CORTICOIDES TÓPICOS EN DERMATOLOGÍA

Dr. Hernán Staiger

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INTRODUCCIÓNLos corticoides son una de las drogas más utilizadas en Dermatología.

Desde la introducción de la hidrocortisona en 1952, se han desarrollado

innumerables modificaciones moleculares, buscando compuestos con

mayor potencia antiinflamatoria, sin efecto mineralocorticoideo asocia-

do.

Todos los corticoides tienen en común una molécula de 21 átomos de

carbono, 17 de los cuales forman un núcleo básico ciclopentanofenan-

treno. Sobre esta base, se introducen sustituciones halógenas, metila-

ciones, dobles ligaduras, etc., que dan como resultado moléculas con

distinta afinidad por el Receptor de glucocorticoide (RG), mayor lipofilia y

penetración, y mayor resistencia a las esterasas tisulares.

EFECTOS Y MECANISMO DE ACCIÓNLos corticoides tópicos (CT) despliegan 3 efectos fundamentales:

• Antiinflamatorio/Inmunosupresor

• Antiproliferativo/antimitótico

• Vasoconstrictor

El efecto antiinflamatorio e inmunomodulador está mediado por la in-

teracción del corticoide con su receptor específico. El corticoide difunde

a través de la membrana plasmática y se une al RG en el citoplasma. El

complejo Glucocorticoide-RG se traslada al núcleo y se une al ADN en

regiones específicas de ciertos genes, denominadas Elementos de Res-

puesta a Glucocorticoides (ERG).

Por este medio aumenta la síntesis de lipocortina-1, que inhibe la activi-

dad de la fosfolipasa A2. Esta enzima es la encargada de convertir a los

fosfolípidos de membrana en ácido araquidónico, sustrato de las enzi-

mas ciclooxigenasa y lipooxigenasa para la producción de prostaglan-

dinas proinflamatorias, leucotrienos y tromboxanos. El resultado final es

la supresión de estos mediadores de la inflamación y de la migración de

leucocitos.

También se produce un aumento de la transcripción del inhibidor del

factor κB (IκB). Este inhibidor se une al factor nuclear κB (NF-κB) que se

encuentra en el citoplasma e impide su translocación al núcleo donde

cumple normalmente sus funciones. El NF-κB se encarga de la activación

de genes de varias citoquinas proinflamatorias, factores de crecimiento,

metaloproteinasas y moléculas de adhesión. En consecuencia, se inhi-

be la inflamación y la migración leucocitaria, la proliferación linfocitaria,

la inmunidad mediada por linfocitos T y ciertas funciones de las células

endoteliales.

El complejo glucocorticoide-RG se une asimismo al factor de transcrip-

ción activador de la proteína-1 (AP-1), tras lo cual queda inactivado y no

puede unirse al ADN para promover la transcripción génica de varias ci-

toquinas proinflamatorias.

Los glucocorticoides también pueden regular la producción de citoqui-

nas, de manera directa porque algunas tienen ERG, o de forma indirecta

al provocar inestabilidad de sus ARN mensajeros (ver tabla 1 y 2).

El efecto antimitótico se debe a la reducción general de la síntesis de

proteínas. Se observa con mayor claridad a nivel de los queratinocitos

y los fibroblastos. En la epidermis, los corticoides provocan atrofia por

inhibición de la proliferación, la diferenciación y el crecimiento en tama-

ño de los queratinocitos. En la dermis también producen atrofia ya que

bloquean la proliferación fibroblástica e inhiben la síntesis de colágeno

y glicosaminoglicanos.

Se desconoce con exactitud el mecanismo por el cual los CT producen

vasoconstricción de la microvasculatura de la piel. Es posible que esté

relacionado con la inhibición de vasodilatadores naturales como la hista-

mina, la bradiquinina y las prostaglandinas. El poder de vasoconstricción

es directamente proporcional a su poder antiinflamatorio. De hecho, se

utilizan escalas colorimétricas de vasoconstricción cutánea para poder

clasificar a los CT según su potencia.

CORTICOIDES TÓPICOS EN DERMATOLOGÍA

Dr. Hernán StaigerMédico especialista en Dermatología.

Docente de la UBA.Asociado al Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Tabla 1. Efecto de los corticoides tópicos sobre la expresión de citoquinas

Regulación en menos de la transcripción de citoquinas a través de la inhibición de factores nucleares.

Regulación en menos de la transcripción de citoquinas a través de ERG en sus genes.

Inhibición de la traducción de citoquinas por inestabilidad del ARNm.

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Tabla 2. Efecto de los corticoides sobre células que intervienen en la inflamación e inmunidad

Células Efecto

Linfocitos Inhibición de la proliferación (mediada por inhibición de IL-2) e inducción de la apoptosis.

Neutrófilos Inhibición de la quimiotaxis y la adhesión a células endoteliales.

Eosinófilos Inhibición de la quimiotaxis, la maduración y degranulación. Inducción de la apoptosis.

Mastocitos Reducción de la concentración local de mastocitos, inhibición de su degranulación y reducción del contenido de histamina.

Macrófagos/Monocitos Inhibición de la diferenciación de macrófagos y de la migración de monocitos. Inducción de la apoptosis de monocitos.

Células de Langerhans Inducción de la apoptosis e inhibición de la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo I.

Células endoteliales Disminución de la expresión de moléculas de adhesión.

