Diarrea aguda:del sntoma al diagnsticoA. Pariente

Las diarreas agudas, trastorno muy frecuente, suelen ser de origen vrico y benignas. Su posible gravedadpuede deberse a la deshidratacin (diarreas hidroelectrolticas), la sepsis o, raras veces, a lesionesintestinales de consideracin. Se ha de hospitalizar a un paciente que presenta una deshidratacinprofunda o que no puede rehidratarse por va oral. Slo es necesario realizar pruebas complementariascon anlisis microbiolgico de las heces en los siguientes casos: sndrome disentrico, signos de gravedad,consumo reciente de antibiticos, estado general frgil, persistencia de los sntomas al quinto da. En lasdems situaciones basta con proporcionar una hidratacin oral asociada a un tratamiento sintomticomnimo. Tambin existen causas no infecciosas de diarrea aguda, entre las que destacan lasfarmacolgicas. 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diarrea aguda; Diarrea secretora; Diarrea del viajero; Diarrea por antibiticos;Clostridium difficile; Diarrea farmacolgica

Plan

Introduccin 1

Definicin 1

Evaluar la gravedad: deshidratacin y sepsis 1

Medios de diagnstico 2

Estrategia diagnstica 2

Causas principales 3

Errores que hay que evitar 4

IntroduccinLas diarreas agudas son extremadamente frecuentes (una por

persona y ao) y por lo general se deben a gastroenteritis viralesbenignas. Es imprescindible detectar y tratar las deshidratacio-nes que pueden aparecer como complicacin de las diarreasacuosas y de las colitis y las sepsis graves. Se distinguen dosetiologas principales: las infecciosas (virales en el nio y eladulto joven, bacterianas o parasitarias) y las farmacolgicas. Lasdiarreas infecciosas por grmenes invasores podran causarsndromes del intestino irritable secuelares [1-3].

DefinicinLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea

aguda como la emisin diaria de ms de dos deyeccionesblandas o lquidas desde menos de 2 semanas atrs. La diarreapuede ser acuosa, ms bien abundante y acompaarse de undolor abdominal moderado o, por el contrario, ser de tipo

disentrico, poco abundante, con intensos dolores antes de cadaemisin, mezclada o reducida a moco y/o sangre, tenesmo yfalsa necesidad de defecar.

Evaluar la gravedad:deshidratacin y sepsis

Un factor de gravedad es la deshidratacin (prdida de peso,taquicardia, hipotensin inicialmente ortosttica, oliguria), quese confirma por el laboratorio: aumento del hematocrito y delas protenas por hemoconcentracin, tendencia a la hiperna-tremia, a la acidosis (prdida de bicarbonatos), a la hipopota-semia e insuficiencia renal funcional con natriuresis nula.

Otro factor de gravedad es la sepsis, que se manifiesta porfiebre elevada o hipotermia, escalofros, taquicardia y polipneay que culmina en el shock infeccioso con hipotensin, oliguria,encefalopata, acidosis lctica, trombocitopenia, coagulacinintravascular diseminada (CIVD) e hipoxemia.

En algunos casos excepcionales, la gravedad se explica poruna dilatacin del colon que aparece nicamente como compli-cacin de las colitis agudas y est favorecida por el consumo deantidiarreicos. Provoca un meteorismo abdominal silencioso a laauscultacin. El diagnstico se establece por las radiografasdirectas de abdomen. Existe un riesgo de perforacin colnica.

Algunas Escherichia coli (enterohemorrgicas) y las shigelassecretan una verotoxina que lesiona el endotelio vascular, porlo que pueden ocasionar un sndrome hemoltico y urmico(trombocitopenia, anemia hemoltica mecnica, insuficienciarenal aguda).

Las infecciones por Campylobacter pueden originar unapolirradiculoneuritis. Varios grmenes enteroinvasores puedenprovocar un reumatismo inflamatorio.

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Por ltimo, inciden sobre la gravedad diversas caractersticasdel paciente: edades extremas, valvulopata o prtesis artica,taras viscerales, inmunodepresin.

Salvo en las deshidrataciones moderadas que admiten unarehidratacin oral, la existencia de signos de gravedad obliga ahospitalizar al paciente.

Medios de diagnsticoDurante la anamnesis se recaba informacin sobre modo de

comienzo, contexto epidmico, antecedentes de viaje reciente,alimentos de riesgo, medicamentos utilizados durante el mesprevio a la diarrea (sobre todo antibiticos, pero tambincualquier otro), antecedentes patolgicos (valvulopatas, inmu-nodepresin), sntomas asociados (vmitos, intolerancia ali-mentaria, fiebre, signos cutneos, articulares, oculares, etc.),contexto venreo.

La exploracin fsica del abdomen debe buscar sensibilidadlocal, meteorismo y anomalas extradigestivas. Suele resultarnormal. Se complementa con un tacto rectal.

