Hiperglucemia en el paciente hospitalizado

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Hiperglucemia En El Paciente Hospitalizado No Crítico

Dr. Josué Martin Aguilar CarrizalesResidente de 2º año de la especialidad de Medicina

Interna del Programa Multicéntrico ITESM-SSNL

A 23 de Febrero del 2012

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Contenido

• Abreviaturas 3• Definiciones 4• Introducción 6

– Prevalencia de DM e hiperglucemia 10– Patogénesis de los resultados adversos 14– Hiperglucemia y efectos adversos 19

• Hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico 27– Diagnóstico y reconocimiento de la hiperglucemia y Diabetes 29– Monitoreo de la glicemia 42– Objetivos de la glicemia 45– Manejo de la hiperglucemia 50

• Terapia de nutrición médica 50• Transición de casa a hospital 59• Terapia farmacológica 77• Transición del hospital a casa 92

• Conclusiones 99



Abreviaturas

• DM: Diabetes Mellitus• HbA1C: Hemoglobina glicosilada• UCI: Unidad de Cuidados Intensivos• PMN: Polimorfonucleares• PCR: Proteína C Reactica• IL: Interleucina• FNT: Factor de Necrosis Tumoral• IAM: Infarto Agudo al Miocardio• SICA: Síndrome Isquémico Coronario Agudo• FDA: Food and Drug Administration• ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva• IR: Insuficiencia Renal• EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica



Definiciones• Hiperglucemia en el

paciente hospitalizado:– Nivel de glucosa sérica

mayor a 7.8 mmol/l (140 mg/dl).

• Hiperglucemia persistente:– Nivel de glucosa sérica

mayor a 200 mg/dl por 3 días consecutivos.

Moghissi ES, Korytkowski MT, et al., 2009 American Association of Clinical E ndocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 32:1119–1131Moghissi ES, et al., 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract 15:353–369Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N Am 92 (2008) 407–425



• DM en el paciente hospitalizado:– Pacientes con diagnóstico previo de diabetes

según los criterios de la ADA 2010.– Pacientes no conocidos con diabetes que al

realizárseles una prueba de HbA1C (Hemoglobina glicosilada), durante su hospitalización, reportan un valor ≥6.5%.

• The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.



Introducción

• Muchos médicos aceptan que la prevención de la hiperglucemia descontrolada es una intervención deseable.

• Sin embargo, el rango de glucosa sanguínea óptimo es controversial.

• Numerosos estudios clínicos han comparado los diferentes rangos de glucosa sanguínea en varias poblaciones de pacientes enfermos.

• Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al. Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:260.



• La glucosa sérica puede elevarse demasiado en pacientes hospitalizados, aún si estos pacientes no tienen DM.

• La hiperglucemia es una complicación común en los pacientes hospitalizados.

• Es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

• Fonseca V. Management of Diabetes in the Hospital. Rev Cardiovasc Med. 2006;7 Suppl 2:S10-7



• Hasta hace 10 años, los médicos pensaban que la glucosa sérica elevada en los pacientes hospitalizados no era dañina mientras se mantuviera por debajo de 200 mg/dl, sin embargo estudios recientes han demostrado que niveles mayores a 180 mg/dl incrementan el riesgo de complicaciones en pacientes hospitalizados.

• Mary Korytkowski, et al., Patient Guide to Managing Hyperglycemia (High Blood Sugar) in the Hospital. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, 2012 vol. 97 no. 1 27A-28A



• Los pacientes con DM hacen un porcentaje desproporcionado de aquéllos admitidos al hospital, por las frecuentes hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, y enfermedad vascular periférica; insuficiencia renal; infecciones; y amputaciones de extremidades inferiores.

• Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N Am 92 (2008) 407–425



Prevalencia de DM e hiperglucemia

• Los pacientes con DM tienen de 2 a 5 veces más probabilidad de ser hospitalizados que los pacientes sin DM y muchos pacientes se encuentran subdiagnosticados antes de la hospitalización.




• En un estudio se demostró que entre los pacientes admitidos a un hospital de enseñanza, 13% tenían uno o más niveles de glucosa plasmática mayor a 200 mg/dl.

• De estos, 68% llevaban un diagnóstico de DM mientras que el 32% fueron diagnosticados por primera vez.

• Levetan CS, Passaro M, Jablonski K, et al. Unrecognized diabetes among hospitalized patients. Diabetes Care 1998;21:246–9.



