SINDROMESSINDROMES PLEURALESPLEURALES

Miquel Miquel VilardellVilardellServeiServei Medicina Interna Medicina Interna Hospital Hospital Vall dHebronVall dHebronBarcelonaBarcelona

Sndromes PleuralesSndromes Pleurales

Pleuritis secaPleuritis seca Derrame PleuralDerrame Pleural NeumotoraxNeumotorax PaquipleuritisPaquipleuritis

FLUIDO PLEURALFLUIDO PLEURALLa Pleura permite el paso de agua y constituyentes La Pleura permite el paso de agua y constituyentes plasmticosplasmticosTransito continuo de fluido parietal de:Transito continuo de fluido parietal de:

Pleura parietal

Espacio Pleural

Reabsorcin por vasos y linfticos de pleura visceral

(Por mayor presin hidrosttica en los capilares de la (Por mayor presin hidrosttica en los capilares de la circulacin sistmica que irrigan la pleura parietal)circulacin sistmica que irrigan la pleura parietal)

Fisiologia del lquido PleuralFisiologia del lquido PleuralCapilar Parietal Espacio Pleural Capilar Visceral

Presin Hidrosttica30

Presin Hidrosttica11

Presin Intrapleural-5

Presin Coloidosmtica8

Resultante13 cm H2O

Presin Coloidosmtica34

Resultante23 cm H2O

Presin Coloidosmtica34

Resultante4 cm H2O

+ + +

9 cm H2O 10 cm H2O

Derrame PleuralDerrame PleuralExceso Pr. HidralicaExceso Pr. Hidralica

TRASUDADOSTRASUDADOSFiltrados de Plasma a Filtrados de Plasma a

travs de capilares travs de capilares intactosintactosICCICC

Deficiencia Pr. OsmticaDeficiencia Pr. Osmtica

EXUDADOSEXUDADOSFiltrados por lesin de Filtrados por lesin de

capilares pleuralescapilares pleurales

Acumulacin de lquido PleuralAcumulacin de lquido Pleural

TIPOSTIPOS

Clasificacin etiolgica de los trasudadosClasificacin etiolgica de los trasudados

Insuficiencia cardaca congestivaInsuficiencia cardaca congestiva CirrosisCirrosis Sndrome nefrticoSndrome nefrtico Dilisis peritonealDilisis peritoneal Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda MixedemaMixedema Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar SarcoidosisSarcoidosis HioproteinemiaHioproteinemia Sobrecarga hdricaSobrecarga hdrica

Clasificacin etiolgica de los exudadosClasificacin etiolgica de los exudados

1.1. Infecciosos:Infecciosos: Infecciones por bacterias pigenasInfecciones por bacterias pigenas TuberculosisTuberculosis HongosHongos Virus y micoplasmaVirus y micoplasma ParsitosParsitos

2.2. Tumorales:Tumorales: Neoplasias pulmonaresNeoplasias pulmonares Metstasis pleuralesMetstasis pleurales MesoteliomaMesotelioma

3.3. Enfermedades gastrointestinales:Enfermedades gastrointestinales: PancreatitisPancreatitis Abscesos hepticos o subfrnicosAbscesos hepticos o subfrnicos Perforacin o rotura esofgicaPerforacin o rotura esofgica Hernia difragmtica complicadaHernia difragmtica complicada Enfermedad WippleEnfermedad Wipple

4.4. Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.

Clasificacin etiolgica de los exudados (II)Clasificacin etiolgica de los exudados (II)5.5. Enfermedades del colgeno y Autoinmunes:Enfermedades del colgeno y Autoinmunes:

LES y Lupus inducido drogasLES y Lupus inducido drogas ARAR Granulomatosis WegenerGranulomatosis Wegener SarcoidosisSarcoidosis Sndorme de SjgrenSndorme de Sjgren Fiebre mediterranea familiarFiebre mediterranea familiar Linfadenopata autoinmunoblsticaLinfadenopata autoinmunoblstica

6.6. Enfermedad pleural inducida por drogas:Enfermedad pleural inducida por drogas: NitrofurantoinaNitrofurantoina MetotrexateMetotrexate MetisergidaMetisergida PractololPractolol ProcarbacinaProcarbacina

7.7. Hemotrax.Hemotrax.8.8. Quilotrax.Quilotrax.

Clasificacin etiolgica de los exudados (III)Clasificacin etiolgica de los exudados (III)

