Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016...

Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo

en 2016 Jorge Mor Dale

Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación Santa Fe de Bogotá

Profesor Clínico y Asociado U. Andes, U. Rosario, U del Bosque

JORNADAS SOLACI CONO SUR CONGRESO CHILENO DE CARDIOLOGÍA NOVIEMBRE 30 DE 2016 PUERTO VARAS

Lumen

Capsula Fibrosa

Núcleo

Lipídico

Falk E, et al Circulation 1995;92:657-71

PLACA VULNERABLE

Formación de trombo Placa Vulnerable

6

Ruptura Capa Fibrosa y Trombo

Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)

– Clopidogrel2 o prasugrel

3 o ticagrelor

4

• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5

• Anticoagulación solo en la fase aguda

– Fondaparinux6 o enoxaparina

7 o UFH

8 o bivalirudin9

• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)

• Reperfusion / revascularisación

• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)

1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.

• 35% A 60% DE REDUCCIÓN EN AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

• 25% DE RESISTENCIA EN PTES CON IAMCEST.

RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL

Prasugrel vs Clopidogrel1

• Mas rápido inicio de acción

• IP mas consistente y mas

potente

1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.

2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.

Tiempo post carga (Dia/horas)

IAP en sujetos sanos2

Pras 60/10

Clop 300/75

Clop 600/75

Inhi

bici

ón a

greg

ació

n pl

aque

tária

(%

)

Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios

CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

CLASE TIENOPIRIDINA TIENOPIRIDINA TRIAZOLOPIRIMIDINA

REVERSIBILIDAD IREVERSIBLE IREVERSIBLE REVERSIBLE

ACTIVACIÓN METABOLITO METABOLITO DROGA ACTIVA

COMIENZO 2-4 HS 30 MIN 30 MIN

DURACIÓN 3-10 DIAS 5-10 DIAS 3-4 DIAS

SUSPENSIÓN 5 DIAS 7 DIAS 5 DIAS

INHIBIDORES P2Y12

TRITON – TIMI 38 PLATO

prasugrel ticagrelor

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57

BLOQUEADORES P2Y12 EN SCA

HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46

HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167

138 Eventos

35 Eventos

12,1*

9,9**

2,4 1,8

Ob

jeti

vos

(%)

15

10

5

0

0 30 60 90 180 270 360 450

Días

Prasugrel Clopidogrel

Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica

p=0,0004

p=0,03

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

PRASUGREL-TRITON -TIMI 38

RRR 19%

Wiviott N Engl J Med 2007.pdf

0.5 1 2

Risk (%)

OVERALL -13

Prasugrel Better Clopidogrel Better

Hazard Ratio

No

Yes Prior

Stroke / TIA

+ 54

-16 Pint = 0.006

<75

≥75 Age

-1

-16 Pint = 0.18

≥60 kg

<60 kg Weight

+3

-14 Pint = 0.36

www.timi.org – Accessed on July 16, 2008

TRITON: Net clinical benefit subgroup analysis

Eficacia en Pacientes:≥ 60 kg, < 75 años, sin HC de AVC/AIT

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 30 90 180 270 360 450

Endpoin

t (%

)

Hazard Ratio, 0.75

(95% CI, 0.66 - 0.84)

P < 0.001

Clopidogrel 11.0%

Prasugrel 8.3%

Dias

Muerte CV/IAM no-fatal/AVC no-fatal

Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.

26%

RRR

Seguridad en Pacientes: ≥ 60 kg, < 75 años, sin HC AVC/AIT

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 30 90 180 270 360 450

Endpoin

t (%

)

Hazard Ratio, 1.240

(95% CI, 0.91 - 1.69)

P = 0.17

Clopidogrel 1.50%

Prasugrel 2.0%

Dias

Sangrado Mayor (No-CABG)


Muerte cardiovascular, IM o ACV

11,7 Clopidogrel

9,8 Ticagrelor

Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

13

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)

5.4%Clopidogrel

4.8%Ticagrelor

0–12 meses

p=0,045

p<0,001

HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%

HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*

Ticagrelor Clopidogrel

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.

TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO

PLATO N Engl J Med. 2009.pdf

0

1

2

3

4

5

6

7

Muerte por cualquier causa Muerte por causas vasculares

4,5%

5,9%

4,0%

5,1%

p<0,001

p=0,001

HR IC 95% 0,78 (0,69-0,89)

HR IC 95% 0,79 (0,69-0,91)

12 meses de seguimiento


Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR-MORTALIDAD


11,20 11,58

HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)

Días a partir de dosis de primer

0 60 120 180 240 300 360

10

5

0

15

Tasa

est

imad

a SM

(%

po

r añ

o)


p=0,434

Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.

TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR


Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-

57.


Pacientes con IAM con Supra ST

(STEMI)

1. Por definición: pacientes de alto riesgo

isquémico*.

2. Pacientes con alta reactividad

plaquetária**

3. Cuanto mas rápida es la agregación

plaquetaria mayor es el daño

miocardico**

*Piegas LS et al. Arq Bras Cardiol. 2009.

**Frossard M et al. Circulation. 2004;110:1392-7.

Todos SCA/ICP

N=13.608

SCA Sin SUPRA

N=10.074

Pacientes STEMI N=3.534

ICP Primaria

N=2438 (69%)

ICP Secundaria

N=1094 (31%)*

Clopidogrel

N=1.235

Prasugrel

N=1.203

Clopidogrel

N=530

Prasugrel

N=564

Sub-análisis TRITON:

Pacientes co IAM con SUPRA DE ST

* 2 patients were missing data for primary or secondary

Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.

Cohorte STEMI (N= 3534)

Desenlace primario de eficacia

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

En

dp

oin

t (%

)

Dias

9.5%

6.5%

12.4%

10.0%

HR 0.79 (0.65 - 0.97)

P = 0.02

Clopidogrel

Prasugrel

NNT = 42

Muerte CV / IAM no-fatal

/ AVC no-fatal

N = 3534


31%

RRR

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

En

dp

oin

t (%

)

Dias

Sangrado Mayor TIMI

no-CABG

Clopidogrel

Prasugrel 2.4%

2.1%

N = 3534

Cohorte STEMI (N= 3534)

Desenlace de seguridad


HR=1,11

P=0,64

PLATO: IAMCEST

P<0,07 P<0,07

PLATO: IAMCEST

PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016

• 1230 PACIENTES CON IAMCEST

• ICP PRIMARIA

• TICAGRELOR VS PRASUGREL

• PFP: MUERTE, RE-INFARTO, STROKE,

SANGRADO MAYOR

RESULTADOS:

PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016

• Riesgo elevado de eventos isquémicos mayores:

Muerte.

• Diversos mecanismos fisiopatológicos.

• Las plaquetas de estos pacientes tienen una

alta reactividad: Aumento del riesgo de

trombosis.

Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.

DIABÉTICOS

B

OVERALL

No GPI GPI

DES BMS

DM No DM

>75

65-74 <65

Female Male

STEMI UA/NSTEMI

0.5 1 Prasugrel Better Clopidogrel Better

HR

Age

Reduction in risk (%)

18

21 12

25

14

6

14 30

20 18

21 16

19

21

Pinter = NS

CrCl > 60 CrCl < 60 14

20

TRITON -TIMI 38-SUBGRUPOS

TRITON-TIMI 38: Diabetic Subgroup Analysis

(n=3,146)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.70

P<0.001

Days

En

d P

oin

t (%

)

CV Death, MI, Stroke

ARR 4.8%

NNT=21

17.0

12.2

2.6 2.5

Non-CABG

TIMI Major Bleeds

Prasugrel

Clopidogrel

21% STEMI

79% UA/NSTEMI Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

30%

RRR

DM IR

DM NIR

Sin DM

0.3 1 2

Pras Clop

9.2% 10.6%

11.5% 15.3%

14.3% 22.2%

Mejor Prasugrel Mejor Clopidogrel

Reducción de Riesg.

