Protocolo de vigilancia centinela de neumonías y meningitis ...

Ministerio de Salud PúblicaDirección de Control y Mejoramiento de la Salud PúblicaPrograma Ampliado de Inmunizaciones

Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas enniños menores de 5 años

Quito Ecuador, MSP

ISBN 978-9978-92-485-3Palabras claves1. Vigilancia Epidemiológica2. Meningitis3. Neumonías4. Protocolo vigilancia5. Neumococo6. Meningococo7. Haemophilus Influenzae8. Programa Ampliado de Inmunizaciones

Serie 2: Documentos Técnicos del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Vigilancia Epidemiológica

Nº1: Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas en niños menores de 5 años

Reservados todos los derechosImpreso en Ecuador

Diseño e impresión: Imprenta Activa

Ecuador, octubre 2007

Esta versión remplaza en su totalidad a la publicada en julio 2007

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Autoridades del Ministerio de Salud Pública

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres TeránSUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Carlos VelascoSUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares FuentesSUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA - INSULAR

Dra. Nancy Vásconez GalarzaDIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dr. Francisco Hernández ManriqueDIRECTOR INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE

Y MEDICINA TROPICAL LEOPOLDO IZQUIETA PEREZ

Dra. Maria del Carmen Grijalva AguilarRESPONSABLE NACIONAL DEL PROGRAMA

AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (E)

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Protocolo de vigilancia de neumonías y meningitis bacteriana aguda en niños menores de 5 años

COLECTIVO DE AUTORES

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESDra. Nancy Vásconez Dra. Maria del Carmen GrijalvaLic. Jackeline Pinos Lic. Patricia Murillo

LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL DE BACTERIOLOGÍA INHMTDra. Carmen Pesantes Almeida

OPS/OMSDra. Maria Tereza Da CostaLic. Irene Leal

APOYO SECRETARIAL Y LOGÍSTICOSrta. Carolina CáceresLcdo. Enrique Acosta

EQUIPO TECNICO DE PROVINCIAS, HOSPITALES Y LABORATORIOS

Oswaldo Molineda Hospital Baca Ortiz QuitoXimena Villalba Hospital Baca Ortiz QuitoJorge Sierra Hospital Baca Ortiz QuitoEnrique Chiriboga Hospital Baca Ortiz QuitoRaúl Villacís Hospital Baca Ortiz QuitoJulio Leguísamo Hospital Baca Ortiz QuitoAnabel Medina Hospital Baca Ortiz QuitoPatricia Parrales Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante GuayaquilReina Palacios Hospital Vicente Corral Moscoso CuencaJorge Montalvo Hospital Vicente Corral Moscoso CuencaOctavio Neira Hospital Vicente Corral Moscoso CuencaRemberto Cevallos Hospital Rafael Rodríguez Zambrano MantaYolanda Ramírez DPS PichinchaOswaldo Muñoz DPS AzuayMelba Morales DPS-ManabíNancy Silva PAI GuayasJanet Crespo PAI-AzuayMaría Obando INHMT ManabíMonserrat Salamea INHMT CuencaYolanda Narváez INHMT GuayaquilEnrique EnríquezLuis MorenoDra. Catalina Yépez Asesor temporal de OPS/OMS en Ecuador

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INDICE DE CONTENIDOS

I. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA DE LAS NEUMONIAS Y MENINGITIS BACTERIANAS EN MENORES DE CINCO AÑOS 5

Generalidades de la enfermedad Objetivos del SIREVA II 10

II. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 10III. VIGILANCIA DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS AGUDAS (NBA) 11

Generalidades de las neumonías bacterianas 11Definiciones de caso 12Pasos de la vigilancia en hospital centinela 12

IV. VIGILANCIA DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS (MBA) 15Generalidades de las meningitis bacterianas 15Definiciones de caso 16Pasos de la vigilancia en hospital centinela 16

V. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 19Toma, almacenamiento y transporte de muestras para cultivo 20Recomendaciones generales de bioseguridad 22Garantía de Calidad 23

VI. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA CENTINELA 25Estrategias de la Vigilancia 25Poblacion objeto de la vigilancia y justificación 25Criterios para la selección de hospitales 25Estructura Funcional del Sistema de Vigilancia 26Funciones de los responsables de la vigilancia 26Captación y manejo de casos 28Flujo y periodicidad de la información 28Datos necesarios para la vigilancia de las NBA y MBA 30Análisis de datos y capacitación 32Investigación de casos y medidas de intervención 32Quimioprofilaxis y vacunación 33

Glosario 34Bibliografía 36Anexo N° 1:Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Neumonias Bacterianas 38Anexo N° 2:Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Meningitis Bacterianas 41Anexo N° 3: Datos de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 44Anexo N° 4: Datos de Vigilancia de Meningitis Bacterianas en Hospitales Centinelas 45Anexo N° 5: Indicadores de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 46Anexo N° 6: Indicadores de Vigilancia de Neumonias Bacterianas en Hospitales Centinelas 47

Presentación

La vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacu-nación es una herramienta del Programa Ampliado de Inmunizaciones(PAI) que permite establecer un patrón epidemiológico de una enferme-dad para la toma de decisión del uso de alguna vacuna y una vez introdu-cida la vacuna permite monitorear la eficacia del programa.

En el caso de meningitis y neumonías causadas por Haemophilus influenzaetipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae (Spn o neumococo) y Neisseriameningitidis (Nm o meningoco), la vigilancia se establece para ambosobjetivos: establecer un patrón para neumococo y meningococo y evaluarla efectividad del programa de vacunación contra Hib (contenida en lapentavalente).

Este protocolo es un instrumento para apoyar la implementación de la vigi-lancia de meningitis y neumonías causadas por Hi, Nm y Spn, a través de:

• estandarización de conceptos, • definición de procedimientos e indicadores que permitan generar

información confiable para caracterizar la situación de estas infec-ciones,

• monitorear los serogrupos/serotipos circulantes de estas bacterias, • evaluar la magnitud y extensión de la resistencia microbiana a algu-

nos antibióticos, • proveer información para el país cuando sea posible introducir nue-

vas vacunas en los esquemas nacionales de vacunación, • evaluar el impacto de las vacunas utilizadas contra el Haemophilus

influenzae tipo b,• evaluar las medidas conjuntas de quimioprofilaxis y vacunación con-

tra meningococo en situaciones de brote.

Para facilitar la utilización de esta guía, se presenta en 4 partes:• Vigilancia de neumonías• Vigilancia de las meningitis• Organización de ambas vigilancias• Anexos

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I. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIADE LAS NEUMONÍAS Y MENINGITIS

BACTERIANAS EN MENORES DE CINCO AÑOS

1. Generalidades de la enfermedad

El Streptococcus pneumoniae (Spn o neumococo), Haemophilus influenzae tipo b(Hib) y Neisseria meningitidis (Nm o meningoco), son las tres bacterias responsa-bles de la mayoría de los episodios de estas infecciones invasivas en menoresde 5 años. De esos episodios, los tres más importantes son: neumonía, menin-gitis y septicemia. Más del 90% de los casos de meningitis en niños son causa-dos por estas tres bacterias.

La vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas en menores de 5 añoses un tema relevante en la salud pública por la importancia en la morbilidad ymortalidad en este grupo de edad. La infección respiratoria aguda (IRA), enespecial la neumonía adquirida en la comunidad, es una de las primeras causasde hospitalización y defunción de los menores de 5 años de edad en los paísesen desarrollo. La meningitis bacteriana, aunque no sea tan frecuente, es siem-pre una enfermedad grave debido al riesgo de secuelas y letalidad.

La infección causada por el neumococo es la causa más importante de morbili-dad y mortalidad en todo el mundo y el neumococo es el primer responsable deneumonías en niños menores de 5 años de edad, seguido por el Hib, alcanzan-do cerca de 800 mil muertes anuales en este grupo de edad. Se han identifi-cado 90 serotipos y más de 40 subgrupos de neumococos. Las infeccionesinvasivas más graves son ocasionadas por aproximadamente 10 serotipos. En60 a 70% de los casos de infección neumocócica invasiva en niños menores de2 años ocurre bacteriemia sin foco localizado; las neumonías y meningitis sonlas manifestaciones clínicas más comunes en estas edades. En los países endesarrollo, los niños menores de tres meses de edad tienen un alto riesgo demeningitis por neumococo. Con el crecimiento de esos niños, la proporción decasos de bacteriemia sin foco y meningitis por neumococo disminuye y aumen-ta la proporción de neumonías.

Fueron identificados 6 serotipos antigénicos encapsulados del Haemophilusinfluenzae (Hi), serotipos a, b, c, d, e, f; tanto los encapsulados como los noencapsulados son potencialmente patogénicos para los humanos pero difierenen su virulencia y patogenicidad. El serotipo b (Hib), es responsable por más de95% de las infecciones invasivas por esta bacteria. Antes de la utilización de lasvacunas conjugadas en la región de las Américas, el Hib era el agente causalmás importante de meningitis bacterianas en menores de 2 años.

Fueron identificados 13 serogrupos de meningococo, y los seis más frecuente-mente aislados son: A, B, C, W135, Y y Z. Actualmente, los serogrupos B y el Cpredomin en la región de las Américas.

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Las infecciones invasivas por meningococo causan meningitis, meningococce-mia o las dos. Las tasas de ataque más altas están entre los menores de un añocon un pico entre 3 a 5 meses de edad.

