Guía de buena práctica clínica en geriatra. Depresión y ansiedad

8/3/2019 Gua de buena prctica clnica en geriatra. Depresin y ansiedad

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COORDINADORES

PEDRO GIL GREGORIOSOCIEDADESPAOLA DEGERIATRA YGERONTOLOGA

MANUEL MARTN CARRASCOSOCIEDADESPAOLA DEGERONTOPSIQUIATRA YPSICOGERIATRA


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2004 Obra: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

y Scientific Communication Management.

Patrocinio y Distribucin de la primera edicin: Laboratorios Wyeth

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo

las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje

de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-7592-753-X

Depsito legal: M-27362-2004

El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin mdica,

reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos

en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente

los de Wyeth, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna

responsabilidad derivada de la inclusin de las mismas.


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NDICE DE AUTORES

LUIS AGERA ORTIZ

Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid

INS FRANCS ROMNClnica Psicogeritrica Josefina Arregui.

Alsasua. Navarra

MARA JESS GAYOSO OROLHospital Virgen de La Poveda.

Villa del Prado. Madrid

PEDRO GIL GREGORIOHospital Clnico San Carlos.

Madrid

MANUEL MARTN CARRASCOClnica Psiquitrica Padre Menni.

Pamplona. Navarra

MANUEL SNCHEZ PREZHospital Sagrado Corazn.

Martorell. Barcelona

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NDICE

PRLOGO ....................................................................................................................................................... 7

PREFACIO ......................................................................................................................................................... 10

DEPRESIN

1. EPIDEMIOLOGA Y CLNICA ..................................................................................................... 13

Datos epidemiolgicos ............................................................................................................ 16

Sndrome depresivo en el anciano ................................................................................. 18

Formas clnicas ............................................................................................................................... 22

Suicidio en el anciano ................................................................................................................ 29

Bibliografa recomendada....................................................................................................... 31

2. EVALUACIN Y DIAGNSTICO ............................................................................................ 33 Entrevista clnica ............................................................................................................................ 33

Criterios de diagnstico ........................................................................................................... 35

Instrumentos ....................................................................................................................................... 37

Dificultades en el diagnstico ............................................................................................. 41


3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................................... 49

Manejo general del paciente depresivo ..................................................................... 49

Consideraciones sobre psicofarmacologa de la depresin geritrica .... 49 Consideraciones sobre la psicoterapia geritrica de la depresin ...... 59

Criterios de derivacin e ingreso ..................................................................................... 62

Conclusiones ..................................................................................................................................... 63


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ANSIEDAD

4. EPIDEMIOLOGA Y CLNICA DE LA ANSIEDAD EN EL ANCIANO ............ 67

Epidemiologa .................................................................................................................................. 67

Sndrome ansioso en el anciano ...................................................................................... 69

Formas clnicas ............................................................................................................................... 72


5. EVALUACIN Y DIAGNSTICO ............................................................................................ 81

Entrevista clnica ............................................................................................................................ 81

Instrumentos de valoracin de la ansiedad ............................................................. 81

Criterios de diagnstico ........................................................................................................... 83

Diagnstico diferencial ............................................................................................................. 86


6. TRATAMIENTO ...................................................................................................................................... 91

Normas generales ........................................................................................................................ 91

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) .................... 94

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

y noradrenalina (ISRSN) ......................................................................................................... 95

Antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico (NASSA) ... 95

Benzodiazepinas (BZD) ............................................................................................................ 95

Azapironas ........................................................................................................................................ 97

Neurolpticos: miscelnea ..................................................................................................... 98

Tratamiento psicolgico ........................................................................................................... 98

Tratamiento segn tipo de ansiedad ............................................................................. 100

Criterios de derivacin ............................................................................................................. 102

Conclusiones ..................................................................................................................................... 103


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PRLOGO

Las personas mayores son la principal razn de ser de la SociedadEspaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Por ello uno de sus objetivosprincipales es el de proporcionar instrumentos para una atencin sanitaria debuena calidad a los ancianos. Esta atencin requiere un conocimiento mdicoy habilidades clnicas especficas, a la vez que una actividad positiva.

La formacin continuada en Geriatra nace del hecho de que losconocimientos bsicos, los procedimientos teraputicos y diagnsticos, y losprotocolos de manejo de la prctica clnica en relacin con el envejecimientocambian y progresan de forma vertiginosa. Por tanto, el mantenimiento de losconocimientos y habilidades necesarias para el desempeo correcto de la prc-tica geritrica exige que aqullos sean actualizados de forma permanente paramejorar la destreza y la competencia profesional.

Son muchos los recursos que hoy en da proporcionan informacinprecisa y actualizada acerca del diagnstico y el tratamiento de los pacientes

mayores, pero poco el tiempo del que el mdico dispone para perder buscan-do la informacin especfica que necesita para tomar decisiones de una formams o menos rpida en su quehacer diario. Siguiendo las recomendaciones dela Organizacin Mundial de la Salud, la elaboracin de las diferentes guasutilizadas en la formacin continuada del mdico debera depender de formadirecta de la sociedad cientfica correspondiente y, muy especialmente, seradeseable la elaboracin conjunta y consensuada entre las diferentes socieda-des implicadas en el tema a elaborar.

En base a lo anterior, la SEGG ha puesto en marcha el desarrollo detoda una serie de Guas de buena prctica clnica en Geriatra en diferentestemas clnicos de alta prevalencia en la atencin sanitaria del anciano. Guasque desde el principio estn siendo elaboradas por la SEGG y de forma con-junta y consensuada por diferentes sociedades mdicas implicadas en el temaclnico en cuestin. Todo ello est suponiendo un reto tanto para la SEGG comopara las diferentes sociedades cientficas, no slo en cuanto a elaborar un tema

DEPRESIN. Epidemiologa y clnica

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determinado sino, sobre todo, en cuanto a llegar a un cierto consenso que serefleja a lo largo de la obra en la distribucin del contenido paritario paraambas sociedades. Sin duda alguna la experiencia es enriquecedora paratodos, ya que permite que las distintas especialidades mdicas sean ms flexi-bles y tolerantes entre s al beneficiarse mutuamente de sus conocimientos.

Las Guas de buena prctica clnica en Geriatra pretenden, dentro deun gran rigor cientfico, ser intermedias entre la mayor o menor laxitud de una

revisin exhaustiva del tema y la rigidez de una gua tradicional de prcticaclnica. El objetivo no es otro que proporcionar a los diferentes profesionalesimplicados en la atencin a los pacientes ancianos un instrumento clnico dediagnstico y tratamiento basado en la evidencia cientfica, de uso rpido y tilpara una correcta prctica clnica. Los profesionales a los que va dirigida laobra son todos aquellos que, independientemente de su especialidad mdica ydel nivel asistencial en donde se encuentren (hospital, institucin, medio comu-nitario), manejan de forma habitual a la persona mayor: geriatras, mdicosresidentes de Geriatra, mdicos de familia, internistas, as como de otras espe-cialidades (psiquiatras, neurlogos, cardilogos, traumatlogos, reumatlogos,rehabilitadores...).

Otro de los objetivos que desde la SEGG se va a perseguir es la regu-laridad en la aparicin de las diferentes guas, de tal forma que cada dos otres meses comiencen a aparecer las guas de los temas seleccionados con laautora de expertos de la SEGG y de la sociedad cientfica correspondiente.Temas y autores que en ningn caso son condicionados por otros intereses queno sean los propiamente cientficos. En este sentido, el contenido ntegro de laobra estar disponible en la pgina web de la SEGG (www.segg.es) y de lasociedad que participe.

La primera Gua de buena prctica clnica en Geriatra seleccionadaha sido Depresin y Ansiedad, dada la alta prevalencia e importancia en lavaloracin y manejo integral de esta patologa en el anciano. La sociedadescogida para la autora conjunta es la Sociedad Espaola deGerontopsiquiatra y Psicogeriatra que ya ha colaborado en otras mltiplesocasiones. Los coordinadores han sido por parte de la SEGG el Dr. Pedro Gil

Gua de buena prctica clnica en Geriatr a. DEPRESIN Y ANSIEDAD

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Gregorio y por parte de la SEGP el Dr. Manuel Martn Carrasco, quienes hanconsensuado los temas a desarrollar, los autores, mdicos especialistas deambas sociedades, as como los revisores. Desde aqu, nuestro agradeci-miento por su participacin y por el trabajo de calidad elaborado.

Agradecer tambin el esfuerzo de SCM en la coordinacin y la faci-litacin de toda la labor editorial que conlleva el trabajo conjunto con losautores de di ferentes sociedades cientficas, y, desde luego, el compromiso con

la Geriatra y con la SEGG en la produccin cientfica de calidad. Tambin elapoyo inestimable y sin condiciones de los laboratorios Wyeth que patrocinanla edicin, contribuyendo a su distribucin entre los diferentes profesionales alos que va dirigido. Esperamos que el resultado de esta primera gua as comode las siguientes cumpla con los objetivos pretendidos y que sea satisfactoriapara todos especialmente para la mejora diaria de nuestra buena prcticaclnica con los ancianos.

Javier Gmez PavnSecretario General de la SEGG

Servicio de Geriatra.

Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.


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PREFACIO

Los trastornos depresivos y ansiosos constituyen los trastornos psi-quitricos ms frecuentes en el anciano, y muy a menudo dan lugar a conse-cuencias graves en este grupo etario. A principios del presente siglo, laOrganizacin Mundial de la Salud alertaba de los riesgos que podan presen-tar los trastornos psiquitricos como causa de discapacidad, y pona un nfasis

especial en los peligros que poda presentar la depresin y la ansiedad enpoblaciones frgiles, como los ancianos. Slo una de cada tres personas condepresin recibe un diagnstico y tratamiento adecuados, y existen indiciosbien fundamentados de que esta proporcin es incluso menor en el caso de laspersonas mayores. A la vez, las consecuencias de la depresin no tratada sonms graves entre los mayores, tanto por el deterioro funcional como por elaumento de la mortalidad, debido, en parte, al mayor riesgo de suicidio en losancianos. La ansiedad, por su parte, complica la evolucin y aumenta el sufri-miento en un gran nmero de procesos morbosos en el anciano y obliga a undiagnstico diferencial permanente entre la reaccin adecuada a los numero-sos factores estresantes de la vejez.

