Oncología Pediátrica Parte 1

Dr. Carlos E. Salazar Mejía

Segunda causa de muerte en menores de un año, tras los accidentes.

Supervivencia global 74%

Generalidades

Leucemias (30%) Tumores Cerebrales (20%) Linfomas (14%) [8% no Hodking, 6% Hodking] Neuroblastoma (10%) Tumores óseos (7%) [Osteosarcoma y Sarcoma de

Ewing] Tumores renales (8%) [Wilms] Sarcoma de partes blandas Tumores de células germinales Retinoblastoma

Incidencia

RECUERDACáncer infantil más frecuente: LLA Tipo BTumor sólido más frecuente: Tumores del SNC FP (Astrocitoma, Meduloblastoma)Tumor sólido extracraneal más frecuente: Neuroblastoma

Enfermedad clonal maligna de las células hematopoyéticas en la que los blastos sustituyen al tejido hematopoyético normal, provocando un descenso en las tres series celulares.

Panmielopatía: Ventaja proliferativa y de supervivencia + incapacidad de diferenciación.

97% Agudas (77% linfoblásticas, 20% mieloblásticas) 3% Mieloide Crónica (Edad media DX 60 años)

Leucemia

Radiación ionizante Factores genéticos1. Gemelos univitelinos, inestabilidad cromosómica, síndrome de Down

Factores químicos1. Benzeno, cloranfenicol, agentes alquilantes, antraciclinas

Retrovirus (HTLV 1)

Etiología

Según etiología De novo Secundaria

Según la línea hematopoyética de origen

Leucemia aguda mieloblástica o no linfoide Leucemia aguda linfoblástica (linfocitos B o T)

Clasificación

L1: Leucemia aguda de blastos pequeños (75%) L2: Leucemia aguda de blastos grandes (20%) L3: Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado e

imagen en cielo estrellado. (5%)

Clasificación LLA (FAB)

M0 LMA mínimamente diferenciada (3-5%) M1 LMA con escasa maduración (15-20%) M2 LMA con maduración (25-30%) M3 LMA promielocítica (10-15%) M4 LMA mielomonocítica (20-30%) M5 LMA monoblástica (2-9%) M6 Eritroleucemia (3-5%) M7 LMA Megacarioblástica (3-5%)

Clasificación LMA (FAB)

La presencia de mieloperoxidasa (+) o bastones de Auer en las células es diagnóstico de estirpe mieloide.

Marcadores de Línea Línea mieloide – Mieloperoxidasa Línea linfoide T – CD3 citoplasmático Línea linfoide B – CD19, CD22 citoplasmático

Marcadores inmaduros (DX Leucemia Aguda)LAL B y LAL T TdT+LAL B y LAL T / LAM CD34

Diagnóstico inicial de línea

Hasta en un 80% de los casos, se puede objetivar alguna alteración cromosómica en las leucemias agudas, lo más frecuente son las traslocaciones que provocan activación de protooncogenes.

LMA t(8;21) AML/ETO LMA M2 t(15;17) PML/RAR LMA M3 Inv (16) LAM M4 con eosinofilia

LLA t(9;22) C. Philadelphia produce proteína de fusión BCR-ABL, típica de

LMC, alteración de peor pronóstico en una LLA, común en adultos. t(12;21) TEL/AML-1 LLA infantil, buen pronóstico. t(4;11) infantil, LLA B1, mal pronóstico t(1;19) infantil, mal pronóstico. t(8;14) C-MYC. LLA L3 Burkitt

Alteraciones citogenéticas

Citopenia periférica Síndrome anémico Neutropenia progresiva-infecciones de repetición Trombopenia – Hemorragias

CID (LMA M3 y M5)

Infiltración Blástica Hepatoesplenomegalia Adenopatías Dolor óseo Infiltración SNC (LLA y LMA M4 y M5) Masa mediastínica por crecimiento de Timo (LLA T) Infiltración de piel y encías (LMA M4 y M5) Infiltración testicular (LLA) Fibrosis de médula ósea (LMA M7)

Clínica

Citopenia.