PRINCIPIOS DE TERAPÉUTICA TÓPICALa elección y la correcta utilización de un CT se relacionan con distintas

variables, que deben tenerse en cuenta para que el tratamiento resulte

eficaz y con el mínimo riesgo posible. Los factores condicionantes más

relevantes son:

• La potencia

• El vehículo

• El tipo de dermatosis

• La localización de la lesión

• La extensión del compromiso dermatológico

• La cantidad del producto que debe administrarse

• La frecuencia de aplicación

• La necesidad de oclusión

• La duración del tratamiento

• La edad y otras características del paciente

En consecuencia, la selección adecuada del producto es una tarea com-

pleja que debe ser analizada para cada paciente en particular.

POTENCIA

A partir de la prueba de vasoconstricción, los corticoides tópicos se clasi-

fican en 7 grupos según la escala americana y en 4 según la británica (ver

tabla 3 y 4). La primera toma en cuenta el producto comercial como un

todo, es decir su principio activo, concentración y vehículo, mientras que

la segunda sólo los dos primeros parámetros.

La potencia de algunos CT depende del vehículo. Por ejemplo, para la

clasificación americana la betametasona valerato 0.1% es de potencia

media-alta, media-baja o baja según se presente en ungüento, crema o

loción, respectivamente. Esto se debe a que los ungüentos, y en menor

medida las cremas, generan una película hidrofóbica que potencia la

penetración del CT. Para evitar estas diferencias, algunos laboratorios

utilizan vehículos optimizados. Agregan a la formulación propilenglicol

u otros compuestos para aumentar la permeabilidad del estrato córneo

e impedir que un cambio de vehículo modifique la potencia final del

producto.

En general, la potencia de un CT está directamente relacionada con la ca-

pacidad para producir efectos adversos locales y sistémicos. Sin embar-

go, esta regla no se cumple para los corticoides con alto índice terapéu-

tico. El índice terapéutico de un CT expresa la relación entre su potencia

antiinflamatoria y el potencial atrofogénico (ver tabla 5). A mayor índice,

mayor efecto antiinflamatorio con menor poder de atrofia relativo. Son

ejemplos de CT con alto índice terapéutico la mometasona, el acepona-

to de metilprednisolona, el aceponato de hidrocortisona, el butirato de

hidrocortisona, la fluticasona y el prednicarbato. Todos exhiben un perfil

de seguridad más alto que lo esperado para su potencia. Son en general

moléculas de potencia media, pero con efectos adversos similares a los

corticoides de potencia baja. La mometasona es el que tiene mayor po-

tencia y mayor índice terapéutico.

Tabla 3. Clasificación de los corticoides tópicos según el sistema americano

Principio Activo Concentración (%) Presentación

Clase 1 Súper-potente

Clobetasol propionato 0.05 UngüentoCremaEspumaChampúGelLociónCrema emoliente

Betametasona dipropionato 0.05 Ungüento (vehículo optimizado)Gel (vehículo optimizado)

Halobetasol dipropionato 0.05 CremaUngüento

Fluocinonide 0.1 Crema

Diflorasona diacetato 0.05 Ungüento

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Principio Activo Concentración (%) Presentación

Clase 2 Potencia alta

Clobetasol propionato 0.05 Loción capilar

Betametasona dipropionato 0.05 UngüentoGelCrema (vehículo optimizado)Loción (vehículo optimizado)

Diflorasona diacetato 0.05 UngüentoCrema (vehículo optimizado)

Halcinonide 0.1 UngüentoCremaSolución

Fluocinonide 0.05 UngüentoCremaGelSolución

Mometasona furoato 0.1 Ungüento

Triamcinolona acetónido 0.05 Ungüento

Clase 3 Potencia media-alta

Betametasona dipropionato 0.05 CremaLoción

Betametasona valerato 0.1 Ungüento

Diflorasona diacetato 0.05 Crema

Fluticasona propionato 0.005 Ungüento

Triamcinolona acetónido 0.1 Ungüento

Triamcinolona acetónido 0.5 Crema

Clase 4 Potencia media

Betametasona valerato 0.12 Espuma

Mometasona furoato 0.1 CremaLoción

Triamcinolona acetónido 0.1 UngüentoCrema

Fluocinolona acetónido 0.025 Ungüento

Hidrocortisona valerato 0.2 Ungüento

Clase 5 Potencia media-baja

Betametasona dipropionato 0.05 Loción

Betametasona valerato 0.1 Crema

Fluocinolona acetónido 0.025 Crema

Fluocinolona acetónido 0.1 Champú

Fluticasona propionato 0.05 CremaLoción

Prednicarbato 0.1 UngüentoCrema

Hidrocortisona butirato 0.1 UngüentoCremaLoción

Hidrocortisona valerato 0.2 Crema

Triamcinolona acetónido 0.1 Loción

Triamcinolona acetónido 0.025 Ungüento

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Tabla 4. Clasificación de los corticoides tópicos de acuerdo a su potencia según el British National Formulary

Adaptado y modificado de: -Jackson SM, Nesbitt LT. Glucocorticosteroids, en Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. 3° edition. Elsevier, 2012; 125: 2075-2088.

Adaptado de:-Wiedersberg S et al. Eur J Pharm Biopharm 2008; 68: 453-66.-Wozniacka A, Sysa-Jedrzejowska A. Med Sci Monit 2001; 7: 539-544.