2. SIREVA: Sistema Regional de Vacunas

Desde 1993 la región de las Américas cuenta con una red regional de vigilan-cia en laboratorios, apoyada por OPS/OMS y por gobierno de Canadá, inicial-mente conocida como SIREVA. Tiene como objetivo determinar la distribuciónde serogrupo y/o serotipos de esos tres agentes bacterianos y el patrón deresistencia antimicrobiana de los mismos en la región. La red cuenta con la par-ticipación de 20 países y con dos centros sub-regionales de referencia, InstitutoAdolfo Lutz (IAL) en São Paulo, Brasil y el Instituto Nacional de Salud (INS) enBogotá, Colombia y con el apoyo del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) deEspaña y del Centro Nacional para Streptococcus para evaluación externa ymonitoreo de la caracterización del Hi, meningococo y neumococo.

La vigilancia de los procesos infecciosos bacterianos invasivos implementadapor SIREVA ha obtenido importantes datos respecto de estas tres bacterias.Ejemplo, fue posible establecer los serotipos predominantes del neumococo enla región (Gráfico 1).

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Algunos países han desarrollado proyectos de vigilancia basados en el SIREVA,como aquellos de base poblacional combinando hallazgos clínicos con radioló-gicos para establecer el diagnóstico probable de neumonías bacterianas desa-rrollados en Argentina, Chile, Brasil y Uruguay, con el apoyo de PATH y deOPS/OMS, sin embargo, de una manera general falta incorporar los datos clíni-cos y epidemiológicos con los datos de laboratorio, además de los datos debase poblacional, para obtener un mejor conocimiento de la epidemiología deestas infecciones y establecer lo que representan desde el punto de vista decostos de atención para los países.

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El serotipo 14 es el predominante, con un total de 27%, seguido por el serotipo6 con 14%; los serotipos 5 y 1 representan 7%. Los otros serotipos frecuente-mente encontrados son: 18C (6%); 19F(5%) y 23F(4%).

Por otro lado, ha sido posible monitorear el nivel de resistencia de esos agentesa los antimicrobianos usuales, como es el caso de la susceptibilidad de los neu-mococos a la penicilina (Gráfico 2). El nivel de resistencia de los neumococos ala Penicilina ha tenido un paulatino aumento en los últimos años, la alta resis-tencia alcanza un 20%, llegando a un total de aproximadamente 40%. Estos da-tos deben orientar para la revisión de las conductas terapéuticas en las infeccio-nes invasivas causadas por esos agentes.

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Tabla 1. Egresos hospitalarios por Meningitis Bacterianassegún edad, en hospitales de Guayaquil. Enero a Agosto 1999

Edad Hospital A Hospital B Hospital C Total<1 año 33 16 6 55 (66%)1 año 11 5 1 17 (20%)2 – 4 años 1 0 2 3 (4%)Otra edad 8 0 0 8 (10%)TOTAL 53 (64%) 21 (25%) 9 (11%) 83 (100%)

Tabla 3. Evaluación funcional de los hospitales para seleccionar el centinela

Procedimiento Nºque cumple/ Nº hospitales evaluados

Procesan líquido céfalo raquideo 4/4Citoquímico 4/4Gram 3/4Cultivo 2/4Germenes investigados:

Haemophilus influenzae 1/4Streptococcus pneumoniae 2/4Neisseria meningitidis 1/4Streptococcus serogrupo B 3/4Escherichia coli 1/4

Serotipificacion 1/4Antibiograma 1/4Conservación de cepas 1/4

3. Situación del Ecuador

En el contexto de la iniciativa regional, el Instituto Nacional de Salud deColombia como centro de derivación subregional, incluyó al Ecuador en la redde vigilancia con un Centro Centinela del Laboratorio de Bacteriología delInstituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Leopoldo Izquieta Pérez,(INHMT) y se seleccionó el Hospital Nacional del Niño, Francisco IcazaBustamante previa revisión de la información disponible de las meningitis bac-terianas en los hospitales de Guayaquil. (Tablas 1, 2, 3)

Tabla 2. Muertes por Meningitis Bacterianassegún edad, en hospitales de Guayaquil. Enero a Agosto 1999

Edad Casos Muertes %<1 año 55 9 161 año 17 4 242 – 4 años 3 0 0Otra edad 8 2 25Total 83 15 18

A partir de esta información se elaboró la propuesta de vigilancia1, y la capaci-tación requerida.

Se plantearon los siguientes objetivos:1. Recuperar los agentes etiológicos2. Determinar biotipo y serogrupo circulante3. Conocer los grupos de edad4. Determinar el criterio de sensibilidad

La información de esta vigilancia permitió tomar la decisión para la introducciónde la vacuna contra el Hib (contenida en la pentavalente), en el año 2003. Estecentro centinela también ha permitido tener información del neumococo.

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1 En este proceso participaron Dra. Carmen Pesantes, Dra. Yolanda Narváez, Dra. Maria del Carmen Gonzalez, Lic. JavierSánchez de INHMT, Dra. Elizabeth Castañeda y Dra. Clara Inés Agudelo (Instituto Nacional de Salud de Colombia); Dr. RodrigoRodríguez, (OPS/OMS), Dra. Patricia Parrales, Dra. Rosa de Farah de Hospital del niño, Dra Fátima Franco, Dra. CatalinaYepez, PAI Guayas.

4. Vacunas

En la actualidad, existen vacunas conjugadas contra estas tres bacterias, pero,no cubren todos los serotipos y tienen un costo elevado. Solamente la vacunacontra Hib hace parte del calendario de vacunación de casi todos los países dela región. En este momento, es importante implementar la vigilancia epidemio-lógica de estas infecciones para complementar las informaciones de laboratorioy la distribución de los serotipos circulantes como de la resistencia bacterianapor persona, tiempo y lugar. Además, es necesario realizar estudios para cono-cer la carga de estas enfermedades, costo efectividad y costo beneficio, parafundamentar el país cuando tome una futura decisión para la introducción denuevas vacunas en sus esquemas nacionales de vacunación.

SIREVA II: Sistema Regional de Red de Vigilancia de Agentes BacterianosResponsables por Neumonías y Meningitis

Con el objetivo de responder a la necesidad de implementar la vigilancia de neu-monías y meningitis bacterianas fue lanzado en el 2005 el Proyecto SIREVA II,una iniciativa de la OPS/OMS y apoyada por GAVI’s Pneumococcal ADIP(Alianza Global de Vacuna e Inmunización - Plan Acelerado para el Desarrollo yla Introducción de Vacunas de Neumococo).

II. Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica

Objetivo General:Generar información estandarizada sobre las neumonías y meningitis bacteria-nas, en menores de 5 años de edad, para sustentar una futura introducción devacunas y para el uso racional de los antimicrobianos ante la creciente resisten-cia bacteriana.

Objetivos específicos:

1. Identificar Haemophilus influenzae (Hi), Streptococcus pneumoniae (Spn), yNeisseria meningitidis (Nm), para caracterizar los serotipos circulantes deesos agentes, los cambios emergentes de serotipos y monitorear los patro-nes de susceptibilidad antimicrobiana.

2. Clasificar la etiología de las meningitis y neumonías bacterianas

3. Establecer normas técnicas estandarizadas para el uso de antimicrobianos yelaborar normas de control de brotes de estas infecciones

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III. VIGILANCIA CENTINELA DE LASNEUMONÍAS BACTERIANAS AGUDAS ENMENORES DE 5 AÑOS, HOSPITALIZADOS

1. Generalidades de las neumonías bacterianas

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar y puede ser causadapor microorganismos diversos como virus, bacterias y otros. Las neumoníasaunque sean de diferente etiología pueden presentar síntomas clínicos muysemejantes entre sí. Se clasifican en muy grave, grave o no grave, de acuerdocon sus características clínicas y cada una tiene su tratamiento específico. Lasneumonías bacterianas son las más graves y son responsables de la mayoría delas hospitalizaciones y defunciones en menores de 5 años.

Según la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de laInfancia (AIEPI), se sospecha de neumonía cuando el niño o niña tiene tos o difi-cultad respiratoria y respiración acelerada en la exploración clínica:

• < 2 meses de edad: >60 respiraciones por minuto;• 2-11 meses de edad: >50 respiraciones por minuto;• 12 meses a 5 años: >40 respiraciones por minuto.

Otros signos pueden estar presentes en la auscultación del tórax como: ester-tores crepitantes, sonidos respiratorios reducidos o una zona de respiraciónbronquial.

La neumonía es considerada grave cuando hay tos o dificultad respiratoria másal menos uno de los siguientes síntomas:

• retracción de la pared toráxica inferior (tiraje subcostal);• aleteo nasal; • quejido espiratorio (en lactantes menores).

En la neumonía muy grave está presente uno más de los siguientes síntomas: • cianosis central• incapacidad para mamar o beber• vómito de todo lo ingerido• convulsiones, letargia o pérdida de la consciencia• dificultad respiratoria grave (por ejemplo, con cabeceo)

El hemograma es una prueba inespecifica que puede contribuir para indicar unaetiología bacteriana de la infección.

El análisis radiológico es fundamental en el diagnóstico de las neumonías gra-ves y muy graves, por el hecho de sugerir si la etiología es de tipo bacteriano ovírica y si hay complicaciones como derrame pleural o atelectasias .

Las alteraciones radiológicas típicas de las neumonías bacterianas son las con-densaciones unifocales o multifocales.

Según la estandarización de la OMS para la interpretación de radiografía detórax de neumonías en niños, en las neumonías bacterianas está presente una

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imagen densa, de aspecto algodonoso (infiltrado alveolar), que comprometeparcial o totalmente uno o mas segmentos o lóbulos pulmonares o un pulmóncompleto. Frecuentemente presenta el broncograma aéreo y en algunas oca-ciones se asocia a derrame pleural.

