Dra. Amalia Archondo.Hospital Pasteur.Setiembre 2013.

INTRODUCCIÓN• La infección por VIH-SIDA, constituye un grave

problema de salud pública por sus consecuencias sanitarias, económicas, psicológicas y sociales.

• La desnutrición es común y omnipresente en las etapas avanzadas de la enfermedad.

•  Sus causas obedecen a complejos mecanismos: trastornos del metabolismo, hipercatabolismo, afección del tracto gastrointestinal e interacciones medicamentosas.

• La desnutrición disminuye la capacidad funcional del organismo afectado, y en consecuencia profundiza la deficiencia inmunitaria y acrecienta la morbilidad y la mortalidad.

INTRODUCCIÓN• La intervención nutricional debe ser temprana e

individualizada, con una vigilancia periódica y sostenida.

• La terapéutica nutricional disponible en el presente es muy amplia y demanda amplio conocimiento y experiencia profesional.

 • La terapia nutricional juega un rol fundamental en

el transcurso de toda la enfermedad HIV, y debe ser considerada parte integral en el cuidado y tratamiento de éstos pacientes.

HIV-SIDA• El SIDA es causado por el VIH, que ocasiona la

destrucción del sistema inmunitario.

• Es el último estadio de la enfermedad provocada por la infección por el VIH. Infecciones multisistémicas, pérdida de peso, diarrea y diferentes neoplasias: sarcoma de Kaposi y linfomas. 

• Definición del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica (CDC): diagnóstico de SIDA: linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3 o ciertas infecciones oportunistas. 

 

HIV-SIDA• En Uruguay la prevalencia en la población general

menor al 1% y es mayor a 5% en las poblaciones más expuestas, como trans, profesionales del sexo, ADIV, HSH y personas privadas de libertad.

• El número de casos de VIH y Sida desde el año 1983 al año 2010 es de 13.979.

• Un total de 9.835 casos de VIH y 4.144 casos de Sida. • El número total de fallecidos en este período es de

2.489.

• En Uruguay existen 11.490 Personas que Viven con VIH.

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA

Desde el inicio los requerimientos nutricionales varían en el curso de la enfermedad.

La modificación del metabolismo : el sexo, la edad, la actividad física y el estado de entrenamiento, la temperatura corporal ,el tipo de dieta ingerida, la pérdida de peso, la presencia de infecciones, la enfermedad malabsortiva, etc.

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA• El aumento de la tasa metabólica : Aumento del turnover

proteico para mantener la masa magra estable. • Relación positiva entre el aumento del consumo energético

y la velocidad de la replicación viral.

• La presencia de infecciones lleva a un aumento de la tasa metabólica hasta de un 150% de la basal.

• Se puede comprometer el estado nutricional en cualquiera de los estadios de la enfermedad HIV / SIDA ; un adecuado seguimiento y una temprana intervención nutricional, mejorará el estado nutricional y la función inmunológica, la calidad de vida del paciente e incrementará la viabilidad de las drogas utilizadas para combatir la infección, disminuyendo así los efectos colaterales.

El estado nutricional es el mayor determinante de la sobrevida de los pacientes HIV positivos.

CAUSAS DE DEFICIENCIA NUTRICIONAL I.INANICION: se refiere a la carencia de sustratos nutricionales por: 1)DISMINUCION DE LA INGESTA: 1a: Médicas:- Digestivas: -Perdida de apetito.

-Lesiones en la cavidad oral, faringe y/o esófago.

-Infecciones activas: CMV.

- Respiratorias: Infec resp que causan disnea -Neurologicas: patlogia neurol. Alteración estado de conciencia.

-Efectos 2° de la medicación: 2a. Sicosociales:- Carencia de recursos económicos -Depresion.

2)MALABSORCION DE NUTRIENTES: que alteran la utilización y excreción de los nutrientes.

 -Detrminada por: -atrofia vellositaria -alteracion en la maduración celular. - aumento en la permeabilidad intestinal.

 II. ANOMALIAS METABOLICAS: CAUSA MULTIFACTORIAL. -Desordenes metabolicos: -Deficiencia de

testosterona. -Deficit o

resistencia periférica a la hormona del crecimiento.

WASTING SYNDROME

• Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al 10% en los últimos 12 meses.

• Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al 7,5% en los últimos 6 meses.