Principio Activo Concentración (%)

I Potencia baja

Hidrocortisona 1

Dexametasona 0.01-0.2

Fluocinolona acetónido 0.0025

II Potencia media

Triamcinolona acetónido 0.02

Fluocortolona pivalato 0.1

Clobetasona butirato 0.05

Fluocinolona acetónido 0.005

III Potencia alta

Fluocinolona acetónido 0.025

Hidrocortisona butirato 0.1

Beclometasona propionato 0.025

Betametasona valerato 0.1

Metilprednisolona aceponato 0.1

Triamcinolona acetónido 0.1

Betametasona dipropionato 0.05

IV Potencia muy alta

Halcinonide 0.1

Clobetasol propionato 0.05

Principio Activo Concentración (%) Presentación

Clase 6 Potencia baja

Betametasona valerato 0.1 Loción

Fluocinolona acetónido 0.01 CremaSolución

Desonide 0.05 UngüentoCremaGelEspumaLoción

Triamcinolona acetónido 0.1 Crema

Triamcinolona acetónido 0.025 CremaLoción

Alclometasona dipropionato 0.05 Ungüento Crema

Clase 7 Menos potente

Hidrocortisona 1 Crema

Dexametasona 0.1 Crema

Tabla 5. Clasificación de los corticoides tópicos según el índice terapéu-tico

Corticoide Potencialatrofogénico

Índiceterapéutico

Hidrocortisona 1 1

Triamcinolona acetónido 2 1.06

Betametasona valerato 2 1.2

Hidrocotisona butirato 1 1.4

Clobetasol 2 1.5

Prednicarbato 1 2

Metilprednisolona aceponato 1 2

Mometasona 1 2

EL VEHÍCULO

La óptima elección del vehículo depende de la situación clínica. Está in-

fluenciada por las características generales de la dermatosis, su localiza-

ción, la extensión, aceptabilidad cosmética, etc.

El ungüento actúa como emoliente y humectante oclusivo porque gene-

ra una película hidrofóbica a nivel de la capa córnea que evita la pérdida

transepidérmica de agua. Es ideal para dermatosis secas y escamosas.

Además, como tiene un prolongado tiempo de permanencia en el sitio

de aplicación y no se elimina fácilmente con el agua, favorece la pene-

tración en sectores palmo-plantares que tienen un grueso estrato córneo

y suelen estar sometidos a lavados frecuentes.

Por su oleosidad no es adecuado para el rostro. Tampoco para dermato-

sis exudativas o localizadas en pliegues, ya que tiene efecto oclusivo y

puede contribuir a macerar la piel. Además, mancha la ropa fácilmente,

es pegajoso y desagradable al tacto.

La crema tiene menor efecto oclusivo que el ungüento y por lo tanto no

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Tabla 6. Dermatosis y su respuesta a corticoides tópicos.modifica de forma significativa el grado de humectación de la piel. La

mayoría de los CT se formulan en crema evanescente, y pueden utilizarse

en dermatosis exudativas o confinadas a pliegues. La crema tiene mejor

cosmética que el ungüento y puede utilizarse en el rostro. Es un vehículo

sumamente dúctil que se adapta a la mayoría de las lesiones localizadas

en piel glabra. No es útil para el cuero cabelludo y demás zonas corpora-

les con alta densidad pilosa.

El término loción, en los países de habla inglesa, hace referencia un ve-

hículo semi-líquido, con una composición similar a una crema de consis-

tencia muy ligera. En nuestro país se lo suele llamar emulsión. Lociones/

emulsiones son útiles en zonas de piel glabra o con densidad pilosa

moderada. Son más fáciles de esparcir sobre la piel que las cremas y se

prefieren para dermatosis extendidas.

La crema emoliente tiene como función coadyuvar en el tratamiento de

dermatosis secas, como la psoriasis y la dermatitis atópica. El vehículo

en sí ayuda a disminuir la pérdida transepidérmica de agua y a reparar la

función de barrera cutánea.

La solución o “loción capilar” es un vehículo líquido, generalmente de

composición hidro-alcohólica, tradicionalmente utilizado para lesiones

localizadas en cuero cabelludo, en el área de la barba o en otras regiones

pilosas.

La espuma es útil tanto para zonas glabras como para lesiones del cuero

cabelludo, la barba u otras áreas pilosas. Es más fácil de aplicar que la so-

lución/loción, porque tiene mayor consistencia y no se derrama o escurre

del sitio de aplicación. Se extiende sobre la piel con facilidad y en este

sentido cumple una función similar a las lociones/emulsiones.

El champú es un vehículo exclusivo para dermatitis inflamatorias del

cuero cabelludo. Se coloca sobre el cabello seco y debe enjuagarse luego

de 15 minutos de haberlo aplicado.

El gel es un vehículo que se adapta bien a regiones glabras o pilosas. Por

su propiedad evanescente tiene alto valor cosmético y resulta útil para el

rostro y otras zonas estéticamente relevantes.

EL TIPO DE DERMATOSIS

Los CT puede indicarse en variedad de dermatosis inflamatorias. Las mis-

mas pueden dividirse según el grado de sensibilidad a la terapia esteroi-

dea (ver tabla 6).

