OTILIA E. RODRGUEZ

Diagnstico y Tratamiento en Ortodoncia

Asuncin - Paraguay2013Dra. Otilia E. Rodrguez

Diagnstico y Tratamiento en Ortodoncia

Monografa Presentada a la Unidad De Post-Grado De La Universidad Autnoma Del Paraguay para obtener el ttulo de especialista en Ortodoncia

Orientador: Prof. Dr. Rubn Daro Duarte.

Asuncin - Paraguay2013

IIIDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

OTILIA E. RODRGUEZ

HOJA DE APROBACIONEste trabajo fue presentado el 16 de mayo para obtener el ttulo de Especializacin en Ortodoncia de una mesa examinadoraprobado

NombreFirma NotaProf. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr.

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IV

DEDICATORIA

Son muchas las personas especiales a las que me gustara agradecer su amistad, apoyo, nimo y compaa en las diferentes etapas de mi vida. Algunas estn aqu conmigo y otras en mis recuerdos y en el corazn. Sin importar en dnde estn o si alguna vez llegan a leer esta dedicatoria quiero darles las gracias por formar parte de m, por todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones.

VAGRADECIMIENTOSAl plantel de docentes del Post grado de la Universidad Autnoma del Paraguay y a todos los docentes que nos han brindado sus conocimientos.A mis colegas y amigos en este curso de Especializacin.A mi familia.

VIRESUMENDiagnstico es una palabra que proviene del griego diagnosis y significa a travs del conocimiento. Es la parte de la medicina que se ocupa de la determinacin de las enfermedades por sus signos y sntomas. El diagnstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad mdica, es el elemento principal para establecer y precisar las metas de un tratamiento; el diagnstico indica el tratamiento para un padecimiento. Conocer y reconocer la etiologa de los problemas que se presentan y definir la relaciones entre los problemas esqueletales, dentales, faciales y funcionales, juegan un papel fundamental al especificar las caractersticas individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento.

Palabras claves: funcin, estabilidad, salud periodontal, salud articular y esttica.

VIISUMMARYDiagnosis is a word that comes from Greek and means of diagnosis through knowledge. It's part of medicine that deals with the determination of disease by its signs and symptoms. Diagnosis in orthodontics, as in any medical specialty, is the main element to establish and clarify the goals of treatment, a diagnosis indicating treatment for a condition. Knowing and recognizing the etiology of the presenting problems and define the relationship between skeletal problems, dental, facial and functional, plays a fundamental role in specifying the individual characteristics and considered a priority in the treatment plan.

Key Words: function, stability, periodontal health, joint health and aesthetic.

INDICE1. Introduccin12. Revisin de la literatura33. Evaluacin de los diferentes anlisis103.1. Anlisis de modelos103.2. Anlisis cefalomtricos113.2.1 Correlaciones entre los componentes craneofaciales113.2.2 Direccin de crecimiento123.2.3 Diagnstico Ortodntico143.2.4 Planificacin del tratamiento143.2.5 Evaluacin del tratamiento ortodntico144. Plan de tratamiento164.1 Plan de tratamiento en la denticin decidua174.2 Plan de tratamiento en la denticin mixta194.3 Plan de tratamiento en la denticin permanente225. Caso clnico255.1 Plan de tratamiento285.2 Pronstico295.3 Desarrollo clnico295.4 Plan de contencin326. Discusin317. Gua de anlisis para el registro en la ficha odontopeditrica en relacin a ortodoncia Interceptiva347.1. Examen general347.2. Examen extraoral347.3. Anlisis morfolgico facial357.4. Anlisis del Perfil377.5. Anlisis Labial417.6. Anlisis funcional448. Anlisis radiogrfico558.1. Anlisis cefalomtrico resumido569. Clasificacin de maloclusion569.1. Clasificacin de Angle569.2. Maloclusin de clase I569.3. Maloclusin de clase II579.3.1. Dentro de la clase II se distinguen579.3.1.1. Clase II divisin 1579.3.1.2. Clase II divisin 2579.3.2. Clase II unilateral o bilateral589.4. Maloclusin de clase III5810. La radiografa lateral de crneo y el examen cefalmetro5910.1. Elementos de cefalometra5910.2. Puntos bsicos de referencia cefalometricos6010.3. Trazados bsicos6111. Conclusiones6212. Bibliografa63

LISTA FIGURASFig. 1 Esquema del diagnstico4Fig. 2 Diagnstico y planificacin5Fig. 3 Representacin esquemtica de los segmentos ceflico 1, maxilar 2, mandibular 3 y dentoalveolar 4. 6Fig. 4 Paciente braquifacial en vista frontal y lateral7Fig. 5 vistas intrabucales7Fig. 6 Fotografa intraoral de paciente con agenecia de incisivas laterales Inferiores9Fig. 7 Modelos de yeso10Fig. 8. Superposicin Silla-Nasin (SN) en Silla (S)12Fig. 9. Superposicin de la maxila, mostrando los cambios de posicin delos dientes superiores al inicio y trmino del tratamiento13Fig. 10. Superposicin parcial de la mandbula en la snfisis y contorno del canal mandibular13Fig. 11. Resumen ordenado de los elementos bsicos necesarios a la elaboracin del diagnstico ortodoncico.15Fig. 12. Plan de tratamiento16Fig. 13. Plan de tratamiento en denticin decidua17Fig. 14. La persistencia asimtrica del molar deciduo fue causada por la falta de resorcin de su raz distal, indicndose su extraccin18Fig. 15. Previsin de diversas etapas de tratamiento20Fig. 16. Plan de tratamiento en la denticin permanente23Fig. 17. Fotografa de frente y perfil, evidencia desequilibrio muscular y perfil convexo26Fig. 18. Fotografas intraorales mostrando relaciones molar Clase II, diastemas generalizados, resalte y sobremordida27Fig. 19. Telerradiografa inicial del caso clnico, y trazado cefalomtricopatrn U.S.P.28Fig. 20. Fases del desarrollo clnico.30Fig. 21. Telerradiografa final del caso clnico, y trazado cefalomtricotrazado U.S.P. al final del tratamiento.31Fig. 21. Fotografas intra y extrabucales del caso clnico finalizado32Fig. 22. Evolucin de la oclusin dinmica, protrusin con desoclusinposterior y lateralidad izquierda y derecha33Fig. 24. Examen de cara35Fig. 25. ndice facial36Fig. 26. Altura facial36Fig. 27. Simetra vertical37Fig. 28. Perfiles cncavo, recto y convexo38Fig. 29. Posicin de los maxilares39Fig. 30. Anlisis vertical40Fig. 31. Divergencia facial41Fig. 32. Anlisis labial42Fig. 33. Anlisis labial43Fig. 34. Deglucin46Fig. 35. Deglucin47Fig. 36. Deglucin atpica48Fig. 37. Cronologa de la erupcin50Fig. 38. Secuencia tpica de mandbula y maxila51Fig. 39. Relacin de lo incisivos54Fig. 40. Relacin interbasal55Fig. 41. Anlisis radiogrfico55Fig. 42. Etapas del desarrollo dentario56Fig. 43. Maloclusin Clase I 57Fig. 44. Maloclusin Clase II divisin 157Fig. 45. Maloclusin Clase II divisin 258Fig. 46. Maloclusin Clase III58Fig. 47. Imagen radiogrfica59Fig. 48. Puntos bsicos de referencias cefalmetricos60Fig. 49. Trazados bsicos61

1. IntroduccinSegn Vellini 14 diagnstico es la fase del acto clnico que permite determinar la naturaleza del problema. Se reviste de la ms alta importancia, ya que conduce a la indicacin del tratamiento adecuado. Su dificultad se asienta en el hecho de exigir del profesional no solamente conocimientos tericos y experiencia, sino tambin la capacidad de juzgar y un bien desarrollado sentido clnico.14De Angle a Case, Hellman, Simon y de stos a Krogman, Moorrees, Moyers, Ackerman y Proffit, el concepto de diagnstico evoluciono desde una identidad unida a la oclusin, pasando a un significado ms amplio dentoesqueltico, hasta alcanzar al enfoque actual que considera los factores dentarios, esquelticos, musculares, el desarrollo somtico y mental del nio, su adaptacin e interaccin social.14El diagnstico en Ortodoncia es un proceso que involucra la sntesis de la informacin recogida luego de un examen clnico exhaustivo, en que se emite un diagnstico presuntivo, el que es corroborado o mejorado a travs de exmenes complementarios, que corresponden a estudios radiogrficos y de modelos de estudio en yeso. Tradicionalmente se acepta que para realizar un apropiado tratamiento se debe tener un buen diagnstico, y que ste es la base fundamental para lograr el xito teraputico, pero debemos agregar que un apropiado juicio respecto del pronstico de la anomala junto al manejo de tcnicas o metodologas de trabajo, permitirn devolver la salud oral, especficamente en relacin a la oclusin del paciente en las distintas etapas del desarrollo del ser humano.14El diagnstico est constituido por fases sucesivas, englobando examen fotogrfico, datos personales, calificacin, examen clnico y evaluacin de los diferentes anlisis. Colectados, agrupados e interpretados estos datos, poseemos elementos para un diagnstico inicial, a partir del cual, como resultado lgico de la conducta del raciocinio, podemos determinar, dentro de lo posible, el diagnstico etiolgico y establecer la evolucin probable de la correccin pronostico en la dependencia del plan de tratamiento.La importancia del tratamiento es tal, que autores como Gugino afirman que, en la prcticaortodncica, el diagnstico representa el 75% del tratamiento, mientras que el plan de tratamiento supone el 20%, y el 5% restante descansa en la biomecnica.14Segn el mismo Velline para conseguir establecer una historia clnica correcta ser necesario: Datos de filiacin del paciente. Motivo de la consulta. Historia mdica y odontolgica. Exploracin clnica directa. Exploracin funcional. Fotografas extraorales e intraorales. Modelos de estudio. Radiografas (ortopantromografa y telerradiografa lateral de crneo).Adems dice Vellini, sern necesarios registros diagnsticos especiales en funcin de diversas patologas como problemas de ATM, asimetras o casos quirrgicos. Dichos registros pueden ser: Telerradiografa frontal. Radiografa carpal. Laminografa. Resonancia magntica. Placa reposicionadora de ATM. Montaje en articulador. Prediccin de crecimiento facial.

