3. Tratamiento con corticoides

• Son fármacos introducidos en el arsenal terapéutico que están

indicados para una diversidad de cuadros: procesos

inflamatorios, neoplásicos, cuadros enteramente clínicos, así

como quirúrgicos, tanto en hospitalización como de manera

ambulatoria, usados en cuadros agudos y también crónicos

• En la actualidad se han convertido en medicamentos de uso

cotidiano

• Para un uso adecuado de estos fármacos, además de conocer

los efectos benéficos, es necesario conocer los efectos

secundarios

• Uno de los más conocidos, pero paradójicamente de los más

subestimados, es la hiperglucemia

Corticoides

Pérez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, Bernal-Lopez MR, Minambres I, Gómez-Huelgas R. Glucocorticoid-induced

hyperglycemia. J Diabetes. 2014;6(1):9-20,

• Problema frecuente

• Se infravalora en ocasiones

• Puede ser causa de peor control,

ingresos hospitalarios, etc.

Corticoides e hiperglucemia

Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large population.

Diabetes Care. 2006;29:2728-9.

• El tipo de corticoides

• La dosis

• La frecuencia de administración

• La duración del tratamiento glucocorticoide

• El perfil farmacológico de los distintos fármacos hipoglucemiantes que utilizar.

A todo ello hay que sumar la gran variabilidad individual en relación con la

sensibilidad a la insulina tanto endógena como exógena

Estos aspectos dirigirán los objetivos terapéuticos de las medidas

hipoglucemiantes

Es imprescindible determinar:

Saigí I, Pérez A. Management of glucocorticoid induced hyperglycemia. Rev Clin Esp. 2010;8:397-403.

• Acción corta: hidrocortisona <12 horas

• Acción intermedia: metilprednisolona, prednisona y deflazacort duran algo más

de 12 horas

• Acción larga: dexametasona >24 horas

• Tan importante como la insulinización del paciente con corticoterapia es la

reducción proporcional de la insulina conforme se va retirando el corticoide.

De este modo, se evitarán las hipoglucemias, sobre todo durante el descanso

nocturno

Tipo de corticoides

Fernández M. Hiperglicemia inducida por tratamiento con glucocorticoides. Cuadernos de Atención Primaria. 2015;15:117-20.

• Fluctuaciones glucémicas imprevistas

• Resistencia a la insulina

• Inhibe la secreción de insulina, hiperglucemia posprandial

Hiperglucemia secundaria a corticoides

Van Raalte DH, Glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment prevents glucocorticoid induced glucose intolerance and islet-cell

dysfunction in humans. Diabetes Care. 2011;34:412-7.

• Incremento de la resistencia a la insulina (el músculo es el principal

responsable de la captación periférica de glucosa, sobre todo en el periodo

posprandial): este es el mecanismo más importante y, por ello, la

hiperglucemia debida a corticoides es más acusada en la merienda o antes de

la cena

• Aumento de la producción hepática de glucosa

• Inhibición de la secreción de insulina por la célula beta pancreática

Existen diferentes mecanismos por los que los corticoides

provocan hiperglucemia:

Saigí I, Pérez A. Management of glucocorticoid induced hyperglycemia. Rev Clin Esp. 2010;8:397-403.

Facilitan que la glucosa se acumule en la sangre, ya que:

• Hacen que la insulina producida sea menos efectiva

• Disminuye la producción de insulina

• Hacen que el organismo utilice menos glucosa y aumente su acumulación en

la sangre

• Aumenta el apetito

Razones por las cuales los corticoides pueden inducir

diabetes

Los criterios diagnósticos de la diabetes esteroidea son los mismos que para la

diabetes convencional:

• La glucemia al azar ≥200 mg/dl constituye el criterio diagnóstico más útil, y su

sensibilidad aumenta con la medición de la glucemia por la tarde o antes de la

cena, cuando la hiperglucemia es mayor

• Los objetivos de control glucémico para estas personas son los mismos que

para el resto de personas con DM, aunque con frecuencia precisan una

insulinización más intensiva para poder alcanzarlos

Diagnóstico

• En los pacientes con una pauta de corticoide transitoria, los objetivos se asemejan al paciente

ingresado no crítico

• Basal y preprandial <140 mg/dl

• Posprandial <180 mg/dl

• Menos estrictos (<200 mg/dl) según características de la persona

• Los objetivos para la persona con corticoterapia crónica se asemejan a los de las personas con

DM2 en régimen ambulatorio, incluyendo la HbA1c como uno de los criterios útiles para conocer el

grado de control metabólico

• Preprandial <130 mg/dl

• Posprandial <180 mg/dl

• HbA1c <7%

Objetivos de control

• Conseguir glucemias lo más estables posibles, con pocas fluctuaciones,

reduciendo las hiperglucemias posprandiales

• Prevenir probables descompensaciones agudas que puedan conducir a la

persona a situaciones graves (por ejemplo, coma hiperosmolar) evitando el

riesgo de hipoglucemias

Programa educativo (I)

En casos de tratamientos cortos:

• Explicar la acción de los corticoides

• Reforzar las medidas higiénico-dietéticas (reparto de hidratos de carbono,

índice glucémico y entender el etiquetado nutricional)

• Incrementar temporalmente la dosis de fármacos hipoglucemiantes

• Optimizar la frecuencia y el número de controles glucémicos

• A la hora de la retirada del tratamiento con glucocorticoides es importante

hacerlo de forma progresiva disminuyendo a la vez el tratamiento con insulina.

Con esto se intenta evitar la hipoglucemia y otros efectos en la glándula

suprarrenal

Programa educativo (II)

• En caso de tratarse de una indicación que prolongue la necesidad de

tratamiento corticoide, habrá que considerar insulinizar

• De hecho, el tratamiento esteroideo es una de las indicaciones de

insulinización temporal o transitoria

Programa educativo (III)

1. Es imprescindible determinar las características del tratamiento de

corticoides

2. Educar sobre las alteraciones en el control glucémico que va a comportar y

cómo actuar

3. Optimizar la frecuencia y el número de controles glucémicos

4. Enseñar el reparto de hidratos de carbono para optimizar el control

posprandial

Conclusiones