• Pérdida de la masa celular corporal mayor o igual al 5% en los últimos 6 meses.

• En el sexo masculino: masa celular corporal menor al 35% del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .

• En el sexo femenino: masa celular corporal menor al 23% del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .

• IMC menor a 20 kg/m2 .

WASTING SYNDROME• El grado de pérdida de peso corporal es un predictor de mortalidad

independiente del conteo de CD4 y de la carga viral.

• Cuando el peso actual es cercano al 60% del peso ideal es muy probable que sobrevenga la muerte del paciente, aún en ausencia de otros tipos de afecciones.

• Estrecha relación que surge entre la pérdida de la masa magra corporal y la mortalidad, debido a que la muerte sobreviene cuando el paciente alcanza aproximadamente el 54% de la masa celular corporal.

• Por ello, proponen como marcadores del estado nutricional, la masa magra corporal y el estado proteico visceral y, correlacionan el déficit de éstos con el alto riesgo de mortalidad

• Por ser la masa celular corporal un elemento importante en la definición de wasting syndrome se puso énfasis en su medición.

Valoración nutricional ptes vih-sida• Se debe realizar a todos los pacientes HIV en

cualquier estadio de la enfermedad, monitorizar el estado nutricional y despistar precozmente causas potenciales que conlleven a la malnutrición.

• A todo paciente que consulta por primera vez se recomienda aplicar el formulario de la Valoración Global Subjetiva (VGS), como forma estandarizada de seguimiento y contralor de los pacientes en la evolución de la enfermedad.

NORMONUTRIDO - NORMOCATABOLICO DESNUTRIDO - NORMOCATABOLICO NORMONUTRIDO - HIPERCATABOLICO DESNUTRIDO - HIPERCATABOLICO

Valoración nutricional ptes HIV-SIDA

• Consumo de alcohol, drogas y tabaco; la realización de ejercicio físico; evaluación dietaria completa (ingestas pasadas y actuales en cantidad y calidad).

• Disfagia, odinofagia, alteraciones de la saliva, del gusto y del olfato; náuseas y vómitos, distensión abdominal, flatulencias y diarrea; procesos infecciosos sufridos por el pacientes así como otras patologías previas y actuales.

• Interrogar sobre su peso habitual y variaciones del mismo con la finalidad de confeccionar curvas de seguimiento.

Valoración nutricional ptes HIV-SIDA

• Del examen físico el peso y la talla actual, el estado de conciencia.

• Examen bucofaríngeo con el objeto de descartar causas locales que provoquen dificultad de masticar o deglutir alimentos.

• Aspecto general y nutricional del paciente, incluyendo un examen de los ganglios linfáticos, la piel y faneras, y el resto de los órganos y sistemas.

Valoración nutricional ptes HIV-SIDA

• Medidas Antropométricas:

• Utilizadas para medir y diferenciar el tejido graso de la masa no grasa.

• Las medidas más usadas son: los pliegues tricipitales, bicipitales y subescapulares; (IMC) la Absorciometría dual de energía de rayos X (DEXA) y la Bioimpedancia.

• Actualmente, el método utilizado como patrón estándar es la bioimpedancia.

¿Qué es la Bioimpedancia?

• Es un método para estimar la composición corporal.

• Provee una estimación del Agua Corporal total, de la Masa libre de grasa y de la masa grasa.

• Mide la oposición de los tejidos corporales a un pequeño flujo conocido de corriente eléctrica, a una frecuencia determinada.

• El ángulo de fase: la relación entre los dos vectores componentes de la impedancia (resistencia y reactancia).

• Un ángulo de fase chico (< 5,3° ) se asocia a un peor pronóstico, se asocia a una corta sobrevida.

Tests de Laboratorio• Albúmina: excelente marcador nutricional de vida media prolongada

(21 días), influenciada por el estado de hidratación del paciente, pérdidas sanguíneas, y patología hepática.

Niveles entre 3,2 y 4,5 g/l son considerados normales

• Pre-albúmina: de corta vida media y más sensible a los cambios del metabolismo proteico.

• Colesterol total: puede presentarse elevado, producto de la propia infección y especialmente en los enfermos tratados con antiretrovirales.

• Triglicéridos: en niveles elevados en todas las etapas de la infección HIV como reflejo de la reacción del organismo frente al virus, usados además como indicadores de la progresión al estadio SIDA, y a la presencia de Wasting syndrome.

