Manejo de Inotropicos

Manejo de InotrpicosCarlos Cepeda M. MdIntroduccinSon frmacos tiles para el fracaso cardiocirculatorio.Deben ser usados lgica y secuencialmente.Es importante conocer su mecanismo de accin.La oxigenacin tisular depende: sistema cardiovascular. sistema hematopoytico.

ObjetivosConocer las opciones farmacolgicas del manejo del fracaso cardiocirculatorio.Determinar mecanismos de accin relacionados a la teraputica.Establecer perfiles farmacolgicos y efectos adversos posibles.Aplicar a la practica diaria.El manejo cardiocirculatorio debe basarse en dos premisas:Manejo de la precarga.Soporte farmacolgico de la presin arterial.

Drogas vasoactivasSimpaticomimticosInhibidores de la fosfodiesterasa IIProstaglandinaAgonistas de la vasopresinaSensibilizadores al calcio

Simpaticomimticos

Goodman & Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica 9 edicin 1996

ClasificacinNaturales AdrenalinaNoradrenalinaDopaminaDerivados sintticos DobutaminaIsoprenalinaNuevos agonistas dopaminrgicosDopexaminaIbopamina

J BALCELLS Frmacos inotrpicos y vasoactivos. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Materno-Infantil Vall dHebron. Barcelona. Espaa

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DopaminaInduce liberacin de Noradrenalina ( Precursor)Efectos receptores a - b y dopaminrgicosEfecto RV y TA dosis dependiente: < 2 ug/Kg/min R. renal- mesentrico - coronario diuresis ( efecto inotrpico vasodilatador renal ) 2 a 5 ug/Kg/min Inotropismo + : contrctil y GC (no FC). 5 - 10 ug/Kg/min PA RP aumento FC. Efectos indeseables: Taquicardia - Arritmias cardiacasFarmacocinticaSe administra va bomba de infusin lento.Inicio de accin 5 minutosVida media 2 minutos.Se metaboliza en hgado, riones e intestino.No cruza la barrera hematoencefalica.Se elimina por la orina.ContraindicacionesRelativasHipoxiaHipercapneaAcidosis HipersensibilidadAbsolutasFeocromocitomaTaquiarritmiasFibrilacin Ventricular

RAMHipertensinTaquiarritmiasVomitoNecrosis en lugar de venoclisisGangrena en usos prolongados

DobutaminaCatecolamina sinttica.Constituido por 2 ismeros: Ismero(-): agonista -1. Ismero(+): antagonista -1. La potencia del ismero(+) sobre los receptores -1 es unas 10 veces mayor que del ismero(-).FarmacodinamiaEFECTO INOTRPICOdel GC. de las presiones dellenado auricularPuede mejorar el automatismo ventricular y conduccin AV de la resistencia vascular perifrica. de la resistenciavascular pulmonar flujo sanguneo renal y mesentricoNo induce liberacinde noradrenalina endgenaCinticaInicio de accin: 1 a 2 minutosMetabolismo: hepticoExcrecin renal y hecesVida media 2 minutosPrecaucionesCorregir la volemia del paciente primero.Monitorizar mientras se administra.Causa reduccin leve del potasio srico.Las reacciones adversas son similares a aquellas en la dopamina.AdrenalinaAgonista adrenrgico de accin directa, espectro a/b dosis-dependiente:< 2 g/min: predominio efecto b2,2-10 g/min: efecto b1 y b2> 10 g/min: efecto b1 b2 y a1. Es el activador a1 ms potente.FARMACOCINTICA

Inicio de accin: i.v. inmediato, intratraqueal: 5-15 segundos, s.c. 5-15 min, inhalada 1-5 min, i.m. variable.Duracin del efecto: i.v. 10 min, intratraqueal: 15-25 min, s.c. 4-6 h, inhalada 1-3 h, i.m. 1-4 h.Eliminacin: metabolismo heptico y en terminaciones nerviosas, eliminacin renal y gastrointestinal.

