BT

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2.0

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Doble antiagregación

plaquetaria:

indicaciones y duración

BTA 2.0 2016; (3)

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2.0

Justificación:

Objetivo:Revisar las indicaciones y la duración del tratamiento con DAGP.

Las enfermedades cardiovasculares presentan elevada morbilidad y son una

importante causa de discapacidad y muerte. La antiagregación plaquetaria

sería el segundo paso en prevención cardiovascular tras la modificación del

estilo de vida y el control de los factores de riesgo.

La doble antiagregación plaquetaria (DAGP) ha

demostrado su eficacia en la reducción del

riesgo isquémico y la prevención de eventos

vasculares, pero incrementa el riesgo

hemorrágico. La duración del tratamiento debe

ajustarse para conseguir el equilibrio entre riesgo

isquémico y hemorrágico.

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2.0

AAS DAGPClopidogrel

o ticagrelor

oprasugrel

AAS monoterapia indefinidamente

Nuevo

evento

=

¿Qué es la doble antiagregación

plaquetaria (DAGP)?

Antiagregante

de elección

Duración prescrita

+

Uno de los nuevos

antiagregantes

“reset”

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2.0

Doble antiagregación plaquetaria (DAGP)

en los dos niveles asistenciales

Atención hospitalariaPrescripción

Duración

Adherencia

Duración

Atención primariaIdentificación de la indicación

y la duración prescrita

Seguimiento

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Indicaciones

Prevención secundaria del síndrome coronario agudo

(SCA)

Prevención de trombosis sobre stent

Prevención primaria de ictus cardioembólico

Prevención secundaria de casos excepcionales de ictus

no cardioembólico

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2.0

Duración óptima no establecida,

depende del riesgo isquémico y hemorrágico

de cada paciente

Prevención secundaria de síndrome coronario

agudo (SCA)

Principales evidencias sobre eficacia y duración de la DAGP en la reducción en la

variable primaria compuesta por: muerte cardiovascular+infarto de miocardio+ictus.

• Ensayo CHARISMA (2006): AAS+clopidogrel ≈28 meses.

• Ensayo DAPT (2014): AAS+clopidogrel o prasugrel 30 meses.

• Ensayo PEGASUS-TIMI 54 (2015): AAS+ticagrelor 36 meses:

La recomendación:

“Al menos 6-12 meses”

AAS+placebo

o

AAS+ticagrelor 90 mg/12 h

o

AAS+ticagrelor 60 mg/12 h

• Algunos metanálisis (2014-2016) muestran un incremento en la incidencia de

muerte general y no cardiovascular asociada a la prolongación de la DAGP.

IM en

1-3 años

previos

AAS

9,9%

7,8%

7,7%

% Eventos

a 36 meses

4 eventos isquémicos evitados

4 eventos hemorrágicos comunicados

4 eventos isquémicos evitados

3 eventos hemorrágicos comunicados

Frecuencia de eventos por

cada 1.000 pacientes/año

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2.0

Algoritmo de tratamiento con doble antiagregación plaquetaria

(DAGP) en síndrome coronario agudo (SCA) y enfermedad

coronaria estable (ECE)

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2.0

Factores de riesgo isquémico y hemorrágico

que influyen en la duración del tratamiento

ACO: anticoagulantes orales; AINE: antinflamatorios no esterideos; DAGP: doble antiagregación plaquetaria; IM:

infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos

Factores de riesgo isquémico Considerar prolongación de DAGP

Factores de riesgo hemorrágico Considerar reducción de DAGP

Edad avanzada Hemorragia anterior

SCA Tratamiento con ACO

Múltiples IM anteriores Sexo femenino

Enfermedad arterial coronaria Edad avanzada

Diabetes mellitus Bajo peso

Enfermedad renal Enfermedad renal

Factores que aumentan el riesgo de trombosis sobre stent: Diabetes mellitus

SCA Anemia

Diabetes mellitus Tratamiento con esteroides o AINE

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%

SLF de 1ª generación

Stent de pequeño tamaño

Stent infraexpandido

Stent de diámetro pequeño

Stent de mayor longitud

Stent de bifurcaciones

Reestenosis intra-stent

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2.0

Prevención de trombosis sobre stent

Implante de stent para restaurar flujo

sanguíneo normal.

