CorticoidesEvidencias de uso en EPOC

Dra. Dulce Maria Calvo BarbadoCentro para el desarrollo de la Farmacoepidemiología

Patrón de manejo de EPOC

Porcentaje de uso de las diferentes alternativas de tratamiento

Arch Bronconeumol 2003;39(5):195-202

Objetivos del tratamiento

Aliviar los síntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar estado de salud Prevenir y tratar las agudizaciones( la

frecuencia y severidad de las exacerbaciones)

Evitar la progresión de la enfermedad Reducir mortalidad

Corticoides

Medicamentos adyuvantes al Medicamentos adyuvantes al tratamiento broncodilatador tratamiento broncodilatador

regularregular

Corticoides Tipo de paciente

En que momento adicionar

Objetivos de tratamiento alcanzados

Tratamiento con bajas dosis/intermedias vs

altas dosis de CI

Seguridad

CI vs corticoides por vía sistémico/corto o largo

plazo

Combinación con broncodilatadores

¿ A quien debe prescribírsele?

FVE1 < 50 % del valor de referencia ( Rec.

B) 2 o más exacerbaciones en un período de

12 meses, que requieran tratamiento con

antibióticos o corticoides orales en igual

período (Rec. B) ? Prueba broncodilatadora positiva ? Pacientes de menos edad, con menor

implicación del tabaquismo, mayor participación de eosinófilos

Estadios de la EPOC, escalones de tratamiento

Mensajes claves

Pueden reducir mortalidad ( Rec. B)

Metanálisis ISEEC, 7 ECC, N=5085, Corticoides vs placebo,12 meses

Reducción de un 27 % de la mortalidad por todas las causas, NNT 93, especialmente en subgrupos de mujeres y fumadores

Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronicobstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;

Reducción de mortalidad

Supervivencia?

Subgrupos de respuesta al tto

Futuro de evidencias en mortalidad

TORCH (estudio prospectivo, doble ciego, controlado)

Fluticasona, salmeterol, combinación 3 años N=6000, moderada a severa, 42 países End point: mortalidad por cualquier

causa

Mensajes claves

Pueden reducir tasa de exacerbaciones ( Rec. B)

RS, 13 ECC( 10 ECC), N=4300, Corticoides vs placebo, 21 meses

Beneficio estimado en pacientes con EPOC moderado y severo(7 ECC) con media de 18

meses de seguimiento, NNT12

Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronicobstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;

Calidad de los EC

Pueden reducir tasa de exacerbaciones

(Rec. B)

Reducen tasa de exacerbaciones( [RR]=0.70, IC 95%, 0.58–0.84), NNT= 5 para prevenir 1 exacerbación/año ( IC 95%,

4-5.9). (Am J Med 2002 Jul;113(1):59);

RS,9 ECC (n=3,976, >6 meses)

…limitaciones metodológicas…

…no evaluación de calidad de los EC incluidos….

Pero…

Mensaje clave

No efecto clínico significativo en velocidad de decline de función pulmonar (Rec. A)

2 metanálisis y múltiples EC tienen resultados controversiales sobre el efecto de los CI en el

decline del FEV1 en EPOC

Metanálisis y decline de función pulmonar

CI por al menos 2 años asociados con lento decline de FEV1 en metanálisis de 8 ECC, N= 3715 (Thorax 2003 Nov;58(11):937

CI no asociados con cambios significativos a largo plazo en función en función pulmonar, 6 ECC vs placebo, seguimiento 2 años, tasa de decline lenta en el FEV1 de 5 mL/año (p = 0.11) (Ann Intern Med 2003 Jun 17;138(12):969),

Efectos sobre f/ pulmonar

Pero…

Reducción de síntomas,disminución de la hiperrespuesta

bronquial, disminución del uso de cuidadosmédicos, mejoría de la tolerancia al ejercicio y mejoría

en la calidad de vida de los pacientes

Dosis bajas/moderadas vs altas de CI

RS EC N= 3.397, 3 años después del alta hospitalaria,

Dosis medias y altas se relaciona con una mejora de la

supervivencia en comparación con las dosis reducidas o

indeterminadas. Los resultados sugieren que cuando se

utilizan GI para el tratamiento de la EPOC es preciso que los

clínicos consideren la utilización de, al menos, 500 µg/día de

beclometasona o su equivalente para obtener los máximos

beneficios de supervivencia.

Sin DD, Man SFP. Corticosteroides inhalados en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica: ¿es importante la dosis? Eur Respir J (ed. esp.) 2003;4:233-9.

… insuficiente evidencia para establecer las dosis mínimas para alcanzar los

beneficios.

……….además, existe limitada experiencia de dosis mayores de 1000mcg fluticasona/d (oequivalentes)……

Pero…

MeReC Bulletin 2006, Volume 16, Number 5

¿Beneficios superan riesgos?¿Beneficios superan riesgos?

