ABORDAJE DE LA DESESPERANZA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO HOSPITALIZADO
SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN ...
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JOSEFINA GIMÉNEZ CASTELLANOS [email protected] Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Baleares) SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 7 noviembre 2013
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051113_SESION SEGURIDAD PACIENTE HOSPITALIZADO_DESNUTRICION_7 NOV
2013SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO:
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métod os de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA1. INTRODUCCIÓN
2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
• La desnutrición hospitalaria tiene una elevada prev alencia.
• El gasto sanitario asociado a la desnutrición en lo s hospitales se ha establecido sobre unos 170 billone s de euros anuales según la ESPEN.
• El gasto asociado al soporte nutricional se ha esti mado en menos de un 3 % del gasto total generado por la des nutrición y el ahorro neto de la intervención nutricional es considerable, disminuyendo la estancia hospitalaria y con menor necesidad de centros de convalecencia.
• Política de intervención seria y coordinada: Objeti vos concretos, métodos de cribado nutricional al ingres o hospitalario, para programar en los pacientes de ri esgo un plan nutricional específico.
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1. INTRODUCCIÓN
• Problema de salud pública que afecta a todo el mund o, incluidos los países más desarrollados.
• Se relaciona de una forma muy especial con la enfer medad, siendo muchas veces consecuencia de la misma, empeorando claramente el pronóstico evolutivo del p aciente.
• Existe una relación compleja entre la agresión caus ada por la enfermedad y el ayuno.
• No hay una definición universalmente aceptada, ya q ue no existen marcadores nutricionales altamente sensible s y específicos.
• Existen colectivos de riesgo.
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
• Pérdida o ganancia de peso involuntaria >10% peso habi tual en 6 meses, > 5% en 1 mes o peso 20% superior o infe rior al peso ideal. • Enfermedad crónica. • Requerimientos metabólicos aumentados. • Alteración de la dieta: cirugía, trauma, etc. • Ausencia ingesta o no adecuada >7 días. • Ancianos. • Embarazadas. • Neonatos < 2.500 g.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
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1. INTRODUCCIÓN
IMPORTANCIA CLÍNICA
IMPORTANCIA ECONÓMICA
• Hospitalización más prolongada (+4 días).
• Aumento en el número de reingresos (29% en 3 meses posteriores).
• Incremento costes sanitarios (+60%).
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
El problema de la desnutrición hospitalaria
Estado de deficiencia (o desequilibrio) de la energía, proteínas y otros nutrientes que produce un cambio mensurable en la función corporal y puede corregirse con adecuado tratamiento nutricional.
ESPEN Guidelines, 2006.
Trastorno del estado nutricional derivado de deficiencias en la ingesta de nutrientes, de trastornos del metabolismo y del aporte nutricional.
ASPEN, 2005.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
El problema de la desnutrición hospitalaria
La prevalencia de desnutrición oscila entre un 30 y 55 % en los hospitales europeos. La situación empeora a lo larg o del ingreso.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• Es necesario distinguir la desnutrición de la enfer medad propiamente dicha y separar sus efectos en la evolu ción del paciente.
• Para diagnosticar la desnutrición deben combinarse datos extraídos de:
• La ANAMNESIS del paciente • EXPLORACIÓN FÍSICA • PARÁMETROS ANALÍTICOS
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2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• La ANAMNESIS del paciente debe centrarse en averiguar posibles cambios en la dieta y en el peso corporal.
• Explorar los aspectos socioeconómicos que pueden in fluir en el estado nutricional.
• Registrar la presencia de hábitos tóxicos, medicaci ón, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diar rea, disfagia,...) y presencia de enfermedades conocidas (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfer medad obstructiva pulmonar crónica (EPOC), cáncer, etc.).
• Es importante realizar una aproximación a la dieta habitual del paciente, así como la dieta durante los últimos días para estimar la ingesta.
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2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• La EXPLORACIÓN FÍSICA debe dirigirse a detectar pérdida de masa grasa y muscular, la presencia de edemas y alteraciones cutáneo-mucosas.
• El peso corporal es un parámetro antropométrico muy útil para valorar la situación nutricional del individuo .
• En combinación con la altura del individuo, el índi ce de masa corporal (IMC= peso en kg/altura en m2) permit e diagnosticar con mucha probabilidad una situación d e desnutrición.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• PARÁMETROS ANALÍTICOS: No hay un marcador bioquímico ideal y único para diagnosticar la desnu trición, ya que la mayoría de parámetros de laboratorio tienen limitaciones por ser poco sensibles y poco específi cos, y por afectarse por factores no nutricionales.
• El más utilizado es la albúmina plasmática, proteína de síntesis hepática y vida media relativamente larga.
• Es un buen marcador de pronóstico evolutivo, y pued e utilizarse como control nutricional a largo plazo.
• Para monitorizar cambios a corto plazo, es más útil la prealbúmina , proteína de síntesis hepática de vida media más corta que la albúmina, entre 2-3 días.
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2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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Métodos subjetivos • Historia clínica y dietética
– Antecedentes patológicos, situación actual y motivo de ingreso.
– Hábitos alimentarios.
• Exploración física – Aspecto de la piel (lesiones, turgencia, coloración),
edemas, aspecto cabello, boca, lengua, dientes y encías, signos deshidratación, etc…
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Métodos objetivos Parámetros antropométricos
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Métodos objetivos Parámetros antropométricos
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Métodos objetivos Parámetros bioquímicos
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Métodos objetivos Parámetros bioquímicos
Indicador más usado para valorar cambios y necesida des proteicas.
BN Positivo: anabolismo o síntesis proteica. BN Negativo: catabolismo (estrés metabólico). Ingesta proteica
disminuida.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.2 Fisiopatología de la desnutrición
• La desnutrición asociada a la enfermedad es una sit uación desencadenada por diferentes situaciones clínicas q ue determinan:
1. Una ingesta de alimentos insuficiente . 2. Una digestión y absorción alterada . 3. Un aumento de las necesidades energéticas y proteicas. 4. Un aumento de las pérdidas por una situación catabólica .
• La principal causa de desnutrición en la enfermedad es el aporte energético-proteico insuficiente por diferen tes factores: anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto, dificultades para comer o tragar, dietas restrictiv as, problemas en la obtención o preparación de la comid a.
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4. CONCLUSIONES
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MARASMO KWASHIORKOR
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.3 Clasificación de la desnutrición
• 3 tipos de desnutrición: la desnutrición calórica, marasmática o marasmo, la desnutrición proteica ó tip o kwashiorkor y la desnutrición de tipo mixto.
1. DESNUTRICIÓN CALÓRICA TIPO MARASMO • Situaciones de deficiencia crónica de energía y proteínas pero manteniendo una proporción entre la cantidad de energía y de proteínas. • Pérdida de las reservas corporales de masa muscular y grasa subcutánea, dando lugar a un aspecto caquécti co. • Se suele observar en la inanición prolongada. • Enfermedades de curso crónico como el cáncer, tumores de esófago, cabeza y cuello, la EPOC, o fases avanzadas de la infección por el VIH. • Albúmina y proteínas están normales o poco alterada s.
