Desnutrición crónica infantil en el Perú: un problema persistente
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Un problema persistenteUn problema persistente
Arlette Beltrán y Janice SeinfeldCentro de Investigación
de la Universidad del Pacífico
Agosto 2009
• Motivación• Esquema conceptual • Acciones del Estado peruano• Un modelo para los determinantes de
la desnutrición crónica infantil en el Perú
• Conclusiones
Agenda
• Perú se encuentra en el puesto 21 de 25 países.
• Solo estamos mejor que Bolivia, Ecuador, Honduras y Guatemala.
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN AMÉRICA LATINA
31.829.6
25.8 25.426.7
24.121.5
0
5
10
15
20
25
30
35
1992 1993-1994 1996 2000 2004 2005 2008*
• La desnutrición tuvo una reducción importante entre 1992 y 1996.
• Desde entonces han habido avances marginales, aunque en los últimos tres años se alcanzó una reducción de casi 3 puntos.
LA EMERGENCIA EN PERÚ
Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años
31
29.529.21
27.5
25
26
27
28
29
30
31
32
2000 2005 2007 2008*
• La estimación con el nuevo estándar es aún más desalentadora: – en el Perú, casi uno de cada tres menores de cinco
años es desnutrido crónico. – la situación no ha mejorado significativamente desde
el año 2000: la tasa ha disminuido en sólo 3.5 puntos.
LA EMERGENCIA EN PERÚNuevo estándar OMS-NCHS
Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años
CaracterísticaPrevalencia de Desnutrición Crónica* (%)
Sexo del niño Hombres 31.9Mujeres 26.4
Área de residencia
Urbana 14.7Rural 44.8
Altitud
0-1000 m.s.n.m. 19.11000-3000 m.s.n.m. 38.1más 3000 m.s.n.m. 46.0
Quintil de Riqueza
Primer Quintil (más pobre) 53.2
Segundo Quintil 42.8Tercer Quintil 23.3Cuarto Quintil 11.1Quinto Quintil (más
rico) 5.5
LA EMERGENCIA EN PERÚDisparidades entre grupos
CaracterísticaPrevalencia de Desnutrición Crónica* (%)
Nivel educativo de la madre
Sin educación 58.7Primaria 45.8Secundaria 20.2Superior 8.3
Nivel de anemia de la madre
Severo 57.5Moderado 31.2Mild/No anémica 28.6
Orden de nacimiento del niño
1 22.72 o 3 25.84 o 5 41.46 o más 56.9
TOTAL 29.2
Estatus nutricional infantil
Consumo de alimentos del niño
Condiciones de salud del
niño
Comunidad
Saludable
Atención de Salud
Cuidador
Preparado
Vivienda Segura
•Material de construcción del piso, techo y paredes•Acceso a agua potable y desagüe•Área de residencia •Riqueza•Altitud
Edad y sexo del niñoAfiliación a un seguro de saludLactanciaPeso al nacer
Educación y acceso a la información (vía radio TV u otros) del cuidadorEdad, nivel de anemia y número de hijos que ha tenido la madre.
Programas sociales e infraestructura de salud disponible en el distritoPobreza y desnutrición en el distrito
DETERMINANTES
SUBYACENTES
Recursos Recursos Recursos Recursos
POBREZA
Estructura económica y política
Contexto sociocultural
Recursos potenciales, medio ambiente, tecnología y
cultura
DETERMINANTES INMEDIATOS
DETERMINANTES
BÁSICOS
DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN
• Plan Nacional Concertado de Salud (2007), 3er objetivo sanitario nacional 2007-2020: ““Reducir la prevalencia de desnutrición Reducir la prevalencia de desnutrición crónica y anemia en niñas y niños crónica y anemia en niñas y niños menores de 5 años, especialmente de las menores de 5 años, especialmente de las regiones con mayor pobreza”.regiones con mayor pobreza”.
• El MMM 2010-2012 mantiene la reducción de la desnutrición crónica como uno de sus objetivos económicos y sociales.
¿QUÉ HA HECHO EL ESTADO?
• Estrategia de intervención articulada de las entidades públicas y privadas, vinculadas con el objetivo de superación de la pobreza y desnutrición crónica infantil.
• Se basa en el desarrollo de una gestión por resultados.• Su objetivo al 2011 es disminuir:
– la pobreza en 30 puntos porcentuales, y– la desnutrición crónica, en niños y niñas menores de 5
años en 9 puntos porcentuales.• Se basa en una gestión articulada en dos niveles:
– Horizontal: coordinación multisectorial e interinstitucional de las diferentes entidades del Gobierno Nacional.
– Vertical: gestión de programas y servicios en los tres niveles de gobierno.
LA ESTRATEGIA NACIONAL CRECER
INTERVENCION INTEGRAL EN NUTRICIÓN
• Es uno de los cinco programas implementados por el gobierno desde el 2008, en el marco del Presupuesto por Resultados.
• Unidades ejecutoras vinculadas con objetivos nutricionales se articulan en él para formular su presupuesto.
• El esquema lógico del PAN “…considera la multicausalidad de la desnutrición…por lo que se necesitan intervenciones de carácter multisectorial”.