• También en otro estudio de pacientes admitidos a una sala médica y quirúrgica general en un hospital comunitario, en 38% se encontró que tenían uno o más niveles de glucosa en ayuno de 126 mg/dl ó más altos ó niveles de glucosa al azar de 200 mg/dl ó más altos.

• De estos, 67% tenían una historia conocida de DM, y 33% no tenían diagnóstico previo de DM.

• Umpierrez GE, saacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–82.



• Los pacientes hiperglucémicos tienen más probabilidad de ser admitidos a una UCI (P < .01), ó dados de alta a una unidad de cuidados transicionales ó casa de cuidados de salud (P < .01).

• Aquéllos con hiperglucemia nueva tienen una estancia intrahospitalaria más larga cuando son comparados con pacientes euglucémicos (9.0 ± 0.7 contra 4.5 ± 0.1 días, P < .01).

• Umpierrez GE, saacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–82.



Patogénesis de los resultados adversos

• La etiología es multifactorial• Se afectan diversos órganos y sistemas• Las anormalidades son reversibles cuando los

niveles de glucosa se normalizan.• La hiperglucemia tiene efectos perjudiciales

sobre la función fagocítica e inmunidad celular, poniendo a los pacientes en un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas.




• Los niveles elevados de glucosa causan anormalidades en la mobilización de los leucocitos PMN, quimiotaxis, adherencia, fagocitosis y muerte intracelular.

Alexiewicz J, Kumar D, Smogorzewski M, et al. Polymorphonuclear leukocytes in noninsulin dependent diabetes mellitus: abnormalities in metabolism and function. Ann Intern Med 1995;123:919–24.Ortmeyer J, Mohsenin V. Inhibition of phospholipase D and superoxide generation by glucose in diabetic neutrophils. Life Sci 1996;59:255–62.



• Aún la hiperglucemia transitoria en pacientes no diabéticos reduce el número de linfocitos circulantes.

• Las reducciones en los linfocitos CD-4 y CD-8 en pacientes hiperglucémicos se normaliza después de que la euglucemia se logra.

• Von Kanel R, Mills P, Dimsdale J. Short-term hyperglycemia induces lymphopenia and lymphocyte subset redistribution. Life Sci 2001;69:225–62.

• Bouter KP, Meyling FH, Hoekstra JB, et al. Influence of blood glucose levels on peripheral lymphocytes in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1992;19:77–80.



• Se sabe que la hiperglucemia es un estado proinflamatorio con elevaciones en la PCR, IL-6 y 18, y FNT-α.

• Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:71–7.



• También la hiperglucemia aguda ha demostrado ser un estado protrombótico con niveles elevados de fibrinógeno, niveles disminuidos del activador del plasminógeno tisular, e incremento en la agregación y la adhesión plaquetaria .

Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:71–7.



Hiperglucemia y efectos adversos

• Varios estudios han demostrado una correlación entre resultados adversos e hiperglucemia en pacientes hospitalizados en una gran variedad de escenarios clínicos.



• Trauma: – Los pacientes que se encuentran

hiperglucémicos posterior a un trauma tienen una incrementada tasa de mortalidad, larga estancia hospitalaria, larga estancia en UCI, e incidencia de infecciones nosocomiales.

• Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. J Trauma 2003; 55:33.

• Laird AM, Miller PR, Kilgo PD, et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004; 56:1058.



• Esto fue ilustrado por un estudio de cohorte prospectivo de 1003 pacientes quienes fueron admitidos a una UCI después de un trauma.

• Sung J, Bochicchio GV, Joshi M, et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005; 59:80.



• La hiperglucemia estuvo presente en 255 pacientes (25%) al momento de la admisión a UCI.

• Comparado con pacientes normoglucémicos, los pacientes hiperglucémicos tuvieron un significante incremento en la tasa de mortalidad:– 26 contra 12%

• e incidencia de infecciones nosocomiales:– 52 contra 32%.

• Sung J, Bochicchio GV, Joshi M, et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005; 59:80.



• La hiperglucemia además se encuentra asociada con peores resultados neurológicos e incremento en la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática.

• Rovlias, A, Kotsou, S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery 2000; 46:335; discussion 432.

• Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma 2005; 58:47.



