ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN CARDIOLOGÍA

DR ENRIQUE CAMPOS FRANCOCARDIOLOGÍA

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

INTRODUCCIÓN

En el mundo actual, ha habido importantes descubrimientos científicos y una evolución acelerada en la tecnología, lo que permite un diagnóstico y tratamiento mas efectivo de las enfermedades, entre ellas las cardiovasculares.

La cardiología es una de las ramas de la medicina en donde se logra un mayor porcentaje de certeza en el diagnóstico.

1. Tener presentes los factores de riesgo cardiovascular

2. Reconocer y evaluar los síntomas y signos cardiovasculares cardinales

3. Integrarlos en síndromes y entidades nosologicas

4. Ratificarlos con los estudios complementarios

5. Conocer la sensibilidad y especificidad de cada método en relación con la patología estudiada

6. Aplicar las guías vigentes de diagnóstico y tratamiento

7. Jerarquizar los diagnósticos si hay varios

PLANTEAMIENTO GENERAL DEL DIAGNÓSTICO

ENFOQUE DIAGNÒSTICO EN CARDIOLOGÌA1. Historia clínica

2. Análisis de laboratorio1. De rutina2. Específicos

3. Pruebas de gabinete1. Electrocardiograma2. Rx de tórax3. Ecocardiograma4. Prueba de esfuerzo5. Estudios con radionúclidos6. Resonancia magnética7. Tomografía computada8. Cateterismo9. Estudios electrofisiológicos10. Holter de presión y de arritmias

HISTORIA CLÍNICA Síntomas cardinales y signos de las enfermedades

cardiovasculares

Disnea Edema Malestar torácico, tipo opresivo, pesantez, constrictivo o urente Tos Palpitaciones Cianosis Equivalentes isquémicos: disnea de causa no explicable,

debilidad intensa, lipotimia, síncope, diaforesis, náusea y vómito.

En niños: bronquitis de repetición, crisis hipóxicas, cianosis, encuclillamiento, hipodesarrollo

DATOS QUE SE OBTIENEN A LA EXPLORACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL

1. Tamaño aproximado del corazón

2. Anormalidades de los ruidos cardiacos en su frecuencia, intensidad y ritmo

3. Fenómenos auscultatorios agregados: soplos, chasquidos, desdoblamientos, frote y galope, así como ruido especial de las prótesis

ELECTROCARDIOGRAMA Es el registro gráfico de las diferencias de

potencial eléctrico del corazón. Es un método con disponibilidad

inmediata, no invasivo, económico y sumamente versátil.

Permite identificar y evaluar: Ritmo normal y arritmias Frecuencia normal y anormal Crecimiento de cavidades Alteraciones electrolíticas Isquemia y necrosis

ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

ESTUDIO RADIOLOGICO DEL CORAZÓN

Radiografía simple de tórax (PA) OIA ODA Lateral

OAD del corazón

OID del corazón

Lateral

INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA

Tejidos blandos Forma y tamaño de la estructura ósea

torácica Campos pulmonares

Datos de HVCP Datos de HAP Hiperflujo Derrame pleural Opacidades

Silueta cardiaca Forma Tamaño Perfiles Calcificaciones

Grandes vasos Forma y tamaño Calcificaciones

ECOCARDIOGRAMA

1. ECO= ULTRASONIDO

2. DOPPLER= FLUJO SANGUÍNEO

3. Prueba de esfuerzo ecocardiografica: farmacologica y no farmacologica

Transtorácico

Transesofágico

Modo M

Bidimensional

Tridimensional

ECOCARDIOGRAMA: INDICACIONES

1. Confirmar o descartar el diagnóstico clínico

2. Definir presencia o ausencia de lesiones, su tipo, severidad, compromiso hemodinámico, presiones intracavitarias y función ventricular

3. Selección de tratamiento medico, intervencionista o quirúrgico

4. Momento quirúrgico en las valvulopatías

5. Ayudar a planear el tipo de cirugía

6. Vigilancia de evolución del paciente o de un procedimiento previo y detectar sus complicaciones

7. Determinar el pronóstico

PRUEBAS DE ESFUERZO

La prueba de esfuerzo convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronostica de los pacientes con cardiopatía isquemica en estudio o ya conocida.

