Dra. Melba de las M. Méndez Méndez.

Especialista de 1er. Grado de Pediatría.

Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica de Cuba 2006

REUMATOLOGÌA PEDIÁTRICA EN CUBA

NOVEDADES

PROYECTOS CUMPLIDOS

1- Participación de Cuba en la primera fase del Proyecto de PRINTO y el Grupo de Estudio Colaborativo de Reumatología Pediátrica (PRCSG) en 2001-2003:

“ JSLE /JDM disease activity / disease damage validation “

Rheumatology Advance Access originally published online on June 27, 2003 Rheumatology 2003; 42: 1452-1459

FINALIDAD

1.-Establecer perfil de las medidas fundamentales para medir la actividad y daño de:

* Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil

* Dermatomiositis Juvenil

2.-Validar ambos perfiles en amplio estudio internacional

3.-Establecer la definición de MEJORIA de LESJ y DMJ para ser usada en ensayos clínicos futuros

Perfil FINAL de la actividad de la enfermedad (AE) en el LESJ

• Evaluación global del médico de AE : 10 cm VAS

• Evaluación global de padre/pacientes de AE: 10 cm VAS

• *Parámetro de laboratorio inmunológico: anti-ADN → solo

descriptivo

• *Evaluación renal: creatinina en el suero o proteinuria en 24 horas

• Calidad de vida relacionada con la salud: médico y/o padres

• Instrumentos globales de AE: SLEDAI → ECLAM (or SLEDAI or

SLAM)

* parámetros específicos de actividad

Definiciones preliminares de mejoría para el LESJ

2 de 5 variables mejoradas al menos un 50%, no más de 1 peor del 30%.

2 de 5 variables mejorados al menos un 50%, no más de 1 peor del 30%, QUE NO PUEDE SER PROTEINURIA.

2 de 5 mejoradas ≥ 40%, no más de 1 peor de > 30%. 3 de 5 mejoradas ≥ 30%, no más de 1 peor de > 30%. 2 de 5 mejoradas ≥ 50%, no más de 2 peor de > 30%.

Perfil FINAL de la actividad de la enfermedad en la DMJ

*Evaluación final de AE por el médico :10 cmVAS *Evaluación global de la AE por los padres:10 cm VAS *Fuerza muscular (100%): CMAS, MMT → CMAS *Evaluación de la habilidad funcional (98%): DI-CHAQ Evaluación de laboratorio (98%): CPK, LDH, aldolase,

AST/SGOT, ALT/SGPT → solo descriptiva Calidad de vida relacionada con la salud: médico o

padres Instrumento global de AE (81%): DAS, MDAA → DAS

* Parámetros útiles para medir actividad y daño

Definiciones preliminares de mejoría para la DMJ

3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 1 peor más de 30%, el cual no puede del CMAS.

3 de 6 mejor 20%, no más de 2 peor 25%, el cual no puede ser MMT (CMAS) (Lisa Rider’s project)

3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 2 peor más de 30%, no puede ser CMAS.

2 de 6 mejor al menos 40%, no más de 1 peor más de 30%,no puede ser el CMAS.

Conclusiones finales

PRINTO propone:– Un perfil validado de medidas de

evaluación de la actividad y daño de LESJ y DMJ.

– La definición de mejoría para evaluar la respuesta a la terapia en futuros ensayos clínicos a corto plazo y en la práctica médica diaria

The PRINTO criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus: Prospective validation of the disease activity core set

NicolinoRuperto 1 *, Angelo Ravelli 1, Ruben Cuttica 2, Graciela Espada

3, Seza Ozen 4, Oscar Porras 5, Flavio Sztajnbok 6, Fernanda Falcini 7, Ozgur Kasapcopur 8, Helen Venning 9, Blanca Bica 10, Rosa Merino 11, Cecilia Coto 12, Joan Ros 13, Gordana Susic 14, María Luz Gamir 15, Kirsten Minden 16, Yvonne See 17, Yosef Uziel 18, Masha Mukamel 19, Phil Riley 20, Francesco Zulian 21, Alma Nunzia Olivieri 22, Rolando Cimaz 23, Hermann Girschick 24, Ingrida Rumba 25, Silvio Cavuto 1, Angela Pistorio 26, Daniel J. Lovell 27, Alberto Martini 28, for the Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), the Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)

Arthritis & Rheumatism Vol 52,Issue 9, Pages 2854-2864Published Online:2 sep 2005

PERFIL FINAL DE AE (exclusión del Anti DNA)

Evaluación global del médico de AE

Evaluación global familiar/paciente

de AE

Evaluación renal (proteinuria 24 h)

Calidad de vida relacionada con la

salud

Instrumentos globales de AE

The Pediatric Rheumatology International Trials Organization/American College of Rheumatology Provisional criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus. Prospective validation of the definition of improvement. Arthritis & Rheumatism Vol.55, No.3, June15, 2006, pp:355-363.

