NEUMONIAS AGUDAS

2010

NACS

NAC

INT.GRAL.(SALA)

UTI

NAV

GMR MM

+ +

CLASIFICACION

• NAC (Neumonia aguda de la comunidad).

• NACS (Neumonia asociada a cuidados de la salud).

• NN (Neumonia nosocomial):• a.NN b.NAV• a y b. Temprana y Tardia.• a y b. Cierta y Probable

EPIDEMIOLOGIA

• 1/3 DE TODAS LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS TRACTO INFERIOR.

• 10% CORRESPONDE A NEUMONIAS.

• PRE.ATB: 200/100.000 MUERTES.

• > DÉCADA 40’: 70/100.000.MUERTES.

• ACTUAL:30-100/100.000 MUERTES.

• 80% DE LAS NAC.TRAT.AMBULATORIO.

EPIDEMIOLOGIA

• MORTALIDAD PROMEDIO NAC 4-7 %.• AMBULATORIOS < 1%.• ANCIANOS 18%.• INT.TERCER NIVEL 30%• UTI > 37%.• USA 4.5 MILLONES NAC/AÑO.• 4.500 MILLONES DE U$S /AÑO COSTOS

DIRECTOS POR NAC.

ARGENTINA

• 3ª CAUSA DE MUERTES EN LACTANTES.

• 4ª CAUSA MUERTES < DE 5 AÑOS.• 5ª CAUSA MUERTES > 65 AÑOS.• 6ª CAUSA DE TODAS LAS MUERTES.• INCIDENCIA GLOBAL …10-15/1000• Hab./año.

MECANISMOS DE DEFENSA

• LOCALES• 1. colonizacion.• 2. barreras físicas.• 3.Tos.• 4. Clearence

mucociliar.• 5.Secreciones

antimicrobianas.• 6.Macrófagos

alveolares.

• GENERALES• 1. reacción

inflamatoria.• 2. inmunidad humoral.• 3.inmunidad celular.

AGENTES ETIOLÓGICOS EN NAC

• Streptococo pneumoniae 20%.

• M.Pneumoniae 13.5%.• Virus respiratorios 10.6%.• C.Pneumoniae 5.3%.• C.Burnetti 2.4%.• H.Influenzae 1.8%.• Legionella sp. 0.6%.• Polimicrobiano 16.0%

• No detectables 20-40%.• Siempre tener en cuenta TBC.(PUEDE

PRESENTARSE COMO N.AGUDA).

DEFINICIÓN

• ES UNA INFECCIÓN AGUDA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR QUE SE CARACTERIZA POR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA.ASOCIADOS A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RX.TX PRODUCIDO POR DICHA INFECCIÓN,Y SE PRESENTA EN PACIENTES NO HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 14 DIAS PREVIOS.

FACTORES DE RIESGO

• EDAD.• ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA.• CARDIOPATIA CRÓNICA.• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.• HEPATOPATIA CRÓNICA.• ALCOHOLISMO.• NEOPLASIAS.• HIV-SIDA.• INTERNACIÓN PREVIA POR NA EN EL

ÚLTIMO AÑO.

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICA+INFILTRADO COMPATIBLE EN RXTX.

• CRITERIOS DE FANG: INFILTRADO RXTX+ 1 CRITERIO

>(FIEBRE.TOS O EXPECTORACIÓN) O POR LO MENOS 2 CRITERIOS< (DOLOR PLEURÍTICO,DISNEA,LEUCOCITOSIS >12000,STATUS MENTAL ALTERADO O CONSOLIDACIÓN SEMIOLÓGICA).

¿QUÉ TEST UTILIZAR?• < 65 AÑOS SIN COMORBILIDADES:• a.Mn:Rx.Tx.• b.Mx:Par Rx.+ Rcto.y fla.+bacteriológico de esputo.• > 65 AÑOS o COMORBILIDADES:• a. Mn:Par RxTx + Lab.básico.• b. Mx: a+ ex. microbiológicos.• INTERNADOS (NO UTI): a. Mn:igual a b.anterior+ Laboratorio ampliado. b. Mx:GASIMETRÍA ARTERIAL+ Serológicos. NEUMONIA SEVERA (UTI): a.Mn:Igual a b. anterior. b. Mx:Todo lo anterior+métodos no broncoscópicosy

broncoscópicos en intubados.

Categorías de diagnóstico etiológico en NAC.

