Diagnstico pulparAsgeir SIGURDSSON

Diagnstico pulpar correcta es la clave de todo tratamiento de endodoncia predecible. Es fundamental que antes de proceder con un tratamiento que afecta al contenido de la cmara de la pulpa que un diagnstico clnico de la pulpa y el tejidos periapicales se establece. Este diagnstico debe basarse en los sntomas que presentan, la historia de los sntomas, pruebas de diagnstico y los resultados clnicos. Si no es posible establecer el diagnstico o diagnstico uno no es dominante dentro de un diagnstico diferencial, el tratamiento no debe iniciarse hasta que una evaluacin adicional se ha realizado. En este opinin, el conocimiento actual sobre el estado pulpar y periapical en lo que respecta al diagnstico ser revisado. Adems, pruebas diagnsticas ms comunes se presentaron y revisaron crticamente.En el pasado, ha habido una variedad de diferentes pulpar trminos de diagnstico introducidos en la literatura (1, 2). Muchos han sido muy elaborada y ms intentos paradescriben el estado histolgico de la pulpa. Sin embargo, con las limitaciones de la tecnologa actual el intento para predecir el estado histolgico de la pulpa es imposible sin la eliminacin previa de los tejidos a ser evaluados. En tiempos ms recientes, la tendencia ha sido la de alejarse de estas clasificaciones elaboradas y utilizaruna versin algo modificada de la clasificacin sugerido por Morse et al. en 1977 (3). Aunque esta clasificacin se refiere a un cierto grado para histolgico estado de la pulpa, se dirige al clnico a una especfica tratamiento porque no hay cruce entre las categoras de clasificacin en funcin de las necesidades de tratamiento.

Pulpa sanaSegn la clasificacin de una pulpa sana es vital, sin inflamacin. Una pulpa sana ser asintomtica, reaccionar a las pruebas de vitalidad tales como dixido de carbono calor, (CO2) de nieve, hielo y / o probador pulpar elctrico (EPT). Una vez que la pulpa tiene "mayores" que forma creciente cantidad de dentina secundaria en la cmara de la pulpa de manera que su reaccin a la prueba trmica puede ser disminuido, pero an en esos casos una pulpa sana predeciblemente debe reaccionar a EPT (4). Con las limitaciones de las pruebas de diagnstico disponible en la actualidad, sera poco realista suponer que nuestro diagnstico de una pulpa sana es sin duda correcta. Sin embargo, este trmino describe el tratamiento de diagnstico de un diente que necesita la eliminacin de la pulpa porque necesidades protsicas o restaurativa. Otro ejemplo Sera terapia pulpar despus de una lesin traumtica si es el recubrimiento pulpar o la pulpotoma en un diente inmaduro o pulpectoma en un diente maduro cuando se juzga a ser el tratamiento con el mejor pronstico de evitar periodontitis apical (5).Pulpitis reversible

figura 1. Moderado resultados de lesiones cariosas en una pulpitis localizada. Dado que no hay nada en los puntos de la historia para la pulpitis irreversible,se supone que despus de la terapia pulpa vital esta inflamacin pulpa se curar.Este diagnstico implica que la pulpa es de vital importancia, pero tiene alguna rea local / s de tejido inflamado que se curan despus de terapia conservadora pulpa vital (Fig. 1). Los sntomas pueden ser muy engaoso en esta categora diagnstica, de ninguno en absoluto a la sensacin muy intensa y aguda asociada con estmulos trmicos. Est bien establecido que existe una correlacin pobre entre clnica sintomatologa y el estado histopatolgico de la pulpa (1, 2, 6-9). La historia de sntomas lo ms a menudo revelan el dolor o la sensacin de la estimulacin nica, de manera que el nico diente que le molesta al paciente cuando el diente es expuesto a un estmulo que es caliente y / o fro.Segn la clasificacin, pulpitis reversible debe curar una vez que se quite el irritante o, en caso de una superficie de dentina expuesta, la dentina expuesta es adecuadamente sellados. El trauma leve, con posterior inflamacin puede causar pequeas regiones de neurognica inflamacin y dao mecnica suficiente para estimular una reaccin de brotacin nervio (10) y de ese modo posiblemente causar una respuesta exagerada a las pruebas de vitalidad, indica ms inflamacin severa que en realidad es . Sin embargo, hay un riesgo mucho mayor de el diagnstico de una pulpa con sntomas leves como reversible inflamado, cuando en realidad es la pulpa irreversible inflamada (ver ms abajo). As, los errores en la diagnstico de esta categora son comunes y pulpar comprensible. Por lo tanto, es esencial para recordar y probar todos los pacientes que han recibido tratamiento basado en este categora de diagnstico con el fin de confirmar que el progresin de la reaccin pulpar ha ido segn lo expectativa, es decir, la pulpa se haya curado. Telfono de consulta no es suficiente en estos casos, porque "fracaso" de diagnstico y el tratamiento es posiblemente necrosis pulpar que en la mayora de los casos empiezan asintomticamente. La ausencia de sntomas puede ser mal interpretada por el paciente como la resolucin del problema y un resultado exitoso.Pulpitis irreversible

