la prueba de esfuerzo convencionalsu rol en el proceso diagnóstico de la

enfermedad coronaria? ¿por qué razones?El dolor torácico y el diagnóstico de enfermedad

coronaria son una causa muy frecuente de consulta en elmundo.

Cerca de cinco millones de pacientes ingresan alservicio de urgencias y a unidades de dolor torácico por

esta causa. La mitad de estos pacientes son hospitaliza-dos y solamente en el 30% se hace el diagnóstico deenfermedad coronaria.

Por esta razón, es muy importante implementar estra-tegias diagnósticas con el fin de reducir las hospitaliza-ciones innecesarias, mejorar la utilización de las unida-des de cuidado coronario y reducir los costos.

En este contexto la prueba de esfuerzo se ha utilizadopara la evaluación de pacientes con dolor torácico, conuna sensibilidad entre 45% y70% y una especificidadentre 60% y 80%.

Aunque su sensibilidad en más baja cuando se com-para con la ecocardiografía de ejercicio, estaría indicadosu uso en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, conelectrocardiogramas de base normales.

Sobre este punto existen múltiples publicaciones queproponen el uso de la prueba de esfuerzo convencionalen la estratificación de pacientes con dolor torácico ybajo riesgo en el servicio de urgencias, así:

El Dr. Douglas en un estudio de 212 pacientes de losdos géneros realizó una prueba de esfuerzo convencio-nal en el servicio de urgencias, utilizando un protocolo deBruce modificado. Esta prueba se realiza inmediata-mente después de la valoración clínica y electrocardio-gráfica. En este grupo, sólo el 13% tuvo resultadospositivos, el 59% tuvo resultados negativos y el 29% nodiagnóstico. Todos los pacientes con pruebas negativasy el 93% con prueba no diagnóstica fueron dados de altadirectamente desde el servicio de urgencias. El segui-miento a 30 días no reveló mortalidad en ninguno de losgrupos.

El Dr. Lewis, en un estudio que recopila 100 pacientesevaluados por dolor torácico, demuestra la seguridad yefectividad de la prueba de esfuerzo convencional enpacientes de bajo riesgo.

Sus resultados muestran que sólo 23% de lospacientes tuvieron pruebas positivas, 38% tuvo resul-

Prueba de esfuerzo



tados negativos y 39% no diagnósticos. De los 100pacientes, 64 fueron dados de alta inmediatamentedespués de la prueba de esfuerzo y 17 fueron dados dealta en las siguientes 24 horas. No se presentaroncomplicaciones, muertes o IM en los siguientes seismeses a la evaluación.

El Dr. Diercks, en un estudio de diseño retrospecti-vo, evaluó el pronóstico de la prueba de esfuerzo enpacientes de riesgo bajo e intermedio. Utilizó unacohorte de 1.209 pacientes. Los puntos finales evalua-dos fueron eventos cardiovasculares y muerte en elsiguiente año después de la realización de la prueba deesfuerzo.

Los pacientes con reporte negativo presentaron 1,1%de complicaciones, con prueba no diagnóstica 3,4% ycon prueba positiva 36,8%.

Así, se puede concluir que la prueba de esfuerzo es unbuen indicador pronóstico de eventos cardíacos adver-sos en pacientes con dolor torácico de riesgo bajo eintermedio evaluados en el servicio de urgencias.

El Dr. Lee, evalúa la utilidad de la prueba de esfuerzoen pacientes diabéticos con dolor torácico en un estudiode análisis retrospectivo de 1.282 pacientes hombres aquienes se realizó prueba de esfuerzo.

En el grupo de pacientes diabéticos, la prueba deesfuerzo tuvo una sensibilidad de 47% y una especi-ficidad de 81%, en el grupo de pacientes no diabéti-cos, la sensibilidad fue de 51% y la especificidad de80%. Con resultados muy similares dentro de las dospoblaciones.

La interpretación de la prueba de esfuerzo es bastan-te sencilla.

Los médicos no cardiólogos pueden interpretar lamisma de forma precisa haciendo innecesaria la lecturaexclusiva limitada a los cardiólogos (Nivel de evidenciaB, grado de recomendación I).

¿Cuál es el papel de la prueba de esfuerzo en laestratificación de pacientes con enfermedad

coronaria y post-IAM ?El infarto agudo del miocardio continúa siendo la

primera manifestación de enfermedad coronaria en unnúmero importante de pacientes.

Aunque la mortalidad durante el primer año despuésde un infarto es relativamente baja en la actualidad(aproximadamente 10%), entre 40% a 50% de estospacientes pueden presentar eventos coronarios comoreinfarto, necesidad de revascularizacion o falla cardíaca.

La mayoría de los eventos se presentan entre las seissemanas y los tres meses siguientes al evento, convir-tiendo la estratificación temprana de los pacientes en unpunto muy importante del pronóstico.

Aunque la prueba de esfuerzo convencional tieneciertas limitaciones ya mencionadas, continúa siendo laprueba de la cual más se dispone para establecer elpronóstico inicial en los pacientes con infarto.

Las indicaciones y los objetivos de la prueba deesfuerzo así como la población que requiere la realiza-ción de la misma, han cambiado en los últimos diez años,por el incremento en la utilización de fibrinólisis, angio-plastia primaria y coronariografía temprana post-infartoy angioplastia previas a la prueba de esfuerzo.

En general, la prueba de esfuerzo se realizó entrecinco y ocho días post-infarto luego de iniciado unprograma gradual de rehabilitación (Nivel de evidenciaC, grado de recomendación II).

Lecturas recomendadas1. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al. Guidelines for operative cardiovas-

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Introducción

Un ecocardiograma estrés con ejercicio es un exa-men no invasivo que utiliza el ultrasonido para evaluar lafunción y el flujo sanguíneo hacia el corazón, comorespuesta al ejercicio. Este estudio provee imágenes delcorazón en movimiento tanto en reposo como posterioresal ejercicio. Este estrés puede ser producido mediante lautilización de una banda sinfín o una bicicleta estaciona-ria o mediante el uso de un agente farmacológico comola dobutamina.

El ecocardiograma estrés se ha utilizado clínicamenteen los últimos 12 a 15 años; su exactitud diagnóstica esmuy similar a las técnicas de Medicina Nuclear encuanto a la sensibilidad, especificidad y valor predictivopositivo y negativo. Se ha convertido en la prueba reinade la ecocardiografía debido a su fácil utilización tantoen pacientes de consulta externa como hospitalizados, asu versatilidad y al hecho que provee la información querequiere el clínico de manera inmediata ayudándole almanejo de los pacientes.

Se quiere simplificar su enfoque mediante la emisiónde las siguientes preguntas:

Acreditación del laboratorio

¿Qué tecnología se debe utilizar?

¿En qué lugar se debe realizar?

¿Quién lo debe realizar?

¿Cómo se debe realizar?

¿Cómo se supera la ventana acústica deficiente?

Personal médico y/o técnico


¿Cómo es su interpretación y bajo qué requisitos?


Literatura de apoyo académico: ¿han cambiado lasindicaciones?

¿Qué tanto se concuerda con la territorialidadcoronaria?

¿Existe evidencia que soporte estas afirmaciones?

Acreditación del laboratorio

¿Qué tecnología se debe utilizar?

¿En qué lugar se debe realizar?


¿Cómo lo debe realizar?


Tecnología necesaria

Instrumentación

Sistema de ultrasonido cardíaco

Se requiere que el sistema de ultrasonido cardíacotenga hardware y software con capacidad para realizarimágenes en dos dimensiones; un monitor que permitareconocer a la institución que lo está haciendo, el nombredel paciente, la fecha y el tiempo de estudio, el trazadodel electrocardiograma, los marcadores del rango de losMHz utilizados y la profundidad a la cual está llegando laseñal. Debe además incluir la capacidad para medir ladistancia entre dos puntos y un área en la imagenbidimensional (2D). Como mínimo se necesitan dostransductores: uno de baja frecuencia y uno de altafrecuencia o un transductor multifrecuencia que se usaindistintamente de acuerdo al paciente. Además debecontar con dispositivos tales como videograbadora osistema digital de grabación para registrar las imágenes.

Sistema de adquisición digitalLos sistemas de adquisición digital de las imágenes

ecocardiográficas se deben utilizar para la realización einterpretación de la ecocardiografía de estrés. El sistema

Condiciones técnicas ideales para la realización de unecocardiograma estrés adecuado



de adquisición digital debe ser parte integral del equipo deultrasonido o no integral (una unidad digital separada queesté conectada al sistema de ultrasonido). Este sistemadebe proveer la posibilidad de adquirir las imágenes porel sistema de gatillado electrocardiográfico y debe per-mitir la visualización de las imágenes de las diferentesetapas lado a lado. El sistema digital debe tener unamemoria suficiente para permitir el almacenamiento delas múltiples etapas del ecocardiograma de estrés.

Elementos de la calidad de un estudio

Los elementos de la calidad de un estudio varían deacuerdo con el equipo utilizado, pero éste debe de tenerdentro de sus características una definición adecuada alendocardio. Las imágenes se deben tomar desde lasventanas apropiadas (paraesternal, apical o subcostal)evitando las elongaciones o acortamiento de la imagen.Las mediciones del ventrículo izquierdo se deben obtenerde los planos ortogonales ya estandarizados. Se debeestar seguro de que se está haciendo un almacenamientoadecuado de la imagen digital. Para la visualización de lasimágenes lado a lado, el laboratorio debe adherirse alprotocolo apropiado y específico de cada institución.

Elementos y componentes de la realización del estudio

El paciente debe estar en posición adecuada duranteel período de adquisición de las imágenes. Se debeseleccionar el transductor apropiado de acuerdo con elpaciente. Debe ajustarse el equipo tanto en gananciacomo en profundidad durante cada fase del protocolo.Las imágenes post-estrés (ejercicio) se deben tomarentre 45 y 90 segundos después de haber terminado laprueba de esfuerzo.

Se deben optimizar las imágenes digitadas para lacomparación lado a lado.

Si la indicación es un ecocardiograma de estrés paraenfermedad valvular, se debe utilizar la técnica deDoppler apropiada al igual que sus medidas (incluyendola alineación adecuada del curso).

Organización del laboratorio de ecocardiogramaestrés

El ecocardiograma de estrés se debe realizar en unlaboratorio diseñado adecuadamente , que brinde segu-ridad al paciente y que pueda facilitar la adquisición

rápida de las imágenes después del estrés con ejercicio.La organización de los elementos en laboratorios deestrés incluye:

1. Colocar apropiadamente la camilla, cerca de la bandasinfín.

2. Colocar adecuadamente el equipo de ultrasonido allado de la camilla donde se va a acostar el paciente.

3. Ubicar la camilla de manera que permita el accesorápido de la persona que va a tomar las imágenes y eltransductor.

4. Colocar el equipo de emergencia (el carro de paro yoxígeno) a una distancia prudente para que searápidamente asequible en caso de urgencia.

Preparación del paciente

Para realizar adecuadamente los estudios ecocardio-gráficos, se deben tener en cuenta ciertas guías para laseguridad del paciente:

1. Todos los procedimientos del ecocardiograma deestrés deben ser explicados al paciente o a su acom-pañante, esto último en aquellos pacientes que nopuedan firmar el consentimiento. El consentimientose debe obtener de una manera consistente con lasreglas y regulaciones del hospital respectivo.

2. Los pacientes que se van a llevar a ecocardiograma deestrés farmacológico deben tener un acceso venoso.

3. El equipo de emergencia (carro de paro estándar)debe estar disponible con fármacos adicionales utili-zados para revertir el agente causante de estrés.

4. El personal adecuado (como mínimo dos individuos, oun auxiliar, una enfermera jefe y un ayudante) debenestar presentes durante todos los procedimientos deecocardiografía estrés e idealmente deben estar cer-tificados para realizar una reanimación básica.

Monitoreo del paciente

Durante la obtención de imágenes y durante la fase derecuperación, los signos vitales del paciente deben serevaluados periódicamente de acuerdo con el protocolode estrés que se tenga en la institución. Se debe monitorizaral paciente continuamente utilizando los electrodos del



equipo de ultrasonido, y en caso de que se utilice elecocardiograma de estrés con ejercicio, los electrodosde la banda sinfín. Se debe tener una lista de todas lascomplicaciones que han ocurrido en el centro.

Número adecuado de estudios realizados

El volumen anual de procedimientos debe ser sufi-ciente para mantener una experiencia adecuada en larealización e interpretación de este examen. El laborato-rio debe realizar como mínimo 100 ecocardiogramas deestrés al año. Cada miembro del staff médico debe haberinterpretado por lo menos 100 estudios anuales, y cadamiembro del staff técnico debe haber realizado por lomenos 100 estudios anuales. Este volumen total deestudios interpretados y realizados por cada miembro delstaff, puede resultar de la sumatoria de diferentes hos-pitales o instituciones.

Esta primera parte del artículo tiene que ver con losdiferentes requerimientos para una realización adecuadade un ecocardiograma de estrés con ejercicio ofarmacológico y con las características que debe cumplirun laboratorio para acreditarse en este aspecto.

Definición de los tipos de procedimientos

Las evaluaciones de dos fases son aquellas quecomparan los segmentos de ventrículo izquierdo antesdel estrés y posterior al estrés, y usualmente se utilizandespués de la realización de un ecocardiograma deestrés con ejercicio en una banda sinfín, o en algunosmodelos de estimulación con marcapaso externo.

Los exámenes de tres fases comparan la contractili-dad regional de las paredes antes, durante y después delestrés y se utilizan cuando se realiza el estrés conbicicleta ergométrica.

Los exámenes de cuatro fases comparan la contrac-tilidad regional ventricular izquierda durante y despuésdel estrés, y usualmente se utilizan cuando se realizaecocardiograma de estrés farmacológico o bicicletaergométrica en posición supina.

También se pueden utilizar para la medición por mediode Doppler continuo el flujo anterógrado o retrógradoantes, durante y después del ejercicio. Este ecocardio-grama de estrés con la utilización del Doppler puederealizarse sólo o junto con los ecocardiogramas de estrésde 2, 3 ó 4 fases.

Cuando de utilizan agentes de contraste de ultrasoni-do se compara la contractilidad de los segmentos regio-nales antes y después del estrés posterior a la inyeccióndel contraste que se ha utilizado para realzar la definicióndel borde endocárdico. Los agentes de contraste deultrasonido también se pueden utilizar para maximizar laseñal de Doppler cuando se realiza ecocardiografíaestrés con ésta. Los medios de contraste de ultrasonidose pueden utilizar durante la ecocardiografía estrés encualquiera de los estudios de 2, 3 ó 4 fases y durante laecocardiografía estrés con Doppler.

Programación de los pacientes

Se debe asignar el tiempo suficiente para cada estudiode acuerdo con el tipo de procedimiento que se va arealizar:

El tiempo de realización de un estudio de 2 ó 3 faseses de 45 a 60 minutos desde que el paciente ingresa alservicio hasta que éste se va.

Se pueden requerir 15 a 30 minutos adicionales detiempo cuando se va a realizar un ecocardiograma deestrés farmacológico ya que este procedimiento requie-re la canalización de una vena del paciente; en ocasionestambién se requiere un tiempo adicional cuando se va aagregar la evaluación por Doppler.

Personal médico y/o técnico


¿Cómo es su interpretacion y bajo qué requisitos?


Técnico

El técnico que esté realizando este estudio debecumplir con entrenamiento del nivel 1, 2 y 3 de laSociedad Americana de Técnicos de Ultrasonido, ade-más debe estar familiarizado con las técnicas de adqui-sición de imágenes y con la toma rápida de éstas despuésde un ecocardiograma de estrés con ejercicio y debehaber realizado por lo menos 100 estudios anuales.

Médico cardiólogo

El cardiólogo que realiza estos estudios debe haberterminado un entrenamiento en ecocardiografía en losniveles 1, 2 y 3 homologado por la Sociedad Americana



de Cardiología, y que ya ha sido presentado en un artículopublicado por la Revista Colombiana de Cardiología en1999; además, debe interpretar por lo menos 100 estu-dios anuales para mantener su entrenamiento.

Los dos deben estar familiarizados con todas lastécnicas de reanimación básicas, en caso que ocurriesealguna complicación.

Literatura de apoyo académico¿Han cambiado las indicaciones?

¿Qué tanto se concuerda con la territorialidadcoronaria?

¿Qué evidencia soporta estas afirmaciones?

Territorios vasculares

Al comparar el ecocardiograma de estrés con laangiografía coronaria es importante reconocer la seve-ridad de la estenosis como también los criteriosangiográficos, ya que éstos pueden influenciar la exac-titud del examen funcional. En general, la ecocardiogra-fía de estrés se ha utilizado para predecir la anatomíacoronaria, proceso que compromete la evaluación loca-lización y extensión de las anormalidades de la contrac-tilidad regional (Figura 1). Como se puede observar,existe sobreposición de varios territorios, lo cual puedelimitar la precisión de la territorialidad en la región de lacircunfleja y coronaria derecha y en menor grado de la

descendente anterior. Cuando se observen alteracionesde la contractilidad en estas regiones se debe tenermáximo cuidado en la definición del territorio comprome-tido. Utilizando esta aproximación se puede predecir conuna alta certeza el territorio vascular comprometido.

Las diferentes indicaciones se discutirán y se plantea-rán en algunos artículos de este consenso, aquí seresumirán las siguientes:

- Proveer información adicional en un paciente con unaprueba de esfuerzo no diagnóstica y sospecha deenfermedad coronaria.

- Aclarar el diagnóstico de isquemia en pacientes conalta probabilidad de pruebas falsas positivas como elgrupo de mujeres, pacientes con terapia farmacológi-ca que altera el electrocardiograma y pacientes conanomalía en la conducción o repolarización.

- Determinar la extensión y localización de las anorma-lidades de contractilidad regional en pacientes conuna prueba de ejercicio positiva.

- Evaluar la importancia funcional de una lesión apa-rentemente no significativa.

- Proveer información pronóstica después de un infar-to agudo del miocardio.

- Evaluar el éxito de los procedimientos intervencionis-tas, angioplastia y stents.

- Detectar la presencia de viabilidad miocárdica enpacientes con fracción de eyección comprometida(menor de 45%).

- Descartar la posibilidad de enfermedad coronariacomo etiología de falla cardíaca.

- Evaluar gradientes a través del tracto de salida delventrículo izquierdo y el efecto de la terapia farmaco-lógica sobre los mismos.

- Proveer información adicional en pacientes con este-nosis valvular, mitral y aórtica cuando el ecocardio-grama transtorácico es inadecuado o incompleto parael diagnóstico final o cuando no hay concordanciaentre los síntomas del paciente y las áreas valvularesestimadas.

- Evaluar la posibilidad de enfermedad coronaria enpacientes post-trasplante cardíaco.

- Estratificar el riesgo de pacientes que van a cirugía nocardíaca.Figura 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.



Conclusiones y recomendacionesPara alcanzar las condiciones técnicas ideales para la

realización de un ecocardiograma de estrés, se debenreunir varios requisitos desde el punto de vista técnico,logístico, de entrenamiento del personal médico yparamédico y de los equipos de ultrasonido utilizados queen conjunto permitirán que la prueba de estrés searealizada e interpretada de la manera más óptima posi-ble. Estas características han sido enumeradas punto porpunto en este artículo. La acreditación por parte del enterespectivo, en este caso el capítulo de ecocardiografía de

la Sociedad Colombiana de Cardiología, reúne estosrequisitos.

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La prueba de esfuerzo combinada con imágenesecocardiográfica es una técnica aceptada para el diag-nóstico de isquemia miocárdica. El uso de imágenesdurante el pico de ejercicio aumenta la sensibilidad yespecificidad de la prueba de esfuerzo y permite deter-minar la extensión y localización de la isquemia.

La forma más común de ejercicio es la banda sinfínaunque algunos laboratorios prefieren el uso de la bicicle-ta ergométrica. Hay algunas diferencias entre estas dosformas de ejercicio. En general, en la banda sinfín sealcanza mayor frecuencia cardíaca aunque el dobleproducto es similar. La bicicleta permite adquirir imáge-nes en el ejercicio máximo. Esto es importante enalgunos pacientes en quienes las alteraciones de motilidadse recuperan rápidamente después del ejercicio.

Las imágenes ecocardiográficas se almacenan enformato digital y se analizan usando el modelo de 16segmentos. La comparación de imagenes pre y post-ejercicio se hace usando proyecciones similares lado alado (quad screen). La respuesta de cada segmento seevalúa como normal, hipocinética, acinética o discinética.

Entrenamiento mínimo necesario para realizarecocardiografía de esfuerzo

El American College of Cardiology ha publicado losrequirimientos mínimos necesarios para la realización einterpretación de la prueba de estrés ecocardiográfico.Esta prueba requiere tener conocimiento en la prácticade la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, en laadquisición de imágenes ecocardiográficas en reposo yrapidamente después del ejercicio y, lo más importante,en la interpretación de dichas imagenes.

Los cardiólogos que practican estas pruebas debentener un entrenamiento mínimo de al menos seis mesescon realización e interpretación de 300 ecocardiogra-mas. Además, deben tener entrenamiento especializadoen estrés eco con la participación de 100 ecocardiogra-mas de esfuerzo supervisados por un ecocardiografistaexperimentado.

Ecocardiografía de esfuerzo

El laboratorio de ecocardiografía debe poner en prác-tica un programa de control de calidad que incluyarevisión y discusión de casos de ser posible incluyendoaquellos con angiografía coronaria.

¿Dónde se debería practicar la prueba deesfuerzo ecocardiográfico?

El laboratorio de ecocardiografía debe estar dotadodel equipo necesario para realizar la prueba. Este equipodebe incluir ecocardiógrafos con capacidad digital, equi-po de monitoreo electrocardiográfico y equipo de resuci-tación cardiopulmonar.

¿Cuándo se debería practicar unecocardiograma ejercicio?

Las indicaciones clásicas para eco estrés son:- Pacientes con alteraciones electrocardiográficas en

reposo que hacen la interpretación durante el ejerci-cio difícil o imposible. Por ejemplo, aquellos conbloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricularHVI o quienes reciben digoxina.

- Para localización y extensión del área de isquemia.- Para la evaluación del significado funcional de lesio-

nes obstructivas coronarias.- Para el seguimiento de pacientes después de proce-

dimientos terapéuticos.- Para evaluación del pronóstico en pacientes con

enfermedad coronaria conocida.

¿Es el ecocardiograma ejercicio superior a laprueba de esfuerzo convencional?

La evidencia muestra que el eco de esfuerzo tiene unasensibilidad más alta que la prueba de esfuerzo (Nivel A:recomendación I).

Dobutamina o ejercicio ¿cuál prueba es mejor?En general, estas pruebas se aplican en poblaciones

diferentes. El eco con dobutamina se utiliza en pacientesque no pueden ejercitarse, en pacientes durante evalua-



ción preoperatoria de cirugía no cardíaca y en pacientesen quienes es necesaria la evaluación de viabilidadmiocárdica.

Hay algunos estudios que comparan el ejercicio conla dobutamina. Según estos datos, la sensibilidad yespecificidad para el diagnóstico de isquemia miocárdicaes similar en ambas pruebas.

La diferencia fundamental y la ventaja del eco ejerci-cio es que esta prueba da además de los transtornos demotilidad regional, información sobre los parámetrosfuncionales del ejercicio.

Datos tales como capacidad funcional, competenciacronotrópica y recuperación de la frecuencia cardíacason de gran importancia pronóstica (Nivel C: grado derecomendación IIa).

Eco con ejercicio ¿realmente ofrece informaciónpronóstica adicional?

Los datos relacionados con este tema no son muynumerosos. Algunos estudios han mostrado que laisquemia miocárdica con eco de ejercicio tiene valorpronóstico para futuros eventos. Sin embargo, estosestudios fueron hechos con número bajo de pacientes yno es claro cuál es el valor adicional sobre los datos dela electrocadiografía de esfuerzo.

Datos más recientes señalan que la utilidad del eco deejercicio para la evaluación de pronóstico es mayor enpacientes con riesgo intermedio según el score de Duke.En los pacientes con riesgo bajo de Duke, el eco no añademayor informacón pronóstica y en los pacientes conriesgo Duke alto, la incidencia de eventos es tan alta queel paciente debería ser estudiado invasivamente (NivelC: grado de recomendación I).

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¿Cuál es el objetivo de la ecocardiografía estréscon fármacos, cuáles son sus mecanismos, cuálesson los fármacos más utilizados, cómo operan, cuálesson los efectos colaterales y cómo manejarlos?

El objetivo de la ecografía estrés es poner de mani-fiesto la isquemia miocárdica. Para lograr este propósitose pueden utilizar dos caminos diferentes: aumentar elconsumo de oxígeno miocárdico (MVO2), como lo haceel ejercicio, y farmacológicamente con agentes simpato-miméticos como la dobutamina. El otro camino es el usode algún vasodilatador coronario que precipite la isquemiacomo consecuencia del «fenómeno de robo» porredistribuir el flujo hacia los vasos sanos, de manera queel aporte de sangre puede ser insuficiente después deestenosis coronarias. Los dos principales representantesde este grupo son la adenosina y el dipiridamol.

Dobutamina

Es el agente farmacológico usado con más frecuenciapara demostrar isquemia miocárdica en los estudios deestrés farmacológico. Es un derivado sintético análogode la dopamina, pero su acción es mediada por estímulode los receptores adrenérgicos con selectividad sobre losbeta-1. A diferencia de la dopamina, no tiene acciónimportante sobre los receptores dopaminérgicos ni pro-mueve la liberación de norepinefrina endógena.

El estímulo de los receptores beta ejerce un efectoinotrópico positivo que se acompaña de un aumento delMVO2. La selectividad se mantiene a dosis bajas,menores de 5 mcg/kg/min pero con dosis mayores de 10mcg/kg/min por lo general hay estímulo de los otrosreceptores adrenérgicos. El efecto cronotrópico esmuy leve, especialmente a dosis bajas y por lo generalse pone de manifiesto en dosis mayores de 20 mcg/kg/min. El efecto sobre las resistencias vasculares esvariable y puede ser bifásico: cuando predomina elestímulo sobre los receptores beta-1 hay vasodilata-ción, de manera que las resistencias sistémicas dismi-nuyen y puede bajar la presión arterial. Cuando seestimulan receptores beta-2 y alfa adrenérgicos, larespuesta vascular se cambia por vasoconstricción con

aumento de la resistencia periférica y de la presiónarterial. Este aumento de la post-carga es otro meca-nismo importante para incrementar el consumo deoxígeno miocárdico (MVO2). Como consecuencia delos efectos descritos sobre inotropismo, resistencias yfrecuencia se observa un claro aumento de la fracciónde eyección, del volumen latido y por consiguiente delgasto cardíaco. Durante la infusión se observa unadisminución del volumen de fin de sístole del ventrículoy de la proporción entre el radio de la cavidad y elespesor de la pared del ventrículo izquierdo. Cabeanotar que todos los efectos descritos se incrementanen forma dosis-dependiente.

Otra acción de la dobutamina es facilitar la conduc-ción aurículo-ventricular de manera que puede aumentaren forma significativa la respuesta ventricular en lospacientes con fibrilación o flutter auricular o se puedeprecipitar taquiarritmia en pacientes con síndromes depreexcitación. También se puede facilitar la aparición deactividad ectópica.

Farmacocinética

Cuando se administra en infusión continua por víaintravenosa, se observa inicio de la acción desde elprimer minuto pero en algunos casos se puede demorarde 5 a 10 minutos en mantener el máximo efecto en ladosis administrada. La vida media plasmática es corta,alrededor de dos minutos, debido a la eliminación rápidapor metabolismo hepático mediante metilación y conju-gación. Tanto los derivados conjugados como la 3-O-metildobutamina son inactivos y son retirados del orga-nismo por vía urinaria.