2. Revisin de la literaturaPetrus Camper, medico, gineclogo y pediatra, estudiando crneos secos de monos, trazo del Plano de Camper (desde el meato acstico hasta el borde inferior del ala de la nariz). Posteriormente se traz el plano de Frankfurt (desde el porion hasta el agujero infraorbitario). Tras esto, la cefalometra se detuvo en Europa, mientas que en EEUU Edward Angle, defini la importancia de la oclusin, si existe una intercuspidacin armnica, las bases seas estn equilibradas. Ms adelante apareci el Gnatostato, que no tuvo tanta repercusin como el posterior descubrimiento, el Cefalostato, introducido por Broadbent (EEUU) y Hafrath (ALEMANIA), que es un posicionador del paciente, con el cual, tras varios aos podemos repetir la radiografa en la misma posicin que antes, lo que nos permite realizar estudios comparativos y del crecimiento; Este fue el inicio de la Telerradiografa.4Moyers distingue y define con precisin los trminos examen de rutina y tratamiento, de siguiente manera:Examen de rutina: es el procedimiento que permite obtener datos inciales para la elaboracin del diagnstico.Diagnstico: es el estudio y la interpretacin de datos relativos a un problema clnico, con el propsito de determinar la presencia o ausencia de anormalidad. En Ortodoncia, el diagnstico afirma o niega la existencia y el carcter de una deformidad dentofacial.Clasificacin: es el agrupamiento de casos clnicos con caractersticas similares.Plan de tratamiento: es la estrategia utilizada para solucionar el problema de deformidad detectada.Tratamiento: es el proceso de realizacin del plan de tratamiento. La estrategia es traducida en trminos biomecnicos, prescribiendo una mecanoterapia especifica.

Los elementos bsicos para el diagnstico derivan de informaciones facilitadas por las fotografas, por los datos personales, por el examen clnico y por la evaluacin de diferentes anlisis.4

Fig. 1 Esquema del diagnstico (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:475)

Toda sistematizacin presentada a continuacin, que del diagnstico nos lleva al plan de tratamiento y de ste al tratamiento en s, resulta del perfecto llenado de la Ficha Clnica, con la correcta interpretacin y evaluacin de los datos.Segn Proffit, el diagnstico y planificacin ortodntica hacen parte de un mismo proceso, el primer objetivo es la verdad; mientras, cada elemento componente de la estructura diagnstica y su posibles correlaciones.14

Fig. 2 Diagnstico y planificacin (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:475)

Evaluacin fotogrficaLas fotografas permiten no solamente una evaluacin de las caractersticas faciales del paciente (fotografas de frente y de perfil), antes y despus del tratamiento, as como documentan el estado inicial y las diferentes fases de la correccin hasta su finalizacin (fotografas y diapositivas intrabucales).El ortodoncista, ms que un dedicado bilogo y un hbil clnico versado en teoras biomecnicas, es un artista. De ah su capacidad en apreciar lo bello que es traducido por la armona de las proporciones.14La importancia que se le da hoy a los anlisis del perfil, que en ltima instancia corresponde a la exteriorizacin de las partes seas, cartilaginosas y dentarias, hace de las fotografas un valioso instrumento diagnstico. Los perfiles convexos y cncavos evidencian desproporciones entre los segmentos ceflico, maxilar y dentoalveolar, ya que en los perfiles rectos hay armona en las partes, como se puede verificar en la Fig. 3

Fig. 3 Representacin esquemtica de los segmentos ceflico 1, maxilar 2, mandibular 3 y dentoalveolar 4.( Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:477)

La esttica facial podr, sin embargo, ser influenciada por la protrusin de los segmentos dentoalveolares, o simplemente por la inclinacin vestibular excesiva de los dientes incisivos, que causar la incopetencia labial (labios separados ms de 3 milmetros).13Los tipos morfolgico braqui, meso y dolicofaciales, distintos entre s por las proporciones de la cara, deben ser cuidadosamente analizados frente a la predisposicin de cada uno a determinado tipo de maloclusin. Rostros largos con acentuada inclinacin del plano mandibular respecto a la horizontal, pueden asociarse a mordidas abiertas esquelticas, mientras que rostros cortos (pequea altura facial anterior) pueden relacionarse a mordidas profundas. (Fig. 4.)

Fig. 4 Paciente braquifacial en vista frontal y lateral (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:478)

Fig. 5 vistas intrabucales (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:478)

Calificacin:Los datos personales deben ser colectados en la primera consulta, a travs de cuestionarios respondidos por los padres o responsables, aunque no se debe descartar la oportunidad de la participacin del paciente en este encuentro inicial. Sus informaciones podrn ser ms aclaradoras que las emitidas por sus acompaantes respecto al por qu es esta visita.14Examen clnico:En el examen clnico, el ortodoncista colectar informaciones a fin de formalizar una nocin sobre la salud general del paciente, su estado fsico y su comportamiento social.Anlisis general:En el anlisis general son importantes los datos concernientes al tipo fsico y descendencia. Muchas moloclusiones estn relacionadas a estos factores, siendo posible detectar un componente hereditario en el problema ortodncico.Un amplio cuestionario con datos relativos a la historia mdica del paciente puede guiarnos respecto a las precauciones que se debe tener antes, durante y despus de la correccin.Indagaciones respecto a la maduracin sexual nos facilita un parecer valioso sobre el crecimiento fsico, aclarando sobre conducta teraputica-ortodontica a ser seguida.La actitud mental en la entrevista, el grado de responsabilidad en los estudios, la relacin padre-hijo y las actividades escolares y extraescolares, nos orientarn sobre el grado de cooperacin y de motivacin que le paciente tendr por el tratamiento.Anlisis local:En los anlisis locales recogemos informaciones valiosas sobre las caractersticas externas y oclusin. La relacin entre los arcos superior e inferior permite clasificar, segn Angle, el tipo de maloclusin as como el entrecuzamiento horizontal y vertical de los incisivos (resalte y sobremordida).Un anlisis detallado de la respiracin (nasal o bucal), de la deglucin y de al diccin, podrn aclarar sobre posibles problemas fonoaudiolgicos involucrando o no la musculatura perioral y la lengua.Los datos relativos a los hbitos inadecuados, a la posicin de y postura de los labios, a la tonicidad del msculo mentoniano, as como la salud de los tejidos bucales son de particular importancia para el ortodoncista. El profesional debe estar seguro que antes de iniciar la terapia ortodntica, los problemas mdicos (por ejemplo diabetes), la caries, las enfermedades periodontales y endodnticas debern estar bajo control. Amgdalas hipertrficas pueden alterar los reflejos de deglucin, modificando la posicin de la mandbula. 19Dimensiones transversales del arco inferior, aspectos de la curva de Spee y malposciones individuales de los dientes (clasificacin de Lisher) necesitan ser registradas. La curva de Spee deber ser exhibida normalmente con aspecto bastante leve, tendiendo a plana. En el caso en que se presenta profunda y el ortodoncista tiende a aplanarla, necesitar, para eso aumentar el permetro del arco. Es necesario casi 1 mm adicional en el permetro del arco para cada milmetro de nivelacin de la curva.Anlisis dentarios:En el anlisis dentario, los aspectos relativos al nmero, forma, tamao, anomalas, secuencia de erupcin de los dientes, son elementos de vala para la planificacin del tratamiento.Es importante que el ortodoncista evalu estos aspectos con radiografas panormicas y periapicales. Aquellas tienen grandes ventajas sobre stas, por facilitar un aspecto general de los dientes y estructuras de soporte, evidenciando lesiones, dientes supernumerarios o impactados, integridad de los cndilos mandibulares, con una cantidad de radiacin menor que la necesaria para las pelculas periapicales.Muchas veces debemos completar el examen panormico con radiografas periapicales o interproximales cuando algunos detalles son requeridos (caries, resorciones radiculares, etc.) (Fig. 6)

Fig. 6 Fotografa intraoral de paciente con agenecia de incisivas laterales inferiores (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:482)

3. Evaluacin de los diferentes anlisisLa evaluacin de los diferentes anlisis nos facilita datos fundamentales para el diagnstico y planificacin del tratamiento ortodntico. Se divide en anlisis de modelos y cefalomtricos, siendo normalmente designadasde registros diagnsticos.14

3.1 Anlisis de modelos:Nos valemos de los modelos de yeso, debidamente recortados y pulidos, que adems de dar un registro de la oclusin, nos permite analizar la simetra de los arcos (vista oclusal), el alineamiento de los dientes, sus inclinaciones axiales, curva de Spee, tipos de maloclusin y otros datos relevantes. (Fig. 7)

Fig. 7 Modelos de yeso (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:483)

Una de las constantes preocupaciones del ortodoncista es el espacio disponible y el espacio requerido, que podr ser excesivo, suficiente o insuficiente. Desde que el apiamiento de los dientes frecuentemente resulte de la falta de espacio, el anlisis de la discrepancia de modelo, obtenido por la diferencia entre espacio disponible y requerido, tiene mucha importancia en el diagnstico ortodoncico, y puede ser realizado en la denticin mixta o permanente.El anlisis de Bolton, o de tamao dentario, es importante para la determinacin de una buena oclusin, ya que deber existir una proporcionalidad entre los dimetros mesiodistales de los dientes superiores con los inferiores. Dientes grandes en un arco y pequeos en el opuesto no garantizan un buen engranaje dentario.123.2 Anlisis cefalomtricosLos anlisis cefalomtricos son utilizados para el estudio de las correlaciones entre diferentes componentes funcionales del crneo y de la cara, sus direcciones de crecimiento, contribuyendo decisivamente para el diagnstico y planificacin del tratamiento ortodntico, as como para la evaluacin de los tratados. A travs de medidas lineales y angulares, se determinan la forma y el crecimiento de las diferentes estructuras craneofaciales, propiciando comparaciones con patrones tnicos, sexuales y etreos conocidos.Investigaciones realizadas en la Facultad de Odontologa de Bauru, de la Universidade de Sao Paulo, han facilitado importantes datos relativos a valores medios para el establecimiento de patrones cefalomtricos en brasileros.Analizaremos, en los cinco aparatados a continuacin, la utilizacin de la cefalometra en el campo ortodntico.143.2.1 Correlaciones entre los componentes craneofaciales.La falta de armona en el posicionamiento espacial de los huesos del crneo, cuando relacionados con los maxilares o con los procesos dentoalveolares, se constituye en la base anatmica de la maloclusin. Los problemas esquelticos pueden ocurrir en los tres planos del espacio.. En el sentido anteroposterior podemos tener exceso esqueltico maxilar, exceso dentoalveolar superior, deficiencia esqueltica mandibular, deficiencia dentoalveolar inferior. En este grupo se sitan las maloclusiones Clase II. En las Clase III encontramos las mismas desproporciones citadas, pero con la direccin de la desviacin invertida.La biprotrusin, igualmente, tendr origen a causa de excesos en los huesos maxila y mandbula, o en las procesos dentoalveolares superior e inferior. En los casos de exceso esqueltico., a menos que haya compensacin dentaria, estos acompaarn el desplazamiento seo.13En el sentido vertical, tanto la mordida abierta como la mordida profunda podr tener origen dentario o esqueltico, no descartando la posibilidad de haber maloclusiones Clase I, II o III con mordida abierta o profunda.En el sentido laterolateral (transversal), encontraremos problemas relativos a las mordidas cruzadas dentarias y esquelticas.Las desarmonas anteroposteriores y verticales son mejores analizadas en telerradiografas laterales, mientras las transversales en pelculas frontales.143.2.2 Direccin de crecimientoLas superposiciones de telerradiografas de un mismo paciente durante su periodo de crecimiento, tomadas con intervalos de aproximadamente 6 meses, permite verificar los cambios direccionales ocurridos en los huesos, as como las cambios de posiciones de los dientes durante el tratamiento ortodndco. En este sentido, las superposiciones Silla-Nasin (SN) en Silla (S) dejaran evidente la direccin general de crecimiento de la maxila y de la mandbula, as corno el patrn general de cambio facial durante el tratamiento (Fig. 8).

