DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO POR LABORATORIO POR LABORATORIO

DE LAS DE LAS ENDOCRINOPATENDOCRINOPATÍÍAS EN EL AS EN EL

NINIÑÑOO

Dra. Dra. LietLiet RodrRodrííguez guez RodrRodrííguezguezEspecialista 1Especialista 1ºº Laboratorio ClLaboratorio Clííniconico

Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones más frecuentes en la práctica diaria de la endocrinología infantil. Entre ellas, la baja estatura reúne el grupo más numeroso de pacientes y, además, es la entidad que más preocupación e inconformidad crea en el paciente y en sus familiares.

Diagnóstico:

Exámenes complementarios Se realizan los exámenes generales y las diferentes investigaciones que orienten en el diagnóstico causal. La causa más frecuente de baja talla es la desnutrición, por lo que se deben realizar estudios nutricionales en estos pacientes.

1.- Exámenes seriados: hemograma, eritrosedimentación, parcial de orina, parasitología, urea, cretinita.2.- Cromatina en mucosa oral: es obligado en la hembra para el diagnóstico de la disgenesia gonadal.3.- Exámenes radiológicos.

Radiografía de cráneo: para detectar tumores, calcificaciones, malformaciones (ej: craneofaringioma).

Edad ósea para evaluar la maduración esquelética.Radiografía de rodilla: sirve de índice diagnóstico y de

pronóstico en el hipotiroidismo neonatal.4.- Fondo de ojo: para detectar signos de hipertensión endocraneana.

INVESTIGACIONES ESPECIALES Para la evaluación de la esfera de GH, es necesario tener el estudio normal de los ejes

adrenales (cortisol y/o sobrecarga de agua) y tiroidea (T4 ó tiroxina) por lo que estos serán los primeros investigados en todo paciente con baja talla.

El diagnóstico de baja talla por déficit de GH se hace después de mostrar la incapacidad de aumentar la concentración sérica de GH como respuesta a estímulos para provocarla a través de los diferentes valores de GH durante los test y, principalmente, el momento “pico” de mayor liberación en las pruebas utilizadas, no es útil un solo valor de GH.

Los estímulos para provocar estas respuestas son numerosos y pueden ser divididos en:

Fisiológicos:1. Sueño2. Ejercicios

No Fisiológicos1. Hipoglicemia inducida por

insulina2. Arginina3. L-dopa4. Glucagón5. Propanolol6. Stress7. Vasopresina8. Clonidina

El diagnóstico de déficit de GH sólo se hará si no hay respuesta en dos o más de los estímulos realizados. El método de elección durante mucho tiempo ha sido realizar una prueba fisiológica (se prefiere el ejercicio), y después se indicaran algunas de las pruebas no fisiológicas confirmatorias. Si embargo en ocasiones utilizamos, cuando existe posibilidad de déficit de GH, pruebas que no sean riesgosas para la vida del paciente y con buenos resultados como el test de clonidina y, posteriormente, si se tienen dudas evaluamos en una segunda prueba que habitualmente es la hipoglicemia inducida por insulina.

•Prueba de hipoglicemia inducida por insulina: es de utilidad en el diagnóstico del déficit de GH, en estos casos los niveles plasmáticos de GH como respuesta a la hipoglicemia insulínica no superan 10 ng/ml. Debido a que se pueden ocasionar riesgos para el paciente, obliga a que se tenga una vigilancia esmerada.

•Prueba de clonidina: es de gran valor y utilidad en el diagnóstico del déficit de GH. Debido a que solo puede ocasionar hipotensión o somnolencia y no ocasiona riesgos importantes al paciente, en la actualidad es uno de los procederes diagnósticos más utilizados. El momento “pico” de liberación de GH es entre 60 – 90 minutos.