14%

26%

37%

Desenlace primario independente del tipo

de Diabetes

Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.

GUÍAS AHA/ACC

GUÍAS EUROPEAS

TRITON-TIMI 38

Study design

“Si el paciente tenía la anatomía coronaria

conocida o si se planeaba hacer una ICP primaria

Pre-tratamiento con las drogas se podía hacer

hasta 24 hs antes del procedimiento.”

CLOPIDOGREL TIENE AÚN ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON S.C.A. EN 2016?

Riesgo/Beneficio de antitromboticos en AI/IMSEST en la ultima decada: Eficacia elevada pero con aumento de

sangrado

16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Mu

ert

e /

IM

Sangrado

1988 ASA

1992 ASA+

Heparina

1998 ASA+

Heparina+ Anti-

GPIIbIIIa

2003 ASA+

HBPM + Clopidogrel + Intervencion

5,13,0

5,37,0

18,616,1 15,3

22,8

0

10

20

30

40

50

Overall Unstable Angina NSTEMI STEMI

Pa

tie

nts

(%

)

No Major Bleed

Major Bleed

** ** **

**P<0.001

**

Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.

Tasas de muerte intra hospitalaria de acuerdo a

sangrado mayor

ANTICOAGULACIÓN

PTES DE ALTO RIESGO DE SANGRADO (ECV)

RIESGO HEMORRAGICO ENTES DE ALTO RIESGO DE SANGRAD

CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES

PTES QUE SANGRAN

CON TICAGRELOR O PRASUGREL

PTES CON TERAPIA FARMACO-INVASIVA

SWITCH P2Y12

ALI VS FRAZIER

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL

• Ptes con ICP con Stent

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL


• Trombosis de Stent

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL



• IAMCEST

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL



• IAMCEST

• Diabeticos

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR

• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR


• Aun en Ptes con ECV o AIT

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR


• Aun en Ptes con ECV o AIT

• Aun en Ptes con CABG

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL

• Ptes con necesidad de anticoagulación

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL


• Terapia Farmaco-Invasiva

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL


• Terapia Farmaco-Invasiva

• Ptes de alto riesgo de sangrado

TRITON – TIMI 38 PLATO

prasugrel ticagrelor

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57

ASA

Prasugrel

60 mg LD/ 10 mg MD

Clopidogrel

300 mg LD/ 75 mg MD

1o endpoint: CV death, MI, stroke

2o endpoint: Stent thrombosis

Safety endpoints: TIMI major bleeds, life-threatening bleeds

Duration of therapy: 6–15 months

n = 13,608

Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627–35.

Double-blind

ACS (STEMI or UA/NSTEMI) and planned PCI

TRITON-TIMI 38 Study design

Mean FU 14.5 months

UA/NSTEMI (TIMI Risk Score ≥ 3)

STEMI (Primary PCI ≤ 12

hours of symptoms

or post-STEMI within

14 days)

TRITON-TIMI 38

HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46

HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167

138 Eventos

35 Eventos

12,1*

9,9**

2,4 1,8

Ob

jeti

vos

(%)

15

10

5

0

0 30 60 90 180 270 360 450

Días

Prasugrel Clopidogrel

Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica

p=0,0004

p=0,03

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

PRASUGREL-TRITON -TIMI 38

Wiviott N Engl J Med 2007.pdf

TRIPLET

TROMBOSIS DE STENT

DEFINITIVA / PROVABLE critério ARC

HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83

p=0.02

RRR=42%

0 100 200 300 400

0

1

2

3

Pro

po

rció

n d

e P

acie

nte

s (

%)

TIempo (Dias)