Todo ello justifica esta iniciativa conjunta de la Sociedad Espaola deGeriatra y Gerontologa y la Sociedad Espaola de Gerontopsiquiatra yPsicogeriatra para desarrollar la presente Gua de buena prctica clnica enGeriatra. Depresin y Ansiedad. La eleccin simultnea de estas dos patolo-gas no es casual. Por una parte, existe una comorbilidad muy alta de ambostrastornos, especialmente en el anciano, y por otra, una de las causas ms fre-cuentes de error en el diagnstico y tratamiento de la depresin en el ancianoes su confusin con los trastornos ansiosos. La Gua ha sido escrita por ungrupo paritario de expertos de ambas Sociedades que, adems de responsa-bilizarse de un captulo, han revisado y corregido el resto, obtenindose as untexto homogneo en cuanto a estilo, densidad de informacin y referenciaprctica a los problemas clnicos que presentan ambos grupos nosolgicos.Para facilitar su empleo en la clnica diaria, cada captulo ha sido pensadopara que pueda ser utilizado con independencia del resto de la obra, lo queexplica el solapamiento que podemos encontrar entre ellos.

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Por ltimo, hay que hacer mencin de la importancia de este tipo detrabajo conjunto entre Sociedades Cientficas diferentes con intereses compar-tidos. La Medicina actual, con la creciente especializacin, no debe perder lasoportunidades que se presentan para trazar pautas de intervencin adecuadasque permitan que los pacientes sean diagnosticados y tratados correctamentedesde el primer momento. Las enfermedades psiquitricas, por su alta preva-lencia, los riesgos que comportan y la frecuencia con que se presentan ensituaciones de comorbilidad con enfermedades somticas son un ejemplo exce-

lente para el trabajo coordinado entre psiquiatras y geriatras.

Manuel Martn Carrasco Pedro Gil Gregorio


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EPIDEMIOLOGA Y CLNICAM. Jess Gayoso Orol

Servicio de GeriatraHospital Virgen de La Poveda. Madrid

En 1996, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) daba la voz

de alarma "los problemas mentales sern la plaga del siglo XXI", modificandolos mtodos que, hasta ahora, haba utilizado para estimar la gravedad de unaenfermedad. Se introduce as el trmino DALY (Disability-Adjusted Life Year),vocablo anglosajn que es una forma de medir la calidad de vida o, lo que eslo mismo, los trastornos constantes que una enfermedad provoca en el indivi-duo, la prdida de la salud, el sufrimiento permanente. En este sentido, insis-ten los expertos, "el mayor problema de salud en el ao 2020 en todo elmundo, pases en vas de desarrollo incluidos, no sern las infecciones, lasenfermedades cardiovasculares ni el cncer. Lo que ms har sufrir a la huma-nidad sern las enfermedades mentales y la depresin estar a la cabeza". Alinicio de este siglo, la OMS emite un informe dedicado a la Salud Mental, cen-trado en la prevencin de la patologa psiquitrica, destacando que la depre-

sin, que actualmente es la quinta causa de discapacidad, ser la segunda enel plazo de 20 aos.

El anciano no es, ni mucho menos, ajeno a esta realidad y los trastor-nos del humor son ya un problema de primera magnitud en la poblacin mayorde 65 aos. La depresin en el anciano, con sus caractersticas especiales y suenorme polimorfismo clnico, mostrar su cruel rostro, cada vez con ms pre-sencia, en las consultas de Atencin Primaria y Especializada. Ser una com-paera, gravosa y frecuente, de ingreso hospitalario y de institucionalizacindel anciano, cuando no su principal causa. Y se mostrar como el paradigmade la atencin geritrica en cuanto a la importancia de la prevencin, las dife-rencias en la etiopatogenia, la complejidad diagnstica y teraputica, y el altoriesgo asociado de incapacidad, con grave afectacin de la calidad de vida

desde el inicio. Por sus consecuencias (tabla 1), la depresin en Geriatra es elprototipo de enfermedad al que hace referencia el trmino DALY y establecems que nunca la necesidad de un enfoque integral en el manejo de la realidaddel anciano en todas sus esferas, psquica, fsica y social.

La vejez puede ser la poca de mayor fragilidad afectiva en el serhumano. A los cambios neurobiolgicos que con frecuencia acompaan al

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envejecimiento cerebral, se suma que con el paso de la vida acontecen y, sobretodo, se acumulan, numerosas e importantes prdidas que van a afectar alindividuo mayor, no slo a sus emociones sino tambin a su condicin fsica ya su situacin social. El anciano debe adaptarse progresivamente al cambio(prdida) del rol laboral con la llegada de la jubilacin, muchas veces acom-paada de prdidas econmicas, aunque hay que sealar que el factor eco-nmico parece ser menos importante en las personas de mayor edad que enadultos jvenes como factor estresante. Se impone, al tiempo, un cambio en elrol familiar pasando de padres y cabezas de familia al papel de abuelos, gene-ralmente con menor participacin autnoma en la dinmica familiar. Estas pr-didas incluyen, por supuesto, duelos frecuentes por amigos, seres queridos, enocasiones muy dolorosos como la sobrevivencia a los hijos o la viudedad-soledad de los ms longevos (tabla 2). Todo ello obliga a una reestructuracinadaptativa que, dependiendo de las caractersticas de personalidad previa decada individuo, tendr ms o menos riesgo de fracasar.

TABLA 1. Consecuencias de la depresin en el anciano.

TABLA 2. Depresin en el anciano. Factores de riesgo psicosocial demostrado.

Muerte del cnyuge o ser querido (riesgo: mayor en el primer ao,

mantenido 3 aos). Enfermedad mdica o quirrgica. Mala autopercepcin de salud.

Incapacidad y prdida de funcionalidad.

Escaso soporte social.

Aislamiento social. Soledad.

Baja calidad de vida.

Incremento del uso de los servicios de salud.Deterioro cognitivo.

Riesgo de cronicidad.

Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.

Riesgo de prdida funcional y de incapacidad.

Alto riesgo de suicidio.


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Un factor importante que juega a favor del fracaso es la mayor preva-lencia de determinadas enfermedades (hipertensin [HTA], diabetes mellitus[DM], osteoartrosis, enfermedades neurodegenerativas etc.) asociada a la altalongevidad. La prdida de la salud es un factor de riesgo asociado a depresinen el anciano y en un importante porcentaje de casos los sntomas depresivosaparecen despus de una enfermedad grave. Una de las enfermedades ms fre-cuentes asociadas con la depresin en el anciano es el accidente cerebrovascu-lar (ACV). Se calcula la incidencia de depresin post-ictus entre un 25-50% decasos, lo que da idea de la magnitud del problema y su repercusin sobre larehabilitacin funcional de estos pacientes. Otros ejemplos clsicos son la enfer-medad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, en las que un 50 y un 35%respectivamente de los pacientes diagnosticados pueden desarrollar depresinclnica en algn momento de la enfermedad. La incapacidad fsica asociada y ladependencia de terceros, junto con la falta de soporte social, son factores deriesgo demostrado de claudicacin emocional e inicio de enfermedad depresiva.

Adems de todos estos factores, existe una larga lista de frmacos,alguno de ellos de uso muy frecuente en ancianos, que pueden inducir snto-mas depresivos y que deben ser valorados convenientemente al inicio de estesndrome (tabla 3).

TABLA 3. Frmacos relacionados con la aparicin de sntomas depresivos.

*IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; **ACO: anticoagulantes orales.

***Antiinflamatorios no esteroideos.

La depresin en el anciano est asociada al aumento del riesgo vascu-lar, a mayor morbilidad, a mayores tasas de deterioro funcional y a mayor insti-tucionalizacin y muerte. Los esfuerzos destinados a identificar a los ancianos ensituacin de mayor fragilidad afectiva, por ejemplo, aquellos con bajo soportesocial, incapacidad funcional o enfermedad vascular, y a intentar paliar el riegode enfermedad depresiva que pudiera desarrollarse y conocer mejor esta pato-

Diurticos Corticoides NeurolpticosDigital ACO** LevodopaBetabloqueantes AINE*** CarbamacepinaIECA* Indometacina FenitonaAntagonistas del Ibuprofeno Lovastatina

calcio Metronidazol Pravastatina


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loga aumentando la sensibilidad hacia la misma, adems de disminuir el sufri-miento de muchas personas, contribuiran a prevenir la dependencia en elanciano y a mejorar el uso de los recursos sanitarios y sociales.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Aun cuando la depresin es el trastorno psiquitrico ms habitual-mente encontrado en las personas mayores de 65 aos, tanto por su frecuente

presentacin en la poblacin anciana en general como en pacientes condemencia, no resulta fcil dar cifras reales sobre la magnitud del problema.

Depresin es un trmino ambiguo que puede entenderse como unsntoma, secundario a una enfermedad de base, como un sndrome con caracte-rsticas generales o como una enfermedad con criterios clnicos definidos. Enfuncin de la variable elegida y la metodologa del estudio, la cifras resultantes sonvariables. Usando criterios tipo DSM-IV, la prevalencia de depresin en personasmayores se establece entre un 1-2 % para depresin mayor y un 10-12% para dis-timias, pero se calcula que hasta un 30% de las personas mayores de 65 aos queviven en comunidad pueden padecer, alguna vez, sintomatologa depresiva, loque corrobora la opinin compartida de que la depresin en los ancianos sigue

infradiagnosticada, fundamentalmente en su variedad de aparicin ms tarda. Entodos los estudios clsicos, la prevalencia es mayor en las mujeres, 2:1; sinembargo, en los ancianos, esta proporcin se iguala e incluso llega a invertirse enlos mayores de 80 aos, en los que se atribuye una mayor fragilidad al varn.

