CURSO DE ORTOPEDIA

PEDIATRICA

TEMA: DISCREPANCIAS DE

LONGITUD

DR. Jaime Hernández

Dr. Ricardo Luna RIII

Incidencia

• La discrepancia en la longitud de los MsPs

es común tanto en adultos como en niños

• 600 militares, 32% tenían una discrepancia

entre .5 y 1.5 cms

• 5303 niños, 2.6% tenían una discrepancia

de 1-2 cms

Etiología

• Congénitas

– Deficiencia de fémur o peroné

– Hemimelia tibial

– Hemihipertrofia idiopatica

– Hemiatrofia

– Disrafismo espinal

Etiología

• Adquiridas

– Epifisiolisis

– Infecciones

– Radiación

– Enf. De Blount

– L.C.P

– Mala unión

DISCREPANCIAS DE

LONGITUDAnisomelia - acortamiento o exceso de crecimiento de

una extremidad

Causas:

I.- Por retardo del crecimiento

a) Anomalías congénitas

b) Causas neurológicas

c) Traumáticos

d) Infecciones, Tumores, Radiación, Blount, Perthes

e) Hemiatrofia

DISCREPANCIAS DE

LONGITUD

II.- Por estimulación del crecimiento

a) Crecimiento postraumático

b) Síndromes de sobrecrecimiento de tejidos blandos

c) Artritis inflamatorias

Impacto

• Puede existir discrepancia en

– Escoliosis

– Dolor lumbar

– Radiculopatias

– Dolor en cadera o rodilla

– Fracturas por estrés

– Fasceitis plantar

– Dolor parapatelar

impacto

• Biomecánicamente las discrepancias por abajo de

2.3-2.5 cm. son aceptables

• La hiperpresíon se ejerce en el miembro mas largo

• Hay mecanismos compensatorios cuando el

acortamiento equivale al 3% de longitud

– Vasculación de la pelvis

– Flexión o circunduccíon de la extremidad larga

– Marcha de puntas de la extremidad corta

RAPIDEZ DE CRECIMIENTO• Crecimiento en la lactancia es el más rápido

• Aceleración de crecimiento (1-2años)

* Hombre 12-14 años

* Mujer 10-12 años

• Fisis fémur distal 1 cm. al año

• Fisis tibia prox.0.6 cm. al año

– Durante la adolescencia

EXAMEN FISICO

Inspección

• Altura sentado y de pie

• Niveles pliegues poplíteos y glúteos

• Hombros

• Crestas iliacas y altura pelvis

• Bloques para nivelar altura

• Columna

LONGITUD

Real Aparente

CONTRACTURAS EN

ADUCCIONY ABDUCCION

DETERMINAR SITIO

DISCREPANCIAPrueba de Galeazzi (fémur)

DETERMINAR SITIO

DISCREPANCIA

Prueba Ellis (tibia)

METODOS RX

Telerradiografía

– Una película

– Exposición única

– Se puede utilizar

aumento en el miembro

acortado

METODOS RX

Ortorradiografía

• Una sola placa

• 3 exposiciones

– Cadera

– Rodilla

– Tobillo

• Elimina amplificación

• En la escanografia

también se mueve el

chasis

METODOS RX

TAC

• Método de elección

• Preciso, mediciones en

consola

– Miembro inferior

– pelvis

DETERMINAR SITIO DE

DISCREPANCIAS

• Medir

– Altura

– Longitud

– Circunferencia de pantorrillas y muslo

• Evaluar cadera, rodilla y tobillo

• Descartar equino del pie

• Circulación de miembros inf.

De pie

PREDICCION DE

DISPARIDAD1.-White Menelaus:

• Fisis fémur distal 10 mm y tibial proximal6mm por año durante la adolescencia

2.- Green - Anderson:

• Edad esquelética

• Long. Fémur y tibia

• Porcentaje inhibición de crecimiento

• Periodo observación 3 años

TALLA TOTAL EN VARONES

LONGITUD FEMUR Y TIBIA

ESQUEMA PREDICCION DE

CRECIMIENTO|• Niño 12 años corrección

esperada después de

epifisiodesis de fémur

distal = 5cm.

MADUREZ RELATIVA

Greulich y Pyle

• Edad esquelética con Rx. de muñeca y mano

– Indicador de madurez

– Se usa para predicción de crecimiento futuro

GRAFICA DE MOSELEY

• Edad esquelética

• Long. M.I. Largo y

corto

GRAFICA DE MOSELEY

GRAFICA DE MOSELEY

GRAFICA DE MOSELEY

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..

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Metodo de multiplos

Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy*

BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†,

JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN, M.D.‡

Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland

Metodo de multiplos

Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy*

BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†,

JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN, M.D.‡

Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland

Ejemplo

niño de 7 años con acortamiento de

6.3 cm

FACTORES CLINICOS

• Tronco equilibrado

• No descompensar columna

• Acortamiento> de 7.5 en estatura corta mejor

elongación

•con balance cabeza

•cuello

•tronco sobre pelvis

FACTORES CLINICOS

Datos a obtener

• Talla de pie y sentado

• Long. Real y aparente de M.I.

• Long. Verdadera de tibia y fémur Rx

• Madurez relativa (edad esquelética)

TRATAMIENTO

1) Detención permanente del crecimiento

epifisiodesis

2) Retardo de crecimiento grapas

3) Acortamiento

4) Elongación

Diferencias de 1-2 cm no consecuencias

clínicas

EPIFISIODESIS• Indicación

– Niño esqueléticamente inmaduro

– Diferencia de 2-5 cm.

