Dra. María RodriguezMédico Asistente GeriatraH.R.C.G.

Historia ClínicaFicha de Identificación

IVMFemenina de 86 añosVecina de Curridabat, vive con un hijo

alcohólico, una hija y una nieta.Cuenta con pensión del régimen no

contributivo y además con apoyo económico de su hija

Primaria incompletaCatólica

Historia ClínicaAHFHTA: HermanosCa gástrico: Hermanas

AqxColocación de lente intraocular hace 2 años en ojo

derecho

APNPAlergia a medicamentosEtlismoTabaquismoTransfuciones

niega

Historia ClínicaAPPPolio: En la infanciaSecuela: atrofia de miembro inferior derecho y Sd de

Inmovilización F II desde hace 30 añosCardiopatía hipertensiva: Se desconoce tiempo de

evoluciónEPOC: Se desconoce tiempo de evolución

Seguimiento en visita domiciliar de geriatría desde 1998

Tratamiento de Base:Enalapril 5 mg/día, Furosemida 40 mg/día, Lovastatina 20

mg/día, Aspirina 100 mg/día, Beclometasona 2 inh tid, Salbutamol

Historia ClínicaMC: Dolor abdominal y vómitos

PA (27/8/09, 7:25 am) Un día de evolución de dolor abdominal

intenso que inició como epigastralgia y después se extendió a los cuatro cuadrantes, tipo cólico, asociado a vómitos abundantes de contenido alimentario (no biliosos, no fecaloides). Sin relación con ingesta de alimentos. Canaliza gases.

Examen FísicoPA: 129/81 mmHg Fc: 78 lat/min SatO2: 88% ObesaEupnéica, deshidratada, adoncia totalCardiopulmonar: RsCsRs CsPsLsAbdomen con abundante panículo adiposo, globoso,

peristalsis presente, blando, depresible, doloroso en cuandrante superior derecho. Murphy negativo, Mc Burney negativo, rebote negativo

TR: Heces pastosas, no melenaNo úlceras por presiónSecuelas de polio, con atrofia en miembro inferior

derecho

DiagnósticosMédicosDolor abdominal en

estudioCardiopatía

hipertensivaEPOCObesidad

FuncionalesSd Inmovilización FII

PsíquicosAdecuado

SocialesNúcleo familiar

disfuncional

PlanColocar SNGNVOSF 500 cc en bolo IV y 1 L c/12 hBuscapina CimetidinaRx de tórax, abdomen de pieEKGUs de abdomenHemograma, PFR, PFH, Electrolitos, GA,

Amilasemia

Laboratorio de ingresoHemograma

Hb (g/dl) 16.6 (normo/normo)

Hcto % 51

VCM 89

HCM 29.3

Leucocitos 12660

Segmentados 89%

Linfocitos 7%

Bandas 0%

Monocitos 3%

Laboratorios de ingresoCoagulación: normal

EGO: Sin datos de sepsis

Bioquímica UN: 32Creat: 0.72Electrolitos: Dentro de límites normalesPFH: Dentro de límites normalesAmilasa 208

Control de amilasemia en 2 días en 40

Laboratorios de ingresoGases Arteriales

pH: 7.40pCO2: 31 mmHgPO2: 55 mmHgSatO2: 89.4%HCO3: 19.3

EKG

RadiografíasTórax Abdomen

Sin aire subdiafragmático Con coproectasia

Us de abdomenVesícula biliar distendida y sin

litosPáncreas aorta y retroperitoneo

no valorableRiñones de tamaño normal con

quistes simplesBazo de tamaño normal

Escasa cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico

Plan

Amilasuria de 2 horasNo hay reporte .