figura 2. Pulpitis irreversibles debido a la exposicin a la caries. El tratamiento ms predecible para prevenir la periodontitis apical es una pulpotomaEn caso de pulpitis irreversible, la pulpa es vital, pero an es severamente inflamado por lo que la curacin es un resultado poco probable con la terapia pulpar conservador. Por lo tanto, en ltima instancia, la pulpa necrosis y la infeccin es el resultado predicho caso de necesidad vital terapia pulpar se intenta. Periodontitis apical ser el resultado final. Con el fin de evitar la necrosis de la pulpa, la pulpa se extirparon aspticamente y se llena todo el espacio con un canal de la raz material de relleno (Fig. 2). Al igual que con pulpitis reversibles, los sntomas pueden ser muy engaosas. Lo Se ha documentado bien que en la mayora de los casos una pulpa es irreversiblemente inflamada es asintomtica. Ha sido inform que las pastas dentales pueden pasar de vitalidad a necrosis sin dolor en 26-60% de los casos (11, 12).Segn un estudio reciente, ni el gnero ni diente tipo parece tener importancia en el caso de pulpitis asintomtica; Sin embargo, a mayor edad del paciente (ms del 53 vs bajo 33 aos de edad) es menos probable que no haba ningn dolor asociado con la pulpitis (13). Este fenmeno tiene en el pasado se denomina como 'pulpitis dolorosa (14). Actualmente, no se sabe cmo asintomtica pulpa muerte puede ocurrir; una sugerencia es que al menos en algunos casos, la progresin de la inflamacin de la pulpa muerte es tan rpida que no hay dolor o por el contrario que la inflamacin es tan lenta que el clsico inflamatoria mediadores que participan en el proceso del dolor nunca alcanzan un nivel crtico (13). A ms probable explicacin puede ser que no hay modificacin efectiva por local, as como los sistemas de mediacin central. Tiene Se ha demostrado que hay varios locales regulador factores y sistemas en la pulpa. Varios estudios han indicado recientemente que opioide endgeno, adrenrgicos sistemas de xido ntrico simptico y existen en la pulpa (15-17) y no es una buena indicacin por ejemplo que la somatostatina pueden inhibir la activacin del dolor pulpar bajo ciertas condiciones (17-19). Los efectos de la sistema nervioso central (SNC) no debe pasarse por alto tampoco. Es evidente que la plasticidad del SNC pueden tanto mejorar y reducir el dolor pulpar (20-21), sin embargo, la funcionamiento detallado y la capacidad del sistema nervioso central para modulardolor es como de todava poco comprendido.Si la pulpa es sintomtica es ms a menudo muy sensibles a cambios trmicos, y tiene la sensacin de dolor la tendencia a persistir como un dolor sordo despus del estmulo se ha eliminado. Este hecho se puede utilizar con precaucin a predecir si la pulpa es probable que sea irreversible o inflamada La figura. 1. Moderada resultados de lesiones cariosas en una pulpitis localizado. Puesto que nada en los puntos de la historia para la pulpitis irreversible, se supone que despus de la terapia pulpar vital esta inflamacin pulpar se curar.Diagnstico pulparno. Se ha establecido desde hace tiempo que en un pulpa sana slo muy intensos estmulos activar el ms cntrico fibras C (22, 23). Cuando un largo y estmulo suficientemente intensa se coloca en una saludable pulpa, hay primero un dolor agudo, mediado por la A-delta fibras, seguido por dolor sordo segundo mal localizado sensacin (23). En caso de inflamacin severa, es evidente que hay varios mediadores inflamatorios que pueden provocan una mayor sensibilidad en los nociceptores pulpares. Inicialmente, estos efectos sern principalmente en la ms perifricos fibras A-delta, pero cuando la inflamacin llega a las estructuras ms profundas, las fibras C se ver afectado.Esto har que su umbral de disparo a ser menor y campo receptivo ms grande (24). Por lo tanto, es importante cuando el paciente se cuestiona sobre el dolor persistentedespus del estmulo se ha eliminado no slo para hacer sobre el tiempo que tard el dolor desaparezca, pero tambin acerca de la descripcin de la sensacin persistente. La ms C-fibra mediada por dolor queja (latido sordo, mal localizado), el ms grave es la inflamacin podra ser y por lo tanto la mayor probabilidad de ser irreversible en la naturaleza. Tambin se ha demostrado que cuanto ms severo el dolor y cuanto ms tiempo haya sido sintomtico, ms probable es irreversiblemente inflamada (12). Probablemente, aunque la seal ms clara de pulpa inflamada irreversible es la historia de dolor espontneo, que se 'golpeado' el paciente sin ninguna estimulacin trmica a los dientes, e incluso despertar al paciente del sueo profundo (6).Pulpa necrticaEsta categora diagnstica implica parcial (por debajo de la unin cemento-esmalte) o espacio pulpar total sin