Cuando la diarrea es acuosa, sin signos de gravedad niproblemas viscerales, no siempre se necesita solicitar exmenesde laboratorio de entrada. En los dems casos se efectan: unhemograma, determinaciones de la protena C reactiva (CRP), lauremia y la creatininemia, un ionograma, hemocultivos (si hayfiebre, escalofros o hipotermia) y un coprocultivo con bsquedade Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. Tambin sedeben investigar E. coli O157:H7 en la diarrea hemorrgica,Klebsiella oxytoca en la diarrea sanguinolenta tras el consumo deantibiticos y C. difficile y sus toxinas en la diarrea por antibi-ticos, nosocomial o epidmica. A un paciente que ha viajadopor un pas endmico y sufre un sndrome disentrico se leindica un estudio coproparasitolgico con bsqueda de amebaspatgenas e incluso de Cyclospora y esquistosomas. En lainmunodepresin se han de buscar microsporidios ycriptosporidios.

Por lo general, la endoscopia se limita a una rectosigmoidos-copia con bsqueda de lesiones macroscpicas, tomas bipsicasy/o cepillado para los estudios histopatolgicos ymicrobiolgicos.

Estrategia diagnsticaEsquemticamente, se puede establecer una distincin entre

las diarreas agudas comunitarias con caractersticas infecciosas ysin antecedentes de antibioticoterapia, las diarreas posteriores alconsumo de antibiticos y las diarreas que surgen en contextosparticulares.

La Figura 1 indica la metodologa recomendada para laprimera situacin.

Las diarreas mnimas causadas por antibiticos son triviales ydesaparecen cuando se suspende el medicamento causal. Lasdiarreas acuosas o disentricas con o sin fiebre, que son mspreocupantes, suelen originarse por C. difficile. El diagnstico serealiza por coprocultivo, bsqueda rpida de toxinas y, si esnecesario, rectosigmoidoscopia con biopsia. Puede haber formasgraves. En pacientes que reciben ampicilina, dicloxacilina opristinamicina se pueden observar colitis agudas hemorrgicaspor K. oxytoca que curan al detener el tratamiento.

Las diarreas nosocomiales se deben principalmente a C.difficile y, algunas veces, a Salmonella.

La mayora de las diarreas del viajero se originan por E. colienterotoxingenas. Segn los pases visitados pueden intervenirotros grmenes (Giardia lamblia, Aeromonas, Cryptosporidiumparvum, Cyclospora, Shigella, Salmonella, o amebas).

Adems de las causas bacterianas comunes, en los enfermosinmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana[VIH], trasplantes, inmunosupresores, quimioterapias antineo-plsicas) son especialmente temibles la colitis por citomegalovi-rus (CMV) (endoscopia, biopsia, viremia, tratamiento deurgencia), la infeccin por C. difficile (aunque no se hayanadministrado antibiticos) y la criptosporidiosis, la microspori-diosis y la isosporosis cuando se observa una diarrea acuosaduradera.

Las toxiinfecciones alimentarias colectivas se explicanprincipalmente por la contaminacin con salmonelas. Lasecrecin de toxinas de Clostridium perfringens y Staphylococcusaureus ocasionan diarreas acuosas.

Por ltimo, la existencia de una rectitis aguda en un contextovenreo induce a buscar una infeccin por Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae y virus del herpes simple (cepillado, biopsias

Deshidratacin intensa o moderada con imposibilidad

de hidratacin oral

Diarrea acuosa con fiebre elevada,

deshidratacin, valvulopata,

inmunodepresin o duracin > 3 das

Hemograma, CRPCoprocultivo Salmonella,Shigella, Campylobacter,

Yersinia (Clostridium difficile)Estudio coproparasitolgico

Rectosigmoidoscopia + biopsias + cepillado

(ileocolonoscopia)Radiografa simple

de abdomen

Hospitalizacin

Sepsis grave Sndrome disentricoDiarrea sanguinolenta Otros casos

HidratacinTratamiento sintomtico

Diarrea persistente Curacin

Diarrea aguda con caractersticas infecciosas

Figura 1. rbol de decisiones. Actitud diagnstica en la diarrea aguda con caractersticas infecciosas. CRP: protena C reactiva.

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rectales con estudios microbiolgicos y serolgicos). Se debebuscar sistemticamente una coinfeccin sifiltica y por VIH.

Causas principalesEn el Cuadro I se enumeran las principales causas de diarreas

infecciosas .Adems de las diarreas por antibiticos, suelen observarse las

que se originan por otros frmacos (colchicina, laxantes,metformina, etc.), que en general aparecen los primeros das detratamiento. Sin embargo, algunas diarreas farmacolgicas slose manifiestan tras la constitucin de lesiones (por ejemplo, las

colitis linfocticas por flebotnicos, L-dopa, ranitidina, etc.).Estos cuadros experimentan una regresin cuando se deja deadministrar el producto causal.

Las diarreas txicas habitualmente se originan por la inges-tin accidental o intencional (suicida) de setas o de txicosindustriales.