Dosis

Para la detección de isquemia usando ecocardiogra-fía de estrés farmacológico, se recomienda iniciar ladobutamina en infusión a dosis de 5 mcg/kg/min durantetres minutos, luego se aumenta a 10 para continuar conincrementos escalonados de 10 mcg/kg/min cada tresminutos, hasta un máximo permitido de 50 mcg/kg/min.Por lo general, con dosis de 40 es suficiente.

Fármacos utilizados en la ecocardiografía estrés



Efectos secundarios

Los efectos secundarios más frecuentes se relacio-nan con la vasodilatación: cefalalgia, calor en la piel yrubicundez facial. En ocasiones hay síntomas gastroin-testinales como náuseas. También se presentan efectossecundarios relacionados con el potencial arritmogénico,de manera que son muy frecuentes las palpitacionesrelacionadas con extrasístoles o taquicardia sinusal.Aunque es raro, se puede presentar arritmia de mayorgrado inclusive taquicardia ventricular. Cuando se preci-pita isquemia, además de los cambios de la contracciónventricular se pueden presentar alteraciones del seg-mento ST y angina de pecho. A dosis altas puede ocurrirtemblor muscular. En pacientes hipertensos se puedeencontrar respuesta presora aumentada, con empeora-miento de la hipertensión.

Con frecuencia basta descontinuar la infusión paraque desaparezcan los efectos adversos pero en casosseveros, por ejemplo arritmia importante o angina persis-tente, el efecto farmacológico se puede contrarrestarcon betabloqueador por vía parenteral. En caso dearritmia ventricular importante se puede utilizar lidocaína.

Interacciones

Atropina: aumenta la respuesta cronotrópica enforma significativa, de manera que se usa de manera casirutinaria para lograr la frecuencia cardíaca máxima.Además sensibiliza a los receptores beta 1 y asípotencializa la acción inotrópica.

Betabloqueadores: pueden disminuir en forma signi-ficativa las acciones cronotrópica e inotrópica de ladobutamina. Idealmente, se deben suspender, dos díasantes del examen para evaluar isquemia.

Precauciones

Se debe evitar el uso de la dobutamina o usarla conprecaución en pacientes con fibrilación o flutter auricu-lar por el riesgo de aumentar respuesta ventricular. Enpacientes con ectopia ventricular o supraventricularpuede exacerbar la actividad arrítmica. En pacientes conhipertensión arterial existe riesgo de respuesta presoraexagerada. Se pueden presentar reacciones de hiper-sensibilidad como rash cutáneo, fiebre, eosinofilia ybroncoespasmo.

Contraindicaciones

El uso de dobutamina está contraindicado en pacien-tes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y cuandose conoce de hipersensibilidad.

Arbutamina

Es un agente estimulante beta-adrenérgico que se hautilizado recientemente para estudios de demostraciónde isquemia en países como los Estados Unidos. Enforma semejante a otros estimulantes beta-adrenérgicosaumenta el inotropismo cardíaco, tiene efecto cronotró-pico positivo por estímulo del nodo sinusal y además esvasodilatador periférico. Estimula los receptores cardía-cos beta-1, en la tráquea los beta-2 y en los adipocitos losbeta-3, con una potencia semejante a la del isoproterenol.La arbutamina no estimula los receptores adrenérgicosalfa, inclusive en dosis elevadas. Tiene como ventajasobre la dobutamina que tiene más balanceados susefectos cronotrópico e inotrópico.

Con estas características es un fármaco muy atrac-tivo para los estudios de estrés farmacológico. Una de lasventajas de la arbutamina sobre la dobutamina es que suefecto cronotrópico se manifiesta desde las dosis bajasde manera que es menos necesario el complemento conatropina, y además puede detectar mejor el miocardiohibernante.

Dosis

En ecocardiografía estrés se recomiendan dosis pro-gresivas de 2.5, 5, 10, 50 y 100 ng/kg/min, siguiendoprotocolo de tres minutos en cada etapa. La dosis quemejor sensibilidad tiene para reconocer la viabilidadmiocárdica y la isquemia es 50 ng/kg/min. La sensibili-dad para el diagnóstico de enfermedad coronaria es 71%y la especificidad 67%.

Efectos secundarios

La incidencia de efectos secundarios es baja, alrede-dor de 0.2%, de modo que es más segura que ladobutamina. Los más frecuentes fueron disnea, temblor.También se presentan latidos prematuros supraventricu-lares y en ocasiones fibrilación auricular. No se hanregistrado eventos adversos serios como fibrilación otaquicardia ventricular.



Dipiridamol

Es el segundo agente farmacológico usado paraevaluar isquemia en la ecografía de estrés y es tal vez elagente más usado en los servicios de medicina nuclearpara los estudios con isonitrilos. Es un vasodilatadorsintético que actúa aumentando los niveles de adenosinamediante dos mecanismos: inhibe la captación de adeno-sina por las células endoteliales y disminuye la degrada-ción adenosina deaminasa. A nivel plaquetario, inhibe lafosfodiesterasa ejerciendo acción antiagregante plaque-taria, siendo esta su principal indicación para uso crónicoadministrado por vía oral solo o asociado con ácido acetilsalicílico (AAS).

Efectos hemodinámicos

La administración parenteral del dipiridamol ejercevasodilatación con una disminución significativa de lasresistencias vasculares coronaria y sistémica. Por suacción sobre las arteriolas ocasiona disminución de lapresión arterial. La vasodilatación puede causar aumen-to reflejo de la frecuencia cardíaca de manera que elefecto neto sobre el gasto cardíaco es un incremento levea moderado. No tiene acciones sobre el inotropismo niel consumo de oxígeno miocárdico. Es un potente vaso-dilatador de los vasos coronarios epicárdicos. Esta vaso-dilatación no se logra en los segmentos arteriales enfer-mos por ateromatosis, de manera que el flujo coronariodistal a la estenosis empeora, hecho conocido como«fenómeno de robo coronario» ya que el flujo seredistribuye hacia los vasos sanos.

Farmacocinética

El efecto vasodilatador del dipiridamol es administra-do por vía venosa se inicia rápidamente, por lo general elefecto es significativo al cabo de dos minutos y el efectoes máximo en seis a ocho minutos. La eliminación esrápida con vida media alrededor de dos minutos.

Dosis

0.56 a 1.12 mg/kg en infusión durante 10 minutos.

Efectos secundarios

Los principales efectos secundarios están relaciona-dos con la vasodilatación: enrojecimiento facial y cefa-lea. Aunque es raro puede presentarse hipotensión. Conpoca frecuencia se ha descrito broncoespasmo y derma-titis de tipo alérgico. Se pueden presentar síntomas

gastrointestinales que incluyen calambres abdominales ydiarrea. Los otros efectos secundarios se relacionan conla aparición de isquemia en el electrocardiograma yangina de pecho.

Interacciones medicamentosas

Se debe evitar el uso concomitante con metilxantinasya que impiden su acción. Se debe tener en cuenta quela cafeína puede disminuir el efecto farmacológico. Esteantagonismo farmacológico puede ser útil para contra-rrestar los efectos secundarios en caso de ser severos,principalmente con el uso de teofilina por vía parenteral.

El mecanismo de acción es sinergístico con la adeno-sina, de manera que se potencia su efecto.

Adenosina

Es un fármaco muy utilizado en el manejo de lasarritmias supraventriculares pero debido a su efectovasodilatador coronario es útil en estudio no invasivo deisquemia miocárdica.

Mecanismo de acción

Su principal mecanismo de acción es a nivel del nodoaurículo-ventricular donde disminuye la conducción pue-de interrumpir los circuitos de reentrada y restablecer elritmo sinusal en taquicardia paroxística supraventricular.A nivel de las arteriolas, causa relajación del músculoliso, causando efecto vasodilatador periférico y en losvasos coronarios, de manera que también puede precipi-tar isquemia por fenómeno de robo coronario.

Dosis

Aunque la adenosina se utiliza en forma de bolo de 6a 12 mg para el control de la arritmia, en la ecografía deestrés se recomienda una infusión continua durante seisminutos a razón de 140 mcg/Kg/min.

Farmacocinética

La adenosina tiene una vida media plasmática muycorta, alrededor de 10 segundos, ya que es retiradarápidamente de la circulación por los eritrocitos y lascélulas endoteliales mediante un sistema de transportede nucleósidos transmembrana, que es reversible ybidireccional. A nivel intracelular es metabolizada porfosforilación o deaminación.



Efectos hemodinámicosA dosis de 6 a 12 mg no tiene efectos hemodinámicos;

cuando se utiliza la infusión o dosis mayores de 12 mg enbolo disminuye la resistencia periférica y puede causarhipotensión.

Efectos secundariosSe pueden observar efectos relacionados con los

cambios vasomotores como: enrojecimiento facial, cefa-lea, palpitaciones, dolor precordial, hipotensión y calor enla piel. Los efectos secundarios más importantes serelacionan con la alteración en conducción aurículo-ventricular, es frecuente el bloqueo AV transitorio.También se han descrito bradicardia sinusal, arritmiassupraventriculares y latidos ectópicos ventriculares.

A nivel respiratorio se puede presentar disnea ehiperventilación y se ha descrito broncoconstricción enalgunos pacientes. Aunque es raro, se pueden presentarmareo, aturdimiento, visión borrosa, dolor dorsal, náu-seas y sabor metálico.

InteraccionesLas metilxantinas como la teofilina y la cafeína

antagonizan los efectos de la adenosina. Se potencializacon el uso de bloqueadores de transporte de nucleósidoscomo el dipiridamol. Se debe evitar el uso concomitantecon medicamentos que alteren la conducción aurículo-ventricular y se han descrito algunos casos de fibrilaciónventricular cuando se ha utilizado asociada con digital yverapamilo. La carbamazepina aumenta la severidad delbloqueo.

ContraindicacionesBloqueo AV de segundo o tercer grado, disfunción del

nodo sinusal, hipersensibilidad a la adenosina y asma.

¿Basta con los inotrópicos para obtener un aumentode la frecuencia cardíaca por dosis e imágenes o esnecesario llegar a la frecuencia programada?

¿Es posible combinar inotrópicos yvasodilatadores?

Si es posible ya que el mecanismo para precipitarisquemia con cada uno de los fármacos es diferente ycomplementario. se ha intentado combinar dos fármacosdiferentes como el dipiridamol que ejerce efecto vasodi-latador, junto con un inotrópico como la dobutamina. El

objetivo de combinar estos dos fármacos es mejorar lasensibilidad y la especificidad ya que no es ideal paraninguno de los dos aislada. No es de uso corriente, sonpocas las publicaciones con nivel de evidencia (Nivel B:recomendación II).

¿Es posible combinar ejercicio y ecocardiogramade estrés farmacológico?

En teoría se puede combinar ejercicio con ecocardio-grama de estrés, buscando mejor sensibilidad. Se hanpublicado estudios aislados combinando ejercicio yarbutamina con un sistema diferente de infusión, hastaobtener la frecuencia esperada o demostrar isquemia.Se obtuvo sensibilidad para isquemia de 94% y 88% deespecificidad (Nivel B: recomendación IIA).

Lecturas recomendadas1. Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Cathecolamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic

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¿Cómo, cuándo, dónde y a quién?

La realización del ecocardiograma estrés con dobuta-mina para el diagnóstico de enfermedad coronaria, tieneunas indicaciones y aplicaciones muy específicas, ademásdebe realizarse en un laboratorio que cumpla los mínimosestándares en cuanto a certificación y realización deestudios por año, tal como se describió en la partereferente a instrumentación. El personal que lo realizadebe haber cumplido con los requisitos recomendados porla Sociedad Americana de Ecocardiografía y estar ava-lados por el Comité de Ecocardiografía de la SociedadColombiana de Cardiología.

¿Es la prueba ideal?

No existe la prueba ideal para el diagnóstico de laenfermedad coronaria, pero los protocolos tanto deecocardiografía estrés ejercicio, como farmacológicos,proporcionan una información adecuada, similar a losestudios de medicina nuclear y cercanos a los que serealizan con PET (tomografía con emisión de positrones)(Nivel A: recomendación I).

¿Han mejorado los protocolos?Desde que se comenzaron a realizar los estudios de

ecocardiografía estrés con fármacos se han modificadolos protocolos buscando mayor certeza diagnóstica ymenores efectos colaterales de los fármacos. Comodosis máxima se utilizan 40 microgramos/kg/min, tam-bién usando la aplicación de atropina en forma precozpara alcanzar de manera más rápida la frecuenciadeseada para la edad del paciente, especialmente enquienes reciben betabloqueadores.

Fortalezas- Permite adquirir imágenes de mejor calidad que en el

ejercicio, porque hay menor interferencia.

- Se puede practicar en aquellos pacientes que tienenlimitación física para la realización de ejercicio.

- Proporciona información adicional al diagnóstico dela enfermedad coronaria, como es lo correspondienteal estado de las válvulas.

Ecocardiografía estrés con dobutamina

- Permite valorar el riesgo prequirúrgico.- Tiene alta especificidad en el diagnóstico de pacien-

tes con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI).- Hay ausencia de irradiación.- Es el examen de más bajo costo de todos los que se

realizan actualmente en el país, comparado con lamedicina nuclear.

- Se puede realizar en cualquier sitio y el diagnóstico esinmediato.

DebilidadesNo es fisiológico, es operador dependiente, se pueden

presentar arritmias y efectos colaterales, es de baja especi-ficidad en enfermedad de un vaso principalmente la arteriacircunfleja y en estenosis coronarias leves; además es unestudio dependiente de la ventana acústica del paciente.

Comparación entre ecocariografía estrés condobutamina y medicina nuclear

La ecocardiografía estrés con dobutamina es unprocedimiento versátil y seguro que puede suministraruna información similar y concordante con respecto a lamedicina nuclear.

En diversas series se ha documentado una sensibili-dad entre el 70% y el 96% en tanto que la especificidadoscila entre el 66% y el 96%.

Tabla 1PREDICTORES DE EVENTOS CARDÍACOS

Variable Chi 2 P HR IC 95%DIP, muerte 14.62 0.0001 7.4 2.7-20.5PTCA 5.31 0.02 5.8 1.6-20.4DIP, IM, muerte 6.55 0.01 2.3 1.2-4.5Dob,IM,RVM,Muerte 7.5 0.005 1.9 1.2-3.1

J Am Coll Cardiol 1999: 34;1769-77.

Tabla 2REESTENOSIS POST-PTCA

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y SEGURIDAD (5)Test Sensibi- Especifi- VPP VPN Seguridad

lidad cidadEjercicio 61 61 55 67 61Dobutamina 78 93 90 85 87Spect 74 93 89 82 85



Tabla 3

Autor n Sensibilidad Especificidad Método Sensibilidad Especificidad

Marwick 217 72 83 Mibi 76 67

Marwick 97 85 82 A-M 86 71

Forster 105 75 89 Mibi 83 89

Takeuchi 120 85 93 Spect 89 85

Mairesse 129 76 89 Mibi 76 65

Comparación entre dobutamina y perfusiónSe puede observar la mayor especificidad en los test

de ecocardiografía estrés con dobutamina con respectoa las pruebas de medicina nuclear (Tabla 3) (Nivel deevidencia A: indicación I).

Dobutamina en angina inestable

Siendo un examen practicado después de 48 horas depermanecer asintomático si es negativo, predice un buenpronóstico y el paciente puede ser dado de alta de lainstitución, y sirve para estratificación de riesgo enangina inestable (Nivel de evidencia A: recomendaciónI).

Se debe realizar prueba no invasiva en:

1. Bajo riesgo: 12-24 horas sin síntomas (Nivel C:recomendación III).

2. Intermedio: sin síntomas 2-3 días (Nivel C: recomen-dación IIA).

3. Estrés farmacológico en limitación física, enferme-dad vascular o EPOC (Nivel B: recomendación I).

La Tabla 4 muestra los predictores independientes deeventos cardíacos en su orden.

Tabla 4O R 95% IC P

IM previo 4.3 1.1-16 0.03

FE menor de 45% 5.8 1.5-23 0.01

Test dobutamina + 7.7 1.9-30 0.004

Pronóstico

El valor predictivo negativo del test se incrementa conel uso de atropina como se puede observar en la curvade sobrevida de Kaplan- Meier (Figura 1).

Figura 1.Tomada de: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1769-77.

Progresos

- El protocolo hasta 40 microgramos es más seguro.

- Con el uso del protocolo de estrés dinámico permiteuna mayor seguridad diagnóstica.

- La utilización de la imagen armónica tisular y elcontraste, constituyen elementos de invaluable ayudapara mejorar la especificidad del examen.

- Se encuentran en fase de experimentación nuevastécnicas como el Doppler tisular y el gradiente develocidad miocárdica con imagen de Dopplermiocárdico.



ConclusionesNo es la prueba ideal, se prefiere realizar la ecocar-

diografía de estrés con ejercicio por ser más fisiológica.

Es una prueba que sólo se debe realizar en pacientesseleccionados con limitación para realizar ejercicio.

Lecturas recomendadas1. Stress echocardiography task force of the nomenclature and standars commitee of the

American Society of Echocardiography.Stress echocardiography: recommendations

for perfomance and interpretation of stress echocardiography.J Am Soc Echocardiogr1998;11:97-104.

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Cómo, cuándo, dónde y a quién?

¿Logró superar los problemas para poner en eviden-cia la reserva coronaria indecuada?

¿Es necesaria la mejor evidencia o seguirá comovasallo de la reina dobutamina?

¿Es necesario asociarlo con el ejercicio o se defiende solo?

Ecocardiografía estrés con vasodilatadores

DipiridamolEste fármaco conocido como un vasodilatador coro-

nario hace más de 40 años, mostró infortunadamente quesu uso en pacientes anginosos a menudo empeoraba losepisodios. Posteriormente, se confirmó que reducía elflujo sanguíneo subendocárdico y producía una depre-sión del segmento ST.

El dipiridamol induce isquemia por un efecto mayorsobre el aporte del oxígeno miocárdico del flujo subendo-cárdico (robo coronario) y un efecto mínimo sobre lademanda de oxígeno miocárdico. Estos efectos estánmediados por receptores adenosinérgicos (A2a) presen-tes en el endotelio y las células musculares de lasarteriolas coronarias. El dipiridamol actúa bloqueando larecaptación y transporte de adenosina dentro de lascélulas generando por consiguiente una mayor disponi-bilidad de adenosina en el sitio del receptor (1). El picodel efecto vasodilatador del dipiridamol es obtenidocuatro a ocho minutos después de terminar la infusión, yla vida media es de aproximadamente cuatro a seishoras, lo que implica el uso rutinario de la aminofilina parabloquear los receptores de adenosina.

Fue Tauchert quien propuso usar dipiridamol comoagente de estrés independiente de la prueba de esfuerzopara el diagnóstico de enfermedad coronaria demostran-do que su potencial isquémico es dosis-dependiente,comparable a la prueba de esfuerzo y que dosis mayoresde 0,75 mg/kg eran seguras.

Ecocardiografía estrés con dipiridamol

Posteriormente, Iskandrian (2) basándose en ensayosen animales y en diferentes estudios europeos, refería eluso seguro de dosis casi el doble de las anteriormenteusadas (0.84 mg/kg).

El protocolo de bajas dosis de dipiridamol (0.56 mg/kg) en cuatro minutos con toma de imágenes en 10minutos, usado a mediados de 1985, se asoció consensibilidades diagnósticas bajas comparadas con pro-tocolos que usan dosis altas (0.84 mg/kg) en dos fases,con intervalos de cuatro minutos y siendo doble la dosisde la primera fase. La adición de atropina a este proto-colo (DIP-atro) de dos fases, incrementa la sensibilidad(3). A partir de 2000, la tendencia ha sido usar dipiridamolen altas dosis y en seis minutos (fast-DIP), con el uso deatropina endovenosa, 1 mg, cuatro minutos después determinar la infusión de dipiridamol.

La adquisición de imágenes se hace en proyeccionesapicales 4 y 2 cámaras y paraesternal eje corto y largo.Se toman imágenes basales, al terminar la infusión dedipiridamol, dos minutos después de colocar la atropinay de recuperación.

Se usa un modelo de 16 segmentos para hacer larepresentación esquemática de la localización y exten-sión de la isquemia.

Si bien la incapacidad para realizar ejercicio es laprincipal indicación para realizar estrés farmacológico,es necesario tener presente las contraindicaciones cuan-do de realizar dipiridamol se trata. Los pacientes conbloqueo AV de segundo y tercer grado y síndrome deseno sinusal enfermo no deben recibir dipiridamol. Asímismo, pacientes con asma bronquial o tendencia albroncoespasmo no son candidatos para este test. Debe-rá suspenderse cualquier preparado a base de teofilina ocafeína al menos por 24 horas antes de realizar el estudio.

Valor diagnóstico y aplicabilidad

La compilación de los trabajos comparando dipiridamoly dobutamina, realizados por Martín (4), Previtali (5),Beleslin (6), Gruber (7), Dagianti (8), Sochowsky (9),



San Roman (10), Minardi (11), Battle (12), Salustri (13),que sumaron 818 pacientes entre 1992 y 1998 mostraronuna sensibilidad global de 71% y 77% respectivamente(p< 0.05). La sensibilidad para enfermedad de un vasofue mayor para la dobutamina 74% versus 64% (p<0.05) para dipiridamol. La sensibilidad en enfermedadmultivaso fue similar; 80%. La especificidad fue de 93%para dipiridamol y 87% para dobutamina (p<0.05). Laexactitud diagnóstica fue 77% para dipiridamol y 80%para dobutamina (p no significativa).

Recopilando los datos de 2.038 pacientes en loscuales se usó dipiridamol; la sensibilidad fue 73%, laespecificidad de 92% y una exactitud de 79%. Lasensibilidad fue más alta para enfermedad multivaso quede un solo vaso (83% versus 61%). Indudablemente, lasensibilidad es menor cuando se usan dosis bajas dedipiridamol comparadas con dosis altas, máxime cuandose coadministra atropina. La sensibilidad se disminuyetambién cuando no se suspende la terapia antianginosadurante el estudio (4). Se ha correlacionado la morfologíade las lesiones cuando éstas son complejas (ulceradas,trombos) con una mayor sensibilidad para el test dedipiridamol en comparación con dobutamina (5).

Es llamativa la alta especificidad de dosis altas dedipiridamol, aun en estados donde la incidencia defalsos positivos es alta, como mujeres jóvenes (17) ehipertensos (18).

Además, un elemento adicional de este test es el valorpronóstico postinfarto y la identificación de pacientes dealto riesgo. El riesgo de muerte a un año es de 2% enpacientes postinfarto con dipiridamol negativo, sube a4% cuando el estudio es positivo a altas dosis de dipiri-damol y llega al 7% a dosis bajas. En pacientes en estudiopara enfermedad coronaria con estrés positivo para altasdosis de dipiridamol en dos segmentos de la pared lateral,conlleva un riesgo de muerte de 2%-3% por año, mien-tras que la isquemia de seis a ocho segmentos enterritorio de la descendente anterior es asociado a riesgode muerte de 15% a 20% por año (19).

A diferencia de la dobutamina, la presencia de unelectrocardiograma positivo sumado a una ecocariografíade estrés positiva con dipiridamol es un marcador útil deseveridad de la respuesta positiva ecocardiográfica (20).

En 1997 las guías de la «American Heart Association/American College of Cardiology» claramente establecieron

que «el estrés ecocardiográfico ya sea por ejercicio ofarmacológico (dobutamina o vasodilatadores) es sensi-ble y específico para detectar isquemia en pacientes conprobabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria»(21) (Nivel A: recomendación I).

Efectos adversos

La seguridad del dipiridamol ha sido confirmada en ungran número de estudios. Durante el procedimiento sehan descrito complicaciones mayores que pueden poneren peligro la vida del paciente. Éstas ocurren en uno porcada 1.500 estudios, a diferencia de la dobutamina dondese ha descrito uno por cada 300 estudios (tres a cuatroveces más frecuentes). Las complicaciones que ponenen peligro la vida del paciente consisten en infarto agudodel miocardio, bloqueo AV completo, asistolia, taquicardiaventricular sostenida y edema pulmonar. La tasa demortalidad es de uno por cada 9.000 estudios realizados,similar a la presentada durante estrés con ejercicio (22).

Aproximadamente, las dos terceras partes de lospacientes estudiados con altas dosis de dipiridamol tienenmanifestaciones menores. Éstas consisten en enrojeci-miento de la cara y cefalalgia. Sin embargo, se handescrito bradicardia, hipotensión, mareos y naúseas.Usualmente, estas manifestaciones desaparecen des-pués de la administración de aminofilina.

En raras ocasiones la isquemia inducida por dipiridamolno cede con aminofilina, en estos casos se impone el usode nitratos.

Otros vasodilatadores

Adenosina

Es una sustancia endógena con potentes propiedadesvasodilatadoras, que fue identificada por primera vez enel miocardio en 1929. Su producción endógena esintracelular y extracelular. Durante la isquemia miocárdicala adenosina es generada localmente. Actúa por mediode dos tipos de receptores:

1. A1: localizados principalmente en las células muscu-lares.

2. A2: presentes en las células endoteliales.

Zoghbi (23) usó adenosina intravenosa con ecocar-diografía para la valoración de los flujos en enfermedadcoronaria. La mayor ventaja de la adenosina sobre el



dipiridamol es su corta vida media (< 10 segundos), locual permite una fácil administración, rápido inicio yterminación de acción y alto perfil de seguridad.

Los protocolos se inician con la adquisición de imáge-nes ecocardiográficas basales en las ventanas paraes-ternal eje largo, corto y apical 4 y 2 cámaras. Además,se toma electrocardiograma basal. Se inicia entonces lainfusión de adenosina a 75 µg/kg/m y se incrementa a140 µg/k/g. Algunos centros han llegado a dosis de 200µg/k/g. Las imágenes ecocardiográficas deben tomarsecon cada incremento del medicamento.

Las indicaciones para descontinuar la adenosina in-cluyen depresión del segmento ST igual o mayor de2 mm de la línea de base, bloqueo AV de tercer gradoy severa hipotensión que no responda a reducción delfármaco.

Para analizar las alteraciones segmentarias de con-tractilidad se divide el ventrículo izquierdo en 16 segmen-tos como lo recomienda la «Sociedad Americana deEcocardiografía». A cada uno de los 16 segmentos se leasigna un puntaje: 1= normal, 2= hipoquinesia, 3= aquinesia,4= disquinesia.

Las imágenes ecocardiográficas pueden ser interpre-tadas en tres formas:

1. Respuesta normal.

2. Respuesta isquémica (desarrollo o empeoramientode las alteraciones segmentarias de contractilidad).

3. Respuesta fija (no hay deterioro de las alteracionessegmentarias de contractilidad presentes en el eco-cardiograma basal).

Las indicaciones del ecocardiograma estrés con ade-nosina son similares a las de los otros estrésfarmacológicos.

Las contraindicaciones para este estudio son:

1. Severa enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

2. Historia de asma requiriendo administración decorticoides.

3. Severa hipertensión arterial ( TAS > 210 mm Hg yTAD > 120 mm Hg).

4. Hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg).

5. ICC, CF: III- IV.

6. Bloqueo AV de segundo y tercer grado.

7. Reciente infarto agudo del miocardio (menor de loscinco días).

Los efectos adversos asociados a la administraciónde adenosina incluyen enrojecimiento (38%), disconforttorácico (28%), disnea (27%) y cefalalgia (15%).

The Adenoscan Multicenter Trial Registry Study(24) evaluó la seguridad de la infusión de adenosina en másde 9.000 estudios. La adenosina fue bien tolerada en lamayoría de los pacientes (80%), requirió reducción de lainfusión en 13% y fue prematuramente terminada en 7%.

Solamente 0.8% de los pacientes en este estudiorecibieron aminofilina para revertir los síntomas. Se re-portó un infarto agudo del miocardio. Anormalidades dela conducción, específicamente bloqueos AV transitoriosque se resolvieron espontáneamente.

