Dolor pelvico en ginecologia mayo 2014

DOLOR PÉLVICO EN DOLOR PÉLVICO EN GINECOLOGÍAGINECOLOGÍA

Dr WILLANS VENTURO CASTROHOSPITAL ESSALUD-II HUÁNUCO

SERVICIO DE GINECOLOGÍA

Dolor pélvico

1. Dolor pélvico agudo2. Dolor pélvico crónico:

- cíclico- constante.

Mittelschmerz

•Dolor a mitad de ciclo•Brusco•Unilateral•No hay hallazgos en el examen•Desaparece en pocos días

Lesiones del útero y tracto genital inferior

Lesiones congénitas:. Himen imperforado.-

. Ausencia congénita de cuello uterinohematometra

Lesiones adquiridas:

. Lesiones uterinas.- como estenosis cervical ejm. Aborto; el tratamiento es dilatación.

. Adenomiosis.- utero tumefacto, voluminoso, doloroso, se diagnóstica por anatomía patológica. El tratamiento es inhibir la menstruación u histerectomía.

Lesiones intrauterinas:

. Miomas submucosos

. Pólipos

. adherencias

DISMENORREA

•PRIMARIA : ausencia de lesión orgánica

•SECUNDARIA : aparece a consecuencia de enfermedad adquirida.- himen imperforado- tabiques vaginales- adenomiosis- miomas, pólipos- adherencias intrauterinas- DIU- endometriosis- EIP- adherencias pélvicas

DOLOR PELVICO CRÓNICO ACICLICO

Dolor crónico prolongadoRefractario al tratamientoSin relación con la función menstrual

Psicogeno ?

Somático ?

Dolor pélvico crónico

Cíclicas

•Mittelschmerz

•Dismenorreasprimariasecundaria

• Lesiones del útero o tractogenital inferior

Acíclicas

Causas ajenas al tractoreproductor

Causas localizadas en eltracto reproductorAdherencias pélvicasEndometriosisTumores ováricosVaricosidades pelv.

Sin causa orgánica

Dolor musculoesqueletico

Tracto urinario

gastrointestinal

Dolor pélvico crónico

Cíclicas

•Mittelschmerz

•Dismenorreasprimariasecundaria

• Lesiones del útero o tractogenital inferior

Acíclicas

Causas ajenas al tractoreproductor

Causas localizadas en eltracto reproductorAdherencias pélvicasEndometriosisTumores ováricosVaricosidades pelv.

Sin causa orgánica

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Ginecológica

No Ginecológica:o Gastrointestinalo Urológicao Musculoesqueléticao Psicológica

DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDO

Características establecer causa◦ Inicio rápido

Perforación visceral Isquemia

◦ Cólico Contracción muscular Obstrucción visceral

◦ Generalizado Liquido irritante en cavidad peritoneal

Hemorragia Absceso

DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDOHistoria

◦ Diagnostico oportuno menor morbimortalidad

◦ Especial atención Fecha y característica de 2 ultimas

menstruaciones Hemorragia Descarga vaginal Antecedentes médicos y quirúrgicos Antecedentes de dolor, características

del dolor. Síntomas GI Síntomas urinarios Síntomas de infección

CAUSASCAUSAS

CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASEmbarazo ectopico

◦Implantación del feto en cualquier sitio que no sea la cavidad uterina 95% en trompas de Falopio

◦Síntoma característico dolor Dilatación aguda de trompa

Ruptura tubarica Periodo de alivio evo. A dolor

pelvicoabdominal

CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS

Embarazo ectópico

◦ Se acompaña de: Amenorrea Hemorragia

Aumento FC Disminución TA

◦ Exploración abdominal

Notable hipersensibilidad

Defensa muscular Distensión

abdominal generalizada


Embarazo ectópico

◦Exploración ginecológica Hipersensibilidad a movilización cervical Hipersensibilidad anexos

Mas pronunciada del lado afectado Tumoración palpable

◦Diagnostico Prueba de embarazo (+) Ultrasonido


Quiste ovárico roto

Ovulación dolor de Mittelschmerz Dolor leve en la mitad del ciclo Hemorragia pequeña a cavidad peritoneal

