DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE

ÍNEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILADOR CON

LA APLICACIÓN DE UN CARE BUNDLE:

PRIMERA EXPERIENCIA MULTICENTRICA

NACIONALNACIONAL.

Julio Medina, Silvia Guerra, Alicia Ottonelli, German Echenique, Cristina Lindner, Patricia Zitto, Miradelia Nuñez, Osiris Rocha, Isabel Bartaburu,

Ana Felix, Alicia Rodriguez, Violeta Cristaldo, Yeny Maly.Ana Felix, Alicia Rodriguez, Violeta Cristaldo, Yeny Maly.

Sistema FEMI 1) Sistema1) Sistema

asistencial privado.

2) I t d 232) Integrado por 23 Instituciones médicas.

3) Atiende aproximadamente 660.000 afiliados.

ObjetivoObjetivo

• Conocer el impacto de la aplicación de un paquete dedid i N i i d til dmedidas para prevenir Neumonia asociada a ventilador

(NAV) en las Unidades de cuidados intensivos (UCI)

ANTECEDENTESImpacto de la aplicación de

‘Ventilator bundle’ o ‘VAP bundle ’

Incidencia de NAV por 1000 días de VMIncidencia de NAV por 1000 días de VM1. Before, 6.6; after, 2.72. Before, 8.2; after, 3.3, ; ,

3. Before, 6.01; after 2.664. Before, 13.3; after, 8.35. Before, 11.7; after, 6.9

Resar R, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31:243–248.Berriel-Cass D, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32:612–620., ;Youngquist P, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:219–225.Unahalekhaka A, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:387–394.Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 ;34(11):639-45

Metodología empleadaMetodología empleada

4 Talleres de  Ronda de discusiónPublicación de 

educación(1 en cada región 

del país)

Ronda de discusión general

(en Montevideo)

Manual (consenso) y presentaciones Power point de 

del país) ( )educación “tipo”

Ejecución: Se

Identificación de líderes (Jefes 

Educación (concientizando l i i

Facilidad de adquisición de insumos a través de

Ejecución:  Se realizó 

vigilancia de procesos y 

t

Comunicación permanente 

de UCI, coordinadores, 

CIH)

la importancia del cumplimiento mayor al 90%)

través de COCEMI 

(clorhexidinabucal, alcohol 

gel, etc)

retro‐alimentación al personal con un cambio 

l

pdesde CIH central

g , )organizacional

La mediana del cumplimiento de la aplicación del Care bundle en los hospitalesdel Care bundle en los hospitales 

participantes fue 76%

¿Cuál fue la propuesta?

Medidas del paquete

1. Posicionamiento del paciente con ángulo >30º(preferente 45º)(preferente 45º)

2. Higiene oral correcta (preferente con clorhexidinabucal 1-2%)bucal, 1 2%)

3. Lavado de manos4 Suspensión diaria de la sedación y evaluación diaria de4. Suspensión diaria de la sedación y evaluación diaria de

extubación

Drakulovic MB, et al. Lancet 1999; 354: 1851-58. Alexiou VG, et al. Journal of Critical Care, 2009,24(4) 515-522 All i B d Pitt t J l f H it l I f ti 2009 73 305 315Allegranzi B and Pittet Journal of Hospital Infection, 2009, 73: 305e315Chan EY, et al. BMJ 2007; 334:889

ACCION1.Posicionamiento del paciente

con ángulo (30-45º)

COMO HACER?1 1 Incluir esta intervención dentro de la planilla de controles de enfermeria1.1 Incluir esta intervención dentro de la planilla de controles de enfermeria1.2 Que neumocardiólogos y/o fisioterapeutas trabajen colaborativamente con enfermería para mantener la elevación de la cama1.3 Involucrar a las familias en el proceso educándolos acerca de la importancia de1.3 Involucrar a las familias en el proceso educándolos acerca de la importancia de la elevación de la cabecera de la cama1.4 Usar claves visuales para fácilmente identificar cuando la cabecera no está en la posición adecuada p1.5 Publicar los resultados del cumplimiento de la medida en un lugar prominente de la UCI para favorecer los cambios y motivar al staff

C b d l 45ºCorroborando los 45º

ACCION2.Higiene oral correcta

COMO HACER?2.1 Incluir esta intervención dentro de la planilla de controles de enfermeria2.2 Higiene oral cuidadosa cada 8 horas (22, 6 y 14 hs) hasta que el paciente sea extubado2.3 Utilizar chlorhexidina al 2%. Si no se cuenta con este producto se puede usar otro para higiene oral.