La aparición de la Diabetes Mellitas en los primeros años de vida, representa un grave problema por lo difícil que es mantener bajo buen control a estos pacientes y por el desarrollo frecuente de complicaciones varios años después de iniciada la enfermedad. Por ello, es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento precoz y eficaz para evitar o posponer la presencia de esas complicaciones, enseñar un nuevo estilo de vida a esos pacientes y mejorar el pronóstico. Generalmente, el niño diabético es insulino-dependiente (tipo 1) y solo un escaso número de pacientes diabéticos en edad infantil son no insulino-dependientes (tipo 2). La incidencia de la diabetes tipo 1 en niños en Cuba es 2,8 x 106 habitantes.

CARACTERISTICAS DE LA DIABETES TIPO 1

DIAGNÓSTICO

A) CON SINTOMATOLOGIA CLINICA + GLUCEMIA EN AYUNA ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

oGLUCEMIA AL AZAR ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

B) SIN SINTOMAS CLINICOS SI EN MAS DE UNA OCASION:

GLUCEMIA EN AYUNAS ≥ 126 mg/dlo

GLUCEMIA A LAS DOS HORAS ≥ 200 mg/dl

CARACTERISTICAS DE LA DIABETES TIPO 1

DIAGNOSTICO

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (*)

GLUCEMIA EN AYUNAS < 7 mmol/l

GLUCEMIA A LAS DOS HORAS > 7,8-11,mmol/l y <11,1mmol/l

HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS

GLUCEMIA > 6.1 mmol/l

(*) SOBRECARGA DE GLUCOSA (1.75 g./kg DE PESO, MAXIMO 75 g.DILUIDA AL 20 % EN AGUA CON LIMON) O DESAYUNO HABITUALQUE GARANTICE UN MINIMO DE 50 g. DE CARBOHIDRATOS.

CRITERIOS DE BUEN CONTROL METABOLICO

1- RITMO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL2- ASINTOMATICO3- AUSENCIA DE CETONURIA4- GLUCOSURIA < 5% DEL TOTAL DE COH

INGERIDOS EN EL DIA5- COLESTEROL < 5.20 mmol/l6- BUENA ADAPTACION PSICOLOGICA Y SOCIAL7- EN < 5 AÑOS GLUCEMIA 5,5-11,1 mmol/l8- EN > 5 AÑOS GLUCEMIA 4,4-10 mmol/l9- HEMOGLOBINA GLUCOSILADA DENTRO DE

PARAMETROS NORMALES

CONTROL METABOLICO OPTIMO

VALORES DE GLUCEMIA DENTRO DE LA NORMALIDAD O CERCA DE ELLA PERO SIN HIPOGLUCEMIA :

•GLUCOSA PREPRANDIAL ENTRE 5-7 mmol/l (90-126 mg/dl)

•GLUCOSA POSTPRANDIAL < 10 mmol/l (180 mg/dl)

EN MENORES DE 6 AÑOS ESTOS VALORES PUDIERAN SER ALGO MAYORES.

CRITERIOS DE CONTROL METABOLICOSEGUN HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

VALOR DE EXCELENTE MUY BUENO REGULAR MALOREFERENCIA BUENOHbA1c

< 6.5 6.6 a 7.5 7.6 a 8.4 8.5 a 9 > 9

Consenso GELADNA 2003

El Hipotiroidismo Congénito es el cuadro clínico resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas ocasionado por un déficit en la producción o utilización de dichas hormonas.

La prevalencia es cada día más uniforme a nivel mundial, se señala 1 caso por cada 3000 – 4000 recién nacidos. De acuerdo con el sitio de la lesión puede ser dividido en:

a.- Primario si el daño inicial es en la glándula tiroidesb.- Secundario si es en la hipófisisc.- Terciario si la lesión o alteración es hipotalámica.

Igualmente puede ser clasificado de acuerdo con el momento de la lesión en:a.- Hipotiroidismo congénitob.- Hipotiroidismo adquirido con una etapa de funcionamiento normal de la glándula y un comienzo posterior en la vida, con cuadro clínico menos severo y sin secuelas mentales irreversibles, cuando aparece después del tercer año de edad.

HIPOTIROIDISMO CONGHIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITONITO

ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE

DE RETRASO MENTAL PREVENIBLE.