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2. DESNUTRICIÓN PROTEICA O TIPO KWASHIORKOR
• En países subdesarrollados en los que la alimentaci ón está basada fundamentalmente en cereales y escasean las fuentes proteicas. • En los países desarrollados, asociada a una situaci ón o enfermedad aguda como la sepsis, el politraumatismo o traumatismo craneoencefálico graves. • Cuando la respuesta fisiológica al estrés aumenta l as necesidades de energía y proteínas en un momento en el que la ingesta suele estar limitada, o en la que el paciente recibe únicamente sueroterapia. • La reserva grasa y la masa muscular pueden ser normales o hallarse incrementadas, dando la falsa impresión de correcto estado nutricional. • Edemas, ulceras por presión, retraso en la cicatriz ación.
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2. DESNUTRICIÓN PROTEICA O TIPO KWASHIORKOR
• Niveles bajos de proteínas, albúmina, transferrina y proteína ligada al retinol (RBP). • El pronóstico del paciente con una desnutrición tipo kwashiorkor es grave , incluso con un tratamiento nutricional intensivo. • Las heridas quirúrgicas con frecuencia fallan y se retarda la cicatrización de las heridas, aparecen ú lceras por presión y aumenta la probabilidad de intolerar la nutrición enteral así como el riesgo de infecciones e n un paciente inmunodeprimido con un mayor riesgo de mortalidad. • Requiere tratamiento nutricional intensivo para res taurar lo más precozmente el equilibrio metabólico.
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3. DESNUTRICIÓN MIXTA, CALÓRICO-PROTEICA O KWASHIORKOR-MARASMÁTICO
• Es una forma combinada de los dos tipos de desnutrición.
• Suele presentarse cuando el sujeto marasmático es sometido a un proceso agudo que le condiciona una situación de estrés como cirugía, traumatismo o sep sis, añadiendo las condiciones del kwashiorkor a la situa ción crónica del marasmo.
• Es el tipo de desnutrición más frecuente en el medio hospitalario.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
Uñas, cabello, úlceras.
Masa muscular, fuerza.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• SISTEMA CARDIOVASCULAR • Pérdida en la masa muscular cardiaca, en especial d e la masa del ventrículo izquierdo, dando lugar a una reducción del gasto cardíaco, bradicardia e hipoten sión.
• Reducción de la capacidad de respuesta al ejercicio y en sujetos muy depleccionados pueden presentar insuficiencia circulatoria periférica.
• La insuficiencia cardiaca pude ser causa de muerte en la desnutrición grave.
• Atención a la renutrición, una reposición rápida no bien monitorizada puede causar el síndrome de realimentación , con hipopotasemia, sobrecarga de fluidos y alteraciones electrocardiográficas con prolongaci ón del intervalo QT.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIÓN RENAL
• Reducción del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular.
• La capacidad de excretar sal y agua está disminuida y hay un aumento del líquido extracelular así como may or proporción de agua en la composición corporal, lo q ue se manifiesta clínicamente con la aparición de edemas.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIÓN RESPIRATORIA • Reducción de la masa muscular diafragmática y de la fuerza de la musculatura inspiratoria y espiratoria. • Los pacientes presentan una disminución de la capacidad vital además de un incremento en la resistencia al flujo aéreo y del volumen residual. • El número de macrófagos alveolares disminuye, lo qu e provoca una mayor susceptibilidad a la agresión y u na menor capacidad reparadora pulmonar. • Los niveles de surfactante alveolar se encuentran disminuidos, por lo que aumenta de forma secundaria el trabajo respiratorio. • Menor fuerza de la tos, que junto a la disminución en los mecanismos de defensa predispondrá a un retardo en l a recuperación en las infecciones respiratorias, una menor tolerancia y capacidad para el ejercicio y un alarg amiento del tiempo de ventilación mecánica.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIÓN MUSCULAR
• Pérdida de masa muscular con cambios funcionales: aumento de la fatiga y reducción del índice de rela jación máxima. • Descenso del nivel de actividad física que puede se r un mecanismo adaptativo de ahorro de energía, pero pued e tener un efecto indeseable al reducir la movilidad ya que puede aumentar el riesgo de úlceras por presión, sobretodo en población anciana. • La debilidad muscular predispone a un aumento del riesgo de caídas. • La disminución de la masa magra se ha identificado como un factor predictivo de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal y en ancianos después de una fract ura de cadera.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIONES COGNITIVAS Y NEUROLÓGICAS
• Pueden aumentar los síntomas de depresión y ansieda d, relacionados con déficits de micronutrientes, con posibilidad de recuperación con una renutrición adecuada.
• Déficits nutricionales específicos como el déficit d e tiamina o de vitamina B12 pueden causar alteracione s cognitivas como el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
• El déficit de cobalaminas puede manifestarse con sintomatología neurológica como ataxia, espasticida d y alteraciones sensitivas secundarias a mielopatía.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• APARATO DIGESTIVO
• Con la deprivación de la ingesta, hay un aumento de la permeabilidad intestinal por atrofia de las vellosidades y una alteración de la absorción de lípidos y de glucosa por alteración de las disacaridasas.
• Reducción en la producción de secreciones gástricas , pancreáticas y biliares, así como cambios en la flor a bacteriana intestinal, lo cual contribuye también a la malabsorción que se manifesta en forma de diarrea y q ue puede empeorar la desnutrición.
• Sobre el hígado, la desnutrición provoca atrofia, hemosiderosis y esteatosis hepática.
• El metabolismo de los fármacos puede verse alterado .
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• TERMORREGULACIÓN
• La pérdida de peso, el ayuno y la desnutrición crón ica altera la respuesta termogénica al frío, reduce la respuesta vasoconstrictora y predispone a la hipotermia .
• Un descenso de 1-2 ºC de temperatura puede causar confusión, letargia, debilidad muscular y disminuci ón del nivel de conciencia.
• En situaciones de grave desnutrición, puede perders e la respuesta febril fisiológica, incluso ante la prese ncia de infección.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• SISTEMA INMUNITARIO • La desnutrición es una de las causas más frecuentes de inmunosupresión , siendo la infección la principal causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes severamente desnutridos. • Afecta de forma particular al sistema inmune celula r. • La integridad de la barrera cutáneo-mucosa se encuentra alterada, con un déficit de IgA secretora. • El número de linfocitos en sangre periférica se encuentra disminuido, y se altera el cociente CD4/C D8. • La capacidad bactericida y fungicida está alterada, así como la capacidad presentadora de antígenos por par te del macrófago. • El sistema del complemento se encuentra afectado. • El déficit de vitaminas y elementos traza esenciale s: Zn, Cu, Se, vitaminas A y C alteran el óptimo funcionam iento del sistema inmune.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO
• En el ayuno prolongado, los niveles de insulina est án disminuidos y se aprecia una elevación de la hormon a de crecimiento y el glucagón. • La glucemia está disminuida , y los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos libres elevados. • Para mantener funciones vitales como el metabolismo cerebral, se inhiben otras funciones como la capacidad reproductiva y la función inmune . • El agua corporal se encuentra aumentada, especialmente en la desnutrición proteica. • Debido a la hipoalbuminemia, se produce un trasvase hacia el espacio intersticial, mientras que el volu men intravascular se encuentra disminuido.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• CICATRIZACIÓN
• Altera tróficas de piel y faneras: piel con falta d e elasticidad, atrófica o hiperqueratósica, cabello quebradizo, con falta de brillo, uñas quebradizas.