Fig. 8. Superposicin Silla-Nasin (SN) en Silla (S), mostrando la direccin general de crecimiento de la maxila y mandbula, as como los cambios faciales (en negro) y despus (en rojo) del tratamiento ortodntico. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:485)

La superposici6n realizada en el contorno bucal y nasal del paladar hasta la espina nasal anterior, demuestra los cambios de posicin de los dientes superiores respecto a la maxila (Fig. 9).

Fig. 9. Superposicin de la maxila, mostrando los cambios de posicin de los dientes superiores al inicio y trmino del tratamiento (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:485)

Cuando, en la mandbula, efectuamos superposiciones en la cortical lingual de la regin mentoniana y contorno del canal mandibular, inferimos tanto sobre los cambios de posicin de los dientes inferiores, como en el sentido real de crecimiento de ese hueso (Fig. 10)

Fig. 10. Superposicin parcial de la mandbula en la snfisis y contorno del canal mandibular. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:486)

3.2.3 Diagnstico OrtodnticoLa cefalometra, a travs de sus variados anlisis, como los de Tweed, Steiner, McNamara, Sassouni, Ricketts, etc., se constituye en el medio ms seguro y confiable para el diagnstico de la deformidad craneofacial, pues indica, con bastante precisin, qu segmento o segmentos seos y dentarios contribuyen para el establecimiento de la maloclusin.143.2.4 Planificacin del tratamientoLa posibilidad de una planificacin inicial proyectando las posiciones finales de los dientes en los arcos, dentro de un criterio de estabilidad y armona con los huesos componentes del esqueleto craneofacial, fue, quizs, uno de los mayores avances de la Ortodoncia moderna, ocupando, los anlisis cefalomtricos, posicin de destaque en el campo.Steiner ofreci orientacin especfica para la utilizacin de medidas cefalorntricas en la planificacin del tratamiento ortodntico, fijadas por los compromisos individualizados para el paciente; Tweed intent en su anlisis compensar en la posicin del incisivo inferior la inclinacin del plano mandibular, adems de dar informes preciosos sobre el tipo de crecimiento facial a travs del ngulo FMA; McNamara defini con exactitud la longitud y la posicin de la maxila y mandbula relativamente al plano de Frankfurt y la lnea N-PERP, hoy constituyendo su anlisis, en elemento imprescindible en la elaboracin de un plan de tratamiento para ciruga ortogntica.El VTO - visualizacin de los objetivos de tratamiento - derivado del anlisis de Ricketts, se basa en la hiptesis que el paciente responder igualmente al promedio de una muestra, en lo referente a la direccin y cantidad de crecimiento. Segn Moyers, esta hiptesis es difcil de ser verdadera para todos los casos, pero permite al clnico raciocinar sobre los cambios del patrn facial debido al tratamiento y al aumento del tamao de la cara.3.2.5 Evaluacin del tratamiento ortodnticoAl final del tratamiento y, pasado algunos aos despus de la correccin, el anlisis cefalomtrico permite una evaluacin sobre la estabilidad y los objetivos alcanzados.Colectados, analizados e interpretados los datos diagnsticos, estamos aptos a clasificar las maloclusiones, si es de origen dentario, seo o muscular, entiendo que ellas no siempre tienen una causa especfica, siendo el resultado de la interaccin de diversos factores que afectan un sistema en desarrollo. Realizando el diagnstico, pasamos al plan de tratamiento.Sin embargo, es necesario dejar claro que no es frecuente, en el diagnstico, conseguir reconocer el factor etiolgico de la maloclusin, razn por la que puede no estar completo, siendo susceptible a error.Enseguida, resumimos ordenadamente los elementos bsicos necesarios a la elaboracin del diagnstico ortodntico.14

Fig. 11. Resumen ordenado de los elementos bsicos necesarios a la elaboracin del diagnstico ortodoncico. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:487)

4. Plan de tratamientoLa evaluacin diagnstica relaciona los problemas presentados por el paciente. En la elaboracin del plan de tratamiento, buscarnos al inicio la solucin individualizada para cada uno de ellos, reunindolos, enseguida, en un plan unificado. 12

Fig. 12. Plan de tratamiento .(Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:487)

Dos aspectos esenciales priorizan la planificacin: Control de patologas generales o locales Motivacin y aceptacin del tratamiento por parte del paciente y sus responsables.Patologas generales o locales no impiden el tratamiento ortodntico, pero exigen algunas precauciones que no deben ser relegadas a un plan secundario. Diabetes, infecciones focales periodontales, caries, etc. necesitan estar bajo control al inicio de la correccin. De la misma manera, padres y pacientes necesitan mar de acuerdo y motivados con el tratamiento.En la consulta inicial, deber mostrarse la planificacin general de los trabajos a realizarse, la cual recibir o no la aprobacin por parte de los responsables. El consentimiento es una necesidad tica y legal para la ejecucin de la correccin, y deber ser obtenido, segn Proffit, despus de la presentacin de los problernas, de las posibles soluciones e implicaciones, de los beneficios, riesgos y costes del tratamiento.4Problemas de origen seo, dentario y muscular, corno sern designados en adelante, podrn estar presentes en la denticin decidua, mixta y permanente, razn por la cual, debemos considerar el plan de tratamiento, diferentemente, de acuerdo con cada una de estas fases.Es importante estimar que el arreglo de las prioridades es diferente en las diversas denticiones, y una vez listados los problemas, debemos, enseguida, analizar las posibilidades de tratamiento para cada uno de ellos. Estas soluciones individualizadas sern reunidas en un plan unificado de tratamiento, que pretende el establecimiento de una oclusin normal, buena esttica facial y estabilidad de los resultados finales.14El plan de tratamiento es susceptible a modificaciones a lo largo del tiempo para adecuarse a las nuevas situaciones que puedan seguir, de ah la razn de ejecutar reestudios del caso clnico durante la correccin, cuando necesarios.4.1 Plan de tratamiento en la denticin deciduaSe realizan tratamientos restringidos en la denticin decidua, esto debido a que mejores resultados teraputicos podrn obtenerse en las denticiones mixta y permanente.Antes de ser propuesto cualquier tipo de correccin, el profesional debe estar consciente de la colaboracin del paciente, caso contrario, todos los esfuerzos empleados sern en vano.La secuencia prioritaria para la solucin de los problemas presentados en la denticin decidua es la siguiente:

Fig. 13. Plan de tratamiento en la denticin decidua. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:488)Sin embargo, es necesario que permanezca patente la posibilidad de inversin de me orden segn la evidencia clnica.Problemas de origen seo relativos a las mordidas cruzadas posteriores, as como discrepancias anteroposteriores, son condiciones que podrn ser tratadas con aparatologa removible, acompaadas o no de aparatos extrabucales.Respecto a los problemas de origen dentario, podernos catalogar en mordidas cruzadas (anteriores y posteriores), prdidas precoces, retenciones indebidas y malposiciones, interfiriendo con la correcta intercuspidacin.12Aparatos removibles provistos de resortes digitales anteriores (descruzamiento dentario anterior) o expansores (descruzamiento posterior) corregirn estos tipos de problema.En las prdidas precoces, tanto de dientes anteriores, como posteriores, estn indicadas mantenedores de espacio por razones estticas o funcionales. La extrusin del diente antagonista o el cierre del espacio; la interposicin lingual o la creacin de algn tipo de hbito, debido a la falta de uno o ms dientes, son condiciones a favor del tratamiento de la denticin decidua.Cuando el segundo molar deciduo se pierde precozmente, el primer molar permanente migrar en sentido mesial, aunque su erupcin no est completa. En estos casos, un mantenedor con gua de erupcin est indicado.Las retenciones indebidas necesitan de un acompaamiento clnico y radiogrfico. Estando el sucesor permanente, la persistencia asimtrica en el arco de un diente deciduo es admisible por un perodo de tiempo no superior a seis meses14(Fig. 14).

Fig. 14. La persistencia asimtrica del molar deciduo fue causada por la falta de resorcin de su raz distal, indicndose su extraccin. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:489)Malposiciones dentarias que inducen a patrones anormales de movimiento mandibular requieren ajustes oclusales. stos deben ser realizados inicialmente en modelos de yeso, para despus ser efectuados directamente en la boca.Los problemas ortodncicos de origen muscular en la denticin decidua estn relacionados a patrones neuromusculares anormales. Estos pueden influenciar en el crecimiento de los huesos del esqueleto facial, en el posicionamiento dentario o transformarse en hbitos inadecuados, constituyendo un ejemplo tpico de la interaccin de varios factores en el establecimiento de la maloclusin (denominada de neuromuscular o funcional).13Los hbitos de succin del pulgar, lengua y labio son ejemplos de problemas musculares prioritarios, que pueden conducir a la mordida abierta en nios con buenas proporciones faciales. Frecuentemente, la correccin es espontnea, una vez retirado el hbito. De ah la necesidad de su eliminacin precoz.4.2 Plan de tratamiento en la denticin mixtaLa poca preferencial del tratamiento ortodntico es la de la denticin mixta, ocasin en que ocurren grandes modificaciones faciales, sea debido a la cada (le los dientes deciduos y erupcin de los permanentes, o debido al crecimiento activo de la maxila y mandbula. En esta fase, aumentan las posibilidades de direccionar el crecimiento y guiar la oclusin, interceptando la malposicin de los dientes. sta es anterior al establecimiento de la oclusin de los segundos molares permanentes.Cada vez ms el tratamiento difsico est difundindose entre personales, que han optado por la resolucin de problemas esquelticos precozmente en la fase de crecimiento activo de los huesos de la cara, dejando para ms tarde la correccin del alineamiento dentario.14Los criterios adoptados para la planificacin ortodntica en la denticin mixta llevan en cuenta, como hemos visto, las cuestiones relativas a los huesos, dientes y msculos, aisladamente o interrelacionados.La previsin de las diversas etapas de tratamiento deben ser orientadas, en la mayora de las veces, segn la secuencia de prioridades expuestas en el cuadro que sigue:

Fig. 15. Previsin de diversas etapas de tratamiento. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:489)

Difcilmente encontramos maloclusin consecuente de un slo problema seo, dentario o neuromuscular. Normalmente existe una interaccin entre ellos, habiendo, sin embargo, un factor etiolgico dominante y por tanto, predominante del plan de tratamiento.12En la denticin mixta, los eventos de crecimiento son de tal magnitud, que priorizan los problemas seos en la planificacin de la correccin ortodntica.El tratamiento para los problemas de origen seo anteroposteriores reside siempre en la modificacin vectorial del crecimiento de los huesos de la cara. Por eso, iniciamos los mismos antes de la pubertad, en el perodo de la denticin mixta. Debernos tener en mente que las mujeres maduran ms rpidamente que los hombres, razn por la cual necesitan ser tratadas ms precozmente. El conocimiento del medio de desarrollo del nio es ms importante para la evaluacin teraputica que su edad cronolgica.14El re-direccionamiento del crecimiento esqueltico podr hacer parre del plan de tratamiento y ser realizado a travs de aparatos extrabucales u ortopdicos. Si el crecimiento es inadecuado o existen problemas de espacio, consecuentes a la longitud del arco, extracciones podrn ser planeadas despus de un detallado examen del paciente. Es fundamental analizar el tipo de crecimiento facial - si con tendencia vertical u horizontal - para indicamos la aparatologa extra-bucal que ser utilizada, En el primer caso, la traccin alta es recomendable, evitando, de esta manera, la apertura de mordida.Los problemas referentes a las relaciones seas maxilomandibulares en el sentido vertical se asocian al crecimiento anormal de los huesos de la cara o a hbitos inadecuados. Los primeros son debidos a las displasias seas acentuadas y de tratamiento y pronstico desfavorables, siendo ms frecuente en los individuos dolicofaciales. Algunos casos han sido tratados con xito, utilizndose mentoneras con la traccin direccionada verticalmente (fuerza ortopdica de 1 a 1,5 kg) y bloque de mordida en la regin molar.14Problemas transversales de origen sea se asocan frecuentemente a arcos maxilares atrsicos, y la disyuncin palatina es indicada en pacientes adolescentes, dada la facilidad de separacin de la sutura media del paladar seo.Neutroclusin con acentuada labioversin de los incisivos y maloclusiones de Clase II II del tipo dentario tiene indicacin para la correccin en la fase de denticin mixta, y son catalogadas como problemas dentarios anteroposteriores. De la misma manera, incluiramos en esta categora los casos de diastemas entre incisivos superiores, consecuentes a la insercin baja del frenillo. Estos casos son tratados a expensas de movimientos de inclinacin dentaria o torque, traslacin o soluciones combinadas.19En las mordidas abiertas, anterior o posterior, de origen exclusivamente dentario, tiene como actor etiolgico alguna interferencia mecnica que perjudica la erupcin de los dientes, favoreciendo la aparicin de hbitos perjudiciales. La evaluacin ceflomtrica cuidadosa permite un diagnstico diferencial con problemas esquelticos.13Las relaciones laterolaterales cruzadas entre dientes superiores e inferiores, pueden ser originarias de inclinaciones axiales anormales en uno o ms dientes, sin alcanzar la base sea.El exceso o falta dc espacio para el alineamiento de los dientes permanentes merece, en la denticin mixta, cuidados especiales, dictando la conducta clnica a seguir.En los casos en que la dimensin mesiodistal de los dientes es exagerada respecto a la base sea, podemos planear un programa de extracciones seriadas.Las soluciones teraputicas posibles para los problemas que involucran exclusivamente dientes, se basan en extracciones, correccin del posicionamiento dentario, expansiones o desgastes interproximales.14La fase de denticin mixta es ideal para planear los tratamientos que abarcan casos en los cuales los pacientes presentan dientes supernumerarios, o no poseen elementos permanentes (oligodoncia). En esta ltima eventualidad, la decisin sobre d cierre o el mantenimiento del espacio para la futura prtesis, deber ser tomada en esta ocasin.Clasificamos los problemas musculares en prioritarios y subsecuentes.Los prioritarios son los causantes de maloclusiones o el factor preponderante en la aparicin de las mismas, y los subsecuentes son los hbitos adquiridos en virtud de la maloclusin existente.14El patrn regulador del crecimiento facial y de la fisiologa oclusal est ntimamente relacionado al desarrollo muscular y los tejidos blandos, asociados a una determinada funcin (matriz funcional). Funciones normales (respiracin, deglucin, habla. etc.) ejercen importante papel en la maduracin de la musculatura bucal y facial, ocurriendo lo inverso con los hbitos inadecuados.Un ejemplo de problema muscular prioritario es la succin de los labios o dedos por un por prolongado, involucrando grupos musculares diversos y creando un reflejo neuromuscular irregular, con interferencia en el crecimiento seo y posicionamiento dentario.13La eliminacin precoz del hbito es la terapia indicada, pudiendo estar asociada a las mecanoterapias especficas.Determinadas maloclusiones, como por ejemplo, Clase II divisin 1, exigen una adaptacin muscular secundaria o subsecuente, como la presentada por el labio inferior que se posiciona en la cara palatina de los incisivos superiores durante el acto de la deglucin, agravando el problema. La mioterapia ha sido ampliamente indicada como auxiliar valioso en la correccin de este tipo de maloclusin.Una adaptacin de la lengua, que se interpone en el espacio dejado entre los dientes anteriores en las mordidas abiertas, es otro ejemplo de problemas musculares subsecuentes.194.3 Plan de tratamiento en la denticin permanenteEn la elaboracin del plan de tratamiento en la denticin permanente, seguimos los procedimientos generales, ya vistos para la denticin mixta, pero con prioridades diversas que debern ser analizadas cuidadosamente, como sigue:

Fig. 16. Plan de tratamiento en la denticin permanente (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:491)

Todas las precauciones concernientes a las primeras consultas deben ser diligentemente tomadas, tales como, llenar correctamente la ficha clnica, entrevista detallada con el paciente y obtencin de su aprobacin para el tratamiento.La conducta teraputica consecuente a un plan de tratamiento bien elaborado es diversa cuando se trata de un joven con la denticin permanente ya establecida, o un adulto. De esa manera por ejemplo, terminada la fase de crecimiento activo del esqueleto facial, el tratamiento de las discrepancias entre maxila y mandbula, en el sentido anteroposterior, tiene poco xito porque la cantidad de crecimiento restante en el adulto joven es pequea, y deber ser evaluada detalladamente. En los adultos, otros componentes debern ser llevados en consideracin en la planificacin clnica, es decir, movimientos dentarios lentos y limitados, pretendiendo llegar a una oclusin ideal, o como coadyuvante en el tratamiento periodontal, prottico y la correccin quirrgica de las displasias esquelticas graves.En adultos, la aparatologa ortodntica fija total favorece un control de los tipos de movimientos de los dientes no conseguidos con aparatos removibles, que proporcionan solamente inclinacin dentaria.Problemas dentarios anteroposteriores normalmente estn asociados a las maloclusiones Clase II III, que frecuentemente exigen extracciones de dos o ms dientes, riguroso control del anclaje y torque, compensaciones en las inclinaciones axiales de los dientes o ajuste oclusal para eliminar interferencias no removidas por la mecanoterapia. 6Las extrusiones son ms factibles que las intrusiones, aunque tambin merezcan cuidados especiales, principalmente cuando son hechas en bloques, debido al estiramiento de las fibras periodontales. En estos casos, puede haber recidiva cuando hay contraccin de todo el sistema fibrilar.En las intrusiones en adultos hay riesgo de resorcin radicular, razn por la cual se debe utiliar fuerzas las ms leves posibles. Es de notar que los dientes anteroinferiores responden mejor a ese tipo de movimiento, probablemente debido a su longitud radicular.12Las mordidas cruzadas de origen dentario pueden ser corregidas con elsticos (que desde la cara palatina de los dientes superiores se dirigen a la vestibular de los dientes del arco antagonista) o por correccin del torque.Los problemas de espacio son debidos a la falta o exceso de los mismos. En el primer caso el plan de tratamiento debe incluir extracciones o desgastes interproximales como posibles soluciones teraputicas. En los casos de exceso, est indicada la reduccin de los espacios por mecnica ortodntica o la restauracin de la anchura dentaria. En adultos, los problemas que involucran los huesos, tanto en el sentido anteroposterior como vertical y transversal, son mejores resueltos quirrgicamente. Pequeas compensaciones en la inclinacin de los dientes pueden hacer parte del plan de tratamiento,14En los adultos, problemas musculares se revisten de caractersticas propias, siendo el equilibrio, segn Dawson, la esencia de la armona anatmica y funcional. La integridad de los arcos constituidos por la sucesin de los dientes y sus relaciones recprocas son el resultado del patrn morfogentico modificado por la accin funcional estabilizadora de los msculos. Lo ptimo oclusal solamente existe cuando todas las partes integrates del aparato masticatorio, incluyendo msculos, funciones armnicamente. Cualquier terapia que pretenda corregir algn disturbio de este aparato orgnico deber ser conducida segn fundamentos anatomofisiolgicos de todas las partes aisladas, pero que funcionen colectiva e interdependientemente como una unidad biolgica.14Si los procesos tcnicos de tratamiento violan algunos de los principios anatomofuncionales, si no es respetada la unidad biolgica del aparato, el objetivo de restaurar la forma y la funcin de la parte alcanzada seguramente fallar.Establecido un plan general de tratamiento con las posibles soluciones para los diferentes requisitos, procedemos al proyecto biomecnico a travs de la aparatologa adecuada.La contencin, al final de la correccin ortodntica, debe ser parte de un plan de tratamiento, con la intencin de permitir la reorganizacin de los tejidos periodontales y la acomodacin a la nueva posicin, de los elementos que garanticen el equilibrio dentario.El diagnstico exige del profesional disciplina: el plan de tratamiento, conducta de raciocinio y el tratamiento, habilidad y arte profesional.Ejemplificaremos, a continuacin, el guin para el diagnstico y plan de tratamiento de un caso clnico.5. Caso clnicoPaciente AC., sexo masculino, edad 11 aos y 8 meses, brasilero, hijo de brasileros, blanco, longilneo, nivel socioeconmico medio. En la entrevista inicial demostr buena actitud mental. excelenle relacin padre/hijo, fue informado su alto grado de responsabilidad en los estudios. Tiene dos hermanos, del sexo masculino, con 10.5 y 9.0 aos de edad, ninguno de ellos presentando problemas ortodnticos. Respecto a sus padres, solamente la madre relata haberse sometido a la correccin, pues sus dientes estaban "muy hacia delante".La queja referida por A.C era su aspecto facial desagradable y el mantenimiento de los labios siempre entreabiertos, lo que provocaba sensacin de "sequedad en la boca". Indagado por qu deseaba utilizar aparatos, nos dijo mar preocupado con su aspecto facial y que vea posibilidad de mejora, como ocurri con su madre, despus de la correccin.14El anlisis fotogrfico demostr perfil convexo con deficiencia anteroposterior mandibular, labios entreabiertos, msculo mentoniano hipertnico, simetra en las proporciones faciales en el plano frontal y aspecto dolicofacial. (Fig. 17)

