Introduccin

El sueo se considera una necesidad bsica para la supervivencia del organismo y tradicionalmente se ha concebido como un motivo primario, en la misma lnea que el hambre o la sed. Si bien la funcin del sueo todava es objeto de controversia, lo cierto es que representa una necesidad ineludible (nadie puede dejar de dormir una vez que han transcurrido unos pocos das en vigilia) que llega a ser ms imperiosa incluso que otros motivos biolgicos. A pesar de esto, el dormir es una actividad que puede verse afectada seriamente por mltiples y diversas variables psicolgicas, fsicas o fisiolgicas ajenas a ste, que pueden perturbarlo en mayor medida que a otros motivos o necesidades.El insomnio es la incapacidad de dormir en cantidad o calidad suficientes para sentirse descansado y operativo al da siguiente. La cantidad de sueo necesaria es variable en cada sujeto y est genticamente determinado, en general 7-8 horas en el adulto. El insomnio afecta al sujeto por la noche y durante el da cuando sufre las consecuencias del descanso insuficiente. Esto diferencia el insomnio verdadero del dormidor corto que precisa pocas horas de sueo pero se siente descansado por la maana y permanece plenamente operativo durante el da.El insomnio es probablemente el trastorno ms frecuente de la humanidad y afecta a un tercio de la poblacin. Es ms prevalente en los ancianos y en las mujeres. Casi la mitad de los pacientes afectos de insomnio crnico presentan una causa psiquitrica y alrededor del 20% de los casos el insomnio es primario. El resto est relacionado con enfermedades mdicas y otras alteraciones al sueo.Debido, a que el insomnio es una manifestacin sintomtica de estados generales que pueden o no acompaar cuadros psiquitricos los psicofrmacos antidepresivos suelen ser eficaces para el tratamiento y as mejorar la salud mental de las personas que lo padecen.En el presente trabajo analizaremos que es el insomnio, que sistema afecta, tipos de antidepresivos para el tratamiento y efectos farmacolgicos.

Insomnio

El insomnio es un trastorno del sueo que afecta la actividad diurna normal y constituye un motivo de consulta frecuente y afecta mayormente a las personas de mayor edad. Se asocia a fatiga, falta de concentracin, prdida de memoria, dificultad para hacer tareas complejas, depresin, abuso de alcohol y aumento del riesgo de accidentes de trfico y de muerte por diversas causas. Su diagnstico clnico se justifica cuando ocurre varias veces a la semana durante un mes, considerndose crnico si dura ms de 3 meses. El paciente puede referir que tarda mucho en dormirse (conciliacin difcil) o que se despierta muy temprano sin lograr dormirse despus (despertar precoz).El insomnio puede ser primario o secundario a una enfermedad orgnica o psiquitrica. Segn la duracin, puede ser transitorio (das), de corta duracin (1-3 semanas) o de larga duracin (> 3 semanas) y, segn la forma de presentacin, de inicio, de mantenimiento, de despertar precoz o de sueo fragmentado.

Principales causas del Insomnio

Causas Mdicas:

Enfermedades metablicas y hormonales, neurolgicas, reumatolgicas, digestivas, cardiovasculares y todas aquellas que pueden interrumpir el sueo por dolor fibromialgia, cefaleas, etc.- o urolgicas por la necesidad urgente de miccin infecciones, prstata, renales. Tambin hay que considerar el embarazo y la menopausia. Enfermedades psiquitricas (ansiedad, depresin, esquizofrenia, etc.), as como otras enfermedades del sueo que contribuyen a dormir menos o peor (sndrome de piernas inquietas, sndrome de apnea de sueo, parasomnias, etc.).