• Desarrollo de las úlceras por presión (UPP), lo que puede suponer un aumento de la estancia hospitalari a y secundariamente aumentar los costes sanitarios.
• Influencia en la curación de las heridas quirúrgica s.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.1 Definición
• Años 70 por Bistrian, ponía en evidencia la elevada prevalencia de desnutrición en los pacientes ingresados en el hospital.
• Se define como la desnutrición que afecta a los pac ientes hospitalizados, de causa multifactorial.
• Año 1974, Butterworth, "desnutrición yatrogénica" p ara los trastornos de la composición corporal del paciente hospitalizado ocasionados por las acciones (u omisi ones) del equipo médico.
• Desde entonces, se ha demostrado su estrecha relaci ón con las complicaciones postoperatorias, el incremento d e la estancia hospitalaria, la morbilidad global y la mo rtalidad, y que el soporte nutricional tiene un efecto benefici oso sobre las complicaciones de la desnutrición.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• Es multifactorial .
• Aunque la propia enfermedad es un importante factor condicionante de la desnutrición, es un error consi derar a la desnutrición como un factor inherente a la enfermed ad y, por tanto no tratable.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA ENFERMEDAD
• Es el principal factor causante de desnutrición en los países desarrollados. • Cualquier enfermedad, bien sea aguda o crónica, tie ne potencial para provocar o agravar la desnutrición previamente existente. • Las causas son multifactoriales:
Disminución de la ingesta Obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal Algunos fármacos utilizados durante el ingreso pueden presentar efectos secundarios (quimioterapia, mórficos, antibióticos, sedantes, neurolépticos, digoxina, anti-histamínicos,...) que pueden provocar anorexia o interferir con la ingest a de alimentos.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA ENFERMEDAD En pacientes geriátricos , otros factores como demencia, inmovilización, anorexia, mal estado buco-dental, p ueden empeorar la situación. Incremento de los requerimientos, tanto energéticos como proteicos. Incremento de las pérdidas. Estado inflamatorio. Algunas patologías conllevan un riesgo elevado de desnutrición: neoplasias, hepatopatía crónica, cardiopatía crónica, insuficiencia renal, infección por VIH, EP OC, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quísti ca, enfermedades neurodegenerativas, etc., por lo que debería incluirse en los protocolos de atención la valoración y el soporte nutricional.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIÓN Cambio de hábitos, dietas restrictivas , horario de las comidas. El ingreso hospitalario tiene un impacto importante sobre la situación emocional del paciente. Los mied os, incertidumbres, e interrogantes acerca del desenlac e del ingreso contribuyen negativamente en la ingesta alimentaria, sobre todo disminuyendo el apetito. Exploraciones complementarias que condicionan un ayuno o preparación previa. Tratamientos quirúrgicos . En cirugía digestiva, los nuevos protocolos quirúrgicos de abordaje multimoda l (o cirugía fast-track) han demostrado que el ayuno prolongado previo a la cirugía es innecesario e inc luso contraproducente. Es suficiente con un ayuno previo de 4 horas.
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2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIÓN
Durante el postoperatorio inmediato , el paciente también estará en ayunas, con una duración variable según el tipo de cirugía. En los últimos años, se han realizado cambios importantes en cirugía digestiva, las ventajas de la nutrición oral o enteral precoz.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO QUE ATIENDE AL PACIENTE
Abuso de ayunos terapéuticos y de sueroterapia como único aporte hídrico y nutricional. Falta de valoración nutricional del paciente, ni al ingreso ni durante su estancia. Está ligado a una falta de conocimiento y de entrenamiento del personal médico para detectar la desnutrición. Es habitual que no s e registren los datos nutricionales básicos en la his toria del paciente (peso, talla), incluso en patologías en la s que el estado nutricional tiene un enorme impacto sobre el pronóstico evolutivo del paciente. Falta de monitorización de la ingesta del paciente. No quedan definidas las competencias de cada estamento que interviene en el cuidado del paciente (médico, enfermería, personal auxiliar,...) sobre e l cuidado nutricional.
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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• CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO QUE ATIENDE AL PACIENTE
• La desnutrición no se diagnostica ni se codifica, lo que tiene un impacto negativo sobre la definición de complejidad del paciente y sobre la categoría de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), con implicaciones económicas para el hospital.
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS RELACIONADAS CON LAS AUTORIDADES SANITARIAS
Falta de previsión acerca de los especialistas en Nutrición que son necesarios para garantizar la ade cuada asistencia nutricional en los Hospitales.
Falta de Unidades de Nutrición en muchos hospitales.
Ausencia de dietistas-nutricionistas clínicos en el organigrama de la mayoría de hospitales de la red p ública española.
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.3 Prevalencia
• Amplias diferencias que se derivan fundamentalmente de los diferentes métodos utilizados para realizar la valo ración nutricional y de los criterios diagnósticos utiliza dos para definir desnutrición, así como al diferente grupo de población diana estudiado (pacientes médicos ó quirúrgicos fundamentalmente).
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4. CONCLUSIONES
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4. CONCLUSIONES
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.4 Repercusiones
• CLÍNICAS Se asocia claramente y de forma independiente con u n incremento en la morbilidad . Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas , en especial las infecciones post- quirúrgicas. La albúmina sérica en el preoperatorio son un excelente predictor de complicaciones infecciosas en el postoperatorio (infección de herida quirúrgica, neu monía, infección del tracto urinario e infección relaciona da con el catéter). Desarrollo de úlceras por presión, alteración capac idad ventilatoria, disminución inmunidad, etc. La mortalidad se incrementa de forma significativa y proporcional al grado de desnutrición, en estudios corregidos por edad y por complejidad de la enferme dad como factores de confusión.
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.4 Repercusiones
• ECONÓMICAS En Portugal, un estudio amplio realizado en dos hospitales públicos demostró que la prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario es elevada, y que la desnutrición es responsable de un incremento del 20 % del gasto sanitario derivado de la hospitalización.
Otros estudios previos muestran un incremento en el gasto hospitalario del 30-50 % mayor en pacientes desnutridos, en comparación con los pacientes normonutridos.
En España, Álvarez et al. demostraron que además de presentar una mayor estancia hospitalaria, los paci entes desnutridos presentaban una mayor tasa de reingreso s en los seis meses posteriores al primer ingreso hospitalario
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Screening o cribado nutricional
Identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden
beneficiarse de un tratamiento nutricional en el ho spital.
