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TRATAMIENTO DEL ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES INTEGRANTES:

GRUPO 9LINA DIAZ PETRO

MELANY HENRYS GUERREROPEDRO GOMEZ LOBATO

GRUPO 11ALVARO DIAZ SEÑAS

HILDA MURILLO ARIANNA MADERO

UNIVERSIDAD METROPOLITANAMEDICINA VB

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ASMA BRONQUIALEs una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en

donde participan células como eosinofilos, linfocitos T, mastocitos , neutrófilos, macrófagos y células epiteliales

Este proceso cursa con episodios de :

• Sibilancia• Disnea• Tos• Opresión torácica• Tiraje

El proceso inflamatorio produce hiperreactividad

bronquial con producción de broncoespasmo , edema,

tapones mucosos, infiltrado inflamatorio y remodelación

de la pared bronquial

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TRATAMIENTO DEL ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES

Los corticoides son las drogas mas eficaces para el asma sin embargo algunos pacientes no responden a estos aun en dosis elevadas.

Generalidades:

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CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON ASMA RESISTENTE A LOS

CORTICOIDES:Antecedentes familiares frecuentes de asma

Mayor duración de los sintomas

Depuración acelerada de corticoides

Reducida respuesta eosinopenica a los corticoidesMenores picos matutinos de flujo espiratorio forzado

Menos del 15% de mejoría en el VEF, matutino después Del tratamiento con corticoides

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Mayor hiperreactividad bronquial

Activacion de los linfocitos T en forma persistente a pesar del tratamiento con corticoides

Alterada la unión de los corticoides con su receptor

Necesidad de mas de 2.000 µg de beclometasona inhalado al dia

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Predominio de mujeres, índice de masa corporal en el rango de obesidad

Inflamacion con predominio de neutrofilos

Aumento de los niveles de IL2, IL4 en los lavados broncoalveorales

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TIPOS DE ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES

Es en este grupo donde se encuentra anormalidades en la unión con el receptor de los corticoides y translocación de receptor citoplasmático al núcleo.

ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES CON INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA :

Estos pacientes sintomáticos después de asegurar el tratamiento con corticoide presenta

inflamación predominantemente

eosinofilica

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Deficiencia congénita de receptores.

Un descenso en el número de los mismos que es raro.

Resistencia secundaria es mucho mas común, en este observamos un numero normal o aumentado de receptores pero con una reducida afinidad por los corticoides.

Una de las posibles causas también puede ser la persistencia y a veces inadvertida exposición a alérgenos en pacientes sensibilizados lo que causaría a partir de los linfocitos T una liberación de IL-2 e IL-4 las células modularían esta resistencia.

Cambio en el fenotipo de una subunidad del receptor para los corticoides que podría condicionar una disminución en su afinidad por los mismo.

CAUSAS:

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ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES CON INFLAMACIÓN NEUTROFILICA:

Estos pacientes presenta síntomas, los biomarcadores de inflamación para eosinofilo son negativos y se encuentra inflamación en el esputo inducido y la biopsia bronquial por neutrófilo

No queda aún claro el papel del neutrófilo en este fenotipo, si realmente tiene un papel central en la fisiopatología o si simplemente es un reflejo del efecto de tratamientos prolongados con corticoides que prolongarían la supervivencia de los neutrófilos retrasando su apoptosis.

Posibles tratamientos, asumiendo que el reducir los neutrófilos puede ser beneficioso, podrían ser el uso de los antileucotrienos, el uso de macrólidos para bloquear la producción de IL – 8 o acelerar la apoptosis del neutrófilo con teofilinas orales

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.

Hay que saber si el paciente esta tomando drogas potencialmente

agravante del asma como los antinflamatorios no esteroides y beta

bloqueadores

La mayoría de los pacientes que la presentan llegan al neumólogo después de haber recibido numerosos tratamientos y, aunque constituyen un grupo relativamente pequeño ( el5-10% del total ), la importancia de identificarlos reside en que consumen al menos la mitad de los costos globales del asma y

si no se les trata adecuadamente puede morir

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HIDRATACION: Para facilitar la expectoración y evitar la formación de tapones mucosos que empeoran la obstrucción. Se recomienda de 3-4 litros cada 24 horas durante los primeros días.

BRONCODILATADORES: Debe utilizarse la via endovenosa por que la inhalatoria es dudosamente eficaz. Habitualmente se utilizan TEOFILINA y SALBUTAMOL, pero puede cambiarse la teofilina por otra droga.

TRATAMIENTO

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FLUIDIFICANTES: YODURO POTASICO a 10-15 gotas en solución saturada cada 6 horas, o mejor N-acetil cisteína en nebulizaciones, o mejor oral. Ademas se aconseja humidificar el aire y el oxigeno inspirado.

OXIGENOTERAPIA: Con la Fi02 necesaria para lograr niveles de PO2 arterial superior a 60 mmHg

VENTILACIÓN: Indicada en pacientes con crisis mantenida que les lleva la claudicación y presentan acidosis respiratoria o mixta

ALCALINIZANTES: bicarbonato sódico con el fin de combatir la acidemia respiratoria (el pH acido impide la acción de los broncodilatadores). Su empleo puede ser peligroso por lo que se debe llevar un control estricto de la gasometría.