CONDICIONES DE UN PROGRAMA DE TAMIZ NEONATAL DE HIPOTIROIDISMO

CONGENITO

• Realizar de manera regular el diagnóstico del desarrollo físico y funcionamiento del sistema nervioso con métodos cuya sensibilidad, especificidad y aceptabilidad sean satisfactorias.

• Ofrecer la misma calidad y beneficios a todos los ciudadanos.

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNPROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓÓSTICO STICO PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGPRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITONITO

AAÑÑOO

1984 1984 ESTUDIO CIUDAD DE LA HABANABASADO INDICE CLÍNICO

1986 1986 PROGRAMA PILOTO CIUDAD HABANABASADO DETERMINACIÓN DE TSH

1987 1987 INCORPORACIÓN DE VARIAS PROVINCIAS

1989 1989 TODO EL PAÍS

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNPROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓÓSTICO STICO PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGPRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITONITO

CENTRO NACIONALCENTRO NACIONAL

DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA.INSTITUTO NACIONAL DE ENDOCRINOLOGÍA

CENTRO DE INMUNOENSAYO

INSTITUTO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA

KIT TSHKIT TSH

•• UMELISAUMELISA®® TSH NEONATAL TSH NEONATAL

•• (Tecnosuma Int. S.A., Cuba)(Tecnosuma Int. S.A., Cuba)

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNPROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓÓSTICO PRECOZ STICO PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGDE HIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITONITO

MAMATERNIDADTERNIDADTSH CORDTSH CORDÓÓN (SUERO)N (SUERO)

≥≥ 30 mU/l30 mU/l

CENTRO COORDICENTRO COORDINADORNADOR

SI 1ra MUESTRA SI 1ra MUESTRA SI 1ra MUESTRASI 1ra MUESTRA≥≥ 50 mU/L 50 mU/L 3030--50 mU/L50 mU/L

2da MUESTRA2da MUESTRATSHTSH Y T4 (TALY T4 (TALÓÓN)N)

SE INICIA TRATAMIENTO SE INICIA TRATAMIENTO SE ESPERA RESULTADOSSE ESPERA RESULTADOSSIN ESPERAR RESULTADOS SIN ESPERAR RESULTADOS SIN TRATAMIENTOSIN TRATAMIENTO

TSH TSH ≥≥ 10 mU/L 10 mU/L < 10 mU/L< 10 mU/L

HIPOTIROIDISMO CONGHIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITO NITO MANTENER TRATAMIENTOMANTENER TRATAMIENTO

CONSULTAS DEL PROGRAMA CONSULTAS DEL PROGRAMA ALTA MALTA MÉÉDICADICA

ExExáámenes complementariosmenes complementarios

1.1.-- Si el cuadro clSi el cuadro clíínico es sugestivo de hipotiroidismo congnico es sugestivo de hipotiroidismo congéénito, el paciente nito, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se determinardebe ser evaluado inmediatamente y se determinaráá TSH y T4. TSH y T4.

En el hipotiroidismo primario los niveles de TSH serEn el hipotiroidismo primario los niveles de TSH seráán altos, y bajos n altos, y bajos los de T4. los de T4. En el hipotiroidismo secundario o terciario la TSH y la T4 estEn el hipotiroidismo secundario o terciario la TSH y la T4 estáán n disminuidos; en estos pacientes la estimulacidisminuidos; en estos pacientes la estimulacióón con TRH permite n con TRH permite diferenciar el diferenciar el hipotiroismohipotiroismo terciario del secundario, ya que en este terciario del secundario, ya que en este úúltimo no hay respuesta de TSH por TRH, y en el terciario si hay ltimo no hay respuesta de TSH por TRH, y en el terciario si hay respuesta de TSH por TRH.respuesta de TSH por TRH.

2.2.--Si no son factibles los niveles plasmSi no son factibles los niveles plasmááticos de TSH y T4 se indicarticos de TSH y T4 se indicaráá la la determinacideterminacióón de yodo unido a la proten de yodo unido a la proteíína (PBI) en la que se comprobarna (PBI) en la que se comprobaráán n valores bajos.valores bajos.

