DESÓRDENES HEMORRÁGICOS DEL EMBARAZO
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DESÓRDENES HEMORRÁGICOS DEL EMBARAZO
PROFA. XAYMARA LUZ TIRADO GARCIA RN MSN
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ObjetivosLuego de la conferencia los estudiantes:
Aplicarán el proceso de enfermería con corrección a pacientes con desórdenes hemorrágicos en el embarazo. Definirán las condiciones relacionadas con hemorragia en el embarazo con propiedad. Explicaran la etiología, sintomatología y manejo terapéutico a seguir con pacientes con desordenes hemorrágicos en el embarazo.
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Desórdenes hemorrágicos
Los desórdenes hemorrágicos en el embarazo son una emergencia médica.Se estima que 1 de cada 5 embarazos se complica por sangrado.La incidencia y tipo de sangrado varía según el trimestre en que ocurre.
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Desórdenes hemorrágicosLos desórdenes hemorrágicos comunes del embarazo temprano son:
AbortoEmbarazo ectópicoMola hidatidiformePlacenta previaPlacenta abrupta
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Aborto
Es la terminación del embarazio antes de que el feto sea viable.
Viabilidad: punto en el cual el feto es capaz de sobrevivir en el ambiente extrauterino.
•20 semanas de gestación con un peso fetal de 500 gramos ó más.
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Tipos de aborto
EspontáneoTemprano: antes de las 16 semanas de gestaciónTardío: entre las 16 y 20 semanas de gestación
TerapéuticoElectivo
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Aborto EspontáneoOcurre entre el 15%- 30% de todos los embarazosLas causas de aborto espontáneo temprano incluyen:
Formación anormal del fetoFactores inmunológicos (rechazo del embrión)Anomalías de implantaciónDesbalances hormonalesIngestión de drogas teratogénicas
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Aborto Espontáneo
Causas de aborto espontáneo tardíoCausas maternas• Edad• Paridez avanzada• Infección (rubella, sífilis, poliomielitis, CMV,
UTI)• Cérvix incompetente• Enfermedades debilitantes• Uso de drogas
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Aborto EspontáneoLos signos y síntomas de aborto espontáneo dependen de la duración del embarazo.Si el aborto ocurre antes de la 6ta semana, la mujer puede reportarlo como un flujo menstrual profuso.Los abortos que ocurren entre la 6ta y 12ma semana causan incomodidad y pérdida de sangre moderada.Después de la 12ma semana produce dolor similar al de parto.
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Tipos de aborto espontáneo
AmenazaSangrado leve con calambres uterinos y dolor de espalda. El cérvix está cerrado.
InevitableSangrado moderado a severo con calambres uterinos parecidos a contracciones de parto. El os cervical está dilatando.
IncompletoSangrado profuso con calambres uterinos severos con tejido parcialmente fuera del útero en la vagina; expulsión del feto con retención de la placenta o las membranas
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Tipos de aborto espontáneo
CompletoSe pierde el producto de la concepción (feto, membranas y placenta). Hay sangrado leve.
Habitual o recurrenteCualquiera de los anteriores en tres (3) embarazos consecutivos
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Manejo TerapéuticoDepende del tipo de aborto y de los signos y síntomas.
Abortos inevitables e incompletos.Dilatación y curetaje (D & C).
El aborto completo no requiere tratamiento a menos que la mujer tenga hemorragia o infección.
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Complicaciones de los abortos
HemorragiaInfección
Fiebre ( > 38º C)Dolor abdominalDescargas vaginales
Isoinmunización: toda mujer Rh negativo debe recibir inmunización después de un aborto.
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Queja principalDolorSangradoLMPSignos vitalesEmbarazos previosAbortos previos
EstimadoCantidad y naturaleza del sangradoAlergiasHgb: < 10.5 (anemia)Infección: WBC’s > 12,000/mm3
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Proceso de Enfermería
Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedad/MiedoRiesgo de Déficit en el volumen de fluidosAlteración en la comodidadRiesgo alteración en el mantenimiento de la saludRiesgo de infección
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Proceso de Enfermería Metas Esperadas
Discute el impacto de la pérdida en la mujer y la familiaIdentifica y usa sistemas de apoyo disponiblesAusencia de complicacionesIdentifica medidas de promoción de salud para reducir el riesgo de aborto espontáneo
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Proceso de Enfermería
Intervenciones de EnfermeríaAdministración de IVF’sTomar muestras de laboratorioPreparación de la mujer para cirugía (D & C)Después de la evacuación del útero, se comienza infusión de oxitocina 10 – 20 U en 1,000 ml R/LAdministración de antibióticos y analgésicosRhogam 72 horas postparto a la mujer Rh negativo
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Embarazo Ectópico
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DefiniciónEs aquel en el que el óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.