CRITERIO DE MEJORÌA DE L.E.S.J.

Mejoría de 2 de las 5 variables del perfil en al menos un 50% del valor inicial y no más de 1 de las restantes peor del 30% del valor inicial

PROYECTOS CUMPLIDOS

2- Colaboración en la confección del MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÌA PEDIÁTRICA

a petición del Comité Pediátrico de PANLAR en 2004, con edición digital en noviembre del 2005 y lanzamiento de versión manuscrita el próximo verano en Lima , Perú (PANLAR 2006)

PROYECTOS

ACTUALES

DE TRABAJO

1- Participación en un proyecto retrospectivo / prospectivo relacionado con las manifestaciones oftalmológicas en enfermedades reumáticas de pacientes pediátricos, en colaboración con el Servicio de Oftalmología del Hospital P. Borrás Astorga

OBJETIVOS

Identificar las principales manifestaciones Identificar las principales manifestaciones clínicas oculares en nuestro universo de clínicas oculares en nuestro universo de trabajo según la entidad reumática de que se trabajo según la entidad reumática de que se trate trate

Precisar los hallazgos más importantes al Precisar los hallazgos más importantes al examen oftalmológico examen oftalmológico

( lámpara de hendidura y fondo de ojo )( lámpara de hendidura y fondo de ojo ) Determinar la terapéutica más eficaz en cada Determinar la terapéutica más eficaz en cada

casocaso Valorar evolución ocular de estos pacientesValorar evolución ocular de estos pacientes

2- Práctica sistemática de la artroscopía dentro de la Reumatología Pediátrica en el país

PRINCIPALES OBJETIVOS

* Clasificación de las monoartritis persistentes de rodillas no concluidas por otros métodos * Definición de una imagen artroscópica de sinovitis compatible con A.I.J., corroborada con criterios histológicos DIAGNÓSTICO

PRECOZ DE LA ENFERMEDAD * Sinovectomía parcial / Triamcinolona local en

casos de debut monoarticular con limitación funcional de la articulación y al portador de dicha imagen

3- ESTUDIO RANDOMIZADO DE RETIRADA DEL METHOTREXATE A LOS 6 MESES Y A LOS 12 MESES EN PACIENTES CON A.I.J. EN REMISIÓN CLÌNICA

(Validación de criterios de remisión de AIJ 2005-2007)

FINALIDAD

1-Determinar si el tiempo de discontinuidad del Methorexate

( 6m vs. 12m ) en pacientes con A.I.J. en remisión, influye en el curso clínico

2-Determinar indicadores de riesgo de recaída de la artritis

0 6 18-3m

m

-3 0 12

PERIODO DE SEGUIMIENTO CADA 3M

Stop de MTX

PERIODO DE SEGUIMIENTO CADA 3 m

Stop de MTX

MTX yAINE

Stop de esteroide

Stop de esteroide

EXCLUSIÓN:Enfermedad activa

Uso de esteroide intrarticular últimos 3m

24

GRUPO1

GRUPO2

4- Aplicación de la IL 1 Trap

(similar a Anakinra) a niños con A.I.J. sistémica

( PRINTO 2006 )

* Inclusión de 1 – 4 pacientes con manifestaciones sistémicas persistentes a pesar de tratamiento con modificadores de enfermedad y/o esteroideos dependientes

* Aplicación 1 vez por semana, vía subcutánea

5- Ensayo en pacientes con nefritis lúpica

(PRINTO 2006)

Inclusión de pacientes con nefritis lúpica clase III y IV recién clasificados por biopsia

de 46 países asociados a PRINTO, incluida CUBA

Exclusión: tratamiento previo con ciclofosfamida, leucopenia, neutropenia

Objetivo fundamental: establecer el régimen terapéutico efectivo que produzca la menor toxicidad y ocurrencia de activación renal

PREVIO 3 pulsos de Metilprednisolona E.V.

a) PREDNISONA y CICLOFOSFAMIDA ORAL VS

b) ALTAS DOSIS DE CICLOFOSFAMIDA E.V. (pulsos 1gr/m2) VS

c) DOSIS INTERMEDIA DE CICLOFOSFAMIDA E.V. (pulsos 500mg/m2) seguidos de un régimen de mantenimiento de 18m con AZATHIOPRINA + Prednisona 2da.biopsia renal

PANLAR (2006) ENCUESTA DE FACTIBILIDAD DE PACIENTES CON A.I.J.