Algunas dermatosis inflamatorias tienen respuesta variable según el sub-

tipo, localización y edad del paciente. Por ejemplo, la psoriasis invertida

generalmente responde a CT de potencia baja, la psoriasis en placas vul-

gar a CT de potencia media, y las placas recalcitrantes de psoriasis res-

ponden sólo a CT de potencia alta o muy alta. Algo similar puede ocurrir

con la dermatitis atópica; en niños pequeños responde a CT de potencia

baja, en adultos suele requerir CT de potencia moderada, y las placas

de eccema crónico liquenificado responden sólo a CT de potencia alta

o muy alta.

Adaptado y modificado de:-Berth-Jones J. Topical therapy, en Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rook’s textbook of dermatology. 8° edition. Wiley-Blackwell, 2010: 73.21.

Potencia de CT:MP: Muy potenteP: PotenteM: Potencia mediaB: Baja potencia

Nivel de evidencia disponible en relación con la eficacia:A: ensayo doble-ciegoB: ensayo clínicoC: ensayo pequeño o más de 20 casos comunicadosD: al menos 5 casos comunicadosE: menos de 5 casos comunicados

Dermatosis Potencia de CT

Grado de evidencia

Aftas orales P A

Alopecia areata MP, P B

Dermatitis atópica P, M, B A

Dermatitis de contacto alérgica P, M B

Dermatitis de contacto irritativa MP, P, M, B C

Dermatitis seborreica M, B A

Erupción polimorfa del embarazo P B

Granuloma anular MP, P E

Grover P D

Hemangioma en frutilla MP D

Liquen escleroso y atrófico MP, P A

Liquen nitidus P E

Liquen planopilaris MP, P D

Liquen rojo plano MP, P C

Liquen simple crónico MP, P A

Lupus discoide MP, P B

Lupus subagudo P, M E

Morfea P E

Mixedema pretibial P C

Necrobiosis lipoídica P D

Penfigoide ampollar MP, P B

Penfigoide gestationis MP, P C

Pioderma gangrenoso MP, P D

Pomfolix MP, P A

Prurigo nodular MP, P E

Prurigo actínico MP, P C

Psoriasis MP, P, M, B A

Sarcoidosis MP, P C

Urticaria pigmentosa MP, P C

Vitiligo MP, P A

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LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

El nivel de absorción de los CT está en relación directa con el riesgo de

desarrollar efectos adversos sistémicos y varía en función de la zona ana-

tómica, según el grosor del estrato córneo y su composición lipídica (ver

tabla 7).

En sitios de piel muy fina como escroto y párpados se prefieren CT de

potencia baja. En estas localizaciones la atrofia cutánea se instala más

rápido y existe mayor penetración percutánea.

Los CT de mayor potencia, especialmente los súper potentes, son úti-

les en enfermedades cutáneas de plantas, palmas y demás sitios de piel

gruesa, donde otros tópicos no logran un efecto satisfactorio.

De todas maneras, debe tenerse en cuenta que ciertas dermatosis preci-

san la utilización de CT de muy alta potencia o súper-potentes indepen-

dientemente de la localización. Por ejemplo, el liquen escleroso asienta

generalmente sobre la mucosa y la delgada piel genital, pero requiere

el uso de clobetasol propionato ya que es resistente a otros CT menos

potentes.

Tabla 7. Niveles relativos de absorción de los corticoides tópicos según la región anatómica

Zona anatómica Nivel de absorción relativo

Escroto 42

Frente 6

Axilas 3.6

Cuero cabelludo 3.5

Dorso 1.7

Antebrazos 1

Palmas 0.8

Tobillos 0.4

Plantas 0.1

Adaptado de:-Berth-Jones J. Topical therapy, en Burns T, Breathnach S, Cox N et ál. Rook’s textbook of dermatology. 8° edition. Wiley-Blackwell, 2010: 73.4.

Niveles de absorción relativos para la hidrocortisona

LA EXTENSIÓN DEL COMPROMISO DERMATOLÓGICO

En general se trata de evitar la aplicación de CT en dermatosis generali-

zadas, especialmente los de mayor potencia, porque la absorción de la

droga es proporcional a la extensión del área tratada. En estas situacio-

nes se prefieren los CT de clase 6 o 7, o CT con alto índice terapéutico.

Específicamente para el clobetasol, se sugiere no superar superficies

corporales mayores al 20% para su presentación en spray, y el 10% para

su presentación en loción y crema emoliente.

En algunos casos muy extensos incluso puede considerarse la adminis-

tración sistémica, ya que el riesgo de desarrollar efectos adversos se

aproximaría al de la vía oral. No obstante, se ha observado que en ciertas

dermatosis generalizadas la utilización de CT súper potentes como el

clobetasol, resulta tan o más efectiva que el tratamiento sistémico con

corticoides, pero con menor incidencia de efectos adversos. Por ejemplo,

en el penfigoide ampollar, el tratamiento con clobetasol en crema 40 g/

día en dos aplicaciones diarias sobre toda la superficie cutánea fue más

eficaz que la prednisona oral 0.5 a 1 mg/Kg/día y con mejor perfil de

seguridad.