9.9. Miscelneas:Miscelneas: Exposicin a AsbestoExposicin a Asbesto UremiaUremia RadioterapiaRadioterapia Sndrome de MeigsSndrome de Meigs Postinfarto o postpericardiectomaPostinfarto o postpericardiectoma Obstruccin urinariaObstruccin urinaria Quemaduras elctricasQuemaduras elctricas Pulmn aprisionadoPulmn aprisionado Miomatosis pulmonar y de ganglios linfticosMiomatosis pulmonar y de ganglios linfticos YatrgenoYatrgeno MixedemaMixedema

Semiologa de la enfermedad pleuralSemiologa de la enfermedad pleural

DolorDolor Disnea Disnea TosTos FiebreFiebre Derrame PleuralDerrame Pleural Roce PleuralRoce Pleural

Signos de derrame pleuralSignos de derrame pleural

Disminucin movilidad pared torcicaDisminucin movilidad pared torcica Matidez a la percusinMatidez a la percusin Disminucin o ausencia de V.V.Disminucin o ausencia de V.V. Disminucin o ausencia de murmullo vesicularDisminucin o ausencia de murmullo vesicular Soplo pleural (espiratorio)Soplo pleural (espiratorio) Egofona (voz caprina)Egofona (voz caprina) Pectoriloquia afona Pectoriloquia afona (voz cuchicheada)(voz cuchicheada)

Radiologa del derrame pleuralRadiologa del derrame pleural Angulo costofrnico borrado: 500Angulo costofrnico borrado: 500--600 ml600 ml Densidad homognea con borde superior Densidad homognea con borde superior

cncavo (Curva Elliscncavo (Curva Ellis--Damoiseau)Damoiseau) Derrame infrapulmonar o subpulmonar: Fluido Derrame infrapulmonar o subpulmonar: Fluido

pleural entre diafrgma y superficie inferior pleural entre diafrgma y superficie inferior del pulmndel pulmn

Derrame interlobular Derrame interlobular Intersticial: (tumor Intersticial: (tumor fantasma)fantasma)

Derrame peural enquistadoDerrame peural enquistado

Puncin PleuralPuncin Pleural

Puncin Pleural (II)Puncin Pleural (II)

Puncin Pleural (III)Puncin Pleural (III) Complicaciones:Complicaciones:

1.1. Algunas vecesAlgunas vecesSndromes vasovagalesSndromes vasovagalesPinchazo en vasosPinchazo en vasosPenetracin airePenetracin aireHipoxiaHipoxia

2.2. ExcepcionalmenteExcepcionalmenteSepsisSepsisDiseminacin tumoralDiseminacin tumoralLesin diaframa, hgado, colonLesin diaframa, hgado, colonEdema a vacuoEdema a vacuoEmbolia gaseosaEmbolia gaseosa

Dejar suficiente lquido para una posible Dejar suficiente lquido para una posible puncin biopsia posteriorpuncin biopsia posterior

Diferencias entre Trasudado y ExudadoDiferencias entre Trasudado y Exudado

(+)(+)((--))Reac. RivaltaReac. Rivalta< 7,3< 7,3> 7,3> 7,3pHpH

> 0,6> 0,6< 0,6< 0,6LDH Liq. Pleural / LDH Liq. Pleural / LDH SueroLDH Suero

> 0,5> 0,5< 0,5< 0,5Prot. Liq. Pleural / Prot. Liq. Pleural / Prot. SueroProt. Suero

3 gr %3 gr %2500/mm33

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleurallquido pleural

1.1. Aspecto HemorrgicoAspecto Hemorrgico Hematocrito menor 1%Hematocrito menor 1% No tiene significado clnicoNo tiene significado clnico

Hematocrito mayor 1%Hematocrito mayor 1% TraumticoTraumtico Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar NeoplasiaNeoplasia HemotraxHemotrax

Hematocrito mayor 20%Hematocrito mayor 20% HemotraxHemotrax

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (II)lquido pleural (II)

2.2. Turbidez : Centrifugacin del lquido y Turbidez : Centrifugacin del lquido y estudio del sobrenadanteestudio del sobrenadante ClaroClaro Contenido clulas o detritusContenido clulas o detritus

TurbioTurbio Triglicridos mayor de 110Triglicridos mayor de 110 Contiene quilomicronesContiene quilomicrones Pseudoquilotrax:Pseudoquilotrax: Contiene cristales de colesterolContiene cristales de colesterol No contiene quilomicronesNo contiene quilomicrones

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (III)lquido pleural (III)

3.3. GlucosaGlucosa NormalNormal No tiene significado clnicoNo tiene significado clnico

Inferior a 0,60Inferior a 0,60 Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide Paraneumnico complicadoParaneumnico complicado TubercolosisTubercolosis NeoplasiaNeoplasia