El estudio EURODEP, en el que participaron nueve pases europeos,entre ellos Espaa, utilizando un diseo homogneo y una metodologa adap-tada especficamente al anciano, tambin encontr diferentes tasas de preva-lencia de depresin, cuyos extremos se sitan entre el 8,8 y el 23,6% (tabla 4).El Estudio Zaragoza (Lobo y cols., 1995), realizado en nuestro pas e incluidoen dicho consorcio europeo, daba unas cifras especialmente bajas, con unaprevalencia de distimia del 1,3% y de trastorno adaptativo en un 2,5%. Losproblemas metodolgicos que se esgrimen para explicar estas diferenciasincluyen las dificultades de muchas personas mayores para reconocer los sn-tomas depresivos, la presentacin atpica de la enfermedad en el anciano y lacomorbilidad que dificulta el diagnstico.

Si se estudia la depresin en la poblacin anciana hospitalizada oinstitucionalizada, las prevalencias aumentan de forma significativa, funda-


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mentalmente con la institucionalizacin, que constituye en s misma un factorde riesgo de aparicin de trastornos afectivos. El riesgo de desarrollo de depre-sin es particularmente alto en el perodo inmediato despus del ingreso. Entreun 11 y un 45% de los ancianos hospitalizados presentan sntomas depresivosy hasta un 30-75% de ancianos institucionalizados, de los cuales un 12-20%corresponderan a depresiones mayores.

La prevencin de la enfermedad depresiva en el anciano es una tareade urgente actuacin, cuyo primer eslabn es una correcta valoracin geritri-ca integral.


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TABLA 4. Prevalencia de depresin en anciano en la comunidad.

Autor Estudio N. Edad Tipo Prevalencia

Regier et ECA 5.702 65+ D Mayor 0,7%al., 1988 Epidemiologic (DSM-III) 0,4 varones

Catchment Area 0,9 mujeresUSA Distimia 1% varones

(DSM-III) 2,3% mujeres

Beekman LASA 3.056 55 y D. Mayor 2,02%et al., 1995 Longitudinal 85 D. Menor 12,9%

AgingStudy Amsterdam (DSM-III)

Steffens Cache County 4.559 65 y D. Mayor 2,7% varoneset al., 2000 Study 100 (DSM-IV) 4,4% mujeres

Utah

Black Hispanic EPESE 2.823 65+ Sntomas 25%et al., 1998 Mexican Americans depresivos 17% varones

in Texas, Colorado, 31,9% mujeresN Mxico, Arizona,California

Copeland EURODEP 13.808 65+ Casos/ 12,3%et al., 1999 Nine European subcasos de 8,6% varones

Centres depresin 14% mujeres(GMS)GeriatricMental Scala


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SNDROME DEPRESIVO EN EL ANCIANO

La depresin es un estado de nimo triste, una alteracin del humoren el que la tristeza es patolgica, desproporcionada, profunda, abarcando latotalidad del ser. El paciente deprimido pierde el inters e incluso la ilusin devivir, sintindose incapaz de realizar sus actividades previas. Junto a la triste-za aparecen otra serie de sntomas, como alteraciones del sueo, del apetito,sntomas somticos y alteraciones del contenido del pensamiento que compli-can ms la vida del paciente deprimido, interfiriendo gravemente en la calidadde la misma. Sin embargo, se calcula que menos de un 2% de pacientes, enAtencin Primaria, consulta explcitamente por tristeza.

Es una afirmacin clsica que el anciano tiene ms dificultades paraidentificar y reconocer ante otros los sntomas afectivos, para decir que esttriste y por ello consultar menos por este motivo. Con ms frecuencia la quejapuede ser somtica e incluso hipocondraca. Adems, la depresin puedeafectar al funcionamiento cognitivo, sobre todo a la capacidad de concentra-cin y a la memoria, dificultando la evaluacin. El deterioro cognitivo muchasveces ya est presente previamente en el anciano deprimido, lo que hace msdifcil dicho reconocimiento, y complica, en no pocas ocasiones, la evolucindel sndrome. La posible patologa somtica asociada, los factores de riesgo

vascular y el ms frecuente consumo de frmacos son otros de los factores quecontribuyen a que el sndrome depresivo en el anciano adquiera unas peculia-ridades especiales que hay que tener en cuenta (tabla 5).

TABLA 5. Depresin en el anciano. Factores de riesgo biolgico.

Sexo: ms frecuente en mujeres, despus se iguala la proporcin y a partirde los 80 aos, ms frecuente en varn.

Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de tres sistemas deneurotrasmisin, implicados en la gnesis de la depresin:

1. Sistema noradrenrgico2. Sistema serotoninrgico

3. Sistema dopaminrgicoGenticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en lasdepresiones de aparicin muy tarda.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente anivel de corteza prefrontal dorsolateral.


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La primera es el reconocimiento casi unnime de la existencia de orga-nicidad en la depresin de inicio tardo o muy tardo, cuadro clnico que secaracterizara por su presentacin en mayores de 75-80 aos, generalmente sinantecedentes personales de cuadros depresivos previos, pero con una posibleagregacin familiar en edades tardas relacionada con la presentacin de facto-res de riesgo vascular. En ms del 90% de estos ancianos se encuentran lesionesisqumicas silentes en sustancia blanca cerebral que se ponen de manifiesto en laspruebas de neuroimagen, fundamentalmente en resonancia magntica nuclear(RMN); son seales de hiperintensidad en sustancia blanca y periventriculares:WMH (White matter Hyperintensives) en su acrnimo anglosajn, de pujanteactualidad. Otras lesiones estructurales subclnicas halladas son la atrofia corticaly central. Todos estos hallazgos soportan la hiptesis de riesgo de depresin vas-cular en la edad avanzada, independiente de prdidas psicosociales y no rela-cionado con mecanismos adaptativos. Los ancianos con factores de riesgovascular deben considerarse como un especial grupo frgil de depresin y de ahsubrayar la necesidad de una monitorizacin estrecha, fundamentalmente por suasociacin con deterioro cognitivo. Son cada vez ms frecuentes las publicacio-nes en la literatura mdica que apoyan la relacin entre depresin y patologa,tanto cardaca como cerebrovascular, pero la causalidad entre ambas sigue sinaclararse. Las formas clnicas de presentacin de la patologa depresiva en elanciano (tabla 6) se vern matizadas por todas estas circunstancias.

TABLA 6. Caractersticas especiales de la depresin en el anciano.

La depresin vascular podramos considerarla como un subtipo o elejemplo de esta depresin tarda. Es un cuadro clnico no exento de controver-

Acentuacin patolgica de rasgos premrbidos. Escasa expresividad de la tristeza. Tendencia al retraimiento y aislamiento. Dificultad para reconocer los sntomas depresivos. Deterioro cognitivo frecuentemente asociado. Expresin en forma de quejas somticas. Hipocondra. Mayor frecuencia de sntomas psicticos. Delirio. Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad. Presencia de comorbilidad. Polipatologa. Enfermedad cerebrovascular frecuente. Presencia de polifarmacia.


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sias, tanto en su etiopatogenia y en su consistencia como entidad nosolgica,como a la hora de discernir cul es la frontera con la demencia vascular. Lo queparece claro es que hay una alta incidencia de depresin en pacientes con HTA,con DM y con enfermedad coronaria. Ya se ha comentado tambin la alta inci-dencia de depresin en pacientes que han sufrido un ictus y el hallazgo fre-cuente de lesiones vasculares, en sustancia blanca y ncleos grises subcorticales,en ancianos que presentan clnica depresiva de aparicin tarda, sin antece-dentes de trastornos afectivos previos. En pacientes con antecedentes de depre-sin, se modificar el curso o la presentacin, con episodios ms frecuentes ypersistentes. Otras caractersticas clnicas de la depresin vascular, adems dela disfuncin cognitiva de predominio frontal, incluiran la discapacidad fsica yel enlentecimiento motor, la apata, la dificultad para la concentracin, la escasaideacin depresiva, el insomnio y el riesgo aumentado de desarrollar un sn-drome confusional agudo (SCA) como reaccin adversa a determinados frma-cos, fundamentalmente los de accin anticolinrgica (tabla 7). En el seguimientode pacientes con depresin de inicio tardo, definido por la presencia de lesio-nes estructurales en el tejido cerebral (WMH), y sin franco deterioro cognitivo alinicio del cuadro, es frecuente observar que en muchas ocasiones estos ancia-nos acaben desarrollando una demencia.

TABLA 7. Depresin vascular. Caractersticas clnicas (Alexopoulos, 1997).

Esto nos lleva directamente a revisar la frecuencia de presentacin dedepresin en la demencia. En la enfermedad de Alzheimer, demencia ms fre-cuente en ancianos, un 30% de casos pueden iniciarse o acompaarse en esta-

Caractersticas principales1. Evidencia clnica de enfermedad vascular o de factores de riesgo vascular.2. Presencia de lesiones cerebrales isqumicas detectadas por neuroimagen.3. Inicio de la depresin a edad tarda o cambio en la misma.

Caractersticas secundarias1. Deterioro cognitivo, sobre todo, frontal.2. Enlentecimiento psicomotor.3. Ideacin depresiva limitada.4. Baja conciencia de enfermedad.5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo.