Martin (4) comparó adenosina, dipiridamol y dobuta-mina para identificar la exactitud diagnóstica de esosrespectivos agentes teniendo como patrón la angiogra-fía. La sensibilidad de adenosina comparada con dobu-tamina fue más baja (40% versus 76%; p < 0.001). Laespecificidad fue significativamente más alta para ade-nosina que para dobutamina (93% versus 60%respectivamente).

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El ejercicio es, en la mayoría de los pacientes, elmétodo más frecuentemente utilizado para evaluar lapresencia de enfermedad coronaria debido a que estábien establecida su validez, es más económico y másfisiológico. Sin embargo, algunos pacientes están incapa-citados para realizarlo, o para alcanzar niveles adecua-dos del mismo, debido a diferentes tipos de limitaciones.En tales pacientes se pueden utilizar distintas alternativasfarmacológicas o no farmacológicas. En esta sección serevisará la evidencia disponible acerca de la ecocardio-grafía estrés con técnicas poco usuales como la utiliza-ción de marcapasos, la ecocardiografía transesofágica yalgunas otras más inusitadas.

Ecocardiografía estrés y marcapasoscardíaco

La inducción de taquicardia con marcapasos es unaforma de aumentar el gasto cardíaco sin recurrir amedios farmacológicos. El aumento de la frecuenciaprovocada con el mismo, incrementa el consumo deoxígeno miocárdico y causa isquemia miocárdica en unpaciente con estenosis coronaria significativa. La reduc-ción de la perfusión subendocárdica por la estimulacióntambién puede contribuir al desarrollo de la isquemia.

El uso clínico de un marcapasos atrial para valorar laenfermedad coronaria está descrito desde 1967 porSowton. Inicialmente, el electrodo se colocaba por víavenosa y se llevaba hasta la aurícula derecha o el senocoronario, utilizando el electrograma del mismo o bajovisión fluoroscópica. Una vez posicionado, se ajustaba elgenerador de marcapasos al menor voltaje posible paradisminuir el riesgo de fibrilación atrial y el tamaño de laespiga en el electrocardiograma. Debido a que se dispo-ne de otras técnicas menos invasivas este método haentrado en desuso.

En la actualidad se ha extendido más el uso de laestimulación con marcapasos vía transesofágica de laaurícula izquierda o en menor escala, la utilización delmarcapasos cardíaco definitivo en pacientes totalmentedependientes del mismo.

Marcapasos atrial

A pesar de que la estimulación con marcapasos atrialvía transesofágica y su evaluación con ecocardiografía,se empezó a utilizar a mediados de los años ochenta, conadecuados resultados para la detección de enfermedadcoronaria; el método no se popularizó como consecuen-cia de la inadecuada tolerancia de muchos pacientes almismo. No obstante, hoy en día, los electrodos sonmucho más pequeños (10 Fr o menos en un futurocercano), existen protocolos más cortos y la energíautilizada es menor (amplitud de pulso 10 ms y salida de20 mA).

La colocación del catéter de marcapasos vía transe-sofágica implica el uso de lidocaína atomizada en laorofaringe, un sedante endovenoso y la introducción delmismo, vía oral, con el paciente en decúbito lateral izquier-do. El adecuado posicionamiento del electrodo será defi-nido cuando se obtenga una captura ventrículo/auricularde 1:1. De aquí en adelante no existe todavía un protocolocomún pero básicamente hay dos aproximaciones:

1. Convencional: inicio con una frecuencia de 100LPM y cada dos a tres minutos se aumenta lafrecuencia en 20 LPM, hasta llegar al 85% de lafrecuencia cardíaca máxima (Fc. máx), sin sobrepa-sar los 160 LPM. Los motivos de suspensión de laprueba son los mismos empleados en una ecocardio-grafía de estrés convencional. En caso de presentarun bloqueo atrioventricular de segundo grado MobitzI, se administra atropina endovenosa (0.5 a 2 mg).

2. Rápido: es un protocolo de sólo dos etapas. Inicio enuna frecuencia relativamente alta (Ej.: 120 LPM) yrápidamente (30 seg.) llevar la frecuencia al 100% dela Fc. máx.

La sensibilidad y especificidad encontradas han sidoen promedio de 87% y 88% respectivamente. En losprimeros años, la tendencia fue utilizar la ecocardiografíatransesofágica pero últimamente todos los trabajos sehan realizado con ecocardiografía transtorácica. Latolerancia ha sido buena especialmente con los protoco-

Ecocardiografía estrés: otras técnicas



los cortos y la mayoría son estudios con poblacionespequeños (Nivel de evidencia C, grado de recomenda-ción III).

Las ventajas encontradas son: mayor rapidez tanto enla realización como en la recuperación del examen, posi-bilidad de detener abruptamente el examen en caso decomplicaciones o intolerancia, posibilidad de evaluar lafunción diastólica inmediatamente después de apagar elmarcapasos y que es potencialmente realizable en cual-quier parte. Entre las desventajas están: el alto costo delelectrodo y su generador, la tolerancia al examen (aunqueha mejorado) y que es una técnica semi-invasiva.

Marcapasos definitivo

La utilización de marcapasos definitivo como genera-dor de taquicardia en pacientes completamente depen-dientes del mismo, ha sido menos aceptada específica-mente porque la estimulación ventricular causa trastor-nos de la contractilidad y de la perfusión miocárdica perse y ello dificulta la interpretación. De hecho, aparecenmuy pocos trabajos publicados en la literatura y noexisten protocolos establecidos. Algunos investigadoreshan utilizado la infusión de dobutamina sola, sin prestarleimportancia a la Fc. máx, otros han utilizado solamenteel programador del marcapasos para lograr la Fc. máx yotros los han utilizado combinados, con resultados apa-rentemente buenos (Nivel de evidencia C, grado derecomendación II).

Las ventajas encontradas son: mayor rapidez en larecuperación del examen, posibilidad de detener abrup-tamente el examen en caso de complicaciones o intole-rancia, posibilidad de evaluar la función diastólica inme-diatamente después de apagar el marcapasos y que espotencialmente realizable en cualquier parte. La des-ventaja es el movimiento asincrónico de las paredes delventrículo que dificulta la interpretación

No hay información disponible sobre la utilización demarcapasos transitorio como generador de estrés portaquicardia pero en teoría se comportaría igual que elmarcapasos definitivo.

Ecocardiografía transesofágica de estrés

Uno de los aspectos básicos de la ecocardiografíaestrés es la óptima visualización de los bordes endocár-dicos, teniendo en cuenta que es la disminución del

engrosamiento sistólico de la pared, el primer fenómenoque aparece después del comienzo de la isquemiamiocárdica. En aproximadamente 10% a 20% de lospacientes no se logra tomar adecuadas imágenes de lasparedes debido a una ventana acústica subóptima (obe-sos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, malfor-maciones torácicas congénitas o adquiridas, etc). Laecocardiografía transesofágica logra superar este obs-táculo porque la impedancia acústica disminuye signifi-cativamente y por ende mejoran las imágenes.

Los métodos utilizados para provocar el estrés sondos: farmacológicos y no farmacológicos. Los farmaco-lógicos incluyen el uso de dobutamina, dipiridamol yadenosina, pero es la primera la que se ha usado másampliamente. Los no farmacológicos están representa-dos en la estimulación atrial con marcapasos.

Antes de insertar la sonda debe indagarse sobrepatologías esofágicas, faríngeas o de la cavidad oral. Latécnica para la colocación de la sonda transesofágicarequiere anestesia tópica en la orofaringe, colocar alpaciente en decúbito lateral izquierdo y dar sedaciónendovenosa, con bolos adicionales para mantener alpaciente lo más cómodo posible. La dosis de dobutaminaes igual a la suministrada por ecocardiografía transtorácica(10-40 mg/kg/min), al igual que la dosis de atropina (0.25a 2 mg). El paciente debe tener monitorización de suregistro electrocardiográfico, la presión arterial y laoximetría de pulso. Los criterios de suspensión de laprueba tampoco tienen modificaciones con respecto alprotocolo convencional transtorácico.

La tolerancia reportada ha sido buena y los resultadosexcelentes. La sensibilidad en promedio fue de 88% y laespecificidad de 97%.

A pesar de estas cifras no es un método muy utilizadoindependientemente del tipo de estrés utilizado, porquees una técnica semi-invasiva y se suman los efectoscolaterales del agente que provoca el estrés con los delprocedimiento. Por otro lado, la aparición de nuevastecnologías como la segunda armónica y los nuevosmedios de contraste que atraviesan la circulaciónpulmonar, han frenado más su uso y desarrollo. De todasformas, es una alternativa válida en un determinadogrupo de pacientes que tienen contraindicaciones o noson buenos candidatos para otros métodos diagnósticos(Nivel de evidencia C, grado de recomendación IIA).



La ventaja clara es la calidad de la imagen (aunque noes tan expedita en todos los pacientes, como se planteateóricamente) y sus desventajas la tolerancia al exameny que es semi-invasiva.

Ecocardiografía estrés y métodos inusuales

El ejercicio isométrico (Handgrip) fue una de lasprimeras técnicas alternativas utilizadas para la de-tección de enfermedad coronaria. Comparada con elejercicio isotónico alcanza niveles pico de consumo deoxígeno, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco meno-res. Característicamente, durante el ejercicio aumen-ta la presión sistólica de una forma súbita y exageradapara las necesidades aeróbicas dadas. Su utilidadcomo única fuente de estrés es limitada pero se hanobtenido buenos resultados al asociarlo a las pruebascon estrés farmacológico, porque ayuda a disminuir lanecesidad de utilizar atropina y mejora la sensibilidaddiagnóstica.

La prueba de frío (cold pressor test) está basada enque la exposición al frío estimula la vasoconstricción. Enpacientes sanos una vasodilatación refleja de las arteriascoronarias conserva la resistencia arterial coronariaprácticamente igual, pero en un paciente con enferme-dad coronaria significativa, la reserva vasodilatadorapuede claudicar y predominar la vasoconstricción. Laprueba requiere la inmersión de una mano hasta lamuñeca en agua helada (1-4ºC) por espacio de uno a seisminutos. Actualmente, no se utiliza en la ecocardiografíade estrés pero sí en la valoración de respuesta endotelialcoronaria.

Finalmente, existen varias publicaciones donde sedescribe la utilidad del estrés mental, provocado conproblemas matemáticos y/o presentaciones en públi-co simuladas, en inducir isquemia miocárdica. Elinterés de estos investigadores estaría cifrado enseñalar aquella población que hace isquemiamiocárdica durante sus actividades cotidianas rela-tivamente sedentarias y no necesariamente con es-fuerzo físico (Nivel de evidencia C, grado de reco-mendación III).

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En ecocardiografía de estrés (EE), la utilización deagentes ultrasónicos de contraste (ACU) administradospor vía endovenosa - llamados también ecopotenciadoreso realzadores- es tambien una alternativa en el grupo depacientes con imágenes subóptimas. Si bien es cierto,como ya se ha comentado, el advenimimiento de latécnica de armónicas ha contribuido en forma importantea mejorar este aspecto, aún persiste un grupo de pacien-tes que por razones como hábito corporal, enfermedadpulmonar (EPOC) además de las condiciones inherentesa la prueba como taquicardia, hiperventilación o movi-miento en el caso de ejercicio, pueden deteriorar lasimágenes hasta en 30%. Teniendo en cuenta que laprueba se basa en una interpretación cualitativa, la buenacalidad de las imágenes es fundamental ya que estudiossubóptimos pueden llevar a variabilidad intra e interob-servador con reducción de la reproducibilidad y exacti-tud. La varianza interinstitucional de observadores en lainterpretación desde el 100% de acuerdo hasta el 43% enaquellos pacientes con baja calidad de imágenes, da unaidea del problema.

Existen varias definiciones de imagen subóptima, elpunto importante es poder definir bien el endocardio enreposo y durante la prueba. Un simple método de puntajevisual en tres pasos sería asignando: 0= borde endocárdicono visible, 1=visible parcialmente, 2= bien visualizado.Usando el modelo de 22 segmentos de la AsociaciónAmericana de Ecocardiografía un estudio subóptimo esaquel en el cual más de dos segmentos son clasificadoscomo 1 ó 0. Para el método de 16 segmentos, otrapropuesta sería usando una escala de (tomado de unestudio diseñado para estrés-dobutamina): A= completadefinición endocárdica y engrosamiento de la pared conexacta calidad de imágenes en reposo y estrés; B=visualización de todos los segmentos pero no tan adecua-da como A; C= inadecuada visualización de uno o dossegmentos, pero adecuada visualización de los segmen-tos adyacentes dentro del mismo territorio; D= inadecua-da visualización de tres o más segmentos pero adecuadavisualización de los segmentos adyacentes del mismoterritorio; E= inadecuada visualización de los segmentoscomprendiendo uno o más territorios completos.

Ecocardiografía estrés y contraste

Pregunta 1A. ¿Podría la utilización de agentes decontraste ultrasónicos (ACU) más imagen armónica paramejorar la delineación de bordes endocárdicos duranteecocardiografía estrés farmacológico, convertir estudiossubóptimos en estudios adecuados para su interpretación?

Respuesta: Sí (Evidencia C, recomendación IIA).

Con los nuevos ACU es posible obtener una opacifi-cación total y excelente del ventrículo izquierdo resultan-do en una mejoría hasta del 95% en la delineación delendocardio. Esta mejoría se produce principalmente enlas regiones anterior y lateral, las cuales son a menudodifíciles de visualizar. Igualmente, se ha reportado mejo-ría en la reproducibilidad tanto en el análisis cuantitativode la función ventricular izquierda en reposo comodurante estrés. Imágenes armónicas con agentes desegunda generación permiten una homogénea y persis-tente opacificación del ventrículo izquierdo con significa-tiva mejoría en la calidad de imágenes, completa visua-lización de segmentos y confianza en la revisión. En unestudio reciente realizado en 16 pacientes, sometidos aprotocolo rutinario de dobutamina, aleatorizado haciacontraste (Optison), imagen fundamental o armónicacontraste, inyección en dosis pico y análisis en sistema de18 segmentos (0= no visualizado, 1= adecuado, 2=excelente puntaje para la definición endocárdica, prome-dios ± S.D calculado y usando t-test, la utilizacióncombinada de armónica más contraste optimizó lasimágenes incrementando en tres veces el puntaje dedefinición de los bordes endocárdicos.

Recomendación

Están pendientes trabajos clínicos bien controladoscon suficiente poder de las muestras para evaluar resul-tados clínicos y económicos a largo plazo por lo cual losexpertos no recomiendan su uso rutinario en todos lospacientes.

Pregunta 1B. Obtener imágenes de adecuada cali-dad durante el eco-estrés ejercicio es un reto. ¿Podría laadición de agentes de contraste de segunda generacióncombinados con armónica transformar estudios nointerpretables en interpretables?



Respuesta: Sí (Evidencia C).

Ciertamente, condiciones durante el ejercicio comomovimiento, hiperventilación y taquicardia hacen que lasimágenes se deterioren al trasladar el centro geométricodel corazón alterando los puntos de referencia inicialesdel reposo. Un estudio multicéntrico liderado y presenta-do por expertos en el tema de varios centros prestigiososen Estados Unidos (Cleveland, Duke University,Indianápolis-Kramer Institute, Arizona Heart Inst.,Phoenix, San Diego, Dallas) avocan el tema. Estudiaron58 pacientes con enfermedad coronaria conocida osospechada. Imágenes sin contraste y con contraste-armónicas (Optison) bicicleta o banda rodante. Asigna-ron en forma aleatorizada imagen fundamental o con-traste armónica. Inyectaron en reposo, pico del ejercicioy recuperación. Máxima dosis acumulativa de 9 mL.Revisión por experto ciego. Puntaje asignado en elmodelo de 18 segmentos. No tuvieron ninguna complica-ción de los 2.064 segmentos leídos, 1.303 (63.1%) fueroninterpretables sin contraste. De 761 segmentos quefueron no interpretables sin contraste 293 correspondie-ron a imagen fundamental y 468 con armónica. ConOptison 1.946 (93%) de los 2.064 fueron leibles. La tasade conversión para las imágenes armónicas fue mayorque para la fundamental (91% y 73.8%) respectivamen-te; p< 0.0001. La tasa de diferencia en conversión deimágenes reposo y estrés no fue estadísticamente signi-ficativa. Cocluyen que el medio de contraste Optisonconvierte segmentos en imágenes fundamentales y ar-mónicas no interpretables en interpretables en pacientescon enfermedad coronaria conocida o sospechada. Eneste estudio infortunadamente utilizaron la estadísticapor segmentos y no por paciente.

Recomendación

Similar a la recomendación para la pregunta IA.

Pregunta 1C. ¿Es posible la utilización de agentes decontraste en eco estrés farmacológico para tratar dedetectar alteraciones en la perfusión miocárdica?

Respuesta: Sí (Evidencia C).

Varios estudios recientes con la administración IV deACU de segunda generación y aún de primera comoLevovist en conjunto con las nuevas técnicas para elregistro y procesamiento de imágenes, han reportadoclara delineación en la distribución espacial del miocardio

no perfundido durante la oclusión y reperfusión experi-mental de una arteria coronaria. Igualmente, se handemostrado las anomalías regionales de la perfusiónmiocárdica durante eco estrés farmacológico- inducidopor dobutamina o adenosina experimental o clínicamente.En estudios iniciales y estrés con dipiridamol se pudieronidentificar anomalías regionales de perfusión con el usode la técnica armónica-contraste intermitente con corre-lación con isótopos. Estudios preliminares experimenta-les han sugerido que las medidas cuantitativas de lavídeo-intensidad miocárdica usando armónica-contrasteintermitente e infusión continua, pueden detectar dife-rencias en la severidad de la estenosis coronaria duranteestrés con dobutamina. En un estudio sobre 30 pacientescon enfermedad coronaria conocida o con sospechautilizando SPECT como referencia o patrón, la concor-dancia entre la perfusión evaluada por contraste y porisótopos (SPECT) respecto al puntaje segmentario fuede 92% y la concordancia para presencia o ausencia deenfermedad coronaria fue de 86%. Los investigadoresconcluyen que la evaluación de la perfusión miocárdicacon contraste es similar a la proveída por SPECT. Hay,sin embargo, opiniones de expertos totalmente opuestas.Existen muy pocos estudios comparando las dos técni-cas. El primer estudio multicéntrico comparativo mostróque bajo condiciones de reposo se correlacionan mal ecoy perfusión con isótopos y buena correlación cuando seutilizaron fármacos vasodilatadores con imagen intermi-tente. Este es el primer estudio con IAI (imagen acele-rada intermitente). Obtuvieron una Sensibilidad Global75%. (MCE= Myocardial Contrast Echo, WM= WallMotion). Obtuvieron una sensibilidad global 75%(MCE+WM=86%), especificidad Global 100%,MCE+WM=98%, exactitud MCE 84%, MCE+WM86%, Kappa MCE 0.67, MCE+WM=0.71. El objetivodel estudio fue probar que es posible detectar realce delmiocardio por el contraste en tiempo real durante elejercicio.

Recomendación: II"Esta aplicación está en fase experimental. A pesar

de que la tecnología para la exitosa aplicación delcontraste miocárdico ha evolucionado rápidamente enlos últimos años, la técnica aún no ha ganado ampliaaceptación clínica. Una razón importante para esto es larelativa complejidad, principalmente con respecto a laperfusión miocárdica. La interacción entre microburbujasy ultrasonido es un campo o una ciencia total por si



misma, así como lo es la microvasculatura coronaria"(Sanjiv Kaul, University of Virginia, USA).

Pregunta 1D. ¿Es posible la utilización de agentes decontraste ultrasónico en eco-estrés ejercicio para detec-tar anomalías de perfusión miocárdica, teniendo encuenta las dificultades en el registro de imágenes?

Repuesta: Sí (Evidencia C).

Hasta el momento de la publicación del escrito derecomendaciones de la Asociación Americana de Eco-cardiografía (ASE- TASK FORCE), titulado: Ecocar-diografía de contraste: actuales y futuras aplicaciones,de abril de 2000, no habia publicados datos en humanosde un método alternativo para evaluar la perfusióndurante estrés, tal como la inducida por banda rodante,bicicleta o marcapaso. La complejidad adicional de lasimágenes encontradas durante en eco estrés ejercicio,tales como variables de movimiento y tiempo, constitu-yen en ambiente no propicio para la implementación delas técnicas de perfusión miocárdica. Opinión de exper-tos consideran que para la evaluación de la perfusión esnecesario contar con imágenes de excelente calidad.Investigaciones sobre la técnica se han concentrado enun ambiente más controlado como el farmacológico.Una vez los algoritmos, óptimos para el proceso deimágenes, se hayan instalado en el ambiente farmacoló-gico más controlado podría seguir su aplicación en elejercicio. En un artículo reciente realizado en dos centrosgrandes, Department of Internal Medicine, Section ofCardiology, Baylor College of Medicine, HoustonTexas and Department of Radiology, University ofNebraska Medical Center, Omaha, consideran losinconvenientes de aplicar las técnicas establecidas paracontraste miocárdico y obtención de imágenes (destruc-ción de muchas burbujas en la técnica continua conven-cional, la intermitente es adecuada al permitir consistenteopacificación del miocardio al destruir menos burbujas ypermitir claramente la detección de enfermedad corona-ria durante estrés con vasodilatadores, sin embargo estécnicamente inapropiada en ejercicio). Proponen el usode una nueva tecnología conocida como imagen acelera-da intermitente (IAI ) con siglas en inglés de AII, métodorecientemente introducido que usa bajo índice mecánicoy velocidad de recuadros (frame rate), lo cual reduce ladestrucción de microburbujas mientras continúa permi-tiendo imagen simultánea de contraste miocárdico ymovimiento regional en tiempo real. El estudio fue

diseñado para evaluar primero la posibilidad de perfusióny movimiento regional en tiempo real con IAI duranteestrés-ejercicio en bicicleta o banda rodante y segundo,valorar el acuerdo entre la perfusión con IAI, movimien-to regional y simultáneo SPECT para detectar enferme-dad coronaria.

Recomendación: II.

(No tiene aprobación aún para uso clínico rutinario).

Pregunta IE. ¿Es posible valorar viabilidad miocárdicacon el uso de agentes de contraste ultrasónico duranteeco-estrés?

Respuesta: Sí, con el uso intracoronario, sin embar-go los medios de contrate actuales no han sido aprobadosaún para esta aplicación. No, para inyección IV (Eviden-cia C, nivel de recomendación II).

Extensamente, en experimentación animal y humana,mediante la administración directa intracoronaria demedios de contraste (microburbujas obtenidas porsonicación de diferentes sustancias en el laborartorio dehemodinamia) se obtuvieron imágenes de la perfusiónmiocárdica. Estas investigaciones demostraron que latécnica era reproducible y real para la evaluación de:

1. Área de riesgo para necrosis después de una oclusiónaguda coronaria.

2. Relaciones de flujo de reserva coronario regional yperfusión trasmural.

3. Flujo miocárdico colateral.

4. Viabilidad miocárdica.

5. Evolución del proceso de intervención y reperfusión.

Sin embargo, a la vez que amplió el conocimientosobre la fisiopatología de la micro-circulación coronaria,planteó muchas dudas e interrogantes al respecto delfenómeno que se estaba observando. Se correlacionaronlos hallazgos con métodos ya implementados y proba-dos para perfusión miocárdica en animales(microesferas) y humanos (99 mTc-sestamibi SPECT.No obstante, la FDA no ha aprobado aún ningún agentede contraste ultrasónico para uso intracoronario yexiste limitada información para tal aplicación con eluso de medios de contraste ultrasónico inyectados por



vía endovenosa. El futuro entendimiento de la adquisi-ción de imágenes óptimas de contraste y su análisispermitirán el complementario potencial de evaluaciónsimultánea de perfusión y función durante el uso debajas dosis de dobutamina o vasodilatadores para des-enmascarar la reserva contráctil.

Pregunta 1G. ¿Será posible en el futuro inmediato laaplicación clínica de la ecocardiografía de contrastemiocárdico y eco estrés?

Respuesta: Incierta (Nivel de evidencia C).

Al presente, hay muchas preguntas importantesque permanecen por responder antes de que la aplica-ción clínica rutinaria de contraste para evaluar laperfusión miocárdica se convierta en realidad. Elproblema crucial es poder diferenciar clara y confia-blemente defectos de perfusión y artefactos, comoaquellos producidos por atenuación del ultrasonido enla pared lateral, substracción del contraste de lacavidad para evitar la atenuación del músculo por elbrillo excesivo, metodología óptima para la adminis-tración (bolo vs. infusión continua), adquisición deimágenes (gatillada vs. tiempo real), técnica no linearóptima, ajuste de controles para la óptima detecciónde las microburbujas vs. destrucción, presentación delas imágenes (video vs. digital), sistema de análisis deimágenes y procesamiento (cualitativos vs. cuantita-tivo, algoritmos post-procesamiento color vs. escalade grises, referencias de datos de población generalvs. población normal). Es necesario resolver todosestos interrogantes antes de que la técnica puedatener una aplicación clínica rutinaria. De María y colsen un editorial titulado «Ecocardiografía de contrastemiocárdico: mucho, muy rápido?», dan una idea de laavalancha tecnológica y la dificultad para aplicarla enforma práctica y rutinaria.

Recomendación

Pendiente. Aún no tiene aplicación clínica establecida.

Pregunta 1F. ¿La utilización de agentes de contrasteultrasónico en eco estrés para delinear bordes endocár-dicos en imágenes subóptimas, incrementaría los costosde la prueba?

Respuesta: Incierta para eco estrés. Sí para ecoconvencional (Evidencia B, recomendación I).

En el estudio de Shaw et al, analizaron secundaria-mente los datos de un ensayo clínico fase III, aplicaciónde Optison IV en 203 pacientes que fueron a ecocardio-grafía con contraste y sin contraste. A pesar que Optisonincrementó inicialmente el costo inicial del estudio en US125 el costo total fue 17% más bajo cuando se usó (p <0.0001). Redujo en 17% el uso de eco trasesofágicoconfirmatorio, cateterismo y estudios isotópicos. Mejoróla exactitud diagnóstica en 2.7 veces de ecos no diagnós-ticos, ahorrando US $269 por paciente.

Comentario

La ecocardiografía de contraste para delinear bordesendocárdicos tiene una aplicación clara, sin embargo latecnología de armónica disminuye su uso. La técnica decontraste miocárdico tiene una gran potencialidad, locual colocaría a la ecocardiografía en una posición deprivilegio en el estudio de la perfusión miocárdica. Loscostos en investigación han sido enormes y despropor-cionados con la recuperación. Actualmente, en nuestromedio no están disponibles por costos (estuvieron) losprogramas (software) aún no salen del laboratorio deinvestigación para ser utilizados en forma clínica rutina-ria. Alrededor del mundo hay una buena selección deinvestigadores trabajando intensamente en el tema ydemostrando que es posible valorar la perfusión miocár-dica con ultrasonido. Esperamos en un futuro no muylejano su incorporación en la práctica clínica diaria.

Lecturas recomendadas1. Mulvagh SL, De Maria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, et al. Contrast

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Introducción

La principal causa de muerte de mujeres en Colombiaa partir de los 45 años, es la enfermedad isquémica delcorazón, superando incluso la tasa de mortalidad portodos los cánceres combinados, en mayores de 60 años,de acuerdo con las estadísticas publicadas por el Depar-tamento Administrativo Nacional de Estadística DANEy el Ministerio de Salud. En Estados Unidos, cada añomueren más de 236.000 mujeres por infarto de miocardio.Para 1991, el costo generado por enfermedad cardiovas-cular incluyendo la pérdida de productividad secundariaa discapacidad, se estimó en cerca de 117.4 billones dedólares.