Micoralax

Rx abdomen de pieCoproectasia, no niveles hidroaéreos

Tac de abdomen

Tac de AbdomenHígado Tamaño normal con dos lesiones quísticas: una de 25 mm en el segmento VII y otra de 13 cm en el segmento V.Vía biliar sin alteracionesPáncreas sin masas ni cambios inflamatoriosAorta ateromatosa sin dilataciones aneurismáticasNo hay adenopatías retroperitonealesSe observan quistes renales bilateralesQuistes renales bilaterales, el mayor de 38 mm sin otras alteracines renalesSe observa escasa-moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal a nivel perihepático y periesplénico y en pelvis.Se observa pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia del lóbulo inferior

Otros laboratorios

VES: 35 PCR: 11.4

Enzimas cardiacas: Dentro de límites normales

Marcadores tumorales: negativos

VDRL: No reactivo

29/8/09

Se inicia TX de base

Se anota que en ese momento no impresiona abdomen agudo. Se deja SNG para continuar observación. Se desea descartar angor intestinal

30/8/09Se auscultan

crepitaciones bibasales

TR:. No hematoquezia

Plan

TX tóraxDisminuir SF a 500

cc/día IVNebulizaciones con

atroventLásix 2 amp IV STATValoración por

medicina internaIniciar dieta

Valoración por medicina

Se describe a la paciente con ingurgitación yugular

RX de tórax con cardiomegalia grado II, cefalización de flujo y obliteración de ángulos costofrénicos

Pro BNP: 408

Tratamiento diurético

Oxígeno suplementario

Continuar manejo por QX

Evolución de la pacienteSin dolor

Sin vómitos, hasta el 2/9/09

Afebril (temperatura máxima es de 37.5C)

Toleró dieta

Drenó escasa cantidad de líquido verdusco por SNG. Examen del abdomen: blando, depresible, no doloroso

02/9/09Paciente es dada de alta de cirugía. Justificación: Sus problemas no son de

resolución Qx. Su dolor abdominal está condicionado por inmovilización crónica

Es manejada en medicina como EPOC infectado. Se inician antibióticos

Crepitaciones

Leucocitosis

Neumopatía crónica

Cardiopatía

hipertensiva

Dolor abdominal y vómitos

Evolución del leucograma

Antibióticos

03/9/09Pte refiere presentó dos vómitos (no biliosos)Se queja de dolor abdominalAbdomen en tabla y fiebre (38C)

IC a QX RX abdomen

Niveles hidroaéreos

SOPLaparotomía exploratoria

HallazgosCantidad de líquido abdominal rojo vinoso sin

grumos y no fétido. Se revisa intestino encontrándose a 160 cm de la válvula ileocecal perforación y adherencia interna a nivel lesional. Asas de yeyuno e ileon con edema interasas.

Epidemiología

Más de la mitad de los adultos mayores que consultan al servicio de emergencias por dolor abdominal son internados

Un 20 a un 33% necesitáran cirugía urgente ( el doble que un adulto joven)

La mortalidad en una cirugía de emergencia va de un 15 a un 34%

Dolor Abdominal Agudo

Duración menor a una semana

Caracterización del dolorAparición

Agudo VS recurrente

CaracterísticasTipo cólico VS punzante

Recurrente va a favor de trastorno médico,

exepto:Enfemedad biliar

Isquemia intestinal

Caracterización del dolor

Ubicación Según origen embriológico

Irradiación

Caracterización del dolorFactores precipitantes

Síntomas acompañantes

Examen físicoGeneral, no solo el abdomenCardiovascular

ACFAPulsosEnfermedad aterosclerótica

PulmonarNeumonía

AbdomenDistención, cicatrices, peristalsis, hernias

TRMelena, masas (Ca de colon)

Gabinete EKG

Rx tóraxAire subdiagfragmáticoCalcificación aórticaExcluye causa pulmonar

Rx abdomenDilatación de asasNiveles hidroaéreos

GabineteUs de abdomen

Vesícula biliarÓrganos pélvicosHipotensión:

Descartar AAA

Tac de abdomenDolor abdominal

inespecíficoEl uso de medio de

contraste limita su uso

Descartar: Obstrucción abdominal Isquemia mesentérica Apendicitis AAA (pacientes estables) Pancreatitis (evaluar

necrosis)