Fig. 17. Fotografa de frente y perfil, evidencia desequilibrio muscular y perfil convexo (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:492)

El examen clnico mostr excelente estado de salud, a pesar de ser alrgico al polvo y haber tenido enfermedades normales de la infancia, buena higiene y salud bucal, pequea susceptibilidad a la caries, dientes bien tratados, incisivo central superior izquierdo con pequea descalcificacin en la cara vestibular, fase de denticin mixta, dientes permanentes con races de aspecto normal, presencia del germen de los cuatro terceros molares. Lnea media dentaria coincidente, diastemas generalizados entre los dientes superiores, relacin molar Clase II, resalte superior a 11lmm y acentuada curva de Spee. (Fig. 18).Desarrollo somtico y maduracin mostrando no haber llegado al surto de crecimiento puberal; edad dentara y cronolgica coincidentes. Respiracin nasal, diccin alterada, hbito de roer las uas, amgdalas y adenoides presentes. A.T.M. normal, postura incorrecta con acentuada curvatura de la columna cervical.14

Fig. 18. Fotografas intraorales mostrando relaciones molar Clase II, diastemas generalizados, resalte y sobremordida (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:493)

El anlisis cefalomtrico exhibi: (Fig. 19)a) Buen patrn del esqueleto ceflico, mostrando el paralelismo de los planos horizontales, perfil seo convexo y vector de crecimiento mandibular con ligero predominio de la componente horizontal.b) Las bases apicales se presentaron retruidas respecto a la base del craneo, siendo que esta retrusin es mayor en la mandbula, lo que explica la pequea discrepancia entre la base superior y la inferior.c) El arco dentario superior se mostr altamente protruido y vestibularizado, mientras el inferior, verticalizado y ligeramente retruido.d) La relacin entre los arcos es Clase II divisin 1 dentoesqueletica.

Fig. 19. Telerradiografa inicial del caso clnico, y trazado cefalomtrico patrn U.S.P. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:494)

5.1 Plan de tratamientoEjecutar un tratamiento difsico buscando, inicialmente, redireccionar el crecimiento de la maxila, relacionar los primeros molares en Clase I, eliminar la tensin del msculo mentoniano, favoreciendo el crecimiento mandibular en el sentido anterior, y eliminar el hbito inadecuado de onicofagia e interposicin del labio inferior.14En la segunda fase, despus de la erupcin de los segundos molares, colocar aparatologa fija mal para conseguir mxima retrusin de los dientes anterosuperiores, con movimiento de torque palatino, alineamiento de los dientes superiores con cierre de los diastemas, correccin de la curva de Spee con intrusin de los incisivos inferiores, permitiendo pequea vestibuloversin de stos para armonizarse con la "lnea I".5.2 PronsticoExcelente, segn Tweed, teniendo en cuenta el paralelismo de los planos horizontales y la perspectiva de buena colaboracin del paciente.5.3 Desarrollo clnicoa. Primera fase;Arco extrabucal acoplado:("Splint");Placa labiactiva (PLA);Orientacin psicolgica.b. Segunda fase;Aparatologa fija total con bandas en los molares superiores e inferiores y peWddo en los dems dientes;Tubo doble en los primeros molares superiores para colocar el anclaje extrabucal tipo IHG (Interlandiheadgear ) , traccin media ( 3/5 ), utilizando 18 hs/dia, fuerza equivalente a 400gr;Arc base inferior;Nivelacin superior e inferior;Retraccin anterior superior;Mecnica Clase II (si es necesaria);Arcos ideales superior e inferior;Intercuspidacin. (Fig. 20)

Fig. 20. Fases del desarrollo clnico. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:496)5.4 Plan de contencin Aparato de Hawley superior (arco vestibular continuo)Aparato de Hawley inferior.Periodo de contencin: 6 meses.

6. Discusin Debido al favorable surto de crecimiento y alta cooperacin del paciente, el plan de tratamiento no sufri cambios durante su desarrollo clnico, los resultados conseguidos fueron buenos. (Fig. 21)

Fig. 21. Telerradiografa final del caso clnico, y trazado cefalomtrico trazado U.S.P. al final del tratamiento. ((Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:498)

En la evaluacin de la oclusin dinmica, se obtuvo desoclusin por el canino de todos los dientes en excursiones laterales; desoclusin posterior en los movimientos protrusivos y estabilidad mandibular, es decir, posicin estable con contactos bilaterales simultneos de todos los dientes, en cntrica.14 (Fig. 23)

Fig. 22. Fotografas intra y extrabucales del caso clnico finalizado, evidenciando que los objetivos propuesotos fueron alcanzados en trminos de equilibrio facial y oclusin dentaria (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:500)

Fig. 23. Evolucin de la oclusin dinmica, protrusin con desoclusin posterior y lateralidad izquierda y derecha. (Diagnstico y planificacin clnica, Flavio Vellini, pag.:501)7. Gua de anlisis para el registro en la ficha odontopeditrica en relacin a ortodoncia interceptiva.Un apropiado diagnstico debe estar sustentado en el registro de los sntomas y signos del paciente, que se realiza en la ficha clnica. A continuacin se analiza cada criterio con algunas orientaciones respecto a su interpretacin.7.1 Examen general:En primer lugar evaluaremos la relacin entre peso y altura del paciente. Podemos comparar con las tablas de crecimiento (ver anexos) actualmente en uso, de modo de obtener una visin respecto al promedio de la poblacin chilena. A pesar que desde la perspectiva de la Ortodoncia interceptiva esto tiene poco valor, es apropiado registrarlo para poder comparar en el tiempo los cambios que cada paciente va teniendo, sobre todo al acercarse al perodo de la pubertad en el que se producen los mayores cambios o aceleraciones en el crecimiento.La posicin postural se evala indirectamente en relacin a la posicin natural del crneo, para esto desde que el paciente ingresa a la clnica ya debemos observar su deambulacin o marcha. En seguida pedimos al paciente que se coloque de pie y lo examinamos de frente y perfil. Frontalmente sus ojos deben estar paralelos al piso lo mismo que sus hombros. Una cabeza u hombros inclinados indican una alteracin del equilibrio muscular derecho e izquierdo y requiere de una derivacin al traumatlogo o al kinesilogo para un examen ms especfico.Sagitalmente o de perfil evaluamos la relacin del pmulo con el pecho del paciente, la relacin malar esternal, que debe ser coincidente un mximo de 2 cm por delante. Una mayor distancia ya indica una anteposicin de cabeza que puede estar acompaada de una curvatura cervical aumentada (Lordosis) o rectificacin e incluso cifosis cervical. En ambos casos debemos referir al paciente a un especialista.(13)7.2 Examen extraoral:Una buena observacin nos puede dar datos tales como:- Crecimiento y desarrollo del paciente.- Tipo facial.- Equilibrio esttico en tercios.- Postura y funcin de labios, lengua, mandbula.- Simetra.

7.3 Anlisis morfolgico facial.El examen de la cara es una partefundamental de la exploracin diagnstica, ya que eltratamiento ortodncico tiene como uno de sus objetivosprioritarios mejorar el aspecto esttica facial, existenfactores subjetivos que pueden valorarse al realizar esteestudio morfolgico donde el defecto puede ser visto ycalificado de forma distinta por diferentes observadores,incluso por el paciente o su familia.13Fig. 24. Examen de cara (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:4)

Valoracin de la esttica facial.Esttica significa sensacin e implica todas las consideraciones sobre la belleza y elarte. Es interesante reconocer la importancia que en otras ciencias y artes se ha dado a laapariencia de la cara y el inters mdico que encierra mejorar la morfologa facial cuya apariencia ha estado y est sujeta a los vaivenes socioculturales y la moda.13 Exploracin Visual de la Cara.La exploracin directa de la cara es un punto fundamental del diagnsticoortodncico por la importancia que el aspecto de la cara tiene el resultado final de lacorreccin, hay que recoger la forma y proporciones faciales para caracterizarla yclasificarla adecuadamente.Anlisis Frontal: Al analizar la cara, directamente o en fotografa, se pueden valorarcuatro parmetros, partiendo de una posicin de mxima intercuspidacinoclusal.ndice Facial: Se toma como referencia Trigion y se mide verticalmente hasta Menton, lo que determina la altura de la cara. Se relaciona con la anchura facial que es la distancia bicigomtica y el resultado determina el tipo de cara: ancha, media o larga.Bajo 66% dolicofacial o cara larga66 a 78 % Mesofacial o mediaSobre 78 % Braquifacial o cara anchaFig. 25. ndice facial (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:6)Altura Facial: Se trazan cuatro perpendiculares al plano sagital medio, que pasan por las Trigion, lneas superciliares, el punto subnasal y menton. Estas lneas dividen la cara en dos mitades, el rea superior o naso orbitaria y la inferior o rea oral; ambas zonas deben tener igual altura para que los tercios medio o inferior estn debidamente proporcionados. Una tercera perpendicular que pase por el trigion (nacimiento del pelo) sirve para dividir el rostro en tres tercios que normalmente son proporcionales. Un tercio medio disminuido puede ser indicativo de un menor desarrollo del rea nasoorbitaria pudiendo el paciente presentar caractersticas de retrognasia. Un tercio inferior aumentado puede ser indicativo de un paciente con caractersticas prognicas.Fig. 26. Altura facial (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:6)

Simetra Vertical: Se valora si la cara guarda una simetra vertical al comparar ciertas estructuras bilaterales simtricas. La hemifacies puede ser ms larga o ms corta en ciertas zonas.Se emplean como referencia el plano superciliar, el plano subnasal, el plano infraorbitario y el plano comisural. El paralelismo o divergencia recproca de estos cuatro planos faciales sirve para valorar la simetra vertical de ambas hemifacies y localizar el defecto.Simetra Transversal: Tiene como objetivo comprobar si mandbula est centrada. Esconveniente marcar tres puntos sobre la piel: Punto interpupilar, subnasal y pogonionblando. Se puede efectuar en fotografa o en el paciente, una buena forma es mirando alpaciente desde atrs y arriba, estando el paciente sentado en el silln en posicinextendida.