• En un estudio de cohorte retrospectivo de 77 pacientes con lesión cerebral traumática severa, la hiperglucemia al momento de la admisión a UCI fue un predictor independiente de un pobre puntaje de Glasgow 5 días más tarde.

• Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma 2005; 58:47.



• Médico-quirúrgico: – los pacientes quirúrgicos y médicos quienes

se encuentran hiperglucémicos tienen una tasa más alta de mortalidad que los pacientes que se encuentran normoglucémicos.

– Esto fue ilustrado por un estudio de cohorte de 1826 pacientes médicos y quirúrgicos en la UCI.

• Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78:1471.



• En un estudio prospectivo de 336 pacientes admitidos al hospital con IAM, se encontró que las tasas de mortalidad a un año fueron más altas entre aquéllos con DM2 (44%), seguido por aquéllos con tolerancia a la glucosa alterada (30%), tolerancia a la glucosa levemente alterada (13%), y con normoglucemia (9%).

• En éste estudio, la glucosa a la admisión y la diabetes fueron predictores independientes de mortalidad.

• Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, et al. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction. Int J Cardiol 2001;79:207–14.



Hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico

• Clasificación de las recomendaciones de las guías de la Sociedad Endocrina:– Fuerza de una recomendación

• Recomendación fuerte: 1• Recomendación débil : 2

– Calidad de la evidencia• Calidad alta• Calidad moderada• Calidad baja• Calidad muy baja



• Para fines de ésta exposición se utilizarán letras (A, B, C, D) para la clasificación del grado de calidad de evidencia, quedando de la siguiente manera:

• Calidad alta: A• Calidad moderada: B• Calidad baja: C• Calidad muy baja: D



Diagnóstico y reconocimiento de la hiperglucemia y Diabetes

• Las guías más recientes recomiendan a los médicos evaluar a todos los pacientes admitidos al hospital en cuanto a historia previa de diabetes.

• Cuando está presente, éste diagnóstico debe ser claramente identificado en el expediente médico.




• También se recomienda que todos los pacientes, independientemente de un diagnóstico previo de diabetes, tengan una prueba de glucosa sérica.

• Se recomienda que los pacientes sin una historia de diabetes con glucosa sérica mayor a 140 mg/dL sean monitorizados estrechamente con pruebas de glicemia capilar por lo menos de 24 a 48 horas.




• Aquéllos con glucosa sérica mayor a 140 mg/dl requieren una vigilancia estrecha con una intervención terapéutica apropiada.

The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.



• En el hospital la hiperglucemia es definida como cualquier valor de glucosa sérica mayor a 7.8 mmol/l (140 mg/dl).

Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC 2009 S tress hyperglycaemia. Lancet 373:1798–1807Mizock BA 2003 Blood glucose management during critical illness. Rev Endocr Metab Disord 4:187–194



• La hiperglucemia ocurre no sólo en pacientes con diabetes sino que además en aquéllos con diabetes no diagnosticada previamente y otros con “hiperglucemia de estrés” que puede ocurrir durante una enfermedad aguda y que se resuelve al momento del alta.

• Mizock BA 2003 Blood glucose management during critical illness. Rev Endocr Metab Disord 4:187–194



• Estudios observacionales reportan que la hiperglucemia está presente en 32 a 38% de los pacientes en hospitales comunitarios, 41% de pacientes críticamente enfermos con SICA, 44% de pacientes con ICC, y 80% de pacientes después de una cirugía cardíaca.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE 2002 Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87:978–982Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M 2009 Inpatient glucose control: a glycemic survey of 126 U.S. hospitals. J Hosp Med 4:E7–E14Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, Wang Y, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM 2009 Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 119:1899–1907



• En estos reportes, aproximadamente un tercio que no estaban en UCI y aproximadamente 80% de los pacientes en UCI no tenían historia de diabetes antes de la admisión.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE 2002 Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87:978–982Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M 2009 I npatient glucose control: a glycemic survey of 126 U.S. hospitals. J Hosp Med 4:E7–E14Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, Wang Y, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM 2009 E levated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 119:1899–1907



• Todos los pacientes con DM ó hiperglucemia (>7.8 mmol/l [140 mg/dl]) deben ser evaluados con un nivel de HbA1C si éste no se ha realizado en los 2-3 meses previos.

• Nivel de evidencia 1 D




• La Sociedad Endocrina apoya la recomendación de la ADA de usar una medida de laboratorio de HbA1C para el diagnóstico de la DM y para la identificación de pacientes en riesgo de DM.