• La estrategia se concentra en tres actividades: – Reducir la incidencia de bajo peso al nacer, – Mejorar la alimentación y nutrición del menor de 36
meses, y – Reducir la morbilidad por IRA, EDA en menores de 24
meses.
EL PROGRAMA ARTICULADO DE NUTRICIÓN (PAN)
EJECUCIÓN PRESUPUESTAL PAN 2008
Proyectos
Presupuesto Institucional Modificado
(PIM)
Presupuesto Ejecutado
Porcentaje
Ejecutado
Conducción de de la Estrategia 33,174,773 24,538,582 74.0%
Mejorar la alimentación y nutrición del menor de 36 meses 629,583,087 502,037,286 79.7%
Reducción de la morbilidad en IRA, EDA y otras enfermedades prevalentes 162,717,474 144,397,349 88.7%
Reducir la incidencia de bajo peso al nacer 57,166,628 53,391,330 93.4%
Promoción del acceso a la atención pública 44,905 44,852 99.9%
Mejorar la alimentación y nutrición del niño mayor a 36 meses 312,764,098 312,764,058 100.0%
Construcción de letrinas 3,311,504 1,994,216 60.2%
Construcción de planta de tratamiento de aguas 129,982 69,052 53.1%
Mejoramiento de planta de tratamiento de aguas 116,709 17,952 15.4%
TOTAL1,199,009,1
601,039,254,6
77 86.7%
• Los la complementación alimentaria son los que muestran mayor retraso en ejecución financiera: monitoreo y control, y componente educativo del PIN (municipios saludables, familias saludables, instituciones educativas saludables, etc.).
• Inconsistencias entre el grado de ejecución física y el grado de
ejecución financiera: no se están vinculando efectivamente los recursos a resultados esperados.
• Se observan desigualdades en el avance de distintas unidades ejecutoras y gobiernos regionales, lo cual exacerba las diferencias existentes entre las regiones del país.
EJECUCIÓN PRESUPUESTAL PAN 2008
ASIGNACION PRESUPUESTAL PAN 2009
1,052 millones de soles
LA REFORMA 2006EL PIN
Tipo de Programas Programas antes de la reforma
Programas después de la reforma
Programas Nutricionales
Programas de Complementación
Alimentaria
Programas de Emergencia
•PACFO•PANFAR•Comedores Infantiles•CEIs – PRONOEIs•Desayunos Escolares•Almuerzos Escolares
•Comedores Populares•Atención a niños y adolescentes y otros grupos en riesgo
PIN
Transferidos a los gobiernos locales
(descentralización)
Niños menores de 12 años, mujeres
embarazadas y que dan de lactar.
Familias, niños, adolescentes y otros en
riesgo.
Familias afectadas por una situación de emergencia que pone en riesgo la disponibilidad y el acceso a alimentos.
Dos sub-programas:– El sub-programa infantil (PACFO, PANFAR, y Comedores
Infantiles)– El sub-programa escolar (Almuerzos y Desayunos
Escolares)
¿Cómo funciona el PIN?• Componente Alimentario.
– La distribución para el subprograma infantil se hace en establecimientos de salud y está dirigido a:
• Los niños entre seis meses y tres años de edad. • Las mujeres embarazadas y dando de lactar.
– En el caso del subprograma escolar, las raciones son dadas a diario en cada institución educativa, cinco días a la semana, durante el año escolar.
• Los niños de los CEIs y PRONOEIs, y del nivel primario reciben desayunos y almuerzos, especialmente los del primer quintil de ingresos.
LA REFORMA 2006EL PIN
• Componente educativo Oferta de entrenamiento y capacitación nutricional a las
comunidades (buenas prácticas de higiene, nutrición y salud), a través de visitas domiciliarias y sesiones demostrativas.
Incluye también la instalación de cocinas mejoradas y letrinas en los hogares más pobres.
Descentralización del PIN• El PIN se encuentra en proceso de descentralización desde el
2007, aunque el plazo se ha ampliado a diciembre de 2009. • Los riesgos de la descentralización tienen que ver con las
limitadas capacidades de gestión y de ejecución del gasto de los gobiernos subnacionales, así como con la falta de alineación entre las prioridades nacionales y las del resto de niveles de gobierno.
LA REFORMA 2006EL PIN
• Del total de atenciones del PRONAA en el 2006 (tres millones y medio) más de la mitad correspondía a Desayunos y Almuerzos Escolares (58%).
• Si observamos las cifras 2008 y 2009 se comprueba que no se ha avanzado en la focalización en niños menores de 3 años: la importancia relativa de la atención a escolares ha aumentado de 40% el 2008, a 42% en el 2009 (presupuesto institucional).