Fig. 27. Simetra vertical (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:7)7.4 Anlisis del Perfil.Puede hacerse en forma directa o en fotografa; lobsico es tener la cabeza debidamente orientada; el plano de Frankfurt (tragus a puntosuborbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, con la cabezaerguida mirando al frente. Todos los anlisis del tercio inferior facial tienen en cuentatres estructuras que son las que determinan la armona facial en proyeccin lateral: nariz,boca y mentn. El perfil puede ser recto, cncavo o convexo en funcin de laprominencia relativa de estas estructuras. La convexidad puede estar dada por laprotrusin labial o por falta de relieve del mentn; la nariz grande puede dar la sensacinde una boca retrada o hundida.14

Fig. 28. Perfiles cncavo, recto y convexo. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:8)Perfiles cncavo, recto y convexo. Los lmites anteriores de la maxila y la mandbula en los individuos clases I, forman una lnea recta que pasa por la frente, labio y mentn. En la cara convexa del lado derecho, la maxila se encuentra protruida y la mandbula retruida; las inclinaciones axiales de los incisivos reflejan una relacin basal ms proinclinada caractersticas de una clase II.- Posicin de los maxilares: Orientados por el perfil del paciente es necesario determinar si la maxila est verdaderamente retruidao protruida respecto al crneo. As la perpendicular a Frankfurt que baja desde Glabela debe estar a 2 mm del punto subnasal. Luego determinar si la mandbula est protruida oretruida respecto a la maxila a travs de una perpendicular al plano Porion punto subnasal que debe pasar exactamente por el surco mentolabial para ser una relacin intermaxilar ortogntica. Si el surco est por delante es progntica y cuando est por detrs es retrogntica.13

Fig. 29. Posicin de los maxilares. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:8)

Relacin entre Tipo facial sagital y el perfil: La clase I tiene una normorelacin entre la maxila y la mandbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado. La clase II tiene una relacin distal de la mandbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la maxila respecto al crneo. La clase III tiene una relacin mesial o progntica de la mandbula respecto a la maxila, presenta un perfil cncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la maxila respecto al crneo.- Altura Facial: Al igual que en el examen frontal, se puede explorar la proporcin vertical de la cara y determinar si el tercio inferior es largo o corto en relacin al tercio medio facial.Es posible adems establecer determinadas proporciones que hacen que una cara sea equilibrada desde un punto de vista esttico.14Anlisis vertical: La mitad superior (A) desde G` a Sn debe mantener una relacin aproximada de 1:1 con la mitad inferior (B) trazado desde Sn a Me`. La proporcin vertical entre el labio superior (C) medido desde Sn a Stms y el labio inferior (D) desde Ttmi-Me` debe ser de 1:2. La separacin interlabial (E) de Stms a Stmi tiene un valor normal de 0 a 3 mm.

Fig. 30. Anlisis vertical ((Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:9)

Divergencia Facial: Un punto crtico en el anlisis es inspeccionar la convergencia o divergencia de la mandbula con respecto al resto de la craneofacies. Se explora mediante la palpacin directa del borde inferior del cuerpo de la mandibular, el cual forma un ngulo con el plano de Francfort, que es de unos 25 en casos normales. Clnicamente se puede medir de acuerdo a lo descrito por Escobar, con dos reglas. Es fcil de medir en una teleradiografa lateral, pero el hacer esta medicin directamente en el paciente nos adelante informacin que permite identificar hipo o hiperdivergenciasmandbulo faciales en la exploracin inicial. Tambin la palpacin de la snfisis mandibular es interesante para anotar su morfologa, volumen y prominencia en el perfil facial.13

Fig. 31. Divergencia facial. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:10)7.5 Anlisis Labial.- Contorno Labial: Es posible evaluar el contorno en relacin al Plano Esttico o Plano E de Ricketts, que propuso como plano de referencia la punta de la nariz y el pogonion blando. En casos normales los labios deben estar contenidos dentro del plano. En el nio el labio inferior queda 2mm. por detrs del plano, con desviacin + 3mm. Consignemos que el labio superior est influido slo por los incisivos superiores e inferiores con la edad aumenta la retrusin quedando la cara ms hundida, por lo que en el adulto el labio queda 4mm. Por detrs del plano o con desviacin + 3mm. Los contornospueden ser protrusivos, normales o retrusivos,cuando sobrepasan, los alcanzan o no los alcanzanrespectivamente, los valores respecto al planoesttico. 12

Fig. 32. Anlisis labial (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:10)

Labios en descanso: Es importante registrar la relacin labial en reposo o descanso ya que los labios normalmente estn juntos, de modo que si se encuentran separados puede indicar una respiracin oral que necesita mayor exploracin.En el anlisis facial frontal se puede valorar la anchura de los labios en sentido transversal para determinar si la boca es grande o pequea en relacin al resto de la cara. Se compara la distancia interpupilar con la anchura nasal, y la anchura de la boca, para lo cual se puede trazar lneas que representen estas distancias. En condiciones normales, la anchura intercomisural debe ser ms pequea que la distancia interpupilar y ms grande que la anchura nasal.14En el anlisis labial se consideran como labios morfolgica y funcionalmente normales los que cumplen los siguientes requisitos: Entrar ambos labios en contacto sin esfuerzo ni contraccin de la musculatura perioral. El contorno labial, en posicin de sellado oral, debe ser suave y armnico. Vistos lateralmente, los labios estn contenidos dentro del plano E sobresaliendo ms el inferior que el superior. Vistos frontalmente, el labio superior es ms grueso que el inferior.Es fundamental distinguir la funcionalidad apropiada de los labios. El contorno labial nos permite tener una primera impresin respecto a su funcin y forma. Existen diversos ndices de valoracin, pero utilizaremos la vertical verdadera que pasa por subnasal. A esta lnea el labio superior se encuentra entre dos y cinco milmetros por delante y el labio inferior toca o hasta tres milmetros por delante.

Fig. 33. Anlisis labial (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.11)Es importante determinar durante el reposo si los labios estn juntos o separados, esto indica una posible falta de cierre labial acompaado de una respiracin oral.6La presencia de surco mentolabial indica una apropiada funcin de la musculatura labial y mentoneana.De acuerdo con la forma y funcin de los labios, es posible distinguir, segn Walther, tres tipos de morfologa o funcin anormal:- Labios Morfolgicamente Inadecuados: Son labios verticalmente inadecuados para realizar el sellado oral; suele afectar el labio superior, que es excesivamente corto para entrar en contacto con el labio inferior. Otras veces, los labios son excesivamente largos y, al contactar se pliegan sobre s mismos.- Labios Funcionales Inadecuados: En ciertas maloclusiones en la que la denticin est protruida (biprotrusindentoalveolar), la imposibilidad de que los labios entren en contacto provoca una hipotona generalizada de la musculatura perioral que tiene que contraerse fuertemente para que los labios sellen la cavidad oral.- Labios de Funcionalismo Anormal: Suele acompaar a problemas de deglucin anormal en la que la lengua se interpone entre ambos incisivos; los labios en el momento de la funcin tienen que contraerse adaptndose al patrn patolgico lingual. Se observa una gran contraccin de las fibras superiores del msculo orbicular y una hiperactividad del borla del mentn.6Anlisis de la Dinmica Labial y Exposicin Dentaria.Adems de los aspectos morfolgicos ya analizados, es de inters clnico analizar la posicin de los labios, en funcin y en reposo, en su relacin mutua y con la denticin. Al estar los labios entreabiertos y la mandbula en reposo, borde incisal superior queda expuesto 2- 3 mm.en el joven.Al sonrer aumenta la exposicin dentaria, por elevacin del labio superior, formndose una curvatura transversal llamada lnea de la sonrisa, que en condiciones normales ser paralela y simtrica con la convexidad del arco dentario superior. Al sonrer, el labio superior queda por encima del lmite dentario exhibiendo 2-3 mm.del margen gingival, cuando la enca visible es excesiva se llama sonrisa gingival, que puede deberse a labio corto, incisivos alargados o maxilar protrusivo.Surco mentolabial: Ubicado en la concavidad que normalmente se produce bajo el labio inferior y antes de la barbilla. Un surco pronunciado indica una protrusin labial con posible eversin que denota una hipotona muscular y posiblemente un sello labial alterado. Un surco inexistente generalmente indica una hiperactividad del msculo borla del mentn acompaado de un labio inferior delgado e hipotnico.- Piel: A modo de complementar el resto del anlisis del paciente es conveniente explorar alteraciones de piel, sobre todo del tipo cicatrices u otros que puedan alterar el normal crecimiento del macizo craneofacial. Piense en las secuelas de los pacientes fisurados luego de las reiteradas operaciones a que son sometidos.- Ganglios y glndulas: Su exploracin permite obtener hallazgos de infecciones o afecciones activas que requieren de una intervencin urgente antes de realizar acciones interceptivas de ortodoncia.7.6 Anlisis funcional.En la maloclusin se afectan dientes, huesos y msculos. Por lo tanto, debemos otorgar relevancia al examen neuromuscular y de las ATMs que se registran en la ficha.Es fundamental detectar la presencia de dolor, ruido o saltos en esttica y dinmica articular, para lo cual se le pide al paciente que abra y cierre la mandbula, adems de una palpacin apropiada.En los pacientes peditricos existen pocas alteraciones de la normalidad, pero cuando existen es muy importante diagnosticarlas. La ms frecuente alteracin de la dinmica mandibular que se observan es la laterodesviacin, sobre todo al final del movimiento de cierre. Este es generalmente producto de una interferencia oclusal que debe ser detectada clnicamente.En sentido sagital tambin puede haber desviaciones distales o mesiales que tienen un origen interno articular y que debe ser examinado por un especialista.Funcin muscularLa ortodoncia est dirigida a que el aparato estomatogntico funcione en condiciones fisiolgicas, y la musculatura es el motor de la actividad funcional, por lo que es necesario estabilizar la dinmica funcional antes de corregir ortodncicamente, para poder obtener un resultado estable en el tiempo. Es muy importante, por lo tanto, determinar la tonicidad muscular tanto de los labios como de los msculos masteros y mentoneano.La exploracin de la deglucin requiere de un sustento terico ms profundo que se detalla a continuacin.Maduracinorofacial:Las actividades neuromusculares del aparato estomatogntico se pueden dividir en 3 tipos: Reflejos no condicionados: Respiracin, succin. Reflejos condicionados: Masticacin y deglucin adulta. Actividades voluntarias: Son normales aunque pueden provocar anomalas como succin de objetos o dedos, los que a partir de cierta edad se convierten en anmalos.Periodo Fetal: 4 - 6 mes: Aparecen reflejos respiratorios, cierre mandibular, succin, deglucin; estos procesos se ordenan secuencialmente para que al nacer el nio pueda sobrevivir y alimentarse.Periodo Neonatal: El recin nacido tiene un gran desarrollo perceptivo orofacial; la lengua acompaa a los labios, formando una unidad funcional.- Se van desarrollando otras funciones: la mandbula inicia la movilidad de acuerdo con los requerimientos funcionales. La dinmica mandibular se coordina con el movimiento de lengua y labios y se va integrando la articulacin temporomandibular.- La succin en el recin nacido tiene caractersticas particulares: la lengua est interpuesta entre los rodetes gingivales actuando como almohadilla equilibradora de la dinmica oral, la estabilizacin de la deglucin est dada por la musculatura del VII par y la movilidad mandibular gobernada por losmsculos masticatorios. Toda la actividad voluntaria o involuntaria del conjunto orbicular va acompaada del movimiento de la lengua.El movimiento de la va area es de gran importancia funcional, la musculatura acomoda la posicin de la lengua y la mandbula para dejar abierto el acceso respiratorio oral.14Deglucin infantil (visceral)

