7/26/2019 DERIVACIN psicometrica

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Liceo ChiguayanteDepto. de Educacin EspecialPIE: Decreto 170-NEE!NEEP

Chiguayante

DERIVACIN PSICOLGICA.

No"#re $lu"no %a&: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

(echa de Naci"iento: ''''''''''''''''''''''''''''''' Curso: '''''''''''''''''''''''' (echa Deri)acin: '''''''''''''''

Pro*esor +e*e: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Deri)ado por: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

$poderado: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' el,*ono de Contacto: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Consultorio: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

a) Motivo de derivacin (MARCAR CON CRUZ)''''' Pro#le"a con pares dentro de la Escuela''''' Pro#le"as de conducta dentro del aula''''' ospecha de Discapacidad Intelectual %DI&

''''' ospecha de ndro"e de D,*icit $tencional:''''' ospecha de Pro#le"as *a"iliares /ue estaran in*luyendo en su rendi"iento acad,"ico:''''' ospecha de altrato

Observaciones:''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

MARCAR CON UNA CRUZ DONDA CORRESPONDA:#& Con /ui,n )i)e:

Pap presente: I''''' N2''''' a" presente: I''''' N2 ''''' ipo de )nculo %padres&:'''''''''''''''''''''''''N3 de 4er"anos: '''''''''''''' Edades: ''''''''''''''' 5u, lugar ocupa: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''Pro#le"tica (a"iliar:

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

c& Est en Gr!o Di"erencia# o Pro$ecto %nte&racin: I ''' N2 ''' PIE: N2 ''' I''' DI ''' DIL '''' (IL '''' DE$ ''''

d& 'a visto:Psiclogo: i '''' $6o ''''' oti)o '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' N2 ''''''''''''''Neurlogo: i '''' $6o ''''' oti)o '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' N2 ''''''''''''''

4a sido diagnosticado con ndro"e de D,*icit $tencional: I '''' N2 ''''

Psi/uiatra: i '''' $6o ''''' oti)o ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' N2 ''''''''''''''(onoaudilogo: i '''' $6o ''''' oti)o ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' N2 '''''''''''''

7/26/2019 DERIVACIN psicometrica

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Liceo ChiguayanteDepto. de Educacin EspecialPIE: Decreto 170-NEE!NEEP

Chiguayante

%%% PR%NC%PA*ES S%N+OMAS ASOC%ADOS ,UE SE DE-EN CONS%DERAR (Marcar con na .)

1. '''''' $isla"iento escolar. '''''' 8a9as relaciones sociales con sus pares

. '''''' Di*icultades al en*rentar p;#lico.