Indicaciones para la prueba de esfuerzo

En pacientes con dolor torácico Diagnóstico de cardiopatía isquémica en sujetos asintomáticos   a) Con historia familiar    b) Dos o más factores de riesgo SíncopePrevia a programa de ejercicio Postinfarto del miocardio. Valor pronósticoPrevia a la rehabilitaciónEvaluación del tratamiento y del pronóstico   a) Postangioplastía   b) Postrevascularización quirúrgica

PRUEBA DE ESFUERZOParámetros evaluables: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional

INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardiaca

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Sensibilidad Especificidad V. PredictivoP. de E. ECG 70% 80% 73%P.de E. Talio 85% 85% 85%

Eco. de Esfuerzo 84% 75% 80%Eco. Dobutamina 88% 84% 86%

ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS

Todos los estudios de cardiología nuclear se basan en la inyección de un radionúclido que emite fotones, por lo general rayos gamma generados durante la desintegración radiactiva, cuando el núcleo del isótopo pasa de un nivel energético a otro inferior.

Tipos de estudios: Gammagrafía SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón

simple) PET (tomografía por emisión de positrones)

ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS: APLICACIONES CLÍNICAS

Identificación de isquemia silenciosa Diagnóstico de enfermedad arterial

coronaria Estratificación de la cardiopatía isquémica Valoración de los síndromes isquémicos

agudos Evaluación del daño ventricular izquierdo Valoración de viabilidad miocárdica

Gamma camera

GAMMAGRAFÍA

EJE VERTICAL: perfusión de pared anterior, inferior del VI y ápex

EJE HORIZONTAL: Perfusión del septum, apex y pared lateral del VI

EJE CORTO: región anterior, lateral, inferior y septum

GAMMAGRAFÍA: EVALUACIÓN

Distribución normal del núclido en estrés y reposo = sin isquemia

Defecto de perfusión en estrés que desaparece al reposo por redistribución = isquemia

Defecto inicial que persiste al reposo = infarto o necrosis

SPECT

La SPECT (single photon emission computed tomography) se puede utilizar para valorar la fracción de expulsión y el movimiento regional parietal (por lo común después de esfuerzo) al registrar las imágenes de riego miocárdico.

PET Los principios físicos de la PET (possitron

emission tomography) difieren de los relativos a las técnicas habituales con radionúclidos descritas anteriormente.

Las cámaras PET son mucho más costosas que las cámaras convencionales de cardiología nuclear.

Los radiofármacos necesarios deben elaborarse en un ciclotrón y poseen una semidesintegración muy breve.

PET Los emisores de positrones se utilizan para

estudiar el flujo y el metabolismo miocárdico. El metabolismo miocárdico se estudia casi siempre con desoxiglucosa marcada con flúor-18.

Con este fármaco es posible detectar y cuantificar la utilización exógena de glucosa en las regiones hipoperfundidas del miocardio.

La aplicación clínica de la PET que mejor se conoce es la evaluación de la viabilidad miocárdica.

PET

El patrón de aumento de la captación de fluorodesoxiglucosa en las regiones de menor perfusión (denominado "desacoplamiento" glucosa/flujo sanguíneo) indica la presencia de un miocardio isquémico que utiliza como sustrato metabólico la glucosa en lugar de los ácidos grasos o el lactato. Este patrón identifica regiones de miocardio isquémico o hibernado cuya función puede mejorar con la revascularización

APLICACIONES CARDIOLÓGICAS DE PET

Valoración de la perfusión miocárdica: considerado el estándar de oro por imagen.

Determinación del tejido viable post infarto del miocardio: Esta demostrado que a pesar de que un estudio de Medicina Nuclear muestre un defecto de perfusión, en relación con posible necrosis, esa zona puede tener un metabolismo conservado demostrado por PET.

Entonces si se realiza un procedimiento de revascularización en esa zona, la función cardiaca mejorará.