6. Impedimento o minusvala fsica.


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dios iniciales e intermedios de sntomas depresivos. En la demencia vascular,segunda causa ms frecuente, la depresin, como hemos visto, puede ser laforma de inicio en muchas ocasiones. Las conductas que se han descrito parael paciente demente deprimido incluyen insomnio, anorexia, llanto y tristeza. Amenor gravedad de la demencia puede acompaarse de sentimientos de culpa,ansiedad y desesperanza, incluso con riesgo de suicidio. A mayor gravedadde la demencia predominarn la prdida de inters y la apata, la dificultad enel pensamiento y los cambios psicomotores con prdida de energa y menorexpresividad afectiva. En el paciente con demencia existe una correlacin posi-tiva entre depresin y trastornos de conducta, tanto los derivados de dficitmnsicos, como pueden ser, por ejemplo, las preguntas repetitivas, como laaparicin de conductas disruptivas, incluida la agresividad. La depresin en lademencia incrementa la incapacidad y el deterioro funcional, aumentando lamortalidad, y su curso tiende, en general, a ser ms grave y con mayor ten-dencia a la cronicidad.

Deterioro cognitivo y depresin. Como queda expuesto, es una rela-cin frecuente en el anciano, en el que puede aparecer dficit de memoria ydeterioro ejecutivo en un cuadro depresivo diagnosticado, o aparecer sinto-matologa depresiva en un paciente con demencia establecida. Al inicio deestos cuadros existe una verdadera dificultad para establecer diferencias entre

lo que puede ser debido a depresin y lo que est sealando hacia demencia.Se han intentado establecer unos subtipos de deterioro cognitivo en ancianosdeprimidos pero siguen abiertas muchas incgnitas. El dficit ms frecuente-mente encontrado en estos ancianos deprimidos ha sido la afectacin dememoria, fundamentalmente en los mayores cuyo primer episodio depresivoocurra ms temprano. Este dficit de memoria pareca amortiguarse con lamejora de la depresin, quedando por aclarar si pudiese ser, a la larga, unpredictor de demencia. En otros casos, menos frecuentes, en que lo predomi-nante es la disfuncin ejecutiva frontal, existe mayor deterioro de la capacidadfuncional, persistencia de los dficits mnsicos a pesar de la mejora del sn-drome depresivo y, en general, predicen mala respuesta al tratamiento, recurren-cia y mayor tendencia a la cronicidad.

Estas caractersticas especiales de sndromes depresivos en el anciano(tabla 8) no se contemplan en los manuales, diagnsticos y estadsticos, de cla-sificacin de enfermedades mentales tipo DSM-IV y es uno de los motivos porel que las prevalencias de depresin encontradas en ancianos, en muchoscasos, son menores que las esperadas. Esto es vlido sobre todo para elpaciente ms anciano y podramos considerar que existen diferencias entre las


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formas de presentacin de depresin ms tardas frente a la depresin de inicioms precoz en el adulto mayor, pero esto no est tan claro. Con todo, podemosclasificar los trastornos afectivos en el anciano siguiendo las mismas pautas quepara el adulto, aunque matizadas por todos los condicionantes antes referidos.Probablemente sea necesaria una revisin y adecuacin de dichas guas clni-cas en la evaluacin psiquitrica del paciente anciano.

TABLA 8. Caractersticas de la depresin de inicio tardo.

FORMAS CLNICAS

Depresin mayorLa depresin mayor, tambin llamada depresin endgena, primaria

o no reactiva, es la melanclica clsica. Siguiendo criterios diagnsticos pura-mente descriptivos del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos men-tales (DSM-IV), un sndrome depresivo mayor se define por la presencia,durante al menos dos semanas, de cinco o ms de los siguientes sntomas,siendo obligada la presencia de los dos primeros:

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das.Puede ser referido por el propio paciente en forma de tristeza, o sentimien-tos de vaco (lo que va a ser menos frecuente en el anciano) u objetivarsepor la presencia, por ejemplo, de llanto.

2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todaso casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi todos los das (refe-rido por el propio paciente u observado por otros). Esta anhedonia, acom-paada generalmente de apata, no siempre resulta fcil de valorar enancianos arrinconados o privados de estimulacin en su entorno.

Menos antecedentes familiares de trastornos depresivos. Mayor prevalencia de demencia. Mayor aumento de ventrculos cerebrales laterales. Mayor hiperintensidades en sustancia blanca. Mayor comorbilidad mdica. Mayor mortalidad.


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3. Aumento o prdida importante de peso sin hacer rgimen y/ o aumento oprdida de apetito, casi cada da.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por losdems, no mera sensacin de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que puedenser delirantes) casi cada da.

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin casicada da (ya sea una percepcin subjetiva o una observacin ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacinsuicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o unplan especfico para suicidarse.

La presencia de estos sntomas representa un cambio en la vida del indi-viduo respecto a su actividad previa, provocando malestar clnicamente signifi-

cativo y deterioro social, laboral o de otras reas importantes. Para poderdiagnosticar una depresin mayor siguiendo estos criterios, no deben incluirse lossntomas que sean claramente debidos a enfermedad mdica (por ejemplo, hipo-tiroidismo) o a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (una droga o unmedicamento). Esta salvedad no siempre es fcil de establecer en el anciano,sobre todo con los sntomas fsicos, como la prdida de apetito o el insomnio, quepueden deberse tanto a enfermedades como a la depresin. Las ideas delirantesson ms frecuentes en los pacientes mayores y deben ser congruentes con elestado de nimo deprimido (delirios de ruina, de muerte, de enfermedad). Sonuna causa frecuente de ingreso hospitalario en estos pacientes mayores, calcu-lndose que aparecen entre un 20-45% de ancianos ingresados por depresin.La forma ms extrema es el sndrome de Cotard, con un delirio de negacin delpropio cuerpo en el que el anciano refiere que su cuerpo est muerto, putrefactoo que su corazn ha dejado de latir.

Si los sntomas son debidos a un duelo, no cumpliran criterios paradepresin mayor. Tampoco debe haberse presentado nunca un episodiomanaco o hipomanaco ni evidenciarse caractersticas que puedan explicarsemejor por un trastorno esquizoafectivo.


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La clnica persiste durante ms de dos meseso se caracteriza por unaacusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacinsuicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Podr presentarse comoun episodio nico o ser recidivante, si se presentan dos o ms episodios. Puedetener o no patrn estacional o tender a la cronicidad sin perodos asintomticos.La intensidad abarcar desde episodios leves a los ms graves con sntomas psi-cticos. El DSM-IV hace dos diferenciaciones ms, segn la depresin mayor sepresente con sntomas melanclicos o con sntomas atpicos. Conviene aclararque esta variante de depresin con sntomas atpicos no tiene la misma acep-cin que depresin atpica del anciano.

Sin embargo, las caractersticas de la forma melanclica (tabla 9),con un complejo sintomtico referido a la esfera corporal o sntomas somti-cos, no son raras en el anciano y se han relacionado tradicionalmente conendogenicidad. Una de las principales razones para incluir esta especificacinde los sntomas melanclicos en el DSM-IV es que ayuda a planificar el trata-miento, ya que normalmente tienen muy baja tasa de respuesta a cualquierteraputica que no incluya tratamiento farmacolgico.

TABLA 9. Criterios DSM-IV de trastorno depresivo mayor consntomas melanclicos.

a) Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el perodo msgrave del episodio actual:

1. Prdida de placer en todas o casi todas las actividades.

2. Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros, no sin-tindose mejor, ni siquiera temporalmente cuando ocurre algo bueno.

b) Tres o ms de los siguientes sntomas:

1. Una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (por ejemplo, elestado de nimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo desentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido).

2. La depresin es habitualmente peor por la maana.

3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de des-pertarse).

4. Enlentecimiento o agitacin psicomotores.

5. Anorexia significativa o prdida de peso.

6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.


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La depresin mayor puede no ser tan infrecuente en el anciano, a pesarde la baja prevalencia que describe la literatura. En la mayora de las depresio-nes primarias, la enfermedad se relaciona, adems de con determinados facto-res genticos, con cambios bioqumicos y metablicos cerebrales secundarios aldescenso de neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenalina), reali-dad, como hemos comentado, ms frecuente en el anciano, fundamentalmente sipresenta lesiones vasculares cerebrales que afectan a circuitos frontosubcortica-les, como organicidad subyacente.

Tanto en hombres como en mujeres con intentos o suicidios consuma-dos, el diagnstico ms frecuentemente encontrado es la depresin mayor, ensus posibles variantes en el anciano, por lo que es una posibilidad que no debeser nunca subestimada ante un anciano con apata intensa y prdida de susituacin basal.

Distimia

El trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menosgraves pero crnicos, mantenidos incluso durante aos. Es otro tipo de depre-sin de las consideradas endgenas y los criterios DSM-IV para su diagnsti-

co incluyen:

1. Estado de nimo crnicamente deprimido, la mayor parte de la mayora delos das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante almenos dos aos.

2. Debe presentar dos o ms de los siguientes sntomas:

a) Prdida o aumento de apetito.b) Insomnio o hipersomnia.c) Astenia.d) Baja autoestima.e) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

f) Sentimientos de desesperanza.3. Durante ese perodo de dos aos, el individuo no ha de estar sin sntomas

durante ms de dos meses seguidos.

Adems debe cumplirse que no haya existido un episodio depresivomayor durante los dos primeros aos de la alteracin y que nunca haya habido


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un episodio manaco, mixto o hipomanaco. Las alteraciones no deben apare-cer, exclusivamente, en el trascurso de un trastorno psictico crnico como laesquizofrenia o un trastorno delirante. Ha de descartarse que los sntomas seandebidos a enfermedad mdica o a los efectos fisiolgicos directos de una sus-tancia (una droga o un medicamento). Para cumplir todos los criterios, los sn-tomas han de causar un malestar clnicamente significativo o deterioro social ode otras reas importantes de la actividad del individuo.

