PROCESOS PLEURALES

DRA. MARIA ISABEL VALDIVIA LPEZMEDICO ASISTENTE DE RADIOLOGIA. HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS.

ANATOMIA DE LA PLEURA El espacio pleural est comprendido entre la pleura visceral que reviste los pulmones y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torcica, el mediastino y el diafragma, para unirse en la regin hiliar, rodeando todo el pulmn excepto el hilio. Ambas hojas no son visibles a los rayos X. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual con un volumen normal de lquido de 10 a 15 ml de lquido intersticial.

ENFERMEDADES PLEURALES1.- Derrame Pleural. 2.- Neumotrax. 3.Hidroneumotorax

DERRAME PLEURALColeccin patolgica de lquido en la cavidad pleural. Ocupacin de los senos costodiafragmticos (ms precoz en la proyeccin lateral): se necesita de 200 a 250cc. En un derrame masivo, vamos a encontrar un desplazamiento hacia el lado sano. Cuando un derrame masivo no desplaza el mediastino hacia el lado contra lateral, debe sospecharse que debajo existe una Atelectasia. Podemos encontrar signos radiolgicos de derrame pleural y de atelectasia a esto le llamaremos compromiso pleuroparenquimal.

ANATOMA PATOLGICALos derrames pleurales se clasifican de acuerdo con su composicin en: 1. TRASUDADO PLEURALES: Lquido claro, densidad menor de 1,016 , contenido protenico inferior a 3g/dl. Prueba de Pandy negativa. Causas: ICC, ascitis, Cirrosis heptica, tumor ovrico, sndrome nefrtico, hidronefrosis, dilisis peritoneal, mixedema. 2. EXUDADOS PLEURALES: Lquido opaco, contenido protenico superior a 3g/dl, densidad por encima de 1,016. Prueba de Pandy positiva. Causas: Infecciones inespecficas pulmonares, TBC, procesos paraneumnicos malignos, tromboembolia pulmonar, pancreatitis, peritonitis, colagenosis. Absceso heptico y subfrenico, uremia, sarcoidosis, quilotrax.

MTODOS DE ESTUDIO Rx de trax (PA) en bipedestacin. Rx lateral en bipedestacin. Rx lateral en decbito con rayo horizontal. Eco: volumen y sitio de la toracocentesis. TAC: anomalas pleurales y parnquimales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES

Engrosamiento pleural. Tumor pleural. mesotelioma Enfermedades del diafragma. Enfermedades de la pared torcica.

DERRAME PLEURAL

Puede ser: 1. Libre. cuando el liquido sube sin encontrar obstculo en el camino 2. Loculado.

DERRAME LIBRE Derrame libre: Ocupa siempre la porcin ms baja de la cavidad pleural (desde la vertiente posterior, que se observa desde una lateral) , en bipedestacin se presenta como una opacidad en las bases pulmonares de aspecto homognea, que varia de acuerdo al volumen, y en decbito lateral cuando el paciente esta postrado (echarlo desde el lado donde esta la patologia) con rayo tangencial se congrega a lo largo de la pared lateral del hemitrax.

Derrame pleural izquierdo libre. A) Proyeccin posteroanterior: Imagen de menisco curva de Damasou con borramiento del hemidiafragma izq. B) Lateral: imagen de menisco anterior y posterior curva de Damasou.

DERRAME PLEURAL LIBRE

DERRAMES PLEURALES LIBRESSignos radiolgicos: Opacidad homognea. Ascendente Lquido se acumula en zona de ms declive. La opacidad no se halla sistematizada. No presenta broncograma areo. No alveolograma Es mvil, con los cambios de posicin. Antes de la toracocentesis no presenta nunca nivel hidroareo. Lmite superior cncavo hacia arriba. Borra la cpula diafragmtica. Cuando es masivo hay un Incremento de espacios intercostales Cuando es leve/moderado no necesariamente empuja el mdiastino hacia el lado sano

figura 1

Moderado

DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS: Opacidad que tapa todo el hemitrax. Rechaza el mediastino al lado opuesto. Ensanchamiento de los espacios intercostales. Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede llegar a estar invertido (la cupula diafragmatica). Ausencia de broncograma areo. Distress respiratorio.

DERRAME PLEURAL MASIVODerrame pleural y de atelectasia (porque no desplaza estructuras como debera si fuera solo derrame pleural) compromiso pleuroparenquimal.

PEQUEO DERRAME PLEURAL

Radiopacidad supra diafragmtica que solo obtura el seno costodiafragmtico. Opacidad del fondo de la vertienteposterior. Visible en radiografas de trax en lateral. Rx en decbito lateral con rayo horizontal o tangencial es el que confirma el diagnstico.

PEQUEO DERRAME PLEURAL

DERRAME SUBPULMONAR El lquido se colecciona entre el pulmn y cpula diafragmtica. Convexidad de la cpula diafragmtica mas externa de lo habitual. Aumento de la altura heptica. La cmara gstrica se halla a mas de un centmetro de la cpula diafragmtica. en el lado derecho Desaparicin de los vasos pulmonares que se visualizan habitualmente bajo las cpulas. Posicin baja de la cisura menor. Est indicado Rx en decbito lateral con rayo tangencial.