Dado que la esperanza de vida al nacer para lasmujeres ha ido en aumento, la población mayor de 50años es cada vez más grande y, como es sabido, la edadincrementa el riesgo de desarrollar enfermedad cardio-vascular, por lo cual el problema en el ámbito de la saludde nuestro país va en ascenso, haciendo necesariooptimizar las estrategias de prevención, diagnóstico ytratamiento de la enfermedad en este grupo. No obstan-te, la subestimación de la severidad de la enfermedadcoronaria en mujeres y el retardo en el diagnósticocontribuyen a una menor utilización de la revasculariza-ción coronaria y a menores tasas de sobrevida libre deeventos cardiovasculares luego de un infarto de miocardioo cirugía de revascularización miocárdica. De maneraadicional, las mujeres con enfermedad coronaria fre-cuentemente tienen más condiciones comórbidas, mayornúmero de factores de riesgo coronarios y mayor limita-ción funcional debido a que desarrollan la enfermedad auna edad más avanzada que los hombres.

De manera tradicional, las características operativasde las pruebas diagnósticas han sido definidas a través deestudios en poblaciones con predominio del sexo mascu-lino. Sin embargo, dichas mediciones presentan variacio-nes relacionadas con las características propias de cadagrupo. Las mujeres difieren de los hombres en la compo-sición corporal, la capacidad de ejercicio y la respuesta

hemodinámica, la edad de presentación, la prevalencia yseveridad de la enfermedad y la incidencia de hipertensiónarterial e hipertrofia ventricular izquierda, entre otrosaspectos, circunstancias éstas que influyen de maneradirecta en la exactitud de las pruebas, y que puedenexplicar el gran espectro encontrado en los resultados delas diferentes investigaciones sobre estudios no invasivospara el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Por elloes necesario establecer el desempeño propio de lasmujeres, que permita formular estrategias diagnósticaspara este grupo.

La evaluación del dolor torácico en mujeres es másdifícil que en los hombres debido a la mayor frecuenciade síntomas atípicos y a menor prevalencia de enferme-dad documentada angiográficamente. En mujeres conbaja probabilidad de enfermedad coronaria (<20%), laspruebas no invasivas pueden dar resultados falsos posi-tivos, por lo que debe evitarse su uso de manera rutinaria.Por otra parte, las mujeres con una probabilidad muy altade enfermedad (>80%) pueden beneficiarse más de unestudio invasivo inicial. El grupo con probabilidad inter-media tiene indicación de una valoración adicional quepermita tomar la decisión de realizar un cateterismocardíaco o descartar la presencia de enfermedad coro-naria, con base en la probabilidad post-examen. Noobstante, en la actualidad no hay acuerdo sobre cuál tipode prueba utilizar. Algunos expertos creen que lasmujeres con probabilidad intermedia de enfermedaddeben ir a electrocardiografía de ejercicio sin imágenespor ecocardiografía o medicina nuclear a menos queexistan características específicas que así lo indiquen,tales como la presencia de electrocardiograma en reposono interpretable. Otros autores argumentan que es máscosto-efectiva la realización de un ecocardiograma deejercicio como prueba diagnóstica inicial, debido a sumayor exactitud.

El objetivo de esta revisión es evaluar de manerasistemática la evidencia disponible en los principalesinterrogantes relacionados con la realización del diag-nóstico de enfermedad coronaria en las mujeres.

Ecocardiografía estrés en mujeres



¿Existen diferencias en la capacidad de ejercicio yla respuesta hemodinámica entre hombres ymujeres?

Las diferencias estructurales y de desarrollo por sexoejercen una influencia en el comportamiento durante elejercicio. En comparación con los hombres, las mujerestienen mayor relación entre supercicie corporal y masa,mayor relación entre grasa y músculo, una caja torácicade menor tamaño (resultando en menores volúmenespulmonares), menor capacidad de transporte de oxígeno,tasa metabólica en reposo 5% a 10% más baja y menormasa de glóbulos rojos y hemoglobina en comparacióncon los hombres.

La diferencia en la fuerza muscular entre las mujeresentrenadas y los hombres, puede ser explicada por eltamaño de la masa muscular y no por diferencias en eltipo de fibra muscular o la adaptación de la misma. Lamenor tasa metabólica en reposo no está relacionada conel género per se, sino por el hecho de que la masamuscular es más metabólicamente activa comparadacon la grasa. El límite inferior consumo máximo deoxígeno en atletas de sexo femenino, está explicadoprimariamente por diferencias en la composición corpo-ral y el sistema de transporte de oxígeno.

El trabajo inicial que examinó la variación del consu-mo máximo de oxígeno según edad y sexo fue realizadoen grupos de personas altamente entrenadas por Astranden 1960. En este estudio, los hombres alcanzaron unmayor consumo máximo de oxígeno con respecto a lasmujeres de su misma edad, peso y nivel de entrenamientofísico.

Hanley y colaboradores estudiaron 67 mujeres y 192hombres con baja probabilidad de enfermedad coronariapara evaluar las diferencias por sexo en la respuestacardiovascular al ejercicio en banda. Encontraron quelos hombres tenían menor fracción de eyección que lasmujeres (0.63 vs. 0.66 p=0.02) y mayores incrementosen la fracción de eyección con el ejercicio (0.08 vs. 0.02,p=0.0001). La pendiente de la relación entre la fracciónde eyección y los equivalentes metabólicos de ejercicio(METs) fue mayor en los hombres (p=0.004), aún luegode ajustar por diferencias en la fracción de eyección enreposo y el índice de volumen de fin de diástole. Com-paradas con los hombres, las mujeres tuvieron menoríndice de volumen de fin de diástole en reposo (87 vs. 97

mL/m2), p=0.003) y mayor incremento en el índice devolumen de fin de diástole con el ejercicio (6 vs. -2 mL/m2, p=0.002). Los autores concluyeron que hubo clarasdiferencias en la respuesta al ejercicio supino de lafracción de eyección y del volumen de fin de diástole, queno eran explicadas por las diferencias en la capacidad deejercicio.

En estudios con voluntarios sanos con funciónventricular izquierda en reposo y capacidad aeróbicasimilares, se han encontrado respuestas cardiovascularesdiferentes al ejercicio, con mayor incremento de lafracción de eyección en respuesta al ejercicio en loshombres, pero mayor aumento en el volumen de fin dediástole en las mujeres. Lo anterior sugiere una diferen-cia básica entre hombres y mujeres con respecto almecanismo por el cual alcanzan una respuesta normal alvolumen latido durante el ejericicio.

Conclusión

Existen diferencias en el consumo máximo de oxígeno,fracción de eyección, índice de volumen de fin de diástoleen reposo y con el ejercicio entre hombres y mujeres(Nivel de evidencia D, grado de recomendación IIa).

¿Existen diferencias en la presentación de laenfermedad coronaria en las mujeres?

El dolor torácico atípico es más común en mujeres queen hombres, debido a la mayor prevalencia entre lasmujeres de causas menos comunes de isquemia, talescomo la angina vasoespástica y microvascular y lossíndromes de dolor torácico no isquémicos (vg. prolapsode la válvula mitral). Todas las formas de dolor torácico,incluyendo la angina típica, están asociadas con unamenor prevalencia de enfermedad coronaria de arteriasepicárdicas en los estudios angiográficos realizados eneste grupo.

La isquemia produce un patrón levemente diferentede dolor en las mujeres con enfermedad coronariaconocida. Por ejemplo, las pacientes con angina crónicaestable tienen mayor probabilidad de presentar dolortorácico durante el reposo, el sueño o los períodos deestrés mental que los hombres, y de manifestar dolor enel cuello o el hombro, náuseas, vómito, fatiga o disneaademás de dolor torácico durante un infarto agudo demiocardio. En el caso de la consulta al servicio de



urgencias por un síndrome coronario agudo, los síntomasde presentación de dolor torácico son en general simila-res en ambos sexos.

El estudio CASS (Coronary Artery SurgeryStudy), que evaluó la correlación de los síntomasclínicos con los hallazgos angiográficos, encontró quela prevalencia de enfermedad coronaria en hombrescon angina típica era de 93%, 66% en angina probable,y 14% para los pacientes con dolor torácico inespecí-fico. En cambio, en las mujeres la prevalencia deenfermedad coronaria en pacientes con angina típicafue 72%, de 36% con angina probable y de 4% en lasmujeres con dolor torácico inespecífico. Así, un pa-trón de dolor no isquémico se asoció con un riesgo muybajo de enfermedad coronaria, aunque la presencia deangina definitiva mostró ser altamente sugestiva de laenfermedad.

En pacientes con enfermedad coronaria, la lesión deun vaso es más común en mujeres (22% a 42%) que enhombres (13% a 29%), lo que dificulta la detección pormétodos no invasivos en las primeras, dado que es másprobable determinar la presencia de enfermedadmultivaso.

En las mujeres es más frecuente que el diagnóstico deenfermedad coronaria sea hecho de manera subjetivacon base en la presencia de angina, que con un eventomás objetivo tal como un infarto agudo de miocardio.Más aún, se ha documentado menor probabilidad de queéstas sean sometidas a evaluación invasiva, lo que setraduce en mayor duración de los síntomas antes de larealización de pruebas diagnósticas.

Por último, al momento del diagnóstico el promediode edad de las mujeres es mayor, y las comorbilidadesasociadas con la edad también afectan de maneraadversa la utilidad de las pruebas no invasivas. Lasenfermedades ortopédicas, neurológicas y vascularespueden limitar el nivel de ejercicio máximo, reducien-do el estrés cardíaco pico y la capacidad de inducirisquemia.

Conclusión

Las mujeres tienen menor prevalencia de enferme-dad coronaria y presentan diferentes manifestaciones dedolor con respecto a los hombres (Nivel de evidencia B,grado de recomendación I).

¿Existen diferencias en las característicasoperativas de la prueba de esfuerzo convencionalsegún el sexo?

La exactitud de la respuesta del segmento ST para eldiagnóstico de la enfermedad coronaria en la mujer, hasido variable a través de los diferentes estudios publica-dos. Las investigaciones realizadas en este grupo pre-sentan limitaciones metodológicas secundarias a tama-ños de muestra relativamente pequeños, muestras nopareadas por género y pobre representación de mujeresmenores de 65 años. Usualmente, no se realizan esfuer-zos para relacionar la exactitud diagnóstica del electro-cardiograma de esfuerzo con la probabilidad preexamende enfermedad coronaria.

Los criterios sobre el valor diagnóstico de las anorma-lidades del segmento ST en el electrocardiograma, hansido validadas predominantemente en cohortes de hom-bres. Las mujeres también han estado sub-representa-das en estudios de prueba de esfuerzo luego de infartoen la era trombolítica, siendo sólo cerca del 15% al 20%de la mayoría de las muestras. Aunque una prueba deesfuerzo máxima negativa predice un buen pronósticoen mujeres, no hay confianza en la exactitud diagnósticay el valor predictivo positivo del análisis estándar de laprueba de esfuerzo en mujeres con sospecha o antece-dente de enfermedad coronaria.

Zhao D y col publicaron un meta-análisis cuyo obje-tivo fue determinar las diferencias por sexo en losresultados de la prueba de esfuerzo, encontrando que lasmujeres presentaban menor especificidad (72% vs.79%) y menor valor predictivo positivo (62% vs. 85%)del infradesnivel del segmento ST con respecto a loshombres.

Las influencias autonómicas y hormonales puedeninterferir con la respuesta electrocardiográfica al ejerci-cio en las mujeres. Éstas pueden tener una liberacióninapropiada de catecolaminas durante el ejercicio. Ade-más, los estrógenos tienen similitudes moleculares conlos digitálicos, y pueden ocasionar una respuesta falsapositiva similar a la del digital. Los efectos de losestrógenos sobre la función endotelial y vasomotorapueden influenciar la función arteriolar y el flujo micro-vascular, provocando cambios en el segmento ST de unamanera similar a la producida en el síndrome X. Loanterior podría explicar en parte las variaciones en la



sensibilidad encontradas durante el ciclo mestrual y enrespuesta a la terapia con estrógenos. Más aún, elprolapso de la válvula mitral y el síndrome X, que son másprevalentes en mujeres, también contribuyen a las res-puestas electrocardiográficas anormales en ausencia deestenosis coronaria angiográfica.

Pese a las limitaciones mencionadas, es importanteresalatar que de acuerdo con el American College ofCardiology y la American Heart Association, la prue-ba de esfuerzo convencional sigue siendo consideradacomo el examen de primera elección para el estudio deldolor torácico en las mujeres con probabilidad intermediade enfermedad coronaria y electrocardiograma de repo-so que permita la interpretación de los cambios delsegmento ST producidos durante el ejercicio.

Conclusión

La prueba de esfuerzo convencional tiene menorexactitud en el diagnóstico de enfermedad coronaria enlas mujeres comparado con los hombres (Nivel deevidencia B, grado de recomendación IIa).

¿Existen diferencias en los resultados del ecoestrés entre hombres y mujeres?

La detección no invasiva de la enfermedad coronariaes particularmente compleja en las mujeres por la menorprevalencia en este grupo. De acuerdo con la teoríabayesiana de probabilidades, los métodos no invasivosmuestran una disminución en el valor predictivo positivocuando son aplicados a grupos de prevalencia baja. Laevaluación del valor de cualquier modalidad de estrés enmujeres, es compleja debido a que los resultados obser-vados reflejan el efecto combinado del funcionamientointrínseco del test, la prevalencia y la severidad de laenfermedad, y el patrón de referencia.

El diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterialcoronaria tanto por electrocardiografía de ejercicio comopor ecocardiografía estrés es menos exacto en mujeresque en hombres. En los estudios publicados que involucranmujeres, la sensibilidad del eco estrés ejercicio oscilaentre 79% y 88%. La especificidad varía entre 81% y86%. La sensibilidad es ligeramente mayor en presenciade enfermedad multivaso, lo que puede explicar en partelas más pobres características operativas de la pruebacon respecto a los valores encontrados para la poblaciónmasculina, debido a que las mujeres tienden a presentar-

se con enfermedad menos severa. En cuanto a losestudios con eco estrés farmacológico, se ha encontradopara el eco estrés dobutamina una sensibilidad promediode 86%, valor predictivo positivo de 85%, valor predictivonegativo de 86% y exactitud de 86%. La baja sensibili-dad encontrada en algunos estudios puede reflejar unsesgo de referencia.

La sensibilidad, que es un parámetro que no estáafectado por la prevalencia, es menor en mujeres que enhombres; esto parece estar solo parcialmente explicadopor la diferencia en la severidad de la enfermedadcoronaria y genera el interrogante de que exista unasensibilidad «intrínsecamente» menor en las primeras.

La incidencia de hipotensión inducida por eco estréscon dobutamina es más común en mujeres que enhombres. Del mismo modo, es más frecuente laobliteración de la cavidad ventricular izquierda durante laprueba en este grupo de pacientes, lo que puede dificultarel análisis de la movilidad de la pared y explicar en parteel desarrollo de hipotensión.

Algunos estudios han observado la presencia desesgo de verificación en la interpretación del eco estréssegún el sexo, lo que puede contribuir a que en lasmujeres se aprecie una menor sensibilidad y un valorpredictivo positivo más bajo.

Conclusión

El eco estrés tiene menor exactitud para el diagnós-tico de enfermedad coronaria en las mujeres comparadocon los hombres (Nivel de evidencia C, grado de reco-mendación I).

¿Brinda mejor capacidad diagnóstica el eco estrésque la prueba de esfuerzo convencional?

Varios autores han estudiado las diferencias en lascaracterísticas operativas del ecocardiograma de estrésy la prueba de esfuerzo convencional en el diagnóstico dela enfermedad coronaria en la mujer. El primer estudiode ecocardiografía de ejercicio realizado exclusivamen-te en mujeres fue realizado por Sawada y colaboradores,y evaluó 57 pacientes con una probabilidad preexamende 49%, con compromiso de un vaso en el 61% de loscasos, comparando los resultados con angiografíacoronaria, e involucró a un observador ciego al resultadodel patrón de oro. El ecocardiograma de ejercicio mostró



una sensibilidad y especificidad de 86%, comparado conuna sensibilidad de 29% y una especificidad de 83% parael electrocardiograma de ejercicio.

Marwick y colaboradores realizaron un estudio en161 mujeres con edad promedio de 68 años y dolortorácico, sin antecedentes de enfermedad coronariaprevia, comparando los resultados obtenidos en el ecoestrés ejercicio y la prueba de esfuerzo convencional conla arteriografía coronaria. En comparación con la pruebade esfuerzo convencional, el eco estrés mostró mayorespecificidad (81% vs. 56%, p<0.0004), mayor exacti-tud (81% vs. 64%, p<0.005) y mayor valor predictivopositivo (74% vs. 54% p<0.05). El valor predictivonegativo (86% vs. 78% p=0.19 y la sensibilidad (80% vs.77%) fueron similares para las dos pruebas. La sensibi-lidad del eco estrés fue mayor para enfermedad de doso más vasos con respecto a la lesión epicárdica de unvaso (75% vs. 85%). Por último, el ecocardiograma deejercicio tuvo el mejor balance entre exactitud y costopara el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Conclusión

El eco estrés presenta mejores característicasoperativas, en cuanto a valor predictivo positivo y razo-nes de verosimilitud, sobre todo en mujeres con probabi-lidad intermedia de enfermedad coronaria (Nivel deevidencia B, grado de recomendación I).

¿Existen diferencias entre los isótopos y el ecoestrés?

La medicina nuclear ha demostrado ser extremada-mente útil para mejorar la sensibilidad y la especificidadde la detección de enfermedad coronaria de arteriasepicárdicas en mujeres y para establecer el diagnósticode dolor torácicio debido a síndrome X. Cuando laatenuación no es uniforme, como ocurre cuando la mamaizquierda cubre parcialmente el corazón, pueden ocurrirartificios sustanciales en las imágenes de medicina nu-clear, que pueden simular ya sea defectos de perfusiónfijos (infarto) o reversibles (isquemia). De hecho, lasmujeres han sido excluidas de algunos estudios debido ala posibilidad de atenuación por tejido mamario. Lasmujeres también tienen corazones de menor tamaño quelimitan la exactitud diagnóstica de las imágenes deperfusión miocárdica.

Dentro de las ventajas técnicas del eco estrés sobrela medicina nuclear en mujeres, se incluyen la ausenciade atenuación mamaria y la capacidad de visualizar laválvula mitral en pacientes con dolor cuyo origen proba-ble sea el prolapso de ésta.

Los datos de los diferentes estudios que comparan lasdos técnicas son muy variables, lo que puede indicardiferencias en las características de los pacientes, méto-dos, nivel de entrenamiento del operador y criterios deinterpretación. Takeuchi y colaboradores evaluaron laexactitud del ecocardiograma de estrés con dobutaminay el SPECT talio con ejercicio o dipiridamol en 70mujeres con una edad promedio de 65 años, remitidaspara estudio de dolor torácico y una probabilidad pretestpara dicha población de 29%, contra el estudioangiográfico, encontrando resultados comparables entrelas dos pruebas en cuanto a sensibilidad y valorespredictivos. La única diferencia observada fue unamayor especificidad del eco estrés.

Yi-Lwun Ho y colaboradores realizaron un estudiocuyo objetivo fue comparar la exactitud de SPECTtalio (dipiridamol o dobutamina) y el eco estrés condobutamina en 51 mujeres con historia de angina odolor torácico atípico y electrocardiograma anormalen reposo. Las pacientes fueron sometidas a las dospruebas, y fueron llevadas un promedio de siete díasdespués a estudio angiográfico. Los estudios fueronrevisados por dos observadores ciegos independien-tes. Se encontró una prevalencia de enfermedadcoronaria por angiografía de 57%, y el 42.8% teníalesión de un vaso. La concordancia intra einterobservador para las dos pruebas fue similar. Nohubo diferencias significativas en característicasoperativas para el grupo en general ni en el análisisefectuado por subgrupos según el grado de severidadde las lesiones angiográficas.

Conclusión

En las mujeres, el eco estrés y la medicina nuclearpresentan características operativas similares (Nivel deevidencia C, grado de recomendación IIa).

¿Cuál es el papel del eco estrés para evaluar elpronóstico en mujeres?

La capacidad del ecocardiograma de ejercicio parapredecir eventos cardiacos futuros en mujeres podría ser



diferente que en los hombres por varias razones. Desde elpunto de vista clínico, las mujeres con enfermedad coro-naria se presentan a edad mayor, poseen mayor incidenciade diabetes, enfermedad coronaria menos extensa y peorpronóstico post-infarto que los hombres.

La utilidad pronóstica del ecocardiograma de ejer-cicio ha sido evaluada en grupos mixtos (con predomi-nio masculino), pero se ha estudiado poco la capaci-dad de esta prueba para predecir el pronóstico enmujeres. Heupler y colaboradores realizaron un estu-dio en mujeres con enfermedad coronaria conocida osospecha de la misma, con el objetivo de definir elvalor de la ecocardiografía de ejercicio como predictorindependiente de eventos cardíacos. Las pacientesfueron sometidas a ecocardiograma de ejercicio limi-tado por síntomas. Luego de excluir seis pacientes conestudios no interpretables (1%) y 35 pérdidas en elseguimiento (6%), se siguieron 508 mujeres con edadpromedio de 55 años (de 11 años) por un período de 41± 10 meses para evaluar la presencia de muerte deorigen cardiovascular, infarto o revascularización tar-día. Ocurrieron eventos cardíacos en 36 mujeres(7%), que incluyeron 17 muertes y 19 que tuvieroninfarto de miocardio o requirieron revascularizacióntardía por progresión de los síntomas. El modelo deriesgos proporcionales de Cox mostró comopredictores independientes de muerte el antecedentede enfermedad coronaria (OR 6.6 IC 95%3.2 -13.7, p<0.00001) e isquemia documentada porecocardiograma (OR 4.2, IC 95% 2.1-8.7, p<0.0001).Concluyeron que la ecocardiografía de ejercicio pro-veía información pronóstica clave adicional a los datosclínicos y electrocardiográficos.

Davar y colaboradores evaluaron 72 mujeres some-tidas a eco estrés con dobutamina, con incapacidad olimitación para hacer ejercicio extremo, y sospecha odiagnóstico de enfermedad coronaria entre 1995 y1997, con probabilidad preexamen intermedia, sin evi-dencia de isquemia miocárdica reversible a pesar dealcanzar más del 85% de la frecuencia cardíaca máxi-ma esperada para la edad. Se realizó un seguimientopromedio de 13 meses (rango de 6 a 23 meses). No sepresentaron muertes, infartos de miocardio o procedi-mientos de revascularización. Seis pacientes fueronadmitidas al hospital con dolor torácico, aunque entodas se confirmó la presencia de arterias coronarias

epicárdicas sanas. Se realizaron un total de 27 arterio-grafías coronarias en el grupo de estudio debido asíntomas. De éstas, 22 tuvieron arterias sanas y trestuvieron solo lesiones menores (reducción en el diáme-tro luminal menor del 30%). Dos pacientes tuvieronestenosis de 50% de la arteria descendente anterior,aunque ninguna requirió medicación antianginosa du-rante el período de seguimiento. Los autores concluye-ron que las mujeres con una probabilidad intermedia deenfermedad coronaria pueden ser reestratificadas enun grupo de bajo riesgo si no tienen isquemia miocárdicareversible durante el eco estrés con dobutamina.

Mesa y colaboradores realizaron un seguimientode 100 mujeres con edad promedio de 60 años some-tidas a evaluación de dolor torácico con eco estrésdobutamina cuyo resultado fue negativo. El 60% delas mujeres tenían dolor torácico atípico, 30% dolortípico y 10% no tenían dolor torácico y su indicaciónera el tamizaje de enfermedad coronaria o trasplante.Se realizó un seguimiento por un promedio de 24.3 ± 11meses (rango de 7 a 45 meses). Los autores encontra-ron una tasa de mortalidad de 0% y una tasa de eventoscardíacos que requirieron revascularización de 1% poraños-paciente.

Desideri y col evaluaron la capacidad del eco estrésdentro de los quince días posteriores a un infarto demiocardio no complicado para predecir el desarrollo deeventos cardiovasculares a largo plazo. La positividaddel eco estrés (p<0.05 ) y el cambio en el wall motionscore index (WMSI) (p=0.0001), mostraron tener unvalor predictivo independiente para identificar pacientescon riesgo de eventos mayores posteriores en el análisismultivariado.

Conclusión

El eco estrés ofrece información pronóstica indepen-diente para predecir eventos cardíacos en mujeres con dolortorácico y sospecha o diagnóstico de enfermedad coronaria(Nivel de evidencia B, grado de recomendación I).

¿Es costo-efectiva la realización del eco estrés enmujeres?

Aunque varios estudios han demostrado la superiori-dad de las aproximaciones de diagnóstico por imágenessobre la prueba de esfuerzo convencional, las implicacio-



nes económicas de reemplazar esta última por el ecocardio-grama de ejercicio son una consideración importante. Elcosto adicional de incorporar el ecocardiograma de ejerciciocomo la prueba diagnóstica primaria debe ser contrapuestacon el ahorro generado al evitar angiografías innecesarias.

Varios estudios de costoefectividad sugieren que elecocardiograma de ejercicio podría ser el examen inicialde elección en mujeres con dolor torácico y probabilidadintermedia de enfermedad coronaria. Marwick y colabo-radores evaluaron la exactitud y el costo del ecocardio-grama de ejercicio en el diagnóstico de enfermedadcoronaria en la mujer. Encontraron que la aproximaciónestándar utilizando la prueba de esfuerzo convencionalcomo examen inicial, seguida de angiografía en pacien-tes con resultados positivos o no diagnósticos, o elecocardiograma de ejercicio para resultados no diagnós-ticos, conllevaba a mayores porcentajes de angiografía ymás altos costos. En cambio, la estrategia de realizarecocardiograma de ejercicio en todos los pacientes,limitando la angiografía a pacientes con resultados posi-tivos del eco estrés, tiene la misma exactitud pero unmenor costo que realizar el electrocardiograma de ejer-cicio como prueba inicial.

Conclusión

El eco estrés con dobutamina es una prueba costo-efectiva para el estudio del dolor torácico en mujerescon probabilidad intermedia de enfermedad coronaria(Nivel de evidencia D, grado de recomendación IIa).

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Introducción

El objetivo primordial de la evaluación pre-operatoriaestá encaminado a establecer el riesgo pre-operatoriodel paciente, la terapéutica para modificar esos factoresde riesgo cuando sea posible y el pronóstico del pacienteademás de aportar información para la planeación de lastécnicas quirúrgicas, anestésicas y peri-operatorias.

La evaluación perioperatoria cardíaca está centradaen tres parámetros esenciales: clase funcional, presenciade enfermedad cardíaca y probabilidad de aparición deeventos isquémicos perioperatorios.

Pregunta 1: ¿Es el eco estrés un método para valorarpredicción de eventos cardíacos en pacientes programa-dos para cirugía?

Respuesta: sí, el eco estrés tanto farmacológico conagentes inotrópicos o vasodilatadores o adicionado a unaprueba de esfuerzo, identifica pacientes con riesgo detener un evento cardíaco. Ha mostrado que la probabili-dad de tener un evento cardíaco, si la prueba es positiva,es 95% mayor que si la prueba es negativa, el valorpredictivo positivo es generalmente bajo y aún más cuandoel grupo estudiado corresponde a una población no selec-cionada (determinado por la prevalencia de enfermedadcoronaria en la población estudiada y a los factores deriesgo asociados), se encuentra que el valor predictivopositivo está entre 19% al 42% y el valor predictivonegativo entre el 99% y el 100% (1-4) (Nivel C, recomen-dación IIA).