ACCION3.Lavado de manos

COMO HACER?3 1 E d l f f l h kli t d i t b ió3.1 Empoderar a las enfermeras para reforzar el uso checklist de intubación para estar seguros de que todos los procesos relacionados a la IOT son ejecutadoscada vez, asi como cada vez que se manipule la vía aérea.3 2 I l i l hi i d t d h kli t l IOT í3.2 Incluir la higiene de manos como parte de su checklist para la IOT, así como cada vez que se manipule la vía aérea3.3Tener dispensadores de jabón o alcohol emplazados en un lugar prominente y que el equipamiento de precauciones universales como los guantes solamenteque el equipamiento de precauciones universales como los guantes solamente estén disponibles cerca del equipo de higiene de manos. 3.4 Colocar carteles en la entrada y salida del cuarto del paciente que recuerden las acciones de higiene de manolas acciones de higiene de mano.3.5 Iniciar una campaña incluyendo fotos de doctores o empleados reconocidos recomendando el lavado de manos. 3 6 Los carteles se vuelven “invisibles” luego de pocos días Tratar de cambiar su3.6 Los carteles se vuelven invisibles luego de pocos días. Tratar de cambiar su color y forma por lo menos mensualmente.

ACCION4 Suspensión diaria de la sedación4.Suspensión diaria de la sedación y evaluación diaria de extubación

COMO HACER?4.1 Predeterminado que la nurse suspenda la sedación a las 8 de la mañana salvoi di ió t i I l i i i l t t b ióindicación contraria. Incluir precauciones para prevenir la autoextubación, comoaumento de monitorización y vigilancia durante la suspensión transitoria de lasedación.4 2 Valorar el cumplimiento cada día en los rounds multidisciplinarios (médicos y/o4.2 Valorar el cumplimiento cada día en los rounds multidisciplinarios (médicos y/oen el pase de guardia de las nurses)4.3 Utilizar una escala de sedación para evitar la sobre-sedación. (Riker RR, et al. CritCare Med 1999 27:1325–1329)Care Med 1999, 27:1325 1329)Lo ideal es: Un 3 o 4 de la escala de sedación: Sedado Difícil de despertar(3);Obedece órdenes, pero se duerme(4)4.4 Publicar los resultados del cumplimiento de la medida en un lugar prominente4.4 Publicar los resultados del cumplimiento de la medida en un lugar prominentede la UCI para favorecer los cambios y motivar al staff

Comparación de distintos indicadores entre el períodoComparación de distintos indicadores entre el período pre intervención (P1) y el período de intervención (P2)

VARIABLES Período pre intervención (P1)(enero 2008‐marzo 

Período de Intervención (P2) 

(abril 2010 ‐diciembre (2010)

(2012)

Días paciente 49.560 71.557

Dí d til ió 23 846 35 275Días de ventilación mecánica

23.846 35.275

Tasa de utilización de  0,48 0,49ventilación mecánica (IC95: 0,47‐0,48) (IC95: 0,48‐0,49)

p= No significativo

Impacto de la aplicación del paquete de medidas.

Período pre-intervención (P1) vs período de intervención (P2)

VARIABLES Período pre i ió ( )

Período de ió ( )

de intervención (P2)

intervención (P1)(enero 2008‐marzo 

2010)

Intervención (P2) (abril 2010 ‐

diciembre 2012)

Densidad de incidencia de NAV 

14,7‰ días‐ventilador 

8,7‰ días‐ventilador

Episodios de NAV 351 308p

Días‐respirador 23.846 35.275

Episodiosd

210prevenidos

RR= 0,59 (IC95: 0,5‐0,69 )95p=0.0000

CONCLUSIONES• La aplicación de estrategias multimodales, incluyendo la

implementación de un paquete de medidas, demostró un d t id l i id i d NAVdescenso sostenido en la incidencia de NAV.

El t di t ibl t• El estudio muestra que es posible mantener un programa colaborativo (multicéntrico) de mejora de la calidad y que es posible reducir la incidencia de NAV manteniendo eles posible reducir la incidencia de NAV manteniendo el cumplimiento de las medidas preventivas estándar, sin recurrir a medidas especiales.