Proceso de identificación de los pacientes con prob lemas nutricionales o con riesgo de presentarlos.
Simple, rápido, no personal especializado y económi co.
Debería evaluarse de forma rutinaria en todos los p acientes durante las primeras 24h del ingreso.
¡ALERTA!
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Screening o cribado nutricional
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
• A partir de un análisis retrospectivo de 128 ensayo s controlados. • Detecta desnutrición ya presente (pérdida de peso, índice de masa corporal y disminución de la ingesta), y valor a la severidad de la enfermedad. • La edad se considera un factor de riesgo añadido si su pera los 70 años. • Método recomendado para los pacientes hospitalizado s. • Es sencillo y rápido de completar • Está validado para detectar aquellos pacientes que s e benefician de un soporte nutricional, pero no categ oriza el riesgo de desnutrición.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
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3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Desarrollado por la BAPEN (British Society for Parenteral and Enteral Nutrition) en 2003. • Validado para identificar aquellos pacientes adulto s desnutridos o en situación de riesgo nutricional (t anto por defecto como por exceso). •El MUST tiene validez para ser aplicado en pacientes ingresados en el hospital, en la comunidad, y en pa cientes institucionalizados. • En el hospital, el MUST predice la duración de la e stancia hospitalaria, el destino al alta, y la mortalidad e n estudios controlados por la edad. • El método es sencillo y practicable, y altamente re producible entre diferentes observadores.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Valoración Global Subjetiva (VGS)
• La VGS está validado en la mayor parte de la población . • Diseñado por Baker en 1982, es un proceso de valorac ión nutricional dinámico, estructurado y sencillo • Tiene un elevado poder predictivo, y una elevada ta sa de concordancia cuando es realizado por dos observador es expertos. • Se ha mostrado útil para predecir las complicacione s postoperatorias en pacientes con cirugía gastrointe stinal y en el trasplante hepático, predice la mortalidad posto peratoria y tras accidente cerebrovascular agudo y está validado en pacientes con insuficiencia renal. • Se ha mostrado útil para predecir la estancia hospi talaria y el coste de la hospitalización.
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Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Es un método estructurado validado para la población geriátrica , con una elevada sensibilidad, especificidad y val or predictivo positivo (96, 98 y 97 % respectivamente). • Consta de una primera parte que sirve de cribado (S hort Form MNA), y una segunda parte en la que se interrog an hábitos alimentarios, aspectos sociales y funcional es y exploración física. • Sus resultados se han correlacionado con el deterio ro de la salud, la mortalidad, la estancia hospitalaria, el coste de la hospitalización, la actividad social y las visitas al médico de familia. • El MNA es el método de cribado recomendado por ESPE N para el paciente anciano.
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4. CONCLUSIONES
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4. CONCLUSIONES
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
• Permite valorar a diario, de manera automática, la situación nutricional de la totalidad de los pacientes ingres ados a los que se practica análisis de rutina. • Es una aplicación informática que cruza de forma automática parámetros analíticos (albúmina, colesterol total y linfocitos totales ) con las bases de datos demográficos y de diagnóstico de todos los pacientes hospitalizados. • El método permite seleccionar a los pacientes que posteriormente serán valorados más específicamente por la Unidad de Nutrición y clasificarlos en grupos de ri esgo nutricional (sin riesgo, riesgo bajo, medio o alto). • El método CONUT ha sido validado, y presenta una sensibilidad y especificidad del 92.3 % y 85 % respectivamente.
MÉTODOS AUTOMATIZADOS: M ÉTODO CONUT
1. INTRODUCCIÓN
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3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Año 2003, Resolución del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la alimentación y la atención nutri cional en los hospitales , que recoge el compromiso político de los miembros firmantes (18 países). • Recoge elementos de obligada consideración sobre la valoración nutricional, la identificación y prevenc ión de las causas de desnutrición, el soporte nutricional, la alimentación convencional y la alimentación artificial. • Incide en la debida distribución de responsabilidad es entre las autoridades sanitarias, la gerencia hospitalari a, y los clínicos. • Esta resolución, aunque carece de la consideración de norma de obligado cumplimiento, ha supuesto un punt o de reflexión en muchos hospitales.
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado en los hospitales
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• La desnutrición, es un grave problema de salud en todo el mundo.
• Se puede definir como una deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos medib les en la composición y función de los órganos o tejidos y en la evolución clínica.
• La desnutrición se relaciona de una forma muy espec ial con la enfermedad, siendo muchas veces consecuencia de la misma, pero que puede actuar perpetuando la patolog ía inicial, empeorando claramente el pronóstico evolut ivo del paciente.
• Diversos colectivos son especialmente de riesgo , y muy en concreto la población hospitalizada, definiendo un tipo de desnutrición que se ha ido perfilando con entidad p ropia: la desnutrición hospitalaria.
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
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3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Para diagnosticar la desnutrición se deben combinar parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal, pero sobre todo pérdida de peso en el tie mpo) con parámetros bioquímicos más o menos sensibles: albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol, etc.
• Se definen varios tipos de desnutrición: la desnutr ición calórica o tipo marasmo , la desnutrición proteica o tipo Kwashiorkor , y la desnutrición calórico-proteica o mixta .
• Las consecuencias clínicas de la desnutrición apare cen en todos los órganos y sistemas.
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• La desnutrición hospitalaria, de elevada prevalencia en la población hospitalizada ( entre el 20-40% según la población estudiada) es un problema de compleja etiología, multifactorial, en el que se pueden identificar cau sas relativas a la propia enfermedad, pero en el que también tien en enormes responsabilidades la propia hospitalización , el equipo médico que atiende al paciente y las autorid ades sanitarias.
• Para diagnosticar la desnutrición hospitalaria debe n implementarse métodos de cribado al ingreso hospitalario , y que deben reevaluarse si el ingreso se prolonga en el tiempo. Los métodos de cribado recomendados por las autorid ades científicas son: NRS 2002, MUST, VGS y el MNA .
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Comité de Ministros Consejo de Europa. Resolución ResAP (2003)3 sobre Alimentación y Atención Nutricio nal en Hospitales. Documento elaborado por el Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre el problema d e la desnutrición en los hospitales, el análisis de sus causas y directrices para prevenir y tratar la misma. Dispon ible en https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
• García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV, Ulíbarri J I, del Río J, Galbán C et al. Conclusiones del II Foro de D ebate SENPE sobre desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 20 05; 20 : 82-7.
• Documento de consenso de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral s obre el problema de la desnutrición hospitalaria y la fa lta de codificación de la misma.
• www.senpe.com • www.espen.com • www.bapen.org.uk/musttoolkit.html • www.nutritioncare.org • www.nutritionday.org
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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¡Gracias!
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métod os de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA1. INTRODUCCIÓN
2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
• La desnutrición hospitalaria tiene una elevada prev alencia.