AngiografíaIsquemia mesentéricaOtras modalidades

RMN y TAC

Las causas de dolor abdominal en el anciano no difieren tanto de las de un adulto joven, sin embargo…

Hay patologías cuya incidencia aumenta con la edad

Patología biliarDiverticulosis y diverticulitis

El diagnóstico diferencial es más amplioCausas vasculares : AAA, isquemia mesentéricaCausas extra abdominales: IAM, Neumonía,

Cetoacidosis diabéticaEl cuador clínico es más sutil. Los signos clásicos pueden estar ausentes

Dificultades en el diagnóstico

Cambios fisiológicos

Alteración en la percepción del dolorSíntomas inespecíficosPresentación más tardía

Disminución de la masa muscularAusencia de rigidez aun en presencia de

peritonitis

Cambios fisiológicosAumento en el valor de VES

Puede no haber leucocitosis en caso de infección Se conserva el predominio de segmentados en

infecciones bacterianas

Adulto joven Adulto mayor

Hombre 0-10 15-20

Mujer 0-20 20-30

Polifarmacia

Antihistamínicos

ADTC

DigoxinaAminofilinaMetformina

AINES

Cronotrópicos negativos

AINES

Causas específicasÚlcera péptica

Causante del 16% de los casos de dolor abdominal

Factores de riesgo Infección por H. pylori AINES

Mayoría asintomáticas, principalmente las que se relacionan con el consumo de AINES

Primera manifestación puede ser una complicación como perforación 30% se presentan con síntomas inespecíficos

Patología biliar

Causa más frecuente de abdomen agudo

Factores que aumentan incidencia de colelitiasis Disminución de la respuesta a la CCK Disminución de la motilidad en vesícular

Conservan: dolor en cuadrante superior derecho

Signos clásicos pueden estar ausentes

Complicaciones Colangitis ascendente Ileo biliar

Alta mortalidad si se retrasa el tratamiento Qx

Pancreatitis

Causa biliar representa 70%

Otras causas: hipertrigliceridemia y medicamentos

Presentación: similar al adulto joven

Mayor edad, peor pronóstico

Isquemia mesentérica

La mitad de las personas mayores de 45 años tienen algún grado de aterosclerosis a ese nivel Arteria mesentérica superior

Aún con intervención, la mortalidad va del 40 al 90%

Dolor abdominal intenso con una exploración abdominal “benigna”. El vómito y la diarrea son frecuentes Se puede confundir con gastroenteritis

La acidosis y el shock son signos tardíos. Solo el 25% van a tener sangre oculta en heces

Aneurisma de aorta abdominal

Sospechar en varones mayores de 65 años, hiperetensos y fumadores

AAA asintomáticosRuptura: Síntomas inespecíficos

Triada: dolor que irradia a dorso, hipotensión y masa pulsátil 25-50%

Cólico renoureteralImágenes

Rx abdomen: tejido blando, pérdida de imagen renal y del psoas

Us: shock TAC: estable

Obstrucción intestinal

Intestino delgado Colon

Bridas y hernias

Vómito y dolor

Rxs normales 25-30%

Neoplasia de colonVólvulos: sigmoides (enemoa de bario)

Distención, vómito fecaloide, sangre oculta

Riesgo de perforación aumenta cuando el diam

es mayor a 9 cm

Enfermedad diverticular

Prevalencia aumenta con la edad 2/3 de mayores de 90 años 10-30% desarrollará diverticulitis

SigmoidesDolor abdominal: síntoma principal. También

fiebre y leucocitosisDiagnóstico es clínico, TAC cuando existe

dudaEvitar enema de bario y colonoscopía si se

sospecha perforación

GENERALIDADES

El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reduccion de la reserva homeostatica de cada órgano y sistema.