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (IV)lquido pleural (IV)

4.4. pH del lquido pleural:pH del lquido pleural: Inferior a 7,20Inferior a 7,20 Paraneumnico complicadoParaneumnico complicado Perforacin esofgicaPerforacin esofgica NeoplasiaNeoplasia Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

5.5. AmilasaAmilasa ElevadaElevada PancreatitisPancreatitis Perforacin esofgicaPerforacin esofgica NeoplasiaNeoplasia

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (V)lquido pleural (V)

6.6. Citologa. Clulas Tumorales:Citologa. Clulas Tumorales: NeoplasiaNeoplasia PulmonarPulmonar MetstasisMetstasis MesoteliomaMesotelioma LinfomaLinfoma

NoNo Predominio PMNPredominio PMN 10000: Sugestivo paraneumnico >15.000: Sugestivo empiema>15.000: Sugestivo empiema

Predominio LinfocitosPredominio Linfocitos Derrame tuberculosoDerrame tuberculoso Derrame neoplsicoDerrame neoplsico Indicacin biopsia pleuralIndicacin biopsia pleural

Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (VI)lquido pleural (VI)

7.7. Cultivo y GramCultivo y Gram

AerobiosAerobios AnaerobiosAnaerobios Bacilo de KochBacilo de Koch Siembra LowensteinSiembra Lowenstein

HongosHongos

TORACOCENTESIS DIAGNSTICA

Si cumple uno o ms de los siguientes criterios:Protenas pleurales / Prot. Plasmticas > 0,5LDH pleural / LDH plasmtica > 0,6LDH pleural > 200 > 2/3 lmite sup. plasmtico

S NoEXUDADO TRASUDADO

No Precisa otros estudios Tratar enfemedad de base

Investigar: pH lquido Pleural Aspecto hemorrgico Amilasa Turbidez Citologa Glucosa Cultivo

Mecanismo por el que se justifica la ausencia Mecanismo por el que se justifica la ausencia de aire en el espacio pleuralde aire en el espacio pleural

Presin en el espacio pleural (al final espiracin)

Presin en el capilarpleural (sangre venosa)

Presin Atmosfrica (760 mmHg) - Presin intrapleural(3,7 mHg 5 cm H2O)

PH2O 47 mm Hg +PCO2 46 mm Hg +PO2 40 mm Hg +PN2 573 mm Hg

756,3 mmHg (*) 706 mmHg (*) a nivel del mar

50, 3 mmHg

Neumotrax espontneo: Etiologa Neumotrax espontneo: Etiologa 1.1. Primario (o idioptico): En pulmones previamente Primario (o idioptico): En pulmones previamente

sanossanos2.2. Secundario: Con patologa pulmonar previaSecundario: Con patologa pulmonar previa EPOCEPOC AsmaAsma InfeccionesInfecciones Tuberculosis; Anaerobios; Estafilicoco aureus; Gram Tuberculosis; Anaerobios; Estafilicoco aureus; Gram

negativos; Hidatidosis.negativos; Hidatidosis. EPIDEPID Sarcoidosis, Histiocitosis X, Otras.Sarcoidosis, Histiocitosis X, Otras.

TumoresTumores Carcinoma Primitivo y metastsico; Mesotelioma.Carcinoma Primitivo y metastsico; Mesotelioma.

OtrosOtros Infarto pulmonar ; Neumotorax catamenialInfarto pulmonar ; Neumotorax catamenial

Neumotrax No espontneo: Etiologa Neumotrax No espontneo: Etiologa 1.1. TraumticoTraumtico Traumatismos torcicos abiertosTraumatismos torcicos abiertos Traumatismos torcicos cerradosTraumatismos torcicos cerrados

2.2. YatrognicoYatrognico ToracocentesisToracocentesis Biopsia pleural ciegaBiopsia pleural ciega Cateterismo de vena subclavia y yugularCateterismo de vena subclavia y yugular Puncin transparietal de ndulosPuncin transparietal de ndulos Biopsia transbronquialBiopsia transbronquial Ventiloterapia con presin positivaVentiloterapia con presin positiva AcupunturaAcupuntura OtrasOtras

3.3. PostquirrgicoPostquirrgico Ciruga del cuello, esofgica, torcica, de abdomen Ciruga del cuello, esofgica, torcica, de abdomen

superior superior 4.4. Diagnstico (Raramente en la actualidad)Diagnstico (Raramente en la actualidad)5.5. Terapetico (Colapsoterapia antiguo tto TBC)Terapetico (Colapsoterapia antiguo tto TBC)

Clnica NeumotraxClnica Neumotrax