• American Diabetes Association 2011 Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34(Suppl 1):S11–S61



• Las recomendaciones de la ADA indican que los pacientes con una HbA1C de 6.5% ó más alta puedan ser identificados como diabéticos, y los pacientes con una HbA1C entre 5.7 y 6.4% puedan ser considerados como pacientes en riesgo para el desarrollo de diabetes.

• American Diabetes Association 2011 S tandards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34(Suppl 1):S11–S61



• Las medidas de una HbA1C durante periodos de hospitalización provee la oportunidad de identificar a pacientes con diabetes conocida quienes se beneficiarían de la intensificación de su régimen de manejo glicémico.

• Ainla T, Baburin A, Teesalu R, Rahu M 2005 The association between hyperglycaemia on admission and 180-day mortality in acute myocardial infarction patients with and without diabetes. Diabet Med 22:1321–1325



• En pacientes con hiperglucemia reconocida por primera vez, una HbA1C puede ayudar a diferenciar a los pacientes con DM previamente no diagnosticada de aquéllos con hiperglucemia por estrés.

• Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendíc S, Ryde´n L, Malmberg K 2002 Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 359:2140–2144



• Hay limitaciones en el uso de una HbA1C para el diagnóstico de DM en un paciente hospitalizado.

• Estas incluyen:– La sensibilidad diagnóstica relativamente baja– Potenciales valores alterados en la presencia de

hemoglobinopatías (hemoglobina C ó enfermedad de células falciformes)

– Altas dosis de salicilatos– Hemodiálisis– Transfusiones sanguínea– Y anemia por deficiencia de hierro.

• Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR 2006 Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA 295:1688–1697



Monitoreo de la glicemia

• Las guías recomiendan que la prueba de glicemia capilar de manera estrecha es el método preferido para guiar el control glicémico de los pacientes.

• Nivel de evidencia 1 C




• Se ha sugerido la siguiente programación para las pruebas de glicemia capilar:– Antes de los alimentos y a la hora de acostarse en

pacientes que tiene dieta.– Cada 4-6 horas en pacientes quienes están en

ayuno (recibiendo nada vía oral) ó recibiendo alimentación enteral continua.

Nivel de evidencia 2D




• La FDA requiere que la precisión de los analizadores de glucosa en el laboratorio central sean dentro del 10% del valor real, y que los glucómetros sean considerados aceptables dentro de 20%.

Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract 15:353–369



Objetivos de la glicemia

• Se recomienda un blanco de glucosa preprandial menor de 140 mg/dl y una prueba de glucosa al asar menor de 180 mg/dl para la mayoría de los pacientes hospitalizados con una enfermedad no crítica.

• Nivel de evidencia 1C




• Se recomienda que los objetivos glicémicos sean modificados de acuerdo al estado clínico.

• Para pacientes que son capaces de lograr y mantener un control glicémico sin hipoglucemia, un rango de objetivo más bajo puede ser razonable.




• Para pacientes con una enfermedad terminal ó una expectativa de vida limitada ó en alto riesgo para hipoglucemia, un objetivo más alto (glucosa sérica <11.1 mmol/l ó 200 mg/dl) puede ser razonable.





• Para evitar la hipoglucemia, se sugiere que la terapia antidiabética sea revalorada cuando los valores de glucosa sérica caigan menor a 5.6 mmol/l (100 mg/dl).





• La modificación del tratamiento para disminuir los niveles de glucosa es usualmente necesaria cuando los niveles de glucosa sérica sean menores a 3.9 mmol/l (70 mg/dl).





Manejo de la hiperglucemia

• Terapia de nutrición médica (TNM)– Se recomienda que la TNM sea incluida como

un componente del programa de manejo glicémico para todos los pacientes hospitalizados con DM e hiperglucemia.

– Nivel de evidencia 1 D




• Se sugiere que el proveer alimentos con una cantidad consistente de carbohidratos en cada alimento pueda ser usada en dosis coordinada de insulina de acción rápida para la ingestión de carbohidratos.





• La TNM es definida como un proceso de evaluación nutricional y planeación de alimentos individualizados en consulta con un profesional de nutrición.