En ocasiones es difcil distinguir un trastorno distmico de las formas de

depresin mayor que evolucionan a la cronicidad y, con frecuencia, las perso-nas mayores cumplen simultneamente criterios de trastorno distmico y de epi-sodio depresivo. Tampoco es infrecuente que pacientes que empiezan sufriendoun trastorno distmico acaben posteriormente desarrollando un episodio depre-sivo mayor. En muchas ocasiones, la diferencia entre distimia y depresin mayoren ancianos, que adems presentan lesiones vasculares cerebrales, puede seruna verdadera entelequia. Segn el DSM-IV, los sntomas ms caractersticos deltrastorno distmico son los somticos (afectacin del apetito, sueo y nivel deenerga) adems de los cognoscitivos e interpersonales. Para una mejor aproxi-macin ha incluido un criterio B alternativo (tabla 10) donde se amplan losposibles sntomas de presentacin que, por otra parte, no son tan infrecuentesen el anciano.

TABLA 10. Criterio B alternativo de investigacin DSM-IV para el trastornodistmico.

La distimia parece la segunda forma ms frecuente, despus de los tras-tornos adaptativos, de presentacin de depresin en el anciano. Su importancia

Presencia durante el estado depresivo de tres o ms de los siguientessntomas:

1. Baja autoestima o autoconfianza o sensacin de inadecuacin.

2. Pesimismo, desesperanza.

3. Prdida generalizada del inters o del placer.

4. Aislamiento social.

5. Fatiga o cansancio crnicos.

6. Sentimientos de culpa, rumiacin por el pasado.7. Sensacin subjetiva de irritabilidad o ira excesiva.


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radica en que parece claro que la depresin crnica leve, que incluso puede nomanifestarse ntidamente en el anciano, incrementa el riesgo de sufrir infeccionese incluso cncer, por dao en el sistema inmune de las personas mayores. Los sn-tomas depresivos pueden acelerar o incrementar el deterioro inmunolgico queacompaa tpicamente al envejecimiento, y en este sentido es ms importante laprolongacin de la depresin y su cronicidad que su gravedad.

Depresin bipolar

Este tipo de depresin se incluye en los trastornos bipolares, que sonaquellos en los que la alteracin del estado de nimo se ve afectada en sus dospolaridades, alternando perodos depresivos y manacos en una mismapersona, a diferencia de las depresiones anteriores o unipolares con afecta-cin nica del polo depresivo. Por lo dems, las caractersticas de la depresinson las descritas previamente.

Los trastornos bipolares, con una prevalencia poblacional generalsimilar a la de la esquizofrenia, un 1%, suelen ser cuadros de presentacin enel adulto joven, en torno a los 20-40 aos, generalmente con antecedentesfamiliares y afectando por igual a hombres y mujeres. La mana es el estado

opuesto a la depresin y en ella existe un nimo expansivo, con euforia, hiperac-tividad, aceleracin del pensamiento, verborrea, irritabilidad y conductasimpulsivas. En los cuadros ms graves pueden existir, adems de alteracionesdel curso, alteraciones del contenido del pensamiento con ideacin megalo-manaca, en ocasiones delirante.

La prevalencia del trastorno bipolar en mayores de 65 aos es menorque en la poblacin general, en torno al 0,1-0,5%. Ms frecuentes, pueden seren el anciano los sntomas maniformes de origen orgnico, secundarios, a fr-macos (tabla 11) y a enfermedad, fundamentalmente vasculocerebral, sobretodo si existe afectacin del hemisferio derecho y del tlamo (tabla 12).

TABLA 11. Algunas causas de mana secundaria en el anciano.

Patologa vasculocerebral. Enfermedad de Parkinson. Tumores y metstasis cerebrales. Epilepsia del lbulo temporal. Traumatismos craneales. Trastornos endocrinos: Dficit de vitamina B12 y cido flico. hipertiroidismo.

Insuficiencia renal. Anemia.


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TABLA 12. Frmacos relacionados con sntomas maniformes en ancianos.

Si bien es cierto que la depresin en el anciano despierta cada vezms inters, el trastorno bipolar est mucho menos estudiado. En un 5-19% deancianos con trastornos afectivos pueden aparecer sntomas maniformes. Losrasgos maniformes en el anciano adquieren ciertas peculiaridades y en ellosparecen ser ms caractersticos la presencia de rasgos paranoides, de actitu-des querulantes y la agresividad, fundamentalmente en situaciones de con-frontacin. El nimo suele ser disfrico, irritable, ms que festivo o exaltado.En ocasiones, el tiempo de latencia entre el primer episodio manaco y elprimer episodio depresivo puede ser muy largo. La presentacin como formasmixtas, coexistiendo sntomas de depresin y de mana, tambin es frecuenteen el anciano, lo que dificulta el diagnstico. En ancianos con trastornos bipo-lares son ms frecuentes los sntomas psicticos y la alta incidencia de factoresde riesgo vascular. Algunas formas de presentacin tarda de trastorno bipolar

se acompaan de dficits cognitivos y pruebas de neuroimagen patolgicas,con lesiones estructurales de sustancia blanca. En estos casos la incidenciafamiliar del trastorno bipolar es menor.

Trastorno adaptativo

Los criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno adaptativo sonlos siguientes:

1. Sntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estrs identificableque aparecen dentro de los 3 meses siguientes a este estrs.

2. Sntomas que producen malestar mayor de lo esperable en respuesta alfactor estresante y deterioro de la actividad laboral o social.

3. La alteracin no es un trastorno especfico ni es una exacerbacin de untrastorno preexistente.

Corticoides. Antiarrtmicos. Antidepresivos. Broncodilatadores. Algunos neurolpticos (risperidona). Frmacos dopaminrgicos. Benzodiacepinas (alprazolam). Hormonas tiroideas.


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4. Los sntomas no responden a un duelo.

5. Una vez desaparecido el estrs o sus consecuencias, los sntomas no persis-ten ms de 6 meses.

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera el tipo dedepresin ms frecuente en el anciano, o al menos la ms diagnosticada, apesar de que se considera una categora relegada a la exclusin de otros tras-tornos y que apenas pueden aportarse datos de investigacin epidemiolgica.En el anciano son frecuentes desencadenantes la enfermedad fsica, sobre todosi se acompaa de prdida funcional y dependencia, los ingresos hospitalarios,la institucionalizacin, adems de cualquiera de las prdidas que se han sea-lado al inicio del captulo, que acten como factor estresante identificable quedesestabiliza y rompe el equilibrio psquico del anciano, apareciendo ansiedad(ms frecuente) o clnica depresiva. Se considera que la reaccin emocionaldebe ser desproporcionada a lo esperado y al desencadenante identificable enlos tres meses previos. La recuperacin puede ocurrir en 6 meses o evolucionarhacia la cronicidad, situacin que estara favorecida en muchos ancianos.

Debe diferenciarse el trastorno adaptativo del duelo normal, que es lareaccin emocional frente a una prdida. Las manifestaciones pueden incluir sen-

timientos de culpa, ansiedad con sntomas corporales como falta de aire, opre-sin en el pecho, falta de apetito, mayor irritabilidad, etc. Clsicamente, el duelose divide en distintas fases o etapas, que incluyen bsicamente: negacin, ira,negociacin, depresin y aceptacin. Si el duelo se elabora satisfactoriamente,debe evolucionar hacia la resolucin en un plazo menor de seis meses. Estascaractersticas no son siempre de obligado cumplimiento en el anciano, el cualpuede presentar, en determinadas circunstancias, tendencia al duelo patolgico.En este sentido, las reacciones de duelo en el anciano tienden a ser ms sosteni-das en el tiempo. En muchas ocasiones aparecen duelos retrasados o ausentes depena, con negaciones prolongadas de la prdida. El duelo patolgico puedeacompaarse de sntomas delirantes o hipocondracos con enfermedad psicoso-mtica franca, de hostilidad manifiesta e incluso de depresiones graves con

cuadros de agitacin, que requieren intervencin farmacolgica obligada.

SUICIDIO EN EL ANCIANO

El suicidio contina siendo un importante problema de salud pblicay en los pases desarrollados se encuentra entre las diez principales causas de


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muerte. La tasa registrada de suicidios consumados va aumentando con laedad, en especial a partir de los 65 aos, y aunque las tasas de suicidios enancianos han disminuido respecto a dcadas previas, siguen siendo despro-porcionadamente altas (tabla 13). El varn de 75 aos o ms es el de ms altoratio de suicidio por grupos de edades.

TABLA 13. Ratiode suicidios por edades (EE.UU.).

En general, la incidencia de suicidio es mayor en los varones queen las mujeres, pero esta diferencia es menos marcada en ancianos que enla poblacin ms joven. Es una afirmacin clsica que en las mujeres sonms frecuentes las tentativas autolticas que el suicidio consumado, pero estanorma tampoco parece vlida en pacientes mayores. La relacin intentos desuicidio frente a suicidios consumados es similar en este grupo de edad. El

anciano/ a que desea morir y elige suicidarse va a matarse de una formaincluso largo tiempo planificada, no impulsivamente, siendo mucho menosfrecuente que se utilice la tentativa autoltica como una forma de presin, unchantaje emocional o una l lamada de atencin a su entorno. Apoyando estaafirmacin, las formas de suicido ms frecuentemente utilizado en adultosmayores son las armas de fuego y una alta proporcin de ancianos, com-parados con una poblacin ms joven, usa mtodos muy violentos, inclui-das cuchilladas y otras heridas por armas blancas (por ejemplo, seccin deyugular), el ahorcamiento y el uso de txicos (venenos). Solamente unapequea proporcin de adultos mayores, comparados con adultos jvenes,comenta sus intenciones suicidas en la semana o mes previo.