estructuras vitales. La distincin entre parcial y necrosis total puede ser muy importante en los casos de dientes inmaduros. La nica forma de confirmar la vitalidad en esos casos es entrar en la cmara de la pulpa y eliminar la restos necrticos hasta un mun pulpar vital. Si la pulpa se completamente necrtico en un diente con raz sin desarrollar, ahora es posible en algunos casos para desinfectar el conducto espacio y estimular la raz a continuar su formacin (vase (25, 26)).En el caso de un diente completamente formado, terapia de conducto radicular es siempre indicado para parcial y totalmente necrtico pulpa. Si el espacio de la pulpa no est ya infectada lo har en la mayora de los casos se convierte as en el tiempo si no se tratan. Prevencin de la formacin de lesin periapical ha sido demostrado tener resultado mucho ms fiable que un tratamiento en un diente con una lesin periapical (27-29). La pregunta clave es cundo es un espacio del conducto radicular necrtico infectado? Se ha demostrado que todos los dientes con periapical Las lesiones tienen espacio pulpa infectada (30). Los dientes que hacen no han lesin periapical puede o no puede estar infectado, pero debido a que es bien conocido que tiene que haber una prdida significativa de la estructura sea antes de que sea radiogrficamente evidente (31), la falta de uso radiogrfica signos pueden ser poco fiables. Por lo tanto, es recomendado para el tratamiento de todos los dientes necrticos como infectado. Desinfeccin del espacio del conducto llevar a xito predecible y de alta (32). En resumen, hacemos terapia pulpar vital en los casos en la pulpa es sano o inflamado reversible pero endodoncia terapia cuando est inflamada o irreversiblemente necrtico.Diagnstico periapical La periodontitis apical trmino implica que hay inflamacin en los tejidos periapicales. Al igual que la pulpa La figura. 2. Pulpitis irreversible debido a una exposicin cariosa. El tratamiento ms predecible para prevenir la periodontitis apical es un inflamacin, la inflamacin periapical puede ser libre de sntomas y slo se puede diagnosticar en un radiografa periapical, sin embargo, es muy importante apreciar que una lesin periapical es muy probablemente causado por una infeccin en el sistema de conductos radiculares, con independencia de que el paciente tenga historia o ser sintomtico (30).Como siempre, si el paciente es sintomtico, entonces es muy importante ser capaz de diagnosticar la fuente, antes de cualquier tratamiento. El tratamiento de tales es siempre para eliminar la irritante que causa los sntomas o lesiones. Esta podra lograrse mediante el ajuste oclusal simple en caso de trauma oclusal, pero es ms probable que la causa es bacterias en el sistema de conductos radiculares y slo el predecible del tratamiento es desinfectar eficazmente el espacio del canal seguido por llenado del canal y coronal cavidad. Los antibiticos no pueden penetrar en un canal de raz espacio con tejido necrtico ya que el suministro de sangre que transportara el antibitico no es viable. Por lo tanto, antibiticos no va a lograr la desinfeccin y cualquier alivio de los sntomas ser temporal (33).Periodontitis apical agudaEsta categora de diagnstico sugiere que existe una aguda inflamacin en el espacio del ligamento periodontal que hace que el diente involucrado a ser sensible al tacto / percusin y / o palpacin. Por definicin, no son cambios radiogrficos mnimos o no asociados con este trmino diagnstico. Puede haber varias causas para esto inflamacin. Ms benigno sera trauma oclusal. Si ese es el caso, la pulpa debe ser vital y no afectado, pero en el caso de las bacterias de la pulpa es ya sea obviamente irreversiblemente inflamada o ms probablemente ya necrtico. En caso de trauma oclusal evaluacin, de la denticin se apuntan a un relleno nuevo en el arco opuesto o en el diente afectado o el paciente revelar que l / ella estaba masticando y pasar a morder accidentalmente en algo inesperadamente duro. Si el trauma es reciente entonces no habr ninguna seal en una radiografa, pero si la oclusin traumtica ha estado all por mucho tiempo, el espacio del ligamento periodontal podra estar ligeramenteensanchado todo alrededor del diente.figura 3. Periodontitis apical aguda: Puede resultar deoclusin traumtica, AP con pulpitis aguda o un agudaexacerbacin de la PAC.Cuando la periodontitis apical aguda (Fig. 3) es causado por una pulpa severamente inflamada o necrtica los signos de dolor a la percusin de mascar, (tanto en una posicin vertical y lateral de un palpacin direccin) y periapical preceder radiogrfica signos de periodontitis apical. Las pruebas de vitalidad debe confirmar el diagnstico de una grave inflamacin o (Ms probable) una pulpa necrtica.