Este patrón se llama no concordante, ya que lo observado con la perfusión no concuerda con el metabolismo.

Por el contrario un patrón, no perfusión y no metabolismo concordantes indica definitivamente necrosis

TOMOGRAFÍA Es un método rápido, sencillo y no cruento que genera

imágenes con excelente resolución espacial y contraste satisfactorio de partes blandas.

La TAC del corazón tiene algunas aplicaciones clínicas. Calcificación pericárdica, signo importante de pericarditis

constrictiva. Útil para definir masas en corazón, en particular las que

contienen grasa o calcio. Detectar cantidades pequeñas de grasa la hace atractiva para

el estudio en quienes se sospecha displasia arritmógena de VD. Las imágenes cinematográficas pueden utilizarse para evaluar

el movimiento de la pared y cuantificar la fracción de expulsión, los volúmenes telediastólico y telesistólico y la masa cardiaca.

TOMOGRAFÍA La precisión de la angiografía por TAC es similar a la de

la RM para el estudio imagenológico de la aorta y grandes vasos.

La TAC y la RM son útiles para identificar la presencia y el trayecto de vasos coronarios anormales; sin embargo, no se ha demostrado de manera suficiente la utilidad de estas técnicas para detectar y definir los grados de estenosis de arterias coronarias.

Dada su escasa especificidad, la TAC no debe utilizarse para el diagnóstico de coronariopatía obstructiva.

TAC MULTICORTE: APLICACIONES

Se puede considerar una técnica no invasiva muy útil para el estudio de la patología cardiaca para: Detección y cuantificación del calcio coronario Coronariografía por TAC multicorte Valoración angiográfica de la permeabilidad de injertos aortocoronarios y endoprótesis vasculares  Caracterización de placas de ateroma Valoración de la función cardiaca Caracterización de masas cardiacas y de la patología del pericardio

RESONANCIA MAGNÉTICA

La imagen de RM se obtiene al exponer los protones de H del cuerpo a un campo magnético, y se les aplica un pulso de radiofrecuencia que condiciona la liberación de energía, que es convertida en imagen

RESONANCIA MAGNÉTICA: APLICACIONES CLÍNICAS

Evaluación de la función ventricular

Determinación del volumen sistólico final

Determinación del volumen diastólico final

Masa ventricular Movilidad miocardica

Cardiopatía isquemica Perfusión miocardica Viabilidad miocárdica Extensión del infarto Trombosis intracavitaria

Miocardiopatías Enfermedad valvular Enfermedad

pericardica Neoplasias Cardiopatías

congénitas Patología vascular

ESTUDIO HEMODINÁMICO

ES ÚTIL PARA VALORAR:1. Presiones, gastos, resistencias

vasculares y áreas2. Función ventricular y contractilidad3. Cateterismo cardiaco: coronariografía

selectiva, ventriculografía y procedimientos terapéuticos

CATETERISMO CARDIACO

CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA Cambios en el diámetro (anatomía externa) Cambios en el flujo coronario

VENTRICULOGRAFÍA Tamaño del corazón Masa Movilidad Función ventricular (FE)

PRESIONES INTRACAVITARIAS Y DE LOS VASOS

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA

La indicación más frecuente es evaluar los pacientes con aterosclerosis coronaria para cirugía o angioplastía

INDICACIONES:1. Angina estable refractaria a tratamiento2. Angina inestable3. Prueba de esfuerzo eléctrica o de perfusión con talio positivas,

en ausencia de angor pectoris4. IAM5. Complicaciones post-infarto6. Infarto sin onda Q7. Valvulopatía mitral o aórtica en pacientes mayores de 50 años8. Insuficiencia cardiaca de origen inexplicable9. Arritmias ventriculares en pacientes con varios factores de

riesgo

CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA

CORONARIA IZQUIERDA

CORONARIA DERECHACORONARIA DERECHA

CONCLUSIONES

El diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares es cada día más preciso, si se estudia a los pacientes acuciosamente con la historia clínica y los estudios de gabinete.

Esto redunda en que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y su pronóstico sea mejor.

GRACIAS