3.- El retraso de la edad ósea, constituye el más constante de los signos radiográficos esqueléticos. Existen signos radiográficos óseos que reflejan la inmadurez al nivel del cráneo y de columna vertebral.

4.- Fosfatasa Alcalina en sangre: se confirman niveles bajos.Colesterol en suero: se observan cifras altas. No es útil por debajo de los dos años.

5.- En el hemograma puede encontrarse anemia.

6.- Ecografía y gammagrafía tiroidea: permite el diagnóstico etiológico de las disembriogénesis tiroideas. La ecografía tiroidea en el recién nacido puede tener limitaciones técnicas, pero en manos expertas se ha llegado a visualizar el 79 por ciento de las ectopias. La gammagrafía tiroidea se realiza en la actualidad con I 123 o con Tc99, los que al tener una vida media más corta que el I 131 y al no incorporarse a la síntesis hormonal, producen una dosis menor de radioactividad.

EVALUACIEVALUACIÓÓN CLN CLÍÍNICA HORMONALNICA HORMONAL

A LAS 2 SEMANAS DE INICIO DEL TRATAMIENTO.A LAS 4 SEMANAS DE COMENZAR LA TERAPÉUTICA.POSTERIORMENTE CADA 1 MES DURANTEEL PRIMER AÑO.CADA 3 MESES HASTA LOS 3 AÑOSDESPUÉS CADA 4 - 6 MESES.

REVALUACIREVALUACIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA

A LOS 3 AA LOS 3 AÑÑOS:OS:

SUSPENDER LT4 POR 30 DÍAS.REALIZAR: TSH, T4, GAMMAGRAFÍA Y ECOGRAFÍA TIROIDEA.

1.1. SI TSH > 10 SI TSH > 10 mUmU / L Y T4 < 75 / L Y T4 < 75 nmolnmol/L ES /L ES UN HIPOTIROIDISMO CONGUN HIPOTIROIDISMO CONGÉÉNITO NITO PERMANENTE.PERMANENTE.

2.2. SI SE NORMALIZAN LOS VALORES ES UN SI SE NORMALIZAN LOS VALORES ES UN HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO.HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO.

La Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) es un grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas, cuya causa es un déficit en la biosíntesis del cortisol.

Existen 5 defectos enzimáticos en la transformación del colesterol en cortisol:

-Déficit de 21 hidroxilasa (P-450c21)

-Déficit de 11 B-hidroxilasa (P450c11)

-Déficit de 3 B-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3 B-

HSD)

-Déficit de 17 alfa-hidroxilasa (P-450c17)

-Déficit del complejo enzimático 20,22 desmolasa

Se puede clasificar las HAC en dos grandes grupos:

• El déficit enzimático solo afecta la biosíntesis suprarrenal

- déficit de 21 hidroxilasa- déficit de 11 hidroxilasa

• El déficit enzimático afecta a la vez a la biosíntesis de las hormonas sexuales, del cortisol y de la aldosterona

- defecto en la conversión de colesterol en pregnenolona- déficit de 3 B-hidroxiesteroide deshidrogenasa- déficit de 17 alfa-hidroxilasa

El déficit de 21 hidroxilasa representa el 90-95 % de todas las causas de HAC, la incidencia de la enfermedad es término medio de 1:14000 nacimiento con marcadas variaciones étnicas.

Las formas más frecuentes son:

1.- La variedad clásica con pérdida salina, con frecuencia aproximada de 1: 15000 o 20000, representa el 75 % de los pacientes.

2.- La variedad clásica virilizante simple (sin pérdida salina ) con frecuencia aproximada de 1:50000 o 60000 y representa el 25 % de los afectados.

DIAGNOSTICO EN LAS FORMAS CLASICAS

- 17 OHP ELEVADA > 5000 a 50000 ng/dl.

- ACTH PLASMATICA: ESTA MUY ELEVADA

- ARP (ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA) ELEVADA tratando de estimular insuficientementela secreción de aldosterona.