• Vitaminas (A, B6, B12, E, riboflavina) y Minerales (cobre, selenio, cinc) se encuentran disminuidos

Imagenología Tomografía Computada abdominal para

medir la grasa intra abdominal. La imagen tomográfica patrón que se utiliza es aquella que une, por una línea imaginaria, la cuarta vértebra lumbar y la cicatriz umbilical.

TERAPIA NUTRICIONAL• La valoración nutricional que detecta los

factores de riesgo que afecten negativamente el estado nutricional; el consejo nutricional para reconocer y evitar la aparición precoz de alteraciones nutricionales; y el soporte nutricional que genera acciones terapéuticas dinámicas e individualizadas, para tratar las carencias nutricionales establecidas, variando según el estadio evolutivo de la enfermedad, según la aparición de complicaciones y/o la presencia de intervenciones farmacológicas específicas.

Requerimientos calóricos y nutricionales

• Si el paciente se encuentra en una etapa crónica o de latencia y sin elementos infecciosos, los requerimientos nutricionales son similares al resto de la población general, situándose entre 25 y 35 Kcal / Kg de peso / día.

• Si se encuentra en una etapa activa o presenta alguna complicación que aumente el metabolismo basal, los requerimientos calóricos se calculan entre 35 y 40 Kcal/ Kg de peso /día.

Requerimientos calóricos y nutricionales • Respecto a las proteínas, pueden calcularse

hasta 2-2,5 grs / kg de peso / día aportando proteínas de alto valor biológico, aminoácidos esenciales.

• La proporción de los lípidos en la dieta debe ser baja con relación al total de las calorías administradas, aportando ácidos grasos esenciales, para evitar su carencia y Triglicéridos de Cadena Media (TCM) en los casos de malabsorción .

Requerimientos calóricos y nutricionales• Vitaminas y minerales• Vitaminas (A, B6, B12, C y E) y minerales (cinc,

selenio, cobre y hierro) pueden estar disminuidos desde el inicio de la enfermedad, se deben monitorizar en forma periódica y suplementarse en el caso que se requiera.

• Estilo de vida• Abandono del consumo de alcohol, tabaco y drogas

además de mejorar la eficacia del tratamiento también aumentan su adherencia.

• La realización de ejercicios físicos en forma regular y programados logra mejorar la resistencia y prevenir la pérdida de masa muscular.

Requerimientos calóricos y nutricionales• Los accesos enterales (nasogástricos,

nasoyeyunales, gastrostomías y yeyunostomías) son considerados adecuados para prevenir o tratar deficiencias nutricionales en estos pacientes.

• La nutrición parenteral total (NPT) es raramente utilizada para los pacientes HIV, salvo cuando el paciente presenta vómitos incoercibles, diarrea intratable, oclusión intestinal y/o pancreatitis severa.

Requerimientos calóricos y nutricionales• Lavarse las manos con jabón antes y después de la

manipulación de alimentos• Lograr una adecuada cocción de carnes, huevos y

productos de mar• Consumir diariamente frutas y verduras previa

desinfección de las mismas• Elegir productos lácteos pasteurizados y consumir

siempre agua potable• Desechar alimentos en mal estado y descartar las

sobras luego de 48 horas de su preparación.• Usar diferentes utensillos para los alimentos crudos y

cocidos• La comida que se adquiere “pronta para consumir”

debe ser ingerida con cautela

CONCLUSIONES La importancia de la existencia de un Equipo de Soporte

Nutricional, quien podrá diagnosticar, evaluar y tratar las deficiencias nutricionales en los enfermos HIV.

La malnutrición sucede desde las primeras etapas de la enfermedad, la necesidad de un diagnóstico y de una intervención nutricional precoz se hace imperiosa.

No existen soluciones definitivas para esta enfermedad y los efectos secundarios que la farmacoterapia antiretroviral tiene sobre el estado nutricional, hacen que el consejo y el soporte nutricional sean armas terapéuticas muy eficaces para contrarrestar los efectos no deseados del tratamiento.

Los beneficios se traducen en una mejora en su calidad de vida, al evitar o atenuar la desnutrición, disminuir la susceptibilidad a las infecciones , los efectos secundarios de la medicación, en el número de hospitalizaciones causadas por complicaciones, y los costos en los servicios de salud.