95% ocurren en las Trompas de Falopio.OvarioCavidad abdominalCérvix
Segunda causa de sangrado en el embarazo.
Responsable del 10% de las muertes maternas
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Factores de riesgo
Embarazo Ectópico
Edad Materna >
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Historial de
Infertilidad
Tabaquismo
Uso de dispositivos
DIU
Factores hormonale
s
Fertilización “in Vitro’’
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Factores de riesgo
Anormalidades que impiden o previenen el paso del óvulo fertilizado a través de las Trompas de Falopio
Adhesiones tubales después de enfermedad pélvica inflamatoria (PID)EndometriosisOperaciones pélvicas
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Signos y síntomasPresentes todos los signos de embarazoDolor abdominal unilateral, bilateral o difuso
Aumenta si hay rotura del ectópicoSe puede irradiar al hombro
Sangrado vaginal anormalCullen’s sign (área azulosa alrededor del ombligo que indica hemoperitoneo)
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Evaluación diagnóstica
El problema se confirma por las siguientes pruebas:
Exploración pélvica en busca de masas Signos cervicales de embarazoEcografía para confirmar presencia de saco gestacional en una trompa no rota o embarazo abdominal
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Evaluación diagnóstica
Pruebas de laboratorioHgb (baja)Hct (bajo)WBC’s (alto)B-hCG (más bajo que en embarazos normales)
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ManejoEl mayor problema es la hemorragia.
Tener disponible transfusiones de sangre.
Laparascopía o Laparatomía para evacuar la sangre, coágulos y controlar vasos sangrantes.
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Manejo
Dependiendo del daño en la Trompa de falopio se utiliza una de las siguientes técnicas:
Salpingotomía (incisión y cierre de la trompa)Salpingostomía: (incisión y evacuación del contenido tubárico).Extirpación segmentaria de la trompa
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Proceso de Enfermería
EstimadoLMP; pérdida de un periodo menstrual seguido de sangrado vaginal leveHistorial de periodos menstruales perdidosDolor o infecciones pélvicasUso de dispositivos intrauterinos
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Proceso de EnfermeríaEstimado (cont.)
Si la mujer tiene sangrado interno el estimado revelará lo siguiente:• Vértigo• Dolor en el hombro• Hipotensión • Taquicardia
El examen físico revelará dolor unilateral sobre el tubo y ovario b-hCG reducida
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Proceso de Enfermería
Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedadReducción en el gasto cardiacoAlteración en la comodidadDolorRiesgo de infección
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería
Evaluar signos vitales cada 15 minutos de acuerdo a la severidad del sangrado.Tomar muestras para Tipo, grupo y cross matchAdministrar Rhogam si es apropiadoLuego del alta, usar método anticonceptivo por al menos 3 mesesAdministración de antibióticos si ha habido rotura y hay sangre en la cavidad peritonealNPO hasta que se escuchen sonidos intestinales después de regresar de OREstimular ambulación temprana favorece movimiento de flatulencia
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Mola Hidatidiforme
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DefiniciónResulta cuando las vellosidades coriónicas placentarias experimentan cambios degenerativos anómalos, donde el tejido trofoblástico prolifera hasta formar quistes en forma de uva.Ocurre en 1 de cada 1,200 a 1,500 embarazosLa etiología es desconocida pero existen unos factores que contribuyen.
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Tipos de MolaCompleta
Solo tiene el cromosoma paternoNo existe tejido embrionario ni membranasTejido coriónico proliferativoCantidades grandes de hCG
ParcialAlguna vellosidades formadas normalmenteHiperplasia de tejidoEmbrión calcificado con alteraciones cromosómicas
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Factores contribuyentes
Estatus socioeconómico bajoMalnutrición
Baja ingesta de proteínas
Anomalías cromosómicasDesequilibrio hormonal
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Signos y síntomasCrecimiento anormalmente rápido del úteroAmenaza de abortoHemorragia vaginal con secreción de vesículas claras (16 semanas de gestación)Síntomas de hipertensión antes de las 20 semanasNáuseas y vómitos más intensos de lo normal
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Signos y síntomas
LaboratorioshCG fuera de los niveles normalesHct bajoNiveles de estriol bajosUltrasonido: revela ausencia de crecimiento fetal
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Tratamiento clínicoEliminar el tejido molar mediante D & C.Histerectomía: si el diagnóstico se hace en el segundo trimestreVigilar el estado de la mujer durante un añoNo se recomienda inducción de parto con oxitocina por el riesgo de hemorragiaAdministración de Rhogam a mujeres Rh negativoSelección de método anticonceptivo
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Placenta Previa
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DefiniciónImplantación de la placenta en el segmento uterino inferior cerca o sobre el os cervical interno en vez de en el fondo uterino.La incidencia es de 1 en 200 embarazos (0.05%).La etiología es desconocida, pero existen unos factores asociados.