• American Diabetes Association 2011 Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34 (Suppl 1):S11–S61

• Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, Freeman J, Holmes A, Mclaughlin S, Haas LB, Kruger DF, Lorenz RA, McMahon MM 2003 Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions. Diabetes Care 26(Suppl 1):S70–S72



• Objetivos de la TNM en el paciente hospitalizado: – optimizar un control glicémico– proveer calorías adecuadas para conocer las

demandas metabólicas– y crear un plan de alta para el cuidado de

seguimiento.

• Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004 Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27:553–591



• Los requerimientos de nutrición a menudo difieren en la casa con el hospital.

• Los tipos de alimentos pueden cambiar ó la ruta de administración puede diferir, p. ej., la alimentación enteral ó parenteral puede ser usada en lugar de alimentos sólidos.

• Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT 2010 Menu selection, glycemic control and satisfaction with standard and patient-controlled consistent carbohydrate meal plans in hospitalised patients with diabetes. Qual Saf Health Care 19:355–359



• Un sistema consistente de planeación de carbohidratos puede ayudar a facilitar el control glicémico en el medio hospitalario.

Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004 Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. D iabetes Care27:553–591Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT 2010 Menu selection, glycemic control and satisfaction with standard and patient-controlled consistent carbohydrate meal plans in hospitalised patients with diabetes. Qual Saf Health Care 19:355–359



• El sistema está basado en la cantidad total de carbohidratos ofrecidos más que en el contenido específico de calorías que contienen en cada alimento.

• La mayoría de los pacientes reciben un total de 1,500-2,000 calorías por día, con un rango de 12-15 raciones de carbohidrato.

• 2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet Assoc 102:109–118

• American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:202–212



• La mayoría de los carbohidratos deben de ser de granos enteros, frutas, vegetales, y leche baja en grasa, con cantidades restringidas de alimentos conteniendo sacarosa.

2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet Assoc 102:109–118American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:202–212



• Una ventaja para el uso de planeación de alimentos consistentes en carbohidratos es que ellos facilitan la adaptación de la dosis de la insulina prandial a la cantidad de carbohidrato consumido.

• Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004 Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27:553–591



• Transición de casa a hospital– Se recomienda la terapia con insulina

como el método preferido para lograr un control glicémico en pacientes hospitalizados con hiperglucemia. • Nivel de evidencia 1 C.





– Se sugiere la descontinuación de los hipoglucemiantes orales e inicio de la terapia con insulina para la mayoría de pacientes con DM2 al momento de la admisión al hospital por una enfermedad aguda.• Nivel de evidencia 2 D.





• Se sugiere que los pacientes tratados con insulina antes de la admisión tengan su dosis de insulina modificada de acuerdo al estado clínico como una vía para reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.

– Nivel de evidencia 2 D




• Hay pacientes que requieren reducciones en la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia, donde otros requieren dosis más altas de insulina para evitar ó tratar la hiperglucemia no controlada.

• Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, Temponi A, Umpierrez D, Ceron M, Munoz C, Newton C, Peng L, Baldwin D 2009 Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine Hagedorn plus regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin E ndocrinol Metab 94:564–569



• El uso de terapia oral y otras terapias que no sean insulina presenta un desafío en el hospital ya que hay frecuentes contraindicaciones para su uso en muchas situaciones de pacientes hospitalizados (sepsis, estado de ayuno, medio de contraste IV, desórdenes pancreáticos, insuficiencia renal, etc.).

• Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American DiabetesAssociation consensus statement on inpatient glycemiccontrol. Endocr Pract 15:353–369



• Seleccionados pacientes pueden ser candidatos para la continuación de la terapia hipoglucémica oral previamente prescrita en el hospital.

• Los criterios para continuar el uso de estos agentes incluyen:– Que se encuentren clínicamente estables– Que se encuentren alimentándose regularmente– Que no tengan contraindicaciones para el uso de estos

agentes




• Las sulfonilureas son secretagogos de larga acción que pueden causar una hipoglucemia prolongada y severa, particularmente en – Ancianos– Pacientes con función renal alterada– Y en aquéllos con pobre ingesta nutricional

• Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, Wiley C, Selvin E, Wilson R, Bass EB, Brancati FL 2007 S ystematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 147:386–399



• No hay datos sobre el uso en el hospital de secretagogos de insulina de acción corta repaglinida y nateglinida.

• Sin embargo el riesgo de hipoglucemia es similar al de las sulfonilureas, sugiriendo la necesidad para tener precaución en el paciente hospitalizado.



