CardiopatíasCongénitas

CASOS CLINICOS

Manejoanestesicode las principalescardiopatíascongénitasencirugiano cardiaca

J O R G E L U I S Q U I S P E L Ó P E ZA N E S T E S I O L O G O C A R D I O V A S C U L A R

CONCEPTOS GENERALES

EvaluaciónPreoperatoria

Conocer la anatomía y fisiología del paciente

nos va a permitir planear nuestra anesthesia y

preever posibles complicaciones.

AYUNO

Con 6h de NPO para solidos es recomendado.

En pediatricos NPO 2h previas de liquidos claros es suficiente.

Adicionalmente en pacientes cianoticos y shunt dependientes se puede dar liquidos la mañana del dia quirurgico.

Los beneficios: * Fácil separación de los padres.* Facilita la inducción (disminuye el consumo de inhalatorios y EV)* En pacientes cianóticos disminuye el consumo de oxigeno y aumenta la SpO2.

Se debe monitorizar adecuadamente luego de premedicar.Las vías a usar: oral, EV, IM y nasal

“Los principales objetivos son la ansiolisis y sedación con mínimos efectos hemodinámicos”

Premedicación.

OBJETIVOS GENERALES

OPTIMIZAR LA FISIOLOGIA DEL PACIENTE

Optimizar la oxigenación y función ventricular de acuerdo a la evaluación preoperatoria y fisiologia del paciente.

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

MANTENER LA FISIOLOGIA DEL PACIENTE

Mantener la euvolemia y ritmo sinusal para la mayoria de pacientes.

Control de las RVS y RVP.

Evitar: aumento de la demanda de oxigeno, FC o contractibilidad

CASOS CLINICOSESCENARIOS FISIOPATOLOGICOS

CASO 1

Paciente mujer de 1 año de edad, peso 7 kg, talla 70 cm,

antecedente de CIV, ingresa para cirugia de apendicectomia.

Analita dentro de límites normales.

ECO: CIV PM 6 mm, anilloaortico 10 mm, FEVI 55%,

«cortocircuito» o «derivación», agujero o pasaje que

permite el paso anómalo de sangre de un lado de una

circulación a otra.

CARDIOPATIAS TIPO SHUNT

62%

C O N T I N U A …

Shunt de I-DFlujo Pulmonar Incrementado

CIV PCA

CANAL AV

CIA

DRENAJE VENOSO ANOMALO PARCIAL

ManejoHemodinámico

ManejoHemodinámico

Evitar incrementos de RVS

Evitar disminuir la RVP

FiO2 bajo

Evitar hiperventilación

SHUNT I-D

Disminuir RVP

Evitar disminución de RVS

Hiperoxia

Hiperventilación

SHUNT D-I

Menos controlable

Shunts Restrictivos

Sujeto a mas control

Shunts no Restrictivos

Totalmente dependoente de RVP/RVS

Camara Común

ManejoHemodinámico

1Midazolam 0.5mg/kg V.O.

Premedicación

A n s i o l i s i s , e v i t a r e s t r é s

SHUNT¿Que hacer?

2Ag. EV: Propofol, Midazolam

Ag. Inh.: Sevoflurano

Opioides: Fentanilo

RNM: rocuronio, vecuronio

Inducción

A g e n t e s V a s o d i l a t a d o r e s ( D i s m R V S )

Anestesia: A elección

Ventilación mecánica: FiO2 bajo, Normocapnea/ligera hipercapnea

Mantenimiento

V e n t i l a c i ó n : A u m e n t a r l a R V P

3- Hiperflujo Pulmonar

- Congestion Pulmonar

- Falla Cardiaca

- Hipoperfusion sistemica

Complicaciones

M A N E J O D E F A L L A C A R D I A C A

SHUNTIZQUIERDA A DERECHA

1. Evite incrementar la RVS2. Puede requerir inotrópicos3. Evite sobrecarga de fluidos4. Controle factores que incrementan la

RVP5. Oxigenación y ventilación adecuada

60%

CASO 2Odontologia

Paciente varon de 2 años de edad, peso 12 kg, talla 78 cm.

Antecedente de Tetralogia de Fallot no corregida. SpO2 85%

Laboratorio: Hto 50%

Programado para: TOI

Generalmente obstrucción al tracto de salida del

ventrículo derecho o izquierdo, asociado o no a un

Shunt.

CARDIOPATIAS TIPO OBSTRUCCIÓN

20%

OBSTRUCCIONFlujo pulmonar/sistemico disminuido

ESTENOSIS AORTICA

COARTACIÓN DE AORTAARCO AORTICO HIPOPLASICO

TETRALOGIA DE FALLOT

SHUNT D-I

DISMINUYEN la OXIGENACIÓN

OBSTRUCCION

AUMENTAN POSTCARGA conDISMINUCIÓN DEL FLUJO DISTAL

ESTENOSIS PULMONAR con/sin CIV

ManejoHemodinámico

OBSTRUCCION SISTEMICA OBSTRUCCION PULMONAR

ManejoHemodinámico

Evitar incrementos de RVP

Evitar disminuir la RVS

Hiperoxia

Evitar hipoventilación

Mantener Precarga

Mantener patencia Ductal* (shunt I-D)

OBSTRUCCION DEL LADO DERECHO

Evitar disminuir la RVS

Evitar incrementar la RVP

Mantener precarga adecuada

Mantener patencia Ductal* (shunt D-I)

OBSTRUCCION DEL LADO IZQUIERDO

Dependientes de Shunt

Obstrucción Parcial

Cardiopatias complejas, Corazones

Univentriculares

Obstruccion Completa

ManejoHemodinámico

1Ketamina I.M.