2.4

1.2

2.8

1.6 p=0.008 RRR=51%

Clopidogrel

Prasugrel

Idade-ajustado HR=0.59 (0.37-0.96)


0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

HR 0.80

P=0.0003

HR 0.77

P=0.0001

Dias

En

dp

oin

t P

rim

ári

o (

%)

12.1

(781)

9.9

(643)

NNT= 46

ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

Endpoint Primário

Muerte CV / IAM no-fatal / AVC no-fatal


19%

RRR

Trombosis de Stent (ARC Definitiva + Provable

0

1

2

3

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.48

P <0.0001

Prasugrel

Clopidogrel

2.4

(142)

NNT= 77

1.1

(68)

Dias

En

dp

oin

t (%

)

Cualquier Stent n= 12.844


52%

RR

ESTUDIO PLATO: DISEÑO


• N 18,624

• SCA SEST (62%)

• IAM CEST PCI (38%)

• Planeados para PCI

• Ticagrelor 180-90 mg bid

• Clopidogrel 300-75 mg

• 12 meses

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR


Desenlace primario Muerte cardiovascular, IM o ACV

11,7 Clopidogrel

9,8 Ticagrelor

Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

13

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)

5.4%Clopidogrel

4.8%Ticagrelor

0–12 meses

p=0,045

p<0,001

HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%

HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*


IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.


TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO

PFP: MUERTE VASCULAR-IAM -ECV


0 2 4 6 8 10 12

6

4

3

2

1

0

7

5

Incid

en

cia

ac

um

ula

da (

%)

Meses después de la aleatorización

5,8

6,9


0 2 4 6 8 10 12

6

5

4

3

2

1

0

7

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)

4,0

5,1

Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225

Infarto de miocardio Muerte CV

p=0,005 p=0,001

HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91

HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91

Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.


TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR


11,20

11,58

HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)

Días a partir de dosis de primer

0 60 120 180 240 300 360

10

5

0

15

Tasa

est

imad

a K

M (

%p

or

año

)


p=0,434



TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR


TICAGRELOR

• DISNEA:

• 1/3 DE LOS PACIENTES

• NECESIDAD DE DESCONTINUAR LA TERAPIA 9 VECES MAS (PLATO)

TICAGRELOR

• PAUSAS VENTRICULARES:

• PLATO EXCLUYO PTES CON RIESGO

• SUBESTUDIO DEL PLATO: 2908 PTES

0

1

2

3

4

5

6

7

PAUSAS >3S PAUSAS NODO S PAUSAS AV

TICAGRELOR

CLOPIDOGREL

P=0.02 5.8%

3.6%

4.3%

2.2%

1.4% 1.2%

P=0.006

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN SINUSAL

• PRINCIPALMENTE EN LA NOCHE

• NO SE RECOMIENDA TRATAR CON TICAGRELOR LOS PTES CON RIESGO DE PADECER BRADICARDIA.

TICAGRELOR

• GINECOMASTIA 5 VECES MAS

• HIPERURICEMIA 15% VS 7.5%

• CREATININA Y EVENTOS ADVERSOS RENALES 4.9%

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN HEPÁTICA-PLATO 400 PTES

• MORTALIDAD: 3.1% VS 0.9%

• EVENTOS ADVERSOS SERIOS: 20.4% VS 16.6%

• SANGRADO MAYOR: 11.2% VS 8.7%

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN RENAL-PLATO

• TASA DE FILTRACION GLOMERULAR<30ml/min

• MORTALIDAD: 26.5% VS 23.4%

• FALLA RENAL AGUDA: 13.6% VS 5.4%

• SANGRADO MAYOR: 19% VS 11.3%

DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY

• MORTALIDAD REPORTADA CON CLOPIDOGREL 5.9% ES MAS ALTA QUE EN LOS ESTUDIOS PREVIOS

• NO COINCIDE CON LAS TASAS HISTORICAS (4%)