Quiste de cuerpo lúteo hemorrágico Hemorragia leve a severa

Hemoperitoneo dolor Inicio súbito Generalizado Datos de hipovolemia


Quiste ovárico roto

Quiste lúteo hemorrágico

Diagnostico

Prueba de embarazo (-)BHUSCuldocentesis

Sangre fresca cuerpo lúteo Sangre “vieja” endometrioma Liquido sebáceo neoplasia

TratamientoQuirúrgico laparoscopia o laparotomía


Torsión de anexos

◦Dolor secundario a isquemia

Inicio rápido Intenso y constante Coincide con actividad física intensa Reacción vegetativas reflejas

Nausea, vomito, diaforesis, etc.

CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASTorsión de anexos

Signos Hipersensibilidad abdominal intensa Masa tumoral

Crecimiento rápido

Diagnostico Sospechar dolor abdominal agudo +

tumoración Clínico Confirmar mediante US

Tratamiento Cirugía urgencia


Salpingooforitis◦Infección por agente

patógeno de transmisión sexual N. gonorreae C. trachomatis


Salpingooforitis

Síntomas Dolor pélvico que aumenta con

movimiento Fiebre Descarga vaginal purulenta Nausea y vomito

Signos Hipersensibilidad

Movilización cuelloPalpación anexosAbdominal

*Leucocitosis, VSG*


Absceso tuboovárico

Secuela de salpingitis aguda

Generalmente son bilaterales

Sintomatología similar a salpingitis aguda Dolor y fiebre durante más de una semana

Diagnostico Palpación bimanual

Tumoraciones muy firmes y muy sensibles


Absceso tuboovárico

◦Tratamiento Abscesos no rotos

Tx medico con antibiótico IV

Abscesos rotos Urgencia quirúrgica

Peritonitis purulenta generalizada Laparotomía


Otras causas

◦ Leiomioma uterino Causa rara

Cuando se enclava sobre órganos adyacentes

Dolor pélvico agudo Degeneración

perdida de riego sanguíneo

Torsión subserosos pediculados

◦ Endometriosis Dolor abdominal

intenso localizado

Relaciona con Ciclo menstrual Alta incidencia de

infertilidad

CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS

Gastrointestinales

Apendicitis

Causa intestinal mas frecuente

Cuadro clínicoDolor abdominal difusoDolor fosa iliaca derechaFiebre, escalofríos, nausea, vomito y

estreñimientoSignos: McBurney, psoas y obturador.

DiagnosticoCuadro clínico + leucocitosis

CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICASGastrointestinales

DiverticulitisObstrucción intestinal

Urinarias

Cólico ureteral por litiasis Dolor intenso

Angulo costovertebral ingle Hematuria Disuria, urgencia, frecuencia.

Cistitis

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICAS

ANAMNESISANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAFUMComprobar embarazoAntecedentes

◦ EPI, endometriosis, DIU, Cx

Semiología del dolor

Abdominal◦ Datos de abdomen

agudo

Pélvica◦ Especulo

Secreciones, hemorragia

◦ Tacto bimanual Útero: consistencia,

forma, tamaño, movilidad

Masas anéxales

PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS Indicadas en toda mujer en edad

reproductiva con dolor pélvico:

BH completa VSG EGO Nivel de B-hCG

Opcionales

Culdocentesis sospecha de liquido en cavidad peritoneal

US pélvico Radiografías pélvicas patología

gastrointestinal TC sospecha de tumores o abscesos

DOLOR PÉLVICO CRÓNICODOLOR PÉLVICO CRÓNICODolor de mas de 6 meses de

evolución.5-15% mujeres lo desarrollara

en su vida

Se asocia a:

Trastornos psiquiátricos Ansiedad Depresión

Factores sociales Matrimonio Ocupación

CAUSASCAUSAS

VALORACIÓNVALORACIÓN

Historia completa del dolor

◦ Localización.◦ Irradiación.◦ Intensidad.◦ Factores

agravantes

y que lo disminuyen.◦ Relación con ciclo

menstrual.◦ Trabajo, ejercicio,

coito.


