TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO INSOMNIO Dr. Juan Marcos Villón Almendras Médico Geriatra....
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TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
INSOMNIO
Dr. Juan Marcos Villón AlmendrasMédico Geriatra. Asistente del Servicio de Geriatría
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Trastornos del sueño en ancianosTrastornos del sueño en ancianos
Sindrome de apneas-hipopneas del sueño Sindrome de piernas inquietas Movimiento periódicos de piernas en el sueño Insomnio Sindrome de fase adelantada del sueño Trastorno de conductas del sueño REM
Trastornos del sueño en el ancianoTrastornos del sueño en el anciano
Quejas del sueño son muy frecuentes en los AM. Los trastornos del sueño aumentan con la edad avanzada Estudios de prevalencia de trastornos del sueño muestran
cifras variables pero siempre elevadas Los trastornos del sueño deterioran el grado funcional y
cognitivo durante el día y crónicamente empeoran la calidad de vida
Ocasionan un mayor consumo de fármacos y mayor riesgo de iatrogenia.
Son eficaces las medidas terapéuticas disponibles
Magnitud del problema
5201 personas >65 años de la comunidad: 15 a 75% quejas de sueño insatisfactorio: despertares
frecuentes, despertarse temprano, demora en quedarse dormido, somnolencia diurna.
Mayor prevalencia a mayor edad. Asociación con: depresión, angina, dificultades para AVD, uso
de BZD, peor percepción de salud
Newman AB et al. Sleep disturbances, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 adults: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 45:1, 1997.
Magnitud del problema
9000 personas > 65 años 54 a 62% tuvieron quejas del sueño: Somnolencia diurna,
despertares frecuentes, despertar muy temprano, demora para quedarse dormido y sensación de sueño no reparador
Síntomas aumentaban con la edad. Asociación con > sínt respiratorios, discapacidad física,
automedicación, depresión, autopercepción de mala salud
Foley DJ et al. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995; 18: 425-32
.
Magnitud del problema 60% en pacientes de consultorios externos 72% en pacientes hospitalizados
Villar Narrea D, Varela Pinedo L, Chigne O. Evaluación Geriátrica Integral en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Bol Soc Peruana de Med Interna, Vol 13 Nº3-2000
21.7% previo al ingreso hospitalario 64.2% durante la hospitalización
Villón Almendras J, Pecho Sánchez L.Valoración Geriátrica Integral y Aspectos Perioperatorios en Ancianos Hospitalizados con Fractura de Cadera por Caída. Tesis para optar el Titulo de Especialista en Geriatría. 2001. Biblioteca Central. UNMSM.
Magnitud del problema
In addition to increased morbidity, there also is increased mortality associated with sleeping problems. In a longitudinal study of healthy older adults, reduced amounts of REM sleep and sleep efficiency are reported to increase the risk for all-cause mortality, even after controlling for a variety of related covariates. In addition, as discussed previously, the elderly often spend more time in bed, which is associated with an increased risk for death.
• Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, et al. Healthy older adults’ sleep predicts all-cause mortality at 4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med 2003;65:63–73.
Cambios Fisiológicos del Sueño Cambios Fisiológicos del Sueño con la edad con la edad
Aumento de las fase 1 del sueño NREM (latencia) Disminución macada de fases 3 y 4 del sueño NREM
(sueño profundo) Disminución del tiempo total de sueño REM, ciclos iguales. Aumento de los despertares una vez iniciado el ciclo de
sueño Despertar precoz: adelanto de la hora de despertarse en la
mañana Sueño generalmente menos eficaz Incremento de siestas durante el día
Quejas del sueño en el ancianoQuejas del sueño en el anciano
El paciente tiene la percepción de no tener un sueño satisfactorio:• Dificultad para quedarse dormido• Dificultad para mantener la continuidad del sueño
(frecuentes despertares)• Despertar precoz (muy temprano)• Somnolencia diurna y necesidad de siestas • Sensación de que el sueño no es reparador
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Insomnio• Dificultad para quedarse dormido• Dificultad para mantener la continuidad del sueño• Despertares frecuentes• Despertar precoz (muy temprano)
Hipersomnia• Somnolencia diurna• Necesidad de siestas
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia• Inversión del sueño• Adelanto del sueño
Tipos clínicos de insomnioTipos clínicos de insomnio Según momento de la noche
• Insomnio precoz (de conciliación)• Insomnio intermedio (despertares)• Insomnio tardío (despertar muy temprano)
Según duración de síntomas• Insomnio transitorio (pocos días) (Ej. viajes, stress,etc.)