Fig. 34. Deglucin. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:15)Maduracin de la Deglucin.La deglucin adulta se logra hacia el ao de vida y coincide con el cambio depostura de la cabeza infantil y el comenzar a caminar. Hay cuatro caractersticas quedistinguen la deglucin infantil de la deglucin madura adulta: En el momento de la deglucin los dientes estn en contacto intercuspideo La mandbula est firmemente estabilizada por los msculos del V par. No hay actividad contrctil a nivel de la musculatura perioral, no se exterioriza la deglucin en la expresin facial. La lengua se ubica en el interior de los arcos dentarios con su vrtice en contacto con la parte anterior de la bveda palatina. En el caso de persistir la deglucin infantil se altera la oclusin por la posicin anormal de la lengua, que se interpone en los incisivos, esto provoca mordida abierta con o sin protrusin incisiva. Es necesario considerar que las presiones son altas y frecuentes, se deglute cada dos minutos.13

Deglucin madura (somtica)

Fig. 35. Deglucin (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:15)

Respiracin:Normalmente la respiracin es nasal, lo que contribuye a un apropiado calentamiento del aire inspirado. Algunos pacientes pueden respirar oralmente, presentando una facie tpica, con labios incompetentes y alteraciones posturales, incluso algunos autores lo denominan el sndrome del respirador bucal. Muchos pacientes presentan una respiracin mixta, es decir parcialmente nasal y debemos realizar una maniobra de cierre de labios y verificar que el paciente pueda respirar por la nariz, de manera de identificar si es por mal hbito o realmente tiene imposibilidad de respirar nasalmente.14Diccin:Es necesario desde el comienzo del interrogatorio al paciente percatarse de algunas alteraciones en la fonoarticulacin del paciente, sobre todo en los fonemas /s/ /t/ y /d/ los que se denominan dislalias. Tambin podemos identificar defectos en la pronunciacin del fonema /rr/.Hbitos parafuncionales:Para obtener esta informacin es necesaria la observacin del paciente y la anamnesis. Nos interesa determinar hbitos de presin anormal y aberraciones funcionales:- Lactancia anormal.- Succin digital.- Interposicin labial.- Hbitos linguales o Interposicin lingual.- Onicofagia.- Deglucin inmadura.- Respiracin bucal.- Defectos fonticos.- Amgdalas y Adenoides.- Tics y Bruxismo

Fig. 36. Deglucin atpica (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:17)

Deglucin atpica. En el acto deglutorio, la lengua se apoya entre ambos incisivos y el labio inferior colabora en el sellado oral.En todos ellos debemos identificar con ayuda del paciente la duracin del hbito, es decir, desde cuando est presente, y con cuanta frecuencia diaria ocurre. Esto permite tener una aproximacin a la gravedad de la parafuncin y la necesidad de interconsultar a otras disciplinas, como por ejemplo mdicos y psiclogos.

Examen intraoralTejidos blandos y anexosAnlisis Lingual.La lengua puede afectar el desarrollo de la denticin por su tamao, posicin y funcin.- Tamao: Suele ser proporcional, pero una macroglosia provoca biprotrusiones o mordida abierta anterior o posterior.- Posicin: Normalmente llena el espacio entre el paladar, el piso lingual y los arcos dentarios. A veces hay una posicin adelantada en que la lengua sobresale entre los incisivos y contacta con los labios, esto impide el desarrollo vertical de los incisivos provoca mordida abierta anterior.15- Funcin: La funcin anormal est relacionada con la deglucin madura o adulta. Puede provocar compresin maxilar, quedando en mordida cruzada; se impide el desarrollo vertical de los dientes lo que lleva a mordida abierta. Generalmente el patrn lingual es adaptativo y puede modificarse favorablemente la disfuncin. Al mejorar la oclusin por medios ortodncicos se facilita la adaptacin y normalizacin de la lengua.- Disfuncin endgena: Alteracin neuromuscular, no corresponde a un mal hbito generalmente son mordidas abiertas muy extensas y que recidivan al tratamiento.- Frenillo lingual: Debemos evaluar su funcionalidad para determinar un frenillo corto, para esto pedimos al paciente que eleve su lengua hasta tocar el paladar y si se forma una especie de corazn consideraremos que efectivamente es un frenillo corto.- Frenillo labial superior: Para evaluar su insercin debemos tomar el labio y levantarlo de modo de visualizar hasta donde se produce isquemia entre los incisivos centrales. Cuando est muy cercano al la papila interincisiva se registra como frenillo corto o de insercin baja, incluso puede provocar diastemas entre los incisivos cuando la fibras sobrepasan hasta el paladar.14- Depsitos en dientes y Encas: Para el registro en la seccin de ortodoncia solo interesa saber si estn presentes los depsitos y si la enca est normal o inflamada, de modo de tener presente la condicin de higiene del paciente. El examen especfico se hace en otras secciones de la ficha odontopeditrica.- Fondo del vestbulo, Mejillas, Piso de la Boca, Orofaringe y Saliva: Del mismo modo que el criterio anterior debemos registrar si est normal o alterado de modo general para profundizar en slo en caso de ser necesario.DenticinEn primer lugar interesa determinar el estado de desarrollo de la denticin, de modo de correlacionarlo con la edad del paciente y determinar si est normal la cronologa.Examen de las arcadas en forma individualTanto en la maxila como en la mandbula debemos registrar alteraciones individuales de piezas dentarias como movilidad o anquilosis, anomalas de forma, como dientes cnicos o fusiones dentarias. Las anomalas de color tambin es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones, de modo que no sean atribuidas a algn aparato que se use posteriormente.13Anomalas de nmero, como agenesias o supernumerarios necesariamente deben ser registradas pues formarn un factor importante para el posterior diagnstico y plan de tratamiento.14Anomalas en la posicin de dientes aislados.- Desplazamiento dental (coronal/ radicular).Mesioversin. (M.V.)Distoversin. (D.V.)Labioversin. (LA.V.)Linguoversin. (L.V.)- Rotacin dental (giroversin).- Separacin de dientes (diastemas).- Posicin dental (malposicin).Labial (vestibular)Lingual.Mesial.Distal.Intrusin.Extrusin.D.V.= Distoversin; M.V.= Mesioversin; T.V.= Torsoversin; B.V = Bucoversin; M.LA.V.= MesiolabioversinErupcin dentariaEn pacientes infantiles es muy importante registrar la cronologa de la erupcin, es decir de acuerdo a la normalidad de estudios clsicos comparar al paciente.

Fig. 37. Cronologa de la erupcin (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:19)Del mismo modo existe una secuencia tpica en la mandbula y la maxila que nos puede servir de gua para nuestro accionar.

Fig. 38. Secuencia tpica de mandbula y maxila (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:19)

Un concepto de relativa importancia es la simetra intra-arcada, en que idealmente la exfoliacin de piezas temporales, as como la erupcin de los permanentes debiera ser en igual tiempo al lado derecho que en el izquierdo. Conceptualmente estos eventos son de importancia ya que cuando se tarda demasiado se producen migraciones de piezas vecinas desviaciones de la lnea media, que tambin deben ser registradas.Un procedimiento para evaluar las la desviacin de la lnea media es observar al paciente desde superior de la cabeza y fijar puntes de referencia en la cara y comparar con el punto de contacto de los incisivos centrales.Los espacios disponibles se evalan como una proyeccin de la futura denticin permanente. Clnicamente se puede usar un criterio subjetivo y predecir el tamao promedio de cada diente y compararlo con el espacio existente. Un ejemplo clsico es el espacio para la erupcin de los incisivos laterales en ausencia de los incisivos laterales temporales donde el espacio entre los centrales definitivos y los caninos temporales es de 3 a 4 mm y sabemos que un lateral normal mide 7 a 8 mm, entonces diremos que el permetro del arco (longitud de mesial de molares contralaterales pasando por los puntos de contactos de la piezas dentarias de un lado al otro) es deficiente. 14En la mandbula evaluamos la Curva de Spee, evaluando con un plano que pase desde los incisivos centrales inferiores y los molares permanentes, que en general es suave o recto.En la maxila debemos apreciar la profundidad del paladar, que es una evaluacin subjetiva, pero que ante la existencia de una gran profundidad lo consideraremos un paladar alto.El ancho y forma del arco tambin deben ser consignados y a pesar de que existen algunas referencias numricas de algunos estudios, interesa saber si el ancho es normal respecto a la parbola que se forma. En todo caso lo ms importante es que el ancho sea congruente con el acho de la arcada antagonista, como veremos ms adelante.En la maxila evaluaremos la rotacin de los molares trazando una lnea desde la cspide distovestibular hasta la cspide mesiopalatina, cuya prolongacin debe pasar por el tercio distal del canino.En la mandbula evaluaremos la inclinacin de los molares trazando una perpendicular al plano oclusal que debe ser paralela al surco vestibular del primer molar inferior.La base apical es la expresin del tejido seo en los tejidos blandos. En general registraremos una base deficiente cuando se note claramente la forma de las races de las piezas dentarias.Examen de las arcadas en oclusion en relacin cntrica.La odontologa ha tenido una gran controversia por el concepto de relacin cntrica articular y su coincidencia con la mxima intercuspidacin dentaria. En Ortodoncia interceptiva nos preocuparemos de que clnicamente exista la menor discrepancia entre ellas y tendremos que ser capaces de descubrir si existe una interferencia cuspdea, sobre todo de caninos temporales de incisivos en mal posicin.En ortodoncia, al igual que en todas las especialidades de la salud, el diagnstico es la base para cualquier decisin teraputica. Un diagnstico correcto requiere de variados elementos, que organizados y estudiados nos conducirn a entregar el mejor tratamiento a nuestro paciente.Como paso previo, es necesario tener muy claro lo que es normal para cada paciente, no es posible reconocer y describir lo anormal sin tener un conocimiento profundo de lo normal. Comenzaremos por recordar sus caractersticas:Oclusin normal.Oclusin: Relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto.Oclusin normalSe usa como patrn de referencia, es la relacin ideal entre los arcos dentarios. Es el tipo de oclusin ms equilibrada para cumplir con la funcin masticatoria y preservar la integridad de la denticin a lo largo de la vida, en armona con el sistema estomatogntico.Es una relacin dinmica, en cualquier relacin de contacto.Debe producirse en relacin cntrica condilea, esto es que los cndilos se encuentran en la posicin no forzada ms superior y ms medial.El anlisis oclusal debe necesariamente partir de la consideracin gnatolgica de las relaciones entre la denticin, es decir, arco superior con relacin al inferior y la articulacin temporomandibular.La oclusin ideal significa una serie de eventos tales como: inclinacin axial normal de los dientes, distribucin normal de las fibras periodontales y de las estructuras seas alveolares, de un crecimiento armnico de los maxilares, de una funcionalidad correcta y de un sistema neuromuscular equilibrado.Definicin de Normoclusin:Es la oclusin ideal, en mxima intercuspidacin (mximo nmero de contactos dentarios) en Relacin CentricaCondilar y en equilibrio del Sistema Estomatogntico.Anatoma de la Normoclusin: Relacin Incisal:Overjet o resalte (entrecruzamiento horizontal).Overbite o escaln (entrecruzamiento vertical). Curva Oclusal:Plano sagital: Curva de Spee.Plano horizontal: Curva de Wilson. Relaciones Puntos de contacto.Interproximales: Relaciones Anteroposteriores: Oclusin de molares (clase I, II y III Angle). En la clase I, la cspide mesial del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. Relacin de Caninos: Vrtice de cspide del canino superior en espacio proximal entre canino y primer premolar inferiorcspides palatinas de premolares superiores en fosa distal de premolares inferiores.

