III Congreso Internacional de Oncología del Interior XII Jornadas de Oncología del Interior

Radiocirugía en Tumores Primarios del SNC

XII Jornadas de Oncología del Interior Córdoba, 3 de Noviembre de 2010

Dra. Silvia ZuninoInstituto de Radioterapia – Fundación Marie Curie

Tumores intracraneales abarca

� Cerebrales benignos y malignosmeningiomas y linfomas

� Diferente biología, pronóstico ytratamientotratamiento

� Sin embargo para la mayoría de ellos el método diagnóstico y laprimera línea terapéutica es similar

N Eng J Med 344 (2), 2001

Incidencia USATumores Primarios 20.500 / año

3.750 en menores de 19 a.2.870 en menores de 15 a.

Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010

Técnicas Radioquirúrgicas

DefinicionesDefiniciones

Lesiones Intracraneales � Radiocirugia: “ablación” sin incision de

lesiones u obturación de vasos mediante un haz externo de radiación ionizante en condiciones estereotácticas

� Radiocirugia estereotáctica (SRS/SRS-IM)� Radiocirugia estereotáctica (SRS/SRS-IM)= 1 a 5 Fr fijación con marco estereotáctico invasivo o máscara esterotáctica no invasiva

�� Radioterapia estereotáctica fraccionada con o sin intensidad modulada (SRT / SRT-IM)Colimador micro -multiláminas > 5 Fracciones

Lesiones Extracraneales

Radioterapia estereotáctica extracraneal

“Stereotactic body radiotherpy” (SBRT)

ablación “sin cirugía” de metástasis otumores primarios en otra parte del cuerpo,tumores primarios en otra parte del cuerpo,en pocas fracciones en condicionesestereotácticasVertebral y paravertebral - hígado - pulmónotros

Objetivos de las técnicas radioquirúrgicas

� Acceder a tumores o lesiones no resecables

� Otra opción a la cirugía (meningiomas o neurinomas)

� Entregar con precisión alta dosis a un blanco en una o varias fraccionesblanco en una o varias fracciones

� Baja dosis en áreas elocuentes - OAR� Irradiar vol. blanco con mínimo margen

Alta Tecnología Equipo multidisciplinario

Indicaciones de Radiocirugía

Tumores benignos intracranealesNeurinoma acústico o Schwanoma vestibularGlioma del nervio ópticoMeningiomaAdenoma de hipofisis funcionante o cromofoboCraneofaringiomaCraneofaringiomaTumores pinealesHemangioblastoma – hemangiopericitomaAstrocitoma G1- G2

Tumores de base de cráneoCordoma, Condrosarcoma, tumor del glomus de layugular, carcinoma nasofaringeo entre otros

Tumores malignos de cerebroGliomas de alto gradoMeduloblastomas (boost en fosa posterior)EpendimomaMetástasis única o múltiple Tumores residuales o recidivadosTumores residuales o recidivados

Patología NO neoplasicaMalforamación arterio -venosa (MAV)Funcional: neuralgia del trigémino, epilepsia, otro s

Equipos y Procedimiento

Novalis Acelerador Lineal dedicado moduleaf

Novalis

Gamma

knife

Cyberknife

dedicado moduleaf

Máscara estereotáctica BrainLab

Planificador para radiocirugía

Fusión de imágenes múltiples

ProcedimientoProcedimiento

Imágenes de

Resonancia

Preparación del

paciente: marco

o mascara

Máscara estereotácticaTAC Spirit Power Siemens

Marco

Imágenes estereotácticas (TAC)

iPlan

Fusión de Imágenes

automática CT / MRI / PET / SPECT / fMRI

SRT IMSRS - Arcos

Planificación

iPlan BrainLab

Control de calidad.

Sistema localización

Análisis de fluencias

Verificación del sistema total: Auditoria externaVerificación del sistema total: Auditoria externa

�Plan de acuerdo al “RTOG Quality Assurance Guidelines”

�Características de fantoma• Blanco Φ = 19mm (esfera de nylon)• Films GAF chromic MD-55 planos sagital y coronal• 2 TLD-100 centro del blanco

http://rpc.mdanderson.org

Estadística Tumores primarios SNC: 31pac.

Tumores Benignos Pac TécnicaSchwanoma del acústico 5 SRS ± IM (1 REFIM)Meningioma 2 SRS ± IMMeningioma 11 REF IMAdenoma de hipófisis 1 SRS ± IMAdenoma de hipófisis 2 REF IMAdenoma de hipófisis 2 REF IMA. Pilocitico 1 REF IMCraneofaringeoma 2 REF IM

Tumores MalignosNeurocitoma 2 REF IM / IMRTHemangiopericitoma 1 REF IMGlioblastoma 4 REF hipofrac.