• DISCREPANCIA EN MORTALIDAD USA VS EUROPA: 2%


• POLONIA Y HUNGRIA APORTARON EL 21% DE LOS PTES DEL PLATO

• ESTOS PTES GENERARON EL 46% DEL BENEFICIO DEL TICAGRELOR

• USA-RUSIA-GEORGIA TUVIERON AUDITORIA EXTERNA INDEPENDIENTE

• RESULTADOS CONTRADICTORIOS: CLOPIDOGREL FUE MEJOR


• LOS RESULTADOS DE MORTALIDAD SON PARADOJICOS Y DEBEN SER VERIFICADOS INDEPEDENDIENTEMENTE.

• AUDITORIAS INDEPENDIENTES ES LA RECOMENDACIÓN.


• GUIAS EUROPEAS Y DE E.U. DAN DIFERENTES INDICACIONES EN ANTIPLAQUETARIOS EN SCA CON LA MISMA EVIDENCIA.

• REALIZAR NUEVO ENSAYO CLÍNICO EN E.U.


• MORTALIDAD REPORTADA EN PTES CON IAMCEST CON CLOPIDOGREL ES 30% MAS ALTA EN PLATO QUE EN TRITON

• 6.1% VS 4.3%


• TICAGERLOR PRODUJO 34% MAS MUERTES (4.9% VS 3.28%) EN PTES CON STEMI

• EN EL GRUPO DE PTES LLEVADOS TEMPRANAMENTE A ICP (24 HS) NO HUBO BENEFICIO

• PRASUGREL PARECE SER MEJOR EN PTES CON IAM


• EN PTES SOMETIDOS TEMPRANAMENTE A ICP RESULTADOS ADVERSOS PARA TICAGRELOR.

• INCREMENTO EN MORTALIDAD VASCULAR Y DE CUALQUIER CAUSA CON TICAGRELOR.

PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR

• HISTORIA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• HISTORIA DE EVENTO TROMBO-EMBOLICO

• HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRA CRANEANA

• HISTORIA DE ENFERMEDAD HEPATICA

• PTES CON RIESGO DE BRADICARDIA

CAPACITACIÓN BIOPAS ARMENIA FEBRERO 2015

PRASUGREL

Prasugrel vs Clopidogrel1

• Mas rápido inicio de acción

• IP mas consistente y mas

potente

1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.

2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.

Tiempo post carga (Dia/horas)

IAP en sujetos sanos2

Pras 60/10

Clop 300/75

Clop 600/75

Inib

ição

da

agre

gaçã

o pl

aque

tária

(%

)

Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios

TRIPLET

RAPID 1

RAPID 2

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP

2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS

PRASUGREL

• TICAGRELOR:



DISNEA

PRASUGREL

• TICAGRELOR:



DISNEA

BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES

PRASUGREL

• TICAGRELOR:



DISNEA


GINECOMASTIA

PRASUGREL

• TICAGRELOR:



DISNEA


GINECOMASTIA

INCREMENTO DEL ACIDO URICO

• Antagonista directo del receptor P2Y12

• Aprobación: FDA (2011), EMA, INVIMA

• Absorción oral cerca al 90%, excrecion biliar, excreción renal minima

• Vida media:

– Ticagrelor : 6,9 (4,5-12,8 h).