DISTRIBUCION PRESUPUESTAL DEL PIN
Distribución del Presupuesto Ejecutado por el PIN, 2008
Distribución del Presupuesto Institucional Modificado PIN (10 de Agosto de 2009)
Menores de 36 meses
32%
Sub-Programa
Pre-Escolar13%
Sub-Programa
Escolar42%
Madres gestantes
6%
Madres en lactancia
4%
Comunidades Municipios
IEs y Familias Saludables
3%
Menores de 36 meses y Madres
Lactantes41%
Sub-Programa
Pre-Escolar11%
Sub-Programa Escolar
40%
Madres gestantes
6%
Comunidades Municipios IEs
y Familias Saludables
2%
• El análisis de la ejecución presupuestal a agosto de 2009 revela una situación aún peor: el gasto ejecutado a esa fecha se ha dirigido en un 64% hacia el programa escolar.
Distribución del Presupuesto Ejecutado 2009 PIN- Al 10 de Agosto del 2009
Menores de 36 meses13%
Sub-Programa Pre-Escolar
12%
Sub-Programa Escolar
64%
Madres gestantes
5%
Madres en lactancia
4%
Comunidades Municipios IEs
y Familias Saludables
2%
DISTRIBUCION PRESUPUESTAL DEL PIN
• Metodología: – Estimación de demandas condicionales para la
desnutrición infantil (basado en Becker (1965))
– Dos modelos: • Muestra nacional completa• Muestra para los dos quintiles de ingreso más pobres
– Modelo logístico:• Variable dependiente binomial: indicador de desnutrición
crónica
– Modelo considera problema de variables endógenas
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
• Información:– ENDES Continua 2004-2007– Información de beneficiarios y gasto del PIN a
nivel distrital – Número de establecimientos de salud y de
recursos humanos del MINSA a nivel distrital (MINSA)
– Indicadores distritales de pobreza (FONCODES).
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
• Variables independientes:
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
Variable
Elasticidad (cambio
porcentual)
Efecto Impacto (cambio
absoluto)
Peso al nacer -2.1572 -0.00014
Sexo del niño -0.4777 -0.06805
Edad de la madre -0.4566 -0.00333
Raciones de alimentos per cápita provistas en el distrito por el PIN (VI)
-0.5621 -0.0049
Tasa de desnutrición crónica de niños entre 6 y 9 años del distrito
0.6014 0.5306
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
Las variables más importantes del modelo completo
VariableElasticidad
(cambio porcentual)
Efecto Impacto (cambio
absoluto)Peso al nacer -1.4388 -0.0002Variedad en la alimentación (VI) -0.4632 -0.0345Acceso a agua potable y desagüe -0.0240 -0.0734Uso de adecuado combustible para cocinar -0.0266 -0.2239Piso acabado -0.0109 -0.1222Raciones de alimentos per cápita provistas en el distrito por el PIN (VI)
-0.3678 -0.0044
Tasa de desnutrición crónica de niños entre 6 y 9 años del distrito
0.3980 0.4666
Puestos de salud per cápita del distrito -0.0672 -50.5788Nutricionistas por cada 10,000 habitantes en el distrito
-0.0291 -0.0561
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
Las variables más importantes del modelo para los más pobres
Estrategia de Política
Para reducir la tasa de desnutrición en 1% por un año
A un costo de:(dólares)
PIN Las Raciones PIN deben incrementarse 4% 2,580,516
Agua Potable y Desagüe
El número de hogares con acceso a agua potable y desagüe debe incrementarse 42% (111 mil hogares) 14,651,442
Cocinas Mejoradas
El número de hogares que usan combustible adecuado para cocinar debe aumentarse 37% (50 mil hogares) 122,604
Piso AcabadoEl número de hogares con piso acabado debe incrementarse 92% (122 mil viviendas)
6,836,198
Puestos de Salud
El número de puestos de salud en cada distrito debe aumentar 15% (727 puestos adicionales)
4,427,869
NutricionistasEl número de nutricionistas en cada distrito debe aumentar 34% (53 nutricionistas)
371,000
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
Análisis Costo-Efectividad
Variable de Política
Cantidad que instalar
Costo (dólares)
Costo per cápita
(dólares)
Agua potable y Desagüe
Instalación de agua potable y letrina ventilada
99 99
Cocinas Mejoradas Cocina mejorada 16.13 16.13
Piso acabadoInstalación de piso de concreto
367.3 367.3
Raciones PIN360 raciones para el niño al año desde 2009 hasta 2015
0.22 por día 404.19
Puestos de Salud3 en el distrito por 7,100 habitantes
39,857 por puesto 16.85
Nutricionistas1 por dos distritos de 7,100 habitantes (en cada distrito)
36,613.8 por nutricionista
2.56
TOTAL 906.03
MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ
Análisis Costo-efectividad de equipar vivienda rural carente
Política pública ve la desnutrición infantil como uno de los problemas más importantes por resolver. Sin embargo, programas no han sido lo suficientemente efectivos. Se crea Estrategia CRECER. Se crea el PAN.
Modelo de determinantes de la desnutrición infantil (Beltrán y Seinfeld, 2009) muestra impactos importantes de variables de política, diferenciándolas por quintiles de ingreso distritales.
Experiencias internacionales muestran lecciones para el caso peruano: Hay que considerar la integralidad de las atenciones. El monitoreo a todos los niños que se benefician de la ayuda es
fundamental. Amplia cobertura pero basado en un sistema de focalización.
CONCLUSIONES
Muchas gracias