IPRO Enero – Oct 2010

Neurinoma del Acústico o SchwanomavestibularLeksell 1971 , Acta Chir Scand 137: 763-765

Seminars in Radiation Oncology 18: 265-272, 2008

Neurinomas del ac ústicoRadiocirugia vs cirug ía / no randomizado

104 pac. Radiocirugía104 pac. Radiocirugía104 pac. Radiocirugía104 pac. Radiocirugía110 pac. Cirugía110 pac. Cirugía110 pac. Cirugía110 pac. CirugíaSeguimiento 4 añosSeguimiento 4 añosSeguimiento 4 añosSeguimiento 4 años

Radiocirugía vs CirugíaRadiocirugía vs CirugíaRadiocirugía vs CirugíaRadiocirugía vs Cirugía

Retorno al trabajo 99%Retorno al trabajo 99%Retorno al trabajo 99%Retorno al trabajo 99% 56%56%56%56%Tiempo de retorno Tiempo de retorno Tiempo de retorno Tiempo de retorno 7 días7 días7 días7 días 130 días130 días130 días130 días

Régis et al J. Neurosurg 97: 1091Régis et al J. Neurosurg 97: 1091Régis et al J. Neurosurg 97: 1091Régis et al J. Neurosurg 97: 1091---- 1100, 20031100, 20031100, 20031100, 2003

Neurinoma

1 fracción con marco13 Gy (D mínima)Neurinoma

Meningioma20% intracraneales / 7,8 casos x 100.000Mujeres 3:2 / único o múltiple asociado aneurofobromatosis ó cáncer de mama (< 10%)

Eur J Surg Oncol 1998; 24:332-4

Síntomas / compresión de estructurasSíntomas / compresión de estructurasadyacentes (difícil resección completa)Diagnóstico por neuroimágenes “dural tail”5% atípicos, 2% francamente malignosPequeños y asintomáticos seguimiento

N Eng J Med, 344 (2), 2001

Meningioma – TratamientoCirugía depende de ubicación

Recidiva local o progresión

Resección completa 20% a 10 añosResección parcial > 80% Resección parcial > 80%

Radiocirugia estereotáctica TT < 3 cm Radioterapia estereotáctica fraccionada con osin IM en tumores mayores y próximos aestructuras críticas

N Eng J Med, 344 (2), 2001

Int J Radiad Oncol Biol Phys 61 (3), 809-816, 2005

Int J Radiad Oncol Biol Phys 76 (1), 181-186, 2010

Meningioma

REFIMGTV:60 Gy en 30 frTronco <1% 55 GyCoclea izq. - D ½ 38 Gy

Meningioma

SRS (1fr) máscara15 Gy D mínTronco: 9 Gy

Craneofaringioma

Int J Radiad Oncol Biol Phys 58 ( 3) 714-720, 2004

Craneofaringioma

HC 976-10

Craneofaringioma

DT ½ 58.5 Gy

HC 976-10

95% 55 Gy

Micro multiláminas

Adenomas Hipofisarios

10-20% de todos los tumores primarioscerebrales/ 30% no funcionantesTratamiento primario – reseccióntranesfenoidalTasa de recidiva postoperatoria 20 a 50%crecimiento local – síntomas endocrinoso pérdida de visión

Seminars in Radiation Oncology 18: 265-272, 2008

Adenomas de Hipófisis

Seminars in Radiation Oncology 18: 265-272, 2008

35 series1991 - 2003

1.621 pacientes

Complicaciones (N = 1.621)

Neuropatía óptica 1%Neuropatía óptica 1%Neuropatía óptica 1%Neuropatía óptica 1%Radionecrosis 0,8 %Radionecrosis 0,8 %Radionecrosis 0,8 %Radionecrosis 0,8 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %Estenosis carotídea 0,25 %

Hipopituitarismo 0 Hipopituitarismo 0 Hipopituitarismo 0 Hipopituitarismo 0 –––– 36%36%36%36%

Neoplasias radioinducidas 0 %Neoplasias radioinducidas 0 %Neoplasias radioinducidas 0 %Neoplasias radioinducidas 0 %

Tolerancia tejido sano

Adenoma no funcionante de hipófisis

REFIM50 Gy / 25 frVía óptica < 50 GyCóclea: D ½ < 30 Gy

Adenoma residual de hipófisis

SRS IM18 Gy / 95% del volumenVía óptica <8 GyTronco <1% 13 Gy

Tumores Malignos

Neurocitoma central

NeurocitomasTumor poco frecuente < 500 reportadosdesde 1982. El término “atípico” fuepropuesto para tumores alto índice deproliferación Ki 67 >2% o necrosis focal,proliferación vascular ó incremento deproliferación vascular ó incremento deactividad mitótica