Blastos en sangre periférica.

Recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal.

Punción medular, objetivando infiltración por blastos superior al 20% de la

celularidad medular.

Datos de Laboratorio

Inducción: Vincristina, prednisona, L-asparaginasa y antraciclinas.

Consolidación: Metotrexato, Ara-C. Mantenimiento: 6-mercaptopurina y metotrexato, puede

agregar vincristina y prednisona. Durante 2 años.

Siempre se debe hacer neuroprofilaxis junto a cada ciclo de QT. Metotrexato, Ara-C y esteroides intratecales.

LLA t(9;22) asociar Imatinib (inh. Tirosina cinasa)

Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Tratamiento LLA

Inducción: Antraciclina y Ara-C. Neuroprofilaxis en variantes M4 y M5.

Consolidación: Igual a la inducción o con Ara-C a dosis alta.

Intensificación LMA buen pronóstico: Ara-C dosis alta LMA mal pronóstico: Transplante alogénico de precursores

hematopoyéticos.

LMA M3 Acido transretinoico y QT durante 2 años. Monitorización de enfermedad residual con PCR de PML/RAR, en caso

de persistencia, se puede emplear trióxido de arsénico o transplante autólogo de precursores hematopoyéticos.

Tratamiento LMA

Remisión completa Desaparición de signos y síntomas de enfermedad, blastos en

médula inferiores al 5%, y recuperación de la hematopoyesis normal sin blastos circulantes, con neutrófilos >1500/mm3 y plaquetas >100,000/mm3.

Factores pronósticos desfavorables en la LMA

Edad avanzada (>60 años)

Mal estado general

Leucocitosis al diagnóstico >200,000/mm3

Variantes M0, M5, M6, M7

Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico

LAM secundarias

No alcanzar remisión tras primer ciclo de inducción

Factores de alto riesgo en LLA

Edad en niños menores de 1 año y mayores de 9

Edad en adultos mayor de 30 años

Leucocitosis > 30,000/mm3 en LLA B y >100,000mm3 en LLA T

Infiltración SNC

Alteraciones genéticas t(9;22), hipoploidía, t(4;11), t(1;19), MLL, cariotipo complejo

Respuesta lenta en el dia +14 (blastos >10%) y al final de la inducción

Enfermedad residual positiva tras el tratamiento

Pronóstico

Segunda causa de cáncer después de las leucemias (20%)

Tumores sólidos más frecuentes en la edad pediátrica (40-50%)

Entre el 54-70% de los tumores cerebrales infantiles (2-12 años) se originan en la fosa posterior.

Tumores cerebrales

Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

Edad % de tumores infratentoriales

0-6 meses 27%

6-12 meses 53%

14-24 meses 74%

2-16 años 42%

Incidencia

Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

Edad de presentación mas frecuente en México: 5-10 añosSexo masculino discretamente más afectado

•Tumores de células gliales son los más frecuentes (astrocitoma, ependimoma, glioblastoma multiforme)•Tumores neuroectodérmicos (meduloblastoma, pineoblastoma)

Desconocida Anomalías cromosómicas Barbitúricos Traumatismo Radiación ionizante Neurofibromatosis 1 y 2

Etiología

Asintomáticos Síntomas y signos de HT intracraneal1. Cefalea2. Náusea3. Vómito matutino4. Diplopía5. Papiledema6. Triada de Cushing (HTA, bradicardia, respiración irregular)7. Nistagmo horizontal en hemisferio cerebelar, horizontal, vertical o rotatorio

en tallo.8. Abultamiento fontanelar y Macrocráneo en lactantes.9. Alteración de la personalidad

Signos neurológicos focales1. Afección de vías largas2. Crisis epilépticas3. Ataxia

Clínica

La omisión mas importante al explorar a un niño con cefalea y vómitos es olvidar explorar la retina y el nervio óptico.