Un hábito común entre los dermatólogos es realizar mezclas de CT con

emulsiones o cremas emolientes comunes. El objetivo es doble: obtener

un compuesto menos potente y con menor riesgo de producir efectos

adversos sistémicos al aplicarlo en grandes extensiones, y lograr un pro-

ducto final más fácil de esparcir sobre la superficie corporal. Sin embar-

go, este tipo de “preparados” resultan impredecibles, ya que la reduc-

ción de la potencia no siempre es proporcional al grado de dilución. Por

ejemplo, se observó que la dilución hasta 10 veces de una crema con

acetónido de fluocinolona y hasta 32 veces de un ungüento con valerato

de betametasona, no provocaba cambios significativos en la prueba de

vasoconstricción cutánea (Gao H. et ál año 1994; Ryatt K. et ál año 1982).

Otro estudio evidenció que la dilución de clobetasol en proporción 1:1

con una crema emoliente no modificaba su efectividad en la supresión

del prick test con histamina. Sin embargo, al diluirlo en proporción 1:2 y

1:3 ya no era capaz de suprimir efectivamente la roncha provocada por

dicha prueba (Barathi M. et al año 2010).

CANTIDAD DEL PRODUCTO A ADMINISTRAR

La cantidad del producto que se administra depende directamente de la

extensión de la superficie cutánea a tratar. Por lo tanto, también se rela-

ciona con la absorción del principio activo y la posibilidad de desarrollar

efectos adversos sistémicos.

El límite sugerido para el clobetasol es de 50 mg por semana, para la

betametasona dipropionato en ungüento 50 mg por semana, y para la

betametasona dipropionato en crema 45 mg por semana. Para el resto

de los corticoides, no hay un límite especificado.

Una forma sencilla de calcular la dosificación es por medio del “Finger

Tip Unit” (FTU). Se denomina así a la cantidad de ungüento que queda

entre la punta del dedo índice y la articulación interfalángica distal del

mismo, luego de la expresión de un pomo contenedor con un orificio de

5 mm de diámetro. Un FTU equivale aproximadamente a 0.5 g de produc-

to, y sirve para cubrir un área de 300 cm2, correspondiente al doble de

la superficie palmar de una mano con sus dedos extendidos. Ungüentos

y cremas poseen similar capacidad de cobertura por unidad de peso. La

cantidad de FTU por área anatómica se encuentra estandarizada para ni-

ños y adultos (ver tabla 8 y 9).

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Tabla 8. FTU por área anatómica en adultos

Tabla 9. FTU por área anatómica en edades pediátricas

Adaptado y modificado de:-Tadicherla S et al. J Drugs Dermatol 2009; 8: 1093-1105.-Berth-Jones J. Topical therapy, en Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rook’s textbook of dermatology. 8° edition. Wiley-Blackwell, 2010: 73.4.

Adaptado y modificado de:-Berth-Jones J. Topical therapy, en Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rook’s textbook of dermatology. 8° edition. Wiley-Blackwell, 2010: 73.4.

Área anatómica Cantidad de FTU

Rostro y cuello 2.5

Miembro superior (incluye mano) 4.5

Mano (ambos lados) 1

Miembro inferior (incluye pie) 7.6

Pie 2

Tronco 13.5

Cuerpo completo 40

Zona anatómica FTU (medida del dedo de un adulto)

3-6 meses 1-2 años 3-5 años 6 a 10 años

Rostro y cuello 1 1.5 1.5 2

Miembro superior 1 1.5 2 2.5

Miembro inferior 1.5 2 3 4.5

Tronco 2.5 5 6.5 8.5

Cuerpo completo 8.5 13.5 18 24.5

LA FRECUENCIA DE APLICACIÓN

Los CT, una vez administrados sobre la superficie cutánea, deben lograr

atravesar el estrato córneo para llegar a regiones más profundas de la

piel, donde cumplen su función. El estrato córneo funciona como barrera

y constituye el paso limitante de la absorción percutánea; actúa también

como reservorio, ya que los glucocorticoides quedan retenidos durante

un tiempo en su interior.

Muchos CT tiene un “efecto reservorio” de días tras su administración.

Esto significa que en el transcurso de dicho tiempo su eficacia se mantie-

ne invariable, sin requerir aplicaciones adicionales.

En la práctica clínica, se considera que es suficiente una sola aplicación

diaria de clobetasol, betametasona dipropionato, mometasona, acepona-

to de metilprednisolona. Betametasona valerato, hidrocortisona y triam-

cinolona suelen requerir dos aplicaciones diarias. Mayor frecuencia en

la posología no incrementa la eficacia significativamente. Sin embargo,

en las palmas y plantas, donde los CT penetran con dificultad y son re-

movidos fácilmente por el lavado de manos, puede ser necesaria una

administración más frecuente.

LA NECESIDAD DE OCLUSIÓN

En ocasiones, para optimizar el tratamiento de ciertas dermatosis re-

calcitrantes localizadas, es necesario agregar un apósito oclusivo sobre

el CT. A tal fin pueden utilizarse papel film, films adherentes o parches

de hidrocoloide. La oclusión se indica durante un máximo de 12 horas,

no más de una vez por día. Por este medio, la penetración del esteroi-

de aumenta hasta 10 veces y se prolonga significativamente el efecto

reservorio del estrato córneo. Sin embargo, como aumenta el riesgo de

desarrollar efectos adversos locales y sistémicos, solo se recomienda por

tiempo limitado.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

El riesgo de desarrollar efectos adversos locales y sistémicos aumenta

proporcionalmente con la duración del tratamiento. Para la mayoría de

los CT se sugiere no exceder las 3-4 semanas de aplicación continua. Los

súper-potentes son seguros por períodos hasta las 2 semanas, excepto

para algunas presentaciones de clobetasol en champú que pueden indi-

carse hasta 4 semanas.