- RELACION ALDOSTERONA/ARP: DISMINUIDA

-TESTOSTERONA YDELTA 4 ANDROSTENODIONA ELEVADA

FASESPRIMERA:

Se implantó a nivel nacional el diagnóstico en papel de filtro 903

(corte de 3 mm) con la obtención de una muestra en el talón del

niño de sangre seca al 5to.día de nacido.

Esta determinación es obtenida en los consultorios del médico

de familia por la enfermera con la toma de la fenilcetonuria, los

cuáles serán los responsables que las muestras lleguen en forma

adecuada (en calidad y tiempo) a los laboratorios SUMA.

Se comenzó en enero del año 2005 con un plan piloto en las

provincias de: Pinar de Río, Matanzas, S. Spiritus y Holguín

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

FASES

SEGUNDA:

A partir aproximadamente del mes de abril-mayo 2006 y

ya con la experiencia recogida del plan piloto, se

comenzó la ejecución del programa de diagnóstico precoz

de HAC a nivel nacional tratando que en el año 2006 se

consolide el trabajo en todas las provincias del país.

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

KIT 17 OHPKIT 17 OHP

•• UMELISAUMELISA®® 17 OH 17 OH PROGESTERONA PROGESTERONA

•• (Tecnosuma Int. S.A., Cuba)(Tecnosuma Int. S.A., Cuba)

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZDE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

NIVEL DE CORTE: INICIAL(*) ACTUAL(*)

DIAGNOSTICO: > 30 nmol/l 55 nmol/L

CONFIRMATORIO: > 22 ng/ml. 40,15 ng/ml

PREMATUROS: > 50 nmol/ (**) IGUAL AL ACTUAL

(**) A los 15 días se tomará otra muestra de sangre del talón y el nivel de corte será 30 nmol/l

(*) CIE

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZDE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

FLUJOGRAMADIAS RN CARACTERISTICAS

DE VIDA

5 5 D. TOMA DE MUESTRA POR LA ENFERMERA DEL CONSULTORIO

6 24H. TRASLADO DE LA MUESTRAPOR LA ENFERMERA DEL CONSULTORIO

AL POLICLINICO

8 48H. TRASLADO DE LA MUESTRA POR LA ENFERMERA DE GENETICA AL SUMA

10 48H. SUMA INFORMA LOS RESULTADOS 3 VECES A LA SEMANA

12 48H. LOCALIZACION DEL PACIENTE PORLAS ENFERMERAS DE GENETICAY QUE ASISTA A LA CONSULTA

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZDE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

ENDOCRINOLOGO PEDIATRANEONATOLOGOUROLOGOGENETISTAPSICOLOGOENFERMERAMEDICO GENERAL INTEGRAL TECNICO DE SUMATRABAJADORA SOCIAL

HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

DIAGNOSTICO

Y

TRATAMIENTO

PRENATAL

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL

EL OBJETIVO ES PREVENIR LA VIRILIZACION

DE LOS GENITALES EN LOS FETOS FEMENINOS

AFECTADOS DE 21-OH, PARA EVITAR LA NECESIDAD

DE CIRUGIA CORRECTORA DESPUES DEL NACIMIENTO

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL

A QUIEN SE REALIZA:

- FAMILIARES EN LAS QUE YA HA HABIDO

UN PRIMER MIEMBRO DIAGNOSTICADO

- PAREJAS EN QUE AMBOS SON PORTADORES

DE UNA MUTACION GRAVE

DIAGNOSTICO PRENATAL

SE DEBE REALIZAR EN EL PRIMER TRIMESTRE

DE GESTACION MEDIANTE DE:

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIONICAS YESTUDIO DE GENETICA MOLECULAR CY21TRAS DETERMINACION DE CARIOTIPO YAQUE SOLO SI EL FETO ES FEMENINO HAY INDICACION DE CONTINUAR EL TRATAMIENTOMEDICO

MEJOR ES EVITAR LAENFERMEDAD QUE CURARLA

LA MEDICINA VERDADERAES LA QUE PRECAVE

JOSE MARTI

MUCHAS GRACIAS