De tener antecedentes de esta condición, existe un 10 a 15 % de reincidencia.
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Posibles factores etiológicos
Vascularización anormal del endometrioRetraso en la ovulaciónCicatrices endometrialesMultiparidadAumento en la edadPlacenta acretaDesarrollo defectuoso de los vasos sanguíneosPlacenta grande 40
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Tipos de Placenta Previa
Completa: donde la placenta cubre totalmente el OS interno.Parcial: donde la placenta cubre parcialmente el OS interno. Ocurre solamente cuando el OS interno se dilata a un cierto grado. Marginal: donde la placenta apenas alcanza el OS interno, pero no lo cubre.Recostada abajo (“low-lying”): donde la placenta se extiende en el segmento uterino más bajo pero no alcanza el OS interno.
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Tipos de Placenta Previa
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Signos y síntomasSangrado uterino sin dolor especialmente durante el tercer trimestre
Sangrado puede ser intermitente o continuoPuede comenzar con la mujer en descanso o actividad especialmente durante las relaciones sexuales
Signos vitales pueden estar normales ya que la mujer puede perder hasta 40% del volumen sanguíneo sin mostrar signos de shockManiobras de Leopoldo revelan feto en posición “breech’’
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Manejo TerapéuticoEl objetivo es proporcionar un Tx que garantice el nacimiento seguro del feto.Evaluar los FHREl manejo de placenta previa incluye observación y descanso en cama cuando el feto no está maduroCesárea dependiendo de la edad gestacional del feto y la cantidad de sangradoLa mujer con sangrado se admite a sala de partos para monitoreo fetal continuo.
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Manejo TerapéuticoNo realizar exploraciones vaginalesDeterminar con ecografía si es placenta previa parcial o total para determinar el tipo de parto Monitorizar la perdida de sangre, el dolor y la contractilidad uterinaMonitorizar los s/v de la madreCompletar evaluación analítica: Hgb, Hct, U/A, Tipo y Grupo, Cross MatchAdministrar fluidos intravenosos (R/L)Tener siempre a mano 2 unidades de sangre con pruebas cruzadas para una posible transfusión
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Manejo TerapéuticoSi la condición de la mujer se estabiliza y el feto < 36 semanas, se mantiene en el hospital en descanso en cama con privilegios para ir al bañoSi el feto > 36 semanas o el sangrado continua o hay signos de parto, se hace cesárea después de determinar madurez fetalOxitocina después del nacimientoSi no se controla el sangrado hay que ligar arterias hipogástricas o realizar histerectomía
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Estimado del sangrado• Cantidad• Eventos precipitantes• Dolor asociado
Gravidez, paridez, LMP, EDCEstatus generalSignos vitalesEstatus fetal
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Proceso de Enfermería
Estimado (cont.)Laboratorios• CBC• Tipo y grupo con factor Rh• Perfil de coagulación• Croos match
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Proceso de EnfermeríaDiagnósticos de Enfermería
Alteración en el gasto cardiacoDéficit en el volumen de fluidosAlteración en la perfusión de tejidoRiesgo de daño fetalAnsiedad/MiedoDéficit de conocimientoAlteración en los procesos de familia
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Proceso de Enfermería
Metas EsperadasIdentificar y utiliza sistemas de apoyo disponiblesDemostrar cumplimiento con la limitación de la actividadNacimiento de un bebé saludable
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería: Cuidado en el hogar
La mujer debe estar en condición estable sin evidencia de sangrado activo para ser considerada para cuidado en el hogar.Descanso en camaProveer actividades de recreaciónEs importante proveer apoyo emocional a la paciente y familiaEstimularla a expresar sus sentimientos y preocupaciones
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería
Orientación con relación a la importancia del descanso en cama y reportar episodios de sangradoEvaluar signos vitales de acuerdo a la condición de la mujerEvaluación del sangradoEvaluar niveles de Hgb y Hct y cambios en estudios de coagulaciónEvaluar bienestar fetal (NST) y sonografíaRelaciones sexuales contraindicadas
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Abruptio Placentae
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Definición
Es el desprendimiento de parte o toda la placenta de su lugar de implantación. El desprendimiento ocurre en el área de la decidua basalis después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del bebé.