• El gasto sanitario asociado a la desnutrición en lo s hospitales se ha establecido sobre unos 170 billone s de euros anuales según la ESPEN.
• El gasto asociado al soporte nutricional se ha esti mado en menos de un 3 % del gasto total generado por la des nutrición y el ahorro neto de la intervención nutricional es considerable, disminuyendo la estancia hospitalaria y con menor necesidad de centros de convalecencia.
• Política de intervención seria y coordinada: Objeti vos concretos, métodos de cribado nutricional al ingres o hospitalario, para programar en los pacientes de ri esgo un plan nutricional específico.
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1. INTRODUCCIÓN
• Problema de salud pública que afecta a todo el mund o, incluidos los países más desarrollados.
• Se relaciona de una forma muy especial con la enfer medad, siendo muchas veces consecuencia de la misma, empeorando claramente el pronóstico evolutivo del p aciente.
• Existe una relación compleja entre la agresión caus ada por la enfermedad y el ayuno.
• No hay una definición universalmente aceptada, ya q ue no existen marcadores nutricionales altamente sensible s y específicos.
• Existen colectivos de riesgo.
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
• Pérdida o ganancia de peso involuntaria >10% peso habi tual en 6 meses, > 5% en 1 mes o peso 20% superior o infe rior al peso ideal. • Enfermedad crónica. • Requerimientos metabólicos aumentados. • Alteración de la dieta: cirugía, trauma, etc. • Ausencia ingesta o no adecuada >7 días. • Ancianos. • Embarazadas. • Neonatos < 2.500 g.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
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1. INTRODUCCIÓN
IMPORTANCIA CLÍNICA
IMPORTANCIA ECONÓMICA
• Hospitalización más prolongada (+4 días).
• Aumento en el número de reingresos (29% en 3 meses posteriores).
• Incremento costes sanitarios (+60%).
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
El problema de la desnutrición hospitalaria
Estado de deficiencia (o desequilibrio) de la energía, proteínas y otros nutrientes que produce un cambio mensurable en la función corporal y puede corregirse con adecuado tratamiento nutricional.
ESPEN Guidelines, 2006.
Trastorno del estado nutricional derivado de deficiencias en la ingesta de nutrientes, de trastornos del metabolismo y del aporte nutricional.
ASPEN, 2005.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
El problema de la desnutrición hospitalaria
La prevalencia de desnutrición oscila entre un 30 y 55 % en los hospitales europeos. La situación empeora a lo larg o del ingreso.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• Es necesario distinguir la desnutrición de la enfer medad propiamente dicha y separar sus efectos en la evolu ción del paciente.
• Para diagnosticar la desnutrición deben combinarse datos extraídos de:
• La ANAMNESIS del paciente • EXPLORACIÓN FÍSICA • PARÁMETROS ANALÍTICOS
1. INTRODUCCIÓN
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4. CONCLUSIONES
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• La ANAMNESIS del paciente debe centrarse en averiguar posibles cambios en la dieta y en el peso corporal.
• Explorar los aspectos socioeconómicos que pueden in fluir en el estado nutricional.
• Registrar la presencia de hábitos tóxicos, medicaci ón, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diar rea, disfagia,...) y presencia de enfermedades conocidas (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfer medad obstructiva pulmonar crónica (EPOC), cáncer, etc.).
• Es importante realizar una aproximación a la dieta habitual del paciente, así como la dieta durante los últimos días para estimar la ingesta.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
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4. CONCLUSIONES
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• La EXPLORACIÓN FÍSICA debe dirigirse a detectar pérdida de masa grasa y muscular, la presencia de edemas y alteraciones cutáneo-mucosas.
• El peso corporal es un parámetro antropométrico muy útil para valorar la situación nutricional del individuo .
• En combinación con la altura del individuo, el índi ce de masa corporal (IMC= peso en kg/altura en m2) permit e diagnosticar con mucha probabilidad una situación d e desnutrición.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.1 Diagnóstico de la desnutrición
• PARÁMETROS ANALÍTICOS: No hay un marcador bioquímico ideal y único para diagnosticar la desnu trición, ya que la mayoría de parámetros de laboratorio tienen limitaciones por ser poco sensibles y poco específi cos, y por afectarse por factores no nutricionales.
• El más utilizado es la albúmina plasmática, proteína de síntesis hepática y vida media relativamente larga.
• Es un buen marcador de pronóstico evolutivo, y pued e utilizarse como control nutricional a largo plazo.
• Para monitorizar cambios a corto plazo, es más útil la prealbúmina , proteína de síntesis hepática de vida media más corta que la albúmina, entre 2-3 días.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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Métodos subjetivos • Historia clínica y dietética
– Antecedentes patológicos, situación actual y motivo de ingreso.
– Hábitos alimentarios.
• Exploración física – Aspecto de la piel (lesiones, turgencia, coloración),
edemas, aspecto cabello, boca, lengua, dientes y encías, signos deshidratación, etc…
1. INTRODUCCIÓN
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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Métodos objetivos Parámetros antropométricos
1. INTRODUCCIÓN
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
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4. CONCLUSIONES
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Métodos objetivos Parámetros antropométricos
1. INTRODUCCIÓN
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Métodos objetivos Parámetros bioquímicos
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Métodos objetivos Parámetros bioquímicos
Indicador más usado para valorar cambios y necesida des proteicas.
BN Positivo: anabolismo o síntesis proteica. BN Negativo: catabolismo (estrés metabólico). Ingesta proteica
disminuida.
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.2 Fisiopatología de la desnutrición
• La desnutrición asociada a la enfermedad es una sit uación desencadenada por diferentes situaciones clínicas q ue determinan:
1. Una ingesta de alimentos insuficiente . 2. Una digestión y absorción alterada . 3. Un aumento de las necesidades energéticas y proteicas. 4. Un aumento de las pérdidas por una situación catabólica .
• La principal causa de desnutrición en la enfermedad es el aporte energético-proteico insuficiente por diferen tes factores: anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto, dificultades para comer o tragar, dietas restrictiv as, problemas en la obtención o preparación de la comid a.
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4. CONCLUSIONES
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MARASMO KWASHIORKOR
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.3 Clasificación de la desnutrición
• 3 tipos de desnutrición: la desnutrición calórica, marasmática o marasmo, la desnutrición proteica ó tip o kwashiorkor y la desnutrición de tipo mixto.
1. DESNUTRICIÓN CALÓRICA TIPO MARASMO • Situaciones de deficiencia crónica de energía y proteínas pero manteniendo una proporción entre la cantidad de energía y de proteínas. • Pérdida de las reservas corporales de masa muscular y grasa subcutánea, dando lugar a un aspecto caquécti co. • Se suele observar en la inanición prolongada. • Enfermedades de curso crónico como el cáncer, tumores de esófago, cabeza y cuello, la EPOC, o fases avanzadas de la infección por el VIH. • Albúmina y proteínas están normales o poco alterada s.