• La metformina debe ser descontinuada en los pacientes con – ICC descompensada, IR, hipoperfusión, ó EPOC,

• y en pacientes que están en riesgo de desarrollar IR y acidosis láctica, tal como puede ocurrir con la administración IV de medio de contraste ó en una cirugía.

• Calabrese AT, Coley KC, DaPos SV, Swanson D, Rao RH2002 Evaluation of prescribing practices: risk of lactic acidosis with metformin therapy. Arch Intern Med 162:434–437

• Sharabash HM, Remington TL, Mar P, Winston R, Walker PC 2006 Retrospective review of metformin in inpatients and outpatients at the University of Michigan. Diabetes Care29:170–171



• Las tiazolidinedionas (TZD) pueden tomar varias semanas para el completo efecto hipoglucémico, de éste modo limitando el uso de estos agentes para lograr un control glicémico en el hospital.




• Las TZD se encuentran contraindicadas en pacientes con – insuficiencia cardíaca congestiva,

inestabilidad hemodinámica, ó evidencia de disfunción hepática.




• Los inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina, vidagliptina) retrasan la inactivación enzimática del péptido-1 similar al glucagon secretado endógenamente, actuando primariamente para reducir las excursiones glicémicas postprandiales.




• La conversión a una terapia de insulina basal basada sobre un monitoreo de glucosa sérica resulta eficaz y segura en el manejo de los pacientes hiperglucémicos con DM2.

• Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, Lee KK, Moser AJ, Toledo FG 2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596.



• Los pacientes con niveles de glucosa sérica mayores de 140 mg/dl quienes se encuentra con alimentación pueden tener una terapia de insulina basal en iniciada en una dosis total diaria basada en el peso corporal.

• Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, Umpierrez D, Newton C, Olson D, Rizzo M 2011 Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (rabbit surgery). Diabetes Care 34:256–261

• Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R 2007 Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (Rabbit 2 Trial). Diabetes Care 30:2181–2186



• Los pacientes que se encuentran en ayuno pueden recibir la insulina basal sola con dosis de corrección con un análogo de acción rápida cada 4 h ó con insulina regular cada 6 h.


• Noschese ML, DiNardo MM, Donihi AC, Gibson JM, Koerbel GL, Saul M, Stefanovic-Racic M, Korytkowski MT 2009 Patient outcomes after implementation of a protocol for inpatient insulin pump therapy. Endocr Pract 15:415–424



Ejemplo de un régimen de insulina basal en bolo para el manejo de pacientes con DM2 con una enfermedad no crítica

A. Ordenar la insulina basal

Descontinuar las drogas antidiabéticas orales y los medicamentos inyectables para la diabetes que no sean insulina al momento de la admisión al hospital.

Inicio de insulina: calcular la dosis total diaria como sigue:

0.2 a 0.3 U/kg del peso corporal en pacientes: de edad ≥70 años y/ó TFG menor de 60 ml/min.

0.4 U/kg de peso corporal por día para pacientes no conocidos con los criterios de arriba quienes tienen una concentración de glucosa sérica de 7.8-11.1 mmol/l (140-200 mg/dl).

0.5 U/kg de peso corporal por día para pacientes no conocidos con los criterios de arriba cuando la concentración de glucosa sérica es de 11.2-22.2 mmol/l (201-400 mg/dl).

Distribuir la dosis total calculada a aproximadamente 50% de insulina basal y 50% de insulina nutricional.

Dar la insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces (detemir/NPH) diariamente, a la misma hora cada día.

Dar insulina de acción rápida (prandial) en 3 dosis divididas igualmente antes de cada comida. Detener la insulina prandial si el paciente no es capaz de comer.

Ajustar la(s) dosis de insulina de acuerdo a los resultados de las mediciones estrechas de la glucosa sérica.



B. Análogo de la insulina de acción rápida suplemental ó insulina regular

Ordenar la insulina suplemental

Si un paciente es capaz de comer y se espera que coma todo o la mayor parte de sus comidas, dar insulina regular ó de acción rápida antes de cada alimento y a la hora de dormir siguiendo la columna “usual” (Sección C debajo)

Si un paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 h (6-12-6-12) ó insulina de acción rápida cada 4 a 6 h siguiendo la columna “sensitiva” (Sección C debajo)

Ajuste de la insulina sumplemental

Si la glucosa plasmática en ayuno ó antes de los alimentos se encuentra persistentemente por encima de 7.8 mmol/l (140 mg/dl) en la ausencia de hipoglucemia, incrementar la escala de insulina de la insulina-sensitiva a la usual ó de la usual a la columna de insulina-resistente.