Especial atención en:

◦Trastornos genitales◦Trastornos

gastrointestinales◦Problemas

musculoesqueléticos◦Factores urológicos◦Antecedentes

Quirúrgicos Medicamentos


Exploración física◦Atención particular

Abdomen (Carnett test)

Región lumbosacra Genitales externos Vagina Útero Trompas y ovarios

COMPONENTE PSICOLÓGICOCOMPONENTE PSICOLÓGICO

60-80% de laparoscopia por dolor crónico no presentan patología

Valorar

◦ Factores psicosociales◦ Antecedentes de abuso sexual, físico o

emocional◦ Hospitalización psiquiatricas◦ Intentos de suicidio◦ Dependencias


Endometriosis◦ 15 – 40% de pacientes

con dolor crónico que se someten a laparoscopia

◦ Origen dolor no se conoce No hay relación entre

intensidad y sitio. No hay relación entre

dolor y estadio.


Adherencias

◦ Características Dolor intenso No cíclico Aumenta con

actividad física. No existe patrón

especifico Se asocia a

obstrucción intestinal.


Adherencias◦Antecedente de cirugía

abdominal◦Diagnostico

Exclusión de otros factores somáticos y trastornos psicológicos

Laparoscopia

◦Tratamiento Adhesiolisis

Laparoscopia

CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASCongestión pélvica

Espasmo de la musculatura lisa pélvica y congestión venosa de ovarios y útero. Disfunción del sistema nervioso

vegetativo

Caracteriza por: Dolor hipogástrico y lumbar Dismenorrea secundaria. Dispareunia Hemorragia uterina anormal Fatiga crónica Datos de SII

CAUSAS CAUSAS GINECOLOGICASGINECOLOGICAS

Congestión pélvica

◦Diagnostico Venografía transuterina US doppler

◦Tratamiento Multidisciplinario

Terapia cognitiva AINE’s

CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASSalpingooforitis

Secuela de Chlamydia o Mycoplasma

Manifestaciones Irregularidades menstruales Dismenorrea Dolor pélvico no cíclico Dispareunia

Diagnostico Cuadro clínico BH, VSG, cultivo de exudado cervical


Síndrome de ovario residual

◦Tejido cortical ovárico residual después de una disección.

◦Manifestaciones Dolor pélvico lateral Asocia a ovulación o fase lútea Aparecen 2-5 años después de

ooforectomía

◦Diagnostico US tumoración con características de

tejido ovárico

CAUSAS GINECOLÒGICASCAUSAS GINECOLÒGICAS

Otras causas◦Leimiomas◦Tumores ováricos◦Relajación pélvica


Gastrointestinales◦Síndrome de Intestino Irritable

Causa mas común de dolor pélvico crónico 60% de pacientes

Manifestaciones Dolor abdominal Distensión Flatulencia y meteorismo Periodos alternantes de diarrea y

estreñimiento Alteraciones de sintomatología con relación a

defecación

CAUSAS NO CAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICASGastrointestinales

◦SII Diagnostico

Criterios Roma II

Tratamiento Programa multidisciplinario

Apoyo psicológico Nutrió logo Medico


Urológicas

◦Síndrome uretral Caracteriza por

Disuria Polaquiuria Pujo y tenesmo Ausencia de anomalías uretrales o

vesicales

Diagnostico de exclusión

Causas no ginecológicasCausas no ginecológicas

Urológicas◦Cistitis intersticial

Mujeres 40 – 60 años Etiología desconocida autoinmune Manifestaciones

Polaquiuria, disuria, hematuria y nicturia. Dolor suprapubico.

