Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de Txagorritxu

Dr José Martínez FerrerDr José Martínez Ferrer

CardiologíaCardiología

Hospital de TxagorritxuHospital de Txagorritxu 24-25 de Noviembre de 200624-25 de Noviembre de 2006

Utilización del DAI en indicaciones Utilización del DAI en indicaciones controvertidas.controvertidas.

Desfibrilador con o sin Desfibrilador con o sin tratamiento de tratamiento de

resincronización cardiacaresincronización cardiaca

Hospital Txagorritxu

Txagorritxu Ospitalea

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D.A.I. ESTUDIOS MÁS RELEVANTES

MADIT- I

MUSTT MADIT-II

SCD HeFT

Companion

AVID

CABG Path

STAT-CHF

CASH

CIDS

EMIAT

CAMIAT

CONTAK CDMIRACLE ICD

Fármacos

DAI

DAI+TRC



20052004200320022001200019991998199719961995

DINAMIT

DEFINITE

Prevención de muerte súbita y D.A.I. Ensayos más relevantes

• Prevención secundaria (Todas las etiologías):• AVID (FV, TV sincopal, TV Hipotensión, TV FE <40%)• CASH (P.C.R.: DAI frente a fármacos)• CIDS (Similar a AVID)

• Prevención primaria – Cardiopatía Isquémica:

• CABS Patch (FE<35%, ECG promediado, Pre PAoC)• MADIT (FE<35%, IAM >3 sem, TVNS, TV sost ind EEF y no Supr)• MUSTT (FE<40%, C Isq, IAM > 4 dias, TVNS, TV en EEF)• MADIT-II (FE<30%, C Isq, IAM > 1 mes)• DINAMIT (FE<35%, C Isq, IAM entre 6 y 40 días, Alt sist. autónomo)

– Evaluación por etiologías:• DEFINITE (FE<36%, Mioc Dil no Isq, TVNS ó EV)• SCD-HeTF IC (NYHA II/III), Mioc Dil Isquémica o no, FE 35%)



Ensayos en prevención secundaria:AVID, CASH, CIDS

1. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2. Kuck KH, et al. Circulation. 2000;102:748-754.3. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AVID1

3 AñosCASH2

3 AñosCIDS3

3 Años

Red

ucc

ión

de

mo

rtal

idad

co

n D

AI (

%)

31

2820



ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI

Clase I

• Parada cardiaca debida a FV o TV no debida a causa transitoria o reversible

• TV sostenida espontánea en paciente con enfermedad estructural cardiaca.

• TV sostenida espontánea sin enfermedad cardiaca en pacientes sin posibilidad de tratamiento médico

Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.



Ensayos de prevención primaria tras I.A.M.

1. Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.3. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-882.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MUSTT1

27 MesesMADIT2

27 MesesMADIT-II3

20 Meses

Red

ucc

ión

de

mo

rtal

idad

co

n D

AI (

%)

55 54

31



ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI

Clase I • Pacientes con TVNS con Card. Isquémica,

infarto previo, disfunción de VI y FV ó TV inducibles en EEF no suprimibles con antiarrítmicos clase I

Clase IIa• Pacientes con FEVI <30% al menos 1 mes tras

IAM y 3 meses tras revascularización coronaria quirúrgica (criterios MADIT-II)

Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.



E.S.C. Guías de actuación clínica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica 2005

• El implante de DAI es recomendable para aumentar la supervivencia en pacientes supervivientes de parada cardiaca o TV sostenida mal tolerada o asociada a FE deprimida (Clase I, nivel A)

• El implante de DAI es razonable en pacientes sintomáticos seleccionados con FE 30-35%, tras 40 días post IAM, con ttº médico óptimo para reducir la incidencia de muerte súbita (Clase I, nivel A)



Intención de tratar y mortalidadHospital Txagorritxu


Myerburg RJ in Braunwald`s Heart Disease; page 742, 1997

No. total de muerte súbita por año

Incidencia de muerte súbita (% en el grupo)

Población SCD-HeFT

GRUPO

300,000

Alto riesgo de enfermedad coronariaCon evento coronario previoF.E. < 35%, I.C.C.

