CORTICOIDES EN EPOC

Evidencias para el uso de corticoides inhalados en la

EPOC

Jesús Fernández FrancésSección de NeumologíaH. Universitario de Guadalajara

“La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que podrían contribuir al aumento de la gravedad en determinados pacientes”

“El componente pulmonar se caracteriza por una limitación en el flujo aéreo que no es totalmente reversible. Dicha limitación es, casi siempre, progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal en respuesta a partículas nocivas o gases”

FEV1/FVC < 0.7ERS/ATSNICEGOLDSEPAR/ALAT

l Efectos sobre la inflamación

l Efectos sobre la clínica

l Efectos funcionales

l Efectos sobre la calidad de vida

l Efectos sobre las exacerbaciones

l Efectos sobre la supervivencia

Efectos en la inflamación

Células inflamatorias y EPOC

Retamales I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:469-473.Calhoun WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165:730b-731b.

CD8+ Macrophages Neutrophils0

50

100

150

200

250

300

Mild

Severe

Cells in tissue x

108

*

*

*

*p<0.01 vs control and mild

Placebo (n = 60)

SPF (n = 51)

Med

ian

a d

e ca

mb

io r

esp

ecto

a v

alo

rin

icia

l

70

72

74

76

78

80

82

84

86

p = 0,04*

Base Semana 8 Semana 13

Base Semana 8 Semana 13

*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)N Barnes et al.

2006

Los CI en combinación presentan efectos antiinflamatorios en la EPOC

Reducción neutrófilos en esputo

Mejoría significativa en la disnea y en la disminución de uso de medicación de rescate

Tiempo (meses)

1.2

1.3

1.4

1.5

–3

0 3 6 9 12

15

18

21

24

27

30

33

36

ICS 500 µg 2 veces/día (n=376)

Placebo 2 veces /día(n=375)

*

* *

*

*

El tratamiento con Propionato de Fluticasona mejora la respuesta del FEV1 post-BD pero no modifica la pendiente de caída anual del FEV1

FEV1 post-broncodilatador

Burge et al 2000

Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332-338

Results from the TORCH Study:

El tratamiento con SPF produce una reducción en la pendiente de caída anual del FEV1

El SAL/FLU produce una mejoría clínicamente significativa en el estado de salud que se extiende más de un año

Calverley et al. Lancet 2003

* p < 0.001 vs placebo

Media del cambio en la puntuación SGRQ

Placebo(n = 361)

SALM/FP 50/500 µg bd (n = 358)

-2

-3

-4

-5

Semana

-1

00 4 8 1

216

20

EP

24

28

32

36

40

48

52

44

*

Salmeterol

SFC 50/500mcg/12 h

0

20

40

60

% de pacientes

p<0,0019

Nº de pacientes que superaron 4 puntos en Saint George' Questionaire

39% más de pacientes

El estudio VIVACE demuestra mejoría significativa en la calidad de vida

Kardos P et al. 2007

La retirada de CI produce un deterioro en la calidad de vida

Van der Valk 2003. Estudio COPE

SalmeterolSFC 50/500mcg/12 h

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Este

Tasa de exacerbaciones anualizadas

Reducción del 34%p<0,0001

Kardos P et al. 2007

El estudio VIVACE demuestra una reducción significativa de las exacerbaciones

moderada y graves

Estudio ISEEC

l El hallazgo más importante es que los CI reducen la mortalidad por todas las causas en un 27% vs. placebo

l Los mayores beneficios se observaron en mujeres, exfumadores y con un FEV1 <60%

l Las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad en la EPOC

l Los CI ofrecen la posibilidad de aumentar la supervivencia reduciendo la frecuencia de exacerbaciones moderadas-graves

Inhaled Corticosteroids and Mortality in COPD. D.D. Sin et al.Thorax 2005

Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructivepulmonary disease.

Calverley MA, Anderson JA. Celli B, Ferguson GT, Jenkins C

New England Journal of Medicine, 2007; 356:775-789

Carverley, et al. New Engl J Med 2007

↓ 17,5%

Carverley, et al. New Engl J Med 2007

La reducción de la mortalidad por todas las causas no alcanzó el nivel predeterminado de significación estadística, si bien se observaron beneficios en otras variables en pacientes con EPOC.

N Engl J Med 2007; 356:775-789

Efectos secundarios

Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados

Evidencia de riesgo elevado de neumonía

l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS

l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS

l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado

Evidencia contra riesgo elevado de neumonia

l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana

l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía

l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional

l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control

Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..

Conclusiones

l Los CI reducen los marcadores de inflamación.

l Los CI mejoran los síntomas y la calidad de vida en EPOC.

l Los CI producen una ligera mejoría en el FEV1.

l Los CI reducen las exacerbaciones.

l Los CI podrían tener un efecto beneficioso en la supervivencia.

Gracias!

ABORDAJE DE LA EPOC: UNA MIRADA

AL PRESENTE

La EPOC en cifras

l Actualidad Afecta a 600 millones de personas en el mundo 4ª causa de muerte 12ª causa de discapacidad

l 2020 3ª causa de muerte 5ª causa de discapacidad

l La prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años, y la tasa de infra diagnóstico alcanza el 73%

l Es la quinta causa de muerte en varones y la séptima en mujeres

l Es la cuarta causa de pérdida de años de vida con capacidad plena

l Causa cerca del 10% de las consultas médicas e ingresos hospitalarios

l Consume el 2% del presupuesto de Sanidad de nuestro país

En España

FEV1/FVC < 0,7

Pérdida progresiva de Fx pulmonarReducción calidad de vida

ExacerbacionesMortalidad

Broncoc

ons-

tricción

Inflamación

Cambios

estructural

esLimitación al flujo aéreo &

Hiperinsuflación

LinfCD8, Neutrófilos, Macróf, IL-8 y TNF α

Disbalance proteasa-antiproteasa

Contracción m. LisoPérdida elasticidad

Destrucción alveolosDepósito colágeno

Hipertrofia glandularFibrosis

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC

-

Humo del tabacoMacrófagos

Alveolares

Neutrófilos

PROTEASAS

Destrucción pared alveolar(Enfisema)

Hipersecreción mucosa(Bronquitis crónica)

PROTEASAINHIBIDORE

S

Factores quimiotácticos de Neutrófilos Citoquinas (IL-8)Mediadores (LTB4)

Elastasa Neutrófilo Catepsinas

Matriz metaloproteinasas

?CD8+

linfocitos MCP-1

EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN

Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD -a systematic review and comment on trial methodology

Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107 Published: 12 Agosto 2011

Nighat J Nadeem ([email protected]) Stephanie J C Taylor ([email protected]) Sandra M Eldridge ([email protected])

Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107

La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática y comentario sobre la metodología del ensayo

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