• Requisito

– Talla total aceptable

– Crecimiento residual suficiente

• Contraindicación

– Dif. Long.> 5 cm en estatura corta y

– > 7.5 cm en estatura nl.

EPIFISIODESIS

PERCUTANEA

• Incisión pequeña

1.5cm

• Tachdjian la

recomienda en mujeres

• No enyesado

post-operatorio

EPIFISIODESIS FEMUR

DISTAL

• Modificación técnica de

Phemister

EPIFISIODESIS FEMUR

DISTAL

ATENCION POST- OPE

• Tubo yeso x 4 semanas

• Apoyo con muletas

• Rx.

– 6 semanas

– 3 meses

• Estudios de longitud

– Trimestrales el primer año

– Semestrales

EPIFISIODESIS TIBIA Y

PERONE PROXIMAL

ATENCION POST-OPE

• Bota alta yeso

• Rodilla 30° flexión

• Pie neutro

• Apósitos en región cabeza peroné

GRAPAS EN FISIS

• Blount introdujo esta técnica

• No inhibe el crecimiento

inmediatamente

• Puede haber genuvaro o valgo

ACORTAMIENTO

• Después de la madurez esquelética

• No se recomienda acortamiento tibial

• En fémur 5-6 cm y tibia 2-3 cm.

• Complicaciones :

– Debilidad cuadriceps

– Genu recurvatum

– Falla de unión

ACORTAMIENTO

1) Osteotomía oblicua

2) Cabalgamiento simple

3) Osteotomía en V

ACORTAMIENTO

• Osteotomía escalonada

• Osteotomía transversa

simple

• Acortamiento

subtrocantérico

ACORTAMIENTO

• Femoral diafisiario cerrado(Winquist)

ELONGACION

Indicaciones

• Disparidad > 4 cm.

• Discrepancia asociada a deformidades

angulares

ELONGACION

Contraindicaciones

• Inestabilidad articular

• Parálisis

• Inestabilidad psíquica

• Falta motivación

• Preservación del

periostio

• Trauma mínimo a los

tejidos blandos

• Restablecer el aporte

vascular

• Fijación externa

PRUEBA Y ERROR

GIOVANNI De BASTIANI

ELONGACION FEMORAL

DEBASTIANI

• Callostasis (Distracción

del callo)

• Inicia 10-14 días después

de corticotomía

• Tornillo proximal por

arriba trocánter menor

(o)

ESCUELA DE BALTIMORE

PRINCIPIOS

FIJACION EXTERNA ESTABLE.

CORTICOTOMIA DE BAJA ENERGIA.

PERIODO DE LATENCIA ANTES DE INICIAR.

ELONGACION CON RITMO Y RANGO (1mm POR

DIA) PARA PERMITIR OSIFICACION

INTERMEMBRANOSA.

USO FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD CON

CARGA DE PESO Y FISIOTERAPIA.

Osteotomia bajo tensio

• Se realiz distraccion de 3-4 mm se inicia con broca y

se completa con osteotomo

RESPETO DEL PERIOSTEO Y

DE LOS TEJIDOS BLANDOS

TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTAPlaneacion Meticulosa

TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTA

ATENCION POST OPE

• Fisioterapia

• Cuidados de tornillos

• Distracción

– Después de 10-15 días =1mm diario

• Rx

– vigilancia cada 3 semanas

ATENCION POST OPE

• Alcanzada la longitud deseada

– Se retira dispositivo de distracción paulatinamente

– Se permite apoyo durante la elongación

• Con callo consolidado

– Se inicia cargas axiales completas

• Se valora estabilidad para retirar fijador

TIPO 1. ELONGACION LINEAR DE BAJO RIESGO

ELONGACION LINEAR, <20%,ARTICULACIONES

ESTABLES Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO.

TIPO 2. ELONGACION LINEAR DE ALTO RIESGO.

ELONGACION LINEAR CON INESTABILIDAD

ARTICULAR, OBESIDAD, RIGIDEZ, CIRUGIA

PREVIA, ELONGACION > 20%.

TIPO 3.CORRECCIONES COMPLEJAS DE BAJO

RIESGO.

CORRECCIONES< 20% SIN OTROS FACTORES DE

RIESGO PERO CON CORRECCION DE TEJIDOS

BLANDOS O ANGULACIONES.

TIPO 4.CORRECCIONES COMPLEJAS DE ALTO

RIESGO. CORRECCIONES > 20% U OTROS

FACTORES DE RIESGO CON CORRECCION DE

T. BLANDOS O ANGULACIONES.

TIPO 1

TECNICA DE CALLOSTASIS

ORIGINAL CON SRE

TIPO 3 Y 4

PLANTILLAS PARA CORECCION AGUDA CON

SRE O FIJACION CICULAR O HIBRIDA

CADA VEZ QUE SE PRESENTA SECRECION

COMPLICACIONES

• Fracturas

• Consolidación prematura

• Retardo en consolidación

• No unión

• Angulacion

• Rigidez articular

• Sublux. de rodilla

CONCLUSIONES

• Las técnicas de elongación son métodos evolutivos

• Los limites de la tensión de los tejidos blandos y la compresión articular no son completamente conocidos.

• La planeacion preop. es necesaria y los resultados dependen de predecir los eventos antes de que ocurran.

• Los principios quirúrgicos en este campo tan cambiante no son documentados llevando a la repetición de errores.

• ENTRENAMIENTO ADECUADO.

PRESENTE Y FUTURO