En general, si no se observa mejoría luego de 14 días de aplicar un CT,

debe replantearse el diagnóstico.

En ciertas dermatosis es necesario prolongar el tratamiento más allá de

las 4 semanas para mantener el efecto o evitar las recaídas. Por ejemplo,

en la psoriasis se ha propuesto el tratamiento intermitente con clobeta-

sol hasta 3 ciclos cortos de 2 semanas de aplicación diaria, intercalados

con una de descanso. En esta misma enfermedad, se han probado con

éxito esquemas intermitentes de mantenimiento, que consisten en la

aplicación de clobetasol una o dos veces por semana. Otra estrategia

para mantener el efecto terapéutico una vez obtenida la remisión, es

rotar a otro principio activo eficaz pero con diferente perfil de efectos

adversos, como el tacrolimus tópico o el calcipotriol.

Cuando se decide suspender el tratamiento, puede ser necesario realizar

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una suspensión gradual, espaciando la frecuencia de aplicación para evi-

tar la recurrencia precoz o los fenómenos de rebote. También se puede

recurrir al uso de corticoides tópicos de menor potencia.

LA EDAD Y OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Edades extremas de la vida

En la población pediátrica existe un aumento de la relación entre la su-

perficie y masa corporal. Este grupo presenta mayor área de absorción

relativa y más riesgo de desarrollar efectos adversos sistémicos que los

adultos. Además, los niños tienen una piel muy delgada y por ende más

permeable. Siempre que sea posible se deben evitar CT de muy alta

potencia o súper-potentes.

Los individuos añosos constituyen otro grupo de riesgo para el desarro-

llo de efectos adversos sistémicos. Con la edad la piel se torna delgada y

atrófica. Además, los ancianos frecuentemente experimentan cierto de-

terioro de los sistemas de metabolismo hepático y de eliminación renal.

Puede haber mayor absorción percutánea o menor depuración.

Tanto en ancianos como en niños pequeños, los CT deben utilizarse con

sumo cuidado en la zona del pañal porque los pañales ejercen efecto

oclusivo y potencian significativamente la penetración y la absorción del

principio activo.

Embarazo

Los CT son drogas clase C en el embarazo. Esto significa que deben indi-

carse sólo si el posible beneficio supera el riesgo potencial para el feto.

En modelos animales se ha demostrado que pueden causar malforma-

ciones orofaciales, retraso del crecimiento fetal y muerte fetal.

En una reciente revisión sistemática no se pudo demostrar relación signi-

ficativa entre la utilización de CT durante el embarazo y malformaciones

congénitas, prematurez o muerte fetal. Sin embargo, podría existir una

asociación entre CT de muy alta potencia y bajo peso al nacer.

Lactancia

En cuanto a la lactancia, se recomienda precaución. Administrados por

vía sistémica, los glucocorticoides se excretan por la leche y pueden pro-

vocar alteraciones del crecimiento y otros efectos adversos en los lac-

tantes. Se desconoce si tras la absorción percutánea logran alcanzar con-

centraciones suficientes para poder ser detectados en la leche materna.

EFECTOS ADVERSOSEl riesgo de generar efectos adversos está relacionado con la potencia

del CT, la extensión y localización de la dermatosis, la edad del paciente,

la oclusión, la cantidad administrada y el tiempo de duración del trata-

miento (ver Tabla 10).

Los CT pueden provocar efectos indeseables locales y sistémicos. Los

primeros son mucho más frecuentes y se deben principalmente al efecto

antimitótico. La atrofia cutánea es el efecto adverso local más común y

puede instalarse rápidamente.

Los efectos adversos sistémicos ocurren cuando los esteroides pasan a

la circulación general en cantidades significativas. La supresión del eje

hipotálamo-hipófiso-adrenal es el efecto adverso sistémico más fre-

cuente. Los niños son los más susceptibles. Si bien habitualmente no

provoca síntomas y resuelve espontáneamente luego de suspender el

tratamiento o durante el curso terapéutico, algunos pacientes pueden

experimentar graves alteraciones endocrinológicas.

Tabla 10. Efectos adversos de los corticoides tópicos

Efectos adversos locales Efectos adversos sistémicos

• Atrofia• Telangiectasias• Estrías• Equimosis/púrpura• Pseudocicatrices• Hipopigmentación• Hipertricosis• Empeoramiento del acné• Empeoramiento de la rosácea• Dermatitis perioral• Retardo en la curación de heridas• Infecciones (bacterianas, virales, fúngicas)• Dermatitis por contacto• Complicaciones oculares (Conjuntivitis, glaucoma, cataratas)

• Supresión del eje hipotalámico-hipófiso-adrenal

• Diabetes• Cushing• Retardo en el crecimiento

10

BIBLIOGRAFÍA:• Abidi A, Ahmad F, Singh SK, Kumar A. Study of reservoir effect of clobeta-

sol propionate cream in an experimental animal model using histamine-

induced wheal suppression test. Indian J Dermatol 2010; 55 (4): 329–333.

• Ahluwalia A. Topical glucocorticoids and the skin--mechanisms of action:

an update.

• Mediators Inflamm 1998; 7 (3): 183-193.