El uso de la prueba también identifica pacientes con altoriesgo de eventos cardíacos que tengan una pruebapositiva y tres o más factores de riesgo asociados (edad >70 años, angina, infarto previo del miocardio, falla cardíacao accidente cerebrovascular) y reciban betabloqueado-res. Estos pacientes tienen un mayor incidencia de eventoscardíacos (10.6%) comparados con aquellos con pruebanegativa (2%) (5, 6). En el caso de pacientes con enfer-medad coronaria conocida, la sensibilidad y especificidadpara eventos cardíacos es del 78.8% y 51.9% respectiva-mente (Nivel C, recomendación IIA.

Pregunta 2 : ¿El resultado del diagnóstico a través deeco estrés altera el manejo peri-operatorio en el pacienteprogramado para cirugía?

Respuesta: sí, la optimización de pacientes con altoriesgo ha disminuido la tasa de eventos cardíacos espe-rados conociendo su probabilidad de aparición. En algu-nos pacientes un tratamiento agresivo, la revasculariza-ción, la angioplastia o el stent podría estar indicado o enalgunos otros un tratamiento médico como el uso debetabloqueadores durante el perioperatorio (7, 8) (Nivelde evidencia A, recomendación I). El uso de eco estrésintraoperatorio también pudiera encaminar un uso másracional de los recursos y el tratamiento en pacientes dealto riesgo y con cirugía de urgencia (9).

Pregunta 3: ¿Se debe usar de rutina el método de ecoestrés en la predicción de riesgo cardiovascular en elpaciente que va a ser llevado a cirugía?

Respuesta: No, el uso de eco estrés como método deestratificación en pacientes de bajo riesgo, no altera o nodisminuye la tasa de eventos cardíacos (10), en el casode alto riego cardíaco tal como infarto agudo, anginainestable o falla cardíaca no compensada, no tienejustificación y por lo contrario podría estar contraindica-do (Nivel D, recomendación III).

Una prueba no invasiva es justificada cuando existenpredictores de riesgo intermedio (angina clase funcionalI o II infarto previo por historia o por ondas patológicas,antecedente de falla cardíaca o falla cardíaca compen-sada o diabetes mellitus) con moderada o pobre clasefuncional y que vayan a cirugía de alto riesgo (11) (NivelD, recomendación I).

Pregunta 4: ¿Es costo-efectivo el eco estrés en lavaloración rutinaria de riesgo en pacientes con riesgobajo e intermedio programados para cirugía.

Respuesta: No, determinar los factores de riesgoasociados, el tipo de intervención quirúrgica y laterapeútica dan suficiente información para llevar aestos pacientes a cirugía. Sólo los pacientes con altaprobabilidad de presentar eventos perioperatorios deben

Ecocardiografía estrés: la observación del anestesiólogo



ser evaluados por eco estrés, sin embargo no existe unestudio bien conducido que asegure esta posición (12)(Nivel D, recomendación III).

Pregunta 5: ¿Es el eco estrés un método que estratificael riesgo cardiovascular en pacientes que van a serintervenidos quirúrgicamente?

Respuesta: Si, aunque el eco estrés no es un métodoque estratifica aisladamente, sí determina el umbralisquémico, puede determinar la presión arterial y lafrecuencia a la cual aparecen cambios en la motilidad,como también se conoce que existe una relación con laseveridad de la enfermedad coronaria (2, 13).

Pregunta 6: ¿Cuándo se recomienda eco estrés operfusión nuclear para pacientes programados para ciru-gía por valoración de riesgo cardiovascular, y cuando no?

Respuesta: las pruebas de perfusión nuclear han sidomás evaluadas en cirugía vascular, mientras que el ecoestrés ha sido usado tanto en pacientes de cirugía vascularcomo en cirugía general, no existe una diferencia definitivapara decidir cuál es superior (14, 3). Sin embargo, seestima que los valores predictivos del eco estrés sonligeramente superiores al talio-dipiridamol. En el estudiode Mantha el riesgo relativo para predecir un evento condipiridamol talio fue de 4.6 y de 6.2 para eco-dobutamina.En el estudio de Shaw el odds ratio para talio fue de 3.7a 4, y para eco-dobutamina de 14 a 27 y la probabilidad deun evento de 0.13 para Talio-201 dipiridamol y de 0.25 paraeco dobutamina, sin embargo la variabilidad en los dosestudios es mayor para el eco-dobutamina.

La capacidad del eco estrés adiciona otros elementospara valorar la anatomía valvular y aórtica y la funciónsistólica y diastólica ventricular. Pacientes con bronco-espasmo inducido por vasodilatadores como el dipiridamol,y enfermedad carotídea crítica son conducidos a otraspruebas.

En general, podría preferirse una prueba con ejerciciocuando los pacientes puedan realizarla, dado que éstadetermina la clase funcional que predice el riesgo decomplicaciones perioperatorias; adicionada a la ecografíacardíaca o a una prueba de perfusión nuclear con radio-isótopos incrementaría su sensibilidad y especificidad.

La prueba eco estrés de tipo farmacológico es idealtanto para diagnóstico como para estratificación de pa-

cientes con limitación física o claudicación, que son in-capaces de realizar o finalizar una prueba de esfuerzo, encasos tales como pacientes con enfermedad vascular quie-nes corresponden a una gran proporción de aquellos quenecesitan un examen de diagnóstico o de estratificación.

La prueba de talio -dipiridamol adiciona informaciónen pacientes con factores de riesgo y prueba positivamediante un análisis bayesiano que ayuda a estimar laprobabilidad postest (15,16) de tener un evento cardíaco;además, la extensión del defecto de captación tambiénincrementa la probabilidad de aparición de un eventoperioperatorio. La prueba de eco estrés logra estratificarpacientes cuando ésta es positiva tempranamente; por elcontrario la extensión del defecto de motilidad no tienerelación con la probabilidad de aparición de un eventocardíaco.

El eco estrés no se recomienda en pacientes conenfermedad pulmonar avanzada, con arritmias comple-jas hipertensión severa o hipotensión, y el uso dedobutamina al igual que el ejercicio lleva a taquicardiamostrando defectos septales reversibles (falsos positi-vos); en este caso se ha preferido el uso devasodilatatadores como dipiridamol o adenosina (17, 18)(Nivel de evidencia C, recomendación IIb).

Pregunta 7: ¿Determina el eco estrés el pronósticocardiovascular a largo plazo en pacientes llevados acirugía no cardíaca?

Respuesta: Sí, se ha establecido tanto para pacientesllevados a cirugía cardíaca como no cardíaca, el pronós-tico de aparición de eventos cardíacos a largo plazosuperior a la evaluación clínica (19), aunque la sensibili-dad para detectar eventos tardíos es baja no así laespecificidad, que es superior cuando se compara conpruebas de perfusión con dipiridamol SPECT encontrán-dose valores de 80% y 58% respectivamente (20) (NivelC: recomendación IIA).

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La determinación del pronóstico después de sufrir uninfarto agudo de miocardio (IAM) permanece como unreto clínico muy importante. Algunos predictores conoci-dos de un pronóstico adverso después de un IAM incluyenla reducción de la función sistólica, la presencia de enfer-medad coronaria de múltiples vasos y la evidencia deinducción de isquemia miocárdica. La evaluación delpaciente post-IAM con ecocardiografía estrés, aporta unaevaluación integral de diferentes variables pronósticas,por ejemplo, la función ventricular y el tamaño del infartopueden ser evaluados en reposo, la viabilidad miocárdicapuede ser identificada utilizando dosis bajas de dobutami-na, como una mejoría funcional de las regiones quedemuestran trastornos de la contractilidad en reposo, y laisquemia miocárdica puede ser reconocida con dosis altasde dobutamina o en el máximo ejercicio, como la presenciade una nueva alteración en el movimiento de la paredventricular. La respuesta del miocardio viable pero atur-dido a la estimulación inotrópica con dosis bajas dedobutamina (5 a 10 mcg/kg/min), se correlaciona con larecuperación funcional (viabilidad) de los segmentosmiocárdicos aturdidos. En el pico máximo del ejercicio ocon dosis altas de dobutamina, el incremento del consumode oxígeno puede producir isquemia y la aparición detrastornos en el movimiento de la pared en territoriosirrigados por arterias con lesiones funcionalmente severas(estenosis usualmente mayores de 70%) (1-6).

En nuestro medio y en los países occidentales, laecocardiografía estrés con dobutamina y con ejercicio,son los métodos más utilizados en la evaluación ecocar-diográfica del paciente post-infarto. En Europa, ademásde los métodos anteriores, hay mucha experiencia con lautilización del dipiridamol. Muy ocasionalmente, se utili-zan técnicas de estimulación auricular a través de unmarcapaso localizado en el esófago. Este capítulo estaráenfocado a revisar la utilidad de la ecocardiografía deestrés con ejercicio y dobutamina en la estratificación delriesgo del paciente que ha presentado un IAM.

Pregunta: ¿Es útil el eco ejercicio para estratificar elriesgo en pacientes post-infarto?

Respuesta: Sí.

Ecocardiografía estrés con ejercicio (EEE)

Existen estudios que han utilizado protocolos de banday bicicleta, todos submaximales y en su mayoría congrupos pequeños de pacientes, excluyendo pacientes dealto riesgo.

La mayoría de los estudios de estrés con ejerciciopost-IAM fueron realizados antes de la utilización rutina-ria de trombolíticos y de la revascularización aguda delvaso culpable. Usualmente, las evaluaciones fueronrealizadas después de la primera semana del eventoagudo. La mayoría de estos estudios demostraron que lasanormalidades remotas en el movimiento de la pared o elmarcado empeoramiento de las anormalidades basales,eran los únicos predictores independientes de un pronós-tico adverso. Los valores predictivos positivos paraeventos cardiovasculares dentro del primer año, fuerondel 67%-94% y los valores predictivos negativos fuerondel 83%-84%. Las anormalidades observadas en laszonas remotas del infarto en el movimiento de la paredfueron moderadamente sensibles (77%) y muy especifi-cas para enfermedad multivasos (2).

Como la probabilidad de eventos es menor en lospacientes tratados con trombólisis, la aplicación de estatécnica en este grupo puede ser de menor utilidad en laestratificación del riesgo que en la era pretrombolítica.Con la mayor popularidad de otras técnicas de estrés enla evaluación post-IAM, pocos datos han sido evaluadosactualmente con la modalidad de ejercicio en la erapostrombolítica. Quintana y col. (7) estudiaron 70 pa-cientes (siete días post-infarto), 47% de los cuales habíanrecibido trombólisis. Los predictores multivariables deriesgo fueron la inducción de trastornos remotos de lacontractilidad y la depresión del segmento ST durante elejercicio. El ecocardiograma estrés con ejercicio tuvouna sensibilidad comparable, pero una especificidadsuperior al electrocardiograma (ECG) de ejercicio parapredecir eventos cardíacos como muerte o reinfarto.

En resumen, la ecocardiografía estrés con ejercicio esútil en la estratificación pronóstica del paciente post-IAM, al detectar trastornos remotos de la contractilidad

Ecocardiografía estrés en la valoración del riesgo post-infarto



(isquemia en la distancia). Complementa la informaciónobtenida del ecocardiograma basal (fracción de eyección)y del ECG de ejercicio (evaluación de la capacidad deejercicio y de los cambios del segmento ST) (Nivel deevidencia B, grado de recomendación I).

Pregunta: ¿Cómo, cuándo y en quién?

Respuesta: en forma similar al ECG de ejercicio, laecocardiografía de estrés con ejercicio se realiza utili-zando un protocolo de bajo nivel o limitado por síntomas,en la primeras dos semanas post-IAM (después de lasprimeras 48 horas del evento). Está contraindicada enpacientes con IAM complicado por inestabilidadhemodinámica, angina no controlada, falla cardíaca yarritmias severas. Su mayor utilidad en la estratificaciónde riesgo se observa en aquellos pacientes con IAM nocomplicado.

Ecocardiografía estrés con dobutamina(EED)

La EED es la técnica más utilizada actualmente en laestratificación del paciente post-infarto. Provee la opor-tunidad única de un análisis integrado de las siguientesvariables:

1. Función ventricular en reposo: evaluada en elestudio basal.

2. Viabilidad miocárdica: se identifica como una me-joría funcional de la contractilidad en regiones contrastornos de la contractilidad en reposo (utilizandodosis bajas: 5 a 10 mcg/kg/min).

3. Isquemia miocárdica: reconocida como la presen-cia de nuevos trastornos del movimiento de la pared(utilizando dosis altas: hasta 40 mcg/kg/min) (1-6)(Nivel de evidencia B, grado de recomendación I y II A).

Identificación de la disfunción reversible

La disfunción miocárdica resultante de un IAM puedeser reversible o irreversible, dependiendo de las demandasde oxígeno cardíaco, flujo sanguíneo colateral y tiempo dela reperfusión. La injuria post-isquémica secundaria a lareperfusión temprana es el principal mecanismo de disfun-ción reversible. La recuperación es frecuentemente es-pontánea y se presenta después de las primeras cuatrosemanas. La EED adecuadamente detecta disfunción

reversible durante la primera semana después de un IAM(8). Las respuestas bifásicas y de mejoría sostenida sonpredictivas de disfunción reversible, especialmente ensegmentos acinéticos. La mejoría de la contractilidad condosis bajas de dobutamina, sin importar los cambios en ladosis pico, es altamente predictiva de disfunción rever-sible. La exactitud puede estar limitada por resultadosfalsos positivos en segmentos hipocinéticos. Las respues-tas isquémicas o sin cambios durante la dobutamina sonespecíficas de disfunción fija.

La elevación del segmento ST inducida durante lainfusión de dobutamina en pacientes estudiados en for-ma temprana después de un IAM con onda Q, es unsigno de viabilidad miocárdica y de recuperación funcio-nal (disfunción reversible) después de revasculariza-ción coronaria (9).

Estudios clínicos

El estudio pionero de Pierard y col (10) evaluó el papelde la EED con dosis bajas y la tomografía por emisión depositrones (PET) y la posibilidad de detectar disfunciónventricular izquierda aguda reversible, en pacientes coninfarto agudo de la pared anterior tratados con trombólisis.La tomografía y la EED concuerdan en detectar regio-nes viables y no viables en 62 de 78 segmentos miocárdicos(79%). Las regiones que demostraron viabilidad tantopor PET como por dobutamina mejoraron la funciónventricular después de un procedimiento de revasculari-zación (RVC). Regiones concordantes en cuanto a noviabilidad por las dos técnicas, presentaron disfunciónpersistente. Las nueve regiones discordantes que fueronviables por PET y sin reserva contráctil por dobutamina,no demostraron mejoría de la función post-RVC. Alcontrario, de siete regiones que demostraron reservacontráctil (viabilidad miocárdica) por dobutamina peronecrosis por tomografía, cinco demostraron mejoría de lafunción y del metabolismo post RVC. Varios estudiosagrupando más de 300 pacientes con IAM han corrobo-rado los hallazgos anteriores: la demostración de reservacontráctil (viabilidad) con dosis bajas de dobutamina,predice la recuperación de la función VI regional con unasensibilidad hasta del 86% y una especificidad hasta del96% (5).

Carlos y col. (11) evaluaron 214 pacientes un prome-dio de 4,5 días post-IAM. Entre los pacientes elegibles seincluyeron aquellos tratados con y sin trombolíticos. Ochen-



ta pacientes presentaron eventos cardíacos durante elseguimiento (494 ± 182 días). La identificación de noviabilidad en la zona del infarto y la evidencia de isquemiaremota (enfermedad multivasos) en pacientes con disfun-ción VI, fueron altamente predictivos de eventos cardía-cos. Al contrario, la presencia de viabilidad y un tamañopequeño del infarto, fueron predictores de un buen pronós-tico. La detección de enfermedad multivaso por EED fuemás predictiva de un pronóstico adverso que la extensiónde la enfermedad coronaria detectada por angiografíacoronaria.

Picano y col. (12) evaluaron el impacto de la viabilidadmiocárdica en 314 pacientes tratados médicamente condisfunción VI global (moderada a severa) en formatemprana post-IAM. Dobutamina en dosis bajas (5-10mcg/kg/min) fue utilizada para la detección de viabilidadmiocárdica, y dosis altas (hasta 40 mcg/kg/min) para ladetección de isquemia miocárdica. El seguimiento fue de9±7 meses. La evidencia de viabilidad miocárdica de-mostró un efecto protector al reducir la muerte cardíacadurante el seguimiento. Por otro lado, la inducción deisquemia fue el mejor predictor de muerte cardíaca.

Sicari y col. (13) en un gran estudio multicéntrico(Estudio EDIC), evaluaron la capacidad de la EED comoinformación pronóstica en 778 pacientes con función VIpreservada, 12 ± 5 días post-IAM. La presencia deviabilidad miocárdica detectada por EED estuvo asocia-da con una mayor incidencia de angina inestable, mien-tras que la inducción de isquemia remota (enfermedadmultivasos) estuvo asociada con una mayor incidenciade muerte de origen cardíaco y reinfarto.

En resumen, el significado pronóstico de la demostra-ción de viabilidad miocárdica depende de la funciónventricular. En pacientes con función VI preservada, laevidencia de viabilidad miocárdica predice puntos finalesmenos severos (por ejemplo, angina inestable). Por otrolado, en pacientes con función VI severamente compro-metida, la evidencia de viabilidad miocárdica significati-vamente reduce la tasa de mortalidad. Además, laevidencia de isquemia remota (enfermedad multivasos)está fuertemente asociada con puntos finales de malpronóstico (muerte de origen cardíaco y reinfarto). Esimportante tener en cuenta que el impacto pronósticobenéfico de la viabilidad miocárdica, puede ser contra-rrestado por el impacto negativo de la extensión y laseveridad de la isquemia.

Pregunta: ¿Cómo, cuándo y en quién?

Respuesta: la EED tiene su mayor utilidad en laestratificación de riesgo del grupo de pacientes con IAMno complicado. Puede realizarse después de las primeras48 horas. Está contraindicada en pacientes con IAMcomplicado, ya sea por inestabilidad hemodinámica, fallacardíaca, arritmias severas e isquemia recurrente. Lascomplicaciones inherentes al procedimiento son similaresa las informadas en otros grupos de pacientes. Muy raravez se ha reportado ruptura del ventrículo izquierdodurante el procedimiento.

Las guías del ACC/AHA publicadas en 1995, sobreel manejo del paciente con infarto agudo (14), recomien-dan el ECG de ejercicio (prueba de esfuerzo convencio-nal) para la estratificación de riesgo después del IAM.Lo anterior se sustenta en el alto valor predictivo nega-tivo para eventos cardíacos (cercano al 90%) del ECGde ejercicio cuando es negativo para isquemia cardíaca.Estas guías recomiendan los estudios de ecocardiografíade estrés o con medicina nuclear en pacientes con ECGbasales dudosos (Nivel A, clase I) o en pacientesincapaces de realizar ejercicio (Clase IIa), sin indicaruna preferencia por un método en particular. Las guíasdel ACC/AHA para la aplicación clínica de la ecocar-diografía publicadas en 1997 (15), recomiendan elecocardiograma estrés (ejercicio o dobutamina) en laevaluación intrahospitalaria o temprana de la presenciade isquemia en la ausencia de anormalidades basalesque comprometan la información del ECG (Nivel B,clase IIa). También recomiendan la ecocardiografíaestrés con dobutamina, cuando el análisis de la viabili-dad miocárdica es necesario para definir la eficaciapotencial de un procedimiento de revascularización(Nivel B, clase IIa).

La medicina basada en la evidencia, deberá respon-der en el futuro las siguientes preguntas con relación a laevaluación del riesgo post-infarto (16):

1. ¿Puede la ecocardiografía estrés aportar mayor infor-mación clínica y ser más costo-efectiva que el ECG deejercicio convencional, incluso cuando el ECG esinterpretable y el paciente pueda realizar ejercicio?

2. ¿Es la ecocardiografía estrés más costo-efectiva quela medicina nuclear en pacientes post-IAM con ECGinterpretable, o en aquellos que son incapaces derealizar ejercicio?

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3. ¿Es la ecocardiografía estrés farmacológica máscosto-efectiva que la medicina nuclear en la evalua-ción de la viabilidad miocárdica en pacientes concardiomiopatía isquémica?

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Noviembre/Diciembre 2002

La ecocardiografía estrés después de revasculariza-ción coronaria con cualquier método, se viene practicandohace una década. Los primeros estudios se realizaron enEuropa usando dipiridamol, luego dobutamina y ejercicio,y hoy son cada vez más frecuentes.

En casi todos, se hace un eco de estrés antes de larevascularización coronaria, luego un control inmediatodespués de la angioplastia, stent o revascularizaciónquirúrgica que va desde el tercer día hasta el día 14, y enalgunos trabajos se hace un nuevo control con el mismotipo de eco estrés, tres o cuatro meses después. Lacoronariografía de control al procedimiento de revascu-larización, es variable; en algunos trabajos pequeños sehace en todos, en otros se hace únicamente cuando hayeco de estrés anormal y en otros no se practica a ningúnpaciente.

Desde los primeros trabajos en la década del 90, seobservó que después de la revascularización coronariaun porcentaje muy importante de pacientes mejoraba sufunción sistólica y el puntaje de movilidad de paredesdesaparecía tanto la angina como los signos de isquemia.En todos los trabajos había un porcentaje de pacientesque oscilaba entre 20% y 30%, que no mejorabaninmediatamente y sólo algunos lo hacían entre los tres ocuatro meses.

El diagnóstico de reestenosis después de la revascu-larización ha sido el motor de todos estos trabajos y concada uno de los métodos se ha obtenido una correlaciónentre la anormalidad ecocardiográfica y la reestenosisangiográfica. En muchos trabajos el poco número depacientes no ha permitido obtener sensibilidad y especi-ficidad. En 1995 se publicó la experiencia de un grupoholandés tratando de encontrar predictores de reesteno-sis coronaria después de angiopiastia en 50 pacientes.Antes de la angiopiastia el 90% de los ecos de estrés conejercicio eran positivos para isquemia, inmediatamentedespués, la positividad bajó a 30%, y a los cuatro mesessubió nuevamente a 43%. En el control angiográfico a loscuatro meses se encontró reestenosis en el 30%. Así, sedescribió en este grupo un valor predictivo positivo del

50% y un valor predictivo negativo del 70%. La sensi-bilidad a los cuatro meses del estudio de estrés fue del86% con una especificidad del 76%. Cuando se conside-ró el empeoramiento de la isquemia en la prueba final conrespecto a la prueba inicial post-angioplastia se interpre-tó como positivo de reestenosis, la especificidad subió al94% pero la sensibilidad bajó 36%, indicando que algunospacientes ya tenían reestenosis a los 13 días de laangioplastia.

¿Qué explica que una angioplastia se reestenose tantempranamente después de observar un resultadoangiográfico óptimo? Hoy, aunque se conocen muchosmecanismos, todavía hay claro-oscuros en el tema. Sesabe que hay una gran variedad de factores anatómicosy de integridad funcional que participan en el problema:la ruptura o desgarro de la íntima, ruptura de la placa,hemorragia endotelial, trombos murales, depósitos defibrina, inflamación, espasmo local y retroceso elásticode las paredes,y también otros factores no locales comotrastornos en la autorregulación y en la reactividadvascular, que explican que en las primeras cuatro horaspost-angioplastia se pierda hasta el 30% del diámetroobtenido, fenómeno que disminuye a los ocho días;también hay disfunción celular secundaria a isquemiarepetida, daño por reperfusión, arterioesclerosis difusa yenfermedad microvascular, que pueden explicar loscambios tempranos. Más adelante, se les agrega laremodelación del vaso, y esto finalmente explicaría porqué algunas placas se reestenosan tardíamente. Ademásse suma que la evaluación visual de la coronariografíapara calcular el área de sección transversal del diámetrode un vaso estenótico es inadecuada, y esto puede seraun más inadecuado después de una angiopiastia portoda la complejidad antes mencionada. Aunque los tra-bajos apuntan a que la ecocardiografía estrés es un buenmétodo diagnóstico de reestenosis coronaria, aún enpacientes asintomáticos cuando se estudian sistemática-mente antes del procedimiento de revascularización, enlos primeros 14 días después y a los tres o cuatro meses,no hay series grandes que permitan recomendar estaconducta en la práctica diaria.

Ecocardiografía estrés: valoración del riesgo post-intervencionismo



En corazones con disfunción ventricular por isquemiacrónica se encuentran cuatro tipos de respuesta a ladobutamina antes de la revascularización. En la primera,hay una respuesta bifásica, es decir una zona o zonashipocinéticas o acinéticas que mejoran a dosis bajas dedobutamina y decaen su contractilidad a dosis altas. Enuna segunda respuesta se aprecia que no hay mejoría delengrosamiento sistólico a dosis bajas pero sí empeora-miento de la contractilidad a dosis altas. En una tercera,la contractilidad y la función sistólica global mejoran conla infusión de la dobutamina, y en el cuarto grupo no hayningún tipo de respuesta al estímulo inotrópico condobutamina. Es decir, en los dos primeros grupos hayisquemia documentada, no así en los siguientes.

Después de la angiopiastia exitosa angiográficamentese observan también varias respuestas en la contractili-dad cardíaca. En el primer grupo hay mejoría de lacontractilidad en reposo y se potencia su contractilidadcon el estímulo de la dobutamina. En un segundo grupo,no mejora su contractilidad en reposo pero sí lo hace conaltas dosis de dobutamina, y en un tercer grupo, nomejoran la función en reposo pero tampoco respondencon la infusión de dobutamina.

La respuesta al primer grupo post-angioplastia seexplica porque el tejido está hibernante y rápidamente serecupera su función contráctil al tener un buen influjo deoxígeno. Cuando la mejoría de la contractilidad en reposono se hace inmediatamente, sino más tardíamente, sedebe a que además de tejido hibernante hay tejidoaturdido que se recupera más tardíamente. En esteprimer grupo, siempre se demuestra isquemia antes de laangioplastia. En el segundo grupo, donde se documentamejoría de la contractilidad únicamente con dosis altas dedobutamina, se postula que antes de la angioplastía hayun miocardio disfuncionante por la isquemia crónica conuna exhausta reserva coronaria. Después de la angio-plastia su contractilidad no mejora por la presencia depequeños infartos subendocárdicos entrelazados conzonas de miocardio viable, formando así mosaicos dezonas necróticas y viables, que no son capaces de

mejorar un umbral contráctil en reposo pero con unestímulo inotrópico intenso y a dosis máximas dedobutamina, si se observa contractilidad. Un tercergrupo de pacientes que no mejoran su contractilidad enreposo y después de la dobutamina, pertenecen al grupode pacientes que no demostraron ninguna respuestaisquémica antes de la angioplastia.

El nivel de evidencia es C. A pocos pacientes; no entodos los estudios se les practican coronariografía, y elnivel de recomendación es III.

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Pregunta: ¿Qué tanto podemos predecir la recupe-racion del miocardio? ¿Lo soporta la evidencia?

Respuesta: Sí (Nivel A, recomendación I).

La función ventricular es uno de los más importantesdeterminantes de pronóstico a largo plazo en pacientescon enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria esla causa más común de falla cardíaca en países occiden-tales, siendo la responsable de aproximadamente el 60%de ellas. Estudios no aletorizados e informes retrospec-tivos han mostrado mejoría en la supervivencia de pa-cientes con disfunción ventricular izquierda de causaisquémica después de la revascularización coronaria,cuando se compara con los pacientes que recibieronterapia médica (1, 2).

El Coronary Artery Surgery Study (CASS) queincluyó 651 pacientes con FE menor de 35%, mostrómayor sobrevida a cinco años para aquellos pacientesque recibieron tratamiento quirúrgico (68%) comparadocon aquellos que recibieron terapia médica (54%) (1)(Tabla 1).

Miocardio aturdido es un estado reversible de disfun-ción ventricular izquierda después de una injuria isquémicaaguda, en contraste con miocardio hibernante que repre-senta un mecanismo adaptativo protector en respuesta auna reducción sostenida de flujo sanguíneo para preservarla viabilidad miocárdica a expensas de la contracción.