Periodontitis apical crnicaEsta categora de diagnstico implica que el paciente est asintomtico con el nico signo de una lesin periapical radiogrficamente (Fig. 4). Frecuentemente, el paciente negar cualquier historia previa de dolor en el diente. Vitalidad prueba y preparacin de la cavidad de prueba confirmar una necrosis pulpa. En ocasiones, un brote agudo se produce hasta en una enfermedad crnica lesin que causa dolor y la hinchazn y / o en la zona. Esto es comnmente denominado Phoenix absceso agudo o exacerbacin de una periodontitis apical crnica (Fig. 5).

FIG 4. Periodontitis apical crnica.

Periodontitis apical con absceso Cuando la pulpa infeccin periapical espacio y el desglose causan inflamacin purulenta hay una posibilidad de acumulacin de pus en el periodonto o subperistico. Esto, como con el absceso Phoenix, comnmente se produce en una zona de la periodontitis apical crnica (Fig. 5). Como se dijo antes, el tratamiento debe ser ante todo encaminada a eliminar la fuente del absceso, la pulpa espacio, y antibiticos slo se utiliza como tratamiento complementario si el paciente est mostrando efectos sistmicos de la infeccin. Figura 5. Periodontitis apical con acceso

Diagnstico pulparPeriodontitis apical con tracto sinusal Similar a la periodontitis apical con absceso, lainfeccin en el espacio pulpar y reaccin subsiguiente en rea periapical est causando ruptura purulento pero en este caso en lugar de recoger subperisticamente y por lo tanto causar dolor e inflamacin, el exudado ha encontrado su camino a una superficie, ms comnmente en la enca o de la mucosa, pero a veces en la superficie de la piel. Debido ala falta de acumulacin de presin no es generalmente muy mnimo dolor asociado con esta categora de diagnstico y despus el tracto ha encontrado su camino a la hinchazn superficie se no se producen. Una vez que la fuente de la infeccin ha sido eliminarse, por desinfeccin del espacio pulpar de la diente involucrado, la fstula se cura en unos pocos das sin ninguna necesidad especfica de tratamiento (Fig. 6).

figura 6. Apariencia histolgica, clnica y radiogrfica de una periodontitis apical con fstula.Los procedimientos de diagnstico Se ha dicho por el Dr. Okeson (34) que los dentistas son en desventaja por su formacin dental, ya que se centra principalmente en el diagnstico de un problema visual significa. Sin embargo, cuando el diagnstico de los orgenes del dolor, la mayor parte del diagnstico se debe hacer por lo que omos y no lo que vemos. De hecho, las pistas visuales podran arrojarnos fuera de la pista que resulta en un diagnstico incorrecto. Por lo tanto, es esencial escuchar atentamente al paciente y sistemticamente revisar sus / sus sntomas actuales, as como la historia de dolor antes de llegar a ninguna conclusin sobre la causa.A menudo se afirma que una vez que una historia completa Se ha tomado el practicante debe en la mayora de los casos conocer el diagnstico del problema. La clnica pruebas de examen y diagnstico a continuacin, se debe hacer para determinar qu diente se ajusta a esta categora diagnstica. Dolor queja Como se indic anteriormente, pulpitis es como una regla sin dolor (4, 8, 11-13), por lo tanto, la ausencia de dolor no es un buen indicador de la gravedad de la pulpa / periapical inflamacin. Sin embargo dolor, cuando est presente, es obviamente un indicador de enfermedad. Si el dolor es corta y directamente asociado con un estmulo, es probable que sea mediada por la A-delta La figura. 5. Periodontitis apical con absceso. La figura. 4. Periodontitis apical crnica. neurofibers (solamente) que son normalmente activas durante todo el complejo dentina-pulpa. As, las denuncias de afilado dolor provocado indicar inflamacin leve y reversible y que la terapia de pulpa vital sera suficiente para revertir la inflamacin pulpar. Ejemplos seran la eliminacin de una lesin cariosa superficial, en sustitucin de una fuga restauracin o cubrir las superficies expuestas de la raz. Hay pruebas de que la construccin clsica inflamatoria mediadores, capaces de causar dolor, se liberan en la pasta en proporcin directa a la agresin. La serotonina (5-HT) es por ejemplo capaz de sensibilizar intra-dentales Afibers resultando en una mayor respuesta (35) y bradiquinina han demostrado ser en mayor significativo concentracin en las pulpas humanos irreversiblemente inflamadas (36). Adems, recientemente, en un modelo de hurn donde lipopolisacrido (LPS) fue utilizado para inducir inflamatoria cambios en preparados de clase V en caninos dientes, no haba correlacin entre el cambio en el comportamiento del animal y la expresin c-fos en el rea de subnucleous caudalis y interpolaris. Los hallazgos fueron consistentes con leve a moderado dolor sentido por el animales durante algn tiempo despus de la exposicin a la LSP(37). Es no slo los mediadores de la inflamacin que son asociado con dolor pulpar. Estudios recientes tambin han demostr que los neuropptidos de la nociceptivo fibras nerviosas presentes en la pasta (calcitonina de genes relacionados pptido (CGRP), la neuroquinina A (NKA) y sustancia P) se encuentran en concentraciones significativamente ms altas en sintomticos comparedwith pulpa pulpas sanas (38-40).

La historia del dolor ha sido encontrado para ser tan importantes como los sntomas de presentacin. Como se ha indicado antes hay una diferencia entre las sensaciones de dolor transportado por las dos fibras del dolor principales en la pulpa. La sensacin de dolor rpido asociado con las fibras A-delta es parte de la funcin normal de la pulpa, la ms profunda Sentados ms lento y amielnicas C-fibra son para la mayora parte no responde a todos, pero muy intenso estmulo en pulpa normal, no inflamada (16, 40). Al preguntar por la historia del dolor puede ser muy revelador sealar que el dolor comenz inicialmente como principalmente temperatura sensibilidad, con episodios de dolor agudos definidos, pero luego cambiado a dolor palpitante ms aburrido que se ha convertidoms graves en la naturaleza. Esto es importante para muchos razones, primero que indica un cambio a dolor consistente con la activacin de las fibras C que indica aumento de la inflamacin y segundo, se ha demostrado que los auto-informes de la intensidad y calidad del dolor dental es un predictor vlido de si o no la inflamacin pulpar es reversible o no

Es extremadamente importante recordar que el fuente primaria del dolor no tiene por qu ser en la ubicacin de queja principal del paciente. Por lo tanto, todos posibles fuentes deben ser investigados y descartados porque para que un tratamiento sea eficaz, debe ser dirigida hacia la fuente del dolor y la no sitio del dolor.