Una prueba para establecer el diagnóstico etiológico es el hemocultivo, por laposibilidad de identificar el agente específico en cada neumonía bacteriana.

2. Definiciones de la Vigilancia Centinela de Neumonías BacterianasAgudas en menores de 5 años, hospitalizados

Caso sospechoso de neumonía bacteriana agudaTodo paciente, menor de 5 años, hospitalizado por diagnóstico médico de neu-monía adquirida en la comunidad.

Caso probable de neumonia bacteriana agudaTodo caso sospechoso con una radiografia de tórax donde se identifique un patrónradiológico compatible con neumonía bacteriana.

Caso confirmado de neumonía bacteriana agudaTodo caso probable de neumonía bacteriana donde se aisla Hi, neumococo, uotra bacteria.

Caso descartado de neumonía bacteriana agudaTodo caso sospechoso con una radiografía de tórax donde no se identifique unpatrón radiológico compatible con neumonía bacteriana.

Caso de neumonía bacteriana inadecuadamente investigadoTodo caso sospechoso sin una radiografía de tórax.

Hospitalizado: Todo caso con indicación médica para tratamiento intrahospita-lario.

3. Pasos de la vigilancia en Hospital centinela

a. Captar el caso sospechoso de NBAb. Llenar la ficha de investigaciónc. Ordenar una radiografía de tórax y los exámenes de laboratoriod. Tomar muestra de sangre antes de empezar la antibioticoterapiae. Tomar muestra de líquido pleural en los casos con derrame pleuralf. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio, con copia de la ficha de

investigación para las pruebas de identificación del agente etiológicog. Clasificar el caso como probable si la Rx de tórax es sugestiva de Neumonía

Bacteriana.h. Si la Rx de tórax no es sugestiva de Neumonía Bacteriana, clasificarlo como

“Descartado”i. Si no hay Rx de tórax, clasificarlo como “Inadecuadamente investigado”j. Completar la ficha de investigación con los resultados de las pruebas de labo-

ratorio: tinción de Gram de líquido pleural; cultivo de sangre y líquido pleural,identificación del agente etiológico y Concentración Mínima Inhibitoria(CMI), que define la susceptibilidad

k. Clasificar el caso como confirmado si hay aislamiento bacteriano

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Nombre Indicador

Promedio de días hospitalizaciónnecesarios para tratar los casosprobables y confirmados de NBA

Porcentaje de hospitalizacionespara tratar NBA en <5 años

Porcentaje de casos confirmadosde NBA

Porcentaje de sospechosos deNBA adecuadamente investigados

Porcentaje de aislamiento deagentes etiológicos

Letalidad de NBA

Porcentaje de resistencia antimi-crófica de cada agente aislado yantimicrobiano

Fórmula

S u m a to ria total días de hospitalización para tra tar casos probables y confi rmados de NBA, por mes o añoN ú m e ro de casos confi rmados de NBA en el mismo mes o año

N ú m e ro de casos probables y confi rmados de NBA por mes o año X10 0Nu m e ro de pacientes <5 años, hospitalizados por cualquier causa, en el mismo mes o año

N ú m e ro de casos confi rmados de NBA por mes o año X10 0Nu m e ro de pacientes <5 años, probables de NBA hospitalizados , en el mismo mes o año

N ú m e ro casos sospechosos con Rx tó rax, fi cha comp l eta, por mes o año X 10 0N ú m e ro total de casos sospechosos de NBA <5años en el mismo mes o año

N ú m e ro de casos con aislamiento de agente etiológico, por mes o año X10 0N ú m e ro de casos con muest ra de sangre y/o liquido pleural por el mismo mes o año

N ú m e ro de casos de NBA probables más confi rmados <5 años fallecidos, por mes o año X10 0N ú m e ro de casos de NBA <5 años confi rmados + probables por el mismo mes o año

N ú m e ro de cepas específicas con re s i stencia a un agente antimicrobiano, por mes o año x 10 0N ú m e ro total de la misma cepa

Construir las gráficas según corresponda, para cada indicador, por mes.Probable: Caso con clasificación final de probable

i. Enviar, la cepa aislada de Hi y neumococo para caracterización, al Centro deReferencia Nacional, Laboratorio de Bacteriología del Instituto Nacional deHigiene y Medicina Tropical, Guayaquil

l. Completar la ficha de investigación con datos del egreso del pacientem. Ingresar los datos de las fichas de investigación a la base de Epi infon. Enviar semanalmente la base de datos al epidemiólogo según nivelo. Retroalimentar periódicamente con la información

Todo el proceso detallado para la organización del sistema de vigilancia se descri-be en el capítulo V ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA.

Datos para la vigilancia hospitalaria de las NBA por mes:

a. Número de hospitalizaciones por cualquier causa en niños <5 añosb. Número de hospitalizaciones de <5 años, sospechosos de NBAc. Número de casos sospechosos de NBA que fueron adecuadamente investiga-

dos: es decir, con radiografía de tórax y fichas epidemiológicasd. Número de casos probables de NBA en <5 años, hospitalizadose. Número de casos probables de NBA con muestras de sangre y/o líquido pleu-

ral, para cultivof. Número de días de hospitalización necesarios para tratar neumonías en niños <

de 5 añosg. Número de defunciones por NBA en <5 años, hospitalizados, (probables + con-

firmados)h. Número de casos con los cultivos confirmados de NBA por cada patógeno ais-

ladoi. Sumatoria de días de hospitalización necesarios para tratar todos los casos con-

firmados + probables de NBA

A partir de la recolección y consolidación de estos datos se van a calcular lossiguientes indicadores:

Algorítmo 1Clasificación caso de Neumonía Bacteriana Aguda (NBA)

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IV VIGILANCIA CENTINELA DE LASMENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS EN

MENORES DE 5 AÑOS, HOSPITALIZADOS

1. Generalidades de las meningitis bacterianas

La meningitis es el proceso inflamatorio que compromete las leptomeninges(aracnoides y piamadre), por eso, los hallazgos clínicos más frecuentes, ademásde la fiebre, son los signos de inflamación meníngea. Los niños menores de unaño suelen presentar fiebre, disminución del apetito y letargia, convulsiones,irritabilidad, además del abombamiento de la fontanela. Los niños de un año deedad o más y los adultos presentan fiebre, fotofobia, dolor de cabeza y rigidezde nuca. Son prominentes los signos de hiperactividad o letargia. Las convul-siones pueden ocurrir en 20% de los casos.

Varios patógenos pueden causar meningitis como virus, bacterias y otros.Aunque presentan síntomas clínicos semejante, la conducta terapéutica esespecífica según el patógeno, por lo cual es imprescindible el diagnóstico etio-lógico a traves del Líquido Cefalorraquideo (LCR). Las pruebas de laboratorio enlos casos sospechosos de meningitis se realizan por examen directo y cultivo deLCR, cultivo de sangre y lesiones cutáneas. Dada la trascendencia del diagnós-tico etiológico de una meningitis, es imprescindible y urgente la recolección delLCR para el examen por la tinción de Gram, el citoquímico y los cultivos, ademásde tomar muestra de sangre para las pruebas complementarias.

Interpretación de las pruebas de laboratorio

En los casos de MBA el citoquímico del LCR presenta las siguientes caracterís-ticas:• Recuento celular mayor de 100 x mm3 • Elevación de proteínas mayor de 100 mg/dl y• Disminución de la glucosa menor de 40 mg/dlEn esos casos, en la tinción de Gram del LCR es posible la observación de lasbacterias compatibles por su aspecto microscópico. Se observa:• Diplococos gram positivo lanceolados (neumococo)• Cocobacilos gram negativo (Hi)• Diplococos gram negativo intra o extra celular (Neisseria spp)• Otras

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• Los análisis del LCR establecen si los hallazgos son compatibles con MBA.• La tinción de Gram sugiere el tipo de bacteria presente. • Los cultivos establecen con seguridad cual bacteria es la responsable de

la enfermedad.• El antibiograma establece la susceptibilidad del agente causal a los anti-

bióticos utilizados.

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2. Definiciones de la Vigilancia Centinela de Meningitis Bacteriana Agudasen menores de 5 años, hospitalizados

Caso sospechoso de meningitis Todo paciente menor de 5 años, hospitalizado por diagnóstico médico demeningitis.

Caso probable de meningitis bacterianaTodo caso sospechoso que tiene examen del LCR, compatible con etiología bac-teriana, es decir, presenta por lo menos una de las características siguientes:• Turbidez• Leucocitos aumentados (>100/mm3)• Leucocitos entre 10-100/mm3 y elevación de proteínas (>100 mg/dl) o dis-

minución de la glucosa (<40 mg/dl)

Caso confirmado de meningitis bacterianaTodo caso probable en que se identificó Hi, meningococo, neumococo u otrabacteria en el LCR o sangre.

Caso descartado de meningitis bacterianaTodo caso sospechoso cuyo examen del LCR no es compatible con etiologíabacteriana, ni se identificó ninguna bacteria en el cultivo de LCR o sangre.

Caso sospechoso de meningitis bacteriana, inadecuadamente investigadoTodo caso sospechoso sin muestra de LCR.

Hospitalización: Caso con indicación médica para tratamiento intrahospitalariode meningitis.