• ETIOLOGIA DEFINITIVA (ED).• ETIOLOGÍA PROBABLE (EP).• -AISLAMIENTO DE PATÓGENO RESPIRATORIO EN UNA MUESTRA

ESTÉRIL DE L.PL.,SANGRE,PTA, o > 1000 C0L EN CB.(ED).• -AISLAMIENTO DE L.Pn O MYC. TB EN ESPUTO(ED).• -Acs.IgM > 1/120 PARA CH.Pn.(ED).• -SEROVONVERSIÓN VSR ,PARAINZ3,INZ. A (ED).• PCR PARA ST.Pn. + PTA o L.PLEURAL.(ED).• -PCR +PARA ST.Pn. EN LA PTA.(ED).• -SEROCONVERSIÓN EN FASE AG. Y CONVALESCENCIA AL MENOS 4

TÍTULOS My.Pn,Cx.BURNETTI,L.Pn.SEROGRUPOS 1-6.(ED).

• -AISLAMIENTO DE UN PATÓGENO RESPIRATORIO PREDOMINANTE EN EL CULTIVO DE ESPUTO QUE PRESENTE CORRELACIÓN CON EL MORFOTIPO HALLADO EN GRAM(EP).

• -SEROLOGÍA + PARA My.Pn > 1/64, C.Pn.> 1/512,L.PN.>1/512 EN AGUDO.(EP).

• -AG.UR. + POR INMUNOCROMATOGRAFÍA PARA ST.Pn.(EP).

(PARA ALTO Y BAJO RIESGO DE MORTALIDAD)

• PORT(FINE ET AL) I-V-• PSI. I-V-• BTS.• BTSm.• CPIS(PUGIN ET AL).(RELACIONA

CLÍNICA,RXTR,INDICES DE TRANSFERENCIA DE O2+DATOS BACTERIOLÓGICOS.

• CURB-65.

• CPIS

Criterios de internacion

• ASOCIACIÓN DE 2 o mas factores de riesgo.

• Taquipnea >30/min.• Hipo T/A sistodiastólica.• Alt.status de conciencia.• Severidad lesional RxTx.• Complicaciones supurativas.• Alteraciones humorales graves.• Reglas de predicción de

gravedad(aplicables).

NGC. (NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD)

• ES AQUELLA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD(NAC)QUE REQUIERE INTERNACIÓN EN UTI,HABITUALMENTE DEBIDO A INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O FALLO RESPIRATORIO QUE PUEDAN REQUERIR REAL O POTENCIALMENTE INFUSIÓN DE VASOPRESORES O ARM RESPECTIVAMENTE.

• REPRESENTA EL 3-18% DE LAS NAC HOSPITALIZADAS.

• MORTALIDAD:21-54%.• PRESENTA

EPIDEMIOLOGÍA,FACTORES DE RIESGO,ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTOS PROPIOS.

MICROBIOLOGÍA

• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 18-38%.• PSEUDOMONA AERUGINOSA.• BGNA.• STAPHYLOCOCCUS AUREUS.• MYCOPLASMA PNEUMONIAE.• VIRUS RESPIRATORIOS.• LEGIONELLA PNEUMOPHILA.

ETIOLOGIA EN 145 EPISODIOS DE NGC EN UTI.

• Sin agente causal 78 53.8

• S. pneumoniae 31 21.4

• P.aeruginosa 10 6.9

• S.aureus 9 6.2

• H.influenzae 5 3.4

• M.pneumoniae 4 2.7

• C.pneumoniae 4 2.7

• Virus 4 2.7

• K.pneumoniae 3 2.1

• A.baumanni 3 2.1

• M.tbc. 2 1.4

•

COMORBILIDADES

• TABAQUISMO 71 48.9• CONDICION PRO ASPIRATIVA 38 26.2• INTERNACION PREVIA 35 24.1• INSUF. CARDÍACA 40 27.5• EPOC 32 22.1• RESID.GERIÁTRICA 22 15.2 • I R C 18 12.4• ANT.NEUROLOGICOS 8 5.5• ASMA 13 9.1• DIABETES 5 3.4• HEPATOPATIA-ENOL 10 7.8• NEOPLASIA 4 2.8• HIV 3 2.1

IMÁGENES.

IMÁGENES

IMÁGENES

ENFOQUE TERAPÉUTICO

• 1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:• EMPÍRICO RACIONAL BASADO EN:

• EDAD,EPIDEMIOLOGIA,COMORBILIDADES.

• 2.TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO.

• 3.ACCIÓN PREVENTIVA.

TRATAMIENTO

• GRUPO 1: AMBULATORIOS.• 1 a.< de 65 sin comorbilidad.• 1 b.C/comorbilidad y/o> 65 años.• GRUPO 2: REQUIEREN INT.GRAL.• 2 a.< de 65,s/comorbilidad y fuerte sospecha

etiología neumocóccica.• 2 b.C/comorbilidad y/o >65.• GRUPO 3:NAC GRAVE QUE REQUIERE UTI.• 3 a .S/factores de riesgo para Ps.Aeruginosa.• 3 b. C/factores de riesgo para Ps.Aeruginosa.•

GRUPO1.

• 1 a. PATÓGENOS BLANCO:• Str.Pneumoniae(SP)

• Mycoplasma Peumoniae(MP)

• Chlamydia Pneumoniae (CP)

• ANTIBIÓTICO:• AMX. ERIT.CLMC.AZ.RXT.DOX.