Causas externas:

Suelen implicar factores ambientales que influyen de modo negativo sobre el sueo: (malos hbitos de sueo, uso y abuso de sustancias y medicamentos, trabajos por turnos o viajes frecuentes transocenicos, etc.)Insomnio primario: Son aquellos casos en los que no se puede identificar una causa clara del trastorno. Este tipo de insomnio tambin lo podemos subdividir en diferentes tipos en funcin de la manifestacin y origen del problema.Insomnio idioptico: se origina en la infancia y parece relacionado con un aprendizaje incorrecto del hbito de dormir.Percepcin de sueo poco reparador: Estudios de laboratorio no corroboran los problemas de sueo que el paciente percibe subjetivamente, encontrndose cansado y somnoliento durante el da.Insomnio psicofisiolgico: Caracterizado por un nivel elevado de la activacin psicofisiolgica asociado al inicio del sueo. La persona que lo sufre suele manifestar una gran preocupacin por el problema de sueo haciendo grandes esfuerzos para intentar dormir cada noche, aunque se duerme sin dificultad cuando no realiza este esfuerzo, suele mejorar cuando duerme en ambientes diferentes al habitual y aunque suele originarse coincidiendo con un periodo de estrs se mantiene el problema durante mucho tiempo aunque el estrs desaparezca o se habiten al mismo. Independientemente de la causa que lo origina, el insomnio puede ser transitorio si se produce durante un corto periodo de tiempo, o puede cronificarse llegando a durar meses e incluso aos. Si el insomnio es secundario a una causa identificada, hay que intervenir principalmente en esa causa para solucionar el problema de sueo. En ocasiones, aunque se trate la causa inicial del problema, ste se mantiene porque el paciente se ve inmerso en un crculo vicioso del que le resulta difcil salir por s mismo. Es el crculo en el que la ansiedad por intentar dormir reduce la posibilidad de quedarse dormido, aumentando la aprensin y el miedo a la cama. Parece que algunas caractersticas de personalidad hacen a las personas ms vulnerables a entrar en este crculo (personas con tendencia a la preocupacin, que tienden a tener ms ansiedad y dificultades para ver el lado positivo de las cosas, perfeccionistas y exigentes, que tienen que tener todo bajo control y que no suelen hablar de sus problemas interiorizando las emociones negativas).

Principales causas de insomnio secundario

Trastornos del humorTrastornos afectivosInsuficiencia cardiaca congestivaEPOCSAOSAsmaEnfermedad cerebrovascularUlcus ppticoReflujo gastroesofgicoInsuficiencia renalHipertiroidismoEmbarazoMenstruacinMenopausiaDisfuncin adrenalEnfermedad de ParkinsonDemenciaDolor crnicoAlergia alimenticia

Fisiopatologa del Insomnio

El insomnio, cualquiera que sea su causa se ven afectados los sistemas de promocin y mantenimiento del sueo o de la oscilacin ordenada y previsible de los ciclos sueo-vigilia. En un tiempo determinado, las variables ms importantes que determinan el nivel previsible de alerta o somnolencia son las homeostticas, las cronobiolgicas y las actividades del hipotlamo. El factor homeosttico guarda relacin con la duracin de la vigilia previa (cuanta mayor vigilia previa, mayor propensin a dormir). El factor cronobiolgico depende de la funcin del marcapasos biolgico: el ncleo supraqueasmtico (NSQ) del hipotlamo, que determina la periodicidad de los ciclos sueo/vigilia y su sincronizacin con el ciclo geofsico de 24 horas. La periodicidad del ciclo sueo/vigilia depende del ritmo intrnseco del NSQ y del entrenamiento por marcadores externos que permiten sincronizar el marcapaso biolgico con el ciclo da/noche. Los factores sincronizadores son la luz, la actividad fsica y los horarios sociales (laboral, de comidas, etc.).Durante el da las neuronas del ncleo supraquiasmtico estn activas y sus terminaciones gabargicas inhiben las neuronas del ncleo paraventricular involucrado en la secrecin de melatonina. Por la noche, la inhibicin de este ncleo cesa y se produce la secrecin de melatonina. La melatonina es un efector cronobiolgico y el horario de su secrecin es un buen indicador del ritmo sueo/vigilia.En el hipotlamo ventrolateral se localizan los principales sistemas promotores de sueo, cuyas neuronas (que contienen neurotransmisores inhibitorios GABA y galanina), envan proyecciones a los grupos neuronales hipotalmicos y del tronco del encfalo implicados en el mantenimiento de la vigilia. En el hipotlamo postero-lateral se localizan las neuronas hipocretinrgicas relacionadas con la promocin y regulacin de la vigilia. Un preciso mecanismo modula la actividad de todos estos sistemas promotores/reguladores de la vigilia y el sueo para que ambos estados alternen de forma ordenada y previsible.