Por tanto, las personas mayores, potencialmente suicidas, avisan

con menos frecuencia y efectan menos intentos frustrados que los jvenes,por lo que los suicidios en ancianos pueden ser ms difciles de predecir y,por tanto, de prevenir. Aunque en el adulto de edad media los factores eco-nmicos se asocian a suicidio, este condicionante disminuye en ancianos(tabla 14). El papel de los factores de salud, la incapacidad funcional y lasintomatologa depresiva no se han mostrado claramente como factores de

65 aos o ms 16,9 por 100.000 personas45 - 65 aos 14,125 - 44 aos 14,615 - 24 aos 11,1


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riesgo significativos e independientes, pero existe consenso en la literaturade que la mayora de personas que comentan alguna posibilidad de suici-dio necesitan ayuda y nunca debe infravalorarse esta intencionalidad en elanciano. Los intentos de suicidio previos son el factor de riesgo ms impor-tante de suicidio consumado y este aumento de riesgo persiste durantemuchos aos.

TABLA 14. Factores de riesgo de suicidio identificados en ancianos.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Agera L, Martn Carrasco M, Cervilla J. Psiquiatra Geritrica. 1 ed. Barcelona: Masson SA,2002.

Alexopoulos GS, Borson S, Cuthbert BN, et al. Assessment of late life depression. Biol Psychiatry2002;52(3):164-74.

Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systema-tic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160(6):1147-56.

Heikkinen RL, Kauppinen M. Depressive symptoms in late life: a 10-year foolow-up. Arch GerontolGeriatr 2004;38(3):239-50.

Hybels C, Blazer D. Epidemiology of late-life Mental Disorders. En: Grossberg GT. Geriatric MentalHealth. Clinics in Geriatric Medicine, 2003;663-89.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). (Ed. Esp.) Barcelona:Editorial Masson, S.A. 1995.

Sntomas depresivos: altos niveles de desesperanza. Dficit visual. Peor autopercepcin de su estado de salud. Mala calidad de sueo. Limitacin funcional. Soledad y carencia de apoyo social. Sexo varn, raza blanca. Viudedad. Enfermedades neurolgicas incapacitantes. Enfermedades oncolgicas. Intentos de suicidio previos.


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Mast BT, Neufeld S, MacNeill SE, Lichtenberg PA. Longitudinal support for the relatioship betweenvascular risk factors and late life depressive symptoms. Am J Geriatr Psychiatry2004;12(1):93-101.

OMS Mental health: New understanding, new hope. The World Health Report 2001.

Schweitzer I, Tuckwell V, OBrien J, Ames D. Is late onset depression a prodrome to dementia? In JGeriatr Psychiatry 2002;17:997-1005.

Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003;18(8):745-50.


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EVALUACIN Y DIAGNSTICOManuel Martn Carrasco

Servicio de PsquiatraClnica Psiquitrica Padre Menni. Pamplona. Navarra

ENTREVISTA CLNICA

La comunicacin con el anciano deprimidoLa base del diagnstico del anciano deprimido es la entrevista clnica,

y para que sta sea fructfera es necesario que se establezca una comunicacinadecuada entre el mdico y el paciente. Como en cualquier proceso de interac-cin humana, cada participante y el entorno influyen en el resultado final, porlo que resulta importante analizar los factores de cada uno que pueden darlugar a una comunicacin deficiente.

Por parte del paciente, debemos tener en cuenta la presencia deansiedad ante la exploracin psicopatolgica, la existencia de problemas sen-soriales (especialmente auditivos), la tendencia a no manifestar aspectos emo-cionales y a no proporcionar informacin sobre hechos que pueda considerar

como vergonzosos por ejemplo, el consumo de alcohol o la presencia deantecedentes psiquitricos y la frecuente atribucin a problemas somticosde sntomas psiquitricos. Por parte del mdico, pueden aparecer actitudessenectistas ageism, especialmente la tendencia a considerar los sntomasdepresivos como parte inherente de la vejez, no merecedores, por tanto, deuna atencin especfica. Podemos emplear una serie de tcnicas para resolverestas dificultades y establecer as una comunicacin efectiva (tabla 1).

TABLA 1. Tcnicas para mejorar la comunicacin con el anciano deprimido.

1. Abordar al paciente con respeto (por ejemplo, hablarle de usted, reci-birle de pie, etc.).

2. Permanecer prximo al paciente.3. Hablar claro y despacio.4. Preguntar activa y sistemticamente por los problemas y sntomas que

puedan aparecer.5. No apresurarse.6. Prestar atencin a la comunicacin no verbal.

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El proceso de diagnstico

La tabla 2 ofrece los elementos del proceso de diagnstico en un pacien-te anciano con sntomas de depresin. Es conveniente incluir en la valoracin la


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TABLA 2. Proceso de diagnstico de la depresin en el anciano.

1. Historia Sntomas Sintomatologa actual, incluyendo inicio, duracin y evolucin. Presencia de factores desencadenantes, por ejemplo, duelo, enfer-

medad, etc. AntecedentesHistoria familiar de depresin u otros trastornos psiquitricosHistoria personal previa de sntomas depresivos o manacos, as

como de otros trastornos psiquitricos, por ejemplo, alcoholismo, osomticos.

Respuesta teraputica en episodios previos. Empleo de medicamentos y consumo de sustancias

2. Exploracin fsicaValorar especialmente la presencia de trastornos endocrinolgicos, infeccio-

nes, dficit neurolgicos, disfuncin cardaca, o malignidad oculta.3. Exploracin psicopatolgicaValorar especialmente la presencia de: Alteraciones del humor y estado afectivo. Alteraciones de la apariencia, conducta y motricidad.Alteraciones de la percepcin (alucinaciones) y el pensamiento (delirios). Autoestima y culpa. Ideacin autoltica.

4. Exploracin cognoscitivaValorar especialmente la presencia de alteraciones del nivel de concien-cia, memoria, atencin/ concentracin y capacidad de abstraccin

5. Pruebas complementarias

AnalticaHemograma completo, VSG, urianlisis, pruebas de cribado enplasma (ionograma, urea, glucosa, creatinina, transaminasas), T3-T4, TSH, vitamina B12 y folatos.

Pruebas psicomtricasMiniexamen cognitivo, escala geritrica de depresin, etc.


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entrevista a un familiar o cuidador que conviva con el paciente, con el fin de com-pletar la informacin. Dada la frecuente comorbilidad entre la depresin y lasenfermedades somticas, el proceso de diagnstico debe incluir una exploracinfsica, con especial nfasis en las patologas que con mayor frecuencia se asociana sntomas depresivos y unas pruebas complementarias de cribado general, orien-tadas posteriormente en funcin del resultado de la exploracin fsica.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Los sistemas ms importantes de clasificacin de los trastornos psi-quitricos DSM-IV y CIE-10 no incluyen criterios diagnsticos que se apli-quen de forma especfica a la depresin del anciano. Los criterios de episodiodepresivo mayor del DSM-IV se elaboraron a partir de la clnica de pacientesdepresivos jvenes, por lo que no siempre pueden aplicarse a pacientes ancia-nos. Aunque los sntomas fundamentales del sndrome depresivo son iguales enel adulto joven y en el anciano, la depresin tarda ofrece algunas singularida-des que siempre deben ser tenidas en cuenta. La tabla 3 recoge alguna de estassingularidades, comparndolas con los criterios de episodio depresivo mayordel DSM-IV-TR. Por ejemplo, los pacientes ancianos tienden a manifestarse conmenos frecuencia como tristes o depresivos, y en cambio pueden aparecer en

primer plano sntomas de tipo ansioso, irritabilidad o una disminucin en lacapacidad funcional. Los pacientes ancianos tambin tienden a presentar mayorprdida de peso y otros sntomas somticos o hipocondriasis. Sin embargo, semuestran ms renuentes a manifestar ideas de suicidio que los pacientes ms jvenes, aunque tanto las ideas de muerte como el riesgo de suicidio sonmayores en la depresin del anciano. La presencia de anhedonia, sntomas psi-cticos delirios y alucinaciones y de alteraciones de la motricidad agitacino inhibicin tambin caracteriza a la depresin del anciano.

La valoracin del riesgo de suicidio es un aspecto de especial intersdentro de la evaluacin de la depresin en el anciano, dado que se trata de unapoblacin de riesgo para el suicidio consumado: la tasa de suicidio en ancia-

nos dobla la de adultos ms jvenes. Aunque en personas jvenes la conductasuicida puede presentarse en diversos trastornos psiquitricos, por ejemplo,abuso de sustancias, trastornos de personalidad, esquizofrenia, en el ancianoest ms especficamente relacionada con la depresin: entre el 60-90% de laspersonas de ms de 75 aos que se suicidan tienen un diagnstico de depre-sin. Por tanto, la valoracin de riesgo autoltico hay que realizarla siempre quese diagnostique una depresin, y no debe temerse la reaccin del paciente a

DEPRESIN. Evaluacin y diagnstico

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que se le interrogue sobre este tema, siempre que se lleve a cabo con el tactoadecuado. Hay que comenzar la exploracin preguntando por la ilusin yganas de vivir, para ir pasando progresivamente a valorar la presencia de ideasde muerte, de suicidio, y, finalmente, la existencia de planes concretos y el gradode concrecin o realizacin de los mismos. Los factores de riesgo para el suici-dio en el paciente anciano con depresin se resumen en la tabla 4.


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TABLA 3. Comparacin de los criterios DSM-IV-TR de trastorno depresivomayor y manifestaciones clnicas frecuentes en la depresin del anciano.

*Al menos uno de los sntomas es tristeza o prdida del inters o de la capacidad para placer.

DSM-IV

Cinco o ms de los sntomas siguien-tes deben estar presentes la mayorparte del da durante al menos dossemanas y representan un cambiodel funcionamiento previo*:

nimo depresivo. Prdida del inters o de la capaci-

dad para el placer. Prdida o aumento de peso. Insomnio o hipersomnia. Agitacin o enlentecimiento psi-

comotores. Fatiga o prdida de energa. Sentimientos de inutilidad o de

culpa. Disminucin de la capacidad

para pensar o concentrarse, oindecisin.