DERRAME LOCULADOSe produce cuando se crean adherencias fibrosas ambas pleuras, que impide que el liquido libremente Estas adherencias por lo general son el resultado inflamacin que acompaa al empiema hemotrax entre suba de la o al

Puede ser: 1. Derrame cisural o interlobular: Se encuentra con ms frecuencia en la cisura menor. Es una opacidad biconvexa, esfrica u homognea 2. Derrame perilobular: Se acumula en torno a un solo lbulo, simulando condensacin lobular (con mayor frecuencia es el lbulo inferior), ayuda la radiografa en decbito lateral.

RADIOGRAFA PA Y ECOGRAFIA PULMONAR DERRAME LOCULADO (EMPIEMA) Tabiques

DERRAME PERIFERICO O TABICADO o LOCULADOOpacidad pegada a la pared torcica. Bordes ntidos y/o borrosos. No broncograma areo. No imgenes vasculares. No aparece por lo general lesin sea asociada. En incidencia tangencial: eje vertical es mayor que el eje transversal. No dibuja la curva de Damasou

DERRAME TABICADO O PERIFERICO COLECCIN PLEURAL (HEMOTORAX COAGULADO)

DERRAME CISURALES (INTERLOBARES) Se localiza en las cisuras Imagen en Lanzadera. Est imagen es evidente en incidencia lateral y confirma el diagnstico. Opacidad con bordes borrosos, a veces suspendida en el campo pulmonar. Frecuente : nivel de la cisura horizontal ( forma biconvexa).

DERRAMES ENQUISTADOS MEDIASTINICOS

Opacidad con borde externo ntido. Borra el borde cardiaco. No se modifica con la posicin. Se confunde con una atelectasia, neumona o una pericarditis.

DERRAME PLEURAL La ecografa torcica se utiliza para la localizacin de derrames pleurales difciles de detectar con la radiografa de trax. Su mayor utilidad se basa en la localizacin de DP pequeos o encapsulados, identificar la existencia de septos, detectar masas pleurales, o como gua de la puncin o BP. (TORACOCENTESIS)

NEUMOTRAX Es la existencia de gas en el espacio pleural. Puede ser: espontneo y traumtico El neumotrax espontneo aparece con mayor frecuencia en pacientes varones, jvenes y de hbito astnico. Generalmente se produce por la rotura de una vescula o una bulla subpleural. Suele producirse en reposo y se suele manifestar como dolor torxico y disnea.

NEUMOTORAX ESPONTANEO: CAUSAS 1.- Bulla perifrica o vescula. 2.- Panalizacin: Artritis reumatoidea, Sarcoidosis, otras.. 3.- Lesiones malignas: a) Carcinoma broncognico b) Metstasis (Pncreas, Tumor de Wilms, Osteosarcoma). 4.- Infeccin Pulmonar: a) TBC b) Neumona bacteriana c) Sepsis estafilococica. 5.- Endometriosis. 6.- Enfermedad Neonatal: a) Aspiracin de meconio b) Ventiloterapia en enfermedad de la membrana hialina. 7.- Otras: a) Sdre de Marfn b) Infarto Pulmonar c) Asma d) Enfisema e) Radioterapia.

NEUMOTORAX TRAUMTICO: CAUSAS

Penetrante. Cerrado: a) Fractura costal b) Aumento de la presin intratorcica con glotis cerrada se da en contusinlaceracin pulmonar. c) Rotura traqueobronquial. Iatrognico: a) Traqueotomia b) Ventiladores c) Catteres centrales d) Biopsia percutnea

Neumotrax completo izquierdo. Ausencia de lneas vasculares en el pulmn izquierdo y el mun pulmonar en localizacin yuxtamediastnica inferior.

NEUMOTORAX COMPRESIVO Hipertransparencia. No trama vascular, no broncograma ni alveolograma. Ensanchamiento de los espacios intercostales. Desplazamiento del mediastino al lado opuesto. Descenso del diafragma. Mun pulmonar reducido y colapsado contra el hilio. Hemidiafragma ipsilateral esta invertido.

NEUMOTORAX PEQUEO (incipiente)

Placa de trax en espiracin :disminuye el volumen torxico y aumenta la retraccin pulmonar y hace visible el aire intrapleural. Comparacin de placa inspirada e inspirada)

TAMAO DEL NEUMOTRAX. La Distancia Interpleural Media (DIM) = (A + B + C) / 3 [en cm] se trasforma en porcentaje del neumotrax.

A= Distancia pleural apical mxima. B = Distancia interpleural en el punto medio de la mitad superior del pulmn. C = Distancia interpleural en el punto medio de la mitad inferior del pulmn.

HIDRONEUMOTORAX

Asociacin de derrame y neumotrax. Se traduce por un nivel hidroareo horizontal.

CAUSAS MS FRECUENTES DE UN HIDRONEUMOTORAX Introduccin de aire por puncin directa. Presencia de fstula broncopleural. Formacin bacteriana a nivel pleural ( gas ). Rotura de lesiones perifricas pulmonares: Quiste Hidatdico. Traumatismos abiertos de la pared torcica.

Hidroneumotrax derecho. A) Trax posteroanterior: se observa una cavidad de pared gruesa con nivel hidroareo en la zona basal derecha. B) Trax lateral: la pared de la cavidad no se visualiza y el nivel tiene mayor longitud que en A.