Tratamiento del Insomnio

Tratamiento no farmacolgico:

El objetivo del tratamiento es reforzar la asociacin del tiempo pasado en cama con el hecho de dormir y eliminar la relacin con otras actividades (distintas de las relaciones sexuales). Para esto existen ciertas recomendaciones: Tener un horario fijo para acostarse y levantarse, an durante los das feriados y fines de semana. El cuarto para dormir debe estar a una temperatura confortable. Lo ms libre de ruido posible. Es importante que no se asocie la cama con frustracin de tratar de dormir. Esto quiere decir que el paciente no use la cama para actividades como leer o ver televisin. Si el paciente se acuesta y no logra dormirse en 30 minutos, debe levantarse y realizar alguna actividad hasta que se encuentre cansado y pueda dormir. Se debe disminuir la ingesta de lquidos alrededor de la hora de dormir, para evitar la nicturia excesiva. El ejercicio, si no se realiza cerca de la hora de dormir, promueve el sueo adecuado. Debe evitarse la cafena y el tabaco cerca de las horas de sueo. Evitar siestas diurnas excesivas. Limitar la estancia en la cama a 7-8 horas cada 24 horas. Disfrutar durante el da de ambientes iluminados con bastante luz.

Tratamiento farmacolgico:

Cuando las medidas anteriores no surten efecto o el paciente por su estado mental no es capaz de realizarlas, es necesario recurrir al tratamiento farmacolgico. Para el tratamiento de estos sntomas, eran ampliamente utilizados los barbitricos y otros sedantes como el Meprobamato, sin embargo en la actualidad no se considera que existan razones suficientes para continuar su uso, ya que tienen un perfil R-B menos favorables que las benzodiacepinas (BZD). Estas pueden ocupar un lugar a veces importante en el tratamiento pero siempre parcial y limitado en el tiempo.No se ha podido demostrar ninguna diferencia entre las BZD en relacin con su actividad hipntica y ansioltica. Todas actan a travs de los mismos mecanismos y casi todas a travs de los mismos metabolitos activos. Las diferencias entre ellas residen en las dosis recomendadas y en sus caractersticas farmacocinticas (la velocidad de absorcin y eliminacin que condicionan el inicio y la duracin de sus efectos).La nica caracterstica clnica relevante para guiar la eleccin de una u otra BZD es su tiempo de vida media (cuadro 1). Actualmente en nuestro mercado farmacutico se dispone de clorodiacepxido, diacepam y nitracepam que se caracterizan por tener una vida media mayor o igual a 24 horas (vida media de intermedia a larga). Segn la dosis que se administre, el efecto de las BZD ser ansioltico o hipntico. (Cuadro2)

Cuadro 1. Clasificacin de las benzodiacepinas segn su tiempo de vida media.

Vida media intermedia a larga (mayor o igual 24 hrs)Vida media breve a intermedia (menor de 24 hrs)Vida muy breve (2 a 5 hrs)

ClorodiacepxidoBromacepamAlprazolam

DiacepamLoracepamTriazolam

MedacepamTemacepamEstazolam

NitracepamOxacepam

Cuadro 2. Dosificacin diaria ansioltica O hipntica

BenzodiacepinasDosis ansioliltica (mg)Dosis hipntica

Clorodiacepxido15-3010

Diacepam5-1020

Nitracepam-10

Alprazolam0,50-

Triazolam-0.50

*se ha sealado su eficacia especfica en los trastornos de pnico.