FINALIDAD

Registro Internacional y Multicéntrico de pacientes con Artritis Idiopática Juvenil

OBJETIVOS PRINCIPALES

1- Crear una red de intercambio que permita realizar estudios epidemiológicos en forma colaborativa2-Realizar un primer estudio epidemiológico para describir la historia natural de la enfermedad en la

población panamericana

3-Crear un muestrario de DNA de una población étnicamente diversa y clínicamente bien caracterizada

4-Establecer una red de centros y pacientes que puedan potencialmente ser utilizados para estudios clínicos

  

FUTUROS PROYECTOS

DE TRABAJO E

INVESTIGACIÓN

1- PESQUIZAJE DE ENFERMEDAD CELIACA EN PACIENTES CON A.I.J.

Estudio en colaboración con el Dpto. de Pediatría del Instituto de Gastroenterología

MUESTRA

50 pacientes del Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica con diagnóstico de A.I.J. y según criterios de clasificación de l.L.A.R. del 2002 serán escogidos :

A.I.J. sistémica

A.I.J. poliarticular

A.I.J. oligorticular

1- Selección de los 50 pacientes diagnosticados

A.I.J. con o sin manifestaciones gastroentéricas y

dieta libre

2- Evaluación pondoestatural:

Peso / Talla , Peso / Edad , Talla / Edad

3-Determinaciones serológicas de:

*Anticuerpos Antigliadina

*Anticuerpos Antiglutaminasa

4- Si positividad de estudio serológico, biopsia de yeyuno

2- Dar continuidad al trabajo de las manifestaciones oftalmológicas en enfermedades reumáticas del niño y a la artroscopía diagnóstica / terapeútica

3- Aplicación de criterios preliminares de remisión clínica para categorías seleccionadas de A.I.J.

AIJ oligoarticular (persistente y extendida)AIJ poliarticular (sero positiva y seronegativa)AIJ sistémica

OBJETIVOS:

CRITERIO DE ENFERMEDAD INACTIVA CRITERIO DE REMISIÓN CLÍNICA CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

MÉTODO

Cuestionarios de Delphi 130 pediatras reumatólogos de 34 países

Argentina, Austria, Belgica, Brasil, Bulgaria,

Cánada, Chile, CUBA, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Hungria, India, Israel, Italia, Luxemburgo, Holanda, Noruega, Polonia, Arabia Saudita, Eslovaquia, Eslovenia, Africa del Sur, Corea del Sur, España, Suecia, Suecia, Turquia, Reino Unido, Estados Unidos, y Yugoslavia.

DEFINICIONES

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ

NO uveitis activa (a definir)

VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales)

Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA

REMISIÓN CLÍNICA: 2 TIPOS

Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente esté

CON medicamentos.

Remisión clínica SIN medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente está

SIN ningún medicamento antiatrítico o contra la uveítis

3- Aplicación de los perfiles de actividad y daño a los pacientes con L.E.S.J. y D.M.J.

4- Aplicación de los criterios de mejoría para ambas entidades

www.pediatric-rheumatology.printo.it

INTRODUCCIÓN ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Anticuerpos Antifosfolípido; Lupus Neonatal

DERMATOMIOSITIS JUVENIL

ESCLERODERMIA

ESPONDILOARTROPATÍAS JUVENILES

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

VASCULITIS PRIMARIAS SISTÉMICAS JUVENILES POCO FRECUENTES

Poliarteritis nodosa; Arteritis de Takayasu; Granulomatosis de Wegener; Otras vasculitis

FIEBRE REUMÁTICA Y ARTRITIS REACTIVA POST-ESTREPTOCÓCICA

ENFERMEDAD DE BEHÇET

ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD DE LYME

SÍNDROMES DOLOROSOS

Fibromialgia; Síndrome de dolor musculoesquelético idiopático localizado; Eritromelalgia; Dolores de Crecimiento; Hipermovilidad articular; Sinovitis Transitoria; Síndrome Patelofemoral o Condropatía rotuliana; Epifisiolisis femoral; Osteocondrosis; Enfermedad de Perthes; Enfermedad de Osgood-Schlatter; Enfermedad de Sever; Enfermedad de Freiberg; Enfermedad de Scheuermann

SINDROMES FEBRILES RECURRENTES ASOCIADOS A ANOMALÍAS GENÉTICAS

TRAPS (Síndrome Periódico Asociado al Receptor del TNF); MAPS (Síndrome Febril Periódico asociado a la Mevalonato Quinasa, Síndrome Hiper IgD); CINCA (Síndrome Inflamatorio Crónico Neurológico, Cutáneo y Articular); Síndrome de Muckle-Wells y Urticaria familiar por frío; PFAPA (Síndrome de Fiebre Periódica, Aftas, Faringitis y Adenitis)

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE); Ciclosporina A; Gammaglobulina Intravenosa; Corticosteroides; Azatioprina; Ciclofosfamida; Metotrexato; Hidroxicloroquina; Sulfasalazina; Colchicina; Agentes Anti-TNF

MUCHAS GRACIAS