Clase 5 Neumonías en Pediatría

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PAEDIATRÍA Tema NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Dr. SERGIO A. CERDA VÁSQUEZ MÉDICO Y CIRUJANO POSTGRADO SALUD OCUPACIONAL UNAN-CIES-MANAGUA

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revisión del paciente pediátrico con neumonía

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PAEDIATRÍATema

NEUMONÍA EN EL PACIENTE

PEDIÁTRICODr. SERGIO A. CERDA VÁSQUEZ

MÉDICO Y CIRUJANOPOSTGRADO SALUD OCUPACIONAL

UNAN-CIES-MANAGUA

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DEFINICIÓN

• NEUMONÍAS • Infección aguda del parénquima pulmonar, • Caracterizada por la consolidación alveolar • Debida a la presencia de microorganismos

patógenos, que pueden ser virus o bacterias.

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• Exudado inflamatorio se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y bronquíolos respiratorios.

• Los acinos quedan sin aire.

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NEUMONÍAS

• Afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u

hongos, que comprometen el territorio alveolar.

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EPIDEMIOLOGÍA

• IRA, mortalidad mundial→ 4 millones/año• 70% son neumonías. • USA, incidencia de 3- 4 infecciones de VRB/año,

por cada 100 niños menores de 5 años. • A partir de esa edad la incidencia va disminuyendo

a medida que va aumentando la edad. • Países en vías de desarrollo → 18% de muertes por enfermedad, se deben a infecciones del tracto

respiratorio, > % neumonías.• Mortalidad > en neumonías bacterianas que

virales.

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• La mayoría de episodios graves son de etiología bacteriana.

• Sin embargo no es posible determinar la causa específica de los mismos mediante la exploración clínica o una radiografía del tórax.

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ETIOLOGÍAEDAD BACTERIAS VIRUS

   

1 a 3 meses

-Bacilos Gram Negativos-Streptococcus pneumoniae-Streptococcus agalactiae-Haemophilus influenzae tipo B-Bordetella pertusis-Chlamydia trachomatis-Listeria Monocitógenes

-Virus sincitial respiratorio-Adenovirus (ADV)-Citomegalovirus (CMV)-Parainfluenza-Influenza

 

4 meses a 4 años-Streptococcus pneumoniae-Haemophilus influenzae tipo B-Staphylococcus aureus

-Virus sincitial respiratorio-Influenza

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ETIOLOGÍA

Factores etiológicos más frecuentes suelen ser Edades jóvenes → virales (virus respiratorio

sincitial [VRS])En mayores: Bacterias (Neumococo y

Mycoplasma, Haemophilus Influenza) Edad, factor que determina la etiología del

proceso, por tanto, tenerlo en cuenta para el correcto manejo de una neumonía.

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ETIOLOGÍA SEGÚN EDAD

- RN a 3 meses:Estreptococo beta hemolíticos del grupo B Enterobacterias:

Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae,

Chlamydia Trachomatis Virus Respiratorio Sincitial (VRS)

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- 3 meses a 2 años VIRUS, responsables de la mayoría de neumonías. VRS > causante de IVRB en meses de invierno.Adenovirus, Rhinovirus, Influenza Parainfluenza

BACTERIASS. Pneumoniae H. Influenzae, vacunación masiva bajó incidencia.

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2 a 5 años • Neumococo• Haemophilus Influenzae • Mycoplasma Pneumoniae, comienza a tener más

importancia

VirusVRS Adenovirus, Rhinovirus, Influenza Parainfluenza

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5 a 10 años • Neumococo• Mycoplasma Pneumoniae • Chlamydia Pneumoniae va en aumento • Virus, menor frecuencia

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FACTORES DE RIESGO

1.- Edad menor de un año 2.- Prematurez 3.- Peso menor de 2,500 gr. 4.- Antecedentes maternos de infección. 5.- Existencia de patologías crónicas que

actúen como factor debilitante.

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6.- Falta de respuesta al tratamiento empírico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio.

7.- Imágenes radiológicas sospechosas de un germen no habitual.

8.- Presentación inicial muy grave. 9.- Retraso psicomotor.10.- Tiempo de evolución de la enfermedad.

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11.- Complicaciones a otros sistemas u órganos.

12.- Características inmunológicas del paciente.

13.- Estado nutricional. 14.- Época del año15.- Nivel socioeconómico.

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16.- Infecciones respiratorias recurrentes en el año previo.

17.- Esquema de vacunación incompleto.

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CLASIFICACIÓN

• Existen varias clasificaciones según: Gravedad, Momento de presentación, Patológica y según el Agente etiológico. • Para este documento solo abordaremos dos:Iº- POR EL MOMENTO DE PRESENTACIÓNIIº- POR GRAVEDAD

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Iº- POR EL MOMENTO DE PRESENTACIÓN:

A) NAC: cuando aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días.

B) NEUMONÍA NOSOCOMIAL: cuando aparece en sujetos 48 horas posterior a su ingreso a un centro hospitalario.