Dr. Glick (43) en 1962 investig la remisin patrn de dientes con dolor de muelas. Se dio cuenta de cierto tendencias que an durante la mayor parte cierto. Lleg a la conclusin dolor de muelas que nunca cruz la lnea media, el dolor era refieren con frecuencia de un diente a otro y el dolor referido no se sinti solo en el exterior, sino tambin a los tejidos superficiales o cutnea. Haba tambin ciertos patrones observados, los dientes superiores tienden a consulte el dolor hasta la cara superior y temporal La figura. 6. Apariencia histolgica, clnica y radiogrfica de una periodontitis apical con fstula. Diagnstico pulpar

rea del msculo, donde los dientes inferiores tendi a ser referido al cuerpo de la mandbula y de nuevo a la odo. Sin embargo, no slo la pulpa puede referirse a un dolor rea remota. Se ha demostrado que cierto msculo grupos pueden remitir el dolor de mialgia a la denticin (44) confundir al paciente a pensar que l / ella es que sufre de dolor de muelas cuando en realidad son sufriendo de dolor miofacial (dolor muscular). Por lo tanto, claramente que es muy importante para palpar estructuras faciales donde el dolor es sentido por el paciente. Si se siente dolor en un diente que se ve agravada por la palpacin del msculo temporal msculo es mucho ms probable que el paciente essufriendo de dolor de muelas de mialgia (vase la Tabla 1).

Las pruebas de diagnsticoDesafortunadamente, muchos mdicos se basan nicamente en diagnstico pruebas para hacer un diagnstico definitivo. Es muy importante recordar que ms usados sistemas de prueba hacer en realidad no evaluar la vitalidad (circulacin de la sangre) de la pulpa y la mayora no dan mucho si cualquier indicacin sobre presencia o la gravedad de la inflamacin en la pulpa. Tan por qu se utilizan estas pruebas? Las principales razones para ello prueba pulpar son para reproducir los sntomas, se localizan en los sntomas y para acceder a la gravedad de la sntomas. Con cada prueba tiene que ser recordadoque las respuestas van a ser subjetivas y algunas los pacientes tendrn la tendencia a exagerar mientras otros subestimar el dolor que se siente (45, 46). Probador pulpar elctrico (EPT) El EPT utiliza corriente elctrica para estimular los sentidos nervios de la pulpa dental (47-49), en concreto, la fastconducting las fibras mielinizadas (A-Delta) en la pulpa dentina unin. Los no mielinizadas (C) fibras de la pulpa puede (50) o pueden no responder (51). Medicin de tensin elctrica en los dientes puede ser inconsistente debido a espesor del esmalte y la dentina, sequedad y elctricas resistencia del esmalte (52), infracciones, restauraciones, pozos, fisuras y caries. Adems, el movimiento de lacorriente elctrica a la pulpa puede ser imposible si la diente est recubierta con una corona o restauracin grande. Bipolar y monopolar son el estimulando una los modos disponibles. El modo bipolar es presumiblemente ms exacto porque la corriente se limita el coronal pulpa (53, 54). Sin embargo, la mayora de los eventos del EPT siguen siendo monopolar.Una respuesta positiva a la prueba pulpar elctrico es un indicacin de tejido pulpar vital en el aspecto coronal del espacio del conducto radicular. Sin embargo, no es una indicacin de la reversibilidad de la inflamacin dentro de la pulpa. No se ha encontrado correlacin entre el umbral del dolor y la condicin de la pulpa (6,55, 56). Una respuesta negativa se encontr por Seltzer et al. (6) a indican una necrosis total en el 72% de los casos y localizados necrosis en el 25,7% de los casos. Por lo tanto, si se acepta que incluso necrosis localizada es una indicacin de la necesidad de pulpectoma en un diente maduro, en el 97,7% de los casos una respuesta negativa a la prueba pulpar elctrica hara indican que clnicamente una pulpectoma o desbridamiento de una pulpa necrtica se debe realizar.La respuesta de las pastas de dientes con jvenes (abierta pices) a la EPT no es confiable (4, 57) desde el desarrollo completo del plexo de Raschkow hace no ocurri hasta las etapas finales de desarrollo de las races (58). As, nervios de la pulpa no terminan entre los odontoblastos, predentina o la dentina, como en el desarrollado plenamente dientes en oclusin (59). En los dientes jvenes, la sensibilidad pruebas con fro es un mtodo ms eficaz (57). Cuando la pulpa elctrico ensayar se coloca en el diente corona es crtica. Se ha demostrado que el borde incisal en dientes anteriores y el borde incisal mesio-bucal en los dientes inferiores es el sitio de una ubicacin ptima para la EPT a determinar el umbral de respuesta ms baja (60). Es verdadera de las pruebas de fro tambin (Fig. 7).