3. Pasos de la vigilancia en el hospital centinela

a. Captar el caso sospechoso de MBAb. Llenar la ficha de investigaciónc. Ordenar una muestra de LCR y sangre para los exámenes de laboratorio

antes de empezar la antibioticoterapiad. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio con copia de la ficha de

investigacióne. Clasificar el caso como “inadecuadamente investigado” si no tiene muestra

de LCRf. Clasificar el caso como “confirmado”, si hay aislamiento en sangre y/o LCRg. El caso se mantiene como “probable”, si tiene resultado de citoquimico y/o

Gram de LCR sugestivo de MBA, pero no hay aislamientoh. Clasificar el caso como “descartado”, si el LCR no era sugestivo de NBA y el

cultivo resultó negativoi. Completar la ficha de investigación de casos con el agente etiológico aislado

en cultivo de sangre y/o LCRj. Enviar la cepa aislada de Hi, neumococo y meningococo, para serotipifica-

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Nombre Indicador

Promedio de días hospitalizaciónnecesarios para tratar los casosprobables y confirmados de MBA

Porcentaje de hospitalizacionespara tratar MBA en <5 años

Porcentaje de casos confirmadosde MBA

Porcentaje de casos sospechososde MBA adecuadamente investiga-dos

Porcentaje de aislamiento deagentes etiológicos

Letalidad de MBA

Porcentaje de resistencia antimi-crófica de cada agente aislado

Fórmula

S u m a to ria total días de hospitalización para tra tar casos confi rmados y probables de MBA, por mes o añoNúmero de casos confirmados y probables de MBA en el mismo mes o año

Número de casos probables y confirmados de MBA por mes o año X100Numero de pacientes <5 años, hospitalizados por cualquier causa, en el mismo mes o año

Número de casos confirmados de MBA por mes o año X100Numero de pacientes <5 años, probables de MBA hospitalizados , en el mismo mes o año

N ú m e ro casos sospechosos con LCR, y fi cha comp l eta, por mes o año X 10 0Número total de casos sospechosos de MBA en el mismo mes o año

Número de casos con aislamiento de agente etiológico, por mes o año X100Número de casos con muestra de sangre y/o LCR, por el mismo mes o año

Número de casos fallecidos de MBA <5 años, probables y confirmados, por mes o año X100Número de casos de MBA <5 años probables y confirmados en el mismo mes o año

N ú m e ro de cepas específicas con re s i stencia por cada agente antimicrobiano, por mes o año X10 0Número de cepas específicas (Hi, Spn o Nm)

ción, al laboratorio de referencia nacional, Instituto Nacional de Higiene yMedicina Tropical, Guayaquil

k. Completar la ficha de investigación con los datos del egreso del paciente.l. Ingresar los datos de las fichas de investigación a la base de Epi infom. Enviar la base de datos pertinentes al epidemiólogo según niveln. Retroalimentar periódicamente.

Todo el proceso detallado para la organización del sistema de vigilancia se des-cribe en el capítulo V ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA.

Datos para la vigilancia hospitalaria de las MBA por mes:

a. Número de hospitalizaciones por cualquier causa en <5 añosb. Número de hospitalizaciones de <5 años, sospechosos de MBAc. Número de casos sospechosos de MBA que fueron adecuadamente investi-

gados: es decir, con LCR y fichas epidemiológicasd. Número de casos probables de MBA en <5 años, hospitalizadose. Número de casos probables de MBA con muestras de sangre y/o LCR, para

cultivof. Número de días de hospitalización necesarios para tratar meningitis en <5

añosg. Número de defunciones por MBA en <5 años, hospitalizados, (probables +

confirmados)h. Número de casos con los cultivos confirmados de MBA por cada patógeno

aisladoi. Sumatoria de días de hospitalización necesarios para tratar todos los casos

confirmados de MBA.

A partir de la recolección y consolidación de estos datos se van a calcular lossiguientes indicadores:

Algoritmo 2Clasificación de un caso de meningitis bacteriana

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El uso de la muestra de sangre, solamente aumenta la probabilidad de ais-lamiento bacteriano (cerca del 10%) por lo que si sale negativo carece de rele-vancia para la clasificación final del caso. Sin embargo, adquiere importanciacuando el aislamiento es positivo, en ausencia del LCR, en que permitirá la con-firmación del caso.

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V. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio son imprescindibles para el diagnóstico etiológico delas neumonías y meningitis bacterianas, por lo tanto, el equipo técnico del hos-pital centinela, ante un caso sospechoso de neumonía bacteriana o meningitisen menores de 5 años, debe:

• Tomar muestra de sangre y LCR en los casos sospechosos de meningitis;• Tomar muestra de sangre y líquido pleural en los casos de neumonía

con derrame pleural;• Remitir las muestras de inmediato al laboratorio para procesar, según el

siguiente algoritmo:

Algoritmo 3Flujo para el diagnóstico de laboratorio de NBA y MBA

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1. Toma, almacenamiento y transporte de muestras para cultivo

Pasos para la obtención de muestras para cultivo de LCR, sangre y líquido pleural

• Siempre se debe, tomar la muestra para cultivo antes de iniciar el tratamien-to con antibióticos ya que de lo contrario puede resultar falso negativo.

• Las muestras deben ser obtenidas bajo las condiciones estandarizadas deasepsia en todos los casos y la persona debe usar guantes estériles y mas-carilla.

• La cantidad necesaria de cada tipo de muestra para las pruebas es:- Sangre de niños: 1 a 3 ml - LCR: 3 ml (1 ml para citoquímico y 2 ml para cultivo)- Liquido pleural: 3 ml

• Lavar la zona de punción con agua y jabón, luego aplicar alcohol al 70%, contorunda de algodón en forma concéntrica partiendo desde el lugar donde seva a tomar la muestra hacia la periferia. Posteriormente aplicar la solución depovidona yodada. Es importante esperar que este compuesto iodado seseque para que ejerza su acción oxidante y evitar tocar la zona con los dedos,así como hablar o toser mientras se realiza la extracción. En pacientes alér-gicos al yodo, la piel se limpiará dos veces con alcohol.

• Los frascos a utilizarse deben ser estériles y son específicos para cada mues-tra:- Para LCR debe ser con tapa de rosca, sin anticoagulante- Para líquido pleural debe ser con tapa de rosca y con anticoagulante

(heparina sódica al 1%, 2 a 3 gotas- Pa ra sangre, debe ser con tapa, con el medio específico y anticoagulante

• La muestra se debe remitir al laboratorio del hospital no más de dos horasposterior a la toma.

• Debe estar acompañada con la ficha de investigación con datos de identifi-cación del paciente como nombre, edad, género, y de la muestra: tipo demuestra, fecha y hora de recolección. El frasco debe estar etiquetado con elnombre del paciente, fecha y servicio de hospitalización.

• Si hay de código de barra hay que cuidar de no dañarlos, porque son nece-sarios para el proceso.

Especificaciones en la toma de muestra de sangre

• Se recomienda, obtener dos muestras con intervalo de una hora (mínimomedia hora).

• Seleccionar la vena periférica de más fácil acceso y puncionar.• A continuación, la sangre se inoculará rápidamente en el frasco con el medio

de cultivo para evitar la coagulación en la jeringa (no tardar más que 5 minu-tos).

• Desinfectar la tapa del frasco donde se va a inocular la sangre, con alcohol70%, antes de pinchar.

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• Los medios indicados son: caldo trypticasa soya, cerebro-corazón, Columbia,entre otros. Cualquiera que sea elegido debe estar con polianetol sulfonatode sodio –SPS a la concentración final de 0.025%- que actuará como antico-agulante.

• Se debe introducir la aguja en forma vertical y el vacío que tiene el frasco suc-cionará rápidamente el contenido de la jeringa. No es necesario cambiar laaguja para hacerlo.

• A continuación se inclina el frasco en forma lenta para mezclar la sangre conel medio.

• Mantener a temperatura ambiente

Especificaciones en la toma de muestra de líquido pleural

• Considerando que la punción pleural es un procedimiento invasivo, éste debeser realizado sólo por personal médico con experiencia.

• Antes de realizar la toracocentesis, es importante asegurarse que la sala deprocedimientos esté equipada con todo el material necesario para el drenajepleural, un sistema de suministro de oxígeno y además un equipo de reani-mación (laringoscopio, tubo o cánula de intubación) por si se presenta unaemergencia.

• Para prevenir la coagulación de los líquidos pleurales y que los coágulos quese forman atrapen los microorganismos presentes en ellos, hay que adicionaruna pequeña cantidad de polianetol sulfonato de sodio (SPS) o de heparinasódica al 1%, dos o tres gotas en el tubo donde se va recoger la muestra.

Especificaciones en la toma de muestra de LCR

• Dada la trascendencia del diagnóstico etiológico en una meningitis, el exa-men directo del LCR, las pruebas de orientación y los cultivos, deben ser con-siderados procedimientos imprescindibles y de extrema urgencia.

• La obtención de Líquido Cefalorraquídeo es un procedimiento invasivo quedebe ser realizado sólo por personal médico con experiencia y en un centrode atención que tenga las condiciones mínimas para éste tipo de procedi-miento. Es una técnica que requiere precauciones similares a las de un actoquirúrgico y una adecuada preparación del área para puncionar.

• Para evitar contaminación de la muestra de LCR para el cultivo, debe serdepositada separada en 2 tubos estériles de tapa de rosca:- Un tubo conteniendo 2 ml de LCR, para el examen bacteriológico - Otro tubo con 1 ml de LCR, para el examen citoquímico .