• Insomnio de poco tiempo (semanas) (Ej. por una enfermedad aguda)
• Insomnio crónico (meses, años) (Ej. primarios, enf. crónica, efecto medicam)
Según su causa• Insomnio primario• Insomnio secundario a causa (s) identificables
Según momento de la noche
Insomnio: criterios diagnósticos CIE -Insomnio: criterios diagnósticos CIE -1010
Quejas sobre dificultades para conciliar o mantener el sueño o sobre una mala calidad
Por lo menos 3 v/s, durante al menos 1 mes Preocupación excesiva, diurna y nocturna, sobre el hecho de
no dormir y sus repercusiones Produce malestar general o interferencia con el
funcionamiento socio-laboral
Consideraciones clínicasConsideraciones clínicas Diferenciar la enfermedad de los cambios normales
relacionados con la edad (determinando la cronicidad, severidad e impacto de síntomas)
Reconocer signos o síntomas diurnos que pueden ser causados por trastornos del sueño (Ej. somnolencia)
Detectar enfermedades sistémicas o mentales, incluyendo su medicación, problemas sociales o psicológicos o ambientales causantes de trastornos del sueño
Determinar la posibilidad de tratar y corregir las causas detectadas.
Minimizar la iatrogenia
Causas de insomnio en el ancianoCausas de insomnio en el anciano
Insomnio Primario
Insomnio Secundario
Insomnio secundario en el ancianoInsomnio secundario en el anciano
Enfermedades Psiquiátricas Psicológicas Farmacológicas Ambientales Sociales/laborales Mala higiene de sueño
Enfermedades que causan insomnio
Enf. cardiovascular: HTA, ICC, CCI, Arritmias
Enf. Respiratorias: EPOC, EPID, Asma
Enf. Endocrinas y metabólicas: DM, Enf. tiroideas
Enf. Neurológicas: DCV, E. Parkinson, neuropatías Enf. Urinarias: Prostatismo, Vej. hiperactiva (nicturia)
Enf. Que cursan con dolor: neoplasias, neuropatías, neuralgias, AR, OA, secuelas
Enf. Que cursan con fiebre: infecciones
Enf. Que cursan con prurito: xerosis
Causas psicológicas - sociales
Estrés reciente o crónico Preocupación por una enfermedad grave Problemas económicos Hospitalización Muerte de la pareja, otro duelo Cambios de domicilio Ingreso a asilos o residencias Jubilación, retiro de actividad productiva Viajes
Causas psiquiátricas
Depresión Ansiedad, crisis de angustia Demencia, síntomas psicóticos y de comportamiento Delirium Psicosis Adicción a alcohol o drogas
Causas farmacológicas
F.que producen insomnio:• Propranolol• A-metildopa• Levodopa• Diuréticos• Esteroides• H. Tiroidea• Teofilina• Cimetidina• Anticolinérgicos
Retiro de fármacos:• Antidepresivos
• Benzodiazepinas
• Opiaceos
• Antihistamínicos
• Neurolépticos
• Anfetaminas
• Drogas, alcohol, nicotina
Causas Ambientales
Dormitorios incómodos Temperaturas inadecuadas Ruidos molestosos Iluminación impertinente Cambios de turnos u horarios habituales Luces inadecuadas Cambios domiciliarios
Insomnio secundario en el ancianoInsomnio secundario en el anciano
• Trastorno del sueño relacionados con la respiración (apnea del sueño)
• Trastornos del ritmo circadiano (fase adelantada)
• Movimientos periódicos de piernas
• Síndrome de piernas inquietas
• Conductas del sueño REM
Fase adelantada del sueño
Standard of sleep versus advanced phase of sleep. (From Ancoli-Israel S. All I want isa good night’s sleep. St. Louis: Mosby; 1996; with permission.)