Las enfermedades inflamatorias del intestino pueden empezarpor una diarrea aguda. Cuando no se conoce ninguna causa ylos signos persisten durante ms de una semana (o antes siexisten signos de gravedad), procede indicar una exploracinmorfolgica del intestino. Las colitis que se revelan de estamanera suelen ser ms difciles de clasificar de entrada (recto-colitis o enfermedad de Crohn).

Cuadro I.Principales causas de las diarreas infecciosas.

Localizacin Diagnstico(a) Poblacin Diarrea Especificidad

Diarreas virales

Rotavirus Intestinodelgado

Inmunodiagnstico fecal Nios, adultos jvenes Acuosa Primavera/verano

Norovirus Intestino del-gado

Inmunodiagnstico fecal Nios, adultos jvenes Acuosa Invierno

Adenovirus Intestinodelgado

Inmunodiagnstico fecal Nios, adultos jvenes Acuosa

Citomegalovirus Intestinodelgado, co-lon

Biopsia, viremia (PCR) Inmunodeprimidos Disentrica Tratamiento urgente

Diarreas bacterianas

Escherichia coli entero-toxingena

Intestinodelgado

Estudios fuera de la rutina Viajeros, comunidades Acuosa

Vibrio cholerae Intestinodelgado

Coprocultivo,inmunodiagnstico

Viajeros Acuosa Deshidratacin

E. coli enteropatgeno Intestinodelgado

Estudios fuera de la rutina Viajeros, comunidades Acuosa

E. coli enteroinvasor leon, colon Estudios fuera de la rutina Viajeros, comunidades Disentrica

E. coli enteroadherente leon, colon Estudios fuera de la rutina Viajeros, comunidades Disentrica

E. coli enterohemorrgica Coprocultivo,inmunodiagnstico

Comunidades Diarrea sanguinolenta SHU

Salmonella leon, colon Coprocultivo,inmunodiagnstico

Comunidades Acuosa/disentrica Neutropenia

Shigella Colon Coprocultivo Viajeros, comunidades Disentrica SHU

Campylobacter leon, colon Coprocultivo Comunidades Acuosa/disentrica Polirradiculoneuritis

Yersinia enterocolitica(a) leon, colon Coprocultivo, serologa Comunidades Acuosa/disentrica Eritema nudoso,reumatismo

Staphylococcus aureus (toxina) Intestinodelgado

Coprocultivo TIAC

Clostridium perfringens(toxina)

Intestinodelgado

Coprocultivo TIAC

Mycobacterium avium IC Intestinodelgado

Biopsias duodenales Inmunodeprimidos Acuosa VIH

Diarreas parasitarias

Giardia intestinalis Intestinodelgado

Heces, biopsias duodenales Viajeros, comunidades Acuosa, malabsorcin

Entamoeba histolytica Colon Heces, biopsias rectales Viajeros Disentrica

Schistosoma Colon Heces, biopsias rectales Viajeros Disentrica

Strongyloides stercoralis Intestinodelgado

Heces, biopsias duodenales Viajeros, inmunodeprimidos Acuosa

Cryptosporidium parvum Intestinodelgado

Heces, biopsias duodenales Viajeros, inmunodeprimidos Acuosa VIH (duradero)

Microsporidiosis Intestinodelgado

Heces Inmunodeprimidos Acuosa VIH (duradero)

Cyclospora Intestinodelgado

Heces Inmunodeprimidos Acuosa

Isospora belli Intestinodelgado

Heces Inmunodeprimidos Acuosa

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TIAC: toxiinfeccin alimentaria colectiva; SHU: sndrome hemoltico y urmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.(a)Si no existen signos de gravedad, por lo general se puede prescindir del diagnstico de certeza.

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Las diarreas alimentarias no infecciosas pueden explicarse porla ingestin excesiva de alimentos laxantes (por ejemplo, frutaso setas), edulcorantes laxantes (por ejemplo, xilitol) o alimentosricos en histamina (por ejemplo, atn).

Errores que hay que evitarOlvidar que una diarrea aguda febril puede ser el signo

revelador de una apendicitis, pero tambin, sobre todo en losnios, de una otitis o de otras infecciones (pulmonar, renal,biliar, etc.).

Prescribir de inmediato medicamentos moderadores deltrnsito, que en la colitis aguda aumentan el riesgo de dilata-cin del colon.

Apresurarse a solicitar estudios coprolgicos cuando noexisten signos de gravedad.

Olvidar pesar al paciente.

Bibliografa[1] Beaugerie L,YazdanpanahY. Diarrhe et syndrome dysentrique aigus.

In: Rambaud JC, editeur. Trait de gastroentrologie. Paris: Mdecine-Sciences Flammarion; 2005. p. 124-39.

[2] Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment ofacute or persistent diarrhea. Gastroenterology 2009;136:1874-86.

[3] Morard I, Hadengue A. Diarrhe mdicamenteuse. Med. Hyg.(Geneve) 2008;169: http://titan.medhyg.ch.

A. Pariente, Praticien hospitalier (alex.pariente@free.fr).Unit dhpato-gastro-entrologie, Centre hospitalier, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pariente A. Diarrhe aigu : du symptme au diagnostic. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-0380, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

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