Almacenamiento de muestras para cultivo

• El tiempo máximo para entregar la muestra de sangre, LCR y líquido pleuralen el laboratorio es de dos horas. Mientras tanto, hay que mantenerla a tem-peratura ambiente, de preferencia envíela de inmediato

• Si fuera imprescindible mantenerla por más tiempo se recomienda poner en

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una estufa a temperatura de 35 a 370 C. Nunca almacenar en la nevera• Antes de llegar al laboratorio, no poner la muestra de LCR y de líquido pleu-

ral en ningun medio de cultivo.

Transporte de muestras para cultivo

• La muestra de sangre, LCR y líquido pleural para cultivo no se debe refrigerarni congelar durante el transporte.

• La muestra debe ir acompañada de su ficha epidemiológica durante el trans-porte y la siguiente información: diagnóstico clínico, fecha de recolección,código de muestra, fuente, edad, género y servicio hospitalario

• Se embala el frasco envuelto en papel aluminio o papel de empaque estéril yse coloca en una caja debidamente protegida con espuma flon o papel, conla finalidad de amortiguar los golpes y evitar que los frascos se rompan, ade-más indicar con una flecha el sentido en que ha sido colocado para evitar quese volteen.

• Identificar la caja con los datos del destinatario y del que remite.• Registrar en la caja que se trata de material de laboratorio, perecible y la tem-

peratura de conservación

Almacenamiento y transporte de cepas

Dado que las cepas aisladas son microorganismos nutricionalmente exigentesy requieren de condiciones especiales para mantenerlas viables, hay quetomar en consideración los siguientes aspectos en relación a la conservación yel transporte de las mismas:• Las cepas deben ser enviadas a partir de un cultivo eugónico (abundante) y

fresco de 24 horas en medio de Amiés con carbón activado, al Laboratoriode referencia para su serotipificación, lo más pronto posible (en un periodoNO mayor de 24 horas); evitar refrigeración. Transportar a temperaturaambiente y seguir instrucciones de la literatura que describe el fabricante delmedio

• Debe llevar ficha de investigación, resultado de laboratorio, fecha de reco-lección, código de cepa a confirmar, cepa aislada, fuente, género y edad

• El transporte debe cumplir con las condiciones mínimas de bioseguridadpara reducir los posibles riesgos de contaminación. Guardar los hisopados deamies con carbón en tubos de aluminio de tapón de rosca herméticamentecerrado y rotulado con etiquetas que identifique la presencia de sustanciasinfecciosas.

2. Recomendaciones generales de bioseguridad

Al fin de reducir el riesgo de transmisión de agentes virales (VIH, Hepatitis B, uotros.), bacterianos, protozoarios y otros parásitos que pueden estar presentesen todo material biológico como la sangre, LCR y líquido pleural, deben seguir-se las siguientes recomendaciones:

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• Tomar las precauciones recomendadas en la recolección y transporte de lasmuestras.

• Colocar una etiqueta en el recipiente con el material a trasportar e indicarque se trata de una muestra de material biológico.

• Cerrar herméticamente los recipientes con muestras. • Limpiar el exterior de los recipientes con un desinfectante; por ejemplo, con

solución de hipoclorito al 0.1 % de cloro disponible (1g/Litro, 1000 ppm), cer-ciorándose de que no quede contaminado con sangre u otro material bioló-gico. En situaciones de emergencia (vuelco, etc.) se recomienda usar clorodisponible como hipoclorito de sodio en una concentración de 4 ó 5 g/L.

• Usar guantes impermeables de látex o de vinil y desecharlos de acuerdo a lasprecauciones universales.

• Lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente después de quitarse losguantes.

• Colocar las jeringas y agujas usadas en un recipiente resistente a los pincha-zos.

• Lavar la herida con abundante agua y jabón y hacerla sangrar, en caso de pin-chaduras con agujas o cualquier otra punción o herida de la piel.

• Notificar al supervisor y al servicio de salud cualquier caso de contaminaciónde las manos o del cuerpo con sangre u otro material biológico, así comocualquier pinchazo o cortadura, a fin de recibir tratamiento adecuado.

• Eliminar todos los desechos cerrando herméticamente la caja o frasco con elmaterial usado y rotular “material contaminado”

3. Garantía de Calidad

Cuando se inició el proyecto SIREVA para la vigilancia de serotipos y suscepti-bilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en1993, se determinaron metas y objetivos específicos entre los cuales estaba elcrear un modelo de red en los países y en la región para promover los principiosde Calidad, de tal manera que se pudiera producir información confiable y acep-tada por la comunidad internacional. Adicionalmente, crear un sistema que per-mitiera mantener a largo plazo las relaciones entre los Laboratorios Nacionalesde Salud Pública para compartir conocimientos y destrezas.

El Programa de Garantía de Calidad incluía un proceso de monitoreo con elenvío de aislamientos específicos al Centro Nacional para Streptococcus (CNS)de Edmonton Alberta - Canadá para su confirmación y/o investigaciones adi-cionales. Además, un programa de control de calidad para probar la capacidadde los laboratorios participantes. Este programa originalmente contaba con laparticipación de siete países que incluían: Argentina, Brasil, Canadá, Chile,Colombia, México y Uruguay.

Para fines de 1998, el proyecto SIREVA se extendió a 20 países, en su mayoríalatinoamericanos. A medida que entramos en la segunda fase de este impor-

tante proyecto, para satisfacer adecuadamente las nuevas necesidades de estenuevo grupo se crearon 2 centros subregionales de referencia: el Grupo deMicrobiología del Instituto Nacional de Salud de Colombia y el Area deMicrobiología del Instituto Adolfo Lutz de Sao Paulo, Brasil.

En octubre de 2003 se reevaluó el programa de Garantía de Calidad del pro-yecto SIREVA y pasó a denominarse Programa de Evaluación Externa delDesempeño (PEED) con las actualizaciones y estandarizaciones correspondien-tes.

Entre las principales funciones que tienen los Laboratorios Subregionales comoCentro de Control de Calidad se incluyen:

1. Capacitar a los profesionales de los laboratorios, de referencia nacional2. Realizar la serotipificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana a

todos los aislamientos de Hi, meningococo y neumococo enviados por loslaboratorios nacionales

3. Realizar las pruebas de evaluación externa del desempeño en un sistemainter-laboratorios.

4. Participar en el Programa de Evaluación Externa del Desempeño del CentroNacional para Streptococcus (CNS) de Edmonton, Alberta – Canadá y elInstituto de Salud Carlos III de Madrid – España.

5. Asegurar el sistema de transporte para el envío de los aislamientos a los cen-tros subregionales para evitar pérdida de la viabilidad y/o contaminación.

6. Asegurar el almacenamiento de los aislamientos enviados por los laborato-rios participantes.

7. Implementar y mantener un sistema de comunicación continuo para retroa-limentar a los laboratorios participantes.

Ecuador tiene como Centro Subregional de Referencia al Instituto Nacional deSalud (INS) de Colombia.

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VI. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA CENTINELA

1. Estrategias de la Vigilancia en el Ecuador

1.1 Población objeto de la vigilancia

La población objeto de la vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas esel grupo menor de 5 años de edad, ya que en razón de su magnitud, vulnerabili-dad y susceptibilidad, se deben enfocar acciones y priorizar medidas de interven-ción.

1.2 Tipo de vigilancia

La vigilancia de neumonías y meningitis bacterianas se realizará en hospitalescentinelas.

Esta modalidad de vigilancia, aunque tenga algunas limitaciones del punto vistade la representatividad poblacional, permite obtener los datos necesarios, a me-nor costo, para llamar la atención sobre situaciones de riesgo.

1.3. Justificación1. La detección de casos en hospitales es más fácil y re qu i e re menos re c u rsos qu e

si fuera hecha en la comunidad.2. Todo caso sospechoso de meningitis es hospitalizado.3. Las hospitalizaciones son obligatorias y frecuentes para casos de neumonías

bacterianas graves y muy graves.4. Las hospitalizaciones re p re s e n tan un costo signifi c a t i vo en los re c u rsos de salud.5. Los hospitales tienen servicios de laboratorio, lo cual facilita la toma, almace-

namiento, transporte y procesamiento de las muestras para determinar la pre-sencia de Hi, meningococo y neumococo y establecer el agente etiológico res-ponsable por la infección invasiva.

6. Los hospitales tienen servicio de radiología, que es necesario para confirmarlos casos sospechosos de neumonía.

1.4 Criterios para la selección de hospitales centinelas

Los hospitales centinelas fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes cri te-ri o s :1. Ser accesible geográfica, económica y organizacionalmente2. Ser referencia de la población menor de 5 años3. C o n tar con un servicio adecuado de radiología (infra e st ru c t u ra física y de re c u r-

so humano calificado), con labora to rio equipado con la infra e st ru c t u ra necesari a

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y recurso humano calificado para el aislamiento del Hi, meningococo y neu-mococo.

2. Estructura Funcional del Sistema de Vigilancia

El sistema de vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas está integra-do dentro de la red del Sistema de Salud del Ecuador, en el marco de la vigilan-cia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles. Esto implica que se-guirá el flujo diseñado para la notificación, envío de la ficha de investigación, delas muestras biológicas para la confirmación y la retroalimentación correspon-diente como ha ocurrido con otras vigilancias de enfermedades inmunopreveni-bles.

Será responsabilidad del PAI coordinar el sistema a nivel nacional y retroalimen-tar la información generada.

El Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical (INHMT) de Guayaquil es lareferencia nacional de laboratorio.

En el hospital centinela, el equipo, debe ser constituido por un responsable de:Clínica, Epidemiología, Enfermería y Laboratorio.