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IIº- POR GRAVEDAD:

• La neumonía de acuerdo con sus características clínicas se clasifica en:

MUY GRAVEGRAVENO GRAVE

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• Cada una de ellas tiene un tratamiento específico con antibióticos,

• FitoTx, etc…???• Para neumonía grave y la neumonía muy

grave requiere además del suministro de oxígeno y líquidos parenterales.

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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA

CLASIFICACIÓN SIGNO o SÍNTOMA

• NEUMONÍA MUY GRAVE 

• Cianosis central• Dificultad respiratoria grave (Ejemplo, cabeceo)• Incapacidad para beber

• NEUMONÍA GRAVE 

• Uso de músculos accesorios: Retracción de la pared Torácica o tiraje subcostal

• NEUMONÍA 

Respiración rápida: • 60 o más RPM en el < 2 meses• 50 o más RPM en niños de 2 – 11 meses• 40 o más RPM en niños de 1 – 4 años

• TOS o RESFRIADO • Ningún signo de neumonía

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FASES ANATOMOPATOLÓGICAS EN LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

1.- FASE DE CONGESTIÓN2.- FASE DE HEPATIZACIÓN ROJA3.- FASE DE HEPATIZACIÓN GRIS4.- FASE DE RESOLUCIÓN

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DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOSRADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PRUEBAS DE LABORATORIO

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica y local a la infección

• Puede caracterizarse por lo siguiente: 1.- Un SÍNDROME INFECCIOSO 2.- SÍNTOMAS y SIGNOS RESPIRATORIOS 3.- SÍNDROMES CLÍNICOS FÍSICOS 4.- Otros síntomas

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• 1.- SÍNDROME INFECCIOSO, incluye Fiebre, Anorexia, Vómito, Pérdida de peso y Ataque al estado general.

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2.- SÍNTOMAS y SIGNOS RESPIRATORIOS:

• Tos, inicialmente seca y después productiva, y

• Signos variables de insuficiencia respiratoria: Aleteo nasal, Tiros supraesternales, inter y subcostales, Retracción xifoidea, Disnea y Cianosis.

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3.- SÍNDROMES CLÍNICOS FÍSICOS de

CONDENSACIÓN PULMONARRAREFACCIÓN (distensión alveolar

permanente, con pérdida de la elasticidad y ruptura alveolar por atrapamiento aéreo),

ATELECTASIA, De DERRAME PLEURAL o MIXTO,

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• Según • El AGENTE y • Las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y

la presencia de estertores bronquioalveolares.

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4.- Otros síntomas

• Ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico, sepsis, etc.) o

• Por enfermedad subyacente o de base (diabetes mellitus, cáncer, neumopatía crónica obstructiva, etc.) también

• De grado variable y todo ello • En relación con la EDAD del paciente.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• Debe tomarse en todo paciente que ingrese a

la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave,

• Para confirmar y caracterizar el infiltrado.

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• Aun cuando ninguna imagen radiológica es patognomónica de algún agente en particular,

• En ocasiones el cuadro clínico radiológico puede orientar hacia algún agente etiológico.

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• Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni específicas

• Para establecer el microorganismo responsable de la infección pero

• Valoradas en un contexto clínico ayudan a orientar el diagnóstico etiológico.

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• Las NEUMONÍAS VÍRICAS también tienden a presentar un

• Infiltrado parahiliar peribronquial, más o menos difuso,

• A veces acompañado de atelectasias.

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• La presencia de una condensación homogénea asociada a un infiltrado difuso

• Debe hacer sospechar una coinfección de bacteria y virus o de bacterias “típicas” y “atípicas”.

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Neumonía posiblemente bacteriana, con compromiso pleural

1. Se observan imágenes de relleno alveolar quecomprometen el lóbuloinferior izquierdo. El mediastino se presenta levemente desplazado hacia la derecha.

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Neumonía posiblemente bacteriana, con compromiso pleural

2. Se identifican imágenes de relleno alveolar queComprometen parcialmente el lóbulo inferIor derecho,asociadas a derramepleural ipsilateral que noproduce desviación delmediastino.

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Neumonía condensante (unifocal o multifocal) posiblemente bacteriana

3. Se aprecia un foco denso de relleno alveolar, con broncograma aéreo, que compromete parcialmente el lóbulo superior derecho. No se observa derramepleural.

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Neumonía condensante (unifocal o multifocal) posiblemente bacteriana

4. Se observan focos de relleno alveolar quecomprometen en forma parcial los lóbulos superior e inferior derechos. No se aprecia derrame pleural asociado.

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5 y 6 Neumonía intersticio-alveolar, posiblemente bacteriana o viral

5. Extensas imágenesIntersticiales bilaterales, de predominio central, con tendencia a confluir en la región paratraqueal derecha.

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5 y 6 Neumonía intersticio-alveolar, posiblemente bacteriana o viral

6. Abundantes imágenes intersticiales bilaterales de predominio central,confluentes a nivelparatraqueal derecho y en base izquierda, donde se aprecia un foco de relleno alveolar asociado.