figura 7. La correcta colocacin de los dispositivos de pulpa de pruebas. Izquierda: palo de hielo de CO2 colocada en el borde incisal. A la derecha: la pulpa elctrica tester colocado en la cspide mesiovestibular del molar inferior.Las pruebas trmicasEstas pruebas se cree que acta hidrodinmico fuerzas en el potencial generador de la dentina que inician en las terminaciones nerviosas mediante el desplazamiento de las membranas superficiales. Por esta teora, el movimiento de fluidos en los tbulos (debido a la estimulacin trmica) es responsable de la activacin de unidades sensoriales del receptor en la pulpa (61).Prueba de fro: Las pruebas en fro ms eficaces son los que tienen congelado palos de dixido de carbono (781C;? nieve de CO2) o una bolita de algodn rociado con difluordichlormethane (DDM) (? 501C) (57). Las tcnicas ms antiguas de la utilizacin de hielo refrigerador o cloruro de etilo (? 41C) son menos confiable (57) y debe ser sustituido por el nuevo tcnicas. Una ventaja importante de estos trmica ms reciente pruebas pueden ser su capacidad para moverse con eficacia fro Sigurdsson a travs de coronas y restauraciones de gran tamao. La preocupacin por la el potencial de fro extremo para provocar grietas en la dentina o irreversiblemente daar la pulpa se ha demostrado infundados (62, 63). Respuestas anormales pero positivo se distribuyen por igual entre las pastas de dientes en todas diagnstico categoras (6, 8). Por lo tanto, una respuesta positiva es una indicacin de que la pulpa es vital, pero no indica si inflamacin es reversible. Los mismos autores demostraron que una respuesta negativa es altamente indicativa de necrosis y este resultado de la prueba se puede utilizar para predecir la necesidad de terapia del conducto radicular.Las ventajas de CO2 congelado ms de sensibilidad otro pruebas es que puede ser utilizado con restauraciones metlicas, bandas de ortodoncia, frulas metlicas, temporales y coronas permanentes, y es tambin la vitalidad ms eficaz prueba para los dientes inmaduros (4, 57, 64).Prueba de calorLa prueba de calor es un examen difcil de realizar ya que tambin calor puede en s misma causar daos irreversibles a la pulpa. La reaccin al calor se ha descrito comobifsica. Inicialmente, se produce una reaccin fuerte dolor localizado debido a la estimulacin de las fibras A-delta (65), y con estimulacin continua, un dolor sordo sigue irradiando (66) debido a la activacin de las fibras C (22, 40). No se ha encontrado correlacin entre una anormal Tabla 1. Formulacin de un diagnstico pulpar.Pulpa vitalSntoma, test, informacin de apoyo pulpa necrtica inflamacin inflamacin Reversible Irreversible Pulp prueba Negativo Positivo Positivo. Los factores clave Exposicin pulpar Presente Ausente, Dolor a la percusin Presente Ausente, Factores relacionados, Dolor severo Presente Ausente, El dolor espontneo Presente Ausente, Antecedentes de dolor Presente Ausente, Profundo dolor pulstil persistente Presente Ausente, Dolor en caliente alivia con el fro Presente Ausente Factores relacionados con el plan de tratamiento, Edad, enfermedad periodontal, insultos pulpares anteriores Cuestionable Cuestionable La figura. 7. La correcta colocacin de dispositivos de prueba pulpa. Izquierda: palo de hielo de CO2 coloca en el borde incisal. A la derecha: la pulpa elctrico tester colocado en la cspide mesiovestibular del molar inferior.Diagnstico pulparrespuesta al calor y un diagnstico histolgico incluyendo licuefaccin necrosis. Una respuesta negativa es indicativa de necrosis en la pulpa (6, 8). As, como con el otro pruebas de sensibilidad, esta prueba slo se diferencia un vital de una pulpa no vital. Grados de inflamacin o la reversibilidad de una pulpa inflamada no puede determinarse de esta prueba.Ensayos mecnicosPercusin y la palpacin. No se trata de verdaderas pruebas de vitalidad, sino ms bien son indicativos de la inflamacin del ligamento periodontal (67). El dolor es suscit en la percusin con ms frecuencia en todos pulpa condiciones en las necrosis parcial o total est presente (49) y, como tal, es un mtodo indirecto de evaluar el estadode la pulpa. Adems, la presencia de percusin y / o sensibilidad palpacin en combinacin con una pulpa vital es indicativo de una pulpa que es severamente y por lo tanto (probablemente) irreversiblemente inflamada. Percusin (Fig. 8). Esta prueba se realiza con digital presin o, ms comnmente con el mango de un boca espejo. El objetivo de este ensayo es determinar la presencia / ausencia de la inflamacin en el periodonto apical.Figura 8. Test de percusin.

Una prueba positiva indica inflamacin percusin de los tejidos periapicales. Sin embargo, un negativo ensayo de percusin no descarta la presencia de tal inflamacin (6). Como ya se ha mencionado, una positiva respuesta a la percusin en un diente que pone a prueba vital para pruebas de sensibilidad es una indicacin de grave y probablemente una inflamacin irreversible en que la pulpa (49). Se debe tener cuidado al interpretar los resultados de las pruebas de percusin, para descartar una respuesta positiva debido a la periodontitis marginal, es decir, debido a periodontal enfermedad. Esto es particularmente difcil en los casos en los las pruebas de vitalidad pulpar indicar una pulpa vital. Los resultados de los otras pruebas de diagnstico se utilizan para diferenciar periodontitisde origen periodontal o endodntico.La palpacin (Fig. 9). Esta prueba se utiliza para detectar inflamacin en el mucoperiostio alrededor de la raz del diente. Puede ser posible para detectar sensibilidad, fluctuacin, la dureza o crepitacin antes extenso hinchazn est presente.