Diagnostico Cistoscopia

Hemorragia submucosa Mucosa “agrietada”

CISTITIS CISTITIS INTERSTICIALINTERSTICIAL

CAUSAS NO CAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICAS

Otras causas◦Atrapamiento de nervio◦Dolor miofascial◦Lumbalgia

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICAS Reconocimiento del Sx de dolor crónico

1. Duración de 6 meses o mas

2. Alivio incompleto con la mayoría de los tx

efectuados con anterioridad

3. Alt significativa de la función física en el

hogar o trabajo

4. Signos de depresión

5. Dolor fuera de proporción para la

enfermedad

6. Funciones familiares alteradas

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Evaluación medica y psicológica simultanea

Anamnesis del dolorFocal: adherenciasDolor empeora durante día:

congestión pelviana

Examen físico AbdomenGenitales Puntos dolorosos

Información sobre el dolor

Hábitos de salud◦ Ejercicio, dieta,

toxicomaníasMecanismos de

enfrentar◦ Como maneja el dolor

Historia menstrual Interrogatorio por

aparatos y sistemas◦ Vejiga◦ Intestino

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPacientes sin patología manifiesta

◦ Tratamiento multidisciplinario Ginecólogo Psicólogo Anestesiólogo

◦ Manejo integral Biológico

Medico Quirúrgico

Psicológico Social

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor.

TRATAMENTO MULTISCIPLINARIO (Ginecólogo, Psicólogo, Anestesiólogo)

TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL PELVICO

Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor.

Administración de ANTIDEPRESIVOTricíclico a dosis bajas.

Tratamiento de la CONDUCTACon la finalidad de:•Disminuir la dependenciadel medicamento contar el dolor.•Reducción del efecto del doloren el estilo de vida global de la paciente

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

MEDICACIÓNMEDICACIÓNAnalgésicos

Paracetamol

Antidepresivos Triciclicos

Potencian efecto analgésicos

Fluoxetina

Ansiolíticos Alprazolam

Acetato de medroxi- progesterona Suprimir función ovárica

TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO

Pacientes con Dolor Crónico

TRATAMIENTO TERAPÉUTICO de Sostén y Comprensivo

Citas de Vigilancia con Regularidad

Proposición de Vías para reducirLa incertidumbre e incrementarLas oportunidades para controlarEl dolor

TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICO

Pacientes con Depresión Severa, Dificultades Sexuales o Indicaciones de Traumatismos Anteriores

PSICOTERAPIA

•Técnicas de Relajación.•Tratamiento del Estrés.•Consejo Sexual y matrimonial.•Hipnosis.•Otros medios terapéuticos como la Acupuntura

TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICOPÉLVICO

Pacientes con Dolor Cíclico y no Cíclico que no reaccionan A los AINES ni a los Anticonceptivos orales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROSCOPIA

•Biopsia de Lesiones Endometriales•Cultivos si hay la sospecha de la infección.•Resección o Electrocoagulación de sitios de Endometriosis.•Sección transversal de ligamentos uterosacros (Llevan inervaciónAferente principal del Útero al Hipogastrio.•Resección laparoscópica del nervio.•Lisis de Adherencia o Adhesiólisis (En pacientes con AdherenciasPelvianas).

Estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO, provee un efecto Psicológico POSITIVO en el tratamiento del Dolor Pélvico.


Pacientes con Dismenorrea Primaria o Secundaria, resistentea tratamiento tradicional y multidisciplinario Sin Dolor Visceral lateralizante.


NEURECTOMÍA PRESACRA

Por Vía de los Segmentos T11 a L2 (Dolor proveniente del cuello uterino, Útero y partes proximales de las Trompas de Falopio).


Pacientes con Dismenorrea Secundaria o Dolor crónicoA causa de Endometriosis o patologías uterinas como Adenomiosis o Congetión Pélvica que ya no deseen tenerMás hijos.


HISTERECTOMIA

PREPAREProcedimiento efectuado Razón o IndicaciónEsperanza o Resultado deseadoProbabilidad de que se logre Alternativas no quirúrgicasRiesgos y Erogaciones o Gastos

En un Estudio la HISTERECTOMÍA para tratar a las mujeres con Dolor Pélvico Central (Incluso Dismenorrea, Dispareunia o Hipersensibilidad uterina) produjo ALIVIO del dolor en un 77% de los casos, y en 74% de las mujeres en estudio Prospectivo. No obstante un 25% de las mujeres en el estudio Restrospectivo notó PERSISTENSIA o Empeoramiento del dolor al año de vigilancia.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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