2.1 Funciones de los responsables de la vigilancia

EQUIPO NACIONAL:

• Coordinador Nacionala. Convocar al equipo para la organización de la vigilanciab. Coordinar la capacitaciòn y sensibilización al personal que participará ha-

ciendo la vigilancia, en conjunto con el Responsable de Laboratorio de refe-rencia y de Epidemiología de la DPS

c. Monitorear el desarrollo de las acciones de los hospitales centinelas, identi-ficando eventuales problemas y apoyando en la búsqueda de soluciones

d. Garantizar que la información generada en todos los Hospitales Centinelasdel país sea consolidada y analizada a través del seguimiento sistemático.

e. Elaborar el informe nacional, en conjunto con los Responsables de Epide-miología de las DPS y Laboratorio de referencia

f. Enviar mensualmente la información a través de la representación de laOPS/OMS

g. Retroalimentar la red hospitalaria centinela del país y las DPS involucradas.h. Promover reuniones de evaluación periódicas.

• Responsable de Laboratorio de Referencia Nacionala. Ser la referencia nacional para el diagnóstico de laboratorio de las enferme-

dades sujetas a vigilancia de los hospitales centinelasb. Capacitar a personal de laboratorio de los hospitalesc. Vigilar en coordinación con hospitales, y PAI, que los insumos de laborato-

rio estén disponibles permanentemente para no discontinuar la vigilancia,

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d. Coordinar con los laboratorios de los hospitales para el correcto funciona-miento del flujo de las muestras

e. Evaluar las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vi-gilancia de los hospitales

f. Realizar el control de calidad para los laboratorios de los hospitales centi-nelas que procesan muestras

g. Realizar la serotipificación de las cepas aisladas y caracterizadas y laConcentración Mínima Inhibitoria (CMI)

h. Participar de la elaboración del informe mensual en conjunto con el epide-miólogo responsable de la vigilancia nacional

i. Promover, en conjunto con el epidemiólogo nacional, capacitaciones oactualizaciones para el personal de los hospitales centinelas, cuando seanecesario.

EQUIPO DIRECCIÓN PROVINCIAL:

• Epidemiólogo ó responsable de la informacióna. Garantizar que la información generada en el hospital centinela de la pro-

vincia sea consolidada, analizada y que cumpla requisitos de calidadb. Supervisar semanalmente al hospital centinela y participar de las reunio-

nes de análisis mensualc. Transmitir la base de datos al responsable nacional cada mesd. Participar de la elaboración del informe mensual, en conjunto con el equi-

po del hospital centinelae. Retroalimentar al equipo centinela con los datos provinciales y nacionales.f. Participar activamente, en conjunto con el equipo centinela y el equipo na-

cional, en las capacitaciones o sensibilizaciones para los equipos de salud,cuando es necesario.

EQUIPO DEL HOSPITAL CENTINELA

• Responsable Clínicoa. Vigilar la oportuna y adecuada captación de casos al nivel de la sala de in-

ternación.b. Hacer el seguimiento de la participación del personal clínico del Hospital. c. Hacer el seguimiento de casos sospechosos captados.d. Capacitar al equipo del hospital de los diversos turnos para participar de

la vigilancia.

• Responsable de Enfermeríaa. Hacer el seguimiento, en conjunto con el responsable clínico, del porcen-

taje de casos sospechosos captados.b. Garantizar los materiales para la toma adecuada y oportuna de las mues-

tras y la realización de las radiografías de tórax.c. Apoyar el monitoreo del llenado de los datos en la Ficha de Investigación

de casos.d. Apoyar el seguimiento de los casos captados, cuando se encuentren en la

sala de observación u hospitalización.

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e. Hacer el seguimiento de la participación del personal de enfermería del Hos-pital en el proceso, cuando les corresponda

f. Participar con el responsable clínico en las capacitaciones de personal.

• Epidemiólogo o Responsable de la Información del hospitala. Recolectar las fichas de investigación de casos además de los datos genera-

dos en los expedientes clinicos y el laboratorio b. Introducir los datos de las fichas de casos y de laboratorio en una base dise-

ñada específicamentec. Transmitir la base de datos epidemiólogo provincial semanalmente.e. Elaborar un informe mensual, con participación del resto del equipo y remi-

tir al Director del Hospitalf. C o nvocar al equipo hospita l a rio y epidemiólogo de la DPS mensualmente pa-

ra análisis de la info rmación obtenida incluyendo los indicadores de vigilanciag. Participar con el responsable clínico en la capacitación del personalh. Difundir resultados de serotipificación a laboratorio y clínica.

• Responsable de Laboratorio Local:a. Recibir las muestras de sangre, líquido pleural o LCRb. Conservar adecuadamente las muestrasc. Realizar las pruebas diagnósticas oport u n a m e n te y ga rantizar el tra n s p o rte ade-

cuado de las cepas aisladas al labora to rio de re fe rencia para serot i p i fi c a c i ó nd. I n fo rmar el re s u l tado de las pruebas al clínico responsable y al epidemiólogo

del hospital f. Participar con el responsable clínico en las capacitaciones de personalg. Coordinar con el INHMT de la provincia que le corresponda

3. Captación y manejo de casos

Los procedimientos sustanciales que deben ser realizados en la vigilancia de neu-monía o meningitis bacteriana son:

• Buscar los casos sospechosos de neumonía y/o meningitis bacterianas en esegrupo de edad en los servicios de emergencia y salas de hospitalización de loshospitales centinelas

• Manejar cada caso sospechoso de acuerdo al algoritmo específico detallado enlos capitulos de Vigilancia de Neumonías Bacterianas Agudas y Vigilancia delas Meningitis Bacterianas Agudas hasta su clasificación final.

4. Flujo y periodicidad de la información

Es imprescindible llenar la ficha de investigación al ingreso del paciente, conformeel protocolo de vigilancia de las MBA y NBA, (Anexo 1 y Anexo 2) para cumplir conlos procedimientos establecidos, y para respaldar la información ingresada en labase de Epi Info. El original de la ficha queda en el hospital, una copia va al labo-ratorio del hospital y otra copia al Laboratorio de Referencia Nacional cuandocorresponda.

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Para efectos de la sistematización de la información obtenida de la investigaciónde los casos de MBA y NBA, se diseñó una base de datos en epi-info, cuyautilidad se sustenta en los siguientes aspectos:

1. Contiene todas las variables de la Ficha de Investigación y el ingreso de losdatos sigue la secuencia de la misma.

2. Construye variables adicionales a partir de los datos registrados en la ficha3. Genera tablas, frecuencias y gráficos de las variables, lo que favorece el aná-

lisis de los datos.4. El formato Access, que origina la base, facilita la transmisión de la informa-

ción por correo electrónico

Para su funcionamiento es imprescindible que cada hospital disponga de unacomputadora destinada al epidemiólogo del hospital. Debe instalar el softwarede epi-info y luego la base de datos. Esto mismo debe ocurrir en la Unidad deEpidemiología de la DPS y el PAI en el nivel central, que tienen la responsabili-dad de la vigilancia.

El epidemiólogo del hospital centinela es el responsable de la utilización de labase de datos y las actividades a realizar son:

1. Ingresar los datos de la ficha de investigación de caso, en la base de Epi Info,en el registro correspondiente a MBA o NBA, cada semana.

2. Actualizar y completar la información en la ficha de investigación hasta con-cluir la clasificación final de cada caso. Se espera tener el diagnóstico finalhasta dos semanas posterior al ingreso hospitalario del caso, aproximada-mente. Entonces, una vez completa la ficha de investigación actualizar labase de datos ingresando los datos restantes.

3. Enviar semanalmente, por correo electrónico, al epidemiólogo provincial, elarchivo actualizado al momento de la transmisión.

4. Analizar con el equipo de la vigilancia del hospital y epidemiólogo de la DPS,la información epidemiológica que genera la base de datos.

El epidemiólogo de cada DPS debe revisar la base de datos cada semana y par-ticipar en las sesiones de análisis.

La Dirección Provincial enviará los datos de sus respectivos sitios centinelas alCoordinador Nacional de la Vigilancia de las NBA y MBA del Ministerio de Sa-lud, mensualmente (PAI).

El Epidemiólogo Nacional de las Vigilancias de NBA y MBA del Ministerio de Sa-lud deberá retroalimentar todo el sistema, enviando un boletín trimestral a loscentros centinelas.

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Los datos a informar por mes a la OPS/OMS por cada hospital centinela son:

Neumonías Bacterianas Agudas (NBA) (Anexo 3)

• Número de niños <5 años hospitalizados durante el mes.• Número de niños <5 años hospitalizados por sospecha de neumonía• Número de niños <5 años hospitalizados para tratamiento de NBA con Rayos

X y fichas epidemiológicas llenadas• Número de casos de NBA <5 años que se mantienen como probables• Número de muestras de sangre tomadas de los casos de NBA <5 años de

con resultados de:- Spn;- Hib;- Hi (No b);- Otro;- Negativos

• Número de muestras de liquido pleural de los casos de NBA con resultadosde:

- Spn;- Hib;- Hi (No b);- Otro;- Negativos

• Número de niños que fallecieron debido a NBA en cada hospital centinela(casos probables + confirmados).