Clasificacin de Lischer:Lischer en 1912 introdujo una nomenclatura de amplio uso convencional en la ortodoncia. Respetando el concepto de Angle, en el que se consideraba como punto fijo de preferencia los primeros molares superiores, denomin a las clases de Angle:- Neutroclusin: la clase I, por ser la que muestra una relacin normal o neutra de los molares.- Distoclusion: las clases II, por que el molar inferior ocluye por distal de la posicin normal.- Mesioclusion: la clase III, porque el molar inferior ocluye por mesial de la posicin normal.Esta denominacin utilizaremos para el diagnstico de la relacin dentaria, de modo de tener menor confusin con las clases esqueletales.Relaciones de los incisivos: over-bite over-jetEs conveniente determinar los milmetros o la distancia que existe entre los incisivos. Existe un concenso de que entre 2 y 3 mm es lo normal para ambas relaciones. Interesa registrar si existe esta normalidad, est aumentada o est disminuida, existiendo un registro especial si se encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se considerara una posicin de inestabilidad.

Fig. 39. Relacin de lo incisivos (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:23)

Muy importante es registrar la oclusin posterior, a nivel de los molares, ya que normalmente debiera existir una sobremordida transversal de los superiores respecto de los inferiores.Un anlisis de la relacin interbasal a nivel de los puntos A y B de Downs puede ser orientadora respecto a definir la clase o relacin esqueletal de bases seas del paciente.

Fig. 40. Relacin interbasal. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:23)8. Anlisis radiogrficoLa radiografa panormica es recomendada como examen complementario al estudio de la denticin. Esta radiografa es fundamental para un diagnstico certero en relacin al desarrollo de la denticin. Daremos slo una orientacin respecto al anlisis ya que puede obtenerse mucha mayor informacin de ella.Nos interesa corroborar el nmero de dientes presentes en boca y la presencia de los dientes sucesores.

Fig. 41. Anlisis radiogrfico (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:24)

El desarrollo radicular es otra importante informacin que nos entrega una radiografa panormica. Carmen Nolla clasifica en diez estadios de desarrollo.

Fig. 42. Etapas del desarrollo dentario. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:24)

8.1 Anlisis cefalometrico resumidoSi es necesario puede requerirse una Teleradiografa de perfil para determinar exactamente la clase esqueletal, pero en la mayora de los pacientes con el examen clnico es suficiente para clasificarlo de acuerdo a la propuesta de Angle, que detallaremos a continuacin:9. Clasificacin de maloclusin.Desde 1803, en que Fox propuso un sistema de clasificacin de las maloclusiones, han aparecido muchas clasificaciones diferentes, y eso ya demuestra dificultades para encontrar un sistema de clasificacin completamente efectivo. Vamos a nombrar algunos de los ms usados y que pueden complementarse.9.1 Clasificacin de Angle:En 1899 Edward Angle ide un esquema que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.9.2. Maloclusin de clase I:Se encuentra relacin anteroposterior normal de los primeros molares permanentes. La cspide mesiovestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la maloclusin consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomala en las relaciones verticales, tranversales o la desviacin sagital de los incisivos.2

Fig. 43. Maloclusin Clase I (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:26)9.3. Maloclusin de clase II:Caracterizadas por la relacin sagital anormal delos primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior, est por distal de lacspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar est adelantada la arcada mandibular est retruida respecto a la superior.9.3.1. Dentro de la clase II se distinguen dos tipos o divisiones:9.3.1.1. Clase II divisin 1: Los incisivos estn protruidos conresalte aumentado.

Fig. 44. Maloclusin Clase II divisin 1 (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:26)

9.3.1.2 Clase II division 2: Los incisivos centrales superiores estnretroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe unadisminucin del resalte y un aumento de la sobremordidaincisiva.2

Fig. 45. Maloclusin Clase II divisin 2 (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:26)

9.3.2. Clase II unilateral o bilateral: La clase II puede afectar a una o ambashemiarcadas, cuando es unilateral se habla clase II subdivisin.9.4. Maloclusin de clase III:El surco vestibular del primer molar inferior est por mesial de la cspide mesio vestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular est adelantada, o la maxilar est retruda, con respecto a la antagonista. La relacin incisiva generalmente est invertida, con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores.2

Fig. 46. Maloclusin Clase III (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:27)

Basado en esta clasificacin si es necesario determinar exactamente la clase esqueletal del paciente se realiza el examen complementario radiogrfico en posicin de perfil.10. La radiografa lateral de crneo y el examen cefalmetro.El equipo necesario presenta un par de olivas que se ubican en ambos conductos auditivos externos, y con un soporte anterior en el nasion, con esto se obtiene una posicin estable de la cabeza, la que adems debe contactar con la placa radiogrfica.La distancia objeto-pelcula y fuente emisora de rayos son de 1.5 mts, pasando el haz central de rayos por el eje meatal, es decir, coincide con las olivas auriculares ubicadas en el paciente. Este mantiene el plano de Frankfurt horizontal y los dientes en oclusin. La distancia de 1,5 mts es la ptima para minimizar las distorsiones, esto segn el principio "a mayor distancia foco- placa radiogrfica, menor distorsin".

Fig. 47. Imagen radiogrfica. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:27)

La imagen radiogrfica obtenida ser copiada en papel diamante para el trazado de los puntos y lneas de referencia: la cefalometra.10.1 Elementos de cefalometra.La telerradiografa de frente y perfil son de vital importancia en el diagnstico delas maloclusiones, para la planificacin del tratamiento, y para el control peridico de estos.Tambin es utilizado para la evaluacin del crecimiento crneo-facial. Para este propsito, las radiografas son trazadas en lneas simples sobre las estructuras relevantes, que son transferidas a un papel transparente, y relacionadas entre s por lneas, ngulos y segmentos, sistemas conocido como anlisis cefalmetrico. Analizaremos los trazados ms comunes, haciendo una pequea resea para su utilizacin.10.2 Puntos bsicos de referencia cefalometricos.Para la correcta interpretacin y elaboracin de antecedentes cefalomtricos, es requisito el conocimiento de los puntos. Utilizados durante el anlisis, la mayora de ellos tiene relacin con estructuras anatmicas.Los puntos descritos a continuacin sealan entre ( ) la abreviatura ms usada. El uso de letra con apstrofe ( X') indica que se trata de un punto en tejido blando.(12) Silla turca (S): Es el centro de la concavidad sea que rodea la hipfisis. Nasion (N): Corresponde a la unin de las suturas frontonasales. Representa la unin crneo y cara. Subespinal o punto A de Downs (A): Punto arbitrario en la zona de mayor concavidad de la maxila en la regin anterior, representa la unin del hueso nasal y alveolar. Submentoniano o punto B de Downs (B): Punto ms cncavo en la regin anterior mandibular, por lo general se encuentra ligeramente por debajo y adelante de los pices incisales, divide el hueso basal del alveolar. Plano Oclusal( PO ) : se traza por la unin de los puntos formados por la oclusin de los primeros molares y los incisivos. Pronasal (Pn'): Punto ms prominente de la nariz Pogonion (Po): Punto ms anterior del perfil blando a nivel del mentn.

Fig. 48. Puntos bsicos de referencias cefalometricos. (Manual de Ortodoncia de Ortodoncia Interceptiva, pag.:28)

10.3 Trazados bsicos SNA: La determinacin de la relacin base maxilar/ base crneo: Se obtiene informacin de la posicin del tercio medio de la cara, pudiendo estar normal, adelantado o atrasado. Recuerde relacionarlo con el examen clnico del perfil. Un ngulo mayor a 82, indica protrusin maxilar, pudiendo existir un perfil anterior. Un ngulo menor a 82, retrusin maxilar con un perfil posterior. SNB: La determinacin de la relacin base mandibular/base de crneo, representa lo mismo que el ngulo SNA, solo que con respecto a la mandbula, un ngulo mayor a 80 indica protrusin mandibular y un ngulo menor retrusin. ANB: Determinacin de la relacin entre base maxilar/base mandibular permite determinar la clase esqueletal de Angle :Un ngulo mayor a 2 indica tendencia a clase II.Un angulo menor a 2 indica tendencia a clase III. SN-Plano Mb: Determinacin de la tendencia general de crecimiento: Establece la posicin en sentido vertical del cuerpo mandibular con la base del crneo. El promedio es de 32. Un ngulo aumentado se traduce en alargamiento total de la cara y una disminucin de ste indica una tendencia rotacional anterior. Plano E: Determinacin de la lnea esttica: Establece la distancia desde los labios a una lnea que