RS, 7 ECC

No evidencia de reducción en DMO o fractura

vertebral a dosis convencionales, 2-3 años;

Dosis mayores asociadas con marcadores

bioquimicos de incremento de recambio óseo,

pero no datos de fractura o DMO (

Cochrane Library 2002 Issue 1:CD003537.)

CI asociados a leves reducciones de DMO

Riesgo de fractura no vertebral

Uso a corto plazo de CI

en pacientes con EPOC o

AB, no asociado a riesgo

de fractura no vertebral (

Rec. B)

Estudio caso-control , n=

1,722 casos vs 17,220

controles (Chest 2005 Jan;127(1):89

Altas dosis pueden estar asociados a riesgo incrementado de fractura (Rec. B)Asociación no clara de uso CI con riesgo de fractura en extremidades superiores o cadera en pacientes ancianos, basado en comparación de 9,624 casos de fractura y 191,622 controles (edad media 81 años) (Am J Respir Crit Care Med 2004 Jan 1;169(1):83)

Dosis altas asociadas conriesgo incrementado de fracturas novertebrales en comparación de 1,708 pacientes de EPOC con fracturas no vertebrales vs 6,817 controles (Am

Respir Crit Care Med 2004 Apr 1;169(7):855

Seguridad de CI

Seguridad

RS, CI vs placebo Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngea

(RR 2.1, 95% CI 1.5–3.1) y lesiones cutanéas (RR 2.1, 95% CI 1.6–2.8).

Dosis usadas: budesonida 800–1600mcg/d,

fluticasona 1000mcg/d, beclometasona 1500–

2000mcg/d y triamcinolona 1200mcg/d.

Alsaeedi A, Sin DD and McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med 2002;113:59–65.

… principales efectos secundarios la candidiasis oral,

la disfonía, la desmineralización ósea, la formación de cataratas yel glaucoma que, en general, se desarrollan en funciónde la dosis.….. Por consiguiente, desde la perspectiva de laseguridad sería deseable un tratamiento con dosis reducidas.Pero…

….. aún se desconoce si (< 500 µg/día equivalentesde beclometasona) tiene las mismas ventajas

que el tratamiento con dosis moderadas o altas, ya que

apenas disponemos de estudios en este sentido.

Wong CA, et al. Inhaled corticosteroids use and bone-mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;355:1399-403.Garbe E. Association of inhaled corticosteoids use with cataract extration in elderly patients. JAMA 1998;280:539-43.Garbe E. Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or open-angle glaucoma.JAMA 1997;277:722-7.

Mensaje clave Uso no recomendado de corticoides orales a largo plazo en

EPOC estable (Rec.A)

RS, 24 ECC, altas dosis corticoides orales vs placebo,3 semanas

oMejora de función pulmonar a las 2 semanas, con NNT 7 para respuesta de FEV1 > 20% del nivel basal; resto de variables de respuesta (calidad de vida, capacidad funcional, sibilancia) no fueron clinicamente signficativas.oEfectos adversos incluyendo hiperglicemia, supresión adrenal, miopatía, debilidad muscular, con fallo de función respiratoria, riesgo potencial de DM, hipertensión, formación cataratas y osteoporosis. (Cochrane Library 2005 Issue 3:CD005374)

Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:174-8

Retirada no ocasiona exacerbación

Ciclo corto de corticoides orales predice mal la

respuesta a los CI a largo plazo, por lo que se sugiere

realizar el ensayo de prueba directamente con CI

durante 6-12 ¨semanas o meses¨

Uso no recomendado de corticoides orales a corto plazo en EPOC estable

(Rec.A)

Test de reversibilidad con corticoides orales no predice la

respuesta a CI y no debe ser usado para identificar los

pacientes en los cuales podría prescribirse CI ( Rec. A)

The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, April 06, 2006

Combinación ABAL y corticoides inhalados

Comparado vs placebo la combinación ha demostrado

diferencias clínicamente importantes en calidad de

vida, síntomas, y exacerbaciones(Rec. A).

Pero

Resultados controversiales cuando se compara con

monocomponente solos.

Para emitir conclusiones firmes se requieren mas

estudios sobre terapia combinada vs la administración

de los 2 tipos de fármacos por separados. (Rec. A]

Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003794.pub2. Anon. Are Seretide and Symbicort useful in COPD? Drug Ther Bull 2004;42:18–21

Vacunas

Vacuna antigripal a los pacientes con EPOC,

determina disminución de la morbilidad durante los

períodos epidémicos, hospitalizaciones pudiendo

reducir aproximadamente a la mitad la incidencia de

mortalidad y evolución a formas graves ( Rec. A)

Vacuna antineumococica no debe administrarse

de forma generalizada en estos pacientes( Rec. A)