Pensamientos recurrentes demuerte o suicidio, planes o tenta-tivas de suicidio.

PRESENTACIN FRECUENTEEN ANCIANOS

Los sntomas siguientes pueden apa-recer con mayor frecuencia en ancia-nos, llegando a dominar el cuadroclnico:

Irritabilidad con aumento de discu-siones.

Sntomas somticos, por ejemplo,dolor.

Deterioro cognitivo. Disminucin de la iniciativa y capa-

cidad de resolucin de problemas. Deterioro del cuidado personal. Abuso de alcohol u otras sustancias. Culpa excesiva. Sntomas psicticos (ideas deliran-

tes, alucinaciones). Obsesiones y compulsiones u otros

sntomas neurticos. Trastornos del comportamiento. Agitacin o retardo psicomotor. Ansiedad, preocupaciones excesi-

vas. Acentuacin de rasgos anmalos

de personalidad.


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TABLA 4. Factores de riesgo de suicidio en el anciano con depresin.

INSTRUMENTOS

Dadas las dificultades que puede presentar el diagnstico de la depre-sin en el anciano, es comprensible que se haya llevado a cabo un gran esfuer-zo para desarrollar instrumentos de evaluacin apropiados para esta poblacin.

Existen numerosas escalas para la valoracin de los sntomas depresi-vos. Sin embargo, la mayora de las mismas no fueron desarrolladas original-mente para su utilizacin en poblacin anciana, o no estn adecuadamentevalidadas en este grupo de poblacin. Entre las escalas que han sido empleadasen ancianos podemos citar la Escala de Hamilton para la Depresin (HAM-D)*,

la Escala Autoaplicada de Zung (ZSDS), la Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS), y la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage (GDS).

* Emplearemos los acrnimos correspondientes al nombre en ingls de los instrumentos, por ser lo

ms empleado habitualmente.

1. Sexo masculino.2. Edad avanzada.3. Historia de intentos previos.4. Viudedad reciente.5. Presencia de planes o actuaciones concretas (por ejemplo,

almacenamiento de medicacin, modificacin del testamento, etc.).

6. Consumo abusivo de alcohol o de otras sustancias.7. Enfermedades somticas crnicas y discapacitantes, especialmentesi se acompaan de dolor.

8. Rasgos anmalos de personalidad, por ejemplo, impulsividad,introversin.

9. Soporte social deficiente, por ejemplo, soledad.10. Presencia de los siguientes sntomas en la exploracin psicopatolgica:

Desesperanza intensa, ideacin sobrevalorada o delirante, porejemplo, inutilidad, culpa, autorreproche, hipocondriasis), agita-cin psicomotora, insomnio marcado.


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Escala de Hamilton para la Depresin

La HAM-D fue desarrollada ms para valorar el resultado de las inter-venciones teraputicas en la depresin que como un instrumento de cribado o dediagnstico, aunque ha sido empleada de manera muy verstil. Consiste en un ins-trumento de 21 tems, que sistematiza la valoracin de determinados sntomas queaparecen con frecuencia en la depresin. Diez tems se puntan en una escala de0 a 4; 9 se puntan de 0 a 2, y 2 tems se puntan de 0 a 3. La HAM-D precisaun evaluador cualificado, y se completa en 30 minutos aproximadamente. Aunque

es la escala ms empleada universalmente para la valoracin de la depresin, noha sido validada en ancianos. Los puntos dbiles de este instrumento son la hete-rogeneidad de su estructura factorial, con abundante presencia de sntomas detipo ansioso, el nfasis en los sntomas somticos y conductuales, sin considerarsuficientemente la presencia subjetiva de malestar, y la combinacin no estructu-rada de frecuencia e intensidad en la puntuacin.

Escala Autoaplicada de Zung

La ZSDS fue desarrollada inicialmente como una escala autoaplicada.Ha sido ampliamente utilizada en estudios epidemiolgicos, y consta de 20 tems.

Una crtica frecuente a este instrumento de cara a su empleo en ancianos es la uti-lizacin de respuestas graduadas (por ejemplo, nunca, a veces, generalmente,siempre) que suelen resultar confusas en pacientes mayores, por lo que puedenrequerir ayuda por parte del entrevistador. Otro problema de esta prueba es quela puntuacin media para ancianos es considerablemente mayor que para adultosjvenes, por lo que, de no emplear un punto de corte ajustado, un gran nmerode ancianos normales podran ser clasificados como falsos positivos. Finalmente,la ZSDS no tiene en consideracin los sntomas somticos, con los que frecuente-mente se presenta la depresin en el anciano. A causa de estos problemas, diver-sos autores han recomendado que este instrumento no debe ser utilizado enancianos, aunque se sigue empleando en cierta medida, especialmente en paseseuropeos. Recientemente se ha elaborado una forma corta de 12 tems, pero seha empleado escasamente en poblacin anciana.

Escala de Depresin de Montgomery-Asberg

La MADRS es particularmente eficaz para la valoracin de cambiosproducidos por el tratamiento. Es un instrumento que debe emplear un evalua-


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dor adiestrado, basndose en las respuestas a una entrevista clnica que seextiende desde unas preguntas ms generales a otras ms detalladas. Consta de10 cuestiones centrales, cada una de ellas con 6 puntuaciones posibles, y cubrelos sntomas centrales de la depresin, tales como tristeza, cambios en el apetito,insomnio, dificultades en la concentracin, o pensamientos suicidas o pesimis-tas. Se trata de una escala ampliamente utilizada y comparada con otros ins-trumentos, pero que no ha sido suficientemente estudiada en poblacin anciana

Escala Geritrica de Depresin

La GDS fue desarrollada especficamente para la deteccin de depre-sin en pacientes ancianos. La versin original es un cuestionario autoadmi-nistrado que consta de 30 tems con respuestas en S/ NO, lo que resulta msfcil de contestar en ancianos (tabla 5). Suele cumplimentarse en 15 minutos.Tambin ha sido utilizada de forma heteroadministrada, conservando sus pro-piedades psicomtricas, lo que resulta de inters en pacientes ancianos; porejemplo, en caso de analfabetismo o de dficit sensoriales.

En su versin de 30 tems, la GDS tiene una sensibilidad del 84% y unaespecificidad del 95% con un punto de corte de 10/ 11 para el diagnstico de

depresin mayor. Si escogemos el punto de corte de 14/ 15, perdemos algo de sen-sibilidad, hasta el 80%, pero la especificidad mejora hasta el 100%. Durante eldesarrollo de la escala se apreci que la presencia de sntomas vegetativos dedepresin no diferencia entre ancianos deprimidos y no deprimidos, por lo queestos sntomas fueron eliminados del instrumento. La GDS ha sido bien estudiada yvalidada en distintos entornos clnicos por ejemplo, unidades de hospitaliza-cin, residencias de ancianos, hospitales de da y centros de consultas por loque en este momento se considera el instrumento estndar para el diagnsticode la depresin en el anciano. Sin embargo, el instrumento no funciona bien enpacientes con deterioro cognitivo, por lo que en esta poblacin puede sustituir-se por otras escalas desarrolladas especficamente para la valoracin de ladepresin en la demencia, como la Escala Cornell. No existen suficientes estu-

dios que comparen la GDS con la HAM-D como medida del cambio en ensayosclnicos como para sustituir a la segunda en este tipo de estudios en ancianos.

Existen versiones ms cortas de la GDS de 15, 10, 4 y 1 tems. La msdifundida de estas versiones abreviadas es la de 15 tems, integrada por lostems de la versin extensa que ms se correlacionan con la presencia dedepresin. Requiere 5-7 minutos para cumplimentarse, y con un punto de corte


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TABLA 5. Escala Geritrica de Depresin.

tem Pregunta a realizar 1 puntosi responde

1 * Est usted satisfecho con su vida? NO2 * Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? S3 * Siente que su vida est vaca? S4 * Se siente a menudo aburrido? S5 Tiene esperanza en el futuro? NO

6 Tiene pensamientos que le molestan y no puedesacarse de la cabeza? S7* Est de buen humor la mayor parte del tiempo? NO8 * Tiene miedo de que le pueda pasar algo malo? S9 * Se siente feliz la mayor parte del tiempo? NO

10* Se siente a menudo desprotegido o desamparado? S11 Est a menudo inquieto o intranquilo? S12 * Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas? S13 Se preocupa con frecuencia por el futuro? S14 * Cree que tiene ms problemas de memoria que las

dems personas? S15 * En estos momentos, cree que es estupendo estar vivo? NO16 Se siente a menudo triste y desanimado? S17 * Se siente usted intil? S18 Se preocupa mucho por el pasado? S19 Cree que la vida es muy interesante? NO20 Le cuesta mucho emprender nuevos proyectos? S21 * Se siente lleno de energa? NO22 * Piensa que su situacin no tiene arreglo? S23* Cree que la mayora de la gente est mejor que usted? S24 Se disgusta con frecuencia por cosas sin importancia? S25 Siente a menudo ganas de llorar? S26 Tiene problemas para concentrarse? S27 Est contento de levantarse por la maana? NO28 Prefiere evitar grupos de gente? S

29 Le resulta fcil tomar decisiones? NO30 Est su mente tan clara como antes? NOPuntuacin total: 0-10: Normal.

11-14: Depresin (sensibilidad 84%; especificidad 95%).>14: Depresin (sensibi lidad 80%; especificidad 100%).

* tems incluidos en la versin corta de 15 tems (punto de corte 5/ 6).


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de 5/ 6 muestra una sensibilidad del 85% y una especificidad del 74%. Portanto, sustituye con ventaja a la versin extensa como instrumento de cribado.

DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO

Ya hemos comentado que el sndrome depresivo es bsicamente elmismo en el paciente anciano y en el adulto joven. Sin embargo, existen facto-res que modifican la expresin del mismo en el anciano. Algunos de ellos surgen

del propio proceso de envejecimiento, otros son debidos a un efecto generacio-nal acerca de la percepcin de la salud fsica y mental, mientras que otros apa-recen a causa del frecuente solapamiento de los sntomas depresivos y laenfermedad somtica. Existen cuatro factores principales que contribuyen a difi-cultar el diagnstico: la presencia de comorbilidad somtica, dficit cognitivo,factores estresantes de tipo psicosocial y de sntomas de ansiedad intensos.

Comorbilidad con enfermedades somticas

La depresin en sujetos ancianos ocurre con frecuencia en el contextode diversas enfermedades somticas, muchas de las cuales se asocian con altastasas de depresin (tabla 6). En algunos casos, la depresin precede la apari-

cin del trastorno somtico, mientras que en otros parece ser consecuencia delmismo. Los mecanismos que relacionan la depresin con las enfermedadessomticas son diversos y frecuentemente, coexisten varios en un mismo pacien-te. Algunas patologas pueden precipitar directamente un episodio depresivo atravs de la alteracin directa de los neurotransmisores y los circuitos neurona-les implicados en la regulacin del estado afectivo; por ejemplo, ste puede serel caso de la patologa cerebrovascular o de la enfermedad de Parkinson.

TABLA 6. Coexistencia de depresin mayor y enfermedades somticas.

Enfermedad somtica Prevalencia de depresin mayor

Accidente cerebrovascular 22-50%

Cncer 18-39%Enfermedad coronaria 15-19%Artritis reumatoide 13%Enfermedad de Parkinson 10-37%Diabetes mellitus 5-11%Otras (hipotiroidismo, enfermedades agudas) 5-8%


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En otros casos, el estrs fisiolgico (por ejemplo, el dolor), la dis-capacidad funcional, el estrs psicosocial asociado a la enfermedad o lostratamientos empleados pueden precipitar un episodio depresivo en unsujeto con un grado alto de vulnerabilidad. Con independencia del meca-nismo, generalmente es necesario tratar tanto la depresin como la patolo-ga somtica comrbida. El solapamiento entre los sntomas depresivos ysomticos complica el diagnstico de la depresin: sntomas como laprdida de inters, fatigabilidad, cambios en el apetito o el sueo, prdidade peso o disminucin de la concentracin pueden deberse a uno de lostrastornos o a ambos, pero en caso de atribuirse exclusivamente a la pato-loga somtica, puede darse un abordaje teraputico equivocado.

Establecer con nitidez si un determinado sntoma pertenece a un sn-drome depresivo o a una enfermedad somtica puede resultar muy compli-cado. En primer lugar, nunca debe asumirse que la depresin es unaconsecuencia normal del envejecimiento o la enfermedad. Mientras que ladesmoralizacin o el miedo pueden ser una respuesta normal a la enferme-dad, la depresin mayor nunca lo es. En la gran mayora de los pacientes,incluso los cuadros mdicos ms graves y dolorosos no dan lugar a unadepresin. Por ello, y dada la evidencia de la existencia de un gran nmerode pacientes con patologa somtica y depresin no diagnosticada, se reco-

mienda, en general, una aproximacin diagnstica inclusiva: si el sujeto pre-senta un cuadro compatible con un sndrome depresivo, con independenciade su origen, debe tratarse como tal, a la vez que se aplica el tratamientocorrespondiente al cuadro somtico. Tanto la presencia de sntomas de laesfera cognitiva y emocional del sndrome depresivo por ejemplo, disforia,anhedonia, autoestima baja, o vivencia de desesperanza como la quejasubjetiva excesiva acerca de los sntomas fsicos propios de la enfermedadsomtica son claros indicadores de la presencia de depresin (tabla 7).

En segundo lugar, cuando un sntoma aislado es claramente conse-cuencia de una enfermedad somtica (por ejemplo, fatiga o temor a la muerteen un cncer terminal, o prdida de peso en caso de hipotiroidismo), no debe

ser considerado un sntoma depresivo. Finalmente, hay que tener presente queun buen nmero de sustancias pueden inducir o agravar un cuadro depresivo,por lo que siempre debemos valorar la aparicin o modificacin de sntomasdepresivos al introducir un nuevo frmaco (tabla 8).


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TABLA 7. Comorbilidad entre depresin y enfermedad somtica. Sntomasque orientan hacia la presencia de depresin.

TABLA 8. Principales frmacos que pueden causar depresin.

*Sustancias con las que existe una evidencia ms contrastada.

Digoxina. Analgsicos: AINE, opiceos. L-Dopa. Esteroides*. Antihipertensivos: -bloqueantes*, IECA*, bloqueadores de los canales de

Ca*, metildopa*, reserpina*, guanetidina*. Bloqueadores H2: cimetidina. Tratamiento prolongado con neurolpticos convencionales y benzodiacepinas. Antineoplsicos: tamoxifeno*, ciclosporina. Anticonvulsivantes: barbitricos. Estatinas. Disulfiram. Alfa-interfern*.

Progesterona*. Metoclopramida. Baclofeno. Antimicrobianos: etambutol, sulfonamidas.

Antecedentes depresivos. Predominio de sntomas emocionales y cognitivos sobre sintomatologa fsica Presencia de llanto espontneo. Acentuacin matutina de los sntomas. Prdida de apetito en ausencia de otro tipo de sintomatologa (nuseas, dis-

fagia, etc...). Prdida de inters e inquietud sin causa aparente. Falta de respuesta de la sintomatologa fsica a un tratamiento mdico ade-

cuado. Aumento del malestar subjetivo ante la enfermedad.


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Deterioro cognitivo

La presencia de deterioro cognitivo es frecuente en la poblacinanciana, de manera que hasta el 45% de los sujetos de edad igual o superiora 85 aos pueden experimentarlo. Este hecho puede influir en el proceso diag-nstico del sndrome depresivo al entorpecer la obtencin de informacin. Porotra parte, los sntomas depresivos son habituales en las demencias ms fre-cuentes que sufre el anciano, tanto de tipo cortical enfermedad de Alzheimercomo subcortical enfermedad de Parkinson, alcanzando en algunas mues-tras hasta el 50% de la poblacin afectada.

Distinguir entre una demencia incipiente y un cuadro depresivopuede ser una tarea compleja (tabla 9), y nuestro objetivo principal debe serno confundir un cuadro depresivo con una demencia, dada la diferencia delpronstico de ambas entidades. La presencia de antecedentes previos dedepresin, personales y familiares debe orientarnos al diagnstico de lamisma. Otros rasgos que apuntan al diagnstico de depresin son la presen-cia de sntomas depresivos que dominan el cuadro clnico, la existencia dequejas subjetivas intensas, que resultan discrepantes con la importancia de lossntomas cognitivos, la ausencia de intentos de compensar dichos sntomas, elinicio brusco del cuadro clnico y la atipicidad de los sntomas cognitivos, por

ejemplo, prdida de la memoria remota similar a la de la memoria tarda.Histricamente se ha denominado pseudodemencia depresiva al

cuadro depresivo con sntomas cognitivos prominentes, que cedan tras la reso-lucin del episodio depresivo. Incluso en estos casos, se produce con frecuenciauna evolucin a demencia, con una tasa de conversin de hasta un 20% anual.

Los sujetos ancianos con depresin y dificultades cognitivas importan-tes, tales como prdida de memoria y dficit en las funciones ejecutivas (aten-cin, planificacin, pensamiento abstracto, etc.) responden mal a losantidepresivos y presentan mayor tasa de recadas e ndice de discapacidad.Este conjunto de sntomas, denominado sndrome de disfuncin ejecutiva dela depresin tarda, est relacionado con alteraciones de las vas frontoestria-

das, con frecuencia de etiologa cerebrovascular.

Estrs psicosocial

El estrs, tanto en forma crnica como aguda, aparece con frecuen-cia como precipitante de un episodio depresivo, aunque siempre existe una vul-


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nerabilidad personal, de manera que el mismo acontecimiento afecta de forma

diferente a cada individuo. En los ancianos, los factores estresantes adoptancon frecuencia el carcter de prdida: del trabajo, la seguridad financiera, lacasa, la autonoma personal, la salud, o la de amigos y familiares que falle-cen. Cada una de ellas puede dar lugar a una reaccin psicolgica de triste-za, desmoralizacin, inseguridad, miedo o soledad, que en sujetos vulnerablespuede contribuir a la aparicin o el agravamiento de un cuadro depresivo. Es


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TABLA 9. Diagnstico diferencial entre depresin y demencia.

Depresin Demencia

Historia y 1. Inicio bien definido. 1. Inicio insidioso.curso evolutivo 2. Evolucin rpida y corta 2. Evolucin lenta y

(semanas). larga (aos).3. Antecedentes previos de 3. No antecedentes

depresin o acontecimientos previos.

adversos.Cuadro clnico 4. Quejas detalladas y 4. Quejas escasas. No

elaboradas de deterioro conciencia decognitivo. enfermedad.

5. Poco esfuerzo en responder. 5. Se esfuerza para6. Sntomas afectivos presentes. responder.7. Incongruencia entre el 6. Afecto plano, apata.

comportamiento y el dficit 7. Congruencia entre elcognitivo. comportamiento y el

8. Mejora vespertina. dficit cognitivo.8. Empeoramiento

vespertino y nocturno.

Exploracin 9. Respuestas displicentes 9. Respuestas intentandoantes de iniciar la prueba disimular el dficit.(por ejemplo, no s). 10. Patrn de dficit

10. Patrn de dficit congruente.incongru

Guía de buena práctica clínica en geriatra. Depresión y ansiedad

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