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7 y 8 Neumonía posiblemente viral

7. Imágenes intersticialesbilaterales de predominio central, ligeramenteconfluentes hacia el lóbulo superior derecho. No se observan focos de relleno alveolar.

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7 y 8 Neumonía posiblemente viral

8. Pulmoneshiperinsuflados, conimágenes intersticiales a nivel perihiliar derecho y basal interno bilateral. No existen focos de relleno alveolar.

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9 Bronquiolitis

9. Marcada hiperinsuflaciónpulmonar bilateral ypresencia de escasasimágenes intersticiales en la base pulmonar derecha.

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PRUEBAS DE LABORATORIO

MICROBIOLÓGICO: • CULTIVOS de expectoración son Difíciles de obtener en niños y Son de poca utilidad, el Porcentaje de hemocultivos positivos es bajo

(5-10%),

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El análisis de estas muestras debe ser preferentemente cuantitativo (

Se considera positivo si se encuentran más de 105 UFC/mL o a la que desarrolla cultivo puro).

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El líquido pleural en caso de derrame, Constituye una buena fuente para el

aislamiento bacteriológico; Rutinariamente se deben realizar cultivos

para aerobios y anaerobios.

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HEMOGRAMA

BHC • Debe tomarse en todo paciente que ingrese a

la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave.

• Esta orienta a la etiología del proceso. • En caso de predominar los neutrófilos se

habla a favor de un proceso bacteriano.

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• Los REACTANTES DE FASE AGUDA (proteína C reactiva) y velocidad de sedimentación globular (VSG)

• Aportan poca información complementaria, • Excepto cuando son normales o están muy

alterados.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologías genéricas de neumonía:

Bacterias típicas, Bacterias atípicas y Virus, • Ya que el tratamiento es distinto.

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TAMBIÉN SE DEBE CONSIDERAR COMO DDx:

-ATELECTASIAS por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmática),

• En el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiología respiratoria.

• Muy frecuente.-TUBERCULOSIS pulmonar o de ganglios

mediastínicos.

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-CONDENSACIONES debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo.

-MALFORMACIONES congénitas broncopulmonares.

-NEOPLASIAS con afectación pulmonar o mediastínica.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• - Lactantes menores tres meses.• - Uno de los siguientes signos generales de

peligro en general: Incapacidad para mamar o beber, Vómito de todo lo ingerido, Convulsiones, Letargia o Pérdida de la conciencia.

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• - Saturación de oxígeno ≤ 92 % o cianosis.• - Dificultad respiratoria moderada o severa: Tiraje subcostal, Aleteo nasal, Quejido espiratorio, Retracción de la pared torácica inferior.

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• -Apnea intermitente.• -Signos de deshidratación.• -Signos evidentes de gravedad.• -Sospecha de sepsis.• -Complicaciones pulmonares

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• -Neumonía recurrente, al menos tres episodios en un año.

• -Signos neurológicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad.

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• -Paciente con enfermedad de base crónica: Inmunocomprometido, Cardiópata, Trastornos neurológicos, Enfermedad reumatológica, Trastornos espirativos y Desnutrición severa.

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• -Paciente referido del primer nivel de atención con clasificación de neumonía grave o enfermedad muy grave.

• -Familia no es capaz de proveer observación o supervisión apropiada, así como falta de recursos económicos para la administración de tratamiento.

• -Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.

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NEUMONÍA MUY GRAVE Y NEUMONÍA GRAVE

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS-Tos y dificultad respiratoria-Cianosis central-Incapacidad para mamar o beber, Vómito de todo lo ingerido.-Convulsiones, Letargia Pérdida de la conciencia.

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• -Además, también deben estar presentes algunos o todos los demás signos de la neumonía o la neumonía grave, tales como:

Respiración rápida: < 2 meses de edad: > 60 respiraciones/minuto; 2 – 11 meses: > 50 respiraciones/minuto 1 a 4 años: > 40 respiraciones/minuto.

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-Cabeceo.-Aleteo nasal.-Quejido espiratorio-Retracción de la pared torácica inferior (la

pared torácica inferior se retrae cuando el niño inspira),

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• Si sólo se retrae el tejido blando entre las costillas o encima de la clavícula cuando el niño respira, esto no es retracción de la pared torácica inferior).

-Disminución de la entrada de aire.-Sonidos de respiración bronquial.

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-Estertores crepitantes.-Resonancia vocal anormal (disminuida sobre

un derrame pleural y aumentada sobre una consolidación pulmonar).

-Frote pleural.

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Diagnóstico

• Si es posible, indicar una radiografía de tórax para detectar la presencia de

Derrame pleural, Neumotórax, Neumatoceles, Absceso pulmonar.

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TRATAMIENTO

• Tratamiento médico: • Ingresar al niño con neumonía muy grave a la

unidad de cuidados intensivos o • Cuidados intermedios,

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Debe cumplir con el siguiente plan médico:

• -NPO• -Líquidos parenterales de mantenimiento

(Solución 50).• -Posición semisentado.• -Terapia e higiene respiratoria.• -Antibioticoterapia: Duración del

tratamiento: 10 días

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