Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas
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CALCIFICACIONES EXTRA-ÓSEAS
EN LA IRC: DIAGNÓSTICO Y
POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
Walter Douthat
Ateneo de Nefrologia
Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba
Escuela de Posgrado, Universidad Católica de Córdoba
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Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
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Calcificaciones patológicas
METASTASICA: En tejido normal por alteraciones en el
metabolismo del calcio y fósforo.
DISTROFICA: En tejido dañado o necrótico en ausencia de
alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo.
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Calcificaciones vasculares patológicas
INTIMA: proceso ateroesclerotico no afecta
el musculo liso. Con o sin IRC.
MEDIA ELASTICA: alrededor del musculo
liso en ausencia de ateroesclerosis o
inflamacion. Principalmente IRC o DBT.
Esclerosis de Mockembec
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Patron Vascular
INTIMA: arterias de gran o mediano tamańo.
MEDIA ELASTICA: cualquier tamańo, incluyendo pequeńas
arterias.
*ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCIFICANTE (calcifilaxis)
afecta la media de arteriolas
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CALCIFICACIONESCARDIOVASCULARES
Válvulas Mitral y Ao
Miocardio
Coronarias
Grandes Arterias (Ao,
Ilíacas y Carótidas)
ICC
Arritmias
CALCIFICACIÓN TEJIDOS BLANDOS
Infartos intestinales
Pulmonares
SNC
Cornea y conjuntivas
CALCIFILAXIS
Necrosis de piel
Peneana abdomen
Extremidades
Amputaciones
MORBILIDAD - MORTALIDAD
TEJIDOS AFECTADOS
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Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
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A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients
Adragao, Neprol Dial Transp 2004
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A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in
haemodialysis patients
London et al. KI 2005
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
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0
1 - 100
100 – 400
> 400
EBCT SCANNING
EVALUACION DE CALCIFICACIONES CORONARIAS
SCORE CORONARIO RIESGO
Muy Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Rumberger et al. Mayo Clin Proc. 1999;74
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CALCIFICACION DE TRES VASOS CORONARIOS
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DIAGNOSTICO TOMOGRAFICOCalcificación cardíaca y aórtica
Jing J et al. Am J Roentgenol. 1998;170:903-905.
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CALCIFILAXIS
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Velocidad de la onda de pulso
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Velocidad de la onda de pulso y
supervivencia en diálisis
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Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
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FRECUENCIA CRECIENTE DE REPORTE DE LAS CALCIFICACIONES CVRegistro de NZ y Aust
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Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
0
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Total Score Coronary
151
667
2786
None(N=35)
Mild to Moderate
(N=56)
Severe(N=55)
Very Severe(N=59)N= 205
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0
500
1000
1500
2000
2500
28-39 40-49 50-59 60-69
No CAD CAD HD
Coronary Artery Calcification by EBCTC
oron
ary
calc
ific
atio
n s
core
Age (yr)
Braun, et al. Am J Kidney Dis 27, 1996
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Age (yr)0 5 10 15 20 25 30
100
10
1
0.1
35
1000
10000Calcification score log
Goodman W et al. NEJM 2000, 342
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Goodman W et al. NEJM 2000, 342
First scan Second scan
700
500
300
100
60
40
20
0
Coronary Artery Calcification Score
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Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1-400 401-1000 >1000
Categories of Coronary Calcium Score
Pre
vale
nce
of
CH
D (
%)
History of Coronary Heart Disease by Baseline EBCT Score
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Mortalidad cardiovascular en la población general vs los pacientes con ERC estadío 5
Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119
Age (years)
Ann
ual C
VD m
orta
lity† (
%)
0.001
0.01
0.1
1
10
100
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Factores tradicionalesEdad avanzadaSexo masculinoHTADBTTabaquismo↑ LDL, ↓ HDL↑ Homocisteína ↑ PCRInactividad físicaHistoria fliar de ECVMenopausiaPredisposición genética
Relacionados con ERCHiperfosfatemia⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTHDéficit 1,25 y/o 25 (OH) DCarga de Ca++InflamaciónDesnutriciónSobrecarga de volumenAnemiaAlbuminuriaUso infrecuente de ASS, β Bloqueantes
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Calcificación coronaria y mortalidad
Block GA et al; Kidney Int 2007
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Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
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Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Ateroesclerosis
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Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Condiciones locales del musculo liso
vascular
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Modelo del efecto del aumento del Ca-PO4 sobre la
mineralización del VSMC
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Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Desequilibrio entre estimulantes e inhibidores de a calcificaciones
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Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Trastornos del metabolismo mineral
hiperparatiroidismo
hipoparatiroidismo
hiperfosfatemia
hipercalcemia
Vitamina D
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Factores de riesgo de enfermedad CV en pacientes con ERC
• Factores tradicionales
• Edad avanzada