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TRATAMIENTO ALTERNATIVO

TROLEANDOMICINA: Parece tener actividad antiinflamatoria, reducir la hiperreactividad bronquial y la dosis de corticoides.

METOTREXATO: A dosis bajas se ha utilizado con algunos resultados.

CICLOSPORINAS: Es la alternativa mas promisoria para el tratamiento de estos pacientes.

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Aquellos pacientes asmáticos que no responden a un tratamiento de 10 días con glucocorticoides sistémicos, 15 mg de prednisona, dos veces al día, pueden ser considerados como resistentes a los esteroides.

Hay un aumento significativo de las concentraciones de leucotrieno E en la orina en el grupo de pacientes con asma grave comparada con el asma controlada, lo que indicaría que los antileucotrienos podrían ser útiles para su tratamiento

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el Omalizumab, un anticuerpo monoclonal antiimunoglobulina E ,ha demostrado resultados esperanzadores en estos pacientes , forma complejos con la IgE libre y por lo tanto , bloquea la interacciones entre entre la IgE y las células efectoras disminuye la concentraciones séricas IgE dando lugar ala reducción de las respuestas asmática temprana y tardia

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CASO CLINICOPaciente femenina de 34 años de edad, con diagnóstico de asma bronquial desde hace 10 años, ingresa al servicio de urgencias con una crisis asmática severa que cursa con disnea y taquipnea, dificultad acentuada para hablar, tos y cianosis.ANTECEDENTES PERSONALESLa paciente es actualmente administradora de una floristería. No alergias medicamentosas. Sin antecedentes de tabaquismo o alcohol. Inmunización completa.La paciente refiere ser asmática desde hace más de 10 años de evolución y que hace aproximadamente 3 años no cursa por crisis asmáticas, comenta que hace 3 días tuvo contacto con una gran cantidad de especies de flores nuevas traídas de el sur de EEUU . Presenta varios ingresos hospitalarios por crisis asmáticas, dos de ellas en Unidad de Cuidados Intensivos y varias asistencias al servicio de urgencias por crisis asmáticas. Presenta deterioro clínico progresivo y de la función pulmonar a pesar de tratamiento con broncodilatadores, antileucotrienos, corticoides inhalados y sistémicos. En los últimos años la paciente ha presentado dos fracturas a nivel de miembros inferiores, glaucoma, irregularidades menstruales y aumento de peso de más de 15kg.

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ANTECEDENTES FAMILIARESPadre con rinitis alérgica perenne. DiabeticoAsma bronquial en madre y hermano menor.EXAMEN FISICOSignos vitalesPA: 110/90mmHg FR: 30 rpm FC: 115/Min TEMPERATURA: 38° C PESO: 71kgTALLA: 1,61 cmPaciente consciente, lucida, cooperadora pero con mucha dificultad para hablar por la disnea. No se consignaron mayores alteraciones en los signos vitales. No se palpaban adenopatías y el tiroides era de tamaño normal. Lo que más destacaba en el tórax era el examen de los pulmones, auscultándose sibilancias difusas bilaterales, con murmullo pulmonar presente y espiración prolongada. En el corazón había un ritmo regular, en dos tiempos, sin soplos. El abdomen era depresible e indoloro; no se palpaban masas ni visceromegalia; los ruidos intestinales eran normales y no había hernias. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hb: 13,2. Eosinofilos en sangre: 21% Rx de tórax: Hiperinsuflacion pulmonar bilateralEsputo: Alta eosinofilia Concentración sérica de IgE elevadas  

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DIAGNOSTICO

ASMA RESISTENTE A CORTICOIDES CON INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA

TRATAMIENTO

• Se le sugiere uso de cubrebocas en el trabajo ya que se sospecha de asma bronquial inducido por alergia al polen.

• Se le suministró Salmeterol mas Hidrocortisona (4mg/kg/dia), además Teofilina AP.

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PREGUNTAS

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1) ¿Qué pudo ser la causa del asma bronquial severa

de la paciente?El contacto con las nuevas especies de flores pudo desencadenar reacciones

alérgicas La ocupación como administradora en la floristería.

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2) ¿Qué papel juega la inmunoglobulina E en el asma

resistente a corticoides?La IgE son las responsables de la

degranulacion de los basófilos y mastocitos ubicados a nivel de vías respiratorias,

liberando estos citoquinas, provocando inflamación y obstrucción de las vías

respiratorias.

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3) Si hablamos de causa genética del asma resistente a corticoides.

¿Cual seria el defecto que predispondría a la resistencia de

estos medicamentos?

Defecto en el receptor corticoideo

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4) ¿Por qué el paciente presento fracturas

anteriormente?La posible causa pudo ser la osteoporosis

causada adversamente por el uso excesivo de corticoides

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5) ¿Cuál seria la explicación para los

desordenes menstruales?

Posiblemente los corticoides usados anteriormente

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ARTICULO CIENTIFICO

RESISTENCIA A CORTICOIDES.pdf