Meningitis Bacterianas Agudas (MBA) Anexo Nº4

• Número de niños < 5 años hospitalizados por sospecha de meningitis • Número de casos sospechosos con LCR y ficha llenada• Numero de casos de MBA <5 años que se mantienen como probables• Número de casos confirmados de MBA < 5 años • Número de niños que fallecieron debido a MBA < 5 años • Número de casos sospechosos de MBA < 5 años con resultados de:

- Spn;- Hib;- Hi (No b)- Nm;- Otro;- Negativos

Para consolidar los datos de la vigilancia de neumonía y meningitis bacterianapor mes, usar los anexos 3, 4, 5 y 6

La oficina central de la OPS/OMS consolidará los datos de toda la región y re-troalimentará todo el sistema.

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Algoritmo 4Flujo de la información de la vigilancia de NBA y MBA

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5. Análisis de los datos

Es importante el análisis sistemático de los datos, a través de los indicadores(anexo 5 y 6) y de la descripción por semana epidemiológica, con el objetivo deconocer el comportamiento de las enfermedades y monitorear el buen funcio-namiento del sistema de vigilancia.

Se debe describir los casos sospechosos y confirmados de cada enfermedad se-gún las semanas epidemiológicas de inicio de la enfermedad, según la edad delos niños y según el lugar de ocurrencia de los casos. También se debe estable-cer si es un caso aislado o se trata de un brote en guardería, otra institución oen la comunidad. Para esto, es necesario recolectar semanalmente y consolidarmensualmente los datos.

6. Capacitación

Se debe capacitar a todo el personal de salud involucrado en la vigilancia en losdiferentes niveles para la vigilancia centinela en base a los módulos específicospara esta vigilancia. La constante comunicación, contacto y apoyo al personalde los hospitales centinelas, es importante para detectar fallas en el sistema yreforzar el conocimento si es necesario.

De igual importancia son las reuniones periódicas de los equipos centinelas conlos responsables de DPS porque genera un espacio de discusión y fortaleci-miento de las actividades realizadas. Además es un espacio donde el equipopuede aclarar las dudas existentes y sugerir soluciones.

7. Investigación de brotes

Pasos en la investigación de un caso:

1. Detectar el caso sospechoso y notificar2. Llenar los datos de la ficha de investigación;3. Identificar los contactos cercanos de tipo familiar y de las instituciones don-

de estuvo el niño, como guarderias, salas de hospitales, cárceles u otros pa-ra aplicar medidas de quimioprofilaxis.

4. Identificar contactos con pacientes con enfermedades inmunosupresoras oen edades extremas (menor de dos años y mayor de 60), para aplicar medi-das de quimioprofilaxis.

5. Aplicar normas de vacunación cuando existen.

La investigación de todo caso sospechoso llega hasta su clasificación final si-guiendo los pasos del algoritmo establecido para su identificación.

Todo caso de meningitis bacteriana debe ser notificado de inmediato e investi-gado oportunamente para tomar las medidas de protección a los contactos.

8. Medidas de intervención

8.1 Protección de contactos

Casos de neumonía y meningitis por neumococo:

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• Para los casos de neumonía y meningitis por neumococo se recomiendalas precauciones universales para el control de infecciones. El aislamientode tipo respiratorio es indicado en instituciones hospitalarias durante 24horas tras el inicio del antibioticoterapia, para evitar la transmisión a per-sonas con alto riesgo de infección por neumococo. Los contactos delhogar y otros contactos íntimos deben ser revisados, con especial aten-ción de los signos o síntomas tempranos de la enfermedad en los meno-res de 5 años, adultos de 65 años o mas y personas inmunocomprometi-das, para emprender oportunamente el tratamiento adecuado.

Casos de meningitis por meningococo y Hib:• Está indicado el aislamento de tipo respiratorio de todos los contactos cer-

canos del paciente y en las salas de hospitalización para prevenir casos se-cundarios por 24 horas después de haber comenzado la terapia con anti-bioticos.

• Es imprescindible dar quimioprofilaxis a los contactos. Seguir normas téc-nicas al respecto.

• Mantener alerta en la vigilancia ante la aparición de nuevos casos.

8.1.1Quimioprofilaxis

Infección meningocócica:Para los casos de infecciones por meningococo la profilaxis con rifampicina porvía oral es indicada para contactos del grupo familiar (incluidos los adultos,exceptuando las embarazadas) del caso índice. Cuando se produce un casocabe también considerar la posibilidad de incluir en la profilaxis personal y losotros niños en los salones de clase de los centros de atención diurna frecuen-tado por el niño. Pediatría:Menores de1 mes de edad: 10 mg por Kg de peso por día dividido en dos dosis,cada doce horas por dos días.Infantes de un mes o más y niños: 20 mg por Kg de peso por día, dividido endosis cada doce horas por dos días.Adultos: 600 mg dos veces al día por dos días

Infección por Hib:También se considerará la necesidad de administrar un agente profiláctico, enespecial para los contactos íntimos de edades extremas o compañeros de cortaedad en las guarderías infantiles con esquema vacunal para el Hib incompletoo no vacunados o portadores de alguna inmunodeficiencia.Pediatría20 mg por Kg una vez al día por 4 días, no exceder 600 mg por dosis.Adultos:600 mg una vez al día por 4 días.

8.1.2 Vacunación

Los contactos de los casos sospechosos y/o confirmados pueden ser vacuna-dos con el biológico específico para el agente etiológico, si existe la disponibili-dad de la vacuna que no esté incluida en el esquema nacional de inmunización.Sin embargo, no remplaza la quimioprofilaxis cuando esté indicada.

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Glosario

AIEPI: Estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de laInfancia

Alvéolo: pequeños espacios aéreos donde se produce el intercambio gaseosoentre O2 y CO2.

Antiálgica: posición en la que un dolor no se siente de una manera tan viva y queel cuerpo o parte de el cuerpo lo toma espontáneamente.

Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre.

Broncograma aéreo: Imagen radiolúcida (“negra”) de aspecto linear, ramificada,que se produce por contraste entre el contenido aéreo de un bronquio y la den-sidad producidas por infiltrados alveolares que lo rodean.

Cabeceo: movimiento de la cabeza, sincrónica con la inspiración, que indica eluso de músculos accesorios en dificultad respiratoria grave.

CMI: Concentración Mínima Inhibitoria

CNS: Centro Nacional para Streptococcus

Condensación: Infiltrado alveolar confluente, denso, habitualmente homogéneoo de aspecto algodonoso, que compromete un lobo completo, un segmento ouna parte de un segmento pulmonar. Habitualmente contiene imágenes debroncograma aéreo y se acompaña de signo de la silueta (+). Ocasionalmentese asocia a derrame pleural.

DPS: Dirección Provincial de Salud

Hi: Haemophilus influenzae

Hospitalización: Caso con indicación médica para tratamiento intrahospitalariode meningitis.

Infiltrado: Cualquier densidad patológica de los campos pulmonares que apa-rezca en la radiografía de tórax.

Infiltrado alveolar: Infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo esponjosoo algodonoso que traduce la ocupación del espacio aéreo alveolar por líquido(pus, edema).

Infiltrado intersticial: Densidad radiológica de aspecto linear o reticular quesigue el trayecto de los vasos y bronquios y que traduce un proceso que com-

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promete estructuras del intersticio pulmonar. Por lo general se presenta demanera difusa dando a la radiografía de tórax un aspecto “sucio”.

Intersticio: Tejido pulmonar ubicado por fuera de los alvéolos y bronquios; inclu-ye el tejido de sostén, vasos sanguíneos y linfáticos.

INHMT: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Leopoldo IzquietaPérez, Ecuador

INS: Instituto Nacional de Salud de Bogotá, Colombia

LCR: Líquido Céfalo Raquídeo

m.o.: Micro organismo

Nm: Neisseria meningitidis

PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones

PATH: Programa para Tecnología Apropiada en Salud

PCR: Reacción de la Polimerasa en cadena

PEED: Programa de Evaluación Externa del Desempeño

Respiración acelerada (Taquipnea) Frecuencia respiratoria:<2 meses: >60 respiraciones/minuto2-12 meses: >50 respiraciones/minuto y>12 meses a 5 años: >40 respiraciones/minuto.

Septicemia: Presencia y multiplicación de microorganismos asociados a signosy síntomas clínicos.

Spn: Streptococcus pneumoniae

Signo de la silueta: Borramiento de un borde o contorno normalmente bien defi-nido, por ejemplo, del borde diafragmático en un proceso en lóbulo inferior.

SIREVA: Sistema Regional de Vacunas

SIREVA II: Sistema Regional de Vigilancia de Agentes Bacterianos InvasivosResponsables por Neumonías y Meningitis.