Midazolam VO/IM

Premedicación

A n s i o l i s i s , e v i t a r e s t r é s

OBSTRUCCIONT. FALLOT

2Ag. EV: Ketamina, Midazolam

Ag. Inh.: Sevoflurano, Halotano??

Opioides: Fentanilo, remifentanilo

RNM: rocuronio, vecuronio

Soporte vasopresor: alfa agonista

Inducción

E v i t a r V a s o d i l a t a d o r e s ( M a n t e n e r R V S )

Anestesia: A elección

Ventilación mecánica: FiO2 normal/alto, hiperventilación

Mantenimiento

V e n t i l a c i o n : D i s m i n u i r l a R V P

3CRISIS HIPOXICA

Complicaciones

M A N E J O D E C R I S I S H I P O X I C A

E

Aumentar el Fio2 para reducer la RVP.

OXIGENACION

Administrar alfa agonistas titulados para

incrementar la RVS

VASOCONSTRICTORES

Mejora el llenado VD, dilatando el TSVD,

incrementando el GC y la PAM.

ADMINISTRAR FLUIDOS

Usar agente inhalatorios disminuye el espasmo

del infundibulo por su efecto inotropo negatico

COMPRESION ABDOMINAL

Doblar las piernas del paciente hacia el pecho.

Esto incrementa la precarga del VD y la RVS

PROFUNDIZAR LA ANESTESIA

Esmolol/propanolol, titulando efecto. Relajan el

infundibulo por su efecto inotropico negative.

ADMINISTRAR B-BLOCK

02 04

ADMINISTRAR

FLUIDOS

03

06

05

OXIGENO

01

CRISIS HIPOXICATETRALOGIA DE FALLOT

VASOCONTRICTOR PROFUNDIZAR

ANESTESIA

COMPRESION

ABDOMINAL

ADMINISTRAR B-

BLOCK

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION DEL LADO DERECHO + SHUNT

1. Mantenga elevada la RVS2. Líquidos EV aumentados3. Evite incremento de RVP4. No use presiones intratoraxicas elevadas5. Oxigenación (lo necesario)6. Meticuloso cuidado de burbujas7. Hemodilución8. Evitar hipotermia9. Evitar acidosis

20%

INSUFICIENCIA

5%

CASO 3Atresia Trucspidea + BTM

Lactante de 4 mesees de edad, peso 4 kg, talla 55 cm

Antecedente: PO de Fistula de Blalock Taussing al mes de nacido

SpO2: 80%, FC 120x’

Hto: 45%

*Luego de la inducción anestesica desatura a pesar de FiO2 altos

BT

5%

Son cardiopatías donde existe una mezcla completa de

sangre venosa y arterial, por medio de una cavidad

shunt. Son considerados como Ventrículos Unicos o

Fisiologia Univentricular.

CARDIOPATIAS TIPO MEZCLA

MEZCLAFlujo pulmonar/sistemico disminuido

CANAL AV DISBALANCEADO

ATRESIA TRICUSPIDEA

MEZCLA

ALTAMENTE DEPENDIENTES DE RPP/RVS

ATRESIA PULMONAR CIV GIGANTE

C I R C U L A C I O N E N P A R A L E L O B L A L O C K T A U S S I N G

FISIOLOGIA DEL CORAZON UNIVENTRICULAR

ManejoHemodinamicoPlease write your great title is here

But I must explain to you how all this mistaken idea of denouncing pleasure and praising pain was

born and I will give you a, and expound the actual, or one who avoids a pain that produces no

resultant pleasure?

R E A D M O R E

R E A D M O R E

ObjetivosHemodinamicos

- Ajustar la RVP/RVS para un optimo Qp/Qs y SpO2

- Spo2 Obbjetivo: 75%-85%

- REGLA DE LOS 40

Hto: 40%

pH 7.40

CO2: 40

PaO2 40

PAD 40

SvO2 40%

MEZCLA

1Ketamina I.M.

Midazolam VO/IM

Premedicación?

A n s i o l i s i s , e v i t a r e s t r é s

MEZCLABTM

2Ag. EV: Ketamina, Midazolam

Ag. Inh.: Sevoflurano

Opioides: Fentanilo, remifentanilo

RNM: rocuronio, vecuronio

Corregir medio interno

Inducción

E v i t a r V a s o d i l a t a d o r e s ( M a n t e n e r R V S )

Anestesia: A elección

Ventilación mecánica: FiO2 titulable, evitar hipoventilacion

Mantenimiento

V e n t i l a c i o n : m e j o r a r F P

3HIPERFLUJO PULMONAR – HIPOFLUJO SISTEMICO

• SpO2>85%

• Hipoperfusión sistémica

HIPOFLUO PULMONAR – HIPERFLUJO SISTEMICO

• SpO2<70%

• Bajo DO2

Complicaciones

B A L A N C E D E C I R C U L A C I O N E S

T h e P e d i a t r i c C a r d i a c A n e s t h e s i a H a n d b o o k . N a s r y D i n a r d o . 2 0 1 7

Qp/Qs adecuado

Flujo Balanceado

.

EscenariosPost Blalock Taussing

T h e P e d i a t r i c C a r d i a c A n e s t h e s i a H a n d b o o k . N a s r y D i n a r d o . 2 0 1 7

Qp>Qs

HiperFlujo Pulmonar

Qp<Qs

HipoFlujo Pulmonar

.

T h e P e d i a t r i c C a r d i a c A n e s t h e s i a H a n d b o o k . N a s r y D i n a r d o . 2 0 1 7

Bajo Gasto Cardiaco

MEZCLA

Balancear RVP/RVS

Titular la administración de Oxigeno y ventilación

5%

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SHUNT

MEZCLA

OBSTRUCCION

INSUFICIENCIA

RESUMENMANEJO FISIOPATOLOGICO DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS

GRACIAS

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