GRUPO 1

• 1b.PATÓGENOS BLANCO:• SP,HI,SA.BGNA.• ANTIBIÓTICO:• AMX.CLAV. 875/125 C/8-12HS.• AMX.SULBACTAM.875/125 • LVFX.500/24 HS.• MXF.400/ 12 Hs.• GTFX.400/24 Hs.• CFTX.1 Gr.im /24 Hs.

GRUPO2

• 2 a.PATÓGENOS BLANCO:• ++++SP SOSPECHA.• ANTIBIÓTICO:• AMP. 1 Gr./6HS.IV.• CLM. 500 Mgr./12HS.IV.• LVFX. 500 “ /24 HS.IV.• CLDMC.600 Mgrs./8 HS.IV.

GRUPO2

• 2 b.PATÓGENOS BLANCO:• SP. HI. MP. CP. SA. BGNA .LPn.• ANTIBIÓTICO:• AMP.SULB o AMX.CLAV o AMX.SULB.

+ CLMC o CPFX IV.• CEFTX o CFTX+ CLMC o CPFX IV.

GRUPO 3

• 3 a.PATÓGENOS BLANCO:

• IGUAL GRUPO 2b.

• ANTIBIÓTICO:

• IGUAL GRUPO 2b.

GRUPO 3• 3 b.PATÓGENOS BLANCO:• Ps.A +grupo 2b y 3ª.• ANTIBIÓTICO:• 1.CEFPM 2 GRS./12HS.IV• O PIP-TZB 4.5 GRS./8 HS.IV• + CPFX 400 MGRS/8 HS.IV ,O +• AMK 15 MGRS/k/DIA.O +• CLMC 500 MGRS/12 HS.IV.• 2.CFTZD 2GRS./8HS.EV + • LVFLX 750 MGRS./24 HS.IV.• 3.AZTRN. 2 GRS./8HS.IV+• AMK+LVFLX.

TERAPIA NO ATB

• HIDRATACIÓN.• OXIGENOTERAPIA.• BETA 2 AGONISTAS.• CORTICOESTEROIDES.• DROGAS INOTRÓPICAS/VASOACTIVAS.• FALLA VENTILATORIA(VMNI vs.VM).• AKR.• SOPORTE NUTRICIONAL.

COMPLICACIONES PLEURALES

• > DEL 50 % PUEDEN TENER DERRAME PARANEUMÓNICO.

• 5-7% DE LOS QUE SE INTERNAN PUEDEN COMPLICAR CON EMPIEMA.

NEUMONIA QUE NO RESPONDE

• PARÁMETROS CLÍNICOS.(72-96 Hs).• PARÁMETROS DE RESOLUCIÓN

RADIOLÓGICA:• 2 SEMANAS:50%• 4 SEMANAS:30%.• 6 SEMANAS:20%.

NEUMONIA QUE NO RESPONDE

• INFECCIOSAS• TUBERCULOSIS.• HISTOPLASMOSIS.• Pn.JIROVECCI .• COCCIDIOIDIOMICO

SIS.• NOCARDIOSIS.• ACTINOMICOSIS.• ASPERGILOSIS.• PATÓGENOS

RESISTENTES.

• NO INFECCIOSAS• TUMORALES:• Ca.BRONCOGÉNICO.• BRONQUIÓLO ALV.• LINFOMA.• INMUNOLÓGICOS.• FARMACOLÓGICOS.

• Ost,Fein,Rozenshtein.

NACS ( health - care-associated pneumonia).

• CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2008:

• INSTITUCIONES GERIÁTRICAS.• INSTITUCIONES DE REHABILITACIÓN.• DIÁLISIS. HOSPITALES DE DÍA.• INTERNACIÓN DOMICILIARIA.

• CONSTITUYEN EL 30% DE PACIENTES CONSIDERADOS NAC.

• >SEVERIDAD EN LOS SCORES PREDICTIVOS(PORT,SOFA,PSI).

• DIFERENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS,DE EVOLUCION Y PRONÓSTICO.

-S.O.F.A- 0

1

2 3 4

Pa /Fi0 >400 <400 <300 <200 <100

T/ART. >70

TAM

<70

TAM

Dopa<5

Dopa>5 o NA.<0,1

Dopa>15 0 NA.>0.1

Creat. o diur.

<1.1 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o < 500 ml.

>5 o < 200ml.

GLAS/GOW.

15 13-14 10-12 6-9 <6

Br.Tot. 1.1 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12

Qué no es neumonía?

• INSUFICIENCIA CARDÍACA.(EAPC).• T.E.P.• ATELECTASIA.• EDEMA PULMONAR NO

CARDIOGÉNICO.• HEMORRAGIA ALVEOLAR.

MUCHAS GRACIAS