Movimientos periódicos de piernas
Valoración de Trastornos del SueñoValoración de Trastornos del Sueño Valorar si la alteración del sueño es real Confeccionar el diario del sueño (Informe del cuidador) Impacto del problema en la salud y funciones de vida diaria Realizar una historia clínica y exploración física adecuados Detectar comorbilidad causante Revisión del uso de fármacos (incluso automedicación) Identificar hábitos inadecuados para un buen sueño Identificar otras causas tratables Pruebas complementarias pertinentes
Diario del sueñoDiario del sueño Hora de acostarse Tiempo necesario para conciliar el sueño Tiempo total de sueño vs tiempo total en cama Calidad de sueño Hora de despertar Frecuencia de despertares, motivos Actividades realizadas antes de acostarse Hábitos durante el día Tipo de cena Presencia de somnolencia y sesteo diurno, número
Bases del TratamientoBases del Tratamiento Implica un diagnóstico correcto de la(s) causa(s)
subyacente(s). Una buena higiene del sueño es fundamental Abordaje integral Medidas no farmacológicas eficaces El tratamiento farmacológico solo esta recomendado en
determinados casos. Preferencia uso no prolongado de fármacos, y a dosis
corregidas. Medidas no farmacológicas no se contraponen al tratamiento
farmacológico
Tratamientos no farmacológicos
Buena higiene del sueño Técnicas de relajación Terapia ocupacional diurna Ejercicios adecuados en forma regular Ocupación del tiempo libre Tai-chi, bio-danza, acupuntura Baño tibio previo Actividades de socialización (clubes) Exposición matutina a luz brillante Productos herbarios
Higiene del Sueño Eliminar en lo posible las siestas en el día Acostarse y levantarse siempre a la misma hora Mantener un horario regular (reloj interior) Ir a la cama solo cuando se tenga sueño Evitar cafeína, alcohol y tabaco sobretodo antes de dormir. Cena ligera y alejada de la hora de dormir Control ambiental, evitar ruidos, luces u olores molestosos Salir de la cama a los 15 o 30 min. si no se puede dormir Hacer ejercicios con regularidad Evitar pastillas para dormir sin evaluación médica
Tratamiento del insomnio en el ancianoTratamiento del insomnio en el anciano
Terapia no farmacológica• cognitivo conductual
Terapia farmacológica
Terapia mixta
Consenso de la “2005 NIH State of the Science Conference on Insomnia-USA”
There is no systematic evidence for the effectiveness of the antihistamines, antidepressants, antipsychotics, or anticonvulsants in the treatment of insomnia;
That good evidence supports the short-term efficacy of benzodiazepine receptor agonists, particularly the newer ones, in the treatment of insomnia and limited data preclude drawing inferences on long term efficacy with most of these drugs;
That CBT is as effective as prescription medications for the treatment of chronic insomnia, one disadvantage of CBT, however, is that the clinical effect may take up to 2 weeks or longer to appear
• NIH State of the Science Conference Statement on Insomnia. manifestations and management of chronic insomnia in adults. June 13–15, 2005.Sleep 2005;28:1049–58.
Tratamiento farmacológico
Hipnóticos• Benzodiacepinas• No benzodiazepinas
Antidepresivos Antihistamínicos Anticonvulsivantes Antipsicóticos
Hipnóticos de t1/2 corta
Midazolam Triazolam (Somese 0,25mg)
Zaleplon (Plenidon 5mg)
Zolpidem Zopiclona Alprazolam
Efectos adversos:• Tolerancia
• Dependencia
• Repercusión psicomotora
• Amnesia anterógrada
• Insomnio de rebote
Hipnóticos de t1/2 media-larga
Diazepam Lormetazepam (Bidormil 2mg)
Flunitrazepam (Rohypnol 1mg)
Clonazepam
Efectos adversos:• Tolerancia
• Dependencia
• Repercusión psicomotora
• Somnolencia
• Amnesia anterógrada
• Insomnio de rebote
Tratamiento farmacológico Benzodiacepinas:
• Vida media corta o intermedia• Períodos cortos y a mínimas dosis posibles• Si uso prolongado no suspensión brusca (v.m. corta)• Esperar efectos secundarios: sonmolencia residual, disminución de
reflejos posturales, disminución cognitiva, confusión, efectos paradógicos, riesgo de caídas, cefalea, rebote,, etc.
• Selección individual y según tipo de insomnio• Conocer comorbilidad (Fx hepática, album) y medicación concomitante• Conocer sus interacciones (potenciar o interferir)• Contraindicado en apnea del sueño
Benzodiacepinas:
• Triazolam Somese 0,125-0,25 asociado a rebote• Mejor tolerados: Lorazepam Ativan 0,5-1 o 2mg, Estazolam Sedarest 1-2mg
• Alprazolam respuesta muy variable• Clonazepam: mov.periódicos de piernas, sind. de
piernas inquietas, demencia, EA, EP• Diazepam, Midazolam, otros no recomendados
Contraindicaciones
Absolutas• sdr apnea sueño
• miastenia gravis
• insuf. respiratoria aguda
• pseudoinsomnio
• embarazo/lactancia
• riesgo autolisis
Relativas• insuf. hepática
• insuf. respiratoria
• sdrs. confusionales
• distrofias musculares
No benzodiacepínicos: (Zolpidem Stilnox 5-10mg, Zopiclona Dormex 2,5 – 7,5mg , Zaleplon Plenidon 5-10mg
• Vida media corta • Metabolismo estable• Tendrían mejor tolerabilidad• Menos efectos residuales• Mínima dependencia• Efectos secundarios: cefalea, sabor metálico, mareos, nauseas,
amnesia, delirium • Aún uso no es amplio
GraciasGracias