• Sexo masculino
• HTA
• DBT
• Tabaquismo
• ↑ LDL, ↓ HDL
• ↑ Homocisteína ↑ PCR
• Inactividad física
• Historia fliar de ECV
• HVI
• Menopausia
• Predisposición genética
Relacionados con ERCHiperfosfatemia⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTHDéficit 1,25 (OH)2 D y/o 25 (OH) DCarga diaria de Ca++Stress oxidativo/ InflamaciónDesnutriciónSobrecarga de volumenAnemia crónicaAlbuminuriaUso infrecuente de ASS, β Bloqueantes e hipolipemiantes
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Spokane Heart StudyObj. Relacion longitudinal entre CAC, funcion renal y factores R. CV.883 ptes con EBCT cada 2 anos y MDRD
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Edad
Mujer
Blancos
DBT
Tiempo HD
Calcio
Fósforo
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO CON SCORE DE
CALCIFICACION EN PACIENTES EN HD
VARIABLE VALOR P
0.0003
0.007
0.05
0.01
0.01
0.001
0.004
Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
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Calcio
Fósforo
Calcio
Fósforo
PTH
Bajo Turnover Oseo
PTH
Alto Turnover Oseo
Depósito en los
Tejidos
Calcificacion
Posible Efecto del Turnover Oseo sobre las Calcificaciones Posible Efecto del Turnover Oseo sobre las Calcificaciones ExtraesqueleticasExtraesqueleticas
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London L et al, JASN 15, 2004
Calcium-phosphate metabolism and bone histomorphometry as a function of arterial calcification
0
100
200
300
400
500
600
0 1 2 3 4
Serum PTH (pg/ml)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 1 2 3 4
CaCO3 (g Ca/d)
Osteoclast Resoprtion (%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 1 2 3 4
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4
Osteoblast Surface (%)
p<0.0001 p<0.001
p<0.0001p<0.0001
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Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Trastornos del metabolismo mineral
FGF23 y Klotho
![Page 42: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/42.jpg)
FGF23
HUESO
TCP RENAL
1OHasa
INTESTINO
NaPiIIb
(-)
(-)(-)
(-)
PARATIROIDES
HIPERFOSFATEMIA
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ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FOSFATO
![Page 44: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/44.jpg)
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2618–2620
![Page 45: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/45.jpg)
NEJM, 2008;359:584-92.
![Page 46: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/46.jpg)
N Engl J Med 2008;359:584-92.
![Page 47: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/47.jpg)
N Engl J Med 2008;359:584-92.
![Page 48: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/48.jpg)
Mirza et al. / Atherosclerosis 2009
![Page 49: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/49.jpg)
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
![Page 50: Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081505/568152dd550346895dc0fa24/html5/thumbnails/50.jpg)
TRATAMIENTO
Prevencion o reversion ?
Hidroxiapatita - insoluble
Whitockita - insoluble
Fosfato de calcio amorfo - semi soluble
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TRATAMIENTO
Prevencion o reversion ?
Trastornos del metabolismo mineral
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipovitaminosis D
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TRATAMIENTO
Hiperfosfatemia
Captores orales del fosfato
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Chertow G et al, Kidney Int 62, 2002
175
125
75
25
-25
-75Calcium(N=70)
Sevelamer(N=62)
Scor
e ch
ange
(S
E)
151 ± 56 *
- 46 ± 88
Mean Change of score calcification at 52 weeks
* p<0.001
Coronary
300
100
-100
-300
-500
-700Calcium(N=70)
Sevelamer(N=62)
Scor
e ch
ange
(S
E)
185 ± 370 *
- 523 ± 217
* p<0.001
Aorta
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Block G, Kidney Int 68, 2005
Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis
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Menor hipercalcemia.
Menor LDL.
Sobresupresión de Paratiroides con Ca.
Menor carga de Calcio.
CAUSAS DE MENOR CALCIFICACION
VASCULAR CON SEVELAMER
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TRATAMIENTO
Trastornos del Metabolismo Mineral
Calcitriol
Derivados de la vitamina D
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TRATAMIENTO
Trastornos del Metabolismo Mineral
Calcitriol
Derivados de la vitamina D
Calcimimeticos
Paratiroidectomia
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TRATAMIENTO
Otras medidas terapeuticas
Pirofosfato
Bifosfonatos
Tiosulfato
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TRATAMIENTO
Otras medidas terapeuticas
Vitamina K
Acidosis
Fetuina A
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Efecto de la warfarina y vitamina K
Does prolonged warfarin exposure potentiate coronary calcification in human?Results of the Warfarin and Coronary Calcification StudyT Villines, O Malley and A Taylor
Calcified Tissue International Volume 1 / 1967 - Volume 88 / 2011
Warfarin inhibition of the vitamin K–dependent protein matrix gla protein, a potent inhibitor of tissue calcification.Cross-sectional analysis of the extent of coronary artery calcification (CAC) in patients without coronary heart disease, currently taking or referred for warfarin therapy. The primary end point was severity of CAC measured by EBCT. 70 ptes from three groups of warfarin use duration: (1) <6 months (n = 31, mean duration 1 ± 1 months), (2) 6–24 months (n = 11), and (3) >24 months (n = 28, mean 67 ± 40 months).
In univariate analysis, there was a nonsignificant trend to increased CAC with increasing warfarin exposure (P = 0.18).
Bivariate analysis revealed no correlation between warfarin duration and CAC score (r = 0.075, P = 0.537).
Among patients without known coronary heart disease, duration of warfarin exposure was not associated with extent of coronary calcification.
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RESUMEN DE MEDIDAS GENERALES DE MANEJO
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CALCIFICACIONES VASCULARES EN POS-TRASPLANTE RENAL
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FINAL