Rahimtoola (5) y Bolli (6) informaron mejoría en lafunción sistólica global y regional (miocardio viable),luego de revascularización coronaria en pacientes condisfunción ventricular izquierda severa. La restauracióndel flujo coronario a estas áreas severamente disfuncio-nantes, puede afectar la supervivencia a largo plazo (1,7). Por lo tanto, la identificación del grado y extensión demiocardio viable en pacientes con disfunción ventricularizquierda, es definitiva para la estratificación del riesgo,del tratamiento y del pronóstico.

El diagnóstico de verdadero miocardio hibernantesolo puede ser hecho retrospectivamente debido a que el«gold standard» para los propósitos de su identificación,es la mejoría en la función contráctil luego de la revascu-larización. Este «gold standard» es imperfecto pues estáinfluenciado por la adecuada revascularización, esteno-sis de los puentes aorto-coronarios o reestenosis.

La presencia de miocardio hibernante puede serpredicha por la identificación de miocardio viable. Elmiocardio viable puede ser definido como:

a. La restauración de miocardio disfuncionante mostra-do como la mejoría en la reserva contráctil con laestimulación de los receptores β adrenérgicos, evi-denciando integridad del sarcolema o mostrando unaactividad metabólica continuada con una capacidadde captación de glucosa preservada.

b. La restauración de la función miocárdica con dete-rioro luego de inducción de isquemia por estrés.

La presencia de reserva contráctil inotrópica con ecodobutamina, predice una mayor supervivencia compara-do con la ausencia de reserva contráctil inotrópica,independiente de los síntomas, función ventricular iz-quierda basal o anatomía coronaria.

A la luz de la viabilidad

En los últimos años ha sido evidente que la disfunciónventricular izquierda en pacientes con enfermedad arterialcoronaria no siempre es un fenómeno irreversible. Estasituación fue establecida por Diamond y cols. (3) y másadelante por Rahimtoola (4) quien popularizó el término«hibernante».

Tasa de supervivencia (años)Autor FE Quirúrgica Médica

Alderman 1983 0.31 - 0.35 73% (5) 59% (5)Alderman 1983 0.26 - 0.30 70% (5) 59% (5)Alderman 1983 0.03 - 0.25 62% (5) 41% (5)Hochberg 1983 0.20 - 0.39 60% (3) -Hochberg 1983 <0.20 15 (3) -Pigott 1985 0.26 - 0.35 82 (5) 73%(5)Pigott 1985 < 0.25 68 (5) 21% (5)Bounous 1988 Median 0.38 87 (5) 77% (5)Bounous 1988 Median 0.24 69 (5) 50% /5)

Tomado de: Eur J of Heart Failure 1999.

Tabla 1SUPERVIVENCIA DE ACUERDO CON LA FE

PREOPERATORIA



Figura 1. Supervivencia libre de eventos. Los pacientes con mayormiocardio disfuncionante pero viables, tuvieron mayor sobrevidalibre de eventos. Tomado de: J Am Coll Cardiol 1998.

Meluzin (8) mostró que la presencia de gran cantidadde miocardio disfuncionante pero viable detectado poreco con dobutamina, identifica a pacientes con un mejorpronóstico.

Así, en pacientes con igual fracción de expulsión, lapresencia de reserva contráctil inotrópica los estratificacomo bajo riesgo, en comparación con pacientes sinreserva contráctil inotrópica.

En pacientes revascularizados que tienen disfunciónventricular izquierda severa, la presencia de viabilidadmiocárdica establecida por eco con dobutamina mejorala supervivencia en comparación con pacientes que hanrecibido la terapia médica sola (mortalidad 6% vs. 20%respectivamente).

El número de segmentos disfuncionantes que mues-tran reserva contráctil también ha sido un predictor desupervivencia. En pacientes con más de cinco segmen-tos que mostraron reserva contráctil y fueron llevados arevascularización coronaria, la supervivencia a tres añosfue de 93% comparado con el 49% de pacientes querecibieron tratamiento médico (Figuras 1 y 2).

En pacientes luego de un infarto agudo de miocardiono complicado, la presencia de viabilidad determinadacon eco dobutamina está asociada con una alta proba-bilidad de sobrevida. La presencia adicional de isquemiainducible es el mejor predictor de muerte de origencardíaco (9).

Algunas series sugieren que pacientes sin viabilidadresidual tratados médicamente, tuvieron una mejorsobrevida libre de eventos que aquellos que sí teníanviabilidad. La presencia de viabilidad miocárdica notratada en pacientes con disfunción ventricular izquierday enfermedad coronaria puede constituirse en un sustratopara futuros eventos cardíacos. De tal manera que larevascularización puede conferir una ventaja en super-vivencia con estos pacientes (Tabla 2).

Los potenciales efectos benéficos de la revasculari-zación son:

- Reducir la isquemia.

- Disminuir las arritmias potenciales.

- Disminuir el remodelamiento ventricular.

- Mejorar la funcionalidad de los segmentos viablesdisfuncionantes.

Pregunta: ¿Cómo lo hacemos, cómo se interpreta:cualitativa o cuantitavivamente?

Respuesta: la presencia de miocardio viable puede serpredicha por diferentes técnicas no invasivas, cada una delas cuales muestra diferentes aspectos de la función delmiocito. La mayor experiencia se ha obtenido con:

1. Tomografía computadorizada con emisión de fotonessimples con talio 201 o tecnesio 99 (SPECT).

2. Tomografía con emisión de positrones con análogosde la glucosa (PET).

Figura 2. Supervivencia y tipo de tratamiento. Curvas de supervi-vencia. En pacientes con viabilidad, la mayor sobrevida fue contratamiento quirúrgico. En pacientes sin viabilidad, la mayorsobrevida fue con tratamiento médico. Tomado de: J Am CollCardiol 1999



3. Ecocardiografía de estrés con dobutamina.

4. Imágenes de resonancia magnética con dobutamina.

Existen pruebas adicionales de ecocardiografía condipiridamol, nitroglicerina y ecocardiografía con contras-te intracoronario.

El engrosamiento miocárdico y la excursión endocár-dica son los dos componentes de la movilidad normal dela pared cuando se realiza ecocardiografía. En pacientescon enfermedad coronaria la presencia de isquemia dacomo resultado la alteración de uno o de ambos compo-nentes. Un hallazgo específico ecocardiográfico de is-quemia muscular es la ausencia o la disminución en elengrosamiento de la pared o en la excursión endocárdica.Los segmentos adyacentes a los segmentos isquémicospueden aparecer hipoquinéticos debido a que la movili-dad de éstos puede ser afectada por los segmentosaquinéticos que la rodean (efecto de tracción). Estefenómeno puede sobrestimar la cantidad de miocardioisquémico.

Adicionalmente, los segmentos que permanecen nor-males, no afectados por la isquemia, pueden mostrar unahiperquinesia compensadora que podría hacer subesti-mar la cantidad de miocardio anormal. El miocardioinfartado puede aparecer delgado con mínimo, o ningúnengrosamiento sistólico y adicionalmente mostrardiscinesia. Los cambios en la densidad acústica, como seobserva en la fibrosis, son dados por aumento en laecogenicidad. Si bien el ecocardiograma en reposo sumi-nistra adecuada información acerca de la funciónventricular en pacientes con enfermedad coronaria, laevaluación de la viabilidad requiere de intervenciónfarmacológica.

El ecocardiograma puede detectar miocardio viabledurante la infusión con dobutamina debido a su capaci-dad de aumentar su repuesta contráctil por el recluta-miento de proteínas contráctiles (11). La dobutamina es

una catecolamina sintética con efecto inotrópico positivomediado por los receptores β1 adrenérgicos.

La interpretación es cualitativa y alguna estandariza-ción se puede obtener con el índice de movilidad yengrosamiento regional de la pared de acuerdo con elnúmero de segmentos. El más ampliamente utilizado esel modelo basado en las recomendaciones de la SociedadAmericana de Ecocardiografía, que divide el ventrículoizquierdo en 16 segmentos (anterior, septal, lateral, infe-rior y apex). La movilidad regional se clasifica en: 1)Normal, 2) Hipocinética, 3) Acinética o 4) Discinética.La hipocinesia severa puede ser indistinguible de laacinesia. Se puede utilizar una guía de excursión endo-cárdica así: menos de 2 mm acinesia; menos de 5 mmhipocinesia. La típica reacción del miocardio viable esincrementar por lo menos un grado el engrosamiento enrepuesta a las dosis bajas de dobutamina (5 mg/kg/min,10 mg/kg/min). Picano ha propuesto el delta del índicede excursión mural que expresa la diferencia entre laexcursión mural en reposo y la hallada luego de lainfusión de dosis bajas de dobutamina (10 mcg/kg/min).Este parámetro puede informar no solamente la presen-cia sino también la extensión de la reserva contráctil delmiocardio disfuncionante. Un delta de este índice mayora 0.25 identifica aquellos pacientes con una extensarespuesta inotrópica (9).

Para disminuir la subjetividad de la interpretación,Cain y cols. proponen hacer el registro de Doppler tisulara los segmentos medio y basal de todas las paredes enaproximación apical. Los cambios de la velocidad enestos segmentos podrían contribuir a una mejor interpre-tación de estos resultados (12).

El grosor de fin de diástole de la pared también podríaser un marcador de viabilidad miocárdica en pacientescon sospecha de miocardio hibernante. Un espesormenor de 6 mm virtualmente excluiría la potencial recu-peración de la función contráctil y podría ser un elemento

Tabla 2SUPERVIVENCIA EN PACIENTES NO REVASCULARIZADOS CON Y SIN VIABILIDAD MIOCÁRDICA

Número de pacientes Supervivencia (%) Duración delAutor, año Viable No viable LVEF (%) Viable No viable seguimientoDi Carli, et al, 51 1998 17 33 Median = 25 30 55 ns 4 añosLee et al, 13 1994 21 40 37 ± 17 38º 82.5º 17 ± 9 mesesAfridi et al, 56 1998 119 84 27 ± 8 80 80 ns 18 ± 10 mesesSenior et al, 58 1999 32 18 25 ± 9 69 (libre de evento = 60) 56 ns (libre de evento-55 ns) 40 ± 17 mesesChaudry et al, 54 1999 34 18 26 ± 7 49 40 ns 3 añosPasquet et al, 59 1999 29 14 34 ± 9 75 70 ns 33 ± 10 meses

Tomado de: Progrees in Cardiovascular Disease 2001



coadyuvante en la definición de viabilidad junto con larespuesta a la infusión de dobutamina (13).

Hasta hace poco, el ecocardiograma con contrastesólo podía ser efectuado en el laboratorio de hemodinamiapues se requería de su aplicación intracoronaria. Con unanueva generación de medios de contraste y técnicas deimagen más sofisticadas (segunda harmónica e imagenintermitente) la evaluación de la perfusión miocárdicapodrá ser posible con medios de contraste de aplicaciónintravenosa. La integridad de la vasculatura será unmarcador de viabilidad miocárdica (14-18).

A pesar de lo anterior, la experiencia del médicointerpretando la prueba es crítica y se requiere de unprolongado y adecuado período de aprendizaje. La So-ciedad Americana de Ecocardiografía ha recomendadoun entrenamiento adicional de seis meses y 100 estudiossupervisados para alcanzar un adecuado nivel de expe-riencia en el ecocardiografista.

Pregunta: ¿Nos aporta informacion diferente de losotros métodos la señal que registramos o la de todos esinsuficiente?

Respuesta: Sí.

Con la tomografía con emisión de positrones (PET) elmiocardio viable es identificado por regiones con funciónmetabólica intacta (normal captación fluoro-deoxyglucosa).

Con la tomografía computadorizada con emisión defotones simples (SPECT) las imágenes detectan miocardioviable con la captación y retención de isótopos radioacti-vos (talio o tecnesio). Se requiere que el trazador se captecon una adecuada percusión e integridad de la membrana.

Con la ecocardiografía con dobutamina el recluta-miento de proteínas contráctiles por diferentes mecanis-mos, entre ellos la estimulación de los receptores β, elincremento del flujo miocárdico por su efecto vasodila-tador, incrementa transitoriamente la función mecánicaregional (14, 19, 20).

La sensibilidad y especificidad de estas diferentesmodalidades es útil para decidir cuál prueba debe serutilizada. De otro lado, el valor predictivo positivo ynegativo de cada uno de ellas es de utilidad en la decisiónpara recomendar la revascularización.

De una recopilación de 28 estudios con dosis bajas dedobutamina para predecir recuperación funcional luegode revascularización miocárdica (total de 925 pacientes)la media de sensibilidad y de especificidad fue de 81%y 80%, respectivamente. El valor predictivo positivo(VPP) fue de 77% y el valor predictivo negativo (VPN)de 85% (Tabla 3).

En las imágenes con talio en 22 estudios y 557 pacien-tes, la media de sensibilidad y especificidad fue de 86% y59% respectivamente. El VPP 69% y el VPN 80%.

En las imágenes con tecnesio en 20 estudios y 488pacientes, la sensibilidad fue de 81% y la especificidad de66%. El VPP 71% y el VPN 77%.

En PET, 20 estudios con un total de 598 pacientesmostraron una sensibilidad de 93% y especificidad de58%. El VPP 71% y el VPN 86% (Tabla 4).

El análisis final demostró que todas las técnicas tienenalto valor predictivo negativo y sensibilidad comparadocon su valor predictivo positivo y especificidad. El másalto valor predictivo positivo y especificidad es obtenidocon el eco dobutamina (21).

Pregunta: ¿Estamos satisfechos con los resultados?¿Qué dice la evidencia?

Respuesta: Sí (Nivel de evidencia A, recomendación I).

La precisión diagnóstica de la ecocardiografía condosis bajas de dobutamina para la predicción de disfun-ción ventricular izquierda reversible en pacientes conenfermedad coronaria, es muy buena. De acuerdo conlos estudios referidos en la Tabla 3, la sensibilidad fue de84% y la especificidad de 81%.

En general, la sensibilidad puede ser afectada por:

1. Severa reducción del flujo sanguíneo que impide unarespuesta contráctil aún con las dosis bajas dedobutamina.

2. La finalización prematura de la prueba en un tejidocon alto porcentaje de necrosis, que eventualmentepodría responder con un estímulo farmacológicoinotrópico más prolongado.



3. Taquicardia en reposo en un tejido isquémico, quecon el estímulo con dobutamina incrementaría laisquemia.

La especificidad a su vez puede estar afectada por:

1. El incremento de la respuesta contráctil en el tejidonormal que puede ejercer efecto de tracción sobre lostejidos no viables.

2. La acinesia resultante del infarto subendocárdico.La porción epicárdica puede responder a la dobuta-mina pero luego de la revascularización miocárdicael segmento puede verse aun acinético. Esto puedeexplicar el relativo bajo valor predictivo positivo dela dobutamina en segmentos hipocinéticos. Lossegmentos hipocinéticos por definición deberíanaceptarse como viables, de manera que la evalua-ción de la viabilidad de éstos con la dobutamina seríainnecesaria.

Número de Número deestudios pacientes

Dobutamine echo (LDDE + HDDE) 32 1090201 TI rest-redistribution 22 5572001 TI reinjection 11 30199 m Tc-based tracers 20 488FDG PET 20 598Direct comparison of DE and nuclearDE 11 325Nuclear 11 325

Sensibilidad Especificidad PPV NPV(95% CI) (95%) (95% CI) (95 % CI)81 (80-82) 80 (79-81) 77 (75-78) 85 (84-86)86 (84-88) 59 (56-62) 69 (56-62) 80 (77-83)88 (86-90) 50 (47-53) 57 (54-60) 83 (80-86)81 (78-84) 66 (63-69) 71 (68-74) 77 (74-80)93 (91-95) 58 (54-62) 71 (68-74) 86 (83-89)74 (71-77) 78 (75-81) 84 (81-87) 69 (65-73)90 (88-92) 57 (53-60) 75 (72-78) 80 (76-84)

Tomado de: Curr Probl Cardiol, feb 2001

Tabla 4SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO

POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO, PARA LASDIFERENTES TÉCNICAS QUE EVALÚAN VIABILIDAD

MIOCÁRDICA

Tabla 3SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL ECO

DOBUTAMINA PARA PREDECIR RECUPERACIÓN FUNCIONAL, LUEGO DE CIRUGÍA DE RVMSensibilidad (%) Especificidad (%) PPV (%) NPV (%)

Autor (segmentos) (segmentos) (segmentos) (segmentos)Gerber, et al 12 71(17/24) 89 (13/15) 89 (17/19) 65 (13/20)Charney, et al 13 71 (22/31) 93 (25/27) 92 (22/24) 74 (25/34)Amese, et al 14 74 (28/38) 96 (127/132) 85(28/33) 93 (127/137)Perrone-Filardi, et al 15 79 (58/73) 83 (30/36) 91 (58/64) 67 (30/45)Vanoverscheide, et al 16 79 (211/267) 80 (340/425) 71 (211/296) 86 (340/396)Marzulio et, al 17 82 (40/49) 94 (24/26) 95 (40/42) 73 (24/33)Bax, et al 18 85 (23/27) 63 (41/65) 49 (23/47) 91 (41/45)Senior, et al, 19 87 (103/118) 82 (41/50) 92 (103/112) 73 (41/56)Perrone-Filardi, 20 88 (42/48) 87 (27/31) 88 (42/48) 87 (27/31)Afier, et al 21 91 (85/93) 78 (25/32) 92 (85/92) 76 (25/33)La Canna, et al 22 92 (164/179) 75 (101/135) 87 (164/1880 87 (101/116)Haque, et al 23 94 (31/33) 80 (8/10) 94 (31/33) 80 (8/18)Baer, et al 24 96 (25/26) 69 (11/16) 83 (25/30) 92 (11/12)De Filippi, et al 25 97 (94/12) 75 (41/55) 87 (94/108) 93 (41/44)Elhendy, et al 26 58 (15/26) 94 (130/138) 65 (15/23) 92 (130/141)Kostopoulos, et al 27 86 (64/74) 94 (85/90) 93 (64/69) 89 (85/95)Cornet, et al 28 89 (55/62) 82 (87/106) 74 (55/74) 93 (87/94)Sconamiglio, et al 29 84 (348/414) 81 (279/345) 84 (348/414) 81 (279/345)Pagano, et al 30 61 (117/192) 63 (90/144) 68 (117/171) 55 (90/165)Baer, et al 31 82 (155/188) 81 (177/219) 79 (155/197) 84 (177/210)Voci, et al 32 91 (NA) 93 (NA) 97 (NA) 79 (NA)Picano, et al 33 95 (59/62) 92 (58/63) 92 (59/64) 95 (58/61)Elhendy, et al 34 71 (30/42) 90 (130/144) 68 (30/44) 92 (130/142)Cornel, et al 35 92 (159/173) 62 (278/449) 8 (159/330) 5 (278/292)Pace, et al 36 52 (24/46) 87 (40/46) 80 (24/30) 65 (40/62)Sayad, et al 37 89 (25/28) 93 (14/15) 96 (25/26) 82 (14/17)Sicari, et al 38 82 (103/126) 93 (92/99) 94 (103/110) 80 (92/115)Gunning, et al 39 50 (41/82) 81 (101/125) 63 (41/65) 71 (101/142)Weighted mean 82 (2138/3618) 79 (2415/3038) 78 (238/2753) 83 (2415/2893)

Tomado de: Curr Probl Cardiol, Feb 20032



3. Segmentos miocárdicos que no desarrollanisquemia.

En un estudio reciente el mejor valor predictivopara la recuperación de la función después de larevascularización, se observó en pacientes quemostraron respuesta isquémica con altas dosis dedobutamina. Así mismo, la mejoría sostenida fueun pobre marcador de recuperación (20, 22)(Figura 3).

Recientemente, varios autores han demostradoclaramente una mejoría de la función ventriculardespués de la revascularización miocárdica cuandose demuestra mejoría en más de dos segmentoscontiguos disfuncionantes (Figura 4).

En conclusión es definitivo identificar disfunciónventricular reversible en pacientes con enfermedadcoronaria por las implicaciones de estratificaciónde riesgo, pronóstico y necesidad de revasculariza-ción. El eco con dobutamina para tal propósito tieneuna excelente sensibilidad, especificidad y preci-sión predictiva positiva en la identificación de dis-función ventricular reversible aguda y crónica(Figura 5).

Figura 3. Supervivencia para cuatro grupos de pacientes. Laviabilidad determinada por ecocardiografía predice de la supervi-vencia en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica.

Tomado de: J Am Coll Cardiol 1999

Figura 4. Fracción de expulsión. FE antes y después de RMV conmás de dos segmentos viables determinados por eco dobutamina.

Tomado de: J Am Coll Cardiol 1997

Figura 5. Sensibilidad y especificidad. Diferentes técnicas deviabilidad. La viabilidad determinada por eco dobutamina tiene lamejor especificidad.

Tomado de: Br Heart J 1995

123451234512345

123451234512345

1234123412341234 123

123123412341234

123123

12341234

LDDEFDG PETTc99mMIBI

TI201r-r

TI201s-r-r

123451234512345



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Cuando se habla de ecocardiografía estrés en elservicio de urgencias básicamente se está mencionandosu uso en aquellos pacientes con dolor torácico. Esimportante hacer una diferencia entre la evidencia clíni-ca ya existente en cuanto a dolor torácico y el uso delecocardiograma estrés en condiciones que no sean dedolor agudo, ya que la evidencia existente en cuanto asensibilidad, especificidad y pronóstico de eventos futu-ros no se ha determinado tan profundamente en estascircunstancias de urgencia médica.

Para poder desarrollar esta idea se debe tener unahipótesis de trabajo:

La ecocardiografía estrés puede ser usada para unadecuado cuidado de los pacientes en el servicio deurgencias reduciendo costos innecesarios por hospitali-zación, mientras se reduce la mortalidad y morbilidadeliminando así las futuras evaluaciones pudiendo dar dealta el paciente en una forma segura y rápida. Sin nosubicamos en la cascada isquémica, es fácil suponer queel ecocardiograma estrés va a tener una aplicaciónimportante en aquellos pacientes que se presentan conun dolor torácico de características no claras y enquienes los otros métodos diagnósticos convencionalescomo el ecocardiograma y las encimas cardiacas no hanlogrado definir su situación; es bien sabido que la disfun-ción diastólica y la disquinesia regional en el miocardio sepresentan en forma temprana antecediendo los cambioselectrocardiográficos y el dolor precordial, pero como noes suficiente en la apreciación fisiopatológica, debemosbuscar el soporte basado en la evidencia clínica.

Es bien conocido que utilizando una prueba diagnósticaútil, la probabilidad de enfermedad será muy elevadadespués de una prueba positiva, y muy baja tras unaprueba negativa. Los estudios en ecocardiografía se hanbasado en el análisis bayeciano, que combina la informa-ción sobre sensibilidad y especificidad con prevalenciade una enfermedad. Esta teoría ha sido criticada por nopresentar una independencia adecuada entre los resulta-dos probabilísticos y los resultados clínicos y además porla incapacidad que ha mostrado cualquier teoría deprobabilidad en remplazar en forma adecuada el buen

criterio clínico. Siempre se analiza la probabilidad pre-test de un examen, que es aquella que puede predecir laenfermedad antes de aplicarse la prueba y la probabili-dad pos-test, la cual da un estimativo una vez seaaplicado el examen. En el caso concreto del paciente condolor torácico, la ecocardiografía de esfuerzo, que hasido la más utilizada en forma tradicional, tiene unaprobabilidad pos-test de 90% en los pacientes con anginaatípica, de 80% en pacientes con dolor torácico atípico yde 35% en pacientes asintomáticos, demostrando suutilidad en el grupo de pacientes que están en el serviciode urgencias sin diagnóstico claro.

El ecocardiograma de reposo ha sido utilizado paraevaluar pacientes con dolor torácico en el servicio deurgencias encontrándose un alto valor predictivo o nega-tivo entre el 94% y el 98%, un bajo valor predictivopositivo entre 31% y 50% y baja sensibilidad en algunosestudios en algunas series que aparentemente obedeceal hecho de haberse incluido poblaciones de bajo riesgoen este tipo de estudios y el hecho de haber practicadoel ecocardiograma después de nueve horas de haberseiniciado el dolor. Es importante tener en cuenta que elecocardiograma identifica otras causas de dolor torácicocomo tromboembolismo pulmonar cardiomiopatíahipertrófica, pericarditis y disección aórtica. Los autoresque se han concentrado en la disfunción sistólica encon-trada en los pacientes con dolor torácico y en lasalteraciones segmentarias, han podido concluir que latasa de eventos durante las 48 horas es mayor enpacientes con disfunción sistólica aún con alteracionessegmentarias leves o moderadas, y una vez que estasalteraciones segmentarias existen tienen un odds radiode 2.2 para complicaciones tales como isquemia recu-rrente, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia. Esnecesario tener en cuenta que en estos estudios selograron obtener imágenes adecuadas hasta en 90% delos casos y que los ecocardiogramas reportados comonormales cuando existían infartos, obedecían a infartospequeños y muy seguramente estaban relacionados conun bajo riesgo por alteraciones en arterias secundarias.Cuando se analizan los predictores de eventos cardíacosusando variables nominales conocidas, se ha encontrado

Ecocardiografía estrés en el servicio de urgencias



que la movilidad anómala inducida por el estrés y la fallade estrés para inducir el aumento en la fracción deeyección, son cada vez más importantes, con una signi-ficancia estadística si se comparan con la depresión delST mayor de un milímetro en el trazo electrocardiográ-fico y con el hecho de tener más de cuatro factores deriesgo para enfermedad coronaria.

Los síntomas y signos de isquemia miocárdica anali-zados por diferentes métodos no invasivos evaluando ladinámica de la función ventricular básicamente la eco-cardiografía, la medicina nuclear, la tomografía compu-tadorizada y la resonancia nuclear magnética le dan unaclara ventaja a la ecocardiografía sobre los otros méto-dos cuando analizamos el tiempo de obtención de laimagen, los costos de instalación, los costos de explora-ción, la resolución espacial y la resolución temporal, ydarían una relativa desventaja cuando se analiza ladependencia del paciente y del operador.

A pesar de estas consideraciones, el hecho de que eleco de reposo haya demostrado utilidad en el diagnósticode los pacientes con dolor torácico incrementa, el valordiagnóstico y pronóstico utilizando la ecocardiografía deestrés, lo cual está basado en el hecho de que en losEstados Unidos cada año cinco millones de pacientescon dolor torácico son admitidos por dificultad diagnósticay por implicaciones legales cada año, a pesar del uso delas pruebas de medicina nuclear en reposo, el ecocardio-grama de reposo y las pruebas de electrocardiogramacon ejercicio realizadas en el servicio de urgencias; aúnmás importante es saber que el 8% de los infartos agudosdel miocardio son enviados a la casa en forma erróneaasumiendo otras posibilidades diagnósticas.

La mayor fiabilidad y facilidad de aplicación y bajocosto, hacen que la prueba electrocardiográfica deesfuerzo sea una herramienta de primera línea en eldiagnóstico de cardiopatía isquémica sin historia deinfartos previos y con dolor precordial, pudiendo ademásevaluar la reserva coronaria la eficiencia cardiovascu-lar, determinantes importantes de la tolerancia y de lacalidad de vida de los pacientes.

La utilidad del eco estrés en la estratificación de lospacientes con dolor atípico en el servicio de urgencias, hasido evaluada por diferentes grupos que se basan enpacientes estables con dolor torácico, electrocardiogra-ma negativo, CPK MB mioglobina y troponina negativasdespués de cuatro horas de observación, incluyéndolos

en protocolos para aplicación de estrés con dobutaminao dipiridamol si existe incapacidad física para realizarejercicio.