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2. DESNUTRICIÓN PROTEICA O TIPO KWASHIORKOR
• En países subdesarrollados en los que la alimentaci ón está basada fundamentalmente en cereales y escasean las fuentes proteicas. • En los países desarrollados, asociada a una situaci ón o enfermedad aguda como la sepsis, el politraumatismo o traumatismo craneoencefálico graves. • Cuando la respuesta fisiológica al estrés aumenta l as necesidades de energía y proteínas en un momento en el que la ingesta suele estar limitada, o en la que el paciente recibe únicamente sueroterapia. • La reserva grasa y la masa muscular pueden ser normales o hallarse incrementadas, dando la falsa impresión de correcto estado nutricional. • Edemas, ulceras por presión, retraso en la cicatriz ación.
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2. DESNUTRICIÓN PROTEICA O TIPO KWASHIORKOR
• Niveles bajos de proteínas, albúmina, transferrina y proteína ligada al retinol (RBP). • El pronóstico del paciente con una desnutrición tipo kwashiorkor es grave , incluso con un tratamiento nutricional intensivo. • Las heridas quirúrgicas con frecuencia fallan y se retarda la cicatrización de las heridas, aparecen ú lceras por presión y aumenta la probabilidad de intolerar la nutrición enteral así como el riesgo de infecciones e n un paciente inmunodeprimido con un mayor riesgo de mortalidad. • Requiere tratamiento nutricional intensivo para res taurar lo más precozmente el equilibrio metabólico.
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3. DESNUTRICIÓN MIXTA, CALÓRICO-PROTEICA O KWASHIORKOR-MARASMÁTICO
• Es una forma combinada de los dos tipos de desnutrición.
• Suele presentarse cuando el sujeto marasmático es sometido a un proceso agudo que le condiciona una situación de estrés como cirugía, traumatismo o sep sis, añadiendo las condiciones del kwashiorkor a la situa ción crónica del marasmo.
• Es el tipo de desnutrición más frecuente en el medio hospitalario.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
Uñas, cabello, úlceras.
Masa muscular, fuerza.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• SISTEMA CARDIOVASCULAR • Pérdida en la masa muscular cardiaca, en especial d e la masa del ventrículo izquierdo, dando lugar a una reducción del gasto cardíaco, bradicardia e hipoten sión.
• Reducción de la capacidad de respuesta al ejercicio y en sujetos muy depleccionados pueden presentar insuficiencia circulatoria periférica.
• La insuficiencia cardiaca pude ser causa de muerte en la desnutrición grave.
• Atención a la renutrición, una reposición rápida no bien monitorizada puede causar el síndrome de realimentación , con hipopotasemia, sobrecarga de fluidos y alteraciones electrocardiográficas con prolongaci ón del intervalo QT.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIÓN RENAL
• Reducción del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular.
• La capacidad de excretar sal y agua está disminuida y hay un aumento del líquido extracelular así como may or proporción de agua en la composición corporal, lo q ue se manifiesta clínicamente con la aparición de edemas.
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• FUNCIÓN RESPIRATORIA • Reducción de la masa muscular diafragmática y de la fuerza de la musculatura inspiratoria y espiratoria. • Los pacientes presentan una disminución de la capacidad vital además de un incremento en la resistencia al flujo aéreo y del volumen residual. • El número de macrófagos alveolares disminuye, lo qu e provoca una mayor susceptibilidad a la agresión y u na menor capacidad reparadora pulmonar. • Los niveles de surfactante alveolar se encuentran disminuidos, por lo que aumenta de forma secundaria el trabajo respiratorio. • Menor fuerza de la tos, que junto a la disminución en los mecanismos de defensa predispondrá a un retardo en l a recuperación en las infecciones respiratorias, una menor tolerancia y capacidad para el ejercicio y un alarg amiento del tiempo de ventilación mecánica.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIÓN MUSCULAR
• Pérdida de masa muscular con cambios funcionales: aumento de la fatiga y reducción del índice de rela jación máxima. • Descenso del nivel de actividad física que puede se r un mecanismo adaptativo de ahorro de energía, pero pued e tener un efecto indeseable al reducir la movilidad ya que puede aumentar el riesgo de úlceras por presión, sobretodo en población anciana. • La debilidad muscular predispone a un aumento del riesgo de caídas. • La disminución de la masa magra se ha identificado como un factor predictivo de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal y en ancianos después de una fract ura de cadera.
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• FUNCIONES COGNITIVAS Y NEUROLÓGICAS
• Pueden aumentar los síntomas de depresión y ansieda d, relacionados con déficits de micronutrientes, con posibilidad de recuperación con una renutrición adecuada.
• Déficits nutricionales específicos como el déficit d e tiamina o de vitamina B12 pueden causar alteracione s cognitivas como el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
• El déficit de cobalaminas puede manifestarse con sintomatología neurológica como ataxia, espasticida d y alteraciones sensitivas secundarias a mielopatía.
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• APARATO DIGESTIVO
• Con la deprivación de la ingesta, hay un aumento de la permeabilidad intestinal por atrofia de las vellosidades y una alteración de la absorción de lípidos y de glucosa por alteración de las disacaridasas.
• Reducción en la producción de secreciones gástricas , pancreáticas y biliares, así como cambios en la flor a bacteriana intestinal, lo cual contribuye también a la malabsorción que se manifesta en forma de diarrea y q ue puede empeorar la desnutrición.
• Sobre el hígado, la desnutrición provoca atrofia, hemosiderosis y esteatosis hepática.
• El metabolismo de los fármacos puede verse alterado .
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2. DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD 2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
• TERMORREGULACIÓN
• La pérdida de peso, el ayuno y la desnutrición crón ica altera la respuesta termogénica al frío, reduce la respuesta vasoconstrictora y predispone a la hipotermia .
• Un descenso de 1-2 ºC de temperatura puede causar confusión, letargia, debilidad muscular y disminuci ón del nivel de conciencia.
• En situaciones de grave desnutrición, puede perders e la respuesta febril fisiológica, incluso ante la prese ncia de infección.
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• SISTEMA INMUNITARIO • La desnutrición es una de las causas más frecuentes de inmunosupresión , siendo la infección la principal causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes severamente desnutridos. • Afecta de forma particular al sistema inmune celula r. • La integridad de la barrera cutáneo-mucosa se encuentra alterada, con un déficit de IgA secretora. • El número de linfocitos en sangre periférica se encuentra disminuido, y se altera el cociente CD4/C D8. • La capacidad bactericida y fungicida está alterada, así como la capacidad presentadora de antígenos por par te del macrófago. • El sistema del complemento se encuentra afectado. • El déficit de vitaminas y elementos traza esenciale s: Zn, Cu, Se, vitaminas A y C alteran el óptimo funcionam iento del sistema inmune.
