CRIBADO DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Índice

1- Definición de Nutrición

2- Desnutrición hospitalaria

3- Indicadores de desnutrición

4- Herramientas de cribado

5- Conclusiones

1. INTRODUCCIÓN

● Nutrición: Procesos a través de los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora a sus estructuras, sustancias que recibe a través de la alimentación, con el objetivo de obtener energía, construir y reparar el organismo y regular los procesos metabólicos.

● Desnutrición: (según la OMS) desequilibrio existente entre el aporte y la demanda de nutrientes y energía por parte del organismo para asegurarse su crecimiento, mantenimiento y funciones específicas.

La desnutrición en el paciente hospitalizado es el resultado de la interacción entre enfermedad, alimentación y nutrición.

Cuando el estado nutricional es deficiente:● Se prolonga la estancia hospitalaria● Aumenta la tasa de reingresos ● Mayor susceptibilidad a la infección● Disminuye la independencia y calidad de vida ● Aumenta la morbimortalidad ● Repercutiendo negativamente en los costes

sanitarios

Factores que predisponen a la desnutrición hospitalaria:

● Modificación de los requerimientos nutricionales, debido a la enfermedad ( tabla 1 )

● Imposibilidad para retener o digerir los alimentos y pérdidas de nutrientes.

● Dificultad para la ingesta: falta de autonomía para comer, problemas de masticación, disfagia...

● Alteraciones de la conciencia● Imposición médica de ayuno ● Abusos de sueroterapia● Menús hospitalarios poco apetecibles

Prevalencia de la desnutrición hospitalaria

Entre 20 – 50%. Debido a :● Amplio grupo de pacientes analizados ( niños,

ancianos, pacientes quirúrgicos, oncológicos etc. )

● Categoría del hospital● Marcadores nutricionales empleados para su

valoración

Recursos

No existen recursos suficientes para el estudio nutricional de todos los pacientes, por lo que se acepta:

● 1º Cribado para establecer una valoración inicial ( personal de enfermería )

● 2º Evaluación completa del estado nutricional ( personal especializado ) que permita establecer un Plan nutricional adecuado.

2. Tipos de Desnutrición

2.1 Desnutrición calórica (crónica o marasmo, en casos extremos caquexia)

● Instauración crónica y desarrollo lento● Ingreso nutricional globalmente deficitario● Disminución de masa grasa y muscular● Nivel de proteínas plasmáticas dentro de la

normalidad

2.2 Desnutrición proteica (aguda o kwashiorkor)● Instauración aguda● Causada por disminución en el aporte proteico

o aumento de sus requerimientos● Disminución de las proteínas plasmáticas● Relativa conservación de la masa muscular● Edemas (por disminución de la Presión

oncótica)● Hepatomegalia (por acúmulo de grasas debido

a la disminución de lipoproteínas transportadoras)

2.3 Desnutrición mixta (calórico-proteica)● Es la más grave y frecuente● Aparece en pacientes con desnutrición calórica

en los que se añade desnutrición proteica (debido a una enfermedad aguda, cirugía etc )

● Pérdida de masa muscular y posterior pérdida de proteínas viscerales

2.4 Estados carenciales: déficit aislado de algún nutriente ( vitaminas, minerales ú oligoelementos)

3. Indicadores de desnutrición

● Anamnesis, situaciones de riesgo nutricional, valoración de la ingesta dietética

● Exploración física y antropométrica.

● Parámetros bioquímicos.

3.1 Anamnesis

Esencial para que una desnutrición no pase inadvertida.

● Situaciones de mayor requerimiento nutricional (intervenciones quirurgicas, procesos infecciosos, oncológicos, gestación etc.)

● Trastornos gastrointestinales.● Alteraciones de la masticación-deglución.● Enfermedades que requieren dietas específicas

(diabetes, enfermedad renal, hipertensión, hepatopatías, etc.)

● Alteraciones del apetito.● Alergias e intolerancias alimentarias.● Tratamientos farmacológicos.

Los métodos o encuestas dietéticas son:● Prospectivos● Retrospectivos

3.2 Exploración física y antropométrica

● Signos generales: pérdida de autonomía, edemas, hidratación y color de piel y mucosas.

● Parámetros antropométricos: (referidos a grupos poblacionales)

a) Peso actual, comparado con el peso ideal (según tablas) o con el peso habitual.

( P actual / P ideal ) x 100 = %variación respecto al peso ideal

( P actual / P habitual ) x 100 = %variación respecto al peso habitual o pérdida de peso

b) Indice de masa corporal

IMC = Peso(Kg) / Talla²(m)

IMC < 18,5 Kg/m² bajo

IMC < 16 Kg/m² desnutrición grave

c) otros: espesor de los pliegues cutáneos

circunferencia muscular del brazo (según tablas)

3.3 Parámetros bioquímicosSon métodos económicos, fáciles de realizar y de evaluar los resultados.

● 1-Concentraciones plasmáticas de las proteínas viscerales, sintetizadas por el hígado, como medida indirecta de la masa proteica corporal.

● 2-Proteínas somáticas, como la creatinina, para estimar la masa muscular.

● 3-Otros marcadores bioquímicos de desnutrición, como lípidos ( colesterol ) y algunas hormonas como el factor de crecimiento similar a la insulina

● 4-Sistema inmunitario ( alteraciones de la Inmunidad celular y humoral )

● 5-Micronutrientes ( electrolitos y vitaminas )

La vida media de los biomarcadores de desnutrición, indica una desnutrición aguda o crónica.