P.C.R. previaextrahospitalaria

I.A.M. previo, F.E. baja y Taquicardias Ventriculares

Población general

200,000

100,000030252015

100 5

Indicación Clase I (NASPE)

Incidencia y número total de muerte súbita según poblaciones específicas



EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

1994

Estudio InSync (EU, Canada)

1995 1996 1998

BakkerEstimulación

biventricular en fallo con derivación

epicárdica en V.Izdo

Cazeau 1ª estimulación con MP estandar y

electrodo transvenoso

2001

Path-CHF II

MUSTIC

Registro Italiano InSync

PAC-MAN

Miracle

Believe

CARE-HFPAVE

Companion

Contak CD

1999 2000 2002 2003

Path-CHF I

1997



Criterios de inclusión & Fecha de inicio de los estudios aleatorizados controlados

2000SiSinusal120III, IVCOMPANION

2001NoSinusal120†III, IVCARE HF

1998NoSinusal120III, IVPATH CHF II

1999SiSinusal130II-IVMIRACLE ICD

1998SiSinusal120II-IVCONTAK CD

1995NoSinusal120III, IVPATH CHF

1998NoFA200*IIIMUSTIC AF

1998NoSinusal150IIIMUSTIC SR

1998NoSinusal130III, IVMIRACLE

InicioDAIRitmoQRSNYHA

*VD QRS estimulado † Criterios basados en ECO para QRS < 150 mseg

FE de VI 35% y dilatación de VI para todos los estudios



Consecuencias del TRC en ensayos iniciales

Ensayo número NYHA PE6m CdV F.E.

PATH-CHF N: 41 + + +Insync N: 103 + + + +Insync ICD N: 84 + + + +MUSTIC N: 67 + + ±MIRACLE N: 453 + + + +MIRACLE ICD N: 364 + ± + ±



El TRC reduce costes hospitalarios

Admis Días Días x I.C.

Karolinska Suecia1 (n=16) -79%

Belfast Irlanda2 (n=22) -96%

Brescia Italia3 (n=30) -93% (total)

Alava España7 (n=26) -71%

MIRACLE4 (n=453) -77%

MUSTIC5 (n=67) -86%

PATH-CHF6 (n=41) -77%

1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) 399-406 2. Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract 79 3. Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press 4. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-1853

5. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-806. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-1898 7. Martinez J. REC 2003; 56 (2): 10.



EL ESTUDIO CARE-HFCurva de aceptabilidad coste-efectividad

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Disponibilidad a pagar coste incremental (£) por AVAC

Pro

bab

ilid

ad

(T

RC

es

co

ste

-efe

ctiv

a)



Pre TRC TRC (1 año de seguimiento)

Visitas a domicilio

VSITAS Hosp de Dia

Dispositivos

Exploraciones

Tratamiento Médico

Hospitalización UCI

Hospitalización Planta

TRC disminuye el gasto hospitalario

€ 12.784 por paciente por año

€ 9.663 por paciente por año

Curnis A, et al. PharmacoEconomics 2003; 5: 11-22 Brescia Italia (n=30)



Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6)

Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%)

Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%)

CARE-HF Prolongación del estudioEfectos de TRC en la mortalidad de todas las

causas

409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63

TRCTratamiento médico

96

TRC

Tratamiento médico

0 400 16000.00

0.25

0.50

0.75

1.00S

uper

vive

ncia

Tiempo (días)800 1200

Hazard Ratio 0.60 (95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001)

Seguimiento medio



CARE-HF Prolongación del estudio Mortalidad por progresión de insuficiencia

cardiaca

TRC

TratamientoMédico

0 16000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sup

ervi

venc

ia

Tiempo (días)400 800 1200

TRC = 38 Muertes IC (9.3%)

Tratamiento médico = 64 muertes IC (15.8%)

Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.37 to 0.82; P=0.003)



Pg 30:

El TRC debe considerarse en pacientes con FE deprimida y asincronía ventricular (NYHA III-IV) a pesar de tratamiento médico óptimo para mejorar síntomas (Clase de recomendación I,nivel de evidencia A), hospitalizacion (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A) y mortalidad (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)

Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la EvidenciaHospital Txagorritxu


Sinus rhythm



Mortalidad

P<0.04



PE de 6 min según CC y FEHospital Txagorritxu


Estudio PAVE

Doshi R. J Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16: 1160-1165

Indicaciones de DAI sin TRC



–Prevención secundaria sin criterios de TRC–Prevención primaria (FE< 35% y más de 1 mes) pero…:

–Sin ICC (Clase clínica I-II)–Sin Asincronía (ECG ni ECO)–Criterios límite pero sin ttº médico previo

Indicaciones de DAI con TRCHospital Txagorritxu


Pg 30-31:

-La implantación de un DAI en combinación con TRC debe considerarse en pacientes que permanecen sintomáticos con fallo cardiaco severo, NYHA III-IV con FE<35% y QRS > 120 mseg para mejorar la morbilidad y la mortalidad (Clase IIa nivel B).