• Bloquea el 92% al 98% de la agregación plaquetaria con ADP

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR

Clopidogrel

(N=6,795)

%

Prasugrel

(N=6,813)

%

PCI / CABG 99 / 1 99 / 1

Any Stent 95 94

BMS 47 48

DES 47 47

Multivessel PCI 14 14

UFH / LMWH / Bival 65 / 8 / 3 66 / 9 / 3

GP IIb/IIIa 55 54

LD of Study Rx

Pre PCI

During PCI

Post PCI

25

74

1

26

73

1

TRITON-TIMI 38 Index Procedure

Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015

PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR

• PTES TOMANDO SIMVASTATINA, LOVASTATINA Y ATORVASTATINA

• PTES EN TTO CON DIGOXINA, VERAPAMILO Y CICLOSPORINA

• MUJERES

• JAPONESES

• FALLA RENAL

TICAGRELOR

• INTERACCIÓN CON ARAS:

• AUMENTA EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS RENALES 6.5% VS 4.3%

• AUMENTA LA DISNEA 21.4% VS 9.9%

•EU

RO

PEA

N H

EAR

T JO

UR

NA

L D

OI:1

0.1

09

3/E

UR

HEA

RTJ

/EH

V3

20

Muerte, IAM, AVC en pacientes con

IAM con supra %

p=0.11

p=0.07

p=0.02

Medicamento: clopidogrel doble dosis Ticagrelor Prasugrel

Seguimiento: 1 mes 6-12 meses 15 meses

n=6364 n=7544 n=3534

TRITON-TIMI 38

Myocardial Infarction in Diabetic Patients

Diabetes Mellitus

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Myo

card

ial In

farc

t (%

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

No Diabetes Mellitus

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18HR 0.60 (0.48-0.76), P<0.001 HR 0.82 (0.72-0.95), P = 0.006

Clopidogrel 13.2

Prasugrel 8.2

Clopidogrel 8.7

Prasugrel 7.2

P interaction = 0.02

Preferential Benefit

Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

DIABETICOS NO DIABETICOS

Stent Thrombosis Rates

According to Diabetes Status

Diabetes Mellitus

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Ste

nt

Th

rom

bo

sis

(%

)

0

1

2

3

4

5

No Diabetes Mellitus

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

0

1

2

3

4

5

HR 0.52 (0.33-0.84), P = 0.007 HR 0.45 (0.31-0.65), P<0.001

Clopidogrel 3.6

Prasugrel 2.0

Clopidogrel 2.0

Prasugrel 0.9

Pinteraction = 0.63

Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

DIABETICOS NO DIABETICOS

Evaluado en pacientes con cualquier clase de stent durante el estudio

Ticagrelor

(n=5640)

Clopidogrel

(n=5649)

HR

(IC 95%) Valor de p

Trombosis del stent, n(%)

Definitivo 71 (1,3) 106 (1,9) 0,67 (0,50–0,91) 0,009

Probable o definitivo 118 (2,1) 158 (2,8) 0,75 (0,59–0,95) 0,02

Posible, probable, definitivo 155 (2,8) 202 (3,6) 0,77 (0,62–0,95) 0,01



TICAGRELOR-TROMBOSIS DEL STENT


0

2

4

6

8

10

12

14

16

Incidencia de disnea Pacientes que descontinuaron el tto por disnea

Ticagrelor

Clopidogrel

Paci

ente

s (%

)

13,8

7,8

p<0,001

p<0,001

0,9 0,1



TICAGRELOR-SEGURIDAD


• Por cada 1000 pacientes ingresados al hospital por SCA, el grupo tratado con ticagrelor versus clopidogrel evidenció durante 1 año:

– 14 muertes menos

– 11 infartos de miocardio menos

– 6-8 casos menos con trombosis del stent

– No hay un aumento en el sangrado que requiera transfusión

• NNT (muerte CV, IM o ACV) = 54

SCA: síndrome coronario agudo; CV. Cardiovascular; IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.


TICAGRELOR

CLASE NIVEL

Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a

ASA tan pronto sea posible y mantenido

durante 12 meses, a menos que haya

contraindicaciones.

I

A

ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011


GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.