La informacin de diagnstico Como se ha discutido durante el ensayo de percusin, un positivo respuesta a la palpacin sobre la punta de la raz es un sistema fiable indicador de inflamacin periapical. Sin embargo, si un respuesta positiva no se provoca, la inflamacin no es necesariamente ausente (6).El examen radiogrficoEl examen radiogrfico es una de muchas pruebas y los resultados siempre deben evaluarse junto con los de las dems pruebas y el examen clnico. Las primeras pruebas de sensibilidad puede sugerir qu tipo de radiografa ser ms ventajosa. Si un diente vital es evaluados, una aleta de mordida radiographwould ser ventajoso para detectar caries u otras causas de inflamacin pulpar. Si enfermedad periapical se sospecha por las pruebas anteriores, radiografa periapical est indicado. Todas las radiografas deben tomarse utilizando soportes que permiten paralelismo y estandarizacin. Si las radiografas comparativas se requerida en el seguimiento, es til para fabricar una goma biteblock de modo que la angulacin de seguimiento radiografas ser tan similar como sea posible (Fig. 10).

figura 10. Bite stent utilizado por cada radiografa para asegurar que la colocacin es consistente.

La radiografa no puede detectar la inflamacin pulpar directamente. Sin embargo, la caries o restauraciones defectuosas visto en la radiografa se sugieren inflamacin pulpar La figura. 8. Percusin prueba. (68). Condensacin periodontitis apical es un camino corto La figura. 9. La palpacin de prueba. Sigurdsson 20 gnomnica signo de pulpitis. Adems, la presencia de un radiolcida apical de origen endodntico puede ser un buen indicacin de que la necrosis o una zona necrtica est presente en el espacio de la pulpa.Pruebas adicionalesPerforacionesEsta prueba se ha utilizado cuando la cobertura completa de restauraciones estn presentes haciendo otras formas de pruebas imposible. El uso de CO2 palitos congelados ha disminuido la necesidad de para la perforacin de prueba. Algunos mdicos utilizan el sondeo mtodo como el "diagnstico final" de la necrosis pulpar. Al igual que con los ensayos de sensibilidad, una respuesta positiva a esta prueba indica una pulpa vital, pero no da informacin sobre la implicacin patolgica de la pulpa. Mtodos experimentales de pruebas Se han hecho intentos para demostrar pulpar circulacin en lugar de la integridad neuronal de la pasta.Las pruebas incluyen:Pulso-eco ultrasnico Barber et al. (69) utiliz un pulso de eco ultrasnico instrumento para detectar la dentina-esmalte y dentina- interfaces de pulpa que utilizan la transmisin y reflexin de sonido de los tejidos duros dentales. Crown temperatura de la superficie Fanibunda (70-72) ha llevado a cabo una amplia investigacin en el campo de la temperatura de superficie de la corona. Esta pulpa vitalidad tcnica se basa en la hiptesis de que vitales dientes son ms clidos y recalentar ms rpido despus del enfriamiento de dientes no vitales. Fanibunda experimentos llegaron a la conclusin tiempo y temperatura que las curvas de la comparacin de la El calentamiento de los dientes vitales y no vitales vs estaban diagnstico informativo. Adems, se ha intentado utilizar el color cambiar de cholisteric cristales lquidos como una herramienta de diagnstico para medir el cambio de temperatura corona (73) con algunos xito. Y un estudio ms reciente con un puerto de infrarrojos cmara termogrfica mostr temperatura corona patrones de dientes no vitales a ser ms lento para recalentarque las de los dientes vitales (74).Xenon radioistopoLos materiales radiactivos para la medicin de sangre pulpar circulacin se utilizaron previamente en el radiomarcado mtodo de la inyeccin de microesferas (75, 76). Un mtodo utilizando una sonda de radiacin con 133 xenn radioistopo para diferenciar entre los dientes vitales y sin pulpa en la base del suministro de sangre se ha encontrado eficaz (77). Sin embargo, el uso de materiales radiactivos es caro, restringido en los seres humanos, y requiere una licencia especial requisitos. Para este punto, el ms prometedor de estos mtodos experimentales son aquellos que utilizan el medicin de la luz que pasa a travs o desviado de la sangre en la pulpa.Flujometra lser DopplerEsta tcnica se desarroll para evaluar el flujo sanguneo en microvasculatura sistemas, por ejemplo, retina, mesenterio renal corteza y de la piel (78) (Fig. 11). Recientemente se ha utilizado en dientes intactos en animales (79, 80) y en el hombre (79, 81). Se utiliza un haz de luz (Helio Nen 632,8 nm), que es dispersada por eritrocitos en movimiento (82).figura 11. Medidor de flujo Doppler lser. Izquierda configurar y computadora lea fuera de estatus pulpa. Derecha, sondear mostrando las pequeas dimensiones adecuadas para una colocacin precisa en el diente.

Las mquinas ms modernas han variado la longitud de onda entre 600 y 700 nm en funcin de la absorcin de la luz propiedades del tejido que se prueba. Este haz de luz se somete a un cambio de frecuencia, de acuerdo con el principio de Doppler. La luz retrodispersada es recogido por fotodetectores, y produce una seal que es nmero proporcional al flujo de glbulos rojos (de las clulas? velocidad media). Esto se puede utilizar como una medida de flujo sanguneo pulpar, expresado como porcentaje de escala completa deflexin en una ganancia dada.La tcnica parece objetiva, no invasiva y exacta. Un nmero creciente de reportes indican que es un mtodo que se puede adaptar fcilmente a las pruebas de La figura. 10. Mordedura de stent utilizado por cada radiografa para asegurar que el posicionamiento es consistente.Diagnstico pulparun diente y que es prometedor como probador de la vitalidad pulpar. Es especialmente eficaz en jvenes con dientes traumatizados pulpas de gran tamao que no responden bien a otras formas de pruebas de sensibilidad (79, 81, 83).