Neurocitoma atípico RT vs No RT67 pacientes resección incompleta sola vs RI + RT – p< 0.001

Atypical neurocytomasResección parcial ± RT

RTEFIM/ Neurocitoma central / Kl67 5%

HC 905-10

Neurocitoma central Ki 67 5%

60.5 Gy / 27 Fr53.3 Gy

HC 905-10

Vía óptica < 50 GyTronco 10% 49 Gy

Enero 2010 Setiembre 2010

Abril 2010

Neurocitoma / 2da. Rec. K67 2%IMRT- Boost REFIM

Neurocitoma / IMRT / REFIM Boost

Glioblastoma / 7 fr. 6 Gy / 42Gy

Int J Radiad Oncol Biol Phys 64 ( 5) 1317-1324, 200 6

Glioblastoma multiforme

HC 956-10

Glioblastoma multiforme REF IMTumor 42 Gy en 7 fr BED 83 Gy (αααα/ββββ 6 Gy)

HC 956-10

Ependimoma

Int J Radiad OncolBiol Phys in press, 1-8, 2010

Ependimoma G2-3

AIEOP 1994 – 2003 / 41 pacSeg medio 100 meses (14 – 181)4 pac < 1 año; 22 entre 1 y 2 a.; 15 de 2 a 3 añosUbicación Fosa posterior o supratentorialResección completa o máxima SIN RT adyuvanteResección completa o máxima SIN RT adyuvanteQuimioterapia esquema 1 por unaño esquema 2 por 6 meses RT “solo” en caso de tumor residual oprogresión a Quimioterapia

Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

ResultadosCirugía completa vs parcial NS

Tiempo medio de progresión – 9 meses SLP 27% a 3 y 5 años.

RL – 29 / 41 pacEfectos adversos en 31 pacientes Sin RT De 13 pac. vivos en seg. – 6 no recibieron RTCociente Intelectual normal en 3/5 niños SIN RT y 3 / 5 con RTInt J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

� Los autores sugieren que RT no sería única causa de secuelas neurológicas, sino también un año de QT, cirugías totales y reoperaciones.

� SLP es pobre para todas las edades por lo que se debería considerar RT por lo que se debería considerar RT como tratamiento local y remplazar grandes cirugías por Radiocirugía, REF, IMRT, Protones, para disminuir secuelas

Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

Meduloblastoma

Int J Radiad Oncol Biol Phys 70 (3)782-787, 2008

1996- 2003 / 86 pac / 3 a 21 años / Seg.1/2 - 61m.

Radioterapia C -E 23,4 Gy + boost 36 GyFosa posterior vs lecho tumoral 3DCRTResultados< dosis media a Lob temporal (p<0.001), cóclea

(P< 0.001, tronco(P< 0,003) e hipotálamo (P< 0.016)(P< 0,003) e hipotálamo (P< 0.016)

Incremento dosis media al volumen de cerebro total

SLE y CL NS

Int J Radiad Oncol Biol Phys 70 (3)782-787, 2008

Int J Radiad Oncol Biol Phys 77 (1) pp 106-112, 2010

Sindrome de Fosa PosteriorResección Completa

� Disartria � Ataxia e hipotonía � Déficit en la palabra� Déficit en la palabra� Neuropatía de pares craneales � Disfagia, labilidad emocional, déficit

neurocognitivo, otros

Int J Radiad Oncol Biol Phys 77 (1) pp 106-112, 2010

Diferencias en las

Técnicas de Irradiación

FOSA POSTERIOR completa 3DCRT

FOSA POSTERIOR completa IMRT

COMPARACION DVH COCLEAFOSA POSTERIOR Completa 3DCRT vs. IMRT

IMRT

CRT3D

COMPARACION DVH TUMORFOSA POSTERIOR Completa 3DCRT vs. IMRT

Fosa Posterior - Solo TUMOR 3DCRT

Fosa Posterior- solo TUMOR IMRT

IMRTSolo tumorcon radiocirugía

HDV Tejido Normal

IMRT SOLO TUMOR

IMRT Fosa Posterior

Cambio de Concepto

Volumen estricto dosis / mm3Precisión estereotáctica

Pequeñas variaciones en el radio de un volumen de tratamiento aumentan mucho (dependencia cúbica) la cantidad de tejido sano irradiado

Cambio de Concepto en los Objetivos

1- Control local y cuidado de la funciónneurológicaCalidad de vida medida por CICapacidad de aprendizajeTasa de ceguera, sordera y otros daños a pares craneales

2- Si es posible SVG