SINDROMES PLEURALESDr. Dante Guerrero CarrilloMedicina Interna

IntroduccinSndrome de interposicin lquida o derrame pleural.Sndrome de interposicin area o neumotrax.En ambos casos la cavidad pleural de virtual se convierte en cavidad real.El hidrotrax tiene la misma semiognesis que el edema.

SNDROME DE INTERPOSICIN LQUIDA O DERRAME PLEURALCualquier afeccin inflamatoria, irritativa o mecnica que afecte las pleuras o comprometa la circulacin de retorno es capaz de provocar un derrame pleural.Derrames en los adultos, menores de 400 mL, y en el nio, de 120 mL no se exteriorizan por signo clnico alguno.

Sindromognesis o fisiopatologaLa acumulacin de lquido en el espacio pleural es consecuencia de un trastorno en el normal equilibrio entre la trasudacin y la reabsorcin. El aumento de la presin hidrosttica microvascular, la alteracin y obstruccin del drenaje linftico, la reduccin de la presin osmtica, el aporte de lquido desde el espacio peritoneal, o el aumento de la permeabilidad de la microcirculacin, por inflamacin o invasin tumoral de la pleura, pueden originar un derrame pleural.

Sindromografa o diagnstico positivoCuadro clnicoSuele iniciarse por la denominada pleuresa seca con dolor sordo, respiracin superficial, tos no productiva y molesta. No son raros los escalofros y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez que se instala el derrame, presenta punta de costado, la respiracin se hace disneica de acuerdo con la abundancia de lquido y la presencia o no de lesiones parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y continua.una disnea intensa con cianosis y anoxia marcadas.

Signos fsicosa) En los derrames de pequeo volumen (500-1 000 mL)Inspeccin: normal.Palpacin: disminucin de la expansin respiratoria.Vibraciones vocales disminuidas en el plano posterior basal, no as en el plano axilar y posterior alto.Percusin: matidez por detrs que no sobrepasa la lnea axilar posterior.Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y de la broncofona en el rea de matidez.

b) En los derrames de mediano volumen, ms de 1 500 mL.Inspeccin: abovedamiento discreto del trax. Disminucin de la expansin torcica.Palpacin: disminucin de la expansin. Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es que existe conjuntamente condensacin del parnquima por debajo del derrame. Por encima del derrame hay aumento de las vibraciones vocales.Percusin: matidez, resistencia al dedo que percute. Curva de Damoiseau. En el lado opuesto al derrame existe una zona triangular de matidez en la parte interna de la base que corresponde al denominado tringulo de Grocco.

En el lado del derrame, en su lmite superior, se forma una zona triangular de submatidez, tringulo de Garland.Escodismo por funcin de suplencia del parnquima no colapsado por el lquido.Auscultacin: a nivel del derrame hay disminucin muy marcada o abolicin del mv. Puede haber respiracin brnquica de carcter variable. Soplo pleurtico, suave, velado, espiratorio. pectoriloquia fona. En el lmite superior del derrame: egofona.Por encima del derrame, el murmullo vesicular es intenso y a veces hay frotes pleurales y estertores crepitantes, por congestin pulmonar sobreaadida. Signo de la moneda de Pitres.

c) En los derrames de gran volumen, ms de 3 000 mL.Inspeccin: abovedamiento del trax. Espacios intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitrax.Palpacin: ausencia del movimiento expansivo. Vibraciones vocales abolidas.Percusin: matidez en toda la altura del hemitrax.Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular. Auscultacin de la voz negativo o ausente. Signo de la moneda.

Estudio del lquido pleural.Trasudado: Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL con concentraciones normales de protenas en el suero. Deshidrogenasa lctica (LDH) del lquido pleural menor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH srica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser descrita ms adelante).

Exudado: El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una relacin protenas del lquido pleural/protenas del suero mayor que 0,5. La LDH del lquido pleural es mayor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH srica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El lquido puede contener leucocitos a predominio de polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse clulas malignas. Puede ser serohemtico.

Empiema: Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. El pH es bajo. Leucocitos a predominio polimorfonuclear o linfocitario. Hemotrax: Se denomina as cuando, a diferencia del derrame serohemtico, la cantidad de sangre en el espacio pleurales significativa. El hematcrito del lquido suele ser ms del 50 % del de la sangre.

Derrames lipdicos (quilotrax y pseudoquilotrax):Estos derrames estn caracterizados por presentar grandes concentraciones de lpidos, as como un aspecto lechoso o turbio. Se llama quilotrax cuando el quilo penetra en el espacio pleural, a partir del conducto torcico. Se denomina pseudoquilotrax, cuando existe acumulacin de grandes cantidades de colesterol o de complejos lecitina-globulina, que ocasionen un derramepleural.

SNDROME DE INTERPOSICIN AREA O NEUMOTRAX Sindromognesis o fisiopatologaConsiste en la interposicin de una masa de gas (aire) entre la pleura visceral y la parietal. Espontneos: ruptura de bullas o cavernas.Pueden ser provocados por traumas que perforan la cavidad torcica y permiten la entrada de aire del exterior.

Sindromografa o diagnstico positivoSuele ser dramtico, con punta de costado, intensa disnea angustiosa y progresiva, y cianosis. Cuando se instaura lentamente puede solo presentarse con el cuadro doloroso y una disnea ligera.Inspeccin: abovedamiento y disminucin de la expansin del lado comprometido.Palpacin: disminucin de la expansin torcica. Vibraciones vocales abolidas.

Percusin: hipersonoridad y si es muy extenso el neumotrax, sonido metlico.En caso de derrame, concomitante matidez en base y sonoridad por encima con las caractersticas sealadas. Desviacin de la matidez mediastnica hacia el lado opuesto o sano.Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo vesicular. Soplo anfrico si la perforacin es de suficiente tamao. Sucusin hipocrtica si existe derrame.

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