Este fenomeno se conoce como “homoestenosis”

Comienza desde la sexta decada de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos

Una enfermedad se manifiesta de forma atípica cuando los síntomas son inespecíficos o referidos a órganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad.

Esto dificulta o retarda el diagnostico en los pacientes geriátricos

Una caída brusca en la función en cualquier órgano o sistema es siempre debida a una enfermedad y no debida al envejecimiento “normal”

El deterioro en el envejecimiento puede ser atenuado mediante la modificación de algunos factores de riesgo, como la HTA, sedentarismo, obesidad y tabaquismo

En ausencia de enfermedad la reducción de la reserva de homeostatica vista con el pasar de los años, no debe causar síntomas ni imponer restricciones para las actividades propias de la vida.

“los adultos mayores son enfermos a causa de que estan enfermos y no a que están viejos”

Factores relacionados a la presentación atípica de las

enfermedades en el adulto mayor

Atribuir los síntomas a la edad

Temer a parecer como quejumbroso, o aceptar que esta enfermo

El deterioro de las funciones mentales provoca en cuidadores y profesionales dudas

La multiplicidad de problemas que se sobreponen en manifestaciones abigarradas y que desencadenan la participación de múltiples especialidades y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático

Manifestaciones inespecíficas de las enfermedades

1. Delirium

Clave en geriatría

Alta frecuencia como indicador de enfermedad sobre todo en los muy viejos

Las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producirlo

Manifestación común aún en enfermedades extra cerebrales

Causas de delirium

Infecciones ( ITU, BN )

Medicamentos

Desequilibrio hemodinámico

Hospitalización ( hasta 90% )

2. Incontinencia

No inevitable de la vejez

De instalación súbita, investigar

No infrecuente iatrogénica

3. InestabilidadFrecuente motivo de consulta ( mis piernas no me

responden)

Trastornos de la marcha, desacondicionamiento físico

Problemas en oídos

Efectos adversos de medicamentos

Deshidratación CAIDAS

SINDROME DE INMOVILIZACION

4. Anorexia

Frecuente en ancianos

Pequeños problemas físicos y de la vida

De prolongarse agravará el padecimiento original

5. Pérdida funcional

ABVD e instrumentales

De prolongarse llevaría a efectos y complicaciones irreversibles

Frecuente en problemas médicos serios o prolongados

Modelos de presentación

Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones:

Efecto sinérgicoEfecto en cascada

Efecto sinérgico

Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo la incontinencia que se origina por el uso de los diuréticos en ICC, de inmovilidad por osteoartrosis,

Efecto cascadaComún y temible

Un problema inicial que lleva a un segundo problema y este a su ves a otro, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso muerte.

Representa un reto, reconocer a tiempo el riesgo de las complicaciones e instaurar tratamiento oportuno

Evolución clínica tras proceso agudo.Pérdida brusca de la

capacidad fisiológicaLenta recuperaciónIatrogeniaRechazo familiar.Complicaciones

intercurrentes.Necesidad de

rehabilitación.

Causas de presentación atípica

Cambios en el sistema inmunitario

Comorbilidad

Desnutrición

Uso de los fármacos

Menor reserva funcional

Dificultad para la anamnesis y la exploración física

Alteración de los sentidos y percepción del dolor

Actitud del medico y el cuidador

Actitud del anciano frente a la enfermedad

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO

1. Inmunidad humoralDisminución NeoAC

NeoAc de baja afinidad

Aumento AutoAc

Aumento Ig monoclonales

Aumento proliferación linfocitaria B maligna

2. Inmunidad celular

Disminución Cel T reactivas

Aumento de Cel T de memoria

Expansiones clonales de CD4 y CD8

3. Cambios en las interleucinas:

Disminucion IL2 y la expresión de receptores para esta

Disminución de IL4 e IL10

Aumento IL6

Macrófagos Natura lKiller

Disminucion actividad citotócica

Comorbilidad

Interacción de unos sistemas con otros

La pluripatología puede entorpecer la investigación de un nuevo síntoma o signo al achacarlo a una de sus patologías crónicas. Por ej osteoartrosis esconder la disnea

Alteración del sistema inmunitario.