Para minimizar los efectos de cada patología y evaluar correctamente el estado nutricional, es imprescindible utilizar más de un marcador

3.3.1-Concentraciones plasmáticas de proteínas viscerales:

● Albúmina: es la más evaluada, por su utilidad y su fácil determinación. Principal proteína para el mantenimiento de la presión oncótica intravascular.

En la desnutrición crónica, se mantiene dentro de los rangos de referencia (debido a un efecto compensatorio)

Es un marcador inespecífico por su larga vida (18 – 21 dias) y su concentración plasmática (3,5 – 4,5 g/dL)

Relación directa entre hipoalbuminemia y morbimortalidad.

Limitaciones:

- Disminución de la volemia ( síndrome nefrótico, quemaduras, eclampsia, enteropatías, insuficiencia hepática, hipotiroidismo...)

-Aumento de la concentración de Albúmina, por transfusiones de sangre o plasma

● Prealbúmina: concentración (20-40 mg/dL) vida media ( 2 dias ) ante una demanda rápida de proteínas, (catabolísmo) sus niveles disminuyen rápidamente. Es buen marcador en procesos agudos.

Limitaciones:

- La insuficiencia hepática y el estres agudo, disminuyen su concentración.

- La insuficiencia renal, aumenta su concentración.

● Transferrina: concentración (200 – 300 mg/dL ) vida media ( 8 – 10 dias ) Disminuye en procesos agudos, sobrecarga de hierro, hepatopatías, síndrome nefrótico, enteropatías, esteroides.

● Proteína ligadora de retinol: uso clínico limitado.

3.3.2- Proteínas somáticas:

● Creatinina ( estima la masa muscular ).

Producto del metabolísmo de creatinina-fosfato, siendo su excreción urinaria proporcional a la masa muscular total.

Indice creatinuria/altura ( ICA )

({creatinuria 24h/creatinuria ideal}x100)

valores<75% del valor estandar, indica reservas proteicas inadecuadas.

● Balance Nitrogenado: diferencia entre ganancias

y pérdidas de Nitrógeno.

Balance Nitrogenado ={prot ingeridas (g)/6,25}-{urea en orina 24 h(g/L)x0,46xvol orina 24h(L)++4}

Aplicación limitada, por la dificultad de determinar el N ingerido y el vol de orina eliminado.

Otros marcadores bioquímicos

● Colesterol. La disminución de los niveles de colesterol, predicen complicaciones y mortalidad, sobre todo en población anciana.

● Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Es el mediador del efecto anabólico de la hormona del crecimiento en músculo y hueso. Disminuye en el déficit de zinc y somatotropína.

Valoración de la inmunidad

● Recuento total de linfocitos. Valor de referencia (1600 – 4800 cél/ɲL)

● Reacción de hipersensibilidad celular. Con la desnutrición disminuye la hipersensibilidad retardada.

● Determinación de factores del complemento. Con la desnutrición disminuyen C1, C2, C3 y C5, no alterandose los niveles de C4.

Evaluación de micronutrientes

● Electrolítos. Na, K, Cl, Ca, Mg y P. ( K y P salen de la célula en el catabolísmo y son necesarios para el anabolísmo proteico )

● Vitaminas. Liposolubles: ( vitamina A y E, se cuantifican de forma directa, vitamina K a través del tiempo de protrombina ) su déficit es poco frecuente en pacientes agudos. Hidrosolubles: ( complejo vitamínico B y vitamina C ). No existen depósitos importantes.

4. Herramientas de cribado en la desnutrición

El método de cribado depende de:● Estado nutricional del paciente● Gravedad de la enfermedad

- Rápido y sencillo

- Sensible para detectar todos los pacientes en riesgo

- Resultados cuantificables que conduzcan a una acción apropiada

● Inconvenientes:

- No existe un método de referencia frente al que validarse

- Existen distintos métodos de cribado, que tienen en cuenta distintos tipos de pacientes

4.1 Mini Nutritional Assessment

4.2 Nutritión Risk Screening de 2002 ( NRS – 2002 )

4.3 Malnutrición Universal Screening Tool ( MUST )

4.4 Nutrition Risk Index ( NRI )

4.5 Indices pronósticos nutricionales de Mullen y de Onodera

4.5 Indice pronóstico nutricional de Onodera ( OPNI )

4.6 Indice pronóstico Inflamatório y Nutricional ( PINI )

4.7 Indice de Maastricht ( MI )

4.8 Índice de control Nutricional ( CONUT ), filtro FILNUT y proceso

INFORNUTMétodo automatizado basado en:

● Datos analíticos aportados por el SIL:

- Albúmina, prealbúmina, proteínas totales, colesterol y linfocitos

● Otros datos aportados por el sistema informático del hospital:

-Diagnóstico, edad, duración y evolución del proceso, recursos aplicados, etc.

Proceso INFORNUT, Fases:

Conclusiones

● La desnutrición puede ser la asignatura pendiente, en la atención al paciente hospitalizado

● El cribado nutricional debe ser una prioridad para una atención sanitaria de calidad

● Actualmente, el proceso INFORNUT se está extendiendo, es el sistema de cribado y estudio de la desnutrición más prometedor.

GRACIAS