6

PTES CON ECV

IMPACTO POR 1000 PTES TRATADOS

-19

0

-7

0

-21

10

-19

7

-15

0

-12

63

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

MACE Serious bleeding

MACE Serious bleeding

Clopidogrel Ticagrelor

30 days

1 year

33 months

J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8

N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

Individualizando la terapia antiplaquetaria

Alto riesgo

de

sangrado

(~64,5%)

Bajo riesgo

de

sangrado

(~35,5%)

12 meses > 12 meses

Clopidogrel

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

• Trombolisis farmacológica (~14%) • Anticoagulación (FA, prótesis

valvulares; ~8%). • Alto riesgo hemorrágico: ACV, >75

años, ERC. (CRUSADE alto a muy alto; ~38%)

• Complicación hemorrágica con ticagrelor o prasugrel (~4,5%)

** Procedimientos en enfermedad coronaria estable Adhoc

SI

NO

• Anatomía coronaria conocida y Diabetes mellitus

SI

NO

World J Cardiol 2014 November 26; 6(11): 1140-1148

Circulation. 2009;119:1873-1882


N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.

Evento agudo

Studies having detected diabetes mellitus or insulin-dependent diabetes mellitus as

independent predictor of drug-eluting stent thrombosis.

Roffi M et al. Eur Heart J 2011;32:2748-2757


• N 18,624

• SCA SEST (62%)

• IAM CEST PCI (38%)

• Planeados para PCI

• Ticagrelor 180-90 mg bid

• Clopidogrel 300-75 mg

• 12 meses

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR


CLASE NIVEL

Ticagrelor es recomendado para

pacientes con riesgo moderado a alto

independientemente de la estrategia de

tratamiento inicial

I

B

Prasugrel es recomendado para

pacientes (especialmente diabéticos) en

quienes la anatomía coronaria es

conocida y que van a ser sometidos a

PCI, a menos que haya alto riesgo de

sangrado

I

B




CLASE NIVEL

Clopidogrel es recomendado para

pacientes que no puedan recibir

ticagrelor o prasugrel.

I

A




2

DAPT PROLONGADA

DURACIÓN DAPT

• CONCLUSIONES:

• PARECE SEGURO TRATAR PTES CON DES CON 12 MESES DE DAPT.

• SE PODRÍA REDUCIR A 3 O 6 MESES SI SE REQUIERE.

• MAS DE 12 MESES PODRÍAN DARSE ASUMIENDO MAYOR RIESGO DE SANGRADO.

DURACIÓN DAPT

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Riesgo isquemico

Riesgo sangrado


N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Riesgo isquemico ticagrelor

Riesgo isquemico Clopidogrel

Riesgo de sangrado Clopidogrel

Riesgo de sangrado ticagrelor


N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS

6

PTES DE ASIA ORIENTAL

182

ESTENOSIS CORONARIA

Targets for antithrombotic drugs.

Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

• CLOPIDOGREL

• PRASUGREL

• TICAGRELOR

Reactividad Plaquetaria Residual

Lumen

Capsula Fibrosa

Núcleo

Lipídico

Vaso

normal

EAC

mínima EAC

severa

Se supera la expansión:

el lumen se hace

estrecho

La expansión compensatoria

mantiene constante el lumen

Progresión

EAC

moderada

Adaptado de Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.

Hipótesis de remodelamiento coronario de Glagov

Regresión

3.1 mm

3.1 mm

Remodelacion Adaptativa

0 2 4 6 8 10 12

6

4

3

2

1

0

7

5

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)


5,8

6,9


0 2 4 6 8 10 12

6

5

4

3

2

1

0

7

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)

4,0

5,1

Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225

Infarto de miocardio Muerte CV

p=0,005 p=0,001

HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91

HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91

Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.


TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR


CLASE NIVEL

ASA debe ser dada a todos los pacientes

sin contraindicaciones a dosis inicial 150-

300 mgs y a dosis de mantenimiento de 75-

100 mgs/día indefinidamente.

I

A




CLASE NIVEL

Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a

ASA tan pronto sea posible y mantenido

durante 12 meses, a menos que haya

contraindicaciones.

I

A




RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL

Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016...

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