Si se tiene como objetivo el efecto ansioltico, se puede recomendar una BZD de vida media de intermedia a larga, en dosis nica. Cuando se busca el efecto hipntico se puede emplear una de absorcin rpida y eliminacin lenta, como el diacepam, una o dos horas antes de dormir. Las BZD con vida media breve se pueden emplear cuando se busca un efecto hipntico solamente.La administracin de estos frmacos se prefiere por va oral, ya que la absorcin por va intramuscular es ms rpida, pero ms irregular. La va EV (siempre de administracin muy lenta, para minimizar el riesgo de hipotensin y paro respiratorio), est prcticamente reservada a situaciones de emergencia (infrecuentes) y para tratar las crisis convulsivas.Antidepresivos:Estn indicados en el tratamiento del insomnio asociado a depresin. Sus ventajas son que tiene menor riesgo de provocar dependencia y abuso. Esta propiedad farmacolgica les ha hecho atractivos para el tratamiento del insomnio crnico. Los mejores antidepresivos para tratamiento del insomnio son la trazodona (50-100 mg por la noche) y la mirtazapina (15-30 mg por la noche).En casos leves, o como primer escaln de tratamiento, puede aprovecharse el efecto secundario, hipntico, de los antihistamnicos (difenhidramina, hidroxizina). Sin embargo tienen efectos indeseables diurnos como sedacin, deterioro psicomotor y efectos anticolinrgicos. Adems, su eficacia declina en das.La melatonina es eficaz para contrarrestar el jet lag y el sndrome de retraso de sueo, pero su posible eficacia hipntica es controvertida. La dosis habitual es de 3-9 mg administrados una hora antes de acostarse. Probablemente es til para mejorar el sueo en pacientes ancianos con niveles bajos de melatonina. Esta sustancia no est comercializada en Espaa, pero es de uso muy popular en USA y pases de la Unin Europea, donde puede adquirirse sin prescripcin mdica.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios que pueden aparecer son somnolencia, mareo, sedacin, disminucin de las habilidades psicomotoras, confusin y astenia muscular. Pueden producir reacciones de hipersensibilidad y depresin respiratoria. En los ancianos y en pacientes con problemas hepticos severos, los efectos secundarios pueden ser ms frecuentes y graves. En los ancianos puede observarse un incremento del riesgo de cadas y fracturas de cuello de fmur, reacciones paradjicas tales como excitacin o, a veces, alucinaciones.Todas las BZD pueden provocar DEPENDENCIA. Las de eliminacin rpida (alprazolam, triazolam), tienen ms tendencia a producir dependencia o fenmenos de rebote (ansiedad, insomnio) al suspender el tratamiento, mientras que las de eliminacin lenta (diacepam, clorodiacepxido, nitrazepam) producen ms sedacin diurna. Sntomas importantes de abstinencia (ansiedad, nuseas, vmito, palpitaciones) han sido descritos despus de la suspensin brusca. Se dispone de algunos datos que permiten establecer la duracin del tratamiento con un menor riesgo de producir dependencia.

Riesgo de dependencia de benzodiacepinas en relacin con la duracin del tratamiento.

Duracin del tratamientoRiesgo

Menos de 4 mesesNinguno

5 a 12 meses5 al 10%

2 a 4 aos25 al 45%

6 a 8 aosAlrededor del 75%

Con el fin de evitar o reducir la dependencia se debe indicar la dosis mnima eficaz, en cursos cortos e intermitentes de tratamiento. Se debe proporcionar informacin clara al paciente sobre el perfil B-R de un tratamiento y comunicarles que con un curso de 2 a 3 semanas de tratamiento se debe conseguir la eliminacin casi total de los sntomas (estos frmacos tienden a perder sus efectos hipno-sedantes al cabo de 2 a 3 semanas de tratamiento). No se consiguen beneficios adicionales prolongando la duracin del tratamiento, ya que los efectos hipnticos y sedantes comienzan a perderse despus de ese perodo de tiempo.Es siempre importante recordar el efecto aditivo producido por el uso concomitante del alcohol con frmacos que producen sedacin, conlleva a una disminucin de la coordinacin motora y de los reflejos, hipotensin, ataxia, confusin.

Conclusin

El insomnio es una de las quejas ms frecuentes de la humanidad. En la mayora de ocasiones se trata de un sntoma de numerosas alteraciones mdicas y psiquitricas y su tratamiento eficaz depende del conocimiento de la causa subyacente.