Oscurecimiento de la visión, o visión borrosa es un síntoma grave que indica vasoconstricción intensa de los vasos cerebrales y…HERNIACIÓN CEREBELOSA INMINENTE

Clínica

HC Exámen físico: Pares craneales, vestíbulo-cerebelar, alteraciones

en sensibilidad, movilidad y estado de conciencia. Gabinete: Rx Cráneo anteroposterior y lateral evidenciarán

separación de suturas en niños menores de 18 meses, así como calcificaciones, lesiones líticas.

Gammagrafía TAC simple y contrastada MRI simple y con gadolinio Angiografía pre-qx

El diagnóstico definitivo es con estudio histopatológico. Biopsia excisional Resección parcial o completa

Esto no es posible en tumores de tallo o puente.

Diagnóstico

Dexametasona reduce edema peritumoral. Drenaje ventricular externo en hidrocefalia Manitol para reducir la presión intracraneana.

Craneotomía Cuando son encapsulados se pueden resecar en su totalidad. Pre qx: Anticonvulsivos (Difenilhidantoina 4-8mg/kg/dia)

Radioterapia Gamma Knife (no útil en zonas mayores de 3-4 cms)

QT- Nitrosureas, procarbazina, 5 fluoruracilo, metotrexato, cisplatino.

Sobrevida variable

Tratamiento

El más común entre las neoplasias intracraneales pediátricas.

Incidencia máxima antes de la segunda década.

Se localiza principalmente en los hemisferios cerebelares

Lesión quística con un nódulo captante de material de contraste.

Fibras de Rosenthal

Tratamiento quirúrgico curativo en 95-100% de los casos.

Buen pronóstico.

Astrocitoma Pilocítico Juvenil

Grado 1 Astrocitoma Pilocítico Juvenil Grado 2 Astrocitoma Difuso Grado 3 Astrocitoma Anaplásico Grado 4 Glioblastoma Multiforme

El grado se otorga en relación a la presencia de atipia

nuclear, proliferación vascular, mitosis y necrosis.

Clasificación de Gliomas WHO

Segunda neoplasia intracraneal mas común Tumor maligno mas frecuente a este nivel. Hombres 2:1 Cerebelo, la mayoría en línea media del vermix y techo del cuarto ventrículo. Son características las formaciones en Roseta de Homer-Wright. Sintomático en menos de tres meses (sx HTIC) 10-35% metástasis cráneo-espinal al momento del diagnóstico. 5% muestra metástasis extracraneal. Tumor solido que capta contraste de manera homogénea. Altamente radiosensibles. Pronóstico muy bajo en niños menores de 4 años. Sobrevida del 56% a 5 años y 43% a 10 años.

Meduloblastoma

Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

Meduloblastoma

Entre más joven, mas probabilidad de tipo anaplásico. Emergen comúnmente del suelo del cuarto ventrículo. 8-10% de los tumores cerebrales en niños. Hidrocefalia, ataxia. Macroscopía: Tumor comunmente quistico, grisáceo, calcificado,

necrosis central. Histología: Corona radiada (pseudorosetas) Alto riesgo de metástasis al neuroeje. Tratamiento QX+RT Sobrevida del 25 al 30% a 5 años.

Ependimoma

Ependimoma

9.4% de los tumores intracraneales en niños

Difuso intrínseco pontino (el más común, el más letal) Tectal Cervicomedular

Tienen predilección por el lado izquierdo troncal. Más en puente. Altamente agresivo

Cuadro pontino: Afección de pares craneales y de vías largas, ataxia, papiledema. Sexto y Séptimo pares comúnmente afectados. Nistagmo vertical

Glioma del Tallo

Tratamiento (QX, RT, QT) Frustrante… Supervivencia media 9-12 meses aún con tratamiento.

Glioma del Tallo

Gracias

CTO 8va Edición Hematología. 2011 Mark S. Greenberg; Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag

480 Tumores de fosa posterior en pacientes pediátricos y su correlación clínica, radiológica y

anatomopatológica; Ignacio Cano Muñoz, Nancy Enriquez Caballero; Anales de Radiología México 2010; 4:185-205. Diciembre 2010

Bibliografía