Si un paciente desarrolla hipoglucemia [glucosa sérica <3.8 mmol/l (70 mg/dl)], disminuir la insulina regular ó de acción rápida de la insulina-resistente a la columna usual ó de la usual a la columna de la insulina sensitiva.



Glucosa sérica (mg/dl) Insulina-sensitiva Usual Insulina-resistente

C. Escala de insulina suplemental

Los números en cada columna de la Sección C indican el número de unidades de análogos de insulina regular ó de acción rápida por dosis. La dosis “Suplemental” es para ser agregada a la dosis de insulina programada. Dar la mitad de la dosis de la insulina suplemental al acostarse. Si un paciente es capaz y se espera que se coma todo ó la mayoría de sus alimentos, la insulina suplemental será administrada antes de cada alimento siguiendo la dosis de la columna “usual”. Empieza en la columna de insulina-sensitiva en pacientes quienes no están comiendo, pacientes ancianos, y aquéllos con función renal alterada. Empieza en la columna de insulina-resistente en pacientes recibiendo corticoesteroides y aquéllos tratados con más de 80 U/d antes de la admisión.




• Ejemplos A:– Masculino 80 años, 60 kg, glucosa sérica

160: 0.2 a 0.3 u/kg (0.2)• Insulina diaria total:12 u• Insulina basal: 6 u• Insulina AR 6 u:2 u prandial



• Ejemplo B:– Femenino 55 años, 60 kg, glucosa sérica

180 mg/dl: 0.4 u/kg• Insulina diaria total: 24 u• Insulina Basal: 12 u• Insulina AR 12 u: 4 u prandial



• Ejemplo C:– Masculino 60 años, 60 kg, glucosa sérica

250 mg/dl: 0.5 u/kg• Dosis diaria total: 30 u• Dosis basal: 15 u• Insulina AR 15 u: 5 u prandial



• Terapia farmacológica: Recomendaciones– Se recomienda que todos los

pacientes con DM tratados con insulina en casa sean tratados con un programa de régimen de insulina SC en el hospital.• Nivel de evidencia 1 A.




• Se recomienda que la terapia con insulina SC consista de una insulina basal ó de acción intermedia dada una ó dos veces al día en combinación con insulina de acción rápida ó corta administrada antes de los alimentos en pacientes que se encuentran con dieta.– Nivel de evidencia 1 B.

The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care

Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.



• Se sugiere que la corrección de insulina sea incluida como un componente de un programa de régimen de insulina para el tratamiento de los valores de glucosa sérica por encima del blanco deseado.– Nivel de evidencia 2 B.

– The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.



• El régimen de insulina SC preferido para el manejo glicémico del paciente hospitalizado incluye dos diferentes preparaciones de insulina administradas como una terapia de insulina basal, frecuentemente en combinación con una escala de corrección de insulina.– El componente basal requiere la administración de

una insulina de acción larga ó intermedia una ó dos veces al día.




• El componente en bolo ó prandial requiere la administración de una insulina de acción rápida ó corta administrada en coordinación con los alimentos.




• La corrección de insulina se refiere a la administración de dosis suplementarias de insulina de acción rápida ó corta junto con la dosis usual de insulina en bolo para niveles de glucosa sérica por encima del blanco.




• Para pacientes que se encuentran en ayuno, la insulina basal debe continuarse:– una vez por día (glargina ó detemir) – ó dos veces diariamente (detemir/NPH)

– dosis de corrección de un análogo de insulina rápida (aspart, lispro, glulisina) ó insulina regular cada 4 a 6 h como sea necesario.



• La seguridad de los programas de insulina basal en bolo en pacientes con ya sea hiperglucemia ó DM2 se ha demostrado en varios estudios de pacientes hospitalizados no críticos.


• Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, Temponi A, Umpierrez D, Ceron M, Munoz C, Newton C, Peng L, Baldwin D 2009 Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine Hagedorn plus regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 94:564–569

• Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, Lee KK, Moser AJ, Toledo FG 2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596



• Un método sugerido para determinar la dosis de inicio de terapia de insulina en los pacientes en el hospital puede ser basada sobre el peso corporal del paciente y administrada como un rango de 0.2 a 0.5 U/kg como la dosis total diaria.