DosificacinIntracardiaca o i.v.: 0,005-0,01 mg/kg (0,15 -0,3 mg/m2) / 5 min si es necesario. Debe seguirse de infusin i.v. comenzando a 0,0001 mg/kg/min, ajustando en escalones de 0,0001 mg/kg/min hasta un mximo de 0,0015 mg/kg/min.RAMCardiovasculares y relacionados: isquemia miocrdica, rotura artica, fibrilacin ventricular, hemorragia cerebral o subaracnoidea, obstruccin de la arteria central de la retina.Genitourinarios: retencin urinaria, miccin dolorosa, disminucin de diuresis.SNC: ansiedad, miedo, desorientacin, agitacin, pnico, alucinaciones, tendencias suicidas u homicidas, comportamiento esquizoide.RAMMiscelnea: Acidosis metablica severa en uso prolongado, cido lctico elevado en suero. En el lugar de inyeccin: sangrado, urticaria, dolor.La inyeccin repetida en el mismo sitio puede producir necrosis por vasoconstriccin. La extravasacin puede producir isquemia y necrosis locales

Inhibidores de la fosfodiesterasa IIAmrinona, milrinona, enoximonaUtilizado al sd bajo gasto cardiaco.Inhibe la degradacin del adenosinmonofosfato cilico intracelular.Aumenta el gasto cardiaco, reduce las resistencias perifricas, reduce la presin de llenado.Se le atribuye efecto relajante ventricular (lusotropico)ProstaglandinasPG E1 usado en cardipatas congnitos.Mantienen el conducto arterioso permeable.El epoprostenol en infusin continua y sus anlogos (iloprost inhalado) son frmacos de referencia en el tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria.Agonistas de vasopresinaNonapetido producida en hipotlamo.Vida media de 5 a 15 minutos.Retienen agua a nivel renal y causa contraccin musculo liso vascular.Se usa en shock septicopor su disminucin ene este cuadro y su alta sensibilidad tisular.Aumenta la presin arterial, en base a aumento del volumen plasmtico.

J BALCELLS Frmacos inotrpicos y vasoactivos. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Materno-Infantil Vall dHebron. Barcelona. Espaa

Sensibilizadores al calcioLevosimendanAumenta la sensibilidad de la troponina C.Se induce un aumento de la contractibilidad cardiaca, sin aumentar el consumo de O2.Vida media de 1 hora.Su metabolito dura de 70 a 80 horas.No hay datos teraputicos en pediatraUso en NeonatologaSe basa en: expansion de volumen, dopamina, dobutamina, adrenalina, e hidrocortisona.Volumen: Expansion rutinaria no mejora resultado final.Inotropos: La dopamina es ejor que la dobutamiea e igual que la adrenalina para mejorar FC., esto no se traduce en mejores resultados a corto termino

N Evans Which inotrope for which baby?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F213F220.

La dobutamina presenta mejores valores de aumento flujo sanguineo periferico.La hidrocortisona es util para shock resistente a inotropicos. Usado vs dopamina no es mejor para mejorar la FC.Prematuros extremos: no eiste recomendaciones especales basado en la evidencia.N Evans Which inotrope for which baby?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F213F220.

Resistencia a inotropicosSe ve en 40% de los pacientes bajo tto.No hay evidencia fuerte sobre el uso de adrenalina e hidrocortisona.El manejo todavia es empirico y basado en experiencias.N Evans Which inotrope for which baby?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F213F220.

ConclusionesEl uso de inotropicos en fallo circulatorio debe ser establecido tras compensar la precarga.Volumen , dopamina, dobutamina. Luego se entra al terreno del empirismo.La dopamina mejora el flujo arterial sistemico, mientras la dobutamina mejora el inotropismo.El manejo en resistencia a inotropicos es controversial.

ConclusionesNo hay guias especiales basados en la evidencia de inotropicos para prematuros extremos.Los efectos adversos de los inotroicos son multiples y se basan en la diseminacion de sus receptores.Existen tratamientos alternativos en experimentacion para pediatra.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASGoodman & Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica 9 edicin 1996N Evans Which inotrope for which baby?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F213F220. J BALCELLS Frmacos inotrpicos y vasoactivos. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Materno-Infantil Vall dHebron. Barcelona. EspaaMarik PE. Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med. 2002;28:877-83GRACIAS