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BIBLIOGRAFIA

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Instructivo Fichas de investigación Neumonías Bacteriana Aguda (NBA)

Generalidades:1. Llene con letra legible2. Llene todos los casilleros3. Cuando no obtenga el dato coloque ND (no disponible)

La ficha tiene ocho diferentes secciones para llenar:

1. DATOS GENERALES: Deben obtenerse de la historia clínica

Fecha captación del caso: Registre día, mes y año en que el paciente fue detec-tado en el hospital.Nº de caso: Siga el orden correlativo de los casos notificados en el hospital porcada año. Este número lo registra el epidemiólogo del hospital. Se sugiere regis-trar de la siguiente manera 07-0001, 07-0002, 07-0003 (El 07 corresponde alaño y el 0001, 0002 y 0003 al número correlativo de casos)Hospital: Registre nombre del hospital Fecha hospitalización: registre día mes y año en que el médico determinó que sehospitalice.Nº de historia clínica: autoexplicativo

2. DATOS DEL PACIENTE: deben ser obtenidos de la historia clínica o de la anam-nesis a los padres.

Apellidos y nombres: Siempre registre primero los apellidos y después los nom-bresNacionalidad o pueblo: Pregunte a los padres y registre lo que ellos les mani-fiesten. (No anote su opinión personal) Ejemplo: QuechuaSexo: Registre una X en el casillero que corresponda.Fecha de nacimiento: Registre día, mes y año en este orden.Edad: Calcule la edad en base a la fecha de nacimiento y registre años, meses ydías. Si los padres no tienen certeza registre “la madre refiere”Procedencia: Parroquia: registre nombre; Cantón: registre nombre del cantón;Provincia: registre nombre de la provincia.Dirección de residencia: Registre la dirección donde el paciente vive regular-mente. Anote detalles que permitan identificar la vivienda. Anote el teléfono delos padres o de un vecino que le pueda comunicar alguna noticia.Antecedentes de vacunación: En la primera fila registre con una X respecto alcarnet, según corresponda.En la fila de la vacuna Hib registre el número de dosis que ha recibido de estavacuna, luego registre una X en las casillas siguientes y la fecha de última dosis(día, mes y año).En la fila de neumocóccica marque con una X en paréntesis, si corresponde y eltipo de vacuna (Heptavalente o 23 valente), luego registre el número de dosisque haya recibido y una X en las casillas siguientes y la fecha de última dosis(día, mes y año).En la fila de meningocóccica: registre el número de dosis que haya recibido yuna X en las casillas siguientes y la fecha de última dosis (día, mes y año).En la fila de influenza marque con una X en paréntesis, si corresponde y el tipode vacuna (Hemisferio Norte o Hemisferio sur y qué año).Uso de antibióticos dentro de la última semana: preguntar a la madre o respon-sable del niño (a) si tomó alguno medicamento en los días anteriores y cual es

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el nombre; preguntar si acaso tiene consigo el medicamento para mostrar; cuantasdosis tomó y cuando fue la ultima dosis del medicamento. Hay que explicarle lo quees medicamento parenteral u oral.

3. SITUACION ACTUALDiagnóstico de ingreso: Registre si es sospechoso de meningitis. Fecha de inicio desíntomas: registre día, mes y año

4. RESULTADOS DE RADIOLOGIALos datos de radiología deben ser recolectados de la historia clínica. Condensación: registre en el paréntesis SI o NO. Si la respuesta es SI describa.Derrame Pleural: registre en el paréntesis SI o NO. Broncograma aéreo: registre en el paréntesis SI o NO. Si está disponible agregar también las informaciones del radiólogo.

5. DATOS DE LABORATORIOSangre: registre en el paréntesis SI o NO. Fecha de toma de muestra: registre día, mes y añoCultivo: registre en el paréntesis SI o NO.Líquido Pleural: registre día, mes y añoFecha de toma de muestra: registre día, mes y añoCultivo: registre en el paréntesis SI o NO.Resultados: Escribir los resultados de Gram de las muestras de hemocultivo yLíquido PleuralHemocultivo: registre en el paréntesis SI o NO según el gérmen que correspondaFecha de aislamiento: registre día, mes y añoLiquido Pleural: registre en el paréntesis SI o NO según el gérmen que correspondaFecha de aislamiento: registre día, mes y añoSerotipo o serogrupo aislado: registre el nombre

6. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAS e n s i b l e : Re g i st rar el nombre del antimicrobiano te stado que haya re s u l tado sensible.Intermedio: Registrar el nombre del antimicrobiano testado que haya resultado enrango intermedio.Re s i ste n te : Re g i st rar el nombre del antimicrobiano te stado que haya re s u l tado re s i ste n te .

7. EVOLUCION DEL PACIENTENº de días hospitalizado en: Registre el número de días por cada UnidadEgresó curado: Marque con una X en paréntesis, si correspondeDiagnóstico de egreso: Registre el diagnóstico de egresoFecha: registre día, mes y año en que egresó del hospital curadoAlta voluntaria: Marque con una X en paréntesis, si correspondeFecha: registre día, mes y año en que solicitó el altaFalleció: Marque con una X en paréntesis, si correspondeFecha: registre día, mes y año en que falleció

8. CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASOMarque con una X en paréntesis en la clasificación que correspondaTipificación: registre el serotipo de cada una

Nombre responsable de llenar la ficha: escriba el nombre del profesional y el teléfo-no donde se le pueda ubicar en caso de requerir aclarar alguna información

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Instructivo Fichas de investigación Meningitis Bacteriana Aguda (MBA)

Generalidades:1. Llene con letra legible2. Llene todos los casilleros3. Cuando no obtenga el dato coloque ND (no disponible)

La ficha tiene siete diferentes secciones para llenar:

1. DATOS GENERALES: Deben obtenerse de la historia clínica

Fecha captación del caso: Registre día, mes y año en que el paciente fue detectadoen el hospital.Nº de caso: Siga el orden correlativo de los casos notificados en el hospital por cadaaño. Este número lo registra el epidemiólogo del hospital. Se sugiere registrarde la siguiente manera 07-001, 07-002, 07-003 (El 07 corresponde al año y el 001,002 y 003 al número correlativo de casos)Hospital: Registre nombre del hospital Fecha hospitalización: registre día mes y año en que el médico determinó que sehospitalice.Nº de historia clínica: autoexplicativo

2. DATOS DEL PACIENTE: deben ser obtenidos de la historia clínica o de la anamne-sis a los padres.

Apellidos y nombres: Siempre registre primero los apellidos y después los nombresNacionalidad o pueblo: Pregunte a los padres y registre lo que ellos les manifiesten.(No anote su opinión personal). ejm. QuechuaSexo: Registre una X en el casillero que corresponda.Fecha de nacimiento: Registre día, mes y año en este orden.Edad: Calcule la edad en base a la fecha de nacimiento y registre años, meses ydías. Si los padres no tienen certeza registre “la madre refiere”Procedencia: Parroquia: registre nombre; Cantón: registre nombre del cantón;Provincia: registre nombre de la provincia.Dirección de residencia: Registre la dirección donde el paciente vive regularmente.Anote detalles que permitan identificar la vivienda. Anote el teléfono de los padreso de un vecino que le pueda comunicar alguna noticia.Antecedentes de vacunación: En la primera fila registre con una X respecto al car-net, según corresponda.En la fila de la vacuna Hib registre el número de dosis que ha recibido de esta vacu-na, luego registre una X en las casillas siguientes y la fecha de última dosis (día,mes y año).En la fila de neumocóccica marque con una X en paréntesis, si corresponde y eltipo de vacuna (Heptavalente o 23 valente), luego registre el número de dosis quehaya recibido y una X en las casillas siguientes y la fecha de última dosis (día, mesy año).En la fila de meningocóccica: registre el número de dosis que haya recibido y unaX en las casillas siguientes y la fecha de última dosis (día, mes y año).Uso de antibióticos dentro de la última semana: preguntar a la madre o responsabledel niño (a) si tomó algún medicamento en los días anteriores y cual es el nombre;preguntar si tiene consigo el medicamento para mostrar; cuantas dosis tomó y

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cuando fue la ultima dosis del medicamento. Hay que explicarle lo que es medicamen-to parenteral o oral.

3. SITUACION ACTUALDiagnóstico de ingreso: Registre si es sospechoso de MBA. Fecha de inicio de síntomas:registre día, mes y año

4. DATOS DE LABORATORIOLíquido Céfalo Raquídeo: registre en el paréntesis SI o NOFecha de toma de muestra: registre día, mes y añoCultivo: registre con una X en el paréntesis de SI o NO según correspondaSangre: registre en el paréntesis SI o NOFecha de toma de muestra: registre día, mes y añoCultivo: registre con una X en el paréntesis de SI o NO según correspondaResultados: Escribir los resultados de Gram de las muestras de LCRC i to químico del LC R : Re g i st rar el re s u l tado de Glucosa, Leucocitos, Proteínas y Hematíes.H e m o c u l t i vo : re g i st re en el paré n tesis SI o NO según el gérmen que corre s p o n d aFecha de aislamiento: registre día, mes y añoC u l t i vo del LC R : re g i st re en el paré n tesis SI o NO según el gérmen que corre s p o n d aFecha de aislamiento: registre día, mes y añoSerotipo o serogrupo aislado: registre el nombre

5. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAS e n s i b l e : Re g i st rar el nombre del antimicrobiano te stado que haya re s u l tado sensible.Intermedio: Registrar el nombre del antimicrobiano testado que haya resultado enrango intermedio.Re s i ste n te : Re g i st rar el nombre del antimicrobiano te stado que haya re s u l tado re s i ste n te .

6. NEXO EPIDEMIOLOGICOOtros casos en la misma localidad: registre en el paréntesis SI o NO según si hay otroscasos.A continuación describa en una lista el nombre del paciente, edad, fecha de inicio decada caso para construir la cadena de transmisión.

7. EVOLUCION DEL PACIENTENº de días hospitalizados: Registre número de días en cada UnidadEgresó curado: Marque con una X en paréntesis, si correspondeDiagnóstico de egreso: Registre el diagnóstico de egresoFecha: registre día, mes y año en que egresó del hospital curadoAlta voluntaria: Marque con una X en paréntesis, si correspondeFecha: registre día, mes y año en que solicitó el altaFalleció: Marque con una X en paréntesis, si correspondeFecha: registre día, mes y año en que falleció

8. CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASOMarque con una X en paréntesis en la clasificación que correspondaTipificación: registre el serotipo de cada una

No m b re responsable de llenar la fi ch a : e s c riba el nombre del pro fesional y el te l é fo n odonde se le pueda ubicar en caso de re qu e rir aclarar alguna info rm a c i ó n

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