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IncidenciaEl 1% de todos los embarazos se complica por desprendimiento de la placenta.Aproximadamente 10% de todos los casos de abruptio placentae son suficientemente severos para amenazar la viabilidad fetalResponsable de 15% de todas las muertes perinatalesExisten unos factores contribuyentes asociados.
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Factores etiológicos
Abruptio Placenta
e
Hipertensión
Multíparas > 5
Tabaquismo
Uso del alcohol o cocaína
Ingestión cafeína
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Factores contribuyentes
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presión intrauterina excesiva causada por poli hidramnios o embarazo múltiple, hipertensión materna, tabaquismo
ingesta de alcoholaumento de la edad de la madre traumatismoscambios bruscos en la presión intrauterina
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ClasificaciónGrado 0
La mujer no tiene síntomas, pero se nota un coágulo retroplacental después del nacimientoMenos del 10% de la superficie placentaria está desprendida
Grado ILa cliente tiene sangrado vaginal, sensibilidad uterina y tetanía leve.La madre ni el feto están en distrés10% - 20% de la placenta está desprendida
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ClasificaciónGrado II
Útero sensible y tetanía con o sin evidencia de sangrado. La madre no está en shock pero hay distrés fetalDesprendimiento de 20% a 50% de la placenta
Grado IIITetanía uterina es severaMadre en shock y el feto muertoDesprendimiento placentario > 50%
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Manifestaciones clínicasSangrado vaginal
Puede producir hipovolemia materna y coagulopatías
Dolor abdominalLeve a severo Localizado sobre una región del útero o difuso
Contracciones uterinasHipertonicidad uterina
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Manifestaciones clínicas
Pruebas de laboratorioPrueba de APT positiva (sangre en el fluido amniótico)Reducción Hgb y Hct y factores de coagulación
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TiposMarginal – la placenta se separa en sus bordes, la sangre pasa entre las membranas fetales y la pared del útero y la sangre por vía vaginal.Central – la placenta se separa en su parte central y la sangre queda atrapada entre la placenta entre la placenta y la pared del útero. Da lugar a hemorragia oculta.Completa – se aprecia una hemorragia vaginal masiva en presencia de una separación total.
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AbruptioPlacentae
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Abruptio Placentae
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Manejo TerapéuticoSe deben de realizar estudios de coagulación.Se debe de mantener el estado cardiovascular de la madre y desarrollar un plan para el nacimiento del feto.El método de nacimiento dependerá de la situación de la madre y el feto. (imperará el método por cesárea)De ser leve y el embarazo esta cercano a las 36 semanas, puede inducirse el parto.Transfusión sanguínea de ser necesario.
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Manejo TerapéuticoEl tratamiento depende de la severidad de la pérdida de sangre y la madurez y estatus fetal.Desprendimiento leve y feto < 36 semanas y no está en distrés
Se procede con observación y descanso en camaObservar por signos de sangrado y partoMonitoreo estatus fetal (NST) hasta determinar la madurez fetal o la condición de la mujer deterioreCorticoesteroides para acelerar madurez fetal
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Manejo TerapéuticoDesprendimiento moderado a severo
Reemplazo de sangre y fluidosMantener un egreso urinario de 30 ml/hr y nivel de Hct > 30%Nacimiento inmediato del feto si es > 36 semanas o hay compromiso fetal evidenciado en NSTCesárea si el desprendimiento es severo y el feto está vivo
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Incluye todos los componentes descritos para la mujer con aborto espontáneo y placenta previa
Intervenciones de EnfermeríaEl cuidado es similar al de placenta previa aunque en esta situación no es viable el descanso en cama en el hogarTomar signos vitales frecuentes
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Diagnostico Diferencial de Placenta Previa y Abruptio Placentae
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Placenta Previa Abruptio Placentae
Inicio Tranquilo y solapado Brusco y violento
Hemorragia Externo Externa u oculta
Color de la sangre
Rojo brillante Venosa oscura
Anemia Puede haber perdida de sangre Perdida de sangre evidente
Shock Puede haber perdida de sangre Perdida de sangre evidente
Toxemia Ausente Puede estar presente
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Diagnostico Diferencial de Placenta Previa y Abruptio Placentae
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Placenta Previa Abruptio Placentae
Dolor Solo durante el parto Intenso y paulatino
Sensibilidad uterina Ausente Presente
Tono uterino Blando y relajado Firme o pétreo
Perfil uterino Normal Puede aumentar y cambiar de forma
Latidos Cardiaco Fetales Habitualmente presente Presente o ausente
Encajamiento Ausente Puede estar presente
Presentación Puede ser anormal No hay relación
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