Oximetra de pulso: Esta tcnica se ha utilizado para detectar vascular integridad en el diente (84). Una sonda modificada se utiliz y dos longitudes de onda utilizadas para proporcionar una relacin de la absorcin de longitudes de onda para oxigenada y desoxigenada sangre. Esto da el porcentaje de oxigenacin de sangre (84). Este mtodo tiene el potencial de no slo evaluar la presencia de una pulpa vital, sino tambin de la evaluacin de los procesos patolgicos (84).Espectrofotometra de longitud de onda dual Oximetra por espectrofotometra utiliza una longitud de onda dual fuente de luz (760 nm y 850) para determinar la nivel de saturacin de oxgeno del suministro de sangre pulpar (85 - 87). Las pruebas preliminares en los dientes fueron prometedores ya que la oxigenacin de la sangre y el volumen se pudo detectar (88) (Fig. 12). Por lo tanto, el instrumento puede ser til no slo en la determinacin de necrosis de la pulpa, pero tambin la estado inflamatorio de la pulpa. El instrumento muestra prometen como un probador de pulpa, ya que no es invasiva, objetivo, pequeo y porttil.figura 12. Espectrofotmetro de longitud de onda dual. Mquina unido al grabador (izquierda) y la fuente de luz y el detector (a la derecha).

Los hallazgos clnicosLos hallazgos del examen clnico, adems de un amplio conocimiento de la reaccin pulpar a irritantes externos es importante para llegar a una correcta diagnstico. Un examen clnico exhaustivo es fundamental desde pulpitis es generalmente sin dolor y tambin por la falta de correlacin entre la sintomatologa y pruebas de diagnstico y el estado histopatolgico de la pulpa. Los hallazgos clnicos de importancia Exposicin pulpar cariosa La evidencia cientfica indica que cuando la pulpa es expuesto a la caries, las bacterias han penetrado en la pulpa directamente con la formacin de abscesos (68). A largo plazo vitales tratamiento de una pulpa expuesta a caries ha informado tasa de xito de ms del 20% a menos del 50% (89, 90) para que la pulpa se debe considerar irreversiblemente inflamada. Slo en los casos en que el desarrollo radicular es incompleta debe hacerse un intento para estimar la nivel en el que la pulpa es no inflamada y apexognesis intentado.EdadA travs de los aos, el espacio pulpar se reducir y de ese modo el tejido de la pulpa llega a ser menos. Al mismo tiempo, los componentes celulares disminuir con espesor aumentado de las fibras de colgeno, el nmero de nervios y vasos sanguneos se pierden (6, 91). No est claro cunto efectuar todos estos cambios tienen en la defensa capacidad de la pulpa. Se podra especular que el pulpa tiene menos capacidad para revertir una respuesta inflamatoria a un insulto, sin embargo, no hay ni una investigacin que ha confirmado que ni hay ninguna indicacin de que mayores los pacientes son ms propensos a necesitar terapia de conducto radicular. Por lo tanto, el aumento de la edad por s sola no parece ser en gran medida de importancia clnica en la decisin de necesidad para el cuidado de endodoncia, que slo necesita ser recordadoLa figura. 11. Laser Doppler caudalmetro. Izquierda configurar y computadora lea de estado pulpar. Cierto, la sonda mostrando las pequeas dimensiones adecuadas para una colocacin precisa en el diente. La figura. 12. Espectrofotmetro de doble longitud de onda. Mquina adjunta a la grabadora (izquierda) y la fuente de luz y el detector (Derecha). que las respuestas a las pruebas podra ser disminuido en gran medida conaumento de la edad.La enfermedad periodontalEnfermedad periodontal severa puede envejecer prematuramente la pulpa (6, 60, 92). Sin embargo, otra vez el "envejecimiento" de la pulpa se No es necesario hacer que la pulpa sea menos capaz de defender auto y se ha demostrado que no hay diferencia en el estado de pasta de dientes con o sin enfermedad periodontal (93).Anterior insultos pulpares, Es evidente que cualquier insulto pulpar afectar a la pulpa en alguna manera y la ms grave fue la reaccin ms Se ver (6). Si un diente tiene una historia de profundo restauraciones, eliminacin de caries posible incompleta o pulpa caries limitacin ms probable es que la pulpa tiene ha daado sin posibilidad de reparacin y por lo tanto un tratamiento de conducto terapia sera necesario.Una vez ms si las pruebas no son concluyentes, especialmente cuando hay ninguna reaccin a las pruebas trmicas sino una reaccin a la EPT entonces una "preparacin para el examen cavidad" es aconsejable. Entonces el acceso se corta en el diente sin anestesia. Es importante explicar al paciente que existe un buen probabilidad de que la pulpa es necrtico y por lo tanto no dolor que se espera, pero l / ella se le instruye para dar una indicar si y cuando cualquier sensacin que se siente. Si el paciente siente sensacin tan pronto como la dentina est expuesta, entonces es probable que la periodontitis es de origen diferente que necesidades entonces a investigar ms a fondo.

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