La DM,EPOC y estrés físico o psíquico producen alteraciones en nivel inmunitario

Por la presencia de los síndromes geriátricos no se cumple la llamada “ ley de la unidad clínica”

Malnutrición

Desnutrición u obesidad

Déficit de nutrientes fundamentales ( proteínas, cinc, acido ascórbico, vit B6 o vit E) modifican la progresión de la enfermedad, debido a la repercusión que estos tienen sobre el sistema inmunológico

Plurifarmacia.

Más de 4 0 5 fármacos.

Alteración de farmacocinética y farmacodinamia.

Automedicación de 10 a 15%.

50% no realizan correctamente tratamiento.

Menor reserva funcional

Las alteraciones morfológicas, bioquímicas, enzimáticas y fisiológicas que se producen con el fenómeno del envejecimiento modifican las manifestaciones clínicas de las enfermedades

Declino biológico y envejecimiento

Fragilidad

Síndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como una discapacidad, caídas, aumento de la morbilidad y mortalidad

Fried,Tangen, Walston etal, J Geron,2001 Amuerman, Annals, 1999

91

Fragilidad.

Manifestac.

IAM

AVC Infección

farmacos Discondicionante sociales.

Trastorno metabólicos

Trastornos desadaptativos.

Delirio

CaídasDepresión

Incontinenca

Trastorno de la marcha.

Pérdida funcional

Las enfermedades en el adulto mayor son Sindromáticas

Se pueden manifestar por signos y síntomas inespecíficos

Enfermedades ocultas

Presentación atípica

TABLA 3

PROCESOS CELULARES, MOLECULARES RELACIONADOS A LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A FRAGILIDAD

- Acumulación de daño oxidativo al DNA   Decline en la capacidad de separar    Anormalidades en la transcripción   Transcripción inestable RNA

- Mutación / supresión DNA mitocondrial   Disminución de moléculas bioenergéticas

- Senscencia Replicativa   Acortamiento Telómeros

- Alteración Protéica   Glicación   Oxidación

Criterios de fragilidad

1- Criterios Médicos  

Padecer enfermedades crónicas o invalidante   - Deficiencias sensoriales   - Alteraciones de la marcha y el equilibrio   - Incapacidad de miembros inferiores

Presencia de síndromes geriátricos Mala salud auto percibida Caídas a repetición PolifarmaciaConsumo de sedantes Ingresos hospitalarios recientes o repetidosVisitas domiciliarias con frecuencia superior al mes

2. Criterios Funcionales Dificultad para la deambulación y la

movilidad

Dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Dependencia para la realización de las actividades instrumentales    de la vida diaria (AIVD).

3. Criterios Mentales

Deterioro cognoscitivo Depresión

4. Criterios sociales

Vivir sóloViudez reciente Edad superior a ochenta años Escasez de ingresos económicos

Conclusiones

Depresión sin tristeza. Somatización. Subdiagnostico

Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, sin fiebre ni taquicardia

Diabetes con sind. Confusional, incontinencia, caídas

Infarto de miocardio sin dolor torácico

Edema pulmonar sin disnea

Hipotiroidismo con demencia, depresión

Hipertiroidismo apático

Neumonía sin tos, disnea sin fiebre

Abdomen quirúrgico silente (confusión, anorexia, sin fiebre)

En definitiva el término de fragilidad se revela como un concepto útil para la identificación precoz de estos pacientes y así seleccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiarían de una evaluación funcional adecuada y de unas medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la muerte.

Por último la actitud terapéutica.Es diferente

Saber hasta cuándo?

Sin caer en tratamiento sub óptimo.

Determinar si es curativo o paliativo.

Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definir, pero que reconocemos cuando lo vemos

Anónimo

“los años pasan, si, la vida no….”

Silvio Rodríguez

GRACIAS…..