DENGUE SEVEROMANEJO

Dr. Ricardo IramainProfesor Titular de Pediatria

Jefe del Departamento de EmergenciasEspecialista en Terapia Intensiva Pediatrica

Hospital de Clinicas-UNAAsunción-Paraguay

1.Extravasación grave de plasma 2. Hemorragia severa3. Alteración grave de

órganos

Cuando hablamos de Dengue Severo?

1.Extravasación severa de plasma : • Choque (SCD)•Derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia•Hematocrito inicial o hematocrito de control mayor o igual a 20% (por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población);•· descenso de 20% o más de hematocrito después del tratamiento con líquidos EV·2. Hemorragia severa según criterio clínico3. Alteración grave de órganos Hígado: GPT o GOT >1000 SNC: Disminución de la concencia Corazon y otros órganos

Fisiopatologia Dos aspectos caracterizan al Schock por Dengue y

marcan la diferencia con otros tipos de Schock .

Es un shock Vasoconstrictor +escape capilar lento

Lo que significa que hay que tener cautelaen el manejo de la Hidratación.

escape del fluidointravascular

AL espacioextravascular

Departamento de Emergencias PediatricaUnidad de Reanimación y Estabilización

Hospital Clinicas

TIENE DATOS CLINICOS DE DENGUE GRAVE ??!!

Cuando tenemos un paciente con Dengue

Nos hacemos esta pregunta:

Shock Compensado o Descompensado ?

Si , está en Estado de Shock…..

GRUPO B2Pacientes con dengue con signos de alarmaSignos Incipientes de Shock Compensado*

Como Enfocar el Gr.B2 en DEP ?Enfoque ENZIMATICO !!!

RE-EVALUACION CLINICA cada 1 horaY LABORATORIAL PERIÓDICA !!

Dengue es una enfermedad dinámica en su evolución Clinica!!

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS PEDIATRICAHOSPITAL DE CLINICAS

Estabilizar al paciente, en el lugar del diagnóstico y durante el trasladoOxígeno, 2-3 litros, por cánula nasalIniciar reposición de Fluidos en forma

cautelosa en cantidades no grandes !

GRUPO B2Pacientes con dengue con signos de alarma

Signos Incipientes de Shock *Manejo

* Porque damos pocos liquidos en un Shock Hipovolemico?! La corrección del shock Hipovolémico en el

shock por Dengue tiene 2 fases. La 1ª FASE apunta a revertir el shock con la rápida

restauración del volumen circulación efectivo. La 2º Fase de Terapia Fluídica: Es necesaria para

mantener la normovolemia intentando igualar las perdidas continuas . O sea el escape capilar continuo de 36 a 48 hrs.

Es un shock Vasoconstrictor +escape capilar lento

pasar una carga de 10 ml/kg en una hora.

Sí el paciente se estabiliza, seguir con Solución Salina/dextrosalina 7 ml/kp/hora (≤15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas 5 ml/kp/hora (≤15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas *

Un específico problema que se presenta en este estadio es la tendencia a la SOBRECARGA DE

LIQUIDOS.

Al ingreso A las 12 hrs del ingreso

RITMO DIURÉTICO

Medición horaria

FLUJO RENAL

VOLUMEN CIRCULATORIO

Pediatria.2013

TIENE DATOS CLINICOS DE DENGUE GRAVE ??!!

Shock Descompensado ??!!

Cuando consideramos CHOQUE Descompesado?!-Presión sistólica :- <70 para menores de 1 año,- <80 en menores de 5 años,- <90 en mayores de 5 años- Palidez, cianosis central, taquicardia, taquipnea, hipotermia, debilidad, oliguria- Acidosis metabólica

PACIENTES CON CHOQUE DESCOMPENSADO.MANEJO EN TERAPIA INTENSIVA*

Oxígeno a alto flujo. Considerar uso de CPAP nasal o VNI, siempre que no haya datos de sobrecarga (Grado de Evidencia B)

Administración de líquidos IV: Ringer lactato o solución salina a 20 ml/kg/bolo (en 5ª 10 min.), puede repetirse c/20 minutos hasta un volumen de 60 ml/kg en el sitio del dx.

Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia

Efusión Pleural bilat.

SobrecargaHepatica

LA Ecocardiografia también nos ayuda a la dosificación de los

liquidos !!

PVC

•Medir PVC si se ha administrado 40 a 60 ml/kp de liq. elShock persiste y se ha descartado hemorragias.•Recordar que la PVC en el Shock por Dengue es útil en casode que esté disminuida, menor a 8.•A veces puede estar incrementada únicamente por aumentode la sobre carga(derrame pleural, etc)e igualmente requerirliquidos.

Más Riesgos que Beneficios !!

Indicaciones de medir PVC

•Ranjit S, Kissoon N. Dengue hemorrhagic fever and shock síndromes. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 3 1

INOTROPICOS EN SHOCK DENGUEControversias ?

Antes de indicarlo contestar estas preguntas: Está corregjido el Shock Hipovolémico?

NO hay hemorragias?

Recordar que hay 2 causas de Shock persistente:1)Disfunción Miocardica

2)Sx Abdominal Compartimental

Algunas consideraciones al indicar Inotrópicos: Hay RVS altas o muy altas a veces en casos de

Shock prolongadoEsto puede llevar a Isquemia Coronaria

Dosis altas de Inotropicos pueden agravar esta situación

Si al indicar Inotropicos hay TAQUICARDIA y empeora el Shock DISMINUIRLOS inmediatamente y RE-EVALUAR !

Khongphatthanayothin A, et al. Pediatr Crit Care Med 2010

Caracterización Clinica y Demográfica de 2 EpidemiasIramain et al . EC Pediatrics 2019

FACTORES PRONOSTICOS DE GRAVEDAD EN SHOCK por DENGUETrabajo Presentado en Congreso SLACIP Houston 2019

Risk Factors Death (n=5) RR P value

Shock Descompensated Yes (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001

No (n=193) 1 (0.5%)

Pleural effusion Yes (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001

No (n=193) 1 (0.5%)

Bleeding Yes (n=64) 4 (6.3%) 1.06 (0.99-1.13) 0,014

No (n=149) 1 (0.7%)

Fibrinogen Altered (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001

Normal (n=193) 1 (0.5%)

TTPA Altered (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001

Normal (n=193) 1 (0.5%)

Ascites Yes (n=18) 3 (16.7%) 16.2 (2.9-91.0) <0,001

No (n=195) 2 (1.0%)

Hay algo nuevo en el Manejo del Shock Severo por Dengue ?

Se evaluó la Resuscitación Fluídicarescatando con COLOIDES

A partir de 30 ml/kp de infusión de Cristaloides durante 3 hrs. Si persiste el Shock administrar Albúmina 1gr/kp por 4-6 hrs

Se ha llegado a disminuir el requerimiento de líquidos

2018

Gracias por su Atención !

En la vida muchas veces debemos dar gracias por lo que pudo hacerse,

sin perder la mirada en lo mucho que queda por hacer.