Sobre la superficie del stent pueden

producirse trombosis y causar nuevos

eventos. placa ateroma

catéter

stent

● ECE: ICP electiva/stent:

- stent metálicos (SM)

- stent liberador de fármacos (SLF)

DAGP: doble antiagregación plaquetaria; ECE: enfermedad coronaria estable; ICP: intervención coronaria percutánea;

SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos; SM: stent metálico.

Al menos

6-12 meses

Evidencias

de seguridad

de SLF

Acortar a 3

meses

Alto riesgo

hemorrágico

DAGP

DAGP

● Tratamiento de SCA DAGP

Al menos

1 mes

Al menos

6 meses

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2.0

Prevención primaria de ictus cardioembólico

Como parte de la triple terapia antitrombótica (ACO+DAGP)

en pacientes con:

fibrilación auricular

+

alto riesgo de ictus

(CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≥2)

+

implante de stent por enfermedad coronaria

BT

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2.0

Prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) no cardioembólico

•Antithrombotics: indications and

management. SIGN (2012).

•Prevención cardiovascular. ESC (2016).

•Ictus. PAI (2015).

MONOTERAPIA:

AAS (75-100 mg/día)

o clopidogrel (75 mg/día)

No se recomienda la DAGP a

largo plazo para prevención

secundaria de ictus o TIA

En casos excepcionales: ictus

asociado a estenosis grave de arteria

intracraneal importante: DAGP

AAS (75-150 mg/día)

+ clopidogrel (75 mg/día)

90 días

•Canadian Stroke Best Practice

Recommendations. CSBP (2014).

•Prevention of Stroke. AHA/ASA

(2014).

AHA/ASA: American College of Cardiology/American Heart Association; CSBP: Canadian Stroke Best Practices; ESC: European Society of Cardiology; PAI: Proceso Asistencial Integrado; SIGN: ScottishIntercollegiate Guidelines Network.

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2.0

Puntos clave• Indicaciones de la doble antiagregación plaquetaria (DAGP):

- prevención secundaria de síndrome coronario agudo (SCA).

- prevención de trombosis sobre stent.

- prevención primaria de ictus cardioembólico en determinados

pacientes con fibrilación auricular como parte de la triple terapia

antitrombótica (anticoagulantes orales+DAGP).

• La duración óptima del tratamiento con DAGP no se ha establecido y las

guías recomiendan ajustarla en cada paciente para conseguir el equilibrio

entre disminución de riesgo isquémico e incremento del riesgo hemorrágico.

• Las guías consideran de forma general duración del tratamiento de:

- tras SCA: al menos 6-12 meses.

- en pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE) en los que

se realiza intervención coronaria percutánea:

≥1 mes (stent metálico).

6 meses (stent liberador de fármacos).

• Salvo en casos excepcionales, no se recomienda la DAGP como

prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) no

cardioembólico.

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Bibliografía recomendada:

• Bonaca MP et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial

infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800.

• Levine GN et al. 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual

antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease......Circulation.

2016;134(10):e123-55.

• Roffi M et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios

agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp

Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64.

• Anticoagulantes + antiagregantes en fibrilación auricular y enfermedad

coronaria: indicaciones y duración. Bol Ter Andal. 2015;30(2).

• Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke

and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the

AHA/ASA. Stroke. 2014;45(7):2160-236.

• Jiménez Hernández MD et al. Ictus. PAI. 2015.

• Shelagh B et al. Canadian Stroke Best Practices Advisory Committee.

Canadian Stroke Best Practice Recommendations: secondary prevention of

stroke guidelines, update 2014. Int J Stroke. 2015;10(3):282-91.

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Más información:

Bol Ter Andal. 2016; 31(3)

http://www.cadime.es/