En los pacientes capacitados para realizar ejercicio sepractica un ecocardiograma basal y uno inmediatamentedespués de que el paciente alcanza su frecuencia máximacon un estímulo en la banda trotadora en los primeros 60a 90 segundos; utilizando las cuatro ventanas convencio-nes y la toma de electrocardiograma cada tres minutos.

El Grupo de Persy en Lousiana con 108 pacientes, bajolas condiciones anteriormente mencionadas, concluyóque un ecocardiograma estrés negativo tiene un valorpredictivo negativo de 100% vs. 97% de la prueba deesfuerzo, y un valor predictivo positivo del 75% vs. 30%.

Cuando existe aumento de contractilidad en un seg-mento o presencia de viabilidad en el mismo, la posibilidadde presentar un evento isquémico es de cero, mientras quela incapacidad de mejoría de contractilidad en un segmen-to tiene un valor predictivo positivo del 100%, confirmandonuevamente la superioridad del ecocardiograma estréssobre la prueba de esfuerzo convencional.

Otros grupos como el de Indiana, han trabajadoinicialmente con un grupo pequeño de pacientes sinobtener contundencia en los datos, y luego con un grupode 163 pacientes evaluando la seguridad diagnóstica delecocardiograma estrés con dobutamina en pacientesque se presentaron en el servicio de urgencias con dolortorácico, sin que se hubiera podido definir por otras víasdiagnósticas su situación. De este estudio se deriva unainformación importante como es el hecho que el ecocar-diograma estrés mejora la seguridad diagnóstica de laimagen en reposo. Sólo se encontró una incidenciarelativamente alta de efectos colaterales para la dobuta-mina (54.7%) si se compara con otras series, pero en elmomento de evaluar la terminación prematura se encon-tró que sólo 3% de pacientes llegaron a esta condición yal interrogárseles sobre la factibilidad de repetir laprueba en caso necesario, el 93% de ellos contestaron enforma afirmativa. Se encontró un alto valor predictivonegativo del ecocardiograma estrés con dobutamina enel servicio de urgencias (98.5%) y el 72% de lospacientes con factores de riesgo y dolor torácico suges-tivo de isquemia, pudieron ser dados de alta medianteesta técnica con seguridad , evitando una hospitalizacióninnecesaria.



Uno de los aspectos interesantes analizados en elgrupo del doctor Trippi, es la comparación realizadaentre la interpretación convencional y el método de tele-ecocardiografía o telemedicina consistente en la trasmi-sión de imágenes desde la sala de emergencia hasta elcomputador del cardiólogo experto en ecocardiografía,que no se encontraba presente en el sitio. Esta técnica hatenido un gran auge tratando de obviar el inconvenientey los costos que genera el tener un ecocardiografistaexperto 24 horas en el servicio de urgencias, encontran-do que el acuerdo entre la interpretación convencional yla telemedicina mostraba un valor de kappa de 0.78 conun intervalo de confianza del 95% entre 0.65 y 0.90 y elanálisis de la sensibilidad una mayor sensibilidad (89.5%)para la telemedicina al compararlo con el método con-vencional (73.3%); la especificidad fue sensiblementeigual con valor del 90.7% para el estudio convencional y89.9% para la transmisión de imágenes. La exactitud nomostró una diferencia estadísticamente significativa(p: 0.24) y el valor predictivo positivo de la telemedicinafue bajo (5.5%) obedeciendo seguramente al pobrediagnóstico de lesiones por parte de un médico sometidoa la presión de definir la situación crítica de un pacienteen el servicio de urgencias, convirtiéndose tal vez en unode los interrogantes que se deben tener en cuenta cuandose quiera aplicar este tipo de técnica.

De los estudios anteriormente mencionados, pode-mos concluir que el estrés con dobutamina es una pruebade fácil administración y buena tolerancia, que presentauna alta seguridad en comparación con otras pruebas, esaplicable para la estratificación de riesgo, necesita me-nos cooperación del paciente obviando el ejercicio exte-nuante y la ansiedad, y abre campo a una nueva técnicade trasmisión de imágenes como la tele-ecocardiografíacon los beneficios anteriormente expuestos.

Una consideración especial merecen aquellos pa-cientes hipertensos bajo las mismas circunstancias men-cionadas en este capítulo, quienes necesitan una evalua-ción con eco estrés en el servicio de urgencias. En esteaspecto, el dipiridamol ha demostrado mayores benefi-cios ya que no incrementa las cifras de presión arterialofreciendo un grado mayor de tolerabilidad y de seguri-dad. El valor pronóstico del dipiridamol ha sido evaluadoen una forma detallada y extensa, en especial por elgrupo de Picano, quien además ha encontrado que el usode la atropina incrementa la sensibilidad de esta pruebaen especial en aquellos casos de enfermedad de un vaso

y por la acción de bajo riesgo, aspecto que se debe teneren cuenta cuando se evalúan pacientes en el servicio deurgencias; el estrés con ejercicio tiene la misma confia-bilidad en hipertensión arterial con o sin hipertrofiaventricular izquierda, lo cual no ha sido contundentementedemostrado para el otro tipo de ecocardiograma estréscon infusión de medicamentos. Sin embargo, es impor-tante tener en cuenta que la hipertrofia ventricularizquierda es un fuerte predictor pronóstico negativoindependientemente de la presencia o no de enfermedadcoronaria.

La evaluación comparativa entre el eco estrés condipiridamol en pacientes hipertensos con las pruebas demedicina nuclear, ha mostrado seguridad y confiabilidadcon igual sensibilidad y superior especificidad a laseintigrafra, y al comparar el dipiridamol con la dobuta-mina se ha encontrado que la seguridad de éste essuperior, tiene mayor simplicidad en la técnica y enalgunos países puede ser menor no siendo este el caso deColombia. A pesar de que el ecocardiograma estrés condipiridamol es seguro y confiable en pacientes hipertensospor la baja incidencia de efectos colaterales y sin com-plicaciones, es importante tener en cuenta que el electro-cardiograma estrés es fisiológico simple, de bajo costo,con un alto valor predictivo o negativo en pacienteshipertensos sin enfermedad coronaria previa. En elgrupo general, en los pacientes con resultados equívocoscon esta prueba, se recomienda usar el eco estrés condipiridamol.

Otro protocolo que ha sido evaluado concretamenteen el servicio de urgencias en aquellos pacientes condolor torácico no claro, es la estimulación eléctrica conmarcapaso transesofágico con seguimiento ecocardio-gráfico. Esta es una prueba intentada por el grupo deldoctor Attar en California; tal vez es el grupo de mayorexperiencia con 70 pacientes seguidos en forma adecua-da, sometidos a estimulación eléctrica rápida la cual fuebien tolerada gracias a la modificación del tipo de catéter,en este caso 10 fresch, el protocolo tiene una duracióntotal de 47 minutos con un tiempo neto de estimulación demás o menos 2.8 minutos, lo cual reduce en formaconsiderable el tiempo total de la prueba con un bajoíndice de efectos colaterales reportado por este grupo, nosuperando el 3% y permitiendo de esta manera unaterminación súbita del estrés en caso necesario. Unaspecto interesante evaluado en este grupo fue la con-cordancia existente con el SPECT practicado en todos



los pacientes en las primeras 24 horas después de laestimulación eléctrica. Se encontró una alta concordan-cia para diagnóstico de isquemia con un valor de kappade 0.81 (p < 0.001) y un análisis de los territoriosvasculares con valor kappa de 0.60 (p < 0.001) lo cual leda una alta confiabilidad. En el presente estudio el 96% delos pacientes alcanzaron por lo menos el 85% de lafrecuencia cardíaca máxima, lo cual le confiere a estanueva técnica usada en el servicio de urgencias, una altautilidad con mínimos efectos colaterales y con reduccióndel tiempo de estimulación y la capacidad de suprimir laprueba en caso necesario; vale la pena esperar otrosestudios similares ya que no existe sino este reporte paraestratificación en el servicio de urgencias.

Poder hablar de una unidad de dolor torácico en elcaso concreto del ecocardiograma estrés, y responderinterrogantes tales como dónde practicar la prueba yquién está en capacidad de realizarla, puede estar basadoen el propósito único y claro que tienen las unidades dedolor torácico en este momento de reducir el tiempo depaso por la sala de emergencia de aquellos pacientes condiagnóstico no claro o con dolor atípico, teniendo comoobjetivo principal reducir la pérdida de músculo viable ytrabajar en una forma agresiva durante las primerashoras cuando el miocardio es susceptible de rescate.Igualmente, es importante poder enviar a casa el 80% delos pacientes que no tienen una causa isquémica enforma segura. De los estudios mencionados en estecapítulo, podemos concluir que los técnicos bien capaci-tados pueden practicar el examen en el servicio deurgencias bajo la supervisión directa de un cardiólogoespecialista en ecocardiografía o estar en capacidad detrasmitir las imágenes digitales para ser interpretadas adistancia por el médico que no esté todo el tiempo en elservicio de urgencias. Es fundamental la interpretacióndel examen de base por parte de un cardiólogo antes deautorizar la prueba de estrés, la cual se debe practicar enlo posible dentro de las tres horas siguientes, lo cual hademostrado en el caso concreto del ecocardiogramaestrés con dobutamina, el poder definir la situación deestos pacientes en un promedio de 5.4 horas comparadocon un tiempo entre 24 y 36 horas que conlleva esperarel seguimiento enzimático y la observación en el serviciode urgencias e incluso complementadas con la prueba deesfuerzo convencional. El análisis de la imagen digitalcontra el vídeo en la evaluación de los pacientes en elservicio de urgencias, ha mostrado una concordancia del94% para determinar el movimiento normal vs. el anor-

mal manteniendo la exactitud en cada uno de los territo-rios de las arterias principales. La concordancia en estecaso fue elevada (96%) para diagnóstico de anginaestable e inestable en forma combinada; aunque estudiosprevios habían mostrado un comportamiento desfavora-ble en cuanto a la imagen digital con respecto al vídeo, deacuerdo con la evidencia sustentada por el grupo deIndiana podemos concluir que la imagen digital en elservicio de urgencias sería favorable y no es necesariohacer la revisión de éste para dar el diagnóstico y definirla situación.

¿Es el ecocardiograma estrés utilizado en el serviciode urgencias para diagnóstico de dolor torácico, en lospacientes en los cuales no ha sido posible aclarar la causapor los otros medios diagnósticos convencionales, costo-efectivo? El análisis de costo-efectividad del ecocardio-grama estrés en el servicio de urgencias, no tiene unsoporte basado en la evidencia concretamente en estascircunstancias, pero puede estar soportado por los aná-lisis de costo-efectividad practicados para este tipo demedio diagnóstico en general.

Es importante saber que en Estados Unidos anual-mente se gastan entre 5 y 10 billones de dólares en laevaluación de pacientes con dolor torácico, de éstossolamente el 30% ó 40% tienen un síndrome coronarioagudo, lo cual implica que se están gastando entre 3 y 6billones de dólares hospitalizando pacientes con dolortorácico no cardiogénico. Igualmente, es importantesaber que el 20% de los gastos legales en pleitos en estepaís se derivan de los casos de infarto agudo del miocardio,lo cual haría costo-efectivo, desde estos puntos de vista,cualquier recurso diagnóstico que permita reducir lahospitalización y evitar gastos legales. Para que unaprueba diagnóstica pueda prolongar la vida de un pacien-te, ésta debe tener la capacidad de ser utilizada comotamizaje como es el caso de la mamografía o de losexámenes de citología vaginal, lo cual no puede seraplicado en primera instancia al ecocardiograma estrés.Sin embargo, para comparar el costo de efectividad conotra prueba existente, esta técnica debe incrementar laefectividad y en este caso concreto demostrar que el ecoestrés salva más vidas que las otras pruebas diagnósticasexistentes.

Es importante mencionar también que las pruebas detamizaje deben poderse usar en personas asintomáticasy en este caso la prueba de electrocardiografía con



ejercicio toma ventaja con respecto al ecocardiogramade estrés; a esto se le deben agregar los costos inicialeso básicos del procedimiento y los costos inducidos queson aquellos que derivan del resultado de la prueba, eneste caso la angiografía, o los tratamientos médicos o deintervención que necesitaría el paciente.

Al comparar los componentes de los costos directosdel eco estrés y las pruebas de estrés en medicinanuclear, encontramos una ventaja del eco con respectoal costo del equipo, al espacio necesario para la realiza-ción de la prueba, a los costos incidentales pre-test y altiempo de realización del estudio, y el costo profesionaly de interpretación. Si nos basamos en los estudios decosto-efectividad realizados por los diferentes gruposcomo el de la Clínica Cleveland con más de 500 pacientes,el cual se basó en el reembolso realizado a los pacientespor las Medi Care, vemos una gran ventaja a largo plazodel ecocardiograma estrés ya que el valor del electrocar-diograma de ejercicio en forma inicial, que sería de 50dólares para el año 94, presentaría ventaja inicial conrespecto al costo del ecocardiograma estrés para el mismoaño, el cual sería de 225 dólares. No obstante, el eventopredecido por el electrocardiograma de ejercicio tiene uncosto de 13.209 dólares, mientras que el evento predecidopor el ecocardiograma estrés tendría un costo de 11.155dólares es decir 2.000 dólares menos; demostrando susbondades en cuanto a costo-efectividad.

Es importante anotar que el eco estrés tiene menorincidencia de falsos negativos y menor número decateterismos practicados en forma innecesaria.Tienesimilar sensibilidad y especificidad que la medicina nu-clear, con menor costo de acuerdo con los estudios queevalúan pronóstico, lo cual nos permitiría concluir que esun examen con mejor desempeño en cuanto a costo-efectividad si lo comparamos con las demás pruebasusadas hasta el momento y las que potencialmente sepodrían usar en el servicio de urgencias para diagnósticode dolor torácico.

Es importante puntualizar finalmente que el ecocar-diograma estrés practicado en el servicio de urgenciaspara diagnóstico de dolor torácico, en aquellos pacientesen los cuales los métodos convencionales no han podidoconcluir en forma clara la etiología, es fácil de usar, esseguro, confiable, con una alta versatilidad para utilizardiferentes mecanismos de estrés asociados a las imáge-nes de acuerdo con la patología de base de cada paciente

ofreciendo una gran sensibilidad y especificidad y valo-res predictivos tanto positivos como negativos que per-miten reducir el tiempo de permanencia del paciente enurgencias e incrementar la seguridad para ubicarlo en elgrupo que puede ser enviado a casa o que debe serhospitalizado. Todo esto soporta los análisis sobre costo-efectividad que pueden hacerse sobre este tipo deprueba usada en el servicio de urgencias, aunque noexista un análisis detallado en este grupo específico depacientes. Debemos resaltar que a pesar de todo lomencionado, la prueba de electrocardiografía con ejerci-cio en este momento es la primera opción para elacercamiento a los pacientes con electrocardiograma dereposo y seguimiento enzimático negativo debido a subajo costo, a su facilidad de aplicación y a la informaciónque brinda sobre la reserva coronaria, determinantesimportantes de la calidad de vida del paciente. El ecocar-diograma estrés con ejercicio como evaluación en elservicio de urgencias, queda indicado para los pacientesen quienes igualmente no se ha logrado obtener informa-ción del electrocardiograma de base o del seguimientoenzimático, que están en incapacidad de realizar ejerciciofísico o en casos muy concretos como los pacientes conbloqueo de rama izquierda o el grupo de mujeres con riesgointermedio, por mencionar algunos de ellos (Nivel deevidencia A: recomendación I).

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El ecocardiograma estrés ha probado su utilidad parala evaluación de la cardiopatía isquémica, tanto en lamodalidad de ejercicio como en la farmacológica, confármacos como dobutamina, dipiridamol o adenosina.Esto es válido como prueba diagnóstica y como instru-mento para estratificación de riesgo, con alta sensibilidady especificidad, comparado con la perfusión miocárdicacon MIBI o con talio (1, 2).

Es bien conocido que los pacientes con hipertrofiaventricular izquierda constituyen un subgrupo especial,en el cual la probabilidad de falsos positivos en la pruebade esfuerzo convencional es mayor, tanto en los pacien-tes que presentan cambios electrocardiográficos com-patibles con hipertrofia, como los que no la presentan (3).También se ha publicado que la prueba de esfuerzo contalio, presenta un número similar de falsos positivos eneste subgrupo de pacientes (4).

Existen varias razones que explican esta última ase-veración: una de ellas es la posibilidad real que lospacientes hipertensos tienen de presentar isquemia sinobstrucción significativa de las arterias coronariasepicárdicas; esto puede presentarse como consecuenciadel aumento de las demandas de oxígeno por el miocardio,secundarias al incremento de la masa ventricular izquier-da. También se ha descrito una alteración en la reservacoronaria, por lo cual el incremento normal del flujocoronario, no se daría en este tipo de pacientes. De lamisma manera, puede existir una pérdida de los mecanis-mos de regulación del flujo hacia el sub-endocardio,permitiendo una isquemia relativa de las células a estenivel. Como el radionúclido, evidentemente viaja por lacirculación, no podría distinguir entre estos defectosvasculares y las obstrucciones fijas de ateromatosiscoronaria.

Recientemente, fue publicado un estudio en el cual serelacionó la masa ventricular izquierda y la reservacoronaria evaluada por Doppler intracoronario, en pa-cientes hipertensos, sin obstrucción coronaria, sometidos

a prueba de perfusión con talio y dipiridamol. En elestudio se demostró que los pacientes positivos paraisquemia, tuvieron menos aumento del flujo coronario ymayor masa ventricular izquierda.

Por último, también se ha descrito, una asociaciónentre la disfunción diastólica presente en el pacientehipertenso y la probabilidad de falsos positivos paraenfermedad coronaria (5).

Por todo lo mencionado, se puede decir que laecocardiografía estrés podría ser la herramienta deelección para el diagnóstico de enfermedad coronariaen pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. Va-rios estudios han demostrado la utilidad del ecocardio-grama de ejercicio en pacientes hipertensos con hiper-trofia ventricular y con cambios electrocardiográficos(6). De la misma manera, un estudio más reciente, con386 pacientes (7), en quienes se utilizó la técnica de ecoestrés farmacológico con dobutamina-atropina, com-parado con arteriografía coronaria, demostró sensibili-dad, especificidad y seguridad, de 85%, 87% y 86%,respectivamente.

Para este estudio, los autores tuvieron en cuenta, dadala heterogénea morfología de la hipertrofia ventricular,los patrones descritos en 1992 por Ganau y Devereux(8); en pacientes hipertensos:

Hipertrofia concéntrica típica: espesor de la paredaumentada, masa ventricular aumentada y tamaño de lacavidad normal o levemente aumentada.

Hipertrofia excéntrica: caracterizada por espesornormal de la pared, masa aumentada y cavidad ventricularaumentada.

Remodelamiento concéntrico: dado por engrosa-miento de pared aumentado, masa normal y cavidadpequeña. En el subgrupo de pacientes con esta últimamorfología, la sensibilidad fue pobre, del 36% y especi-ficidad de 89%.

Ecocardiografía estrés en hipertrofia del ventrículo izquierdo



En conclusión, el ecocardiograma estrés farmacológi-co o de ejercicio, no es el examen ideal para el subgrupode pacientes con hipertrofia concéntrica, específicamenteen los casos extremos (Evidencia B, recomendación IIb).

A la luz de la evidencia sería de mayor utilidad lapráctica de un eco estrés, por su mejor relación costo-efectividad frente a la perfusión miocárdica conradionúclidos (Nivel de evidencia B, recomendación I).

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Las alteraciones en la conducción intraventriculartienen una incidencia en la población del 2.4%, con0.13% anual (1).

El significado pronóstico de la presencia de un blo-queo de rama izquierda del haz de His (BRI) depende dela población estudiada (2, 3). En el estudio Framinghamse encontró que los pacientes asintomáticos y sin altera-ción cardíaca estructural tienen buen pronóstico, mien-tras que los que se relacionan con patología, tienen unpobre pronóstico con una mortalidad a 10 años del 50%,que es cinco veces mayor que en la población sin bloqueode rama izquierda (4). En el estudio CASS, fue unimportante predictor de mortalidad (5).

El BRI puede presentarse en personas sanas, comose mencionó, pero también se asocia a patología cardio-vascular de alta prevalencia, sobre todo relacionadacon personas de mayor edad, como la enfermedadcoronaria, estenosis aórtica, calcificación del anilloaórtico, hipertensión arterial, cardiomiopatía dilatada,entre otras (6).

La detección de enfermedad coronaria y la estratifi-cación del riesgo de sufrir eventos coronarios incluyendola muerte, en el grupo de pacientes con BRI, es unapráctica frecuente y con múltiples indicaciones (7).

La utilización de métodos no invasivos para tal fin, es unabordaje costo-efectivo en subgrupos de pacientes (8).Dentro de éstos, los estudios con medicina nuclear tienenuna amplia investigación, con grupos grandes de pacientesy seguimiento a largo plazo. El estímulo farmacológicovasodilatador con dipiridamol o adenosina es el método deelección (9-11). Los estudios de perfusión con ejerciciomuestran baja especificidad y sensibilidad (12).

La ecocardiografía de estrés es una herramienta rela-tivamente nueva que ha asumido rápidamente un impor-tante papel en el diagnóstico cardiovascular (13). Laexperiencia con ecocardiografía estrés en pacientes conBRI hasta hace pocos meses era limitada. Hoy se encuen-tran estudios serios que sugieren su uso en subgrupos depacientes, como una alternativa a los estudios de perfusiónmiocárdica y angiografía coronaria.

Bloqueo de rama izquierda

Criterios electrocardiográficos

Los criterios electrocardiográficos de bloqueo derama izquierda son:

a. Complejo QRS mayor de 0.12 segundos.

b. Complejo QRS ancho y mellado predominantementepositivo en DI, V5 y V6. Predominantemente nega-tivo en V1.

c. Ausencia de ondas Q en precordiales izquierdas.

d. Desplazamiento del segmento ST u onda T en direc-ción opuesta a la dirección del QRS.

Motilidad parietal

Como consecuencia del BRI, se produce unadepolarización anormal del septum interventricular dederecha a izquierda y activación retardada del ventrículoizquierdo. Como resultado, la depolarización ventricularderecha ocurre primero y una elevación prematura de lapresión ventricular derecha desplaza transitoriamente elseptum hacia la izquierda. Este movimiento hacia laizquierda del septum, continúa hasta que la contracciónventricular izquierda eleva la presión dentro de estacámara. Una vez que la presión ventricular izquierdacomienza a aumentar, se establece rápidamente ungradiente de presión normal entre los dos ventrículos y elmovimiento del septum, hacia la izquierda inicial, esreversado. El movimiento del septum durante el resto dela sístole puede ser anterior (paradójico), ondulatorio oesencialmente normal (posterior).

Evaluación de la enfermedad coronaria conmétodos no invasivos

Electrocardiograma de doce derivaciones

Ya se definieron los criterios electrocardiográficos.Aparte del significado pronóstico a largo plazo de laasociación de bloqueo de rama izquierda con las patolo-gías cardiovasculares, este estudio no aporta mayorinformación (1-5).

Ecocardiografía estrés y bloqueo de rama izquierda



Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo convencional no es usada derutina en pacientes que presenten BRI debido a que noes interpretable eléctricamente. Son de importancia loshallazgos clínicos, la respuesta presora y la clase funcio-nal , como datos pronósticos, pero en general la pruebatiene valor limitado (6, 7).

Perfusión miocárdica

La interpretación de los estudios de perfusión miocár-dica en BRI requiere el conocimiento del comportamien-to del flujo sanguíneo durante el ciclo cardíaco, que puedeser variable en diferentes segmentos miocárdicos, pro-bablemente dependiendo de la alteración de conducción(15). Como consecuencia se pueden encontrar patrones deperfusión normal, hipoperfusión septal, defectos reversiblesy defectos en la pared anterior o en el ápex (16).

Se consideran múltiples las causas de alteraciones deperfusión encontradas en pacientes con BRI. Dentro deéstas, unas se atribuyen a la alteración funcional oestructural en si, como reducción del flujo sanguíneodentro del septum interventricular, fibrosis septal, disfun-ción de los miocardiocitos, no necesariamente isquémica;o alteraciones de tipo técnico como no uniformidad delcampo de la cámara, efecto parcial de volumen, movi-miento del paciente o definición incorrecta del eje largodel ventrículo (17).

Los estudios de perfusión miocárdica aportan datosde sensibilidad y especificidad que varían ampliamentedependiendo de los criterios para definir la anormalidady dependiendo del tipo de estrés utilizado. La sensibilidadse encuentra entre el 78% y 95% y la especificidad entreel 0% y el 75% (18). Los mejores resultados se obtienencon estímulo vasodilatador con dipiridamol o adenosina,por ello se recomienda este tipo de prueba en pacientescon BRI (16).

Ecocardiograma con estrés farmacológico

La ecocardiografía con estrés es una herramienta útilpara el diagnóstico y pronóstico de pacientes con enfer-medad coronaria en general. Sin embargo, en el subgrupode pacientes con BRI con sospecha de enfermedadcoronaria o enfermedad coronaria conocida, hasta ahorase está definiendo su papel. Debido a que los cambioseléctricos inducidos por el ejercicio no son diagnósticos

(6, 7) y los estudios de perfusión miocárdica puedentener baja especificidad en presencia de bloqueo de ramaizquierda (16-18), se encuentran trabajos recientes connúmero variable de pacientes que favorecen la realiza-ción de la ecocardiografía estrés, como una alternativa aotros métodos diagnósticos, siempre utilizando estímulofarmacológico, bien con dipiridamol o dobutamina.

El análisis de la motilidad parietal con ecocardiografíaconsta de dos parámetros: el engrosamiento y el acorta-miento sistólico. En general, en pacientes con BRI sininfarto anterior previo, el septum sólo preserva el engro-samiento sistólico (26) .

Los criterios para definir isquemia en pacientes conBRI son los mismos que para los que no tienen estaalteración de conducción: nueva alteración en la motilidado empeoramiento de preexistentes, deterioro en el engro-samiento de los segmentos septales durante el estrés ouna respuesta bifásica (mejora a baja dosis y se deterioraa alta dosis) (19-21). En pacientes con aquinesia enreposo, la disquinesia durante el estrés no es consideradaindicativo de isquemia (22).

Para conocer la exactitud diagnóstica para enfer-medad coronaria del ecocardiograma dobutamina enpresencia de BRI, se evaluaron 30 pacientes, detectan-do isquemia en 9 de 11 pacientes con lesiones significa-tivas en la descendente anterior y 8 de 9 pacientes conlesiones en la circunfleja o coronaria derecha o ambas,lo cual mostró una sensibilidad, especificidad y exac-titud de 82%, 95% y 90%, respectivamente (23). De talmanera, la prueba tiene el mismo valor para detectarisquemia tanto en el territorio anterior como posterior.Sin embargo, en presencia engrosamiento normal enreposo, la sensibilidad tiende a ser mejor en el territorioanterior (24).

La evaluación de movimiento septal es de vital impor-tancia para la interpretación de la prueba, ya que de estodepende su sensibilidad. Cuando el engrosamiento enreposo es normal, la sensibilidad es del 83% mientras quecuando es anormal es solamente del 44% (25).

Los pacientes con una duración del QRS mayor de160 ms y eje del QRS anormal, tienen tanto movimientocomo engrosamiento septal anormales y no deben serevaluados con este método, debido a la pobre especifici-dad en el territorio anterior. Los pacientes beneficiados



con la prueba pueden ser seleccionados con el electro-cardiograma de doce derivaciones (25).