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• SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO
• En el ayuno prolongado, los niveles de insulina est án disminuidos y se aprecia una elevación de la hormon a de crecimiento y el glucagón. • La glucemia está disminuida , y los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos libres elevados. • Para mantener funciones vitales como el metabolismo cerebral, se inhiben otras funciones como la capacidad reproductiva y la función inmune . • El agua corporal se encuentra aumentada, especialmente en la desnutrición proteica. • Debido a la hipoalbuminemia, se produce un trasvase hacia el espacio intersticial, mientras que el volu men intravascular se encuentra disminuido.
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• CICATRIZACIÓN
• Altera tróficas de piel y faneras: piel con falta d e elasticidad, atrófica o hiperqueratósica, cabello quebradizo, con falta de brillo, uñas quebradizas.
• Desarrollo de las úlceras por presión (UPP), lo que puede suponer un aumento de la estancia hospitalari a y secundariamente aumentar los costes sanitarios.
• Influencia en la curación de las heridas quirúrgica s.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.1 Definición
• Años 70 por Bistrian, ponía en evidencia la elevada prevalencia de desnutrición en los pacientes ingresados en el hospital.
• Se define como la desnutrición que afecta a los pac ientes hospitalizados, de causa multifactorial.
• Año 1974, Butterworth, "desnutrición yatrogénica" p ara los trastornos de la composición corporal del paciente hospitalizado ocasionados por las acciones (u omisi ones) del equipo médico.
• Desde entonces, se ha demostrado su estrecha relaci ón con las complicaciones postoperatorias, el incremento d e la estancia hospitalaria, la morbilidad global y la mo rtalidad, y que el soporte nutricional tiene un efecto benefici oso sobre las complicaciones de la desnutrición.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• Es multifactorial .
• Aunque la propia enfermedad es un importante factor condicionante de la desnutrición, es un error consi derar a la desnutrición como un factor inherente a la enfermed ad y, por tanto no tratable.
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• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA ENFERMEDAD
• Es el principal factor causante de desnutrición en los países desarrollados. • Cualquier enfermedad, bien sea aguda o crónica, tie ne potencial para provocar o agravar la desnutrición previamente existente. • Las causas son multifactoriales:
Disminución de la ingesta Obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal Algunos fármacos utilizados durante el ingreso pueden presentar efectos secundarios (quimioterapia, mórficos, antibióticos, sedantes, neurolépticos, digoxina, anti-histamínicos,...) que pueden provocar anorexia o interferir con la ingest a de alimentos.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.2 Etiología
• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA ENFERMEDAD En pacientes geriátricos , otros factores como demencia, inmovilización, anorexia, mal estado buco-dental, p ueden empeorar la situación. Incremento de los requerimientos, tanto energéticos como proteicos. Incremento de las pérdidas. Estado inflamatorio. Algunas patologías conllevan un riesgo elevado de desnutrición: neoplasias, hepatopatía crónica, cardiopatía crónica, insuficiencia renal, infección por VIH, EP OC, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quísti ca, enfermedades neurodegenerativas, etc., por lo que debería incluirse en los protocolos de atención la valoración y el soporte nutricional.
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• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIÓN Cambio de hábitos, dietas restrictivas , horario de las comidas. El ingreso hospitalario tiene un impacto importante sobre la situación emocional del paciente. Los mied os, incertidumbres, e interrogantes acerca del desenlac e del ingreso contribuyen negativamente en la ingesta alimentaria, sobre todo disminuyendo el apetito. Exploraciones complementarias que condicionan un ayuno o preparación previa. Tratamientos quirúrgicos . En cirugía digestiva, los nuevos protocolos quirúrgicos de abordaje multimoda l (o cirugía fast-track) han demostrado que el ayuno prolongado previo a la cirugía es innecesario e inc luso contraproducente. Es suficiente con un ayuno previo de 4 horas.
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• CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIÓN
Durante el postoperatorio inmediato , el paciente también estará en ayunas, con una duración variable según el tipo de cirugía. En los últimos años, se han realizado cambios importantes en cirugía digestiva, las ventajas de la nutrición oral o enteral precoz.
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• CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO QUE ATIENDE AL PACIENTE
Abuso de ayunos terapéuticos y de sueroterapia como único aporte hídrico y nutricional. Falta de valoración nutricional del paciente, ni al ingreso ni durante su estancia. Está ligado a una falta de conocimiento y de entrenamiento del personal médico para detectar la desnutrición. Es habitual que no s e registren los datos nutricionales básicos en la his toria del paciente (peso, talla), incluso en patologías en la s que el estado nutricional tiene un enorme impacto sobre el pronóstico evolutivo del paciente. Falta de monitorización de la ingesta del paciente. No quedan definidas las competencias de cada estamento que interviene en el cuidado del paciente (médico, enfermería, personal auxiliar,...) sobre e l cuidado nutricional.
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• CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO QUE ATIENDE AL PACIENTE
• La desnutrición no se diagnostica ni se codifica, lo que tiene un impacto negativo sobre la definición de complejidad del paciente y sobre la categoría de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), con implicaciones económicas para el hospital.
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• CAUSAS RELACIONADAS CON LAS AUTORIDADES SANITARIAS
Falta de previsión acerca de los especialistas en Nutrición que son necesarios para garantizar la ade cuada asistencia nutricional en los Hospitales.
Falta de Unidades de Nutrición en muchos hospitales.
Ausencia de dietistas-nutricionistas clínicos en el organigrama de la mayoría de hospitales de la red p ública española.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.3 Prevalencia
• Amplias diferencias que se derivan fundamentalmente de los diferentes métodos utilizados para realizar la valo ración nutricional y de los criterios diagnósticos utiliza dos para definir desnutrición, así como al diferente grupo de población diana estudiado (pacientes médicos ó quirúrgicos fundamentalmente).
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.4 Repercusiones
• CLÍNICAS Se asocia claramente y de forma independiente con u n incremento en la morbilidad . Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas , en especial las infecciones post- quirúrgicas. La albúmina sérica en el preoperatorio son un excelente predictor de complicaciones infecciosas en el postoperatorio (infección de herida quirúrgica, neu monía, infección del tracto urinario e infección relaciona da con el catéter). Desarrollo de úlceras por presión, alteración capac idad ventilatoria, disminución inmunidad, etc. La mortalidad se incrementa de forma significativa y proporcional al grado de desnutrición, en estudios corregidos por edad y por complejidad de la enferme dad como factores de confusión.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.4 Repercusiones
• ECONÓMICAS En Portugal, un estudio amplio realizado en dos hospitales públicos demostró que la prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario es elevada, y que la desnutrición es responsable de un incremento del 20 % del gasto sanitario derivado de la hospitalización.
Otros estudios previos muestran un incremento en el gasto hospitalario del 30-50 % mayor en pacientes desnutridos, en comparación con los pacientes normonutridos.
En España, Álvarez et al. demostraron que además de presentar una mayor estancia hospitalaria, los paci entes desnutridos presentaban una mayor tasa de reingreso s en los seis meses posteriores al primer ingreso hospitalario
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Screening o cribado nutricional
Identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden
beneficiarse de un tratamiento nutricional en el ho spital.
