Artemio Rodríguez Méndez

EPOC Y CORTICOIDES

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

3 Pilares:

Sospecha clínica: Tos, Disnea y Expectoración. (al menos 3 meses al año(2 o mas años consecutivos))

Exposición a factores de riesgo: TABACO

Espirometría: Indicada en Todo fumador con Consumo Acumulado de Tabaco (CAT) ≥ 10 paquetes-

año *, ≥ 35 a, con síntomas respiratorios crónicos* CAT= (Cigarrillos que fuma al día/20 ) x años fumando

FEV1/FVC post PBD < 70%

FEV1: 33% 35% 32%

Disnea:

IMC:

6MWT:

2/4

34 kg/m2

280 m

4/4

18 kg/m2

157 m

1/4

26 kg/m2

410 m

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

CAT (COPD Assessment Test)

Test de calidad de vida para pacientes EPOC

Utilidad para situar a pacientes dentro de cada estadio de gravedad y cambiar su abordaje terapeútico– Ejm. Habrá que ser más agresivo en el tto de

un paciente con grado BODEx moderado si el resultado CAT indica impacto alto en su vida diaria

< 10 impacto bajo>= 10 impacto medio/alto

Tratamiento farmacológico:

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracion (BDLD).

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizaciones/año)

Fenotipono agudizador

(< 2 agudizaciones/ año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipos en la EPOC

Tratamiento farmacológico:

Broncodilatadores:– Agonistas β2– Anticolinérgicos– Metilxantinas

Corticoesteroides:– Inhalados: solos o

combinados– Orales

Inhibidor de la fosfodiesterasa - 4

Broncodilatadores: β2 agonistas

Acción corta (SABA): 4-6h

– Salbutamol– Terbutalina

Acción larga (LABA): 12h

– Salmeterol– Formoterol– Indacaterol (ultralarga: 24h)

Broncodilatadores: Anticolinérgicos

Acción corta (SAMA): – Bromuro de ipratropio 8h

Acción larga (LAMA):– Bromuro de tiotropio 24h

– Bromuro de glicopirronio 24h

– Bromuro de aclidinio 12h

Tratamiento farmacológico:

Broncodilatadores:– Agonistas β2– Anticolinérgicos– Metilxantinas

Corticoesteroides:– Inhalados: solos o

combinados– Orales

Inhibidor de la fosfodiesterasa - 4

Historia de los corticoides

En el asma:

En 1951 los glucocorticoides se utilizaron por vez primera en el tratamiento del asma bronquial grave, en forma de inyectables de cortisona

Gelfand administró acetato de cortisona nebulizada y

EN 1955 Foulds empleó hidrocortisona inhalada.

EN 1970 dipropionato de beclometasona. Primer esteroide inhalado comercializado. Le siguieron budesonida y fluticasona.

A finales de los 80 pasaron a ser la primera línea de actuación del asma.

Corticoesteroides

Inhalados:– Budesonida– Fluticasona– Beclometasona

Combinaciones: Budesonida / Formoterol, Fluticasona / Salmeterol, Beclometasona / Formoterol

Orales:– Prednisona– Metilprednisolona

Solo para las agudizaciones

Otros: Mometasona Ciclesonida

Glucocorticoides inhalados

- No deben usarse en monoterapia

- Se deben usar en EPOC estable moderado-grave (FEV1< 50) y/o con exacerbaciones frecuentes.

- Doble terapia: Combinados con beta-2 de larga duración en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes, exacerbaciones frecuentes o en el fenotipo mixto de la GesEpoc

- Triple terapia: LABA, LAMA y GCI en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas.

CORTICOIDES INHALADOS

BENEFICIOS

- Disminuyen el número de exacerbaciones - mejoran los síntomas,

la función pulmonar y calidad de vida.

COTICOIDES INHALADOS

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS

Leves reducciones de DMO Riesgo incrementado de lesiones cutáneas. Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngeas.

Los CI reducen los marcadores de inflamación.

Los CI mejoran los síntomas y la calidad de vida en EPOC.

Los CI producen una ligera mejoría en el FEV1.

Los CI reducen las exacerbaciones.

Los CI podrían tener un efecto beneficioso en la supervivencia.

CONCLUSIONES:

Tratamiento de la REAGUDIZACIÓN EPOC:

1. BD inhalados de acción corta2. Glucocorticoides sistémicos3. Antibióticos

Sumario de Evidencia de Uptodate

REAGUDIZACIÓN EPOC:

Nebulización:

– Utilizar aire– U oxígeno, pero solo durante 6 minutos (en

pacientes con EPOC severa.

British Thoracic Society

Riesgo de hipercapnia con administración de oxígeno suplementario en pacientes con EPOC severa

REAGUDIZACIÓN EPOC:

1. BD inhalados de acción corta

– SABA– SABA + SAMA (grado 1B)

Combivent; Iprasalb; Salbutral AC; SalbutropVial monodosis con solución para nebulizar: 0,5 mg de ipratropio + 2,5 mg de salbutamol base

REAGUDIZACIÓN EPOC:

2. Glucocorticoides sistémicos

Dosis 0,5 mg/kg/dia por via oral (máximo de 40 mg/dia) de prednisona o equivalente, hasta mejoría clínica.

Derivaciones al hospital

1. Agudización grave o muy grave

. Disnea 3-4 en la escala mMRC

. Sp O2 <90% o PaO2 <60 mmHg

. Comorbilidad grave significatica

. Cianosis de nueva aparición

. Utilización de musculatura accesoria

. Complicaciones (arritmias graves, ICC, …

. Inestabilidad hemodinámica

. Alteración del nivel de consciencia

. Edemas periféricos de nueva aparición

Derivaciones al hospital

2. Fracaso terapéutico en las agudización moderadas (falta de respuesta al trat.)

3. Paciente con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes (>= 2 al año)

4. Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.

5 Apoyo domiciliario insuficiente.

6. Deterioro del estado general.

Mal pronóstico

EPOC avanzado:

VEF1 <30%,disnea de reposo (Grado 4 mMRC),malnutrición (IMC <19),HTA,Exacerbaciones frecuentes, Hospitalizaciones

Muchas Gracias