Cambiando el espectro de la utilidad de la ecocardiogra-fía de estrés del diagnóstico al pronóstico de los pacientescon BRI, Picano y colaboradores realizaron un estudio enel que evaluaron 387 pacientes, 217 con estrés con dobuta-mina y 170 con estímulo vasodilatador con dipiridamol (26).Se realizó seguimiento promedio a 29 ± 26 meses paramuerte relacionada con arritmias, paro cardíaco, fallacardíaca o infarto e infarto no fatal. Una respuesta ecocar-diográfica positiva fue encontrada en 28% de los pacientes.En este grupo sucedieron 21 muertes, 20 infartos, 63revascularizaciones miocárdicas y un trasplante cardiaco.Se documentó isquemia en 40% con probabilidad pretestmayor de 80% y en 11% con probabilidad pretest menor de80% (p < 0.0001). El valor pronóstico es mayor en pacientessin infarto previo si se compara con infarto previo (p <0.0001 vs. p < 0.08 respectivamente). El 43% de lospacientes muestra motilidad en reposo normal. La sobrevidalibre de infarto a cinco años de pacientes con motilidad enreposo normal y sin isquemia inducible es del 99%. Lasobrevida a cinco años es del 92% en pacientes sin isquemiay 77% en pacientes con isquemia. La sobrevida libre deinfarto es del 87% en pacientes sin isquemia y 60% enpacientes con isquemia (26).

La isquemia inducible se asocia a mayor incidencia demuerte e infarto miocárdico. Los hallazgos en estréstienen valor pronóstico adicional a los de reposo en lospacientes sin infarto previo, pero no en los que ya lo hanexperimentado (26).

La importancia de estos datos radica en las implica-ciones prácticas del abordaje de pacientes con bloqueode rama izquierda. El tratamiento conservador es apro-piado para pacientes sin historia de infarto miocárdico ysin isquemia inducible, mientras que un tratamientoagresivo es recomendado para pacientes con extensaszonas aquinéticas o disquinéticas en reposo o isquemiainducible. En estos pacientes, la información de la ana-tomía coronaria es esencial para una ótpima terapéutica.La capacidad pronóstica de la ecocardiografía estrés essustancialmente menor en pacientes con infarto previo.Por lo tanto, los procedimientos invasivos están indica-dos para el manejo de estos pacientes.

Las recomendaciones para el uso de ecocardiografíacon estrés en pacientes con BRIHH son:

1. Utilizar siempre un estímulo farmacológico, bien seadobutamina o dipiridamol.

2. No realizar el estudio a pacientes con electrocardio-grama de doce derivaciones con complejo QRSmayor de 160 ms o eje del QRS anormal.

3. No realizar el estudio a pacientes que tengan infartomiocárdico previo en el territorio anterior.

4. Evitar realizar el estudio a pacientes que no presentenen el ecocardiograma basal engrosamiento sistólicodel septum interventricular.

En conclusión, la ecocardiografía con estrés farma-cológico es un método diagnóstico y pronóstico alterna-tivo a las pruebas de medicina nuclear o angiografíacoronaria, en subgrupos de pacientes con BRIHH (Nivelde evidencia B: recomendación II).

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Epidemiología de la enfermedad coronaria eninsuficiencia renal crónica (IRC)

A pesar de la terapia dialítica crónica, los pacientescon insuficiencia renal terminal sufren una reducción desu expectativa de vida que en su mayor parte es debidaa enfermedad cardiovascular con eventos agudos comoinfarto de miocardio (IM), angina inestable (AI) y fallacardíaca (FC). La mortalidad a cinco años en hombressometidos a diálisis es mayor que la del carcinoma decolon y el de próstata, en mujeres de la misma edad lamortalidad con diálisis, es mayor que la del carcinoma deseno y el de colon (la mitad de las muertes en pacientesen diálisis son debidas a enfermedades cardiovasculares:arritmias, edema pulmonar, IAM, cardiomiopatías, en-fermedad aterosclerótica y arresto cardíaco) y un terciode las hospitalizaciones son por enfermedad cardiovas-cular. La sobrevida de pacientes con IRC terminal endiálisis es 50% a cinco años (2).

En el 27% de los pacientes con IRC la isquemiacardíaca no es apurada por enfermedad ateroscleróticacoronaria sino por alteraciones asociadas con hipertrofiaventricular izquierda y sobrecarga hemodinámica talescomo reducción en la densidad capilar, anormalidadesbioenergéticas del miocardio y enfermedad microvascu-lar asociada con diabetes, hipertensión arterial y depósi-tos de fosfato de calcio (3). El aumento en el flujosanguíneo por hipervolemia ocasiona remodelaciónvascular con pérdida de la elasticidad y arteriosclerosis,que consiste en engrosamiento, dilatación y disminuciónen la distensibilidad arterial que aumenta la reflexiónpulsátil con incremento en el trabajo cardíaco y disminu-ción del flujo subendocárdico. La prevalencia de hiper-trofia ventricular izquierda está asociada con el grado dedeterioro en la tasa de filtración glomerular (4).

Entre los pacientes norteamericanos con IRC, laprevalencia de enfermedad isquémica en aquellos queinician diálisis es de 41%, en Nueva Zelanda y Australiaes de 36%, y de 28% en Canadá (1, 4-7). Estudiosrealizados en Canadá con pacientes de varios centros dediálisis, han detectado factores causales asociados a

enfermedad cardiovascular. Un estudio longitudinalmulticéntrico identificó factores de morbilidad en 822pacientes desde el primer día de diálisis encontrandodiabetes en 29%, angina en 21%, IM 18%, FC 35% yEAP 16% (8). Otro estudio siguió a pacientes desde elinicio de diálisis que sobrevivieron más de seis mesesentre 1983 y 1991. La prevalencia de falla cardíaca fuede 31% y la enfermedad coronaria 22%. Sólo 16% de lospacientes tuvieron ecocardiogramas normales (9, 7).

Prevalencia de enfermedad cardiovascular enpacientes con IRC y diálisis

La insuficiencia renal terminal es un estado de altoriesgo para enfermedad cardiovascular; aproximada-mente la mitad de los pacientes son diabéticos y lamayoría son hipertensos. La prevalencia de enfermedadcardíaca sintomática es de 32% vs. 18% en la poblaciónsin IRC de la misma edad (12) y la sobrevida media depacientes que inician diálisis con disfunción sistólica delVI es de 38 meses. El cociente diferencial (OR) demortalidad de los pacientes con IRC y ecocardiogramasanormales es de 1.88 ajustado para edad, sexo, presen-cia de diabetes y de enfermedad coronaria (9-11).

El estudio canadiense de morbilidad en hemodiálisis,reportó una probabilidad de IAM o angina inestable de8% por año (13) mientras que Parfrey y colaboradoresreportaron una incidencia de enfermedad isquémica de3.6% por año en pacientes sin EC al inicio de diálisis(12% a 41 meses) (9).

En Estados Unidos un estudio de 34.189 pacientes enhemodiálisis crónica, reportó una mortalidad después deIAM de 59% en el primer año, 73% en el segundo añoy 90% en cinco años. Los pacientes de mayor edad y losdiabéticos tuvieron mayor mortalidad. La sobrevidamedia después de desarrollar FC fue de 18 meses (14).

Los pacientes en diálisis peritoneal (DP) tambiénestán expuestos a riesgo cardiovascular significativo; enEstados Unidos las prevalencias de EC y FC son cerca-nas a 40% en pacientes con este tipo de diálisis (7) conmortalidad cardiovascular anual de 9.7%, similar a la de

Ecocardiografía estrés en insuficiencia renal crónica



la hemodiálisis (9.5%). El riesgo relativo (RR) de muertepor IM es 30% mayor en pacientes con DP que con HD(15). La mortalidad por IAM (1991-1993) fue 31.5 por100 pacientes-año en DP contra 24.8 en HD (16).

Factores de riesgo

Los pacientes renales crónicos tienen factores deriesgo tradicionales que se hallan agravados por sucondición de IRC y además factores de riesgo propios.

La edad promedio de los pacientes con IRC terminalen Estados Unidos es de 64 años, 68% de los pacientessometidos a diálisis crónica son mayores de 65 años y25% tienen historia de EC, 35% historia de FC y 15% deEAP (17).

La presencia de dilatación ventricular izquierda, dia-betes, edad y disfunción sistólica aumenta el riesgo deEC. El factor de riesgo más importante es la disfunciónsistólica, seguido de hipertrofia ventricular izquierda ydiabetes mellitus (9). La mortalidad cardiovascular depacientes diabéticos en diálisis es mayor que en los nodiabéticos, 22% vs. 14%, hazard ratio 2.0 (ajustadopara edad y sexo) (12).

La prevalencia de dislipidemias es mayor en pacien-tes con IRC; la prevalencia de elevaciones en el colesterolLDL es de 45% a 55% en pacientes con IRC y síndromenefrótico, pacientes sometidos a DP y transplante renal.Todas estas poblaciones tienen alta prevalencia de HDLbajos (35%) y de hipertrigliceridemia. La uremia seasocia con elevación de la Lp(a) y de las partículasremanentes de quilomicrones (18). Los factores quecontribuyen a la dislipoproteinemia en pacientes urémicosincluyen obesidad, diabetes mellitus, intolerancia a laglucosa urémica, hiperparatiroidismo, menopausia tem-prana y deficiencia de carnitina que altera el metabolis-mo de los ácidos grasos (2). La homocisteinemia existen-te en pacientes con IRC potencia las interacciones entreneutrófilos y endotelio, altera la vasodilatación medidapor el endotelio y es un predictor independiente deeventos cardiovasculares en pacientes con IRC (19).

La PCR, un factor de riesgo emergente para eldesarrollo de aterosclerosis, se eleva en pacientes conIRC y diálisis, en quienes ha sido correlacionada coneventos cardiovasculares (20). Factores proinflamatorioscomo citoquinas pueden ser generados por bioincompa-tibilidad con las membranas en los filtros de diálisis así

como por la exposición a elementos biológicos, bacteriasy accesos vasculares en forma repetida (2).

La hipertrofia ventricular izquierda se correlacionafuertemente con la presencia de hipertensión arterial ycon riesgo de falla cardíaca, EC y ECV. Los pacientescon IRC son en su mayoría hipertensos y muchos de ellosde difícil control por factores tales como falta de adhe-rencia al tratamiento antihipertensivo, costo de los medi-camentos, educación deficiente, selección inapropiadadel peso seco, exceso de ganancia interdialítica de peso,terapia subóptima y suspensión predialítica de medica-mentos antihipertensivos (2). Los pacientes transplantadostienen prevalencia de HVI entre 50% y 70% e incidenciade IAM entre tres y cinco veces mayor (21).

Durante la hemodiálisis puede presentarse isquemiapor una combinación de efectos entre la disminución dereserva coronaria del paciente dada por hipertrofiaventricular izquierda y EC, agravados por taquicardia,disminución del tiempo de llenado coronario, aumento dela afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, anemia y usode soluciones bajas en calcio que alteran la contractilidadmiocárdica y producen hipotensión.

La presencia de diabetes mellitus, HTA y edad mayorde 60 años predisponen tanto a enfermedad cardiovas-cular como a insuficiencia renal (IR). Existe una altaprevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientescon IRC pero el estado de IR no ha sido identificadocomo un factor independiente para desarrollar enferme-dad cardiovascular subsecuente; la IRC es un factor deriesgo de mortalidad en cohortes de pacientes con HTA,edad avanzada y EC pero puede ser una asociación nocasual en estos pacientes. Aun los pacientes concoronarias epicárdicas sanas, tienen un peor pronósticode sobrevida si tienen IRC, lo que indica que tal vez la ECno es el único mecanismo de eventos adversos enpacientes con falla renal (22).

Detección de EC en IRCMarcadores de riesgo

En pacientes con IRC deben considerarse los marca-dores de riesgo para eventos cardiovasculares: edad,sexo masculino, raza blanca, diabetes mellitus, historia deangina o IAM, EAP y presión arterial baja prediálisis. Laprevalencia de episodios isquémicos silentes detectadospor ECG ambulatorio varía entre 15% y 100% con media



de 33% en pacientes sometidos a diálisis crónica (23).Durante la HD se produce un aumento en el consumo deoxígeno miocárdico principalmente mediado portaquicardia y estimulación adrenérgica, a su vez existedisminución del aporte de oxígeno por hipotensión, ane-mia, hipoxemia y aumento en la afinidad de la Hb por eloxígeno (24).

Electrocardiograma y prueba de esfuerzo

Nakamura y col. estudiaron 61 pacientes que habíanpermanecido en HD durante 5.7 ± 0.8 años y que sepresentaron con síntomas de FC, arritmia ventricular odolor torácico. Su edad promedio era de 61 años, yfueron estabilizados antes de registrar ECG pre, intra ypost-diálisis. Todos fueron sometidos a arteriografíacoronaria, 38 tenían EC y 28 fueron revascularizados, 15con PTCA y 13 con CABG. El período de seguimientofue de 21±2 meses. 18 pacientes tuvieron infradesniveladicional de 0.1 mV en el ECG durante la HD (grupo 1),y 43 no presentaron cambios ECG (grupo 2). La presen-cia de diabetes fue más frecuente en el grupo 1. Laprevalencia de EC por angiografía fue de 18/18 en elgrupo 1 (15 con enfermedad multivaso) y 20/43 en elgrupo 2 (18 con enfermedad multivaso). Los 18 pacien-tes del grupo 1 tuvieron gammagrafías con Tl positivas,así como 19 de los 20 coronarios en el grupo 2. Sepresentó un falso positivo y dos falsos negativos en lasgammagrafías. Durante el seguimiento se registraron 21eventos (angina, IAM, muerte súbita): 1 fatal en el grupo2 y 18 eventos en el grupo 1, 1 fatal. El RR de eventosen pacientes del grupo 1 fue 2.5 (IC 95% 1.2-5.2).Solamente la edad fue identificada como factor demortalidad por toda causa, se presentaron 19 muertesdurante el seguimiento. La sensibilidad de los cambiosECG fue 46% y la especificidad 96% para predecireventos cardíacos (25).

El uso de la prueba de esfuerzo se halla limitado enpacientes con IRC debido a su pobre tolerancia alejercicio por neuropatía, miopatía, anemia crónica ycondicionamiento físico. Por otra parte, estos pacientessuelen tener patrones de repolarización anormales quedificultan la interpretación del desnivel ST durante laprueba, ocasionando falsos positivos. Las imágenes deperfusión scintigráficas en pacientes con IRC e hipertro-fia ventricular, pueden verse alteradas por disminuciónde la reserva coronaria propia de la hipertrofia sin queexista enfermedad coronaria.

Ecocardiograma estrés

Un estudio de 90 pacientes candidatos a transplanterenal, sometidos a ecocardiografía estrés con dobutaminapara detectar la presencia de EC, mostró sensibilidad de95%, especificidad de 86% y precisión de 90%, con unseguimiento a 12 ± 6 meses el 97% de los pacientes conecos negativos permanecieron libres de eventoscardiovasculares (26). Con el fin de detectar EC enpacientes de alto riesgo candidatos a transplante renal,Herzog y colaboradores estudiaron con eco dobutamina50 pacientes con IRC terminal entre los cuales 78% erandiabéticos, llevándolos posteriormente a arteriografíacoronaria y a evaluación cuantitativa de la severidad dela EC. Obtuvieron 20 estudios positivos para isquemia(40%); la sensibilidad y especificidad del eco de estrésfue de 52% y 74% para estenosis mayor o igual 50%.Con un nivel de obstrucción coronaria mayor o igual70%; la sensibilidad fue de 75% y la especificidad de71%. Durante el seguimiento de 22.5 ± 10.1 meses 20%de los pacientes con pruebas negativas y 55% conpruebas positivas sufrieron una muerte cardíaca, IM orevascularización coronaria. 22% de los pacientes conlesión ≥ 50% tuvieron muerte cardíaca o IM comparadoscon 0% en aquellos con lesiones menores (27). Esteestudio muestra cómo el ecocardiograma con dobutaminapositivo para isquemia indica una elevada probabilidad deeventos coronarios (muerte cardíaca, IM y revasculari-zación RR 2.75, IC 95%, 1.21-6.23, ER 55%, IC 95%41.3-68.7); sin embargo, revela una capacidad de detec-ción insatisfactoria de pacientes con lesiones coronariasque tienen riesgo alto de 12% por año.

La capacidad el eco dobutamina como predictornegativo en pacientes con IRC, decrece después de dosaños, cuando la incidencia de eventos cardiovascularescomienza a aumentar (28). En un estudio de 193 pacien-tes con edad promedio de 63 ± 13 años seguidos durante38 ± 14 meses, el eco estrés con dobutamina-atropina fuepositivo en el 19% y mostró escaras no viables en otro19% de los casos. 36% tuvieron FC submáxima <85%para la edad. Ocurrieron eventos isquémicos en sietepacientes con eco positivo (18%), tres con escaras (8%),11 con estudios no diagnósticos (16%) y tres con estudiosnormales (6%). Durante el seguimiento el grupo con ecopositivo tuvo una tasa libre de eventos de 66% compara-da con 84% en los pacientes con ecos negativos. Noobstante, la incidencia de eventos en este último grupoaumentó de 8% a 16% después de 24 meses, haciendo



que el eco positivo fuera predictivo de eventos agudoshasta los 24 meses pero no a los 40 meses de seguimiento(29). Este estudio muestra un valor inicial del ecodobutamina en el RR de los pacientes con eco positivo de2.82 (IC 95% 1.02-7.81) OR 3.26 (IC 95% 1.65-3.46) ,similar al estudio de West, pero con el hallazgo indicativode la vigencia del resultado valor predictivo negativo de93% únicamente durante los primeros dos años.

En diabetes mellitus tipo 1 se reportó un estudio de 53pacientes sometidos a eco estrés con dobutamina antes detransplante renal o de páncreas, encontrando un ER de45% entre los casos con eco positivo y 6% entre los quetuvieron eco negativo (RR 7.5); el análisis multivariadomostró un OR 12.7 concluyendo que el estudio es útil parapredecir eventos cardíacos (muerte cardíaca, IAM nofatal, angina inestable, edema pulmonar y revasculariza-ción) durante el primer año en diabéticos tipo 1 candidatosa transplante (30). El eco dobutamina ha sido identificadocomo de alto valor predictivo negativo (92%) en pacientesde alto riesgo candidatos a transplante renal (31) (Nivel deevidencia B: recomendación I).

Revascularización coronaria en pacientes conIRC

Se ha reportado que los pacientes con IRC llevados aangiografía coronaria por síndromes isquémicos agudoso por evaluación pretransplante, tienen una elevadamortalidad a dos años significativamente mayor que lospacientes sin IRC, HR 2.59 (IC 95% 1.92-3.49) (33). Lamortalidad después de procedimientos de revasculariza-ción es mayor en pacientes con IRC independientementedel grado de deterioro funcional renal (32). El éxito en laangioplastia se obtiene en el 89% de los pacientes perola sobrevida a un año libre de eventos se reduce en 22%comparada con la de pacientes de la misma edad ycondición sin IRC (34, 35). En un estudio de la ClínicaMayo recientemente publicado, la mortalidad a un año enpacientes con IRC dependientes de diálisis después derevascularización coronaria percutánea, fue de 16.2%comparado con 2.9% en pacientes sin IRC. Los pacien-tes con IRC sin diálisis tuvieron una mortalidad de 14.1%(36). En pacientes transplantados la mortalidad ha sidomenor sin pérdida de los injertos renales; sobrevidas a unaño de 89% y a cinco años de 65% hacen pensar que losprocedimientos de revascularización percutánea en pa-cientes transplantados son aceptables (37).

La mortalidad quirúrgica después de revasculariza-ción coronaria en pacientes con diálisis crónica en unestudio italiano con 82 pacientes, fue de 14.6% consobrevida a un año de 71% y a cinco años de 39%. Laclase funcional de los sobrevivientes durante el primeraño mejoró significativamente, pero la mortalidad amediano y largo plazo es elevada (38). Mortalidadesperioperatorias menos elevadas han sido reportadas porun grupo en Alemania con cifras de 4.4% y sobrevida acinco años de 67% (39). Las diferencias en mortalidadpueden deberse a la condición general de los pacientesy a la extensión de la enfermedad coronaria. Conestudios que involucran pocos pacientes es difícil obtenerconclusiones certeras, pero la mayoría de los gruposcoinciden en considerar la cirugía de revascularizacióncoronaria en pacientes con IRC como de mayor riesgodentro de rangos aceptables y con beneficios en la clasefuncional de los pacientes, algunos de los cuales han sidollevados a transplante renal posteriormente (39-41).

Conclusión

La IRC es un estado de alteración metabólica complejoque tiene riesgos propios para cursar con aumento en laincidencia y prevalencia de enfermedad coronaria juntocon mayor prevalencia de factores de riesgo clásicoscomo diabetes, hipertensión y dislipidemia. El estado deestrés oxidativo y la presencia de factores proinfalmatorios,pueden incidir en la función endotelial de estos pacientesconduciendo a un estado de aterogénesis acelerado. Laprevalencia de enfermedad coronaria en pacientes queinician hemodiálisis es de 28% a 41%.

Existe une elevada incidencia de eventos coronariosagudos en IRC de 8% por año. El pronóstico de lospacientes con angina e infarto agudo de miocardio enpacientes con falla renal crónica, es peor debido a unaumento de 59% en la mortalidad durante el primer añoy a una alta recurrencia dada por lesiones coronariasextensas. La isquemia cardíaca durante la hemodiálisises frecuente y conlleva un mal pronóstico de sobrevida.La diálisis peritoneal también se asocia con peor pronós-tico en pacientes con enfermedad coronaria. Los pacien-tes transplantados suelen tener un pronóstico más favo-rable con una sobrevida considerablemente mayor. Des-pués de revascularización miocárdica la mortalidadperioperatoria es mayor que en sujetos sin falla renal concifras variables entre 4% y 14% y sobrevida a cinco añosentre 39% y 67%.



Los métodos para detectar isquemia miocárdica du-rante la IRC son imperfectos. El eco dobutamina tiene laventaja de una mayor sensibilidad (75%-95%) y especi-ficidad (71%-86%) con un valor predictivo negativo alto(93%) durante los primeros dos años, después de loscuales la incidencia de enfermedad coronaria aumenta.Es útil también en la estratificación de riesgo cardiovas-cular para pacientes candidatos a transplante renal y endiabéticos tipo 1 en quienes un eco dobutamina positivoconlleva una proporción diferencial de eventos cardíacosde 12.7 (Nivel de evidencia B: recomendación IIA)

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La isquemia miocárdica produce una «cascada» típicade sucesos en los que los diferentes marcadores sedisponen en forma ordenada en una secuencia de tiempobien definida. El desequilibrio transitorio del flujo, sobre-todo entre la perfusión subendocárdica y la subepicárdica,es el precursor de la isquemia, seguido por cambiosmetabólicos, por alteraciones de la relajación diastólicaventricular, por disquinecias regionales y sólo en la partefinal, por cambios electrocardiográficos, disfunciónventricular global y angina (1). El Doppler tisular aparececomo una técnica nueva capaz de analizar en fomaregional la función sistólica y diastólica (2). Infinidad dereportes (2-6) han demostrado su potencial aplicación enla valoración de la función diastólica, cuya alteración sepresentaría en forma más temprana que la disfunciónsistólica de acuerdo con la cascada isquémica propuestapor Picano (1). Por consiguiente, sería interesante valorarla función diastólica, ya que el Doppler tisular durante laecocardiografía estrés podría detectar en forma mástemprana signos de isquemia. Además, el TDI mide lasvelocidades de los segmentos de las paredes del corazón,condición que valora la naturaleza intrínseca de la motilidadde los segmentos. Esos diferentes patrones de la velocidadtisular varían a lo largo del ciclo cardíaco y pueden serobtenidos con el modo M, uso de imágenes bidimensionaleso aun con el uso del Doppler pulsado colocando la muestrade volumen en el tejido miocárdico (3, 6).

El uso del Doppler tisular en imágenes bidimensionalesdurante ecocardiografía estrés, provee una exacta de-tección de la dirección y velocidad de los segmentosmiocárdicos, de acuerdo con la codificación en color dedichos segmentos (4, 6).

Usando Doppler pulsado podemos medir las velocida-des pico durante la diástole y la sístole, cuando se realizaecocardiografía estrés. Este patrón consiste de dos picosnegativos durante la diástole y un pico positivo durante lasístole. Se puede cuantificar la velocidad miocárdica entodos los segmentos. Se considera una relación E/Anormal cuando es mayor de uno, y anormal cuando esmenor de uno. Una potencial limitación de este métodopara valorar isquemia aguda es el hecho que en gran

número de pacientes esta relación está invertida encondiciones basales en segmentos aquinéticos (3).

Se han descrito además cambios en el tiempo derelación isovolumética regional en los diferentes seg-mentos. De hecho, un tiempo de relajación isovolumétrico(IVRT) prolongado fue encontrado en todos los segmen-tos cardíacos con isquemia durante estrés y no hubocambios en el IVRT en los segmentos no isquémicos (3).

Con el Doppler tisular se ha medido el tiempo paraalcanzar la velocidad pico diastólica temprana en condi-ciones basales y bajo estimulación con dobutamina. Sedocumentó un tiempo similar entre segmentos isquémi-cos y no isquémicos en condiciones basales (42 ± 18milisegundos, versus 44 ± 11 milisegundos; p=NS), sinembargo, a dosis pico se encontró un retardo en el tiempopara alcanzar el pico de velocidad en segmentos isqué-micos comparados con no isquémicos (54 ± 25 vs. 44 ±18) (4, 5).

En conclusión, la isquemia afecta los patrones develocidad del miocardio cuando se valoran por Dopplertisular. Además, produce una relación invertida A/E, untiempo prolongado de relajación isovolumétrica y untiempo retardado para alcanzar la velocidad del picodiastólico temprano.

Recomendaciones para las imágenes de estréscardíaco (TDI asociado a estrés con

dobutamina)

Recomendación I

- Pacientes con probabilidad pre-prueba intermedia deenfermedad coronaria (Nivel de evidencia C).

- Pacientes con revascularización previa (ya sea angio-plastia o revascularización) (Nivel de evidencia C).

Recomendación II b

- Pacientes con baja o alta probabilidad de enfermedadcoronaria en ritmo ventricular inducido electrónica-mente (Nivel de evidencia C).

- Pacientes con BRIHH (Nivel de evidencia C).

Papel del Doppler tisular (TDI) en la ecocardiografía estrés



Bibliografía1. Picano E. Ecocardiografía de esfuerzo. Edit. Springer-Verlag Ibérica, 1994. p. 10-11.

2. Galiuto L, Ignone G, DeMaria A. Contraction and relaxation velocities of thenormal left ventricle using pulsed wave tissue doppler echocardiography. TheAmerican Journal of Cardiology 1998; 81: 609-614.

3. García-Fernández MA, Azevedo J, Puerta P, Moreno M, Sanromán D, Torrecilla E,et al. Regional left ventricular diastolic dusfunction evaluated by tissue Dopplerimaging as an earlier signal of myocardial ischemia. Experimental study of inducedischemia and reperfusion in pigs. J Am Coll Cardiol 1996; 27(2)(suppl A):299A.

4. El-Said M, Rijsterborgh H, Roelandt J, Vletter W, Fioretti P, Linker D.Reproducibility of transmitral pulsed Doppler parameters of left ventricular fillingduring dobutamine stress transmitral pulsed Doppler parameters of left ventricularfilling during dobutamine stress test. Echocardiography 1994; 11: 445-452.

5. Von Bibra H, Tuchnitz A, Firschke C, Schulen H, Schomi A. Doppler tissueimaging of left ventricular myocardium. Initial results during pharmacologicalstress. J Am Coll Cardiol 1995: P57A.

6. García-Fernández MA, Azevedo J, Puerta P, Moreno M, Sanromán D, Torrecilla E,et al. Quantitative análisis de segmental myocardial left venwall diastolicdysfunction by pulsed doppler tis sue imaging. A new insigt into diastolicperformance. Eur Heart J 1995; 1 (suppl 16): 451; 2641.

Ecocardiografía estrés basada en la evidencia ¿un modelo ... · Por ejemplo, dependiendo de su...

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