• La dosis total diaria puede ser dividida dentro de– un componente de insulina basal dada una

(glargina, detemir) ó dos veces (NPH, detemir) diariamente

– y un componente en bolo dado antes de los alimentos en pacientes que están comiendo ó cada 4 a 6 h en pacientes con nutrición enteral ó parenteral continua.




• En pacientes que se encuentran en ayuno ó que no pueden comer, la insulina en bolo debe ser detenida hasta que se reinicie la nutrición.

• Sin embargo las dosis de corrección de insulina puede ser continuada para tratar la glucosa sérica por encima del rango deseado.




• Los ajustes del programa de insulina basal y bolo pueden ser basados en la dosis total de corrección de insulina administrada en las 24 horas previas.

• Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R 2007 Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (Rabbit 2 Trial). Diabetes Care 30:2181–2186

• Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, Lee KK, Moser AJ, Toledo FG 2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596



• La dosis de insulina de casa total basal y prandial debe ser reducida en la admisión en pacientes con pobre ingesta, función renal alterada, ó con niveles de glucosa sérica a la admisión menor de 5.6 mmol/l (100 mg/dl).




• Las recomendaciones previas aplican tanto para diabéticos tipo 1 como tipo 2.

• Sin embargo, los pacientes diabéticos tipo 1 necesitan ser proveídos continuamente de insulina basal exógena, aún cuando se encuentran en ayuno, para suprimir la gluconeogénesis y la producción de cetonas.




• La falla para proveer de insulina basal a un diabético tipo 1 puede llevar al rápido desarrollo de hiperglucemia severa y cetoacidosis diabética.

• Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN 2009 Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343

• Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM 2001 Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 24:131–153



• Transición del Hospital a la casa: Recomendaciones– Se sugiere la reinstitución del régimen de

insulina preadmisión ó los medicamentos antidiabéticos orales e inyectables que no sean insulina al momento del alta para pacientes con un control glicémico aceptable en la preadmisión y sin contraindicación para continuarlo.

– Nivel de evidencia 2 D.




• Se sugiere que el inicio de la administración de insulina sea instituido en por lo menos un día previo al alta para permitir la evaluación de la eficacia y seguridad de ésta transición.

• Nivel de evidencia 2 D.




• El alta del hospital representa un tiempo crítico para asegurarse de una segura transición al medio extrahospitalario y reducir la necesidad de visitas al departamento de emergencias y la rehospitalización.

• Schnipper JL, Magee M, Larsen K, Inzucchi SE, Maynard G 2008 Society of Hospital Medicine Glycemic Control Task Force S ummary: practical recommendations for assessing the impact of glycemic control efforts. J Hosp Med 3:66–75



• La medición de la concentración de la HbA1C durante la estancia hospitalaria puede asistir en perfeccionar el manejo glicémico de los pacientes diabéticos al momento del alta.




• Los pacientes con HbA1C por debajo de 7% pueden ser usualmente dados de alta con su mismo tratamiento que usaban previamente (agentes orales y/o terapia de insulina) si no hay contraindicaciones para la terapia (p. ej., TZD e ICC; Metformina e insuficiencia renal).




• Los pacientes con una HbA1C elevada requieren de intensificación del régimen antidiabético extrahospitalario (agentes orales, insulina, ó una terapia combinada).




• Los pacientes con hiperglucemia sintomática y severa se pueden beneficiar de la terapia de insulina en curso (régimen basal ó bolo basal).




Conclusiones

• La hiperglucemia ha demostrado tener un significante efecto adverso sobre los resultados de pacientes en una variedad de escenarios.



Conclusiones

• La educación en el automanejo de la DM tiene la capacidad de reducir las largas estancias hospitalarias y mejorar los resultados después del alta.



Conclusiones

• Los hospitales están encargados de estandarizar hojas de instrucción de alta que provean la información sobre el diagnóstico principal, resultados de pruebas claves de la estancia hospitalaria, tiempo y ajuste de dosis de insulina, monitoreo de glucosa en casa, y signos y síntomas de hiperglucemia en casa.



Conclusiones

• Los médicos necesitamos jugar un rol en esforzarnos para lograr un adecuado control glicémico en pacientes hospitalizados con hiperglucemia en un esfuerzo para mejorar los resultados de los pacientes.



Gracias!!


Hiperglucemia en el paciente hospitalizado

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