Proceso de identificación de los pacientes con prob lemas nutricionales o con riesgo de presentarlos.
Simple, rápido, no personal especializado y económi co.
Debería evaluarse de forma rutinaria en todos los p acientes durante las primeras 24h del ingreso.
¡ALERTA!
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Screening o cribado nutricional
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
• A partir de un análisis retrospectivo de 128 ensayo s controlados. • Detecta desnutrición ya presente (pérdida de peso, índice de masa corporal y disminución de la ingesta), y valor a la severidad de la enfermedad. • La edad se considera un factor de riesgo añadido si su pera los 70 años. • Método recomendado para los pacientes hospitalizado s. • Es sencillo y rápido de completar • Está validado para detectar aquellos pacientes que s e benefician de un soporte nutricional, pero no categ oriza el riesgo de desnutrición.
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Desarrollado por la BAPEN (British Society for Parenteral and Enteral Nutrition) en 2003. • Validado para identificar aquellos pacientes adulto s desnutridos o en situación de riesgo nutricional (t anto por defecto como por exceso). •El MUST tiene validez para ser aplicado en pacientes ingresados en el hospital, en la comunidad, y en pa cientes institucionalizados. • En el hospital, el MUST predice la duración de la e stancia hospitalaria, el destino al alta, y la mortalidad e n estudios controlados por la edad. • El método es sencillo y practicable, y altamente re producible entre diferentes observadores.
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA
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3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.5 Diagnóstico y detección precoz
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2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
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3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado
4. CONCLUSIONES
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Valoración Global Subjetiva (VGS)
• La VGS está validado en la mayor parte de la población . • Diseñado por Baker en 1982, es un proceso de valorac ión nutricional dinámico, estructurado y sencillo • Tiene un elevado poder predictivo, y una elevada ta sa de concordancia cuando es realizado por dos observador es expertos. • Se ha mostrado útil para predecir las complicacione s postoperatorias en pacientes con cirugía gastrointe stinal y en el trasplante hepático, predice la mortalidad posto peratoria y tras accidente cerebrovascular agudo y está validado en pacientes con insuficiencia renal. • Se ha mostrado útil para predecir la estancia hospi talaria y el coste de la hospitalización.
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4. CONCLUSIONES
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Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Es un método estructurado validado para la población geriátrica , con una elevada sensibilidad, especificidad y val or predictivo positivo (96, 98 y 97 % respectivamente). • Consta de una primera parte que sirve de cribado (S hort Form MNA), y una segunda parte en la que se interrog an hábitos alimentarios, aspectos sociales y funcional es y exploración física. • Sus resultados se han correlacionado con el deterio ro de la salud, la mortalidad, la estancia hospitalaria, el coste de la hospitalización, la actividad social y las visitas al médico de familia. • El MNA es el método de cribado recomendado por ESPE N para el paciente anciano.
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4. CONCLUSIONES
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• Permite valorar a diario, de manera automática, la situación nutricional de la totalidad de los pacientes ingres ados a los que se practica análisis de rutina. • Es una aplicación informática que cruza de forma automática parámetros analíticos (albúmina, colesterol total y linfocitos totales ) con las bases de datos demográficos y de diagnóstico de todos los pacientes hospitalizados. • El método permite seleccionar a los pacientes que posteriormente serán valorados más específicamente por la Unidad de Nutrición y clasificarlos en grupos de ri esgo nutricional (sin riesgo, riesgo bajo, medio o alto). • El método CONUT ha sido validado, y presenta una sensibilidad y especificidad del 92.3 % y 85 % respectivamente.
MÉTODOS AUTOMATIZADOS: M ÉTODO CONUT
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Año 2003, Resolución del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la alimentación y la atención nutri cional en los hospitales , que recoge el compromiso político de los miembros firmantes (18 países). • Recoge elementos de obligada consideración sobre la valoración nutricional, la identificación y prevenc ión de las causas de desnutrición, el soporte nutricional, la alimentación convencional y la alimentación artificial. • Incide en la debida distribución de responsabilidad es entre las autoridades sanitarias, la gerencia hospitalari a, y los clínicos. • Esta resolución, aunque carece de la consideración de norma de obligado cumplimiento, ha supuesto un punt o de reflexión en muchos hospitales.
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 3.6 Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado en los hospitales
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4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• La desnutrición, es un grave problema de salud en todo el mundo.
• Se puede definir como una deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos medib les en la composición y función de los órganos o tejidos y en la evolución clínica.
• La desnutrición se relaciona de una forma muy espec ial con la enfermedad, siendo muchas veces consecuencia de la misma, pero que puede actuar perpetuando la patolog ía inicial, empeorando claramente el pronóstico evolut ivo del paciente.
• Diversos colectivos son especialmente de riesgo , y muy en concreto la población hospitalizada, definiendo un tipo de desnutrición que se ha ido perfilando con entidad p ropia: la desnutrición hospitalaria.
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
2.4 Consecuencias clínicas de la desnutrición
3. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Para diagnosticar la desnutrición se deben combinar parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal, pero sobre todo pérdida de peso en el tie mpo) con parámetros bioquímicos más o menos sensibles: albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol, etc.
• Se definen varios tipos de desnutrición: la desnutr ición calórica o tipo marasmo , la desnutrición proteica o tipo Kwashiorkor , y la desnutrición calórico-proteica o mixta .
• Las consecuencias clínicas de la desnutrición apare cen en todos los órganos y sistemas.
4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• La desnutrición hospitalaria, de elevada prevalencia en la población hospitalizada ( entre el 20-40% según la población estudiada) es un problema de compleja etiología, multifactorial, en el que se pueden identificar cau sas relativas a la propia enfermedad, pero en el que también tien en enormes responsabilidades la propia hospitalización , el equipo médico que atiende al paciente y las autorid ades sanitarias.
• Para diagnosticar la desnutrición hospitalaria debe n implementarse métodos de cribado al ingreso hospitalario , y que deben reevaluarse si el ingreso se prolonga en el tiempo. Los métodos de cribado recomendados por las autorid ades científicas son: NRS 2002, MUST, VGS y el MNA .
4. CONCLUSIONES
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Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor (Islas Ba leares)
• Comité de Ministros Consejo de Europa. Resolución ResAP (2003)3 sobre Alimentación y Atención Nutricio nal en Hospitales. Documento elaborado por el Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre el problema d e la desnutrición en los hospitales, el análisis de sus causas y directrices para prevenir y tratar la misma. Dispon ible en https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
• García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV, Ulíbarri J I, del Río J, Galbán C et al. Conclusiones del II Foro de D ebate SENPE sobre desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 20 05; 20 : 82-7.
• Documento de consenso de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral s obre el problema de la desnutrición hospitalaria y la fa lta de codificación de la misma.
• www.senpe.com • www.espen.com • www.bapen.org.uk/musttoolkit.html • www.nutritioncare.org • www.nutritionday.org
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