1. Prevención secundaria + Criterios de TRC 2. (Madit I)

1. FE<35%2. IAM > 4 semanas3. TVNS y TV inducible4. Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo5. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)6. DTD > 30 mm/m2

3. (Madit II)1. FE<30%2. IAM > 4 semanas3. Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo4. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)5. DTD > 30 mm/m2

4. (SCD- HeTF)1. FE<35%2. Cualquier etiología3. Clase clínica III + TTº médico óptimo4. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)5. DTD > 30 mm/m2

Indicaciones de TRC sin DAI



– Indicación de TRC + DAI pero mal pronóstico (1 año).– Indicación tipo PAVE y FE en torno a 45-35%.– Indicación parcial de TRC e indicación de estimulación con marcapasos

Rev Esp Cardiol 2005; 5: 46B-52B

JACC 2006; 48 (5): 1064-1108

No utilizaría TRC en:Hospital Txagorritxu


–Pacientes con clase clínica I–Pacientes sin asincronía ( QRS ó ECO)–Pacientes con tratamiento subóptimo–Pacientes sin 1 mes de evolución tras IAM–Pacientes sin FE < 35% (aproximadamente)

Factores de confusión



–¿qué hacer con los pacientes en FA?–¿y con los pacientes con qrs estrecho?–¿Es lo mismo qrs<120 con ECO(+) que >150 mseg?–¿Tenemos que evitar los pacientes en CC II/IV?–¿La reducción de muerte súbita del DAI se mantiene en pacientes con TRC?

0

5

10

15

20

25

30

35

Evolución de la F.E. y Clase Clínica, comparación R.S. vs ACxFA

Δ 4.64±10.9 Δ 5.73±7.26

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Pre TRC Post TRC

R.S. R.S.ACxFA ACxFA

Δ -1.67±1.27 Δ -1.21±1.05





50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37

R.S.

ACxFA

Comparación evolutiva de la mortalidad entre pacientes con TRC en Ritmo Sinusal y en ACxFA

meses

% supervivencia

Mortalidad/año

Total 9.75%

R.S. 4.59%

ACxFA 14.66%



Comportamiento similar en mejoras en pacientes con ICC refractaria, FE< 35%, evidencia ECO de asincronía Intra e

Inter con QRS > 120 mseg vs QRS <120 mseg

546±277 dias I.M.cm2 DTD DTS FE

QRS>120 n: 38

Pre 6.9 77±10 64±10 22±4.6Post 3.8 71±10 58±11 33±5.4

qrs<120 n: 14

Pre 7.5 71±9 61±8 24±5Post 4.5 65±8 55±8 33±5.9

QRS/qrs N.S. N.S. N.S. N.S.

La mejora a > 6 meses (546±277 días) fué similar en ambos grupos)

Achilli JACC 42 (12) 2003: 2117-2124



Valor de corte Control qrs QRS

Ts >100 0% 51% 73%

Ts-SD >32.6 3% 43% 64%

TE >100 0% 46% 69%

TE-SD >30.1 2% 43% 73%

Yu CM,Lin H, Zhang Q and Sanderson JE. Heart 2003; 89: 54-60

Los pacientes con ICC y QRS estrecho presentan criterios de asincronía ventricular en torno a un 45%

Control con qrs: p<0.001

qrs con QRS: p<0.03

Prevalencia de asincronía en pacientes con ICC frente a control



CARE-HF Prolongación de estudio Evaluación de muerte súbita

TRC

TratamientoMédico

0 16000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sup

ervi

venc

ia

Tiempo (días)400 800 1200

TRC = 32 muertes súbitas (7.8%)

Tratamiento médico = 54 muertes súbitas (13.4%)

Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)



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