• Andres P, Poncet M, Farzaneh S, Soto P. Short-term safety assessment of

clobetasol propionate 0.05% shampoo: hypothalamic-pituitary-adrenal

axis suppression, atrophogenicity, and ocular safety in subjects with scalp

psoriasis. J Drugs Dermatol 2006; 5 (4): 328-332.

• Averbeck M, Gebhardt C, Anderegg U, Simon JC. Suppression of hyaluro-

nan synthase 2 expression reflects the atrophogenic potential of gluco-

corticoids. Exp Dermatol 2010; 19 (8): 757-79.

• Barathi M, Rai R, Srinivas CR. The efficacy of clobetasol propionate with

varying dilutions of emollient determined by histamine wheal suppres-

sion test. Indian J Dermatol 2011; 56 (5): 527-528.

• Berth-Jones J. Topical therapy, en Burns T, Breathnach S, Cox N et ál. Rook’s

textbook of dermatology. 8°edition. Wiley-Blackwell, 2010: 73.1-73.52

• Bewley A. Expert consensus: time for a change in the way we advise our

patients to use topical corticosteroids. Br J Dermatol 2008; 158(5): 917-

920.

• -Bhutani T, Koo J, Maibach HI. Efficacy of clobetasol spray: Factors beyond

patient compliance. J Dermatol Treat 2012; 23 (1): 11-15.

• Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in

dermatology: clinical pharmacologyand therapeutic use. Am J Clin Der-

matol. 2002; 3 (1): 47-58.

• -Breneman D, Fleischer AB Jr, Kaplan D, Lebwohl M, Miller B, Pariser D,

Rist T, Swinyer L, Liu Y, Foley V. Clobetasol propionate 0.05% lotion in

the treatment of moderate to severe atopic dermatitis: a randomized eva-

luation versus clobetasol propionate emollient cream. J Drugs Dermatol.

2005; 4 (3): 330-336.

• Callen J, Chamlin S, Eichenfield LF, Ellis C, Girardi M, Goldfarb M, Hanifin J,

Lee P, Margolis D, Paller AS, Piacquadio D, Peterson W, Kaulback K, Fenner-

ty M, Wintroub BU. A systematic review of the safety of topical therapies

for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007; 156 (2): 203-221.

• Chi CC, Wang SH, Kirtschig G. Safety of Topical Corticosteroids in Pregnan-

cy. JAMA Dermatol 2016; 152(8): 934-5.

• Chi CC, Wang SH, Kirtschig G, Wojnarowska F. Systematic review of the

safety of topical corticosteroids in pregnancy. J Am Acad Dermatol 2010;

62 (4): 694-705.

• Cossmann M, Welzel J. Evaluation of the atrophogenic potential of di-

fferent glucocorticoids using optical coherence tomography, 20-MHz

ultrasound and profilometry; a double-blind, placebo-controlled trial. Br J

Dermatol 2006; 155 (4): 700-706.

• Decroix J, Pres H, Tsankov N, Poncet M, Arsonnaud S. Clobetasol propio-

nate lotion in the treatment of moderate to severe plaque-type psoriasis.

Cutis 2004; 74 (3): 201-206.

• Del Rosso J, Friedlander SF. Corticosteroids: options in the era of steroid-

sparing therapy. J Am Acad Dermatol 2005; 53 (1 Suppl 1): S50-58.

• Edwards MJ, Agho K, Attia J, Diaz P, Hayes T, Illingworth A, Roddick LG.

Case-control study of cleft lip or palate after maternal use of topical

corticosteroids during pregnancy. Am J Med Genet A 2003 1; 120A (4):

459-463.

• English JS. Corticosteroid-induced contact dermatitis: a pragmatic ap-

proach. Clin Exp Dermatol 2000; 25 (4): 261-264.

• Feldman Sr, Yentzer BA.Topical Clobetasol Propionate in the Treatment

of Psoriasis. A Review of Newer Formulations. Am J Clin Dermatol 2009;

10(6): 397-404.

• Franz TJ, Parsell DA, Myers JA, Hannigan JF. Clobetasol propionate foam

0.05%: a novel vehicle with enhanced delivery. Int J Dermatol 2000; 39

(7): 535-8.

• Gammon RW, Krueger GG, van Scott EJ. Intermittent short courses of clo-

betasol propionate ointment 0.05% in the treatment of psoriasis. Curr

Ther Res 1987; 42: 419-427.

• Gao HY, Li Wan Po A. Topical formulations of fluocinolone acetonide. Are

creams, gels and ointments bioequivalent and does dilution affect activi-

ty? Eur J Clin Pharmacol 1994; 46 (1): 71-75.

• Gordon ML. The role of clobetasol propionate emollient 0.05% in the

treatment of patients with dry, scaly, corticosteroid-responsive dermato-

ses. Clin Ther 1998; 20 (1): 26-39.

• Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical

glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (1): 1-15.

• Hradil E, Lindström C, Möller H. Intermittent treatment of psoriasis with

clobetasol propionate. Acta Derm Venereol 1978; 58 (4): 375-7.

• Jackson SM, Nesbitt LT. Glucocorticosteroids, en Bolognia JL, Jorizzo JL,

Schaffer JV. Dermatology. 3° edition. Elsevier, 2012; 125: 2075-2088.

• Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Picard C, Dreno B, Delaporte E, Vaillant L,

D’Incan M, Plantin P, Bedane C, Young P, Bernard P. A comparison of oral

and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J

11

Med 2002 31; 346 (5): 321-327.

• Katz HI. Topical corticosteroids. Dermatol Clin 1995; 13 (4): 805-815.

• Korting HC1, Kerscher MJ, Schäfer-Korting M. Topical glucocorticoids with

improved benefit/risk ratio: do they exist? J Am Acad Dermatol 1992; 27:

87-92.

• Lagos BR, Maibach HI. Frequency of application of topical corticosteroids:

an overview. Br J Dermatol 1998; 139 (5): 763-766.

• Lavker RM, Kaidbey K, Leyden JJ. Effects of topical ammonium lactate on

cutaneous atrophy from a potent topical corticosteroid. J Am Acad Der-

matol 1992; 26 (4): 535-544.

• Lee NP, Arriola ER. Topical corticosteroids: back to basics. West J Med

1999; 171 (5-6): 351-353.

• Lowe N, Feldman SR, Sherer D, Weiss J, Shavin JS, Lin YL, Foley V, Soto P.

Clobetasol propionate lotion, an efficient and safe alternative to clobe-

tasol propionate emollient cream in subjects with moderate to severe

plaque-type psoriasis. J Dermatol Treat 2005; 16 (3): 158-164.

• McMichael AJ, Griffiths CE, Talwar HS, Finkel LJ, Rafal ES, Hamilton TA,

Voorhees JJ. Concurrent application of tretinoin (retinoic acid) partially

protects against corticosteroid-induced epidermal atrophy. Br J Dermatol

1996; 135 (1): 60-64.

• Mehta AB, Nadkarni NJ, Patil SP, Godse KV, Gautam M, Agarwal S. Topical

corticosteroids in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016;

82(4): 371-8.

• Mraz S, Leonardi C, Colón LE, Johnson LA. Different treatment outco-

mes with different formulations of clobetasol propionate 0.05% for the

treatment of plaque psoriasis. J Dermatolog Treat 2008; 19 (6): 354-349.

• Pelchrzim R, Weigmann HJ, Schaefer H, Hagemeister T, Linscheid M, Shah

VP, Sterry W, Lademann J. Determination of the formation of the stratum

corneum reservoir for two different corticosteroid formulations using

tape stripping combined with UV/VIS spectroscopy. J Dtsch Dermatol Ges

2004; 2 (11): 914-919.

• Pels R, Sterry W, Lademann J. Clobetasol propionate--where, when, why?

Drugs Today (Barc) 2008; 44 (7): 547-557.

• Rai R, Uppal M, Sharma NK, Srinivas CR, Mathew A. Half an hour versus

three hour contact of topical steroid (clobetasol propionate). Indian J Der-

matol Venereol Leprol 2004; 70: 214-216.

• Serrano Grau P. Corticoides tópicos. Actualización. Med Cutan Iber LAt

AM 2005; 34: 33-38.

• Schoepe S, Schäcke H, May E, Asadullah K. Glucocorticoid therapy-indu-

ced skin atrophy. Exp Dermatol 2006; 15 (6): 406-420.

• Shah VP, Flynn GL, Yacobi A, Maibach HI, Bon C, Fleischer NM, Franz TJ,

Kaplan SA, Kawamoto J, Lesko LJ, Marty JP, Pershing LK, Schaefer H, Se-

queira JA, Shrivastava SP, Wilkin J, Williams RL. -Bioequivalence of topical

dermatological dosage forms- methods of evaluation of bioequivalence.

Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 1998; 11 (2): 117-124.

• Raimer SS. The safe use of topical corticosteroids in children. Pediatric

Annals 2001; 30 (4): 225-229.

• Ryatt KS, Feather JW, Mehta A, Dawson JB, Cotterill JA, Swallow R. The

stability and blanching efficacy of betamethasone-17-valerate in emulsi-

fying ointment. Br J Dermatol 1982; 107 (1): 71-76.

• Schoepe S, Schacke H, May E, Asadullah K. Glucocorticoid therapy indu-

ced skin atrophy. Exp Dermatol 2006: 15: 406–420.

• Singh S, Gupta A, Pandey SS, Singh G. Tachyphylaxis to histamine-induced

wheal suppression by topical 0.05% clobetasol propionate in normal

versus croton oil-induced dermatitic skin. Dermatology 1996; 193 (2):

121-123.

• Svartholm H, Larsson L, Frederiksen B. Intermittent topical treatment of

psoriasis with clobetasol propionate (“Dermovate”). Curr Med Res Opin

1982; 8 (3): 154-157.

• Tadicherla S, Ross K, Shenefelt PD, Fenske NA. Topical corticosteroids in

dermatology. J Drugs Dermatol 2009; 8 (12): 1093-1105.

• Van Velsen SG, Haeck IM, Bruijnzeel-Koomen CA. Percutaneous absorp-

tion of potent topical corticosteroids in patients with severeatopic der-

matitis. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (5): 911-913.

• Wiedersberg S, Leopold CS, Guy RH. Bioavailability and bioequivalence

of topical glucocorticoids. Eur J Pharm Biopharm 2008; 68 (3): 453-466.

• Woźniacka A, Sysa-Jedrzejowska A. Topical steroids - a new approach af-

ter 